toksyna botulinowa wykład DSK

Wykład z zakresu ORTOPEDIA DZIECIĘCA

Nasze doświadczenia w stosowaniu toksyny

botulinowej u dzieci z czynnościowymi przykurczami spastycznymi

stawów w mpdz.z Kliniki Ortopedii i Rehabilitacji Dziecięcej

Kierownik Kliniki: Prof. UM Grzegorz KandzierskiKierownik Katedry:

Prof. dr hab. med. Andrzej Gregosiewicz

Medycynę, ktoś porównał do modnej kobiety, gdyż często interesuje się modą, nowościami.

Stosowanie toksyny botulinowej w mpdz. przez wiele lat obserwowano z nieufnością, uważano za przemijającą modę, nie znając do końca skutków jej odległego działania.

Po latach stosowania nieufność minęła i toksynę stosują zarówno rehabilitanci, neurolodzy i ortopedzi.

Od lat, lekarz leczący dziecko z mpdz.,stara się zminimalizować skutki deformacji

powstałych w wyniku spastycznego napięcia mięśni;stosując fizyko-i kinezyterapię, wprowadzając leczenie farmakologiczne, stosując zaopatrzenie ortopedyczne, czy też lecząc operacyjnie

Najcenniejszym sposobem leczenia byłaby możliwość zniesienia napięcia spastycznego, które inicjuje nierównowagę mięśniową i doprowadza do powstania przykurczów w obrębie stawów, początkowo dynamicznych = czynnościowych, a następnie statycznych = strukturalnych.

Zmiany zwyrodnienioweZmiany zwyrodnieniowe

Uszkodzenia chrząstek Uszkodzenia chrząstek stawówstawów

Zwichnięcia stawówZwichnięcia stawów

Przykurcze stawówPrzykurcze stawów

Dysproporcja wzrostu Dysproporcja wzrostu mięśni i szkieletumięśni i szkieletu

SpastycznośćSpastyczność

Wygórowanie odruchów Wygórowanie odruchów na rozciąganiena rozciąganie

Ograniczenie ruchówOgraniczenie ruchów

Deformacje kostneDeformacje kostne

BólBól

Leczenie ortopedyczne skutków Leczenie ortopedyczne skutków

spastyczności należy przeprowadzać spastyczności należy przeprowadzać

wówczas, gdy wpływają one na:wówczas, gdy wpływają one na:

• poziom funkcjonalny poziom funkcjonalny

• ograniczają możliwość lokomocji dziecka ograniczają możliwość lokomocji dziecka

• utrudniają pielęgnację utrudniają pielęgnację

• komfort życiakomfort życia

Cele leczenia spastycznościCele leczenia spastyczności

• obniżenie napięcia mięśniowegoobniżenie napięcia mięśniowego• poprawa lokomocjipoprawa lokomocji• zwiększenie zakresu ruchówzwiększenie zakresu ruchów• profilaktyka rozwoju przykurczy stawowychprofilaktyka rozwoju przykurczy stawowych• profilaktyka rozwoju zwichnięć stawówprofilaktyka rozwoju zwichnięć stawów• profilaktyka rozwoju dolegliwości bólowychprofilaktyka rozwoju dolegliwości bólowych• umożliwienie zaopatrzenia ortopedycznegoumożliwienie zaopatrzenia ortopedycznego• poprawa kosmetycznapoprawa kosmetyczna

Metody leczenia spastycznościMetody leczenia spastyczności

• fizjoterapia fizjoterapia • leczenie farmakologiczne ogólneleczenie farmakologiczne ogólne• leczenie farmakologiczne miejscowe i odcinkoweleczenie farmakologiczne miejscowe i odcinkowe

- toksyna botulinowatoksyna botulinowa- pompa baklofenowapompa baklofenowa

• chirurgia chirurgia - neurochirurgia (STR)neurochirurgia (STR)- wielopoziomowe uwolnienie tkanek miękkichwielopoziomowe uwolnienie tkanek miękkich

Leczenie spastyczności:Leki doustne-

baklofen(Lioresal),benzodiazepiny(Valium, Ativan),dantrolen, tyzanidyna,

Wszystkie te leki mają niekorzystne działania uboczne

Leczenie miejscowe:toksyna botulinowa, fenol, rhizotomia tylna,

pompa baklofenowa

• senność, zaburzenia koncentracji i uwagi,trudności w uczeniu się (benzodwuazepiny, baklofen)

• niekorzystne działanie uogólnione na wielegrup mięśniowych (wszystkie leki doustne)

• obniżanie progu drgawkowego (baklofen)

• hepatotoksyczność (dantrolen)

• martwica w miejscu wstrzyknięcia i bolesne dysestezje, utrzymujące się niekiedy przez wiele miesięcy (fenol, alkohol)

• wysoki koszt i skomplikowany sposób leczenia (dokanałowy baklofen)

Clostridium botulinum Clostridium botulinum jest jest gram-dodatnią, beztlenową, gram-dodatnią, beztlenową, pałeczkowatą bakterią pałeczkowatą bakterią wytwarzającą siedem, wytwarzającą siedem, serologicznie serologicznie odmiennychodmiennych neurotoksyn neurotoksyn (A, B, C1, D, E, F, (A, B, C1, D, E, F, G).G).

F

C

C

C

C

C

B

B

E

E

D

D

G

G

A

A

A A AAA A

Toksyna botulinowa typu A jest egzotoksyną wytwarzana przez Clostridium botulinum. Blokuje uwalnianie acetylocholiny w połączeniach nerwowo-mięśniowych, czego efektem jest odwracalne, chemiczne odnerwienie.

.Mechanizm działania

toksyny botulinowej:

Wiązanie z błonąpresynaptyczną

Mechanizm działania toksyny botulinowej:

Internalizacja i zahamowanie uwalniania Ach


Zahamowanie

uwalniania acetylocholiny z zakończeń presynaptycznych nerwów w obrębie mięśni, powodujące zmniejszenie napięcia mięśniowego

.


Odtworzenie złącza nerwowo-mięśniowego (sprouting)po ok. 12 tyg.

• początek działania: po 24 -72 h (wiązanie z receptorami)

• szczyt działania: po 10 -14 dniach (hamowanie uwalniania Ach)

• wyczerpanie się działania: po około 12 tygodniach (powstanie nowych zakończeń nerwowych w mięśniu - tzw. „sprouting”)

Doraźny: Poprawa funkcji (chodu, chwytu itp.) poprawa

higieny (dłoni, krocza), zmniejszenie bólu na tle spastyczności, ułatwienie rehabilitacji (stosowania ortez), symulacja leczenia operacyjnego

Cel długofalowy: Zahamowanie utrwalania się przykurczów

czynnościowych i transformacji w przykurcze strukturalne, ułatwienie rośnięcia mięśni na długość, przesunięcie w czasie leczenia operacyjnego

Stopa końska czynnościowaPrzykurcz zgięciowy stawu

kolanowegoPrzykurcze mięśni kulszowo-

goleniowychPrzykurcz adduktorów

wpływający na rozwój podwichnięcia stawu biodrowego

Przykurcz pronująco - zgięciowy ręki i przedramienia

Test Holta


kolanowegoPrzykurcze mięśni

kulszowo-goleniowychPrzykurcz adduktorów



RTG-dyskretne, poczatkowe cechy destabilizacji P stawu: valgus, łuk Shentona-Menarda

Następnie okresowe utrzymanie odwodzenia (ortezy)

Paweł P. 940110Paweł P. 940110

MPDzMPDzW pierwszych 2-4 latach W pierwszych 2-4 latach

życia życia panewka panewka i nasada bliższa kości i nasada bliższa kości

udowej udowej nie odbieganie odbiegająją od od normy! normy! (krawędzi(krawędziee kostn kostnee panewek są zwykle panewek są zwykle ostro ostro

zarysowanzarysowanee))

Po kilku latach Po kilku latach sytuacja tych samych sytuacja tych samych

stawów może być stawów może być diametralnie inna!diametralnie inna!

Zgodnie z klasycznym Zgodnie z klasycznym modelem Pauwels’amodelem Pauwels’a

na dziecięcy staw biodrowy na dziecięcy staw biodrowy działają siły działają siły na rosnącą nasadę na rosnącą nasadę

głowy i na krętarz większy.głowy i na krętarz większy. W mpdz mięśnie odwodziciele W mpdz mięśnie odwodziciele nie stanowią przeciwwagi dla nie stanowią przeciwwagi dla spastycznych przywodzicieli: spastycznych przywodzicieli:

pojawia się valgus, zwiększona pojawia się valgus, zwiększona AT, oddalanie głowy od dna AT, oddalanie głowy od dna

panewki. panewki.

Osłabienie abduktorów w stosunku Osłabienie abduktorów w stosunku do adduktorów wynika z:do adduktorów wynika z:

1/ spastycznej przewagi siły 1/ spastycznej przewagi siły przywodzicieliprzywodzicieli

2/ 2/ ex inactivitatemex inactivitatem (dzieci (dzieci niechodzące)niechodzące)

3/ brak obciążania > brak stymulacji 3/ brak obciążania > brak stymulacji mięśni antygrawitacyjnych (głównie mięśni antygrawitacyjnych (głównie

abduktorów)abduktorów)

Początkowym objawem radiologicznym Początkowym objawem radiologicznym porażennego biodra jest porażennego biodra jest przerwanie łuku przerwanie łuku ShentonaShentona,, początkowo nie związane z początkowo nie związane z

decentracją stawu ale z koślawością szyjki decentracją stawu ale z koślawością szyjki udowej udowej lub/i zelub/i ze zwiększoną zwiększoną antetorsjąantetorsją

W następnym okresie rozwoju patologii W następnym okresie rozwoju patologii stawu ustawu ujjawnia się awnia się spłaszczenie spłaszczenie przyśrodkowej częściprzyśrodkowej części nasady nasady

Poza objawem przyśrodkowego Poza objawem przyśrodkowego spłaszczenia nasady ujawnia się spłaszczenia nasady ujawnia się

boczne przesunięciboczne przesunięcie nasadye nasady względem względem przynasadyprzynasady ((caput valgumcaput valgum))

NNastępuje stopniowa decentracja stawuastępuje stopniowa decentracja stawu,, wskaźnik Reimersa wskaźnik Reimersa - powyżej 30 stopni, - powyżej 30 stopni, dno panewki staje się grube i trójkątnedno panewki staje się grube i trójkątne

Nieprawidłowy nacisk głowy na dach Nieprawidłowy nacisk głowy na dach panewki powoduje wtórną dysplazję, panewki powoduje wtórną dysplazję,

początkowo dobrego dachupoczątkowo dobrego dachu

Panewka taka może być Panewka taka może być określona jako określona jako długa, długa, owalna, rynienkowata, owalna, rynienkowata, wydłużona lub z erozją wydłużona lub z erozją

obrąbka,obrąbka, sam obrąbek może być sam obrąbek może być

spłaszczonyspłaszczony

Róża D. 880520

aaaaaaa

Aaaa

Przykład kliniczny Przykład kliniczny A/ A/ dziecko nigdy nie leczonedziecko nigdy nie leczone

MPDzAparat

odwodzący

do

profilaktyki

porażennego

zwichnięcia

stawu

biodrowego

(patent

M. Okoński)


kolanowegoPrzykurcze mięśni kulszowo-

goleniowychPrzykurcz adduktorów



Najczęściej ostrzykiwane mięśnie:m. brzuchaty łydkim. kulszowo-goleniowem. przywodzicielem. piszczelowy tylnym. dwugłowy ramieniam. zginacz łokciowy nadgarstkam. nawrotny obłym. przywodziciel kciuka

Podawanie wielopoziomoweStosowanie głównie w przykurczach

czynnościowych

W przykurczach strukturalnych możliwe podawanie toksyny botulinowej z równoczesnym

stosowaniem opatrunku gipsowego redresującego.

Stosowanie opatrunku gipsowego ma na celu rozciągnięcie elementów tkanki łącznej: torebki stawowej, więzadeł-wydłużenie efektu czasu

działania do 8-12 mies!

(izolowana toksyna-ok.3 mies.)

Podawanie wielopoziomowe, w rejony tkliwe i delikatne np. rejon

przywodzicieli bioder, u dzieci szczególnie niespokojnych odbywa się w sedacji ogólnej, w warunkach

sali operacyjnej

Nowość!! Podawanie toksyny pod kontrolą ultrasonograficzną-

szczególnie w brzuśce małych mięśni np. w obrębie kończyny

górnej-trudna identyfikacja. Aparat USG z głowicą liniową 7-10

MHz.

Ograniczony czas działania toksyny botulinowej

Możliwe działania niepożądane:

osłabienie siły mięśniowej, objawy grypopodobne, miejscowy krwiak, ból „in loco”

Ryzyko wytwarzania przeciwciał i wtórnej oporności

Relatywnie wysoki koszt leczenia

Efekt działania miejscowy, dotyczący wybranej grupy mięśni

Odwracalność działania

Nie wywołuje uczucia bólu

Prostota podania i bezpieczeństwo

Brak poważniejszych objawów ubocznych

Symuluje działanie niektórych zabiegów operacyjnych

Toksyna botulinowa jest jednym z najsilniej działających leków obniżających napięcie mięśniowe w wybranej grupie mięśni

Kluczem do sukcesu jest wybranie odpowiedniej grupy pacjentów

Leczenie jest bezpiecznie i pozbawione znaczących działań ubocznych

•Dodatkowo wzmagające działanie toksyny jest stosowanie opatrunków gipsowych redresyjnych•Pomocne we wstrzyknięciach do małych mięśni jest korzystanie z pomocy sonografii•Stosowanie toksyny musi poprzedzić wyznaczenie celu leczeniaStosowanie toksyny botulinowej jest tylko małym elementem w prowadzeniu pacjentów w całościowym procesie integracji psychologicznej i socjalnej

ORTOPEDIA DZIECIĘCA

Toksyna botulinowa jest jednym z najsilniej działających leków obniżających napięcie mięśniowe w wybranej grupie mięśniKluczem do sukcesu jest wybranie odpowiedniej grupy pacjentówLeczenie jest bezpiecznie i pozbawione znaczących działań ubocznych•Dodatkowo wzmagające działanie toksyny jest stosowanie opatrunków gipsowych redresyjnych•Pomocne we wstrzyknięciach do małych mięśni jest korzystanie z pomocy sonografii•Stosowanie toksyny musi poprzedzić wyznaczenie celu leczeniaStosowanie toksyny botulinowej jest tylko małym elementem w prowadzeniu pacjentów w całościowym procesie integracji psychologicznej i socjalnej

toksyna botulinowa wykład DSK

Documents

Transcript of toksyna botulinowa wykład DSK