Kazuistyka/Case reports

Szczepic czy nie szczepic dzieci przeciw pneumokokom?– opis kilku przypadkow inwazyjnej chorobypneumokokowej (IChP)

To vaccinate or not to vaccinate children against pneumococci? – descriptionof a few cases of invasive pneumococcal disease (IPD)

Piotr Albrecht 1, Anna Skoczynska 2, Łukasz Dembinski 1,*, Małgorzata Piescik 3,Dorota Gieruszczak-Białek 3, Anna Wojtowicz 4, Iwona Kielan-Gumna 4

1Klinika Gastroenterologii i Zywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, PolandKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski2Krajowy Osrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakazen OUN, Narodowy Instytut Lekow, Warszawa, PolandKierownik: prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz3Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, PolandKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Hanna Szajewska4Klinika Pneumonologii i Alergologii wieku Dzieciecego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, PolandKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek Kulus

p e d i a t r i a p o l s k a 8 7 ( 2 0 1 2 ) 4 1 0 – 4 1 8

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:

Otrzymano: 24.03.2012

Zaakceptowano: 10.05.2012

Dostepne online: 22.05.2012

Słowa kluczowe:� Streptococcus pneumoniae� szczepienia

� inwazyjna choroba

pneumokokowa

Keywords:� Streptococcus pneumoniae� Vaccination

� Invasive pneumococcal disease

a b s t r a c t

The widespread colonization of Streptococcus pneumoniae among children, its dominant role

in the etiology of bacterial infections – especially acute otitis media, pneumonia and

meningitis – and constantly increasing antibiotic resistance, make it one of the main

threats to the pediatric population. However, the creation of effective vaccines and their

continuous dynamic improvement gives us an effective tool to fight back. The role of

pediatricians is therefore permanently strive to increase vaccination rate. The article

presents four cases of Streptococcus pneumoniae infection course that clearly highlight this

necessity.

© 2012 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights

reserved.

* Adres do korespondencji: Klinika Gastroenterologii i Zywienia Dzieci Warszawskiego UniwersytetuMedycznego, SPDSK,ul. Działdowska 1,01-184 Warszawa. Tel.: +224523310; fax: +224523310.

Dostepne online www.sciencedirect.com

journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo

Adres email: lukaszdembinski@gmail.com (Ł. Dembinski).0031-3939/$ – see front matter © 2012 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2012.05.008

p e d i a t r i a p o l s k a 8 7 ( 2 0 1 2 ) 4 1 0 – 4 1 8 411

Wstep

Streptococcus pneumoniae jest jedna z bakterii najczesciej

wikłajacych wirusowe infekcje gornych i dolnych drog

oddechowych. Odpowiada zarowno za zakazenia nieinwa-

zyjne, czyli tzw. sluzowkowe, łagodniejsze, łatwiej poddajace

sie terapii – ostre zapalenie ucha srodkowego (OZUS), zatok,

nieinwazyjne zapalenie płuc, jak i grozniejsze, trudne do

leczenia zakazenia inwazyjne – posocznica, zapalenie opon

mozgowo-rdzeniowych (ZOMR), inwazyjne zapalenie płuc,

stawow, kosci, wsierdzia lub otrzewnej.

Jak dotad nie posiadamy wiarygodnych polskich danych

dotyczacych liczby sluzowkowychzakazen pneumokokowych

u dzieci. Posługujac sie analogia do USA [1], mozna by, nieco

upraszczajac, przyjac, ze w populacji polskiej liczacej nieco

ponad 38 mln (GUS – dane na koniec 2007 r.) byłoby to rocznie

ok. 500 tys. przypadkow OZUS oraz ok. 7 tys. przypadkow

nieinwazyjnych zapalen płuc.

W przeciwienstwie do zakazen sluzowkowych dysponu-

jemystosunkowodokładnymi rodzimymidanymidotyczacymi

inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP), czyli przypadkow

posocznicy i zapalen opon mozgowo-rdzeniowych za okres od

stycznia 2003 do grudnia 2004. Ogolna zapadalnosc na IChP

w wieku 0–59. m.z. wyniosła w tym okresie 17,6:100 tys./rok

(19:100 tys./rok w wieku 0–23. m.z. i 5,8:100 tys./rok miedzy

24. a 59. m.z.). Srednia zapadalnosc na pneumokokowe ZOMR

wyniosła w analizowanym okresie 3,8:100 tys./rok (dla dzieci

w przedziale wieku 0–23. m.z. i 24.–59. m.z. było to odpowied-

nio 4,1 i 1,2) [2]. Podobne wyniki uzyskał w okresie 2008–2009

Wysocki i wsp. [3] – ogolna zapadalnosc u dzieci<5. r.z. wynios-

ła w tym badaniu 11,9:100 tysiecy, a u dzieci od 28. doby zycia

do 24. m.z. 20,1:100 tysiecy. Najwyzsza zapadalnosc dotyczyła

dzieci miedzy 6. a 12. m.z.: 29,6:100 tysiecy.

Ryzyko zgonu w przebiegu IChP wynosi w USA 1,4%

w wieku <2 lat i 20,6% w wieku >80 lat. Najwiekszym

ryzykiem zgonu obarczeni sa chorzy z ZOMR (16,7%) [4].

Wysoka zapadalnosc na choroby wywoływane przez

pneumokoki, szczegolnie w najmłodszych grupach wieko-

wych, ciezki przebieg kliniczny oraz narastajaca antybioty-

koopornosc drobnoustroju sprawiaja, ze najskuteczniejszym

sposobem przeciwdziałania tym zakazeniom jest immuno-

profilaktyka prowadzaca do wytworzenia specyficznych

przeciwciał opsonizujacych klasy IgG skierowanych prze-

ciwko antygenom polisacharydowym otoczki charaktery-

stycznym dla kazdego typu serologicznego pneumokokow.

Ze wzgledu na fizjologiczna niedojrzałosc układu odporno-

sciowego małych dzieci (<2. r.z.) antygeny polisacharydowe

pobudzaja odpornosc na drodze mechanizmu niezaleznego

od limfocytow T, co prowadzi do powstania głownie przeciw-

ciał klasy IgM utrzymujacych sie przez krotki czas, a co za

tym idzie nie dochodzi do wytworzenia pamieci odporno-

sciowej. Dopiero w wyniku koniugacji antygenu polisacha-

rydowego z białkiem nosnikowym dochodzi do zmiany

odpowiedzi odpornosciowej na T-zalezna, w wyniku ktorej

produkowane sa przeciwciała klasy IgG, oraz dowytworzenia

pamieci odpornosciowej zapewniajacej długotrwała ochrone

[5].

W szeregu prac wykazano, ze za blisko 65–83% [6–8]

przypadkow IChP odpowiadaja serotypy: 4, 6B, 9 V, 14, 18C,

19F i 23F – zawarte w pierwszej zarejestrowanej i do chwili

nowych rejestracji powszechnie stosowanej na swiecie

(implementacja do kalendarza szczepien w ponad 45 krajach)

siedmiowalentnej skoniugowanej z białkiem CRM197 szcze-

pionce pneumokokowej (PCV7). Obserwacje porejestracyjne

wykazały, ze w niektorych rejonach swiata kluczowa,

a w innych rosnaca role odgrywaja serotypy pneumoko-

kowe, ktorych antygeny nie były zawarte w szczepionce

PCV7, m.in. takie jak: 1, 3, 5, 6A, 7F i 19A.

Biorac pod uwage rosnace znaczenie zapobiegania zaka-

zeniom wymienionymi serotypami w 2009 roku, po zakon-

czeniu badan klinicznych zarejestrowano w Europie dwie

nowe szczepionki skoniugowane:

1. 10-walentna skoniugowana z białkiem D H. influenzae(PHiDCV-10) zawierajaca antygeny serotypow 1, 4, 5, 6B,

7F, 9 V, 14, 18C, 19F i 23F szczepionke firmy GSK (Synflorix®)

oraz

2. 13-walentna skoniugowana z białkiem CRM197 (PCV13)

szczepionke firmy Pfizer (poprzednio Wyeth) zawierajaca

antygeny serotypow 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9 V, 14, 18C, 19A,

19F i 23F (Prevenar13®), bedaca prosta kontynuacja PCV7.

Obie szczepionki, z czego warto zdawac sobie sprawe,

w odroznieniu od PCV7 przebadane zostały i zareje-

strowane w oparciu o wykazanie przynajmniej ich rowno-

waznosci w odpowiedzi odpornosciowej w stosunku do

PCV7. Wraz z upływem czasu beda sie ukazywac prace

wskazujace na ich rzeczywista efektywnosc wzgledem

zakazen wywoływanych nowymi serotypami.

Do stwierdzenia, ktora z dostepnych szczepionek bedzie

najbardziej efektywna w danym kraju, konieczne jest moni-

torowanie zakazen pneumokokowych na podstawie potwier-

dzenia bakteriologicznego. Jest to szczegolnie istotne

w zakazeniach inwazyjnych, ktorym towarzyszy wysoka

smiertelnosc i duza liczba powikłan. W kazdym przypadku

podejrzenia takiego zakazenia lekarz powinien pobierac

materiał do diagnostyki mikrobiologicznej. Tylko wtedy

mozliwa jest identyfikacja czynnika etiologicznego zakazenia

i okreslenie jego wrazliwosci na leki, co stanowi podstawe

terapii celowanej. Taka terapia jest szczegolnie wazna

w zakazeniach pneumokokowych, poniewaz bakterie te,

zwłaszcza izolowane od dzieci, bardzo czesto charakteryzuje

znaczna opornosc na antybiotyki [9]. Wyniki diagnostyki

pojedynczych przypadkow zakazen, przeanalizowane w skali

regionu/kraju, stanowia podstawe zalecen terapii empirycznej

słuzacej przyszłym chorym. Z kolei wyhodowanie izolatow

pneumokokowych i przesłanie ich do Krajowego Osrodka

Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakazen Osrod-

kowego Układu Nerwowego (KOROUN) umozliwia ich dalsza

charakterystyke, w tym typowanie serologiczne, niezbedne do

oceny przydatnosci i potencjalnej skutecznosci szczepionek.

Nalezy jednak jeszcze raz podkreslic, ze pierwszym

i kluczowym elementem pozyskiwania powyzszych danych

jest pobranie materiału do badan mikrobiologicznych przez

lekarza, najlepiej przed rozpoczeciem antybiotykoterapii lub

najszybciej, jak to mozliwe, po jej rozpoczeciu. W ZOMR

podstawowym materiałem do badan jest płyn mozgowo-

-rdzeniowy (PMR), zawsze jednak powinna byc pobierana

takze krew, ktorej posiew moze byc dodatni nawet w 50%

Tabela I – Przypadek 1. wyniki badan laboratoryjnych zdnia przyjeciaTable I – Case 1. laboratory findings from the day ofadmission

Badanie Wynik Norma

CRP [mg/dl] 30,1 < 1

OB/SR [mm/h] 85 11–22

Leukocyty/WBC [103/ul] 36,1 5,7–17

Neutrofile/Neutrophils [%] 91,1 25–30

Hemoglobina/HGB [g/dl] 9,6 9,5–13

Płytki krwi/PLT [103/ul] 775 250–550

p e d i a t r i a p o l s k a 8 7 ( 2 0 1 2 ) 4 1 0 – 4 1 8412

przypadkow ZOMR. Krew jest z kolei podstawowym mate-

riałem w sepsie, ale nalezy pamietac o materiałach

z pierwotnych ognisk zakazenia (ze stawu, opłucnej, płuc,

ucha srodkowego, zatok), a w przypadku zgonu pacjenta –

o materiałach pobieranych srodsekcyjnie. Dostepne sa

metody diagnostyczne, ktore pozwalaja sugerowac lub ustalic

czynnik etiologiczny w krotkim czasie, takie jak preparat

bezposredni barwiony metoda Grama lub błekitem metyleno-

wym i testy lateksowe. Odwielu lat z powodzeniem stosowane

sa techniki biologiimolekularnej, zwłaszczaPCRumozliwiajacy

identyfikacje czynnika etiologicznego czesto w przypadku

ujemnej hodowli. Jednak metody te nie zastapia posiewu

i hodowli, umozliwiajacej przeprowadzenie pełnej charakte-

rystyki czynnika etiologicznego. Szczegołowe rekomendacje

dotyczace diagnostyki, terapii i profilaktyki zakazen inwazyj-

nych dostepne sa na stronie KOROUN (www.koroun.edu.pl).

W nawiazaniu do zadanego na wstepie pytania, ponizej

przedstawiamy cztery przypadki inwazyjnej choroby

pneumokokowej u dzieci, u ktorych etiologie zakazenia

potwierdzono mikrobiologicznie w laboratorium szpital-

nym, a nastepnie przeprowadzono typowanie serologiczne

izolatow w KOROUN.

Przypadek 1. Posocznica z zapaleniem oponmozgowo-rdzeniowych

4-miesieczna dziewczynka od około 3 dni goraczkowała do

38,6oC i nie chciała jesc. W ambulatoryjnie wykonanym

badaniu moczu stwierdzono leukocyturie i z podejrzeniem

zakazenia układumoczowego dziecko skierowano do szpitala.

W wywiadzie: ciaza powikłana cukrzyca, w okresie poporo-

dowym zakazenie układu moczowego i zapalenie oskrzeli.

Przy przyjeciu dziecko znajdowało sie w stanie ogolnym dosc

dobrym i poza niepokojem nie stwierdzano istotnych

nieprawidłowosci. Jednak juz w pierwszych godzinach

hospitalizacji w oddziale nastapiło znaczne pogorszenie

stanu chorej. Pacjentka wymiotowała przy kazdej probie

pojenia, prezyła sie i była rozdrazniona. W badaniu przed-

miotowym zwracało uwage uwypuklone i tetniace ciemie

duze oraz tachykardia (180/min). W badaniach laboratoryj-

nych stwierdzono znaczne podwyzszenie wskaznikow stanu

zapalnego (Tab. I). W USG przezciemiaczkowym zobrazo-

wano poszerzenie przestrzeni przymozgowych z obecnoscia

niejednorodnego płynu. Wykonano punkcje ledzwiowa i na

podstawie wyniku badania PMR rozpoznano bakteryjne

ZOMR (pleocytoza 939/ul – norma: 0–5/ul; białko całkowite

68 mg/dl – norma: 15–45 mg/dl; granulocyty 94%,

w barwieniu metoda Grama widoczne dwoinki Gram (+)

o cechach S. pneumoniae i dodatni wynik szybkiego

testu lateksowego w kierunku S. pneumoniae). Zastosowano

leczenie przeciwobrzekowe i przeciwzapalne deksametazo-

nem (0,8 mg/kg m.c./dobe w 2 dawkach, co 12 godz. 0,4 mg/kg,

przez pierwsze 2 dni) oraz antybiotykoterapie dozylna cefo-

taksymem (250 mg/kg m.c./dobe., co 6 godz.) i wankomycyna

(60 mg/kg m.c./dobe, co 6 godz.), przetoczono koncentrat

krwinek czerwonych oraz preparat immunoglobulin.

W posiewie krwi i PMR wyhodowano Streptococcuspneumoniae (według pozniejszego badania w KOROUN,

o serotypie 9 V) oporny na penicyline i kotrimoksazol,

srednio wrazliwy na cefotaksym i meropenem, wrazliwy

na chloramfenikol, erytromycyne, klindamycyne, linkomy-

cyne, rifampicyne i wankomycyne. Na podstawie kontrol-

nego USG OUN, w 3. dobie hospitalizacji wysunieto

podejrzenie ropniaka podtwardowkowego w lewej okolicy

czołowo-ciemieniowej, co jednak nie znalazło potwierdzenia

w TK. W kolejnych dniach obserwowano poprawe kliniczna,

normalizowanie sie wskaznikow stanu zapalnego i powolny

powrot do normy wynikow badania PMR. W 8. dobie

hospitalizacji wystapił nawrot goraczki z pogorszeniem

stanu dziecka i wzrostem wskaznikow stanu zapalnego.

Z uwagi na ponownie obserwowany w USG OUN podtwardow-

kowy zbiornik płynowy wykonano RM głowy, ktory wykazał

obecnosc ropniaka podtwardowkowego. Po konsultacji

z neurochirurgiem, ktory nie stwierdził wskazan do inter-

wencji, zmodyfikowano antybiotykoterapie, zmieniajac po

10 dniach terapii cefotaksym na chloramfenikol (100 mg/kg

m.c./dobe. co 6 godz.). Pacjentka przestała goraczkowac,

a wskazniki stanu zapalnego uległy ponownie obnizeniu.

W badaniu neurologicznym okresowo obserwowano

asymetrie napiecia miesniowego i ułozenia oraz dyskretna

asymetrie funkcji dłoni. W 4. tygodniu leczenia, w kolejnym

kontrolnym RM głowy, zobrazowano utrzymywanie sie

ropniaka – bez wskazan do interwencji chirurgicznej.

Ponownie zmodyfikowano leczenie, właczajac doustnie

rifampicyne (20 mg/kg m.c./dobe, co 12 godz., maksymalna

dawka dobowa 600 mg) i cefotaksym (250 mg/kg m.c./dobe,

co 6 godz.) oraz odstawiajac chlormafenikol. Stan dziew-

czynki ulegał stopniowej poprawie. Po 6 tygodniach

leczenia odstawiono antybiotykoterapie, kontrolne badania

pomocnicze z krwi i PMR nie wykazywały odchylen od

stanu prawidłowego. W kontrolnym RM głowy nadal utrzy-

mywały sie opisywane wczesniej zmiany, w zwiazku z czym

dziewczynke zakwalifikowano do planowej interwencji

w osrodku neurochirurgicznym.

Przypadek 2. Posocznica z zapaleniem oponmozgowo-rdzeniowych i wyrostka sutkowatego

U 3-letniego, dotychczas zdrowego chłopca wystapiło zapa-

lenie spojowki oka lewego z towarzyszacym obrzekiem

powieki. Lekarz okulista zalecił miejscowa terapie tobramy-

cyna, z poprawa. W drugiej dobie choroby rodzice zwrocili

uwage na stany podgoraczkowe (37,3oC). Po 4 dniach rodzice

zgłosili sie z dzieckiem do izby przyjec zaniepokojeni

narastaniem goraczki (do 39,5oC), bolem i sztywnoscia

karku, zaburzeniami chodu i rownowagi oraz kilkukrotnymi

Tabela III – Przypadek 3. wyniki badan laboratoryjnychz dnia przyjeciaTable III – Case 3. laboratory findings from the day ofadmission

Badanie Wynik Norma

CRP [mg/dl] 24,2 < 1

OB/SR [mm/h] 50 1–10

Leukocyty/WBC [103/ul] 26,4 4,5–13

Neutrofile/Neutrophils [%] 65 35–45

Hemoglobina/HGB [g/dl] 11,3 10,9–14,2

Płytki krwi/PLT [103/ul] 561 250–550

Albuminy/Albumins [g/dl] 2,8 3,5–5,2

Tabela II – Przypadek 2. wyniki badan laboratoryjnych zdnia przyjeciaTable II – Case 2. laboratory findings from the day ofadmission

Badanie Wynik Norma

CRP [mg/dl] 30,6 < 1

OB/SR [mm/h] 78 1–10

Leukocyty/WBC [103/ul] 18,8 4,5–13

Neutrofile/Neutrophils [%] 90,9 35–45

Hemoglobina/HGB [g/dl] 12,3 10,9–14,2

Płytki krwi/PLT [103/ul] 275 250–550

p e d i a t r i a p o l s k a 8 7 ( 2 0 1 2 ) 4 1 0 – 4 1 8 413

wymiotami trescia pokarmowa w dniu przyjecia. Dziecko było

szczepione zgodnie z obowiazkowym kalendarzem szczepien

i dodatkowo przeciwko Neisseria meningitidis typu C. W chwili

przyjecia chłopiec znajdował sie w stanie ogolnym srednim,

był apatyczny, pokładajacy sie, rozdrazniony, z przeczulica

skory. W badaniu przedmiotowym stwierdzono odwodnienie

sredniego stopnia, temperature ciała 39,3oC, zywo czerwone

sluzowki gardła i rozpulchnione migdałki, bez nalotow oraz

zaznaczona sztywnosc karku, dodatni objaw Brudzinskiego

gorny. W badaniach pomocniczych stwierdzono podwyzsze-

nie wskaznikow stanu zapalnego (Tab. II). Wykonano punkcje

ledzwiowa i na podstawie wynikow badania PMR rozpoznano

bakteryjne ZOMR (pleocytoza 2133/ul – norma: 0–5/ul; białko

całkowite 158 mg/dl – norma: 15–45 mg/dl; granulocyty 90%,

w barwieniu metoda Grama widoczne dwoinki Gram (+)

o cechach S. pneumoniae). Zastosowano leczenie przeciw-

obrzekowe i przeciwzapalne deksametazonem (0,8 mg/kg

m.c./dobe w 2 dawkach, co 12 godz. 0,4 mg/kg, przez pierwsze

2 dni) oraz wdrozono antybiotykoterapie dozylna ceftriakso-

nem (100 mg mg/kg m.c./dobe, co 12 godz.) i wankomycyna

(60 mg/kg m.c./dobe, co 6 godz.).

Uzyskano stopniowa poprawe wynikow badan pomocni-

czych, przy utrzymujacym sie srednim stanie ogolnym

pacjenta i niepokojacej bradykardii (48/min). W 3. dobie

hospitalizacji w TK głowy uwidoczniono całkowita bezpo-

wietrznosc komorek wyrostka sutkowatego lewego i podej-

rzewano obecnosc ropniaka podtwardowkowego w okolicy

czołowej lewej. Wykonano paracenteze błony bebenkowej

ucha lewego. W kontrolnej TK głowy wykonanej po 4 dniach

nie potwierdzono obecnosci ropniaka, a upowietrznienie

komorek sutkowych i jamy sutkowej uległo poprawie.

Z posiewu krwi i PMR wyhodowano S. pneumoniae (według

pozniejszego badania w KOROUN, o serotypie 19F) oporny na

erytromycyne, klindamycyne, linkomycyne, srednio wrazliwy

na kotrimoksazol i wrazliwy na penicyline, cefotaksym,

chloramfenikol, meropenem, rifampicyne i wankomycyne.

Zmodyfikowano antybiotykoterapie, zmieniajac wankomy-

cyne na meropenem (120 mg/kg m.c./dobe, co 8 godz.).

Badania pomocnicze, w tym kontrolna ocena PMR oraz

obrazowe (TK głowy), uległy stopniowej normalizacji, a stan

dziecka powoli sie poprawiał. Zwracało jednak uwage utrzy-

mywanie sie rozdraznienia, sztywnosci karku, okresowych

zawrotow głowy i epizodow wymiotow. Wykonano RM głowy,

uwidoczniajac zakrzep zatoki esowatej po stronie lewej

i zmiany zapalne w uchu srodkowym po stronie lewej.

W 21. dniu hospitalizacji przeprowadzono lewostronna

antromastoidektomie. Po zakonczonym leczeniu stwier-

dzono prawostronny głeboki niedosłuch zmysłowo-nerwowy

(utrzymujacy sie w kolejnych kontrolach po 3, 6 i 11

miesiacach), bez innych cech uszkodzenia OUN.

Przypadek 3. Zapalenie płuc z wysiekiemopłucnowym

3-letni chłopiec zagoraczkował do 40oC i kilkakrotnie zwy-

miotował trescia pokarmowa, bez towarzyszacej biegunki.

Rozpoznano wirusowy niezyt zoładkowo-jelitowy i zastoso-

wano leczenie objawowe (nawadnianie doustne, paracetamol,

ibuprofen). W 5. dobie choroby pojawił sie kaszel i narastajaca

dusznosc. W wykonanym z tego powodu zdjeciu RTG klatki

piersiowej stwierdzono w prawej jamie opłucnowej obecnosc

płynu całkowicie przysłaniajacego płuco. Z danych z wywiadu

dziecko było zaszczepione jedynie szczepionkami obowiaz-

kowymi. Chłopca skierowano do szpitala, gdziew izbie przyjec

i w oddziale stwierdzono sredni stan ogolny, goraczke

(39,9oC), dusznosc i przyspieszony do 60 na min., widoczne

zaangazowanie pomocniczych miesni oddechowych i obrzeki

obwodowe. W badaniu przedmiotowym stwierdzono stłu-

mienie odgłosu opukowego oraz całkowite sciszenie szmeru

pecherzykowego nad całym polem płuca prawego.

W badaniach pomocniczych wykazano znaczne podwyzsze-

nie wskaznikow stanu zapalnego, hipoalbuminemie oraz

niewielkie podwyzszenie aktywnosci transaminaz (Tab. III).

Z powodu obecnosci duzej ilosci płynu w opłucnej chorego

zakwalifikowano do nakłucia opłucnej – uzyskano metny,

brunatny płyn (w rozmazie widoczne były bakterie oraz

neutrofile – 53%), a nastepnie załozono drenaz ssacy

jamy opłucnowej (Ryc. 1). Zastosowano antybiotykoterapie

dozylna cefotaksymem (150 mg/kg m.c./dobe, co 8 godz.)

i klindamycyna (40 mg/kg m.c./dobe, co 6 godz.) oraz

albuminy dozylnie.

Po poczatkowo obserwowanej poprawie klinicznej,

w 3. dobie hospitalizacji stwierdzono pogorszenie stanu

ogolnego, nawrot goraczki, ponowne narastanie wskaznikow

stanu zapalnego i dusznosci oraz obnizenie saturacji O2.

W kontrolnym RTG klatki piersiowej stwierdzono masywna,

prawostronna odme opłucnowa. Załozono drenaz odbarcza-

jacy, uzyskujac stopniowa poprawe. W posiewie płynu

z opłucnej wyhodowano S. pneumonia (jak sie okazało podczas

pozniejszego badania przeprowadzonego w KOROUN,

o serotypie 3), wrazliwy na aminopenicyliny, cefalosporyny

III generacji, makrolidy, karbapenemy oraz wankomycyne.

Zdecydowano o modyfikacji antybiotykoterapii na imipenem/

[(Ryc._2)TD$FIG]

Ryc. 2 – W TK widoczny zorganizowany prawostronny

ropniak opłucnej z niedodma

Fig. 2 – Organized right sided pleural empyema with

atelectasis (CT scan)

[(Ryc._1)TD$FIG]

Ryc. 1 – Prawostronne zapalenie płuc z wysiekiem

opłucnowym; widoczny dren w opłucnej

Fig. 1 – Right-sided pneumonia with pleural effusion (visible

pleural drain)

p e d i a t r i a p o l s k a 8 7 ( 2 0 1 2 ) 4 1 0 – 4 1 8414

cylastatyna (60 mg/kg m.c./dobe, co 6 godz.) i wankomycyne

(60 mg/kg m.c./dobe, co 6 godz.). Ze wzgledu na obecnosc

wykazanych w badaniu USG jamy opłucnowej zrostow

podawano doopłucnowo urokinaze. W kontrolnym RTG klatki

piersiowej w 11. dniu hospitalizacji wykazano zmiany

sugerujace obecnosc komory powietrzno-płynowej w obrebie

płuca prawego. W wykonanym TK klatki piersiowej (Ryc. 2)

uwidoczniono zorganizowany ropniak opłucnej. Załozono

dren do zobrazowanej komory, podawano do niej urokinaze

oraz utrzymywano drenaz ssacy, a nastepnie bierny. Po

rozprezeniu płuca prawego kontynuowano antybiotykoterapie,

uzyskujac stopniowa normalizacje badan pomocniczych,

poprawe kliniczna i radiologiczna. Po 24 dniach hospitalizacji

chłopca wypisano do domu. W kontroli po 2 miesiacach, poza

widocznym w RTG miejscowym pogrubieniem opłucnej, nie

stwierdzono istotnych nieprawidłowosci.

Przypadek 4. Posocznica zakonczona zgonem

U dotychczas zdrowej dziewczynki w wieku niespełna

2 lat wystapiły wymioty trescia pokarmowa oraz biegunka

z towarzyszaca goraczka. W 3. dobie chora była w godzinach

porannych oceniana przez lekarza pediatre, ktory zalecił

leczenie objawowe, podejrzewajac wirusowy niezyt zoład-

kowo-jelitowy. W godzinach popołudniowych nastapiło gwał-towne pogorszenie stanu dziecka, uposledzenie kontaktu oraz

widoczne cechy porazenia nerwu twarzowego. Przy przyjeciu

w izbie przyjec dziewczynka była nieprzytomna, w ciezkim

stanie ogolnym. W badaniu przedmiotowym stwierdzano

ułozenie odgieciowe, uogolniony wzrost napiecia miesnio-

wego, lewostronne porazenie nerwu VII, przymusowe usta-

wienie gałek ocznych ze zbaczaniem w lewo, cechy

centralizacji krazenia oraz wybroczyny na skorze w okolicy

krocza i szyi. Tetno wynosiło 190/min, oddech 40/min,

a cisnienie 80/56 mm Hg, saturacja, pomimo prowadzonej

tlenoterapii biernej, wynosiła 85%. Podejrzewajac zakazenie

uogolnione i ZOMR, ze wzgledu na ciezki stan ogolny

odstapiono od punkcji ledzwiowej i podano dozylnie cefotak-

sym w maksymalnych dawkach. Wezwany anestezjolog

zdecydował o umieszczeniu dziewczynki w OIOM. Przed

przekazaniem do OIOM dziewczynke zaintubowano, odsysa-

jac z drog oddechowych duza ilosc gestej, ropnej wydzieliny,

a z sondy zoładkowej krwista tresc. Rozpoczeto leczenie

przeciwwstrzasowe, przeciwobrzekowe oraz kontynuowano

antybiotykoterapie, rozszerzajac ja o wankomycyne (60 mg/kg

m.c./dobe, co 6 godz.). W badaniach pomocniczych stwier-

dzono podwyzszenie wskaznikow stanu zapalnego, zaburze-

nia krzepniecia, pancytopenie oraz zaburzenia jonowe

(Tab. IV). W posiewie z krwi wyhodowano S. pneumonia(według pozniejszych badan przeprowadzonych w KOROUN,

o serotypie 19A), oporny na penicyline, cefotaksym, erytro-

mycyne, klindamycyne, kotrimoksazol, wrazliwy na chloram-

fenikol, meropenem, rifampicyne i wankomycyne.

Z uwagi na stwierdzone cechy zapalenia ucha srodkowego

prawego wykonano paracenteze, uzyskujac wypływ ropnej

tresci. W RTG klatki piersiowej stwierdzono cechy obustron-

nego zapalenia płuc. W pierwszej dobie hospitalizacji w TK

Tabela IV – Przypadek 4. wyniki badan laboratoryjnych zdnia przyjeciaTable IV – Case 4. laboratory findings from the day ofadmission

Badanie Wynik Norma

CRP [mg/dl] 9 < 1

Leukocyty/WBC [103/ul] 1,7 4,5–13

Neutrofile/Neutrophils [%] 65,2 35–45

Erytrocyty/RBC [106/ul] 3,4 4,2–5,5

Hemoglobina/HGB [g/dl] 9,6 10,9–14,2

Płytki/PLT [103/ul] 34 250–550

INR 1,94 0,9–1,25

APTT [sek.] 53,5 28–40

p e d i a t r i a p o l s k a 8 7 ( 2 0 1 2 ) 4 1 0 – 4 1 8 415

głowy (Ryc. 3) stwierdzono liczne ogniska niedokrwienne,

znaczny obrzek mozgu i cechy wklinowania mozgu w otwor

wielki. Pomimo intensywnego leczenia stan pacjentki syste-

matycznie sie pogarszał. W kontrolnych TK głowy obserwo-

wano narastanie obszarow niedokrwienia i obrzeku, ewolucje

zmian niedokrwiennych w kierunku malacji oraz zatarcie

zroznicowania istoty białej i szarej (Ryc. 4 i 5). W 12. dobie

hospitalizacji dziewczynka pomimo intensywnego leczenia

zmarła.

[(Ryc._3)TD$FIG]

Ryc. 3 – TK głowy; widoczne ogniska niedokrwienne, znaczny o

Fig. 3 – Ischemic lesions, brain edema and herniation through the fo

Omowienie

Pewnego komentarza wymaga zwłaszcza przypadek 2. Po

pierwsze, zbyt pozno zdecydowano sie na antromastoidekto-

mie, gdyz przy zmianach obserwowanych w pierwszej TK,

trudno było liczyc na korzystny efekt leczenia zachowawczego

(sama antybiotykoterapia). Po drugie, akurat meropenem,

choc uchodzi potocznie za tzw. silny antybiotyk, w tym

wskazaniu był nieuzasadniony, gdyz zle penetruje do OUN

i takie jego zastosowanie jest słabo potwierdzone w pismien-

nictwie. Ponadto dziecko otrzymywało w tym czasie dwa

antybiotyki dobrze penetrujace do OUN, na ktore pneumokok

byłwrazliwy, czyli ceftriakson i wankomycyne. Ex postwydaje

sie, ze wazniejsza była wczesniejsza antromastoidektomia niz

akurat ta zmiana antybiotyku.

Na podkreslenie zasługuje takze fakt, ze opisane przypadki

IChP zostały wywołane przez pneumokoki o tzw. serotypach

szczepionkowych, co oznacza, ze zakazen przez nie wywoły-

wanych udałoby sie zapewne uniknac, stosujac szczepienie.

Wg danych KOROUN z 2010 r., w Polsce mozna by zapobiec

71,2% i 92,3% przypadkom IChP u dzieci ponizej 5. r.z., stosujac

odpowiednio szczepionki PCV10 i PCV13 [9]. O skutecznosci

szczepien przeciw pneumokokom swiadcza wyniki badan

brzek mozgu i cechy wklinowania mozgu w otwor wielki

ramen magnum (CT scan)

[(Ryc._4)TD$FIG]

Ryc. 4 – Kolejna TK wskazujaca na narastanie obszarow niedokrwienia i obrzeku mozgu, ewolucje zmian niedokrwiennych

w kierunku malacji oraz zatarcie zroznicowania istoty białej i szarej

Fig. 4 – Increase areas of ischemia, cerebral edema; visible evolution of ischemic changes in the direction of encephalomalacia and

blurring of the cortical gray and white matter border

p e d i a t r i a p o l s k a 8 7 ( 2 0 1 2 ) 4 1 0 – 4 1 8416

klinicznych, jak i efekty praktyczne stosowania PCV7, ktore

przerosły najsmielsze oczekiwania (blisko 98% skutecznosc

w IChP dla serotypow szczepionkowych) [10, 11].

,,Ubocznym’’ niejako efektem immunoprofilaktyki IChP

szczepionkami skoniugowanymi (PCV7, PCV9) okazała sie

znaczna ogolna redukcja zapalen płuc siegajaca, w badaniach

klinicznych, w zaleznosci od zastosowanej szczepionki

i regionu, w analizie per protocol odpowiednio 23,4% (NCKP;

The Northern California Kaiser Permanente – PCV7) [12], 30,3%

(NCKP – reanaliza, PCV7) [13], 25% (Afryka Płd. – PCV9) [14],

37% (Gambia –PCV9) [15]. Bardziej oddajaca sytuacje naturalna,

a nie kontrolowane badanie kliniczne, analiza intent-to-treatwykazała odpowiednio 17,7% [12], 25,5% [13], 20% [14] i 36% [15].

W 2007 r. Grijalva CG i wsp. [16] wykazali, dla niektorych

grup wiekowych, nawet 73% redukcje liczby zapalen płuc

o etiologii pneumokokowej. Przedstawiony 39% spadek liczby

hospitalizacji z powodu zapalenia płuc u dzieci <2. r.z.,

oznacza, w warunkach amerykanskich, o około 41 000 mniej

przyjec do szpitala z tej własnie przyczyny. Redukcja

wszystkich zapalen płuc wymagajacych hospitalizacji

w wartosciach bezwzglednych była 30 razy wieksza niz

zapalen o udowodnionej etiologii pneumokokowej (506 vs 17

epizodow na 100 tys./rok). Nie pierwszy raz uzmysławia to

nam praktykom, z jakimi trudnosciami nadal borykamy sie

w rozpoznawaniu pneumokokowego zapalenia płuc, posred-

nio wskazujac na role nadkazenia pneumokokowego

w zapaleniach płuc pierwotnie najprawdopodobniej o etiologii

wirusowej [17].

Mamy takze polskie doswiadczenia z profilaktyka zapalen

płuc u niemowlat i małych dzieci. Dzieki decyzji kieleckiej Rady

Miejskiej, w miescie tym w 2006 r. wprowadzono powszechne

nieodpłatne szczepienia PCV7. Z uwagi na to, ze w Kielcach

działa jeden szpital dzieciecy, duzo łatwiejmozna było dokonac

oceny wpływu szczepien na czestosc wystepowania zapalen

płuc potwierdzonych radiologicznie, porownujac liczbe hos-

pitalizacji dzieci w wieku 0–1. r.z. i 2.–4. r.z. z dwuletniego

okresu przed wprowadzeniem szczepien (2004 i 2005) oraz

w 2007 i 2008 roku, czyli dwa lata powprowadzeniumasowych

szczepien pneumokokowych. Opublikowane w 2010 roku

wyniki tej analizy wykazały znamienny statystycznie

(p < 0,0000001 dla dzieci do konca 1. r.z. i p = 0,011 dla dzieci

w wieku 2–4 lat) odpowiednio 65% i 23%, spadek hospitalizacji

juz w pierwszym roku od wprowadzenia szczepien [18].

Badania kliniczne [19, 20], jak i obserwacje praktyczne

[21, 22], wykazały ponadto blisko 60% redukcje OZUS wywoła-

nych przez serotypy szczepionkowe (7% redukcje przez

[(Ryc._5)TD$FIG]

Ryc. 5 – Dalsza niepomyslna ewolucja zmian w obrazie tomograficznym OUN

Fig. 5 – Further destruction of brain structure

p e d i a t r i a p o l s k a 8 7 ( 2 0 1 2 ) 4 1 0 – 4 1 8 417

szczepy nieszczepionkowe) u dzieci szczepionych. Okazało sie

takze, ze jej wprowadzenie doprowadziło u dzieci <2. r.z. do

znacznego obnizenia liczby wizyt ambulatoryjnych zwiaza-

nych z OZUS siegajacego 42,7% (z 2173:10 000 do 1244:10 000)

oraz znacznej redukcji zalecanych kuracji antybiotykowych

wynoszacej 41,7% (z 1244:10 000 do 722:10 000) [22].

Opisane przypadki, a zwłaszcza przypadek czwarty, wska-

zuja, jak czasem objawy zakazenia pneumokokowego, moga

byc bardzo mylace i jak trudne bywa ustalenie własciwego

rozpoznania, co niekiedy moze doprowadzic do fatalnego

konca. Wszystkie one powinny wzmoc nasza czujnosc

i przestrzegac przed, czesto zwodnicza, rutyna.

Podsumowanie

Przedstawione opisy przebiegu infekcji pneumokokowych

uwydatniaja potrzebe zachowania szczegolnej czujnosci

w stosunku do goraczkujacych małych dzieci, jak rowniez

przydatnosc podstawowych (a wiec dostepnych w POZ)

laboratoryjnych badan pomocniczych, ktore w przypadkach

budzacych watpliwosci moga byc kluczowe dla podjecia

decyzji o szybkiej hospitalizacji. Ponadto powyzsze opisy

zakazen pneumokokowych wraz z przedstawionymi danymi

swiatowymi i polskimi, swiadczacymi o wysokiej skutecz-

nosci skoniugowanych szczepionek przeciwpneumokoko-

wych, wskazuja na pilna potrzebe ich wprowadzenia do

Programu Szczepien Ochronnych w Polsce.

Wkład autorow/Authors’ contributions

Według kolejnosci.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie wystepuje.

p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Overturf GD. American Academy of Pediatrics. Committeeon Infectious Diseases. Technical report: prevention ofpneumococcal infections, including the use ofpneumococcal conjugate and polysaccharide vaccines andantibiotic prophylaxis. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):367–376.

p e d i a t r i a p o l s k a 8 7 ( 2 0 1 2 ) 4 1 0 – 4 1 8418

[2] Grzesiowski P, Skoczynska A, Albrecht P, Konior R,Patrzałek M, Sadowska M, et al., Polish Pediatric IPD Group.Invasive pneumococcal disease in children up to 5 years ofage in Poland. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27(9):883–885.

[3] Wysocki J, Sluzewski W, Alexander R, Gray S, GuttermanEM, Isaacman DJ. Active hospital-based surveillance ofinvasive pneumococcal disease (ipd), clinical and chest x-ray positive pneumonia in infants/young children inPoland, Abstract, 28-th Annual Meeting of the ESPID, Nicea4-8 Mai 2010.

[4] Robinson KA, Baughman W, Rothrock G, Barrett NL, Pass M,Lexau C, et al. Active Bacterial Core Surveillance (ABCs)/Emerging Infections Program Network: Epidemiology ofinvasive Streptococcus pneumoniae infections in theUnited States, 1995–1998: Opportunities for prevention inthe conjugate vaccine era. JAMA 2001;285(13):1729–1735.

[5] Durbin WJ. Pneumococcal infection. Pediatrics in Review2004;25(12):418.

[6] McIntosh ED, Fritzell B, Fletcher MA. Burden of paediatricinvasive pneumococcal disease in Europe, 2005. EpidemiolInfect 2007;135(4):644–656.

[7] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Invasivepneumococcal disease in children 5 years after conjugatevaccine introduction – eight states, 1998–2005. MMWRMorbMortal Wkly Rep 2008;57(6):144–148.

[8] Harboe ZB, Valentiner-Branth P, Benfield TL, Christensen JJ,Hjuler T, Kaltoft M, et al. Estimated effect of pneumococcalconjugate vaccination on invasive pneumococcal diseaseand associated mortality, Denmark 2000–2005. Vaccine2008;26(29–30):3765–3771.

[9] Skoczynska A, Kuch A, Gołebiewska A, Wasko I, RonkiewiczP, Markowska M, et al. Inwazyjna choroba pneumokokowaw Polsce w roku 2010. Pol Merkur Lek 2011;31(182):80–85.

[10] Robinson KA, Baughman W, Rothrock G, Barrett NL, Pass M,Lexau C, et al. Active Bacterial Core Surveillance (ABCs)/Emerging Infections Program Network.: Epidemiology ofinvasive Streptococcus pneumoniae infections in theUnited States, 1995–1998: Opportunities for prevention inthe conjugate vaccine era. JAMA 2001;285(13):1729–1735.

[11] Black S, Shinefield H, Fireman B, Lewis E, Ray P, Hansen JR,et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalentpneumococcal conjugate vaccine in children. NorthernCalifornia Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group.Pediatr Infect Dis J 2000;19(3):187–195.

[12] Black SB, Shinefield HR, Ling S, Hansen J, Fireman B, SpringD, et al. Effectiveness of heptavalent pneumococcalconjugate vaccine in children younger than five years ofage for prevention of pneumonia. Pediatr Infect Dis J2002;21(9):810–815.

[13] Hansen J, Black S, Shinefield H, Cherian T, Benson J,Fireman B, et al. Effectiveness of heptavalentpneumococcal conjugate vaccine in children younger than5 years of age for prevention of pneumonia: updatedanalysis using World Health Organization standardizedinterpretation of chest radiographs. Pediatr Infect Dis J2006;25(9):779–781.

[14] Klugman KP, Madhi SA, Huebner RE, Kohberger R, Mbelle N,Pierce N, et al., Vaccine Trialists Group. A trial of a 9-valentpneumococcal conjugate vaccine in children with andthose without HIV infection. N Engl J Med 2003;349(14):1341–1348.

[15] Cutts FT, Zaman SM, Enwere G, Jaffar S, Levine OS, OkokoJB, et al., Gambian Pneumococcal Vaccine Trial Group.Efficacy of nine-valent pneumococcal conjugate vaccineagainst pneumonia and invasive pneumococcal disease inThe Gambia: randomised, double-blind, placebo-controlledtrial. Lancet 2005;365(9465):1139–1146.

[16] Grijalva CG, Nuorti JP, Arbogast PG, Martin SW, EdwardsKM, Griffin MR. Decline in pneumonia admissions afterroutine childhood immunisation with pneumococcalconjugate vaccine in the USA: a time-series analysis.Lancet 2007;369(9568):1179–1186.

[17] Madhi SA, Levine OS, Hajjeh R, Mansoor OD, Cherian T.Vaccines to prevent pneumonia and improve childsurvival. Bull World Health Organ 2008;86(5):365–372.

[18] Patrzałek M, Albrecht P, Sobczynski M. Significant declinein pneumonia admission rate after the introduction ofroutine 2+1 dose schedule heptavalent pneumococcalconjugate vaccine (PCV7) in children under 5 years of age inKielce, Poland. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29(7):787–792. doi: 10.1007/s10096-010-0928-9.

[19] Zhou F, Kyaw MH, Shefer A, Winston CA, Nuorti JP. Healthcare utilization for pneumonia in young children afterroutine pneumococcal conjugate vaccine use in the UnitedStates. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161(12):1162–1168.

[20] Eskola J, Kilpi T, Palmu A, Jokinen J, Haapakoski J, Herva E,et al., Finnish Otitis Media Study Group. Efficacy of apneumococcal conjugate vaccine against acute otitismedia. N Engl J Med 2001;344(6):403–409.

[21] Zhou F, Shefer A, Kong Y, Nuorti JP. Trends in acute otitismedia-related health care utilization by privately insuredyoung children in the United States, 1997–2004. Pediatrics2008;121(2):253–260.

[22] Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, Zhu Y, Martin SW,Edwards KM, et al. National impact of universal childhoodimmunization with pneumococcal conjugate vaccine onoutpatient medical care visits in the United States.Pediatrics 2006;118(3):865–873.