Tn Soebiono ,SNH

8/17/2019 Tn Soebiono ,SNH

1/37

Laporan JagaKamis, 05 Mei 2016

Jaga IGD : dr. William

Jaga Konsul : dr. Windri

Jaga Unit Stroke : dr. Daniel

Jaga Bangsal : dr Ani

Jaga Tandem : dr. Jamila


2/37

IDENTITAS• Nama : Tn. S

• Usia : 50 th

• Pekerjaan : gutu

• MRS : 05 Mei 2016

• No CM : C557347


3/37

Anamnesa

• Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak kiri

• Lokasi : anggota gerak kiri

• Onset : 1 bulan SMRS

• Kualitas : dapat menggerakkan sendi besar

• Kuantitas : ADL dibantu keluarga


4/37

KRONOLOGIS± 3,5 jam SMRS pasien mengeluh kelemahan anggota gerak kiri

mendadak, os masih dapat menggerakkan lengan dan tungkai kiri, saat

diberi tahanan ringan segera terjatuh, kelemahan terjadi saat

beraktivitas, bicara pelo (+), wajah merot ke sisi kanan nyeri kepala (+),

muntah (+), Kejang (-), penurunan kesadaran disangkal. BAB dan BAK

dbn. Kemudian keluarga langsung membawa os ke RS.

± 1 jam SMRS pasien mengeluh kelemahan anggota gerak kiri

bertambah berat, os masih dapat menggerakkan sendi besasr lengan dan

tungkai kiri, saat diberi tahanan ringan segera terjatuh, kelemahan

terjadi saat beraktivitas, bicara pelo (+), wajah merot ke sisi kanan nyeri

kepala (+), muntah (+), Kejang (-), penurunan kesadaran disangkal. BAB

dan BAK dbn.


5/37

AnamnesaFaktor memperberat : -

Faktor Memperingan : -

Gejala Penyerta :-muntah, penurunan kesadaran


6/37

RPD

• Riwayat keluhan yang sama (-)

• Riwayat trauma (-)

• Riwayat Tumor (-)

• Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol

• Riwayat DM (-),


7/37

RPK• Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini


8/37

Riwayat Alergi• Riwayat antibiotika : Ciprofloxacin dan amoxicilin


9/37

SOSIAL EKONOMI• Pasien bekerja sebagai seorang guru swasta

• Memiliki 2 orang anak belum mandiri

• Biaya Kesehatan ditanggung BPJS

• Kesan SOSEK Cukup


10/37

Pemeriksaan Fisik• Kesadaran somnolen : GCS : E3M6V4

• TD : 160/900 mmHg

• HR : 97x/mnt

• RR : 18 x/mnt

• T : 36,7 C


11/37

Status Internus• Mata : conj. Anemis -/- sklera ikterik -/-• Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)

pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/-

• Abdomen : BU (+) normal, tympani, supel, lemas

• Extremitas : edema -/- akral hangat +/+


12/37

Status NeurologisMata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm,Reflex Cahaya +/+

Leher : Kaku kuduk (-)

Nn. Craniales : dbn


13/37

Motorik Superior Inferior

Gerakan + /↓ + /↓

Kekuatan 555/333 555/333

Tonus N/N N/N

TrofiE/E E/E

RF ++/++ ++/++

RP -/- -/-

Klonus -/-

MOTORIK


14/37

SENSIBILITAS• Hemihipestesia sinistra


15/37

VEGETATIFRetentio Uri et Alvi


16/37

LABORATORIUM (19-10-2015)

Laboratorium Nilai Nilai normal

Hb 12.0 13-16

Ht 35.0% 40-54

Eritrosit 4.06 juta/mmk 4,4-5,9 juta

MCH 29,9 pg 27-32

MCV 89.0 f 76-96MCHC 34.3 g/dl 29-36

Leukosit 13.000/mmk 3600-11000

Trombosit 402.000/mmk 150-400ribu

RDW 13.5 11.6-14.8

MPV 7.34 4-11

Ur 23 mg/dl 15-39

Cr 0.7 mg/dl 0,6-1,3

GDS 180 m!"l 80-160

Natrium 136 mmol/ 135-145

#alium 4.3 mmol/ 3,5-5,1

C$lori"a 103 mmol/ 98-107


17/37

MSCT

Kepalatanpa

kontras

05/05/2016

Kesan Infark

pada

hemisfer

cerebri

dekstra


18/37

RO Thorak AP

ant!n" #Kardiome"a$i

Par! # Infi$trat %&'


19/37

ECG 05/05/2016

Kesan : Normo Sinus Rhythm, with Non

Specific ST Changes


20/37

DIAGNOSA

I. DK : - Hemiparase Sinistra SpastikI. Hemihipestesi Sinistra

II. Vomitus

DT : Hemisfer cerebri Dekstra

DE : Stroke Infark

II. Hipertensi stg 2

III. Drugs Allergic : Ciprofloxacin , Amoxicilin


21/37

PLANNING• Program :

• Konsul Rehabilitasi Medik,

• Cek GD I/II, Hba1C, Profil lipid, Asam

urat, Tes Allergi obat


22/37

Terapi

• O2 nasal canul 3 lpm, head up 30

• RL 30 tpm

• Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)

• Aspilet 80 mg/ 24 jam p.o, loading 160 mg/ 24 jam p.o

• Clopidogrel 75 mg/ 24 jam p.o

• Vit B1 B6 B12 1tab/8jam (po)


23/37

• Mx : KU, TTV, defisit neurologis

• Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit,prognosis, dan tata laksananya


24/37

RESUME• S : Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak kiri sejak3,5 jam SMRS mendadak, saat beraktivitas

• RPD : hipertensi tidak dikontrol

• Riwayat Alergi : Ciprofloxacin, amoksisilin

• Obyektif


25/37

Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran somnolen : GCS : E3M6V4

• TD : 160/900 mmHg

• HR : 97x/mnt

• RR : 18 x/mnt

• T : 36,7 C


26/37

Status NeurologisMata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm,

Reflex Cahaya +/+

Leher : Kaku kuduk (-)

Nn. Craniales : dbn


27/37

Motorik Superior Inferior

Gerakan + /↓ + /↓

Kekuatan 555/333 555/333

Tonus N/N N/N

TrofiE/E E/E

RF ++/++ ++/++

RP -/- -/-

Klonus -/-

MOTORIK


28/37

SENSIBILITAS• Hemihipestesia sinistra


29/37

VEGETATIFRetentio Uri et Alvi


30/37

LABORATORIUM (19-10-2015)

Laboratorium Nilai Nilai normal

Hb 12.0 13-16

Ht 35.0% 40-54

Eritrosit 4.06 juta/mmk 4,4-5,9 juta

MCH 29,9 pg 27-32

MCV 89.0 f 76-96MCHC 34.3 g/dl 29-36

Leukosit 13.000/mmk 3600-11000

Trombosit 402.000/mmk 150-400ribu

RDW 13.5 11.6-14.8

MPV 7.34 4-11

Ur 23 mg/dl 15-39

Cr 0.7 mg/dl 0,6-1,3

GDS 180 m!"l 80-160

Natrium 136 mmol/ 135-145

#alium 4.3 mmol/ 3,5-5,1

C$lori"a 103 mmol/ 98-107


31/37

MSCT

Kepalatanpa

kontras

05/05/2016

Kesan Infark

pada

hemisfer

cerebri

dekstra


32/37

RO Thorak AP

ant!n" #Kardiome"a$i

Par! # Infi$trat %&'


33/37

ECG 05/05/2016

Kesan : Normo Sinus Rhythm, with Non

Specific ST Changes


34/37

DIAGNOSA

I. DK : - Hemiparase Sinistra SpastikI. Hemihipestesi Sinistra

II. Vomitus

DT : Hemisfer cerebri Dekstra

DE : Stroke Infark

II. Hipertensi stg 2

III. Drugs Allergic : Ciprofloxacin , Amoxicilin


35/37

PLANNING

• Program :

• Konsul Rehabilitasi Medik,

• Cek GD I/II, Hba1C, Profil lipid, Asam

urat, Tes Allergi obat


36/37

Terapi

• O2 nasal canul 3 lpm, head up 30

• RL 30 tpm

• Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)

• Aspilet 80 mg/ 24 jam p.o, loading 160 mg/ 24 jam p.o

• Clopidogrel 75 mg/ 24 jam p.o

• Vit B1 B6 B12 1tab/8jam (po)


37/37

Terimakasih

Tn Soebiono ,SNH

Documents

Transcript of Tn Soebiono ,SNH