Strategi RS Kariadi dalam pengaturan Case-Mix claim BPJS ...

Strategi RS Kariadi dalam pengaturan

"Case-Mix" claim BPJS (INA-CBGs &

Apotek BPJS Online) Obat Kronis

KusreniKepala Instalasi Farmasi

Efisiensi dalampenyelenggaraanlayanan kesehatan

Metode pembayaranprospektif

Perubahan paradigmadari Fee for service menjadi Ina Cbg

LATAR BELAKANG

KusreniPersi feb 2021

DASAR HUKUM

Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Undang-Undang RI NO.40 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional(SJSN)

PMK NO. 76 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBG) DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 59 TAHUN 2014 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

PMK NO. 5 TAHUN 2019 TENTANG PERENCANAAN DAN PENGADAAN OBAT BERDASARKAN KATALOG ELEKTRONIK

Kusreni Persi 2021

Pembiayaan kesehatan merupakan bagian yang penting dalam implementasi

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Pembiayaan kesehatan di fasilitas

kesehatan diperoleh dengan dilakukannya pembayaran oleh penyelenggara

asuransi kesehatan atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta,

yang bertujuan untuk mendorong peningkatan mutu, mendorong layanan

berorientasi pasien, mendorong efisiensi dengan tidak memberikan reward

terhadap provider yang melakukan over treatment, under treatment maupun

melakukan adverse event dan mendorong pelayanan tim. Dengan sistem

pembiayaan yang tepat diharapkan tujuan diatas bisa tercapai.

Permenkes nomor 76 tahun 2016 tentang “PEDOMAN INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBG) DALAM

PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Kusreni Persi 2021

Optimalisasi peran Dokter Layanan Primersebagai Gatekeeper sekaligus Manager

Kesehatan bagi Peserta

Transfer Of Knowledgedari Dokter Spesialis/Sub Spesialis ke Dokter Layanan Primer

Meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatanbagi peserta penderita penyakit

PERMENKES NO 59 TAHUN 2014

➢Suatu sistem pengklasifikasian penyakit yangmengkombinasikan antara sekelompok penyakitdengan karakteristik klinik serupa dengan biayaperawatan selama dirawat disuatu rumah sakit

➢Cara pembayaran oleh penyandang dana - besarbiaya tidak berdasar jenis dan jumlah layananyang diberikan untuk setiap pasien - tapiberdasarkan kesepakatan harga menurutkelompok diagnosis penyakit (CBG’s) dimanapasien tersebut termasuk

Casemix

Casemix

KalsifikasiPenyakit

Clinical Pathway

SistemInformasi

Costing

Komponen SistemCasemix


➢ Merupakan pola pembayaran prospektif dimana pembayaran/biaya ditentukan dan disepakati sebelum pelayanandiberikan.Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkandengan biaya perawatan.Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaiansumber daya/biaya perawatanyang sama/mirip.Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.

➢ Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di Indonesia saat iniDasar Pengelompokan denganmenggunakan :ICD – 10 Untuk Diagnosa ( kode)ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500kode)Dikelompokkan menjadi kode group INA-CBG(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)Dijalankandengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for GlobalHealth)

SISTEM INA-CBG’S


Kewajiban PelayananKesehatan (pasal 56)

• Fasilitas kesehatanwajib menjaminpeserta mendapatkanobat, alt kesehatan danBMHP yang dibutuhkansesuai dengan indikasimedis

Tanggung JawabKetersediaan obat (pasal 58)

• Obat , alat kesehatan dan BMHP yang digunakan dalam program pemerintah , Selain untukpelayananan JKN, disediakan olehpemerintah pusat dan ataupemerintah daerah sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan

Potensi Kekosongan Obat(pasal 61)

• Dalam hal terjadi permasalahanpengadaan obat,alat kesehatan & BMHP yang daptberpotensiterjadinya kekosonganobat, maka pemerintah pusat, daerah &pelayanan kesehatan, melalukan upaya penyelesaikansesuai permasalahan dankewenangan nya

KONSEP PELAYANAN OBAT

& BMHP


Sistem Pembiayaan kesehatan diIndonesia

Jaminan Kesehatan Nasionalyang dimulai pada tahun 2014 yang secara bertahap menujuke Universal Health Coverage

Tujuan Jaminan KesehatanNasional secara umum yaitumempermudah masyarakatuntuk mengakses pelayanankesehatan dan mendapatkanpelayanan kesehatan yang bermutu.

Perubahan pembiayaanmenuju ke Universal Coverage merupakan hal yang baiknamun mempunyai dampakdan risiko sampingan


Kemampuan

Rumah Sakit

Efisien

Kualitas

Cepat

Fleksibel

Inovatif

Kebutuhan Pelayanaan(Pasien)

Murah

Berkualitas

Tepat waktu

Bervariasi

KEBUTUHAN PELAYANAN DAN KEMAMPUAN RUMAH SAKIT


UNIT COST

CLINICAL PATHWAY

STANDARISASI PELAYANAN

▪RS Tidak rugi▪Mutu Pelayanan Terjamin▪Dokter & Karyawan sejahtera▪Tidak Fraud▪Pasien terlayani dengan baik

TARIFSPM


UPAYA RSDK ?

Efektif

Efisien

Terjangkau

Bermutu

KendaliBiaya

KendaliMutu


TingkatkanEfisiensi

Kurangi atau hilangkan potensiInefisiensi Pelayanan Rumah Sakit

➢ Farmasi➢ Alat Medik Habis pakai➢ Pemeriksaan penunjang➢ Lama rawat (LOS)➢ Overhead cost


Mutu

Tingkat keparahan

Tindakan

Obat

Alkes

Lama Rawat

DOKTER


Tingkat Keparahan

Lama Rawat

BiayaTinggi

Tim KendaliMutu Dan

Kendali Biaya


Tim Kendali Mutu & Kendali Biaya

• penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment)

• pertimbangan klinis (clinical advisory)

• penghitungan standar tarif

• monitoring dan evaluasi .


• Sesuai PPK

• Sesuai CPTindakan

• Sesuai CP

• Formularium RSObat

• HTA

• Formularium RSAlat

KesehatanKusreni

Persi feb 2021

Coding CBG group

Medical Record

Perbaiki Mutu Rekam Medis


PerbaikiKecepatan

& MutuKlaim

Pelayanan

cash flow Rumah

sakit


KESIMPULAN


Pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalammenjalankan praktik profesi sesuai kompetensi

Pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, AlatKesehatan, dan bahan medis habis pakai dalampelayanan kesehatan secara berkala

Tingkatkan pemahaman konsep INA-CBG

Perlu kerjasama tim RS Yang baik

RS dengan seluruh komponennya perlu melakukan upayaefisiensi tetapi mutu pelayanan harus tetap terjamin

TERIMAKASIH


Strategi RS Kariadi dalam pengaturan Case-Mix claim BPJS ...

Documents

Transcript of Strategi RS Kariadi dalam pengaturan Case-Mix claim BPJS ...