Rzut oka na alergie

Krzysztof Buczyłko Centrum Alergologii w Łodzi

Alergia w praktyce klinicznej

Alergia atopowa (typ I)

sIgE +,(CRD+)

PTS(+), NTP(+)

Atopowe zapalenie skóry (ok. 50% AZS) PAC,SAC,ANN,AO,

UZU, AL.POK. ZPP

Alergia mieszana

(typ I+IV)

Astma, AZS, VKC,BKC

Alergia kontaktowa (typIV)

HTP(+), PTP(+)

AKZS,UZUN

„Rzekome AZS”

ACC, BKC (część)

Rzut oka

na alergie

1

Diagnostyka potwierdzająca IgE zależny typ AZSU pacjentów z atopowym zapaleniem skóry nieprawidłowości immunologiczne występują we

wszystkich typach reakcji alergicznych od I do IV (Pastar 2005).

Dominujące to I i IV, w wyniku których najczęściej powstają kliniczne objawy choroby.

Diagnostyka potwierdzająca IgE zależny typ alergii

Hosseini S, Shoormasti RS, Akramian R et al. Skin Prick Test Reactivity to Common Aero and Food Allergens among Children with Allergy. Iran J Med Sci. 2014 Jan;39(1): 29.

Artemisiavulg.

NZOZ Centrum Alergologii w Łodzi 11

ALERGIA NA ZIOŁA DOTYCZY 25% odczula-nychpyłkami. Większośćz nich cierpi na zapalenie spojówek

1880 1967 1988-91 1995-1999 2000

In-vivo testing

In-vitro testing

Provocationtesting

Characterisationof IgE

2004

RAST*

First allergens cloned

Diagnosticrecombinantallergen panels

Allergen microarrays

MTP-basedscreeningmicroarrays

Przeszłość i teraźniejszość rozpoznawania alergii

*...Radio Allergen Sorbent TestComponent-resolveddiagnosis

Korelacja sIgE Df z ciężkością astmy oraz całorocznym zapaleniem nosa i spojówek

Li J et al., Respir Res 2011;12:95.

Li J, Huang Y, Lin X, Zhao D, Tan G, Wu J, et al. Influence of degree of specific allergic sensitivity on severity of rhinitis and asthma in Chinese allergic patients. Respir Res 2011 Jul 15;12(95):-12.Ref ID: 26590

NZOZ Centrum Alergologii w Łodzi 14

16,6% z rBet v 1(-), rBet v 2 (-)= możliwe kłopoty przy SC

Niekiedy diagnostyka alergii oka jest trudna, podobnie jak odczulanie, BO ŹRÓDŁO ALERGENU MA TYLKO MAŁE Ag

Komponenty alergiczne brzozy Betula verrucosa

Bet v 1

Bet v 2

Polymer

Bet v 4

Bet v 3

STP

birch

sIgE birch t3

Patogenesisrelated –groupa 10

Non specificLipid Transfer Proteins- gr.14

Bet v 1

Mal d 1

KRD wywołujące alergię , także oka, w Europie

Zdefiniowana czysta alergenna molekuła (CRD)

ml

Leszczyna

Jabłko

Orzech ziemny

Seler

marchew

o Serologiczne

o kliniczne

podobieństwa strukturalne reakcje krzyżowe

Kto będzie reagował ? Czynniki do rozważenia:•Stężenie przeciwciał IgE• Złożoność uczulenia• Ogólna ekspozycja na alergeny• Stadium rozwoju choroby

Model reakcji krzyżowychPrzykład PR-10 (homologiczne z Bet v 1)

~30%

100% Brzoza

LTP TLP

Profilina Mal d 1

Ciepłostale

+

Oporne na

pepsynę

+

-

-

Jabłko

Słabe objawy miejscowe

SILNE OBJAWY UKLADOWE

?

Totem alergenów krzyżowych marchwi wgK. Buczyłko

Alergia w praktyce klinicznej

Alergia atopowa (typ I)

sIgE +,(CRD+)

PTS(+), NTP(+)

Atopowe zapalenie skóry (ok. 50% AZS) PAC,SAC,ANN,AO,

UZU, AL.POK. ZPP

Alergia mieszana

(typ I+IV)

Astma, AZS, VKC,BKC

Alergia kontaktowa (typIV)

HTP(+), PTP(+)

AKZS,UZUN

„Rzekome AZS”

ACC, BKC (część)

Rzut oka

na alergie

2

Diagnostyka alergii typu IV

Wyzwalacze keratoconjunctivitis atopica okazują się podobne jak w AZS lub AKZSPrzyczyn należy poszukiwać w białkach (często

krzyżowych dla pyłku) i haptenach pokarmowych.Alergeny powietrzno-pochodne– roztocza i sierść zwierząt należy traktować jako ważne czynniki nasilające, stąd potrzeba eliminacji.

Ideał? - poczwórna metodyka testowania

Punktowe TestySkórne (prick)standaryzowane (PTSS)

PTS natywne (PTSN)

Atopowe testy płatkowe(ATP) z pokarmami iaeroalergenami

Haptenowe testy płatkowe(HTP) z substancjami chemicznymi

Alergia w praktyce klinicznej

Alergia atopowa (typ I)

sIgE +,(CRD+)

PTS(+), NTP(+)

Atopowe zapalenie skóry (ok. 50% AZS) PAC,SAC,ANN,AO,

UZU, AL.POK. ZPP

Alergia mieszana

(typ I+IV)

Astma, AZS, VKC,BKC

Alergia kontaktowa (typIV)

HTP(+), PTP(+)

AKZS,UZUN

„Rzekome AZS”

ACC, BKC (część)

Rzut oka

na alergie

3

Wg. G. L. Piacentini, Allergy Rhinol, 12.2012

NZOZ Centrum Alergologii w Łodzi 29

Zaostrzenia są częstsze przed akarosanacją

ANN -wywiad odnośnie objawów oraz odnośnie przyczyn- 2014

• O1.: Objawy zimą

O2.: Objawy wiosną-marzec- kwiecień

• O3.: Objawy czerwiec• O 4: Objawy lipiec/sierpień• O 5: Objawy cały rok

• P.1. Roztocze, pierze, zwierzęta, pleśnie, pokarmy

• P2. Pyłek drzew:• Leszczyna, olcha• Brzoza, dąb, topola• Oraz owoce,orzechy

• P.3. Trawy, PLESNIE• P4. Bylica, ambrozja• Oraz warzywa, zioła• P.5. PZZP? Pokarmy? Znów

P.1.?

Kontrola objawów alergicznychi ocznych pogłębia zrozumienie obu stanóww ann i podpowiada podobne leczenie.

Pacjenci cierpiący z powodu sezonowych objawów ocznych (łzawienie, świąd, zaczerwienienie)wykazywali znaczące pogorszeniejakości życia, dlaponad 1/5 objawy spojówkowesą najbardziej uciążliwe

Około 54 milionów ludzi, czyli 20 % populacji USA ma objawy alergii.Niemal połowa z nich cierpi

na alergiczne choroby oczu.

Pacjenci bardziej skłonni do alergii oka to osoby- z alergicznym nieżytem nosa (ANN) - -atopowym zapaleniem skóry(AZS), - astmą oskrzelową- -alergią pokarmową oraz - alergią w rodzinie lub w przeszłości.

1

Definicje

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest zależną od IgEzapalną chorobą błony śluzowej nosa [ARIA 2008]

i obejmuje wyciek (anterior i posterior), kichanie,blokadę nosa, i/lub świąd. ANN rozpoznajemy na podstawie cech subiektywnych i obiektywnych, PTS (+++) lub/i wykrycia w surowicy sIgE [Rondon 2007].

ANN jest główną chorobą układu oddechowego, ponieważ występuje powszechnie, pogarsza jakość życia, wyniki pracy i nauki, rodzi koszty i wiąże

się z astmą. Często towarzyszy ANN zapalenie zatok, spojówek, ucha,

gardła i krtani. ARIA 2010

Wyróżnia się grupę „kichaczy” (ang. sneezers) od grupy „zatkanych nosów"

(ang. blockers). Być może w tej drugiej grupie częściej występuje alergia

pokarmowa i reakcje nie -IgE –zależne , także w oku (KB.)

Dwiepostacie

Objawy oczne są częste w ANN

1 Canonica GW, Bousquet J, Mullol J et al. (2007). A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy; 62 (Suppl 85); 17-25.

ANN oglądanie i badanie

Chien-Han C. i wsp. J Allegy Clin Immunol 2009

- objaw specyficzny w 100% dla ANN

- nasilenie zależne od czasu trwania i ciężkości ANN

Cienie pod oczami

Aksamitne cienie pod oczami są uznanym, patognomicznym objawem alergii oka E.Bogacka, A. Groblewska. Alergiczne choroby oczu. W: Alergologia, Termedia 2013

ANN a narząd wzrokuANN a mózg i jakość życiaANN a zatoki przynosoweANN a gardło i tkanka limfatycznaANN a krtań i tchawicaANN a oskrzela i astmaANN a przewód pokarmowyANN a skóraANN a terapia i profilaktyka

!

www.alergologia.com.pl

Diagnostyka ANN i zapaleniaSpojówek w zespoŁach P-P

Malus domesticus- Mal d 1 Betula verrucosa – Bet v 1

Zespół pyłkowo- pokarmowy (np. UZU- ang. OAS) stanowi jedną z głównych przyczyn alergii pokarmowej i ANN u dorosłych. Choć nie do końca znamy jego mechanizm, klinicznie jest łatwy do rozpoznania, także w oku.[Ma S, Yin J.

Allergol Immunopathol 2013]

Cytometria –popłuczyny nosowe,(np. Rhinoflow) spojówkowe wymazy cytologiczne

Wytyczne ARIA* 2001 -

2010Podejście złożone w

leczeniu astmy i alergicznego nieżytu

nosa i spojówek

• Pacjentów z ANN i S należy oceniać pod kątem astmy

• Pacjentów z astmą należy oceniać pod kątem ANN i S

• Terapia powinna obejmować leczenie górnych i dolnych dróg oddechowych łącznie

• z leczeniem oka

Niedoceniona równoległość

Wadsworth S, Sin D, Dorscheid D. J Asthma Allergy. 2011;4:77-86

ASTMA A ALERGIA OCZU

NZOZ Centrum Alergologii w Łodzi 43

•

Dieta eliminacji/ekspozycji alergenów pokarmowych w astmie

Zmiany poziomu PEF

związane z kontaktem z

alergenem pokarmowym

NZOZ Centrum Alergologii w Łodzi 44

Kolejne pomiary FeNO u chorego MK l.62 SAC +Astma leszczynowo/brzozowo- orzechowo/owocowa

21.02.2011

Feno 1 Feno 2 Średnia

21.04.11 82 142 112

19.05.11 87 84 86

27.07.11 52 59 55

24.10.11 38 46 42

17.01.12 52 52 52…Towarzyszyły znacznej, stałej poprawie klinicznej!

45

92

NZOZ Centrum Alergologii w Łodzi

Alergia w praktyce klinicznej

Alergia atopowa (typ I)

sIgE +,(CRD+)

PTS(+), NTP(+)

Atopowe zapalenie skóry (ok. 50% AZS) PAC,SAC,ANN,AO,

UZU, AL.POK. ZPP

Alergia mieszana

(typ I+IV)

Astma, AZS, VKC,BKC

Alergia kontaktowa (typIV)

HTP(+), PTP(+)

AKZS,UZUN

„Rzekome AZS”

ACC, BKC (część)

Rzut oka

na alergie

4

U pacjentów z atopowym zapaleniem skóry nieprawidłowości

immunologiczne występują we wszystkich typach reakcji

alergicznych od I do IV (Pastar 2005). Dominujące to I i IV, w wyniku

których najczęściej powstają kliniczne objawy choroby.

I IV

Histologicznie ognisko wypryskujest podobne w przewlekłym kontaktowym i atopowym zapaleniu skóry, analogicznie jak w skórze powiek

Podział chorych z AZS na 4 grupy (wg Fabriziego)

1. Chorzy IgE zależni – chorzy z przewagą reakcji alergicznej typu I wg TESTY PUNKTOWE, sIgE

2. Chorzy IgE niezależni- chorzy z przewagą reakcji alergicznej typu IV Atopowe i-lub haptenowe testy płatkowe

3. Chorzy IgE zależni i niezależni (chorzy z jednoczesnym występowaniem obu typów reakcji) . OBA TYPY testów

4. Chorzy u których nie udaje się wykryć podłoża alergicznegoPosiewy bakteriologiczne

Alergia w praktyce klinicznej

Alergia atopowa (typ I)

sIgE +,(CRD+)

PTS(+), NTP(+)

Atopowe zapalenie skóry (ok. 50% AZS) PAC,SAC,ANN,AO,

UZU, AL.POK. ZPP

Alergia mieszana

(typ I+IV)

Astma, AZS, VKC,BKC

Alergia kontaktowa (typIV)

HTP(+), PTP(+)

AKZS,UZUN

„Rzekome AZS”

ACC, BKC (część)

Rzut oka

na alergie

5

PrzejmującarysunkowaskargaBasi l.8 uczulonejna ...ZbioryNZOZ CA

Miejsce testu

po 7 dniach

Roztocze I

Indyk

Przedtem: Ujemny Panel atopowy IgE 30 alergenów, Ujemne PTS, brak poprawy po diecie bezmlecznej

Początek

poprawy

NZOZ Centrum Alergologii w Łodzi 55

W ostrym stanie najpierw leczyć,ale nie zapominać o potrzebie wyjaśnienia etiologii zmian!

Alergia w praktyce klinicznej

Alergia atopowa (typ I)

sIgE +,(CRD+)

PTS(+), NTP(+)

Atopowe zapalenie skóry (ok. 50% AZS) PAC,SAC,ANN,AO,

UZU, AL.POK. ZPP

Alergia mieszana

(typ I+IV)

Astma, AZS, VKC,BKC

Alergia kontaktowa (typIV)

HTP(+), PTP(+)

AKZS,UZUN

„Rzekome AZS”

ACC, BKC (część)

Rzut oka na leczenie alergii

6

TERAPIE ETIOLOGICZNE

1. UNIKANIE ALERGENÓW WZIEWNYCH I POKARMOWYCH MOŻLIWYCH DO ELIMINACJI

2. AKTYWNE ZWALCZANIE ALERGENÓW I ICH ŹRÓDEŁ W OTOCZENIU

ŚRODKAMI TECHNICZNYMI

3. IMMUNOTERAPIA SCIT / SLIT WYBRANYMI ALERGENAMI

KROK 1

Eliminacja alergenów

Alergiczne Zapalenie Spojówek to w 95% SAC

- Unikanie ekspozycji na alergeny

- Unikanie dotykania i tarcia oczu

- Mycie twarzy, głowy, rąk

-Zimne okłady

-Profesjonalna higiena brzegów

powiek

- Płukanie powierzchni oka

preparatami sztucznych łez bez

konserwantów

Usuwanie alergenów z brzegów powiek i powierzchni oka

Działanie kojące i regenerujące

Poprawa stabilności filmu łzowego

Przygotowanie powierzchni oka do podaży leków – zmniejszenie zużycia leków

Preparaty jałowe,

hypoalergiczne,

pozbawione konserwantów!

59

Redukcja objawów alergii po zastosowaniu zimnych kompresów i/lub preparatów

sztucznych łez

Bilkhu PS et al. Effectiveness of Nonpharmacologic Treatments for Acute Seasonal Allergic Conjunctivitis, Ophthalmology 2014

KLUCZOWE TERAPIEPRZECIWZAPALNE w ANN

Doustne leki antyhistaminowe

Donosowe glikokortykosteroidy

Donosowe leki antyhistamionowe

62

Leki przeciwalergiczne w oku

Aktywacja

i degranulacja

komórek tucznych

Uwalnianie

histaminy

Uwalnianie innych

mediatorów

zapalnych

Aktywacja

Receptorów H1, H2

Infiltracja i

degranulacja

eozynofili

Przyłączenie

kompleksu

alergen IgE do

komórki tucznej

Stabilizatory

komórek tucznych

(kromoglikany)

Leki

antyhistaminowe

Leki

wielomechanizmowe

Leki steroidowe i NLPZ

63

Krople p/alergiczne konserwowane chlorkiem benzalkonium:

Spadek żywotności komórek6

Indukcja apoptozy w warstwach powierzchownych nabłonka6

Indukcja zapalenia w nabłonku spojówki6

Zmiany w rozmieszczeniu okludyny (białka połączeń ścisłych)

w nabłonku, dezorganizacja połączeń ścisłych i utrata funkcji

bariery nabłonka6

6.- Pauly et al. Multiple endpoint analysis of BAK-preserved and unpreserved anti-allergic eye drops on the new 3D

reconstituted corneal epithelial model (Skin ethic). Poster ARVO 2010.

Sezonowe Alergiczne Zapalenie SpojówekLeczenie miejscowe z konserwantami vs bez konserwantów

Ketotifen vs olopatadyna

Skuteczność kliniczna

Skuteczność

0,025% ketotifenu

w porównaniu z

0,1% olopatadyną

Ganz et al. Ketotifen Fumarate and Olopatadine Hydrochloride in the treatment of allergic conjunctivitis: A real-World comparison of

Efficacy and Ocular comfort. Adv Ther 2003; 20: 79-91

Ketotifen bez konserwantów

Skuteczność kliniczna w populacji pediatrycznej

Abelson MB et al. Efficacy and safety of single- and multiple-dose ketotifen fumarate 0.025% ophthalmic solution in a pediatric population, Pediatr Allergy Immunol 2004

Ketotifen

Szybki początek działania (w ciągu 3 minut)

n=90 oczu

p=0,001

Torkildsen et al. Bioequivalence of two formulations of ketotifen fumarate ophthalmic solution: a single-center,randomized, double-masked conjunctival

allergen challenge investigation in allergic conjunctivitis. Clin Ther 2008; 30: 1272-1282

Abelson et al. Efficacy of Ketotifen Fumarate 0.025% ophthalmic solution compared with placebo in the Conjunctival Allergen Challenge Model.

Arch Ophthalmol 2003; 121: 626-630

67

Ketotifen bez konserwantów

Wysoka skuteczność kliniczna (szybki początek działania, długotrwały efekt)

Wysoki profil bezpieczeństwa:- Bezpieczeństwo stosowania w populacji

pediatrycznej, - Można stosować w okresie laktacji- Dopuszczalne stosowanie u kobiet w

ciąży- Bezpieczny dla powierzchni oka (brak

konserwantu)

Wygodne dawkowanie 2 x dobę

Dziękuję za uwagę

CZYSTA NATURASAMO ZDROWIEŚWIEżY SOK BEZ KONSERWANTÓW

Skład „Bożej chemii” w pomidorze ekologicznym

BIAŁKA uczulające1,3- beta-glukanazaChitynaza PR 3LTP PR14Profilina

AMINY biogenne Histamina Serotonina Tryptamina Tyramina

INNE wywołujące NTP Glutaminian sodu Alkohol Salicylan sodu Nikotyna

Według Zing Sol. AA

Preparaty sztucznych łez w leczeniu

schorzeń alergicznych oczu:

wypłukują alergeny,

stabilizują film łzowy zaburzony w

przebiegu zapalenia alergicznego

zmniejszają/ racjonalizują

zużycie leków przeciwalergicznych

w kroplach, bez konserwantów!

Bogacka E et al. Polski konsensus diagnostyki i leczenia alergicznych chorób narządu wzroku, Alergia Astma Immunologia 2009