Tomasz Gołąbek, Mikołaj Przydacz, Piotr L. Chłosta ... PU 3... · wykorzystany system oceny...

Wstęp

Artykuł jest podsumowaniem opartych na dowodach zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia zespołu bo-lesnego pęcherza moczowego (bladder pain syndrome – BPS) /śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczo-wego. Zawiera zalecenia opracowane w celu przed-stawienia wiarygodnych danych dotyczących obja-wów i możliwości leczenia tego złożonego zaburzenia u osób dorosłych. Do ustalenia stopnia zaleceń został wykorzystany system oceny Oxford Centre for Eviden-ce-based Medicine Levels of Evidence (tab. 1) [1].

Tab. 1. Stopień rekomendacjiStopień Charakter zaleceń

ANa podstawie badań klinicznych dobrej jakości i spójności, w tym co najmniej jednego badania randomizowanego skierowanego na konkretne zalecenia.

B Na podstawie prawidłowo przeprowadzonych badań klinicznych, jednak bez randomizowanych badań klinicznych.

C Utworzone pomimo braku dobrej jakości badań klinicznych.

Definicja i epidemiologia zespołu bolesnego pęcherza moczowego i śródmiąższowego zapalenia pęcherza

Nazewnictwo i definicja zespołu bolesnego pęcherza moczowego przeszły wiele zmian w ostatnim stuleciu. Początkowo BPS nazywano śródmiąższowym zapale-niem pęcherza moczowego (interstitial cystitis – IC), aby opisać schorzenie związane z prawdziwym proce-sem zapalnym w pęcherzu, jednak wraz z poznawa-niem etiopatogenezy choroby wprowadzono termin ‘zespół bolesnego pęcherza moczowego’, zaś rozpo-znanie IC zarezerwowano dla pacjentów z typowymi zmianami stwierdzanymi w cystoskopii i badaniu hi-stologicznym [2].

Obecnie istnieje kilka powszechnie akceptowanych definicji BPS. Na potrzeby niniejszego opracowania przyjęto definicję rekomendowaną przez wytycz-ne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU

guide lines) z 2019 roku. Zgodnie z tą definicją BPS to występowanie przewlekłego lub nawracającego bólu, uczucia ucisku lub dyskomfortu postrzeganych jako związanych z pęcherzem moczowym, któremu towa-rzyszy przynajmniej jeden z objawów z dolnych dróg moczowych, takich jak: nasilenie bólu podczas napeł-niania się pęcherza moczowego i dzienny lub nocny częstomocz, w sytuacji, gdy nie stwierdza się zakaże-nia ani innych możliwych do zidentyfikowania przy-czyn [1]. BPS jest często związany z negatywnymi konsekwencjami poznawczymi, behawioralnymi, sek-sualnymi lub emocjonalnymi, a także objawami z dol-nych dróg moczowych i dysfunkcji seksualnej. Należy zaznaczyć, że nasilenie bólu podczas napełniania się pęcherza moczowego nie jest objawem zawsze wyste-pującym u chorych na BPS i wytyczne innych towa-rzystw medycznych nie uwzględniły tego objawu w de-finicji zespołu bolesnego pęcherza moczowego [3].

Z powodu ciągłej ewolucji definicji BPS trudno jest dokładnie ustalić częstość występowania schorzenia, a wyniki badań epidemiologicznych BPS różnią się. Szacuje się, że choroba ta może dotyczyć od 2,7% do 6,5% kobiet, które zdecydowanie częściej niż mężczyź-ni manifestują jej objawy [4]. Według różnych źródeł predyspozycja do BPS u kobiet szacowana jest na od 3:1 do 10:1 w stosunku do częstości występowania te-go zespołu u mężczyzn [5].

Przyczyny występowania zespołu bolesnego pęcherza moczowego i śródmiąższowego zapalenia pęcherza

Etiopatogeneza zespołu bolesnego pęcherza moczo-wego i śródmiąższowego zapalenia pęcherza jest zło-żona i nie do końca poznana. Obecnie istnieje kilka powszechnie akceptowanych teorii tłumaczących roz-wój BPS i IC.

Dysfunkcja uroteliumNabłonek urotelialny pęcherza moczowego jest po-kryty warstwą glikozaminoglikanów (GAG), która peł-ni funkcję ochronną, zapobiegając przyleganiu drob-

Urologia – nauka i praktykaTomasz Gołąbek, Mikołaj Przydacz, Piotr L. Chłosta

Zalecenia zespołu ekspertów dotyczące diagnostyki i leczenia zespołu bolesnego pęcherza moczowego/śródmiąższowego zapalenia pęcherza

1Przegląd Urologiczny

Urologia – nauka i praktyka

noustrojów i resorpcji składników moczu do ściany pęcherza moczowego. Procesy chorobowe dotyczące podścieliska urotelium lub też uszkodzenie glikozami-noglikanów uznane są za pierwotną przyczynę wystę-powania BPS i IC [6]. Kaskada zdarzeń rozpoczynają-cych się od nienaprawialnego uszkodzenia GAG może prowadzić do przewlekłego uszkodzenia nabłonka pę-cherza moczowego i tzw. syndromu przeciekającego nabłonka oraz wynikającego z tego neurogennego za-palenia [7].

Zapalenie neurogenne i aktywacja mastocytówBadania histologiczne ściany pęcherza moczowego u pacjentów z BPS/IC wykazały wysoką koncentra-cję immunoglobulin i markerów procesu zapalnego, w tym komórek tucznych (mastocytów) oraz zwiększo-ną ilość limfocytów w okolicach aferentnych zakoń-czeń nerwowych [8, 9]. Mastocyty zawierają w swoich ziarnistościach silne mediatory stanu zapalnego, takie jak histamina, leukotrieny, serotonina i liczne cyto-kiny, które po uwolnieniu mogą prowadzić do wystę-powania zmian morfologicznych (obrzęk, włóknienie i neoangiogeneza) w blaszce właściwej błony śluzowej pęcherza moczowego oraz objawów klinicznych (ból, częstomocz). Zapalenie pęcherza może ponadto indu-kować nadaktywność aferentnych zakończeń nerwo-wych.

Zaburzenia mikrokrążeniaU pacjentów z IC wykazano wzrost ekspresji naczy-niowego czynnika wzrostu i apoptozy komórek endo-telialnych w ścianie pęcherza moczowego. W związku z tym przyjmuje się, że wzmożona i rozlegulowana an-giogeneza może prowadzić do występowania krwawie-nia z błony śluzowej pęcherza moczowego po jego hy-drodystensji [10].

Nadaktywność neuronalnaW pęcherzach pacjentów z IC wykazano zwiększoną ekspresję receptora waniloidowego (TRPV1) oraz zwięk-szone uwalnianie czynnika wzrostu nerwów (NGF), ATP i prostaglandyn. Nadekspresja NGF prowadzi do neuronalnej hyperinerwacji, nadaktywności nerwów i dysfunkcji pęcherza moczowego [11, 12].

Substancje egzogenneSpożywanie określonych poroduktów może wywo-ływać lub nasilać objawy BPS/IC. Przewlekle nad-używanie ketaminy powoduje zapalenie pęcherza moczowego, któremu towarzyszy imunologiczna nad-wrażliwość. Z kolei alkalizacja moczu przy użyciu cy-trynianiu zmniejsza objawy BPS/IC [13, 14].

ZakażenieDotychczas nie potwierdzono jednoznacznego związ-ku IC z zakażeniem bakteryjnym czy wirusowym. Jed-

nakże u kobiet w nawracającymi zakażeniami układu moczowego (rUTI) występuje zwiększona apoptoza komórek nabłonka przejściowego oraz koncentracja mastocytów, a zmniejszone stężenie E-kadheryny, co w konsekwencji może przyczyniać się u tych pacjentek do objawów nadwrażliwości [15].

Typowy przebieg zespołu bolesnego pęcherza moczowego i śródmiąższowego zapalenia pęcherza oraz choroby współistniejące

Zespół bolesnego pęcherza moczowego i śródmiąższo-wego zapalenia pęcherza zarówno u kobiet, jak i męż-czyzn najczęŚciej diagnozowany jest w czwartej de-kadzie życia lub później. Należy jednak zaznaczyć, że rozpoznanie schorzenia może być w wielu przypad-kach opóźnione, ponieważ wymaga wysokiego stopnia czujności lekarza, a także ze względu na różne kryteria stosowane przy jego rozpoznaniu.

Około 18–36% kobiet zgłaszających się z BPS/IC do specjalisty w krótkim okresie poprzedzającym wi-zytę przeszło potwierdzone dodatnimi posiewami za-każenie układu moczowego (UTI), przy czym kontro-lne posiewy są u nich ujemne [16]. W początkowym etapie choroby u pacjentów nierzadko występuje tylko jeden objaw, taki jak: dyzuria, częstomocz lub ból i do-piero wraz z trwaniem schorzenia następuje progre-sja do obrazu wieloobjawowego. Często również ob-serwuje się okresowe nagłe nasilenie objawów, które może trwać od kilku godzin do kilku tygodni. Pacjent-ki z BPS podają często w wywiadzie przebycie operacji w obrębie miednicy mniejszej, np. histerektomii, lub laparoskopii, czy występowanie bólu mięśnia dźwiga-cza odbytu, co sugeruje, że uraz lub udział miejsco-wych czynników mogą mieć istotne znaczenie w pa-togenezie schorzenia. Z drugiej strony należy jednak zauważyć, że operacje w obrębie miednicy czy jamy brzusznej u tych kobiet mogą być następstwem wcze-śniejszej nieprawidłowej diagnozy choroby i nieko-niecznie wskazują, że zabiegi chirurgiczne same w so-bie są przyczyną BPS. U mężczyzn znacznie rzadziej raportowane są zabiegi operacyjne w okresie przed ustaleniem rozpoznania schorzenia, co należy tłuma-czyć mniejszą złożonością objawów, które zazwyczaj są ograniczone do układu moczowego, a rzadziej do często obecnych u kobiet z BPS objawów {ze strony} układu moczowo-płciowego.

Istotny z punktu widzenia patogenezy, diagnozy i le-czenia zespołu bolesnego pęcherza moczowego i śród-miąższowego zapalenia pęcherza jest fakt częstego współwystępowania innych schorzeń – fibromialgii, zespołu jelita drażliwego, przewlekłego zmęczenia, ze-społu Sjögrena, przewlekłego bólu głowy i wulwody-nii [17, 18]. Związek powyższych schorzeń z BPS/IC

2 2019/3 (115)Przegląd Urologiczny, Suplement


sugeruje występowanie ogólnoustrojowej dysregulacji u niektórych pacjentów z BPS/IC.

U pacjentów z zespołem bolesnego pęcherza moczo-wego czy ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza często również występują zaburzenia natury psychicz-nej, takie jak depresja czy niepokój, przy czym u pew-nej części chorych mogą być one następstwem BPS/IC, a u innej – jak pokazują badania –pierwotnymi za-burzeniami [17, 18].

Rozpoznanie zespołu bolesnego pęcherza moczowego/śródmiąższowego zapalenia pęcherza

Rozpoznanie BPS/IC jest rozpoznaniem z wyklucze-nia. Oznacza to, że inne schorzenia lub nieprawidłowo-ści miejscowe, kóre mogą powodować występowanie podobnych objawów, muszą być wcześniej wykluczo-ne. Dlatego ważne jest zebranie dokładnego wywia-du, przeprowadzenie badania przedmiotowego chore-go oraz wykonanie badań laboratoryjnych, aby wykryć choroby, które mogą powodować ból w miednicy mniejszej.

WywiadZebranie dokładnego wywiadu jest podstawą proce-su diagnostycznego u pacjentów z BPS/IC. Powinien on dostarczyć takich informacji, jak: ocena charakte-rystyki bólu, identyfikacja czynników wywołujących i/lub nasilających ból (w tym dietetycznych), wystę-powanie objawów z dolnych dróg moczowych oraz objawów związanych z narządami miednicy mniej-szej. Przy opisywaniu bólu istotne jest podanie jego lokalizacji (okolica nadłonowa), rodzaju (ból, ucisk, dyskomfort, ponieważ część pacjentów ma jedynie dyskomfort lub uczucie ucisku, a nie ból), stopnia na-silenia bólu (w skali od 0 do 10) oraz czynników go na-silających (ból nasila się wraz z wypełnianiem się pę-cherza moczowego, ustępuje po mikcji i jest nasilany przez niektóre pokarmy i płyny).

Wywiad powinien również uwzględniać przebyte cho-roby i operacje oraz stosowane leki (w tym ketaminę). Nacisk powinien być położony szczególnie na przeby-te zabiegi operacyjne w obrębie miednicy mniejszej, zakażenia układu moczowego, radioterapię narządów miednicy mniejszej oraz choroby autoimmunologicz-ne. Wywiad dotyczący czynności narządów miedni-cy mniejszej należy przeprowadzać w sposób usyste-matyzowany i koniecznie uwzględnić konsekwencje poznawcze, behawioralne, seksualne i emocjonalne BPS/IC (stopień rekomendacji A).

Chociaż definicja zespołu bolesnego pęcherza moczo-wego podana przez EAU i zastosowana w tych reko-

mendacjach nie precyzuje minimalnego czasu trwania objawów, a jedynie podaje, że ból występuje prze-wlekle, to autorzy tego opracowania są zdania, że ja-ko mnimalny czas trwania objawów przed postawie-niem diagnozy BPS/IC należy przyjąć okres 6 tygodni, zgodnie z definicją zaproponowaną przez Amerykań-skie Towarzystwo Urologiczne (American Urological Association – AUA) [19].

Rozpoznanie BPS powinno również uwzględnić pod-typ schorzenia: urologiczny, ginekologiczny, gastroen-terologiczny, neurologiczny, seksuologiczny lub mię-śni dna miednicy. Ponadto należy podać fenotyp BPS według klasyfikacji UPOINT [1]: urologiczny, psycho-logiczny, związany z konktretnym narządem, infek-cyjny, neurologiczny, tkliwych mięśni, seksuologiczny (tab. 2).

Tab. 2. Fenotypy bólu miednicy według klasyfikacji UPOINTFenotyp Badania

Urologiczny Zaleć prowadzenie dzienniczka, wykonaj uroflowmetrię, USG, cystoskopię.

Psychologiczny Zapytaj, czy bólowi towarzyszy lęk, czy chory cierpi na depresję oraz o negatywne doświadczenia seksualne

Związany z konkretnym narządem

Zapytaj o problemy ginekologiczne oraz seksuologiczne, o objawy ze strony układu pokarmowego, z okolicy odbytu i odbytnicy. Wykonaj badanie ginekologiczne i per rectum.

Infekcyjny Wykonaj wymaz z cewki moczowej oraz posiew nasienia, wymaz z pochwy, posiewy stolca.

Neurologiczny

Zapytaj o objawy ze strony układu nerwowego (utrata lub zaburzenia czucia). Wykonaj badanie neurologiczne i oceń zaburzenia narządów zmysłu, odruchy rdzeniowe i czynność mięśni.

Tkliwych mięśni

Przeprowadź badanie palpacyjne mięśni dna miednicy, mięśni brzucha i pośladkowych.

Seksuologiczny Zapytaj o erekcje, wytrysk i występowanie bólu/dyskomfortu po orgazmie.

Zaadaptowano z wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego z 2019 roku [1]

Jeżeli wywiad wskazuje na występowanie schorzeń dolnych dróg moczowych, ginekologicznych, odbytu lub inne choroby o znanej etiologii, to dalsze postę-powanie diagnostyczne powinno być przeprowadzone w oparciu o stosowne rekomendacje.

Badanie przedmiotoweBadanie przedmiotowe powinno uwzględniać dokład-ne badanie fizykalne brzucha, miednicy, narządów płciowych, a u mężczyzn także gruczołu krokowego. Szczególną uwagę należy zwrócić na lokalizację miejsc tkliwych. Ponadto należy przeprowadzić badanie ukła-du mięśniowo-szkieletowego, badanie neurologicz-ne oraz przezpochwowe lub przezodbytnicze badanie mięśni dna miednicy pod kątem ich bolesności i w ce-lu ustalenia ewentualnych miejsc wyzwalających ból, ponieważ może to mieć wpływ na diagnozę i leczenie.



Dzienniczek mikcjiPacjenci z BPS/IC zazwyczaj mają mniejsze objęto-ści i większą częstość mikcji w porównaniu do osób bezobjawowych, dlatego wskazane jest zastosowanie dzienniczka mikcji u chorych. Dzienniczek, który po-winien być prowadzony przez chorego przez 3 kolejne dni, pozwala na obiektywną ocenę wybranych objawów z dolnych dróg moczowych.

Badania laboratoryjneTest paskowy lub badanie ogólne moczu oraz posiew moczu powinny być wykonane u wszystkich chorych, aby wykluczyć zakażenie układu moczowego (stopień rekomendacji A). W przypadku sterylnego ropomo-czu należy wykonać posiewy w kierunku gruźlicy oraz rozważyć posiewy w kierunku ureaplazmy i chlamydii u kobiet (stopień rekomendacji C).

U osób z dużym ryzykiem nowotworu układu moczo-wego należy przeprowadzić badanie cytologii osadu moczu (stopień rekomendacji C).

Cystoskopia i biopsja pęcherza moczowegoBadanie cystoskopowe z hydrodystensją jest przydatne do rozpoznania BPS/IC oraz wykluczenia miejscowych patologii pęcherza moczowego i cewki moczowej. Po-zwala również na odpowiednie zaklasyfikowanie scho-rzenia (tab. 3). Cystoskopia w większości przypadków jest prawidłowa, jednak u około 5–10% chorych mo-że wykazać obecność zmiany Hunnera, tj. obszaru za-

czerwienionej śluzówki pęcherza moczowego, w któ-rym struktura naczyń kapilarnych jest nieprawidłowa, a naczynia krwionośne zbiegają się centralnie w kie-runku występującej w środku zmiany blizny i mogą być pokryte przez skrzepy fibrynowe. Zmiana Hunne-ra jest związana z obecnością bardziej nasilonych ob-jawów klinicznych i mniejszą pojemnością pęcherza moczowego, a jej identyfikacja pomaga w wyborze naj-bardziej optymalnej strategii leczenia chorego.

Hydrodystensja wykonana podczas cystoskopii umożli-wia wykrycie glomerulacji, które choć są uznane za po-zytywny objaw śródmiąższowego zapalenia pęcherza, mogą występować również u osób bez tego schorzenia.

Powinny być wykonane 3 biopsje pęcherza moczowe-go – każdej ściany bocznej, jego trzonu, a także osob-no każdej nieprawidłowej zmiany stwierdzonej podczas cystoskopii. Jako diagnostyczne dla BPS/IC uznaje się występowanie nacieków zapalnych, tkanki granulacyj-nej, mastocytozy mięśnia wypieracza lub zwłóknienia śródpęczkowego. Należy podkreślić, że powyższe zmia-ny histologiczne nie są patognomoniczne dla BPS/IC, jednak pomocne przy ustaleniu rozpoznania, szczegól-nie dla klasycznego (ze zmianą Hunnera) oraz bez obec-ności zmiany Hunnera typu BPS. Ponadto pozwalają na wykluczenie takich nieprawidłowości, jak carcinoma in situ czy gruźlicze zapalenie pęcherza moczowego.

Badania obrazoweBadania obrazowe mają ograniczoną wartość dla roz-poznania BPS/IC. Powinny być uwzględnione w pro-cesie diagnostycznym jedynie wówczas, gdy objawy zgłaszane przez chorego sugerują obecność innych znanych patologii. Dobór badań obrazowych powinien być zgodny z zaleceniami dla tych jednostek chorobo-wych.

Leczenie zespołu bolesnego pęcherza moczo-wego/śródmiąższowego zapalenia pęcherza

Podstawowym celem terapii BPS/IC jest poprawie-nie jakości życia chorego i zachęcenie go do ustale-nia realistycznych oczekiwań co do efektów leczenia. Optymalna terapia osób z BPS/IC powinna być wie-loaspektowa (stopień rekomendacji A), przy czym po-winna uwzględniać postępowanie zachowawcze i mało inwazyjne w pierwszych etapach, a dopiero przy bra-ku efektów lub poprawy jakości życia pacjenta należy rozważyć leczenie inwazyjne. Obecnie uznane terapie BPS obejmują: terapię behawioralną, modyfikację sty-lu życia, zalecenia dietetyczne, zaś w dalszym etapie farmakoterapię, terapię dopęcherzową i leczenie za-biegowe.W najbardziej opornych przypadkach stosu-je się leczenie operacyjne (nadpęcherzowe odprowa-dzenie moczu bez lub z cystektomią oraz cystoplastykę

Tab. 3. Klasyfikacja ESSIC1 zespołu bolesnego pęcherza moczowego/ śródmiąższowego zapalenia pęcherza na podstawie zmian uwidocznionych w cystoskopii z hydrodystensją i biopsji ściany pęcherza moczowego

Cystoskopia z hydrodystensją

Nie w

ykonywano

Obraz praw

idłowy

Glomeru lacje

a

Zmiany Hunnera

b

Biopsja ściany pęcherza moczowego

Nie wykonywano XX 1X 2X 3X

Obraz prawidłowy XA 1A 2A 3A

Obraz niejednoznaczny XB 1B 2B 3B

Obraz nieprawidłowyc XC 1C 2C 3C

Zaadaptowano z wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego z 2019 roku [1]1 ESSIC (European Society for the Study of Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis) –

Europejskie towarzystwo do badań nad zespołem bolesnego pęcherza/śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego.

a Glomerulacje w stopniu 2.–3. (stopień 2. – duże obszary krwawienia podśluzówkowego, stopień 3. – rozsiane miejsca krwawienia na błonie śluzowej pęcherza moczowego).

b Ewentualna obecność glomerulacji. c W badaniu histopatologicznym wykryto nacieki zapalne i/lub stwierdzono mastocytozę

mięśnia wypieracza, i/lub ziarninowanie, i/lub zwłóknienie śródpęczkowe.



augmentacyjną). Algorytm postępowania terapeutycz-nego przedstawia rycina 1.

lać ból pęcherza moczowego), modyfikacji behawioral-nych (zalecenia dietetyczne (stopień rekomendacji C) – unikanie znanych substancji podrażniających pę-cherz moczowy (kawa, ostre przyprawy), energetyki; spożywanie większej ilości płynów, by zmniejszyć stę-żenie substancji w moczu; stosowanie miejscowego ogrzewania pęcherza moczowego i krocza; stosowanie ćwiczeń relaksujących mięśnie dna miednicy oraz tre-ning pęcherza moczowego); kontroli/redukcji stresu (stopień rekomendacji B). Leczenie przeciwbólowe le-kami niewymagającymi recepty jest wskazane w przy-padkach bólu pęcherza lub miednicy.

Leczenie II liniiManualna terapia fizykalnaLeczenie II linii powinno rozpocząć się od manual-nej terapii fizykalnej, która ma na celu wyeliminowa-nie w obrębie jamy brzusznej i miednicy mięśniowych punktów wyzwalających ból, rozluźnienie przykur-czów mięśniowych oraz uwolnienie bolesnych blizn i innych ograniczeń tkanki łącznej (stopień rekomen-dacji A). U pacjentów z BPS nie należy stosować ćwi-czeń wzmacniających mięśnie dna miednicy, bo może to prowadzić do nasilenia objawów choroby.

Farmakoterapia doustnaFarmakoterapia doustna opiera się na zastosowaniu amitryptyliny – trójpierścieniowego leku przeciwde-presyjnego, skutecznego w leczeniu różnych rodza-jów bólu neuropatycznego (stopień rekomendacji A). Najczęściej stosowane dawki leku to 10 mg do 75 mg/dobę, czasami nawet do 150 mg/dobę. Amitryptyli-na znacznie zmniejsza parcia naglące i ból, natomiast nieznamiennie zmniejsza częstomocz i zwiększa po-jemność pęcherza moczowego [20]. Najczęstsze dzia-łania niepożądane, związane z własnościami antycho-linergicznymi leku (suchość w jamie ustnej, zaparcia), często są przyczyną zaprzestania terapii.

Hydroksyzyna jest antagonistą receptora histaminowe-go H1, który blokuje aktywację komórek tucznych po-przez hamowanie sekrecji serotoniny między innymi z zakończeń nerwowych. Dawka początkowa wynosi 25 mg (przed snem), zwiększana do 50 mg/dzień lub, jeśli jest dobrze tolerowana, do 75 mg [21]. Najczęstsze dzia-łania niepożądane to senność i ogólne osłabienie, któ-re zwykle ustępują po okresie leczenia. Hydroksyzyna w badaniach oberwacyjnych zmniejszała nasilenie ob-jawów u ponad 90% pacjentów, jednak w jedynym pro-spektywnym badaniu klinicznym nie stwierdzono istot-nych statystycznie różnic (stopień rekomendacji C).

Polisiarczan pentosanu sodu jest syntetycznym polisa-charydem, który zmniejsza przepuszczalność nabłon-ka urotelialnego dróg moczowych, zastępując uszko-dzone glikozaminoglikany (stopień rekomendacji B).

Zdiagnozowany BPS

Leczenie I linii:Edukacja chorego

Leczenie behawioralneKontrola redukcji stresuAnalgetyki bez recepty

Gdy brak poprawy:

Leczenie II linii:Fizykalna terapia manualna

Farmakoterapia doustnaFarmakoterapia dopęcherzowa kwasem hialuronowym z siarczanem chondroityny (zalecana przy braku efektu

farmakoterapii doustnej i terapii fizykalnej) Gdy brak poprawy:

Leczenie II linii:Fizykalna terapia manualna

Farmakoterapia doustnaFarmakoterapia dopęcherzowa kwasem hialuronowym z siarczanem chondroityny (zalecana przy braku efektu

farmakoterapii doustnej i terapii fizykalnej) Gdy brak poprawy:

Leczenie III linii:Cystoskopia z hydrodystensjąKoagulacja zmiany Hunnera

Leczenie przeciwbóloweGdy brak poprawy:

Leczenie IV linii:Iniekcje toksyny botulinowej

do mięśnia wypieracza Neuromodulacja

Gdy brak poprawy:

Leczenie V linii:Cyklosporyna A

Gdy brak poprawy:

Leczenie VI linii:Odprowadzenie moczu bez

lub z cystektomią Cystoplastyka substytucyjna

Ryc. 1. Algorytm postępowania terapeutycznego u pacjentów z zespołem bolesnego pęcherza moczowego (BPS)

Leczenie I liniiPodobnie jak w przypadku innych chorób, również w BPS/IC leczenie powinno się rozpocząć od edukacji pacjenta (odnośnie prawidłowej funkcji pęcherza mo-czowego oraz czynników, które mogą wywoływać/nasi-



Typowa dawka to 100 mg trzy razy na dobę stosowa-na przez minimum 6 miesięcy [22]. Najczęstsze dzia-łania niepożądane terapii to: zaburzenia żołądkowo--jelitowe, bóle głowy, zmęczenie. U pacjentów słabo reagujących na monoterapię PPS dołączenie hepary-ny (podskórnie) wykazało lepszą odpowiedź na terapię skojarzoną.

Leki przeciwbólowe stosowane są na każdym eta-pie choroby. Jednak ból w BPS/IC ma charakter bó-lu trzewnego, a nie somatycznego, zatem słabo reagu-je na typowe leczenie analgetyczne. Obecnie brak jest silnych dowodów na korzystne działanie niesterydo-wych leków przeciwzapalnych w stosunku do innych grup analgetyków w leczeniu bólu miednicy. Mimo to są one powszechnie stosowane w leczeniu bólu mied-nicy u chorych na BPS. Stosując leki z tej grupy nale-ży pamiętać, że nawet krótkoterminowa terapia może prowadzić do zaburzeń układu pokarmowego, w tym owrzodzeń śluzówki żołądka i dwunastnicy oraz do bólów i zawrotów głowy.

Krótko działające opioidy mogą być wskazane w przy-padku okresowych zaostrzeń choroby. Stosowanie długo działających opioidów jest możliwe po wyczer-paniu wszystkich innych dostępnych metod farma-koterapii. Leczenie powinno w pierwszej kolejności uwzględnić stosowanie słabych opioidów (tramadol, kodeina), a w dalszej kolejności silnych (morfina, oxy-codon, fentanyl).

Farmakoterapia dopęcherzowaPolega na dopęcherzowym podaniu leku przez cew-nik. Mimo że jest zaliczana do terapii II linii, leczenie to powinno być zastosowane dopiero przy braku efek-tu pozostałych terapii zachowawczych i doustnej far-makoterapii. Najczęściej u pacjentów z BPS/IC stosuje się dimetylosulfotlenek (DMSO, niedostępny w Pol-sce), kwas hialuronowy, siarczan chondroityny, pre-paraty zawierające połączenie kwasu hialuronowego i siarcza nu chondroityny oraz wlewki heparyny.

Kwas hialuronowy i siarczan chondroityny stosowa-ne są w celu odnowy warstwy glikozaminoglikanów na nabłonku przejściowym pęcherza moczowego, co w konsekwencji prowadzi do zmniejszonej przepusz-czalności nabłonka i odczuwania bólu. Mimo że brak jest randomizowanych badań klinicznych z placebo, to ostatnia metaanaliza potwierdziła przydatność te-go typu leczenia u pacjentów z BPS/IC [23] (stopień rekomendacji B).

Na podstawie dotychczasowych badań wydaje się, że najkorzystniejsze w przypadku tej grupy leków może być stosowanie preparatów zawierających w swoim składzie oba związki, tj. kwas hialuronowy i siarczan

chondroityny. W randomizowanym, otwartym, wielo-ośrodkowym badaniu porównującym bezpieczeństwo i efektywność dopęcherzowego podania preparatu za-wierającego kwas hialuronowy i siarczan chondroity-ny w stosunku do DMSO, przeprowadzonym u 110 pacjentek ze zdiagnozowanym zespołem BPS, wyka-zano statystycznie istotną redukcję odczuwania bó-lu po 6 miesiącach we wszystkich grupach podda-nych aktywnemu leczeniu. Jednak w grupie stosującej preparat kwasu hialuronowego z siarczanem chon-droityny osiągnięto większą skuteczność leczenia bó-lu w porównaniu do grupy stosującej DMSO (śred-nia redukcja odczuwania bólu na skali VAS wynosiła 44,77 ± 25,07 vs 28,89 ± 31,14; p = 0,0186). Odse-tek objawów niepożądanych był znamiennie mniejszy w grupie leczonej HA/CS – wynosił 1,35% vs 22,22% w grupie DMSO (p = 0,001) [24].

Stosowanie preparatów zawierających kwas hialuro-nowy i siarczan chondroityny jest również korzyst-ne u chorych z nawracającymi zakażeniami układu moczowego, i to niezależnie od występowania u nich BPS/IC [25, 26].

Jeżeli jednak takie infekcje występują u osób z rozpo-znanym BPS/IC, to terapia wykorzystująca te substan-cje wydaje się być podwójnie korzystna. Odnowa war-stwy glikozaminoglikanów na nabłonku przejściowym pęcherza moczowego nie tylko redukuje jego prze-puszczalność, co prowadzi do zmniejszenia odczuwa-nia bólu, ale również zmniejsza przyleganie bakterii do urotelium i ogranicza ryzyko nawrotu infekcji.

Podobnie, zastosowanie kwasu hialuronowego i siar-czanu chondroityny w trakcie prowadzonej radiotera-pii może znacznie ograniczyć wystąpienie wczesnych objawów zapalenia pęcherza moczowego lub przynaj-mniej zmniejszyć intensywność tych objawów [27].

Heparyna jest wysoko sulfonowanym glikoaminogli-kanem, potencjalnie mogącym działać jak egzogenne GAG. Ponadto ma działanie przeciwzapalne, hamują-ce proliferację fibroblastów, angiogenezę i proliferację komórek mięśni gładkich. Jednakże dane odnośnie jej skuteczności są bardzo ograniczone [28, 29] (stopień rekomendacji C).

Leczenie III liniiCystoskopia z hydrodystensją i koagulacją zmiany HunneraW przypadku niepowodzenia terapii zachowawczych oraz farmakoterapii należy wykonać cystoskopię z krótkotrwałą (mniej niż 10 minut) hydrodystensją pęcherza moczowego w znieczuleniu, przy zachowa-niu niskich ciśnień (60–80 cm H2O). W przypadku stwierdzenia w cystoskopii zmiany Hunnera należy ją



skoagulować, ponieważ takie postępowanie doprowa-dza do całkowitego lub prawie całkowitego ustąpienia objawów BPS/IC utrzymującego się przez ponad rok od zabiegu [30, 31] (stopień rekomendacji B).

Zastosowanie hydrodystensji u pacjentów bez zmiany Hunnera jest postępowaniem nie tylko diagnostycz-nym (glomerulacje), ale przede wszystkim terapeu-tycznym (stopień rekomendacji C). Mimo że dokładny mechanizm, poprzez który hydrodystensja zmniejsza ból nie jest wyjaśniony, przypuszcza się, że hydrody-stensja umożliwia pękanie i następową rekonstruk-cję uszkodzonych ścieżek nerwowych [32]. Bez wzglę-du na istotę mechanizmu działania hydrodystensja w wielu badaniach okazała się skuteczna w redukcji bólu na około 6 miesięcy [33, 34].

Leczenie IV liniiLeczenie IV linii chorych na BPS obejmuje iniekcje toksyny botulinowej (BTXA) do mięśnia wypieracza oraz neuromodulację i powinno być stosowane jedynie w przypadku braku efektów wcześniejszych terapii.

Toksyna botulinowa ma działanie antynocyceptywne na aferentne zakończenia nerwowe pęcherza moczo-wego, dzięki czemu prowadzi do zmniejszenia obja-wów i poprawy parametrów urodynamicznych. W te-rapii stosuje się zarówno podawanie BTXA – zazwyczaj w dawce całkowitej 100 U (stopień rekomendacji C), jak i podanie BTXA łączy się z hydrodystensją pęcherza moczowego (stopień rekomendacji B), co może skut-kować dłuższym utrzymywaniem się efektu niż w przy-padku samych iniekcji dopęcherzowych [35, 36].

Neuromodulacja nerwów krzyżowych składa się z dwóch etapów. W pierwszym etapie – próbnym – przez otwór S3 umieszcza się elektrodę testową. W tej fazie leczenia stosuje się stymulator zewnętrz-ny. W drugim etapie terapii implantuje się podskórnie stały neurostymulator. Neuromodulację stosuje się z powodzeniem w leczeniu różnych schorzeń, takich jak nietrzymanie stolca, parcia naglące, nietrzymanie moczu z parć naglących, zatrzymanie moczu bez prze-szkody podpęcherzowej oraz w leczeniu bólu w BPS/IC, przy czym należy zaznaczyć, że obecnie dysponuje-my jedynie ograniczoną liczbą badań u chorych z BPS/IC [37] (stopień rekomendacji C).

Leczenie V liniiTerapia V linii obejmuje zastosowanie cyklospory-ny A i jest zarezerwowana jedynie dla przypadków opornych na poprzednie sposoby leczenia. Cyklospo-ryna A hamuje kalcineurynę, niezbędną do aktywa-cji komórek T i w związku z tym wykorzystywana jest w immunomodulacji pacjentów po przeszczepnieniu narządów oraz w niektórych chorobach autoimmu-

nologicznych. W oparciu o mechanizm działania le-ku podjęto próby jego zastosowania u chorych na BPS. Jak dotąd skuteczność działania cyklosporyny A u cho-rych na BPS została oceniona w jednym randomizowa-nym badaniu klinicznym oraz w czterech badaniach obserwacyjnych. Chociaż zastosowanie cyklosporyny A zmniejszało ból i w mniejszym stopniu poprawia-ło parcia i częstomocz, to leczenie wiąże się z wystą-pieniem istotnych działań niepożądanych (nadmierne owłosienie, ból i przerost dziąseł, parestezje kończyn, ból brzucha, zaczerwienienie, bóle mięśniowe, drgaw-ki) [38–40]. Podczas stosowania cyklosporyny A obo-wiązkowe jest częste kontrolowanie ciśnienia tętnicze-go krwi i parametrów nerkowych.

Leczenie VI liniiOstatnią linią leczenia są zabiegi operacyjne w postaci odprowadzenia moczu bez lub z cystektomią bądź cy-stoplastyka substytucyjna (stopień rekomendacji A). Są to jednak zabiegi okaleczające i powinny być zare-zerwowane jedynie dla przypadków bardzo opornych na leczenie.

Podsumowanie

Mimo że etiopatogeneza BPS/IC jest poznana w dość ograniczonym stopniu, to jednak dysponujemy znacz-ną liczbą opcji terapeutycznych, które umożliwiają uzyskanie istotnej poprawy objawów u tych chorych. Optymalnym podejściem terapeutycznym jest oczywi-ście stosowanie leczenia spersonalizowanego – „skro-jonego na miarę”, które będzie możliwe w przyszłości, gdy lepiej zostaną poznane mechanizmy prowadzące do tego schorzenia i wpływające na jego przebieg. Jed-nak zanim to będzie możliwe, stosowanie się do przed-stawionych powyżej rekomendacjamii pozwoli na naj-bardziej korzystne i najmniej inwazyjne postępowanie terapeutyczne u pacjentów z BPS/IC.

Dr hab. n. med. Tomasz Gołąbek Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum, Kraków

Lekarz Mikołaj Przydacz Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum, Kraków

prof. dr hab. n. med. Piotr L. Chłosta Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum, Kraków

Kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr L. Chłosta

Piśmiennictwo:

1. European Association of Urology Guidelines, 2019 edition presented at the 34th annual congress of EAU in Barcelona. ISBN/EAN: 978-94-92671-04-2.

2. Doggweiler R, et al.: A standard for terminology in chronic pelvic pain syndromes: A report from the chronic pelvic pain working group of the international continence society. Neurourol Urodyn 2017; 36(4): 984–1008.

3. Malde S, Palmisani S, Al-Kaisy A, Sahai A: Guideline of guidelines: bladder pain syndrome. BJU Int 2018; 122(5): 729–743.



4. S Berry, MN Elliot, M Suttorp, et al.: Prevalence of symptoms of bladder pain syndrome/interstitial cystitis among adult females in the United States. J Urol 2011; 186: 540–544.

5. Gillenwater JY, Wein AJ: Summary of the national institute of arthritis, diabetes, digestive and kidney diseases workshop on interstitial cystitis. J Urol 1988; 140: 203–206.

6. Maeda D, Akiyama Y, Morikawa T, et al.: Hunner-type (classic) interstitial cystitis: a distinct inflammatory disorder characterized by pancystitis, with frequent expansion of clonal B-cells and epithelial denudation. PLoS ONE 2015; 10: e0143316.

7. Parsons CL: The role of a leaky epithelium and potassium in the generation of bladder symptoms in interstitial cystitis/overactive bladder, urethral syndrome, prostatitis and gynaecological chronic pelvic pain. BJU Int 2011; 107: 370–375.

8. Wilkinson DR, Erickson AD: Urinary and serologic markers for interstitial cystitis: an update. Curr Urol Rep 2006; 7: 414–422.

9. Gamper M, Viereck V, Eberhard J, et al.: Local immune response in bladder pain syndrome/interstitial cystitis ESSIC type 3C. Int Urogynecol J 2013; 24: 2049–2057.

10. Peng CH, Jhang JF, Shie JH, Kuo HC: Down regulation of vascular endothelial growth factor is associated with decreased inflammation after intravesical Onabotulinum-toxinA injections combined with hydrodistention for patients with interstitial cystitis–clinical results and immunohistochemistry analysis. Urology 2013; 82: e1– 6.

11. Liu L, Mansfield KJ, Kristiana I, Vaux KJ, Millard RJ, Burcher E: The molecular basis of urgency: regional difference of vanilloid receptor expression in the human urinary bladder. Neurourol Urodyn 2007; 26: 433–438; discussion 9; discussion 51–53.

12. Wada N, Ameda K, Furuno T, Okada H, Dat I, Kakizak H: Evaluation of prostaglandin E2 and E series prostaglandin receptor in patients with interstitial cystitis. J Urol 2015; 193: 1987–1993.

13. Jhang JF, Hsu YH, Jiang YH, Kuo HC: Elevated serum IgE may be associated with development of ketamine cystitis. J Urol 2014; 192: 1249– 1256.

14. Ueda T, Yoshida T, Tanoue H, et al.: Urine alkalization improves the problems of pain and sleep in hypersensitive bladder syndrome. Int J Urol 2014; 21: 512–517.

15. Chuang FC, Kuo HC: Increased urothelial cell apoptosis and chronic inflammation are associated with recurrent urinary tract infection in women. PLoS ONE 2013; 8: e63760.

16. Warren JW, Brown J, Tracy JK, et al.: Evidencebased criteria for pain of interstitial cystitis/painful bladder syndrome in women. Urology 2008; 71: 444.

17. Buffington CA: Comorbidity of interstitial cystitis with other unexplained clinical conditions. J Urol 2004; 172: 1242.

18. Warren JW, Howard FM, Cross RK, et al.: Antecedent nonbladder syndromes in case-control study of interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology 2009; 73: 52.

19. Hanno PM, Erickson D, Moldwin R, Faraday MM; American Urological Association: Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol 2015; 193(5): 1545–1553.

20. Foster HE, Hanno PM, Nickel JC, et al.: Effect of amitriptyline on symptoms in treatment naive patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. J Urol 2010; 183: 1853-188.

21. Sant GR, Propert KJ, Hanno PM, Burks D, Culkin D, Diokno AC, Hardy C, Landis JR, Mayer R, Madigan R, Messing EM, Peters K, Theoharides TC, Warren J, Wein AJ, Steers W, Kusek JW, Nyberg LM; Interstitial Cystitis Clinical Trials Group: A pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxyzine in patients with interstitial cystitis. J Urol 2003; 170(3): 810–815.

22. Nickel JC, Herschorn S, Whitmore KE, et al.: Pentosan polysulfate sodium for treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: insights from a randomized, double-lind, placebo controlled study. J Urol 2015; 193: 857–862.

23. Pyo JS, Cho WJ: Systematic Review and Meta-Analysis of Intravesical Hyaluronic Acid and Hyaluronic Acid/Chondroitin Sulfate Instillation for Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Cell Physiol Biochem 2016; 39(4): 1618–1625.

24. Cervigni M, Sommariva M, Tenaglia R, Porru D, Ostardo E, Giammò A, Trevisan S, Frangione V, Ciani O, Tarricone R, Pappagallo GL: A randomized, open-label, multicenter study of the efficacy and safety of intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate versus dimethyl sulfoxide in women with bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Neurourol Urodyn 2017; 36(4): 1178–1186.

25. Torella M, Schettino MT, Salvatore S, Serati M, De Franciscis P, Colacurci N: Intravesical therapy in recurrent cystitis: a multi-center experience. J Infect Chemother 2013; 19(5): 920–925.

26. Goddard JCh, Janssen DA: Intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate for recurrent urinary tract infections: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J https://doi.org/10.1007/s00192-017-3508-z

27. Gacci M, Saleh O, Giannessi C, Chini T, Della Camera PA, Detti B, Livi L, Finazzi Agro E, Li Marzi V, Minervini A, Carini M, Oelke M, Gravas S, Serni S: Bladder Instillation Therapy With Hyaluronic Acid and Chondroitin Sulfate Improves Symptoms of Postradiation Cystitis: Prospective Pilot Study. Clin Genitourinary Ca 2016; 14: 444–449.

28. Parsons CL, Zupkas P, Proctor J, et al.: Alkalinized lidocaine and heparin provide immediate relief of pain and urgency in patients with interstitial cystitis. J Sex Med 2012; 9: 207–212.

29. Nomiya A, Naruse T, Niimi A, et al.: On-and postreatment symptom relief by repeated instillations of heparin and alkalized lidocaine in interstitial cystitis. Int. J Urol 2013; 20: 1118–1122.

30. Payne RA, O’Connor RC, Kressin M, et al.: Endoscopic ablation of Hunner’s lesions in interstitial cystitis patients. Can Urol Assoc J 2009; 3: 473–477.

31. Hillelsohn JH, Rais-Bahrami S, Friedlander JI, et al.: Fulguration for Hunner ulcers: long-term clinical outcomes. J Urol 2012; 188: 2238–2241.

32. Niimi A, Nomiya A, Yamada Y, Suzuki M, Fujimura T, Fukuhara H, Kume H, Igawa Y, Homma Y: Hydrodistension with or without fulguration of hunner lesions for interstitial cystitis: Long-term outcomes and prognostic predictors. Neurourol Urodyn 2016; 35(8): 965–969.

33. Hsieh CH, Chang WC, Huang MC, et al.: Hydrodistention plus bladder training versus hydrodistention for the treatment of interstitial cystitis. Taiwan J Obstet Gynecol 2012; 51: 591–595.

34. Aihara K, Hirayama A, Tanaka N, et al.: Hydrodistension under local anesthesia for patients with suspected painful bladder syndrome/interstitial cystitis: safety, diagnostic potential and therapeutic efficacy. Int J Urol 2009; 16: 947–952.

35. Kuo HC and Chancellor MB: Comparison of intravesical botulinum toxin type A injections plus hydrodistention with hydrodistention alone for the treatment of refractory interstitial cystitis/painful bladder syndrome. BJU Int 2009; 104: 657.

36. Weiss JM: Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. J Urol 2001; 166: 2226.

37. Fariello JY, Whitmore K: Sacral neuromodulation stimulation for IC/PBS, chronic pelvic pain, and sexual dysfunction. Int Urogynecol J 2010; 21(12): 1553–1558.

38. Sairanen J, Tammela TL, Leppilahti M, et al.: Cyclosporine A and pentosan polysulfate sodium for the treatment of interstitial cystitis: a randomized comparative study. J Urol 2005; 174: 2235–2238.

39. Forsell T, Ruutu M, Isoniemi H, Ahonen J, Alfthan O: Cyclosporine in severe interstitial cystitis. J Urol 1996; 155: 1591–1593.

40. Sairanen J, Forsell T, Ruutu M: Long-term outcome of patients with interstitial cystitis treated with low dose cyclosporine A J Urol 2004; 171: 2138–2141.


Tomasz Gołąbek, Mikołaj Przydacz, Piotr L. Chłosta ... PU 3... · wykorzystany system oceny...

Documents

Transcript of Tomasz Gołąbek, Mikołaj Przydacz, Piotr L. Chłosta ... PU 3... · wykorzystany system oceny...