207

Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego Rzeszów 2006, 3, 207–215

Andrzej Kwolek, Małgorzata Majka-Sibiga

Udział kosztów powikłań urologicznych u pacjentów po udarze mózgu rehabilitowanych szpitalnie

Z Instytutu Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie

Ordynator Oddziału: dr hab. n. med., prof. UR A. Kwolek Celem pracy jest analiza występowania powikłań urologicznych i ich kosztów u pacjentów po uda-

rze mózgu. Badaniem objęto 420 chorych oddziału rehabilitacji we wczesnym okresie po udarze mózgu (do12

tygodni od udaru – grupa 1, oraz późnym od zachorowania (powyżej 12 tygodni od zachorowania – grupa 2.

Powikłania urologiczne częściej obserwowano we wczesnym okresie od zachorowania. Wyższe koszty terapii stwierdzono u pacjentów grupy 1 i związane były one głównie z kosztami zaopatrzenia urologicznego. Właściwe postępowanie diagnostyczne oraz wczesne wdrożenie rehabilitacji funkcji zwieraczy może przyczynić się do zmniejszenia liczby powikłań oraz kosztów leczenia.

Słowa kluczowe: udar mózgu, rehabilitacja, koszty powikłań urologicznych.

Participation of urological complications cost in patients hospital rehabilitated after stroke

The aim of paper is the analysis of occurrence of urological complication and their costs i patients after stroke. In the study was 420 patients of rehabilitation ward in early phase after stroke (up to 12 weeks from stroke- group 1) and in late phase from falling ill (above 12 weeks after stroke). Urological complications more frequently are observed in group 1 of patients and they were mainly connected with urologic supply. The proper diagnostic procedures and early implementation of sphincter rehabilitation can cause the decreasing of complication number and treatment cost.

Key words: stroke, rehabilitation, urological complications cost

WSTĘP

Udar mózgu (um) należy do najczęściej wystę-pujących powikłań chorób układu krążenia, jest trzecią przyczyną zgonów, a u chorych, którzy prze-żyli prowadzi do znacznego uzależnienia, powoduje wyraźne obniżenie jakości życia i generuje zarazem bardzo duże koszty bezpośrednie i pośrednie. Udar mózgu jest chorobą, która dotyczy głównie ludzi w wieku starszym, często obciążonych wieloma schorzeniami, co zwiększa ryzyko powikłań zwłasz-cza we wczesnym okresie leczenia udaru i w istotny sposób wpływa na całkowite koszty leczenie. Z badań epidemiologicznych wynika, że 30% chorych umiera z powodu um w czasie pierwszego miesiąca od zachorowania, głównie z powodu powikłań ogól-noustrojowych (1).

Według danych światowych koszty związane z leczeniem udaru mózgu stanowią 3% całkowi-tych wydatków na opiekę zdrowotną [2, 3]. Coraz większą wagę przywiązuje się do uzyskania do-kładnych informacji o kosztach związanych z leczeniem um i jego powikłań oraz poszukiwa-nie sposobu optymalnego ich zmniejszenia. Po-zwoli to na racjonalne planowanie rozkładu środ-ków finansowych, a jednocześnie poprzez dokład-ną analizę przyczyn występujących powikłań wpłynie na poprawę jakości życia pacjenta po um i zmniejszenie śmiertelności.

We wczesnym okresie poudarowym u pacjen-tów często występują odoskrzelowe zapalenia płuc (22% chorych), zakrzepica żył głębokich (53% chorych), zaburzenia rytmu serca (nagły zgon

208

sercowy 6% chorych), odleżyny, zaburzenia w układzie kostno-stawowym (podwichnięcia, skostnienia okołostawowe, zaburzenia troficzne) (4–7). Powikłania urologiczne u pacjentów po um występują według różnych autorów, u ponad 20% wszystkich chorych (5–8). Zakażeniom układu moczowego sprzyja unieruchomienie, często mała podaż płynów i związana z tym niska diureza, długie utrzymywanie cewników wewnętrznych. W tym okresie udaru u około 50% chorych wystę-puje też brak kontroli zwieraczy pęcherza moczo-wego i odbytu a po pół roku utrzymuje się u około 20% chorych (9–20). Wczesne rozpoznanie i wdrożenie właściwego leczenia zapobiega powi-kłaniom ogólnoustrojowym, umożliwia prowa-dzenie wczesnej kompleksowej rehabilitacji, po-prawia jakość życia pacjenta oraz zmniejsza cał-kowite koszty leczenia.

Za powikłanie – komplikację, uważa się każ-de niezwyczajne i na ogół towarzyszące specy-ficznym objawom, wydarzenie chorobowe poja-wiające się w przebiegu choroby podstawowej i wpływające na nią niekorzystnie [21].

Celem pracy jest analiza częstości występo-wania powikłań urologicznych w przebiegu um oraz udział kosztów tych powikłań w kosztach całkowitych leczenia w zależności od okresu, jaki upłynął od zachorowania.

MATERIAŁ I METODA

Analizę występowania oraz kosztów diagno-styki i terapii powikłań urologicznych prowadzo-no w oddziale rehabilitacji od 1999 do 2002 roku. Analizą objęto 420 chorych w różnym czasie od udaru. Średni czas pobytu pacjentów w oddziale rehabilitacji wynosił 24 dni. Celem oceny i anali-zy kosztów, badanych podzielono na dwie grupy, uwzględniając czas od zachorowania: grupa 1. pacjenci w okresie do 12 tygodni po wystąpieniu udaru; grupa 2. pacjenci powyżej 12 tygodni od zachorowania.

U wszystkich pacjentów przy przyjęciu do od-działu były wykonywane podstawowe badania labo-ratoryjne, obejmujące: morfologię, elektrolity, cu-kier, badanie ogólne moczu. W celu dokładnego dokumentowania wszystkich kosztów powikłań urologicznych opracowano ankietę, według której wszystkie bezpośrednie koszty obliczała przeszko-lona w tym celu pielęgniarka pod nadzorem lekarza.

W ocenie kosztów powikłań urologicznych uwzględniano: 1. koszty badań laboratoryjnych: badanie ogólne

moczu, posiew moczu, określenie antybioty-kowrażliwości.

2. koszty konsultacji specjalistycznych związa-nych z powikłaniem urologicznym.

3. koszty sprzętu: cewniki, wenflony, pielucho-majtki,

4. koszty farmakoterapii Koszty związane z dodatkowym dyskomfor-

tem, cierpieniem, niezdolnością do pracy, a więc z obniżeniem jakości życia – jako niewymierne – nie zostały uwzględnione w analizie.

WYNIKI

W grupie 1. znalazło się 160 pacjentów, byli to pacjenci przekazani do oddziału rehabilitacji z oddziału neurologii. Średni wiek badanych w tej grupie wynosił 66,5 lat (od 22 do 82 lat). Powi-kłania urologiczne występowały u 63,6% pacjen-tów grupy 1, (tabela I). Zaburzenia kontroli zwie-raczy połączone z zakażeniem dróg moczowych stwierdzono u 28% chorych grupy 1. Zakażenie dróg moczowych występowało u 19% badanych tej grupy. Zaburzenie kontroli zwieraczy bez to-warzyszącej infekcji dróg moczowych stwierdzo-no u 16,6% chorych grupy 1.

W grupie drugiej pacjenci bez powikłań stano-wili 68,1%. U 12% pacjentów stwierdzono zakażenie dróg moczowych. Zaburzenie kontroli zwieraczy połączone z infekcją dróg moczowych występowa-ło u 10,3% pacjentów grupy drugiej, a zaburzenie kontroli zwieraczy u 9,7% chorych tej grupy.

Przeprowadzono analizę kosztów z uwzględ-nieniem fizjoterapii, badań laboratoryjnych, in-strumentalnych, konsultacji i fizjoterapii.

Wyższe koszty terapii pacjentów po UM do-tyczyły pacjentów grupy 1., u których częściej obserwowano powikłania urologiczne.

Przeprowadzono również szczegółową analizę średnich kosztów terapii w poszczególnych kla-sach przy użyciu testu ANOVA, uzyskując różnicę istotną statystycznie w poszczególnych grupach. W analizie uwzględniono powikłania ze strony układu oddechowego oraz żylną chorobę zakrze-powo-zatorową. Stwierdzono wzrost kosztów terapii w poszczególnych grupach wraz ze wzro-stem liczby powikłań.

W celu zwiększenia rozdzielczości analizy, wyróżniono w obrębie grupy następujące klasy: klasa [1] odnosi się do osoby należącej do grupy 1, niemającej żadnych powikłań.

Klasa [2,ZUM,NM] opisuje osoby z grupy drugiej i z ZUM i NM (ZUM – zakażenie układu moczowego, NM – nietrzymanie moczu). ZP – zapalenie płuc, ZZZ – żylna choroba zakrzepowo- zatorowa

209

TABELA 1. Powikłania urologiczne u pacjentów grupy 1

Powikłanie Kobieta Mężczyzna Razem %

Infekcja dróg moczowych 18 13 31 19,0 Zaburzenia kontroli zwieraczy 15 11 26 16,6 Infekcja dróg moczowych i zaburzenia i b i k li i

31 14 45 28,0 Bez powikłań 29 29 58 36,4 Razem 99 61 160

TABELA 2. Powikłania urologiczne u pacjentów grupy 2

Powikłania Kobieta Mężczyzna Razem %

Infekcja dróg moczowych 17 14 31 12,0 Zaburzenia kontroli zwieraczy 14 12 26 9,7 Infekcja dróg moczowych i zaburzenia k li i

16 11 27 10,3 Bez powikłań 82 94 176 68,1 Razem 129 131 260

TABELA 3. Średni koszt terapii pacjenta w poszczególnych grupach w PLN

Średnia

Grupa 1 Grupa 2 p-level

Badania laboratoryjne 100,66 92,36 0,126 Badania instrumentalne 83,32 63,61 0,082 Konsultacje 27,56 45,00 0,017 Leki 76,74 57,37 0,006 Płyny 18,26 9,87 0,127 Fizjoterapia 2128,33 2172,97 0,529 Zaopatrzenie 60,16 24,20 0,056 Koszt całkowity 2511,23 2472,10 0,601

TABELA 4. Średni koszt i odchylenie standardowe dla poszczególnych klas

KLASA Średnia Odchylenie standardowe N

1 2395.90 760.75 61 2 2468.39 556.46 159 2 ZUM 2439.91 673.12 30 2 ZUM, NM 2451.09 845.13 12 2 ZZZ 2963.40 578.18 4 2 NM 2763.94 826.57 7 2 ZP 1380.21 0 1 1 ZUM 2744.36 591.12 18 1 ZUM, NM 2711.62 689.05 18 2 NM, ZP 1917.73 817.80 2 1 ZUM, ZP 3320.23 1065.81 3 1 NM 2397.37 660.71 15 1 ZZZ 2319.96 357.70 2 1 NM, ZZZ 3233.11 0 1 1 ZUM ,ZZ 1949.55 1258.73 3 1 ZP 2369.53 0 1

Wszystkie 2486.27 658.85 337

210

TABELA 5. Istotność statystyczna różnicy średnich kosztów między kobietami a mężczyznami

Średnia M K p-level

Badania laboratoryjne 92,30 99,32 0,183 Badania instrumentalne 68,47 73,68 0,636 Konsultacje 33,53 45,35 0,096 Leki 58,88 71,49 0,067 Płyny 11,77 14,39 0,624 Fizjoterapia 2211,72 2085,84 0,066 Zaopatrzenie 46,93 24,66 0,222 koszt_całkowity w PLN 2530,98 2428,47 0,147

ŚR ED N I K OS ZT TE R APII

2450

2460

2470

2480

2490

2500

2510

2520

1 2

GRUP A

KO

SZT

RYC. 1. Średnie koszty terapii w poszczególnych grupach w PLN

ŚREDNIE KOSZTY WEWNĄTRZKLASOWE

0500

100015002000250030003500

11,N

M

1,NM,ZZZ

1,ZP1,Z

UM

1,ZUM,N

M

1,ZUM,ZP

1,ZUM,ZZ

1,ZZZ 2

2,NM

2,NM,ZP

2,ZP2,Z

UM

2,ZUM,N

M2,Z

ZZ

KLASA

ŚRED

NI K

OSZ

T

RYC. 2. Średnie koszty w poszczególnych klasach w PLN

ŚREDNI KOSZT TERAPII

ŚREDNIE KOSZTY WEWNĄTRZKLASOWE

211

ŚR E D N I K O S ZT A L IC ZB A P O W IK ŁAŃ

2200

2300

2400

2500

2600

2700

2800

0 1 2 0 1 2

1 2

G RUP A I L ICZBA P O W IKŁAŃ

KO

SZT

RYC. 3. Średni koszt w PLN a liczba powikłań

K O S ZT Y W E W NĄT R ZK L AS OW E A PŁEĆ

0500

1000150020002500300035004000

1 2

2,ZUM

2,ZUM,N

M2,Z

ZZ2,N

M1,Z

UM

1,ZUM,N

M1,N

M

KL AS A

KO

SZT K obiety

M ęż c z y z ni

RYC. 4. Koszty wewnątrzklasowe a płeć

S T R U K T U R A P R O C E N T O W A Ś R E D N IE G O K O S Z T U

01 02 03 04 05 06 07 08 09 0

1 0 0

BA

DA

NIA

LAB

OR

ATO

RY

JNE

BA

DA

NIA

INS

TRU

ME

NTA

LNE

KO

NS

ULT

AC

JE

LEK

I

MY

CY

NY

MA

TER

IAŁY

ME

DY

CZN

E

FIZJ

OTE

RA

PIA

ZAO

PA

TRZE

NIE

ME

DY

CZN

E

P O ZY C J A

UD

ZIAŁ 1

2O B IE

RYC. 5. Struktura procentowa średniego kosztu z podziałem na grupy

ŚREDNI KOSZT A LICZBA POWIKŁAŃ

KOSZTY WEWNĄTRZKLASOWE A PŁEĆ

STRUKTURA PROCENTOWA ŚREDNIEGO KOSZTU

212

S TR U K TU R A K OS ZTÓW B AD AŃ LAB OR ATOR YJN YC H (OB IE GR U P Y)

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

BA

DA

NIE

OG

ÓLN

EM

OC

ZUM

OC

Z-P

OS

IEW

,PO

SIEW

+AN

TYBI

OM

OR

FOLO

GIA

+RO

ZM

AZ

OB

.

CH

OLE

STE

RO

L

LIP

IDO

GR

AM

ELE

KTR

OLI

TY

FIB

RY

NO

GE

N

GP

T +

GO

T

MO

CZN

IK

PSA

WSK

AŹN

IKP

RO

TRO

M.

P OZYCJA (0,73)

UD

ZIAŁ

RYC. 6. Badania laboratoryjne

S TR U K T U R A K OS ZTÓW B AD AŃ IN S T R U M E N TAL N YC H (OB IE GR U P Y)

00.10.20.30.4

RTG SUMA

USGEKG

ECHO SERCA

UROGRAFIA RMEEG TK

P O ZYCJA (0,96)

UD

ZIAŁ

RYC. 7. Badania instrumentalne

S T R U K T U R A K OS ZT ÓW K ON S U LT AC JI (OB IE GR U P Y)

00.05

0.10.15

0.20.25

GIN

EK

OLO

GI

CZN

A

STO

MA

TOLO

GIC

ZNA

KAR

DIO

LOG

IC

ZNA

LAR

YN

GO

LOG

ICZN

A

CH

IRU

RG

ICZ

NA

OK

ULI

STY

CZ

NA

PS

YC

HIA

TRY

CZN

A

DE

RM

ATO

LOG

ICZN

A

P O ZYCJA (0,90)

POZY

CJA

RYC. 8. Konsultacje

STRUKTURA KOSZTÓW BADAŃLABORATORYJNYCH (OBIE GRUPY)

STRUKTURA KOSZTÓW BADAŃ INSTRUMENTALNYCH (OBIE GRUPY)

STRUKTURA KOSZTÓW KONSULTACJI (OBIE GRUPY)

213

S T R U K U R A K OS ZT Ó W L E K ÓW (O B IEGR U P A)

00.020.040.060.08

0.10.12

NO

OTR

OP

IL,

TAB

LP

OLF

ILIN

TA

BL.

, 400

TEG

RE

TOL

TAB

L

ZOC

OR

ISO

PTI

N S

R, T

AB

L.

DIA

PR

EL

TAB

LC

OA

XIL

TAB

LA

MLO

ZEK

,TA

BL.

, 10M

G

AE

SC

IN

CIP

RO

PO

LA

MP

CIP

RO

PO

L,TA

BL.

250

IA

MO

KS

IKLA

V A

MP

1,2

P O ZYCJA (0,58)

UD

ZIAŁ

RYC. 9. Leki

M AT E R IAŁ M E D YC ZN E - S T R U K T U R A K OS ZT ÓW

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

P A M P E RS CE W NIK I W E NFLO NY

P O ZYCJA (0,97)

UD

ZIAŁ

S erie1

RYC. 11. Materiały medyczne

O ile w grupie 1. oczekiwany koszt postępo-

wania rośnie wraz ze wzrostem liczby powikłań, to w grupie 2. takiej zależności już nie ma.

Sprawdzono także zależność między płcią a oczekiwanym kosztem leczenia. Koszt leczenia dla mężczyzn wynosi 2531 PLN, a dla kobiet 2428, a więc ta różnica jest statystycznie istotna.

Badania instrumentalne – usg, echo serca. Zaopatrzenie – koszty sprzętu (cewniki, pam-persy).

Przeprowadzono analizę udziału procentowe-go wszystkich rodzajów kosztów w oczekiwanym koszcie leczenia. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami a poszczególnymi rodzajami kosztów. Największy procentowy udział w lecze-niu pacjentów po um w oddziale rehabilitacji sta-nowią koszty fizjoterapii.

Powyższe wykresy zawierają podział każdej z pozycji kosztów na poszczególne leki, procedu-

ry czy inne specyfiki (łącznie dla wszystkich grup). Liczba na dole wykresu oznacza odsetek całkowitych wydatków na tę grupę procedur przy-padający na pozycje opisane na wykresie.

Największy procentowy udział w strukturze kosztów stanowią koszty lipidogramu, badania ogólnego i posiewu moczu.

Największy procentowy udział kosztów badań instrumentalnych stanowi koszt EKG, które to bada-nie jest badaniem podstawowym wykonywanym u wszystkich pacjentów leczonych w oddziale.

Największy procentowy udział stanowią koszty konsultacji okulistycznych, które są wykonywane u większości pacjentów po um ze względu na cho-roby współistniejące (nadciśnienie, zaćma, jaskra).

DYSKUSJA

Wyodrębnienie prawdziwych źródeł kosztów związanych z powikłaniami urologicznymi nie jest

MATERIAŁY MEDYCZNE – STRUKTURA KOSZTÓW

STRUKTURA KOSZTÓW LEKÓW (OBIE GRUPY)

AM

OK

SIK

LAV

TAB

L., 1

0 M

G

214

łatwe zwłaszcza, jeśli chce się uwzględnić koszty pośrednie.

Zaburzenia kontroli zwieraczy u pacjentów po udarze mózgu często mają charakter przejściowy i najczęściej występują w ciągu pierwszych trzech miesięcy od udaru (7). W tym wczesnym okresie koszty związane z zaburzeniami urologicznymi generowane są głównie przez środki, które nie-zbędne są w codziennej higienie pacjenta i zapew-nieniu mu właściwego komfortu życia (podkłady, pieluchomajtki, środki higieniczne). Systematycz-ne wywożenie pacjenta do toalety w tym okresie mimo braku sygnalizowania potrzeb fizjologicz-nych przyspiesza powrót funkcji kontroli zwiera-czy, a przez to powoduje zmniejszenie kosztów leczenia udaru we wczesnym okresie. Stąd też w późniejszym okresie od udaru, gdzie chorzy są bardziej sprawni ruchowo, koszty związane ze sprzętem w naszym badaniu stanowiły mniejszą część w porównaniu do grupy 1. Zastanawiać muszą w obydwu badanych grupach znaczne koszty, które związane są z badaniami laborato-ryjnymi, a w tym mikrobiologicznymi. Jednak, jak wykazują doświadczenia innych autorów [8] oraz własne obserwacje, takie postępowanie diagno-styczne jest celowe, gdyż przyspiesza ukierunko-wane leczenie, skraca jego czas oraz zapobiega uogólnieniu zakażenia, zwłaszcza we wczesnym okresie. Opanowanie infekcji umożliwia wczesne wdrożenie kompleksowej rehabilitacji, skrócenie czasu hospitalizacji, co w efekcie przyczynia się też do zmniejszenia kosztów bezpośrednich udaru.

Szpitalnym zakażeniom układu moczowego sprzyja częste cewnikowanie. Każdy dzień cewni-kowania zwiększa ryzyko zakażenia o ok. 5% [8]. Konieczna jest zatem wnikliwa analiza celowości pobierania niektórych badań, jak również rygory-styczne stosowanie zasad aseptyki przy pobieraniu moczu na badanie ogólne i posiew. W pierwszych dniach udaru ze względu na konieczność monito-rowania bilansu płynów w oddziałach udarowych pacjenci mają zakładany cewnik do pęcherza mo-czowego. Niestety, z naszych obserwacji wynika, iż często cewniki te są zbyt długo utrzymywane. Często z powodu zbyt długiego utrzymywania cewnika w pęcherzu występują nawet trudności z usunięciem cewnika wymagające interwencji uro-loga. Szybkie uwolnienie pacjenta od cewnika wpływa korzystnie na jakość życia pacjenta, zmniejsza ryzyko infekcji, a przez to redukcji ulegają koszty leczenia we wczesnym okresie od udaru.

WNIOSKI

1. Powikłania urologiczne częściej występują w okresie wczesnym udaru mózgu i dotyczą w naszym materiale 61% pacjentów po udarze. Właściwe wczesne postępowanie diagnostycz-ne i terapeutyczne powinno przyczynić się do zmniejszenia liczby tych powikłań.

2. Wysoki procent kosztów związanych ze sprzę-tem (cewniki, pampersy) można zmniejszyć poprzez wczesną reedukację funkcji zwieraczy.

3. Konieczne jest wczesne wdrożenie rehabilitacji funkcji zwieraczy stanowiącej element kom-pleksowego programu rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu.

PIŚMIENNICTWO

1. Barnett H.J.M., Meldrum H.E., Osiąganie optymalnych rozwiązań w leczeniu udaru mózgu. CNS Drugs 1998, 9, 13.

2. Matchar D. B., Rudd A. G., Health Policy and Outcomes Research 2004, Stroke, February 1, 2005; 36(2): 225.

3. Caro J,. Huybrechts K. F., Kelley H. E., Predicting Treat-ment Costs After Acute Ischemic Stroke on the Basis of Patient Characteristics at Presentation and Early Dys-function, Stroke 2001; 32(1): 100.

4. Jorgensen S., Nakayama H., Raaschou H., Olsen TS., Acute stroke care and rehabilitation: an analysis of the direct cost and its clinical and social determinants, Stroke. 1997; 28: 1138.

5. Kwolek A., Postępowanie i profilaktyka powikłań w ostrej fazie udaru mózgu z uwzględnieniem wczesnej rehabilitacji, Post. Reha. 1996, 10, 96.

6. Kwolek A., Rehabilitacja w udarze niedokrwiennym mózgu, [w:] Rehabilitacja medyczna, II, 2003: 10.

7. Członkowska A., Mirowska D., Chory po przebytym udarze mózgu, Przewodnik Lekarza 2001, 11, 47.

8. Dzierżanowska D., Szpitalne zakażenia układu moc-zowego, Terapia 1999, 3, 27.

9. Harari D., Coshall C., Rudd A., Wolfe Ch., New–Onset Fecal Incontinence After Stroke, Stroke 2003; 34; 144.

10. Patel M., Coshall C., Rudd A G., Wolfe Ch., Natural History and Effects on 2–Year Outcomes of Urinary In-continence After Stroke, Stroke. 2001; 32: 122.

11. Nakayama H., Jørgensen H.S. Pedersen P.M., Raaschou H.O., Olsen T.S., Prevalence and Risk Factors of Inconti-nence After Stroke. The Copenhagen Stroke Study, Stroke 997; 28: 58.

12. Brocklehurst JC., Andrews K., Richards B., Laycock PJ., Incidence and correlates of incontinence in stroke pa-tients, J Am Geriatr Soc. 1985; 33: 540.

13. Kamouchi M., Ibayashi S., Takaba H., Omae T., Sa-doshima S., Yamashita Y., Fujishima M., Urinary incon-tinence in elderly patients in the chronic stage of stroke, Jpn J Geriatr. 1995; 32: 741.

14. Anonymous. Clinical, and nursing epidemiology of pa-tients with ictus, Rivista dell Infermiere 1994; 13: 205.

15. Benbow S., Sangster G., Barer D., Incontinence after stroke, Lancet 1991; 338: 1602. Letter.

16. Henriksen T., Urinary incontinence after apoplexy, Ugeskr Laeger. 1993; 155: 1107.

215

17. Kalra L., Smith DH., Crome P., Stroke in patients aged over 75 years: outcome and predictors, Postgrad Med. 1993; 69: 33.

18. Nakayama H., Jorgensen HS., Pedersen PM., Raaschou H., Olsen TS., Prevalence and risk factors of inconti-nence after stroke: the Copenhagen stroke study, Stroke. 1997; 28: 58.

19. Wade DT, Hewer RL., Outlook after an acute stroke: urinary incontinence and loss of consciousness compared in 532 patients, Q J Med. 1985; 56: 601.

20. Ween JE., Alexander MP., D'Esposito M, Roberts S. Incontinence after stroke in a rehabilitation setting: out-

come associations and predictive factors, Neurology. 1996, 47.

21. Boss N., Jackle R., Hexal Podręczny Leksykon Medycyny, Urban&Partner, Wrocław 1996, 539.

Andrzej Kwolek ul. Kardynała Wyszyńskiego 15

37-100 Łańcut tel. (17) 86 64 252

fax. (017) 86 64 230 e-mail: kwoleka@o2.pl