Techniki ułożenia siatki

Tomasz Wierzbicki

Klinika Chirurgii Ogólnej, Chirurgii Onkologii Gastroenterologicznej i Chirurgii Plastycznej UM w Poznaniu

Kierownik: Prof. Dr Hab. Michał Drews

• przepukliny brzuszne: 2-11% wszystkich laparotomii

• nawrót przepukliny: 0-55%

• hernioplastyka bez wszczepu – przepukliny małe (<5cm)

• operacje naprawcze z siatką

?

metoda otwarta metoda laparaskopowa

Techniki ułożenia siatki

• nadpowięziowa (onlay)

• na poziomie ubytku (inlay)

• nadotrzewnowa (sublay)

• wewnątrzotrzewnowa (underlay)

Onlay mesh

Onlay mesh – technika operacji

1. wycięcie blizny skórnej

2. wypreparowanie worka przepuklinowego z szerokim

odsłonięciem brzegów powięzi

3. otwarcie worka przepuklinowego, identyfikacja i ewentualne

rozdzielenie zrostów jelitowych (?)

4. zamknięcie wrót przepuklinowych z adaptacją powięzi przy

użyciu szwów niewchłanialnych (?)

5. przymocowanie beznapięciowe odpowiednio dociętej siatki do

powięzi (margines 5 cm, szwy niewchłanialne)

6. ułożenie drenu ssącego nad siatką i dokładne zszycie tkanki

podskórnej i skóry.

Onlay mesh – powikłania

• zaburzenia gojenia rany (4%-26%)

― rewizja rany

— konieczność usunięcia siatki (0%-2,5%)

• dolegliwości bólowe przedniej ściany brzucha

― unikanie sztywnych siatek

— unikanie tej techniki przy cienkiej tkance

podskórnej

• nawrót przepukliny (2,5%-15%)

Inlay mesh

Sublay mesh

Sublay mesh – technika operacji

1. wycięcie blizny skórnej

2. wypreparowanie worka przepuklinowego

3. wypreparowanie nadpowięziowe i wewnątrzbrzuszne ściany

brzucha (z uwolnieniem zrostów wewnątrzotrzewnowych)

4. wytworzenie przestrzeni nad tylną blaszką pochewki mięśnia

prostego brzucha aż do jego bocznych brzegów

5. zamknięcie otrzewnej i tylnej pochewki szwem ciągłym

niewchłanialnym lub o przedłużonym wchłanianiu (?)

Sublay mesh – technika operacji cd.

6. ułożenie pod mięśniem odpowiednio dociętej siatki

przekraczającej o co najmniej 5 cm wrota przepukliny i

sięgającej do bocznych brzegów mięśni prostych brzucha

7. przyszycie siatki do tylnej pochewki mięśnia prostego brzucha

szwami niewchłanialnymi metodą beznapięciową / przyszycie

siatki szwami wchłanialnymi przechodzącymi przez warstwę

mięśniową i zawiązanymi w tkance podskórnej po krótkich

nacięciach skóry

8. zamknięcie przedniej powięzi szwami niewchłanialnymi (?)

9. włożenie drenu ssącego oraz dokładne zszycie tkanki

podskórnej i skóry.

Sublay mesh – problemy

• trudniejsza w wykonaniu niż technika onlay

• możliwość krwawienia podczas preparowania

tylnej pochewki mięśnia prostego brzucha

Sublay mesh – powikłania

• zaburzenia gojenia rany (1%-49%)

― rewizja rany

— konieczność usunięcia siatki (0%-4%)

• nawrót przepukliny (1%-23%)

Underlay mesh

Underlay mesh

• domena metody laparoskopowej

• droższe siatki (margines co najmniej 3-5 cm z każdej strony)

• umocowanie siatki – kluczowe znaczenie w zapobieganiu

migracji siatki i nawrotowi przepukliny (szwy, wkręty, zszywki

lub ich kombinacja)

• brak rekonstrukcji przedniej ściany jamy brzusznej

Underlay mesh - powikłania

• śródoperacjne otwarcie przewodu pokarmowego

• opóźniona perforacja i zapalenie otrzewnej usunięcie siatki

• niedrożność – uwięźnięcie jelita pod siatką (niedokładne

umocowanie lub zbyt mały margines)

• zbiornik surowicy

• nawrot przepukliny (?)

Technika ułożenia siatki zależy od:

rodzaju i wielkości przepukliny

umiejętności i preferencji operatora

możliwości finansowych ośrodka

preferencji pacjenta