(Tac) Soto Cecilia

8/15/2019 (Tac) Soto Cecilia

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

TECNICATURA UNIVERSITARIA ENDIAGNOSTICO POR IMAGENES

Proyecto final integrador:

TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTISLICE

PRINCIPIOS Y APLICACIONES

ALUMNA: SOTO CECILIA BÁRBARA.

COORDINADORA TDI: PÉREZ AMALIA.

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Índice:

1.1 Introducción. Objetivo.

2.1 Parámetros básicos en imágenes por TC.2.2 Principios de tomografía helicoidal.2.3 Principios de tomografía Multislice (MSCT: múltiples cortes):

2.3.1 Resolución.2.3.2 Velocidad.2.3.3 Volumen.

3.1 Aspectos técnicos de un tomógrafo MSCT:3.1.1 factor Pitch.

3.1.2 Tiempo de rotación y Velocidad de adquisición de corte (SAR).3.1.3 Interdetector GAP.3.1.4 diseño adaptativo del detector.

4.1 Calidad de imagen.4.1.1 Artefactos.4.1.2 Exposición radiográfica.

5.1 Reconstrucción de la imagen.

6.1 Aplicaciones de la MSCT.

7.1 Modelos de equipos. Parámetros técnicos.

8.1 Conclusión.

9.1 Referencias.

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1.1 Introducción:

El tomógrafo computado Multislice (MSCT) ha sido el avance principal en la práctica

de tomografía computada (TC).

Ha facilitado usos existentes y ha ampliado los límites de la TC en nuevas áreas, como

por ejemplo, estudios vasculares de cualquier territorio dando verdaderas angiografías por TC.

Ha logrado un impacto significativo en el diagnostico clínico de la enfermedad, debido

a sus reconstrucciones en dos y tres dimensiones en color o blanco y negro, logrando un

excelente detalle anatómico.

Además esta nueva tecnología tiene implicaciones significativas en la dosis de radiación

administrada al paciente, debido a que permite obtener varias imágenes en forma

simultánea, en tiempos inferiores al segundo. Por otro lado, posibilita excelentes

estudios contrastados mediante bombas inyectoras sincronizadas con el tomógrafo.

El objetivo de este trabajo será explicitar los principios técnicos del MSCT y sus

principales aplicaciones en la práctica médica.

Se analizarán las ventajas de trabajar con un tomógrafo de estas características,

comparándolo con un tomógrafo helicoidal.

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2.1 Parámetros básicos en tomografía computada secuencial:

Componentes del sistema:Tomógrafos de tercera generación.

El tubo de rayos X y la fila de detectores giran en movimientos concéntricos de 360º,

estrictamente acoplados, rotan continuamente, mientras los rayos X son emitidos ydetectados.

El número de detectores comprende entre 300 y 600, el ancho del haz se abre en un

abanico, cuya apertura oscila entre los 30º y 60°.

Sea cual sea el tipo de tomógrafo que se utilice, en su diseño cabe distinguir sus

componentes principales:

Gantry. Contiene el tubo de rayos X, la fila de detectores, el generador, la camilla desoporte del paciente y los soportes mecánicos (por Ej. Censores de posición y velocidad,

elementos que producen la rotación del tubo y la inclinación del gantry). Estos

componentes se controlan mediante señales electrónicas transmitidas por una

computadora de acuerdo a las órdenes ingresadas desde la consola del operador.Tubo de rayos x: Se utilizan tubos con pequeña mancha focal, alta disipación calórica,

de ánodo giratorio y refrigerado por aceite.

Detectores: Deben comprender una buena eficiencia geométrica, cuántica y de

conversión, gran estabilidad, amplio rango dinámico, poca dependencia de la

temperatura y bajos tiempos de decaimiento. Los más utilizados son: cristal de centelleo

con fotodiodo semiconductor y cámaras de xenón con alta presión.

En los equipos actuales se utilizan detectores de cerámicas especiales, mucho más

rápidas y estables que los cristales.

Generador : Puede ser de alta o baja frecuencia, emitiendo radiación continua o pulsada,

sin embargo suele utilizarse generadores de radiación continua con KeV constante. En los equipos modernos solo se utilizan los de alta frecuencia.

Sistema de adquisición de datos: DAS (del inglés Data Adquisition Sistem)

Compuesto por:

Detector : Encargado de hacer, por medio de un fotodiodo, la conversión de la señal de

radiación en señal eléctrica.

Amplificador : Encargado de amplificar las señales entregadas por los detectores,

Integrador : Integra el valor de dosis durante un cierto tiempo.

Convertidor analógico-digital : Realiza la conversión analógico-digital.

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Reconstrucción de la imagen:

Método Iterativo: Se utiliza en TC de 1ª generación. Es un método de aproximaciones

sucesivas en el cual se parte de una imagen sin corrección y luego se van aplicando

correcciones hasta llegar con la mayor aproximación a los valores de los rayo-suma(sumatoria de la atenuación presente a lo largo del rayo dentro de la región a estudiar) a

la ves que se aplican factores de corrección (simultanea, rayo por rayo, o punto por

punto).

Método Analítico: Se basa en el uso de fórmulas exactas para la reconstrucción de la

imagen.

Tiene varias posibilidades pero la más usada es el método de retroproyección filtrada,este método calcula la transformada de fourier, aplica un filtro rampa (cuya finalidad es

reducir el artefacto estrella, propio de la retroproyección filtrada) y algún otro del tipo

pasa bajo, ambos en el espacio de frecuencias, y por último calcula la transformada

inversa de Fourier.En algunos casos, esta imagen es nuevamente filtrada mediante un filtro KERNEL. Su

finalidad es resaltar los datos de la imagen que puedan tener alguna importancia

diagnóstica y reducir el ruido estadístico.

Los filtros Kernel son formulas matemáticas y hay distintos tipos de filtros, se

seleccionan dependiendo de lo que más nos interese ver. Los filtros más importantes

son:

Sharp: realza bordes de estructuras de muy distinto coeficiente de atenuación.

Realce de bordes: realza la diferencia entre bordes, realza más la diferencia de

contraste entre estructuras de parecido coeficiente de atenuación.

Suavizado: lo que hace es disminuir los artefactos debidos al ruido estadístico,

va a limar diferencias.

Calidad de imagen

La imagen tomográfica tiene que ser lo mas fiel posible a las características que desee

describir de un órgano o sistema en particular, con un mínimo de exposición a la

radiación.

La calidad de imagen se ve afectada por:

Características y funcionamiento del equipo

Parámetros seleccionados para la adquisición de imagen: Kv, mAs, ancho de

corte, tiempo de scan. Parámetros seleccionados para el procesamiento de la imagen: matriz de

reconstrucción, Kernel, ventana.

Paciente: características físicas, movimientos, posicionamiento, implantes

metálicos.

Parámetros importantes para la evaluación de la calidad de imagen:

Resolución Espacial: Es la capacidad de todo método de imagen, de discriminarimágenes de objetos pequeños muy cercanos entre si. Se expresa en mm o pares de

líneas/cm. Se describe en términos de FWHM o anchura total a la mitad del máximo.

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Los factores que influyen son: tamaño de la mancha focal, tamaño de los detectores,

matriz, FOV (tamaño del píxel), kernel, espesor de corte, tiempo de scan, numero de

proyecciones.

Resolución de contraste: Es la capacidad para distinguir estructuras de diferente

densidad, sean cuales sean su forma y su tamaño. Traduce los valores de absorción delos Rx (coeficientes de atenuación) por el tejido en cada voxel o píxel.

K Hu : (B1 – B2) / B2

Los factores que influyen son: dosis que llega al detector (dependiendo de la técnica

aplicada y características físicas del paciente), filtro kernel y sensibilidad del detector.

Ruido del sistema: El ruido estadístico es producido por las fluctuaciones estadísticas

propias del fenómeno de radiación, dependiendo del número de fotones que llegan a los

detectores (colimación, mAs) y de los ruidos inherentes al equipo (electrónico,

computacional) El ruido es perceptible en la imagen final por la presencia de grano. Las imágenes

producidas por sistemas de bajo ruido se ven muy lisas, mientras que en sistemas de

niveles de ruido elevados parecen manchadas. Por tanto, la resolución de objetos de

bajo contraste está limitada por el ruido del equipo de TC.

Ruido: 1/√ Dosis

Linealidad: El escáner de TC debe calibrarse frecuentemente para comprobar que laimagen de agua corresponda a un número de HU igual a cero, y que otros tejidos se

representen con su valor adecuado.

Uniformidad del campo: Utilizando fantomas, se hace una medición de los valores de

CT en el centro y bordes del mismo, se observa el valor medio de los píxel y su

desviación estándar.

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2.2 Principios de tomografía helicoidal:

La tomografía helicoidal logra el movimiento continuo del paciente a través del gantry

combinado con la rotación ininterrumpida del tubo.

Llevando una ruta de forma espiral, la adquisición de datos será completa e

ininterrumpida.

[1] Características:

Rotación continua.

Avance de mesa continuo.

Algoritmo de reconstrucción especial

Alta velocidad de procesamiento de imagen.

Mucha memoria de almacenamiento.

Reconstrucción de imágenes volumétricas.

Principales ventajas:

Eliminación de la pausa interscan.

Debido a la rotación continua e ininterrumpida del tubo de Rx, alrededor del paciente.

Reducción de artefactos debido a movimientos.

La TC helicoidal es alrededor de 10 veces más rápida que la TC convencional lo cual es

de gran utilidad en estudios pediátricos y en pacientes de edad avanzada o en estado

crítico.

Estudia volumen completo en tiempos cortos.

La adquisición volumétrica permite también efectuar reconstrucciones de alta calidad,

en forma muy rápida y en distintos planos.

Mayor contraste.

La elevada velocidad permite también que todo el estudio pueda efectuarse en los

momentos en que el medio de contraste yodado alcanza su mayor concentración y con

ello consigue una mejor opacidad de los órganos estudiados y consiguiente ahorro en la

cantidad de contraste usado.

Se eliminan los efectos de la diferencia de profundidad inspiratoria.

Dada su gran velocidad el examen se realiza habitualmente en una sola inspiraciónevitándose así los problemas derivados de las áreas que quedan sin ser estudiadas por

diferencias en la respiración.

Reconstrucción de cortes en varios planos.

Mejores reconstrucciones 3D y multiplanares.

-Ver algoritmos de interpolación-

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Desventajas:

Geometría de corte diferente.

No hay localización definida de corte.

En imágenes espirales, el punto final de una rotación completa de 360º no se conecta

con el punto inicial ya que el paciente ha estado moviéndose mientras el tubo ha estadorotando.

Estos problemas se solucionan utilizando técnicas de postprocesamiento que convierten

los datos helicoidales en planares para luego aplicar las técnicas convencionales de

reconstrucción.

Utiliza técnicas de postprocesamiento que convierten los datos helicoidales en

planares para luego aplicar las técnicas convencionales de reconstrucción.

El tiempo que se requiere para completar un estudio de TC espiral, desde el inicio del

scan a la producción de imágenes, es esencialmente una suma de 2 componentes: el

tiempo que lleva el scan y el necesario para reconstruir las imágenes individuales de 2D

desde datos 3D (tiempo de reconstrucción de la imagen).-Ver algoritmos de interpolación-

Aumento de ancho de corte efectivo.

Está dado por la apertura del colimador y la velocidad de la mesa.

El volumen de scan, la colimación y el incremento de corte están relacionados con el

número de imágenes que se generan, y el tiempo de reconstrucción del estudio.

Mayor desgaste del tubo de Rx.

Dado que la Tc helicoidal no tiene pausa interscan, pero usa menores dosis de Rx que la

Tc convencional, y esto tiende a producir imágenes algo más granulosas, con el

consiguiente deterioro en la calidad de la imagen, lo que es especialmente evidente y

limitante en pacientes obesos donde los estudios requieren de una mayor dosis de Rx.

[2] Algoritmos de interpolación:

Los algoritmos matemáticos son, con los cuales se logran imágenes axiales 2D

generadas a partir de los datos espirales (3D volumétricos).

Los dos algoritmos mas comúnmente usados son los algoritmos de interpolación lineal

de 360º y 180º.

En algoritmos de 360º, la información necesaria para generar una imagen axial en el eje

Z se reúne desde 2 puntos, separados por una rotación de 360º, que se localizan en la

misma posición angular en el mismo ciclo espiral, uno en frente del eje Z y el otro justo

después de el.

El uso de este tipo de interpolación da lugar a un incremento en el ancho de corte

efectivo, por lo tanto una disminución en la resolución espacial

Se utiliza para estructuras grandes, se obtiene menor ruido.

Gráfico:

ZR , es el punto de interés.

ZJ Y ZJ+ d, son los puntos vecinos, d es la distancia recorrida por la camilla.

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En algoritmos de interpolación de 180º las imágenes axiales se generan desde la

información de proyección reunida durante la mitad de cada rotación de 360º. Esto es

posible ya que la información reunida en los primeros 180º de una rotación de 360º es

prácticamente la misma que la reunida en los segundos 180º.

Se considera la segunda espiral exacta a la inicial pero desplazada una distancia d/2 con

respecto a la otra.

En una interpolación lineal, las imágenes axiales son generadas luego desde los datos de

2 puntos en la misma posición angular.

En una interpolación de orden superior, las imágenes son generadas luego de

implementar más de dos puntos, lo cual brindara una estimación mayor para el punto Z

deseado.

Se utiliza para estructuras más pequeñas, debido a que da como resultado un menor

ancho de corte efectivo, por lo tanto, menor distorsión de la imagen pero a expensas de

incrementar el ruido.

Gráfico: ZR , es el punto de interés.

ZJ’ y ZI + d son los puntos con los que se hará la interpolación lineal.

ZJ, ZJ’, ZJ + d, ZJ’+d son los puntos con los cuales se hará la interpolación de orden

superior.

[3] Factor Pitch:

El pitch en el scan espiral es la relación del movimiento del paciente a través del gantry

(avance de la camilla) durante una rotación de 360º con respecto a la colimación del

tubo (espesor de corte).

Pitch: avance de camilla por rotación del sistema tubo-detector

Espesor de corte.

Teniendo en cuenta que el pitch nos da idea de lo estirada o contraída que esta la hélice,

se entiende que incrementando el pitch se produce una disminución en la dosis

administrada (mientras los demás parámetros no sean alterados) ya que el tiempo total

de scan se reduce como resultado de el avance mas rápido del paciente a través del

gantry, y el espesor de corte efectivo seria en teoría mayor cuanto mayor es el pitch, yaque el paciente se movería más rápido por el gantry.

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2.3 Principios de tomografía Multislice (MSCT):

2.3.1 Resolución:

La resolución espacial dentro de un corte 2-D, por ejemplo para una imagen axial típica,

es en su mayoría una función de la matriz de imagen (tamaño del píxel).Sin embargo, en tomografía multislice, se puede apreciar el concepto de resolución

espacial en el eje longitudinal (z) del paciente, siendo esta una función del ancho de

emisión utilizado (colimación) y del pitch.

Por ejemplo, si hay que estudiar una lesión de 3mm en un paciente con un tomógrafo

helicoidal de simple fila de detectores, usando una colimación de 5mm, y los cortes son

reconstruidos en incrementos contiguos de 5mm, es posible que esa lesión de 3mm se

quede en el borde entre 2 cortes contiguos de manera que la mitad de ella esta dentro de

un corte de 5mm y la otra dentro del siguiente. En esta situación, la lesión puede pasar

desapercibida debido al volumen promediado.

Si el mismo estudio se obtiene con un tomógrafo multislice, en el mismo tiempo, pero

esta vez cada emisión de 5mm genera 2 cortes de 2.5mm, las probabilidades de

identificar la lesión aumentaran considerablemente.

La mayor importancia de esta propiedad es la capacidad para generar imágenes 3D

libres de distorsiones causadas por efectos de volumen parcial, ofreciendo mejor detalle

de imagen.

Una de las aplicaciones más importantes de esta mayor resolución longitudinal es en

angiografía por TC de vasos sanguíneos de pequeño calibre, como en el cerebro.

2.3.2 Velocidad:

El tiempo requerido para obtener un scan espiral volumétrico es una función de la

longitud del scan y la velocidad a la que el paciente se mueve a través del gantry.

Por ejemplo, se tiene que explorar 100mm de una determinada parte del cuerpo con el

objetivo de generar secciones contiguas de 5mm de espesor.

Si se explora con un tomógrafo helicoidal de simple fila de detectores, y el paciente se

mueve a través del gantry a una velocidad de 5mm/seg., el tiempo requerido para cubrir

ese área es de 20 seg.

Lográndose de esta forma un pitch de 1 (5mm/seg.: 5mm espesor de corte), lo que esdeseable porque minimiza el artefacto relacionado con el ensanchamiento de corte en el

eje z.

En un tomógrafo multislice de scanner dual-slice (doble corte), se puede comenzar con

una emisión de Rx. de 10mm de espesor, ya que esta emisión será repartida finalmente

en 2 cortes de 5mm.

Asumiendo que uno esta interesado aun en usar un pitch de 1 para mantener la

resolución longitudinal, el paciente puede ahora moverse a una velocidad de 10mm/seg.

A esa velocidad, tomara solo 10 seg. cubrir los 10mm/seg.

Si el scan se obtiene con el sistema tour-slice (cuatro cortes), el rayo emitido es de

20mm de espesor, y la velocidad del paciente puede ser incrementada a 20 mm/seg. Setomaran ahora solo 5 segundos cubrir el mismo área.

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De esta manera, la multiplicidad de los detectores permite usar un rayo emitido de

mayor espesor, y proporciona flexibilidad para incrementar la velocidad del paciente a

través del gantry (sin incrementar el pitch), de este modo acortando el tiempo actual de

scan.

Disminuyendo los tiempos de scan se obtienen aplicaciones clínicas en múltiples y

diferentes formas. Tiempos de scan mas cortos producen menos artefactos de

movimiento, incluyendo a la vez movimientos del paciente y movimientos fisiológicos

(Ej.: respiración), y la cobertura durante dichos estudios puede extenderse a mayores

áreas. Imágenes dinámicas son más fáciles y más meticulosas ya que numerosas

imágenes (dependiendo de la configuración de los detectores) pueden generarse durante

el mismo tiempo que requería generar una imagen en un tomógrafo helicoidal de simple

fila de detectores.

2.3.3 Volumen:

El mayor volumen (longitud) que se puede abarcar durante un scan es el producto de la

velocidad del paciente a través del gantry y la mayor duración de exploraciones

permitidas por el tubo de Rx.

Máxima longitud de scan: velocidad de camilla x máx. tiempo de scan continuo.

Por ejemplo, si el paciente se mueve a través del gantry a una velocidad de 5mm/seg., y

el tubo permite 90 segundos de scan continuo, entonces se pueden abarcar un máximo

de 450mm del paciente.

Para un tomógrafo helicoidal de simple fila de detectores operando con un tiempo de

rotación de un segundo, el área podría ser cubierta usando una emisión de 5mm de

espesor a un pitch de 1, permitiendo la generación de imágenes de 5mm de espesor.

En un tomógrafo multislice de scanner “dual-slice” (doble corte), la velocidad del

paciente puede incrementarse a 10mm/seg., ya que ahora una emisión de 10mm de

espesor será utilizada para generar 2 cortes de 5mm.

A una velocidad de paciente de 10mm/seg., en los mismos 90 seg., puede ser abarcado

un total de 900mm.

Y para el scanner equipado con 4 sets de detectores, el área cubierta podría ser

incrementada a 1800mm., siempre que las rotaciones sean contiguas, o sea pitch =1, deotra forma, la fórmula de longitud de scan puede ser escrita en la siguiente forma:

Longitud de scan: SAR x espesor de corte x pitch x tiempo de scan.

Donde SAR es la velocidad de adquisición de corte. (Cortes por segundo).

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3.1 Aspectos técnicos de un tomógrafo Multislice:

3.1.1 Factor Pitch:

El pitch en TC helicoidal es la relación del movimiento del paciente a través del gantry

(avance de la camilla) durante una rotación de 360º con respecto a la colimación deltubo (espesor de corte).

Pitch: avance de camilla por rotación del sistema tubo-detector

espesor de corte.

Para tomógrafos multislice, no es lo mismo, ya que la colimación del tubo no es igual al

espesor de corte; porque en una formación doble de detectores, unos 20mm de emisión

pueden ser recogidos por 2 detectores, generando 2 cortes de 10mm, mientras que por

una formación cuádruple de detectores, puede generar cuatro cortes de 5mm.

Por esta razón, además de tener en cuenta el número de filas de detectores que tiene el

tomógrafo, se usa el concepto de colimación de emisión de Rx, en lugar de espesor de

corte para definir pitch.

Pitch: avance de camilla por rotación del sistema tubo-detectorColimación del haz de Rx /nº de filas de detectores.

La velocidad de la camilla y la colimación determinan el pitch.

Una menor velocidad de la camilla, resultara en un factor pitch menor a uno (1), las adquisiciones serán con ínter espacios, mientras que para

un pitch igual a uno (=1), las adquisiciones serán contiguas.

3.1.2 Tiempo de rotación y velocidad de adquisición de corte SAR):

El tiempo de rotación es el tiempo que le lleva al tubo completar una rotación de 360º.

Hasta hace poco, este ha sido aproximadamente de un segundo para todos los

tomógrafos helicoidales de simple fila de detectores. Sin embargo con tomógrafos

multislice ha sido posible reducir los tiempos.

Por lo tanto, se considera un nuevo concepto, la velocidad de adquisición de corte

(SAR), siendo este el número de cortes que se adquieren por segundo.

SAR: cortes adquiridos por rotacióntiempo de rotación.

Por ejemplo si un tiempo de rotación de 0.5 segundos se selecciona en el scanner de 8

filas de detectores, seria posible adquirir 4 cortes en 0.5 segundos, u 8 cortes por

segundo.

Entonces, el SAR refleja la fuerza de potencial de un TC multislice representando el

número de filas de detectores utilizados y a la velocidad a la que esta utilización ocurre.

El termino SAR se relaciona con la porción de datos volumétricos colectados durante un

scan espiral. A mayor SAR, mayor la velocidad potencial de espiralaje a través del

volumen de interés.

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Es importante entender que este concepto, no se relaciona con el número de imágenes

que se pueden generar en un estudio, ya que este es dependiente de otros factores como

colimación, incremento de reconstrucción, pitch y fundamentalmente algoritmo de

interpolación.

3.1.3Interdetector GAP

:

En un scanner multislice, los múltiples detectores adyacentes se reúnen a lo largo del eje

longitudinal (z) del paciente. El espacio que existe entre estos detectores adyacentes es

conocido como “Interdetector GAP”.

Esto es importante porque la radiación que cae en estos GAPS, entre dos detectores

adyacentes, es desechada. Esta radiación pertenece a la de menor intensidad y no

contribuye a la generación de la imagen.

Cuantas más formaciones de detectores hallan, mayor el número de GAPS, por lo tanto

menor será la eficiencia de la dosis.

Por este motivo es importante encontrar el balance óptimo entre flexibilidad y

versatilidad por un lado, y alta eficiencia de dosis, por otro.

3.1.4 Diseño adaptativo del detector:

La principal ventaja que brinda el sistema de tomografía multislice, radica en que puede

medirse varios perfiles de dosis de la emisión de RX simultáneamente, dependiendo de

la configuración utilizada.

Cada formación de detectores, puede tener distintas configuraciones de adquisición

posibles, permitiendo adaptar la resolución en el eje Z al problema clínico.

Las configuraciones variaran dependiendo del modelo de equipo, pero en líneas

generales las cámaras detectoras se van “ensanchando” desde el centro a la periferia, permitiendo configuraciones de espesores diferentes, según varia el número de cortes

adquiridos.

La figura muestra las configuraciones posibles para una formación de 4 y 16 filas de detectores.

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4.1 Calidad de imagen:

Los principales factores que influyen en la calidad de imagen, ya sea en un tomógrafo

de simple fila de detectores o multislice, son la resolución espacial y la resolución de

densidad.

Resolución de densidad:

Es la capacidad de diferenciar los coeficientes de atenuación de piezas adyacentes de

tejido. Una desviación estándar (б) de estos valores se traduce en la imagen como ruido,influyendo en este el flujo de fotones, la dispersión de RX, el tamaño del voxel, entre

otros.

Resolución espacial:

Es una medida de la representación de estructuras anatómicas. Suele describirse en

términos de anchura total a mitad del máximo de altura (FHWM). Este parámetro es la

medida de la exactitud con la que se produce un punto en la imagen. A menor FHWM,

mejor resolución.La función de transferencia de modulación (FTM) (adquirida luego de hacer la

transformada de fourier de la FHWM), representa la fidelidad relativa de la imagen en

comparación con el objeto real.

Factores que influyen: filtro utilizado en la reconstrucción, espesor de corte,

nº de proyecciones, tamaño de la matriz, punto focal del tubo de RX.

El espesor de corte es el primer parámetro que afecta la resolución en el eje Z.

Un pequeño espesor de corte, Ej. 0.5/0.7 mm, produce datos en 3D excelentes con

mínimos artefactos; sin embargo también un pequeño espesor de corte incrementa el

tiempo de examen y reduce la eficiencia geométrica del scan, con el último efecto

haciéndose más notable en tomógrafos de 4 cortes.

La eficiencia geométrica se define como el porcentaje de la relación del espesor

nominal total de todos los cortes adquiridos simultáneamente y del FHWM del área

irradiada a lo largo del eje Z, dicho en otras palabras porcentaje de radiación que es

usado para la reconstrucción de la imagen.

Como en TC secuencial, a mayor espesor de corte reconstruido, menor resolución de

contraste en la imagen; a menor espesor de corte, mejor resolución espacial. Si el

espesor de corte es grande las imágenes pueden ser afectadas por artefacto debido al

efecto de volumen parcial en el corte; si el espesor de corte es pequeño (Ej. 1mm) loscortes pueden ser afectados por ruido, por lo tanto es importante encontrar un equilibrio

entre ambos parámetros.

La emisión de RX antes de ser atenuada por un objeto, tiene un área de mayor o menor

intensidad, referida como la máxima emisión (del inglés full beam) y un área con

reducción gradual, refiriéndose este último a la penumbra.

Para un equipo de TC de corte único, la fila de detectores abarca la emisión de RX total,

incluyendo la emisión máxima y la penumbra, su eficiencia geométrica es del 100%;

mientras que para la adquisición de datos de equipos multislice, el área de penumbra no

es detectada y entonces no se utiliza en la reconstrucción de la imagen. Esto implica una

reducción en la eficiencia geométrica.

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Para equipos de 4 cortes la eficiencia geométrica es pobre cuando se compara conequipos de 16 cortes, debido a la cantidad de GAPS.

En uno u otro grado, todos los parámetros técnicos en TC impactan en la calidad de

imagen. Es importante variarlos en forma apropiada para optimizar el estudio, ósea

adaptar las secuencias para obtener los objetivos deseados.

Factores técnicos:

Son aquellos que se seleccionan antes de hacerse el estudio, y no pueden ser alterados

luego de la adquisición de la imagen.

Ellos son: mAs, Kv, resolución, tiempo de rotación, colimación, pitch.

Factores de procesamiento:

Son los parámetros responsables de procesar los datos crudos volumétricos,

recolectados durante el estudio, para la obtención de la imagen.

Ellos son: algoritmos de reconstrucción, matriz de imagen, incremento en corte de

reconstrucción.

Factores de tiempo:

Son aquellos parámetros que se relacionan con la reconstrucción de la imagen y los

tiempos de procesamiento.

Ellos son: matriz de imagen, mejoras post-procesamiento, incremento en corte de

reconstrucción, colimación, área cubierta.

4.1.1 Artefactos:

Se llama artefactos a toda imagen distorsionada y no deseada que afecta a la calidad

de imagen.

Artefactos en banda o anillos.

Borrosidad en bordes o penumbra.

Artefactos de estrella.

Error parcial de volumen.

Endurecimiento del haz (del ingles beam hardening).

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Los artefactos presentes en TC, tienen como origen distintas causas, por Ej. Los

artefactos de banda o anillos, son causados por una ineficiente calibración de los

detectores, movimientos del paciente, presencia de objetos metálicos o radiodensos,

mientras que un error en la alineación del tubo-detector dará una borrosidad de bordes

en la imagen.Un error parcial de volumen se da cuando el voxel esta ocupado por tejidos de

absorción muy diferentes, dando imágenes falsas. En MSCT los cortes contiguos

pueden estar reconstruidos con un cierto grado de solapamiento, para evitar efectos de

volumen parcial o la exclusión de pequeñas lesiones. Como el espesor de los cortes

reconstruidos disminuye, el solapamiento pierde importancia para la seguridad de la

interpretación. Un grado de solapamiento puede necesitarse para mejorar la calidad de

reconstrucción 3D o multiplanar.

En tomografía multislice, los artefactos producidos por el movimiento del paciente

están reducidos notoriamente, ya que tiene la ventaja de adquirir información

volumétrica muy rápido y usualmente en una sola contención de la respiración, ademásexisten algoritmos de reconstrucción correlacionados con electrocardiogramas, para

adquirir imágenes cardiacas en una sola fase de movimiento. La adquisición es

dependiente de la colimación de emisión, el número de formaciones de detectores

disponibles, el pitch y la velocidad de la camilla.

Por el endurecimiento del haz de RX, debido a que a medida que este atraviesa el

cuerpo, la energía fotónica promedio aumenta hacia el final y la atenuación será menor;

se traducirá en la imagen como sombras.

Al tener la posibilidad de elegir un campo de visión de estudio (FOV), la filtración de la

emisión de RX, reduce los artefactos producidos por el endurecimiento del haz,

reduciendo el campo de visión al área de interés de estudio. Debido a que el FOV es el

diámetro máximo de la imagen reconstruida, un FOV pequeño proporciona aumento en

la resolución espacial porque toda la matriz de reconstrucción se utiliza para una región

pequeña. Esto resulta en una reducción del tamaño del píxel.

4.1.2 Exposición radiográfica:

La exposición radiográfica es el producto de la corriente del tubo y el tiempo de

rotación. La exposición radiográfica volumétrica esta corregida por el factor pitch.

La exposición radiográfica esta estrechamente relacionada con la calidad de imagen,

mas específicamente con el ruido en las imágenes de TC.

El ruido es expresado como la desviación estándar de los números HU (unidades de

Hounsfield) en una región de interés de una imagen de una parte homogénea de un

objeto examinado por TC.

En general un incremento del doble de exposición en la región radiográfica puede

asumirse que produce una reducción del 30% del ruido, pero por otro lado, una

reducción en la exposición al 50% de su valor inicial resultaría en un incremento del

40% en el ruido. Estos valores no son válidos en exposiciones muy bajas, ya que en ese

caso otras fuentes de ruido en la imagen deben tenerse en cuenta, como por ejemplo elruido electrónico.

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El ruido también aumenta con el incremento del factor pitch asumiendo una exposición

constante.

Por lo tanto, es esencial que los estudios se realicen a un nivel optimizado de exposición

radiográfica.

Dependiendo del tamaño del paciente, la misma exposición radiográfica puede llevar adiferentes valores de dosis efectiva, y también hay que tener en cuenta que la exposición

radiográfica para un tipo de tomógrafo no debe compararse con otro tipo, ya que la

diferencias en el diseño (por Ej. Filtración del tubo, colimación y geometría del haz de

emisión) causan diferencias en la característica del rayo de emisión.

En orden de conseguir una calidad de imagen consistente para pacientes de diferente

tamaño, la exposición radiográfica debe ser adaptada a la física de cada paciente.

Idealmente la exposición radiográfica óptima debe ser estabilizada por medio de un

control automático de exposición, y esta función esta disponible en modelos recientes

de tomógrafos multislice.

El control automático de exposición provee al usuario de una herramienta para adaptar

la exposición radiográfica al tamaño del paciente.

Puede también adaptar la exposición radiográfica al área del cuerpo, Ej. Proporciona

durante una TC de tórax, mayor exposición a nivel de los hombros y menor exposición

a nivel de los pulmones.

Sistemas avanzados de control de exposición radiográfica modulan la exposición

durante cada rotación, Ej. Incrementando la exposición para proyecciones laterales y

disminuyéndola para proyecciones frontales.

El control automático de exposición intenta mantener una calidad de imagen similar

para pacientes de diferente tamaño y lograr un óptimo uso de la radiación.

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5.1 Reconstrucción de la imagen:

La MSCT difiere de la TC secuencial, en que separa conceptualmente exposición

radiológica de la reconstrucción de imagen.

En TC secuencial la colimación de la emisión define las características de las

principales imágenes reconstruidas.En MSCT la reconstrucción de la imagen puede ser independiente de las características

de emisión de la exposición usada para adquirir el volumen de datos.

La MSCT permite producir de un volumen de interés cortes de diferentes espesores,

características y niveles.

El corte primario de reconstrucción estará usualmente en el plano axial y consistirá de la

sección más fina y de la mejor resolución disponible. El espesor de corte define las

dimensiones en el eje Z de la imagen reconstruida, combinadas con el tamaño de píxel

para definir el tamaño del voxel.

En MSCT la información volumétrica puede usarse para producir cortes axiales devariado espesor, o imágenes en diferentes planos, como sagital y coronal, por

reformateo multiplanar.

Cualquier número o combinación de estas imágenes puede extraerse de la información,

sin exposición adicional del paciente.

Esta flexibilidad permite al radiólogo seleccionar el plano de imagen y las

características mas apropiadas para la indicación clínica. Por Ej. En angiografía por

MSCT, las imágenes se reconstruyen siguiendo el curso del vaso y las proyecciones de

máxima intensidad pueden ser más apropiadas para la evaluación que los cortes axiales

convencionales.

Los programas de software disponible en la mayoría de los sistemas ahora permiten un

rango amplio de aproximaciones para la visualización de la información original.

El concepto de adquisición volumétrica en TC helicoidal hace posible referirse a la

reconstrucción de imagen axial como una aplicación de la reconstrucción planar dentro

de una capacidad multiplanar.

Algoritmo de interpolación:

El algoritmo de reconstrucción, se define como el procedimiento matemático usado

para la convolución de los perfiles de atenuación y reconstrucción de la imagen TC.

El principio de la interpolación Z es independiente del número (n) de cortes adquiridos

simultáneamente.

En cada caso y para cada posición angular, los dos valores medidos de la multiplicidad

de datos, se seleccionan para la interpolación Z lo más cerca posible antes y detrás de la

posición deseada. (Ver imagen)

El algoritmo utilizado es 180º MLI, las imágenes son generadas luego de implementar

más de dos puntos, lo cual brindara una estimación mayor para el punto Z deseado,

manteniendo los perfiles tan delgados como sea posible.

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Filtros Z en MSCT (180º MFI):

La introducción de la multiplicidad de filas de detectores y a su vez la posibilidad de

adquirir varios cortes por rotación han creado un popular y practico selector efectivo de

cortes con la selección de un filtro Z retrospectivo. Esto es posible en principio en los

sistemas de TC de corte único o duales.El usuario puede prospectiva o retrospectivamente seleccionar el grosor y filtro W, y

potenciar la función del filtro para definir grosores de corte efectivo y a su vez también

el nivel de ruido y la resolución espacial en la dirección Z.

Hay varias variantes del filtro Z. para muchas empresas el 180º MLI no ha sido

directamente implementado debido a que la transición y los pasos en la selección de los

datos, desde un detector a otro es complicado por la necesidad de procesar todos los

datos, probablemente influyendo negativamente en la calidad de imagen.

Para varios sistemas de TC, una variación de 180º MFI con un filtro de ancho de corte

angosto ha sido utilizada para generar una suave transición entre rangos de datos.

La efectividad del ancho de corte puede ser incrementada en valores altos pero nunca

por debajo del valor del corte de colimación realizado durante la adquisición.

(a) Para la z-interpolación lineal en MSCT, los dos puntos de referencias más cercanos a laposición deseada de la imagen se utilizan para la interpolación (180º MLI).(b) En (180º MFI) gamas de datos de z-filtración de la anchura variable son alcanzadosempleando los filtros de forma arbitraria y cargando características.

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Correlación en imágenes cardiacas con electrocardiograma (ECG):

Debido al permanente movimiento del corazón durante la adquisición de datos, la

reconstrucción de imágenes provee imágenes con alto grado de artefactos.

Con el solo propósito de lograr el mínimo de artefactos en la imagen cardíaca, se han

creado algoritmos especiales correlacionados con ECG, para mejorar la calidad deimagen.

Los algoritmos que han sido desarrollados usan solo segmentos espiralados muy cortos

o proveen información ECG en la interpolación Z para proveer imágenes, las cuales

presenten al corazón en una sola fase de movimiento.

El ECG es grabado simultáneamente con la imagen obtenida por TC para poder ser

correlacionada con la información de los movimientos cardíacos.

El técnico luego define los márgenes informativos, los cuales son permitidos para una

correcta reconstrucción. Tales rangos son seleccionados en las ondas R de la señal ECG.

Dos algoritmos han sido desarrollados, 180º CD (cardio-delta), y 180º CI (cardio-interpolación) y 180º MCD (multislice cardio-delta) y 180º MCI (multislice cardio-

interpolación) para una o múltiples filas de detectores.

El algoritmo 180º CD y 180º MCD usa información proyectada de un rango mayor a

180º para la reconstrucción del scan primario; no es llevada a cabo la interpolación Z.

Para imágenes cardíacas de extensión б a 20º, el tiempo de escaneo efectivo esaproximadamente el 55% del tiempo de rotación. Para un tiempo de rotación físico de

0.5seg. el tiempo de escaneo es acerca de 272 ms.

Este procedimiento permite una reducción significativa de los artefactos producidos por

los movimientos.

El perfil de la porción sensible es definido exactamente y el factor pitch debería ser

elegido como una función de la frecuencia cardíaca.

Para frecuencias cardíacas más altas, Ej., cuando las fases de movimiento del corazón y

la fase diastolita en particular son mas cortas que el tiempo de escaneo efectivo, podría

haber deterioros en la calidad de imagen.

Los algoritmos 180º CI y 180º MCI utilizan la información proveniente de ECG

grabado simultáneamente, para asegurar que solo la información adquirida durante la

fase cardíaca seleccionada, sean usadas para la interpolación. Ellos también permiten

una reducción efectiva de los tiempos de escaneo, intervalos más cortos de la curva del

ECG son suficientes en la mayoría de los casos, tiempo de scaneo efectivo menores a100 ms pueden ser obtenidos en 0.5 s scanner para muchas frecuencias cardíacas. Una

desventaja menor es el hecho de que el perfil de la porción sensible no es definido

exactamente.

Las investigaciones de la proyección de imagen cardíaca con el TC helicoidal son

relativamente recientes; sin embargo, los resultados son extremadamente prometedores.

Aunque sigue siendo preferible con respecto a calidad de la imagen seleccionar fases

del movimiento relativamente lento del corazón, es decir sobre todo la fase diastólica; es

posible, sin embargo, generar las imágenes para cualquier fase arbitraria del corazón

continuamente cambiando de puesto el intervalo seleccionado de ECG.

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Las exhibiciones 3D y Multiplanar del corazón en buena calidad, pueden ser entonces

obtenidas por fases sucesivas del corazón, proporcionando la posibilidad de proyectar

imágenes verdaderas 4D del corazón.

(a) El ECG se registra sincronizadamente con los datos de TC. El usuario selecciona, los datoscorrespondientes a las ondas R del ECG, para la reconstrucción de la imagen del corazón.(b) El algoritmo 180º MCD representa una reconstrucción parcial de la exploración usando unagama de datos solamente de más de 180º, los tiempos eficaces de la exploración sonaproximadamente 250ms a 300ms por un tiempo de la rotación de 0.5s.(c) El MCI del algoritmo 180º implica generalmente la interpolación z; sin embargo, solamente los

datos de las gamas permitidas seleccionadas en el ECG serán utilizadas. El tiempo eficaz de laexploración se reduce perceptiblemente.

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6.1 Aplicaciones de MSCT:

Coronariografía no invasiva:

Tras la inyección de contraste, se adquieren múltiples imágenes cardíacas durante apnea

del orden de los segundos (el tiempo de apnea cambia en función del equipo a utilizar),

lo que permite reconstruir en 3d y en los planos de interés el corazón y las arteriascoronarias. La técnica permite el estudio de la anatomía coronaria y la valoración

precisa de la función ventricular.

Para la valoración del estudio se ha creado una unidad de imagen cardíaca, los rastreos

se pueden adquirir con disparo electrocardiográfico, para evitar adquirir datos cuando

la contracción auricular causa movimiento coronario.

Colonoscopía virtual-colonografía:

Técnica que permite examinar la luz del colon con imágenes de alta resolución tras

adecuada limpieza del colon con dieta sin residuos, sin necesidad de laxantes, tras

insuflación de aire para la adecuada distensión de la luz.

Permite visión endoluminal y así mismo explora toda la cavidad abdominal para la

detección de pólipos y cáncer colo-rectal.Angio-Tc:

Técnica muy rápida y sencilla que permite por ejemplo obtener angio de polígono de

willis, estudio completo de la aorta torácica, abdominal y arterias iliacas y femorales.

Permite visión de la luz sin artefactos y valoración de la pared del vaso.

Puede crearse mapas del volumen de perfusión sanguínea, lo cual aumenta la

sensibilidad del examen de Tc ante la presencia de isquemia.

Tórax:

Permite el estudio en alta resolución, con fino ancho de corte, de la totalidad del tórax y

visión coronal y 3d del árbol tráqueobronquial y del esqueleto torácico.

Identifica nódulos parenquimatosos pequeños, visualiza bronquios más subsegmentados

con una resolución longitudinal mayor.

Para la valoración de embolia pulmonar, brinda una mayor longitud de cobertura con

resolución mejorada de la imagen, a través de una colimación fina.

Hígado:

Proporciona datos de volumen para arteriografía Tc celiaca/mesentérica.

Se pueden observar tres fases de realzado con contarte, fase arterial, fase de flujo de

entrada a vena porta, fase venosa hepática, con importante menor dosis de contaste.

Oído:

Imágenes de 0,5 mm. con la misma resolución espacial en planos axial, sagital y

coronal.

Laringe:Iguales ventajas que en oído y visión endoscópica.

Macizo facial:

Permite imágenes de alta definición en 3D en visión ósea y de superficie para cirugía

plástica, rinoplastia y reconstrucción facial.

Osteoarticular:

Estudios 3D de todo el esqueleto, análisis de posibles pseudoartrosis y fracturas, con

osteosíntesis gracias a filtros de supresión de artefactos metálicos, examen rápido de

politraumatizados del esqueleto en su totalidad.

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7.1 Modelos de equipos:

La siguiente tabla brinda datos sobre los parámetros técnicos aproximados para los

equipos:

MX 8000 scanner (año 1998), tomógrafo incorporado por 8 filas de detectores.

IDT scanner (año 2002), incorporado por 16 filas de detectores.

Brilliance 40 (año 2004), incorporado por 64 filas de detectores.

Parámetros técnicos

MX 8000 scanner IDT scanner Brilliance 40

Espesor de corte 1.3mm 0.8mm 0.6 mm

Corrida de mesa0.6mm 0.4mm 0.3 mm

Pitch 0.375 0.24 0.375

Rotación del tubo500 420 333

mAs 360 450 500

Tiempo de

adquisición45 seg. 20 seg. 9 seg.

Volumen decontraste 130ml 110ml 100ml

Imágenes porrotación 4 16 40/60

Imágenes porsegundo (SAR) 8 40 120/180

Tiempo derotación 0.5 seg. 0.425 seg. 0.33 seg.

Somaton Sensation, tomógrafo de 64 filas de detectores.

Es el equipo más novedoso que hoy se puede encontrar en el mercado, este hace uso de

un movimiento periódico del punto focal en la dirección longitudinal (z) del paciente

para doblar el número de slices simultáneamente adquiridos; brindando una resolución

longitudinal mejorada y eliminación de artefactos de anillo.

El punto focal toma dos diversas posiciones respecto al ánodo produciendo una

desviación electromagnética permanente del haz electrónico, esto produce un

movimiento en la dirección de los Rx (movimiento radial) en la dirección Z. Elmovimiento radial es un efecto secundario que es tomado con cuidado por los

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algoritmos de la reconstrucción de la imagen. La amplitud del movimiento periódico Z

se ajusta tal que dos lecturas subsecuentes son cambiadas de puesto por mitad de una

anchura enfocada del slices en la dirección longitudinal del paciente.

Por lo tanto, de cada dos lecturas 32-slice, los rayos de la medida de dos lecturas

subsecuentes con ancho de corte de 0,6 milímetros de interpolación en la dirección Z, se

combinan a una proyección 64-slice con una distancia del muestreo de 0,3 milímetros.

Con esta técnica, se adquieren 64 slices de 0,6 milímetros por rotación. La cobertura Z

es de 32x0.6 mm = 19,2 mm, y el esquema de muestreo es idéntico a el de un sistema

detector de 64x0.3 mm.

Este muestreo fino es la razón de la resolución espacial mejorada y de la eliminación de

artefactos de anillo. El muestreo mejorado se obtiene en cualquier corte, Por lo tanto, se

mejora la resolución y se eliminan los artefactos de anillo en cualquier slices. El

muestreo mejorado además no se restringe al iso-centro, sino que se mantiene a lo largo

del campo visual de la exploración (FOV), estableciendo perfiles estrechos bien

definidos.

Con un tomógrafo convencional de MSCT, los artefactos espirales pueden ser reducidos

con técnicas de la reconstrucción o disminuyendo el ancho de corte, teniendo como

objetivo el mejorar la calidad de imagen a lo largo de la dirección Z, pero a expensas de

una resolución espacial reducida.

La técnica focal del punto del eje Z mantiene un nivel bajo del artefacto hasta altos

valores de ancho de corte, aumentando notoriamente la velocidad máxima de lacobertura del volumen de interés. Incluso los usos clínicos más exigentes se pueden

realizar en un ancho de corte máximo sin la degradación la calidad de la imagen o

resolución. Esto es una diferencia importante con respecto a sistemas de TC

convencionales que demanden tener una cobertura más grande del detector.

Por lo tanto la técnica focal del punto del eje Z mejora la resolución longitudinal y

elimina artefactos del molino de viento en cualquier ancho de corte.

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Parámetros técnicos

mAs 150

Kvp 120

Colimación 64 x 0,6

Espacio Interscan 0,4 o 0,5 mm

Algoritmo de reconstrucción B20 o B45

Tiempo de la rotación 0,33 seg.

Resolución temporal Abajo de 83 ms

cortes por rotación 64

Tiempo de la reconstrucción hasta 20 slice/s

Tiempo máximo de laexploración

100 seg.

Longitud máxima de laexploración

157 cm.

Espesor de corte 0,6, 0,75, 1,0, 1,5, 2-10 mm

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8.1 Conclusión:

La introducción de la TC multislice ha resultado en un cambio muy importante para las

examinaciones manejadas en TC.

Las principales ventajas que brinda el sistema, radica en los siguientes ítems a describir:

La habilidad de obtener datos volumétricos con rapidez.

Permitiendo que los exámenes se completen en un corto tiempo, se reduce el riesgo de

movimientos del paciente, y permite observar la distribución arterial y venosa del medio

de contraste endovenoso.

La integridad de un órgano puede también examinarse en fase de su función.

Por ejemplo la perfusion. La técnica de angiografía por TC representa un uso particular

de adquisición rápida sobre un volumen pequeño.

Genera con una única exposición un volumen de datos que forma la base para la

reconstrucción de la imagen.De esta forma, evitándose una exposición adicional al paciente, diferenciándose con un

sistema de tomografía helicoidal de corte único.

La multiplicidad de los detectores permite usar un rayo emitido de mayor

espesor, y proporciona flexibilidad para incrementar la velocidad del paciente a

través del gantry, de este modo acortando el tiempo actual de scan.

Lográndose sin incrementar el pitch, una notable mejoría en la calidad de imagen, en

cuanto a la resolución y a los artefactos.

Puede medirse varios perfiles de dosis de la emisión de RX simultáneamente,

dependiendo de la configuración utilizada.

Permitiéndose, elegir anchos de corte muy pequeños.

Control automático de exposición.

Adaptándose la exposición radiográfica al paciente, se logra un óptimo uso de la

radiación.

La información volumétrica puede usarse para producir cortes axiales de

variado espesor, o imágenes en diferentes planos, como sagital y coronal, por

reformateo multiplanar.

Uso de algoritmos correlacionados con ECG.

Ampliando las aplicaciones clínicas en estudios cardiológicos.

De esta forma, puedo concluir que trabajar con un tomógrafo Multislice, brinda, además

de información anatómica y funcional mejorada del órgano en estudio ampliando sus

usos, un notable cambio en la forma de trabajo tanto para el técnico en diagnóstico por

imagen, como para el profesional médico, ya que hay que comprender los cambios

técnicos y conceptuales.

El sistema de tomografía computada multislice es hoy el principal avance tecnológico

de estas características, que promete día a día ampliar sus complejidades, mejorando sus

parámetros.

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9.1 Referencias:

[1] Computed tomography. Willi A. Kalender.

[2] Tecnología radiológica. González Rico.

[3] Revista Diagnóstico: volumen 13. Nº 134, 138, 140, 143.

[4] Revista el hospital: volumen 60. Nº 1.

[5] Revista síntesis: volumen 13. Nº 5.

[6] Revista diagnostic imaging: volumen mayo-junio 2000.

[7] Revista Argentina Ultrasonido: volumen 3 (3). Sep. 2004

[8] Manual picker multislice volumetric spiral CT. Jay Cinnamon.

[9] Diagnóstico por imágenes en medicina 2. J.L. San Román.

[10] Paginas Web: www.ctisus.com

www.philips.com

www.msct.info.com

www.medicalimagingmag.com

www.tcmultidetector.com

www.tsid.net/tac.com

www.siicsalud.com

www.diagnosticomaipu.com.ar

www.revistamedicos.com.ar
http://www.ctisus.com/http://www.philips.com/http://www.msct.info.com/http://www.medicalimagingmag.com/http://www.tcmultidetector.com/http://www.tsid.net/tac.comhttp://www.siicsalud.com/http://www.diagnosticomaipu.com.ar/http://www.revistamedicos.com.ar/http://www.revistamedicos.com.ar/http://www.diagnosticomaipu.com.ar/http://www.siicsalud.com/http://www.tsid.net/tac.comhttp://www.tcmultidetector.com/http://www.medicalimagingmag.com/http://www.msct.info.com/http://www.philips.com/http://www.ctisus.com/

(Tac) Soto Cecilia

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