Sterydoterapia wziewna

- blaski i cienie- blaski i cienie

Zbigniew Bartuzi

Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej

i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum

w Bydgoszczy UMK

Cele leczenia astmy

• Minimalizacja objawów• Normalizacja funkcji płuc• Prewencja zaostrzeń• Prewencja zaostrzeń• Dobra jakość życia

• Steroidofobia

Działania niepożądane steroidów

Badanie Global Asthma Physician and

Patient Survey GAPP

• Steroidofobia

GAPP odsłonił prawdę ̨o lęku przed

stosowaniem steroidów zarówno wśród

chorych jak i w grupie badanych lekarzy

Badanie Global Asthma Physician and

Patient Survey GAPP

• Jedynie 26% chorych twierdzi, że realizuje w pełni zalecenia lekarzy

• Najczęstszą przyczyną zmiany sposobu leczenia astmy przez chorych, nawet tych leczenia astmy przez chorych, nawet tych

którzy obserwowali poprawę w jego trakcie

była obawa o wystąpienie niepożądanych

działań sterydów

• Steroidofobia jest główną przyczyną niskiego wskaźnika compliance

• 94% chorych obawia się miejscowych działań niepożądanych w obrębie jamy ustnej i gardła

• 87% procent chorych obawia się działań odległych steroidów wziewnych.

Działania niepożądane steroidów

(GAPP Survey)

wziewnych.

• u 31% odczuwane działania miejscowe, a u 40% obawa o odległe działania ogólne, są powodem do zmniejszenia lub

odstawienia stosowanych leków.

• 55% ankietowanych chorych jest świadomych, że steroidy wziewne mogą powodować działania odległe, takie jak

zahamowanie czynności nadnerczy.

Głos

Chrypka, matowy głos, zauważalna zmiana brzmienia głosu,

głos jak podczas infekcji, cichy głos, ból gardła w czasie

mówienia, niemożność śpiewania, męczliwość w czasie

mówienia, mniej wyraźna mowa, załamujący się głos, gardłowe

brzmienie głosu

Kaszel/odkrzt

Kaszel, konieczność odkasływania, odkasływanie gęstego śluzu,

podchodzenie wydzieliny do gardła, uczucie zalegania na tylnej

Działanie niepożądane miejscowe

steroidów wziewnych

Kaszel/odkrzt

uszanie

podchodzenie wydzieliny do gardła, uczucie zalegania na tylnej

ścianie gardła, śluz w gardle, potrzeba odchrząkiwania, grudka

śluzu w gardle, uczucie że warstwa śluzu przylega do tylnej

części gardła,

Gardło

Podrażnione gardło, bolące gardło, uczucie suchości w gardle,

swędzenie na podniebieniu, swędzenie w tylnej części gardła,

pleśniawki w jamie ustnej, nieprzyjemny smak w ustach,

posmak na zębach, nieświeży smak, nieprzyjemny oddech,

SmakZmiana wrażliwości na smak, utrata smaku, odczuwanie

pragnienia, utrata apetytu

Jama ustna

konieczność wypicia czegoś z powodu suchości, chęć

przepłukania ust, chęć umycia zębów, chęć zjedzenia

odświeżającego cukierka lub pożucia gumy

• ChrypkaDziałania miejscowe wGKS są związane z depozycją leku wraz z nośnikiem

w obrębie jamy ustnej, gardła i krtani.

• Miopatia posteroidowa mięśni krtani

Miejscowe działania niepożądane wGKS

W rzadkich sytuacjach wGKS są przyczyną zaburzeń funkcjonowania

mięśni krtani. To działanie niepożądane jest zwykle związane ze

stosowaniem wysokich dawek wGKS.

• Grzybice jamy ustnej, gardła i krtaniWystępują stosunkowo często u pacjentów stosujących wysokie dawki

glikokortykosteroidów (przekraczające 2000 BDP [dipropionianu

beklometazonu), przede wszystkim w sytuacjach, w których występują

inne czynniki ryzyka.

• Supresja osi podwzgórze – przysadka -nadnercza

• Największa supresja występuje o godzinie 3 w nocy a najmniejsza w godzinach

Ogólmoustrojowe działania

niepożądane wGKS

nocy a najmniejsza w godzinach

popołudniowych

Dawki najczęściej stosowanych wGKS

wGKS

dawka

mała średnia duża

Beklometazon - CFC 200-500 >500-1000 >1000-2000

Beklometazon - HFA 100-250 >250-500 >500-1000

Budezonid - DPI 200-400 >400-800 >800-1600

Cyklenozid – HFA 80-160 >160-320 >320-1280

Flutikazon - DPI 100-250 >250-500 >500-1000

Mometazon 200 >400 >800

• Osteoporoza• Większe ryzyko złamań• Cienka, łatwa do uszkodzenia skóra• Łatwe wynaczynienia

Zaćma

Działania niepożądane ogólnoustrojowe

steroidów wziewnych 1,2,3,4,5,6,7

• Zaćma• Jaskra• Nadciśnienie tętnicze• Zaburzenia metaboliczne (cukrzyca etc.)

1. Derendorf H, Nave R, Drollmann A, Cerasoli F, Wurst W. Relevance of pharmacokinetics and pharma codynamics of inhaled corticosteroids to asthma. Eur Respir J. 2006 Nov;28(5):1042-50. Review.

2. Derom E, Van De Velde V, Marissens S, Engelstaetter R, Vincken W, Pauwels R Eff ects of inhaled ciclesonide and fl uticasone proponate on cortisol secretion and airway responsiveness to adenosine 5’ monophosphate in asthmatic patients Journal: Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2005;

3. 18: 328-3364. Cumming R. G.Use of inhaled corticosteroids and the risk of cataracts N Engl J Med 1997; 337:8-14.)5. Richy F i wsp. Inhaled corticosteroids eff ects on bone in asthmatic and COPD patients: a quantitative systematic review Osteoporos Int 2003; 14:

179–1906. Nittner-Marszalska M.: Astma wieku podeszłego. Alergia, 2008, 2: 45-467. Chazan R. Pneumonologia praktyczna; Bielsko Biała 2005

• Ubytek parametrów wentylacyjnych dobrze koreluje ze spadkiem gęstości mineralnej kości

• Starszy wiek pacjentów• Palenie tytoniu

Zmniejszenie gęstości mineralnej kości

w POCHP

• Palenie tytoniu• Nasilenie stresu oksydacyjnego• Niska akywność fizyczna• okres pomenopauzalny u kobiet• Stosowanie dużych dawek GKS doustnych i

wGKS

• dobór dawki do stopnia ciężkości astmy (przy rozpoczynaniu terapii) i do stopnia kontroli choroby (przy wdrożonym już

leczeniu);

• wybór odpowiedniego leku (cząsteczki ) • dobór inhalatora;

Profilaktyka miejscowych działań

niepożądanych związanych ze stosowaniem wGKS

• dobór inhalatora; • zalecenie płukania ust i wypłukiwania ich zawartości po

zażyciu leku;

• dość naturalnym podejściem wydaje się zalecenie choremu suplementacji deficytowych składników (np. witamin

działających na nabłonki jamy ustnej: A i E).

– suchość błon śluzowych gardła i krtani,

– nawracające chrypki,

– pokasływanie, odchrząkiwanie

Powikłania

nabłonkowe i naczyniowe

– pokasływanie, odchrząkiwanie

– pękanie drobnych naczyń śluzówki

• co możemy zrobić ?

Suplementacja witamin rozpuszczalnych w

tłuszczach (A i E)

• Alfa-tokoferol jest zmiataczem wolnych rodników, których ilość i skład w płynie powlekającym nabłonek dróg oddechowych może być

odpowiedzialny za indywidualną wrażliwość na wdychane zanieczyszczenia

• Wpływa na syntezę prostacykliny oraz przemianę eikozaidową• Bierze udział w procesach reprodukcji a także spowolnia starzenie się

organizmu

Witamina E

organizmu

• Niektóre dane piśmiennictwa wskazują na niskie stężenie witaminy E u chorych na astmę

• Stabilizuje błony śluzowe dzięki ochronie wielonasyconych kwasów tłuszczowych zawartych w fosfolipidach błon komórkowych przed

utlenieniem przez co zmniejsza dolegliwości suchości krtani i gardła

• Zawarta w pszenicy, nasionach słonecznika, orzechach• Zapotrzebowanie wyrażone w mg rónoważnika alfa-tokoferolu wynosi od 4

do 8mg/dobę

J. Ghaffari1, R. Hossaini. Vitamin E Supplementation, Lung Functions and Clinical

Manifestations in Children with Moderate Asthma:A Randomized Double Blind Placebo-

Controlled Trial. I J Allergy Asthma Immunol April 2014; 13(2):98-103

Randomizowane, podwójnie ślepe badanie prowadzone u dzieci z astmą umiarkowaną w wieku od 5 do 17 lat prowadzone od marca 2010 do marca 2012

Donald Y. M. Leung, Dennis K. Ledford. Effects of antioxidant supplements and

nutrients on patients with asthma and allergies. J ALLERGY CLIN IMMUNOL. 05.2014

• Odpowiednia z suplementacją witamin i antyoksydantów redukuje chorobowość i zaostrzenia astmy• Metaanaliza badań epidemiologicznych sugeruje związek niskiego spożycia antyutleniaczy z częstszym

występowaniem alergii i astmy

• Duże badania z suplemantacją antyoxydantów w prewencji raka sugerują wzrost ogólnej śmiertelności co najmniej w populacji z wystarczającą zawartością antyutleniaczy w diecie. To ostrzegawcze

doświadczenie sugeruje by przyszłe badania oceniły czy antyutleniacze redukują częstość zaostrzeń

astmy, poprawiają kontrolę astmy itd

• Niektóre badania sugerują, że specyficzne antyoksydanty w diecie lub suplementacja witaminami może • Niektóre badania sugerują, że specyficzne antyoksydanty w diecie lub suplementacja witaminami może poprawiać kontrolę astmy i funkcje płuc u dzieci i dorosłych z astmą

• Odpowiedzi na antyutleniacze może być modyfikowana i zależna od okresu życia, podatności genetycznej i źródła przyjmowanych antyoksydantów

• Potencjalne korzyści i ryzyka podawania suplementów witaminowych może być uznawane w szczególnych sytuacjach w których narażone populacje wykazują niedobór antyutleniaczy w diecie,

ograniczony dostęp do antyutleniaczy albo wysokie narażenie na działanie środowiskowych źródeł

utleniaczy (np., skażenie)

Co wiemy

• Występowanie astmy i chorób alergicznych wzrosło w ostatnie dekadzie• Płucny i systemowy stres oksydacyjny powoduje odpowiedź zapalną istotną dla rozwoju astmy i alergii• Wykazano różnice w koncentracji antyoksydantów w obrębie górnego i dolnego odcinka dróg

oddechowych

• Współzależność czynników genetycznych i środowiskowych decyduje o wystąpieniu i przebiegu chorób alergicznych u każdego chorego

– osteoporoza

– GKS powodują:

↓wchłaniania Ca w pp,

Zaburzenie gospodarki wapniowo-

fosforanowej

↓wchłaniania Ca w pp,

↑wydalania Ca w nerkach

• co możemy zrobić ?

Suplementacja wapnia (Ca) oraz witamin D i K

• Wapń wchłaniania się z diety w około 30% i zależy to od składu pokarmu

(stosunek Ca/P 1:1). Zwiększona ilość fosforanów upośledza wchłanianie

wapnia i metabolizm witaminy D3, co przyczynia się do wzrostu syntezy

parathormonu i wziększenia procesu reasorpcji kości

• Metabolizm wapnia zależy od:

Suplementacja Ca

• Metabolizm wapnia zależy od:

– parathormonu,

– kalcytoniny

– witaminy D

• wchłanianie wapnia w jelicie zależy od metabolitu witaminy D (1,25 (OH)2

D3), który jest aktywatorem syntezy kalbidyny, przenoszącej wapń do

przestrzeni międzykomórkowej

• Najważniejszym źródłem wapnia jest mleko i jego przetwory, posiadające optymalny stosunek wapnia do fosforu -1:1

• Zalecane spożycie wynosi 1000-1300 mg/dobę

Hydroksylacja witaminy D3 do 1,25-

(OH)2D3

Hydroksylacja witaminy D3 ma miejsce w wątrobie, a w nerkach powstaje czynnymetabolit 1,25-(OH)2D3, stymulowany przez parathormon, niskie stężenie wapniai fosforu

• działanie immunomodulujące i pośrednio przeciwbakteryjne

– aktywuje geny kodujące peptydy przeciwbakteryjne (o cechach naturalnych antybiotyków) wykazujące

aktywność biologiczną przeciw wielu bakteriom, w tym bakteriom gruźlicy, co może tłumaczyć skuteczność

"słonecznej kuracji" zalecanej w XIX wieku w leczeniu tej choroby.

• suplementacja witaminy D w dzieciństwie zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1, poprawiła

wydzielenie insuliny i tolerancję glukozy.

• w stwardnieniu rozsianym – sezonowe braki witaminy D powodują zaostrzenie objawów choroby wczesną

Vit. D a układ immunologiczny

• w stwardnieniu rozsianym – sezonowe braki witaminy D powodują zaostrzenie objawów choroby wczesną

wiosną i złagodzenie jesienią, a częstsza ekspozycja na światło słoneczne w dzieciństwie obniża ryzyko

zachorowania.

• wyższy poziom witaminy D we krwi obniża ryzyko zachorowania na SM wśród białych.

• zwiększa odporność – wśród etiopskich dzieci z zapaleniem płuc 13 razy częściej występuje krzywica.

• ma działanie antyproliferacyjne i zapobiega powstawaniu komórek nowotworowych, wpływa na apoptozę i

angiogenezę.

• osoby z wyższym poziomem mają niższe ryzyko zachorowania na raka jelita grubego i piersi, ale jest to

rekompensowane zwiększonym ryzykiem zachorowania na inne nowotwory.

• wśród przyjmujących witaminę D, w średniej dawce 528 j.m., śmiertelność spadła o 7%.

• może zmniejszać ryzyko zachorowania na grypę. Sezonowa zmienność zawartości witaminy D w organizmie

(spowodowana zmiennością nasłonecznienia w różnychporach roku) wiąże się także, według tych badań, z

sezonowością zakażeń na tę chorobę.

• Liczne publikacje sugerują, że im głębszy niedobór witaminy D3 tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia alergii

( astmy, alergii pokarmowych)

• Dzieci z alergią i obniżonym stężeniem wit. D3 częściej mają nadreaktywność oskrzeli, częstsze zaostrzenia choroby,

Wpływ niedoboru witaminy D3 na

procesy alergiczne

nadreaktywność oskrzeli, częstsze zaostrzenia choroby,

częstsze infekcje, gorzej odpowiadają na leczenie

glikosteroidami

• Lepszą odpowiedź na GKS uzyskiwano dodając do leczenia astmy witaminę D3

• w/d Litonjua A i Weiss dodanie wit. D3 podczas ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia astmy u dzieci nawet o 40%