J. Olszewski i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3330

KAZUISTYKA

Rzadki przypadek pierwotnego mnogiego raka płaskonabłonkowego krtani i jasnokomórkowego nerki The rare case of the multiple primary planoepithelial laryngeal cancer

and clarocellular renal cancer

Jurek Olszewski1, Marek Sosnowski2, Krzysztof Zieliński3, Krzysztof Kuśmierczyk1, Renata Słomińska1

1Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. med. J. Olszewski

2I Klinika Urologii Katedry Urologii UM w Łodzi Kierownik: dr hab. med. M. Sosnowski

3Zakład Patomorfologii i Cytopatologii Klinicznej Katedry Patomorfologii UM w ŁodziKierownik: prof. dr hab. med. K. Zieliński

SummaryThe authors present a rare case of the primary multiple planoepithelial laryngeal cancer and clarocellular renal cancer in a patient operated in the Clinic. The patient, called F.J., was admitted to the Clinic of Otolaryngology and Laryngological Oncology due to hoarse voice he had been suffering for 6 months. On the interview with the patient, otolaryngological and videolaryngostroboscopic examinations we diagnosed hypertrophic changes in the whole length of the right vocal fold with the fold mobility preserved. The hypertrophic changes in the right vocal fold were removed by Kleinsasser direct microlaryngoscopy. However, the histopathological examination showed carcinoma planoepitheliale keratodes infi ltrans mucosae laryngis G-2. In the further treatment the patient was qualifi ed to the dexter chordectomy by the CO2 laser. The histopathological examination confi rmed the total removal of the changes within the healthy cells. After about one year from the completed laryngological treatment the patient visited the urological outpatient clinic due to pain ailments in the right lumbar part. The urographic examination and CT of the abdominal cavity showed a tumour (8 x 9 cm), in the right kidney. The patient was admitted to the 1st Clinic of Urology the Chair of Urology and qualifi ed to the dexter nephrectomy. Follow-ing the operation the histopathological examination indicated carcinoma clarocellulare partim cysticum renis dextri. Class, Fuhrman 2o, pT2 Nx Mx. The hyperplasia limited to the renal parenchyma. Cut-off lines of the ureter and vessels without neoplastic infi ltration. The patient remains under constant catamnesis at the urological and laryngological outpatient clinic, no symptoms of the neoplasm relapse.H a s ł a i n d e k s o w e : pierwotny mnogi rak, krtań, nerka K e y w o r d s : primary multiple cancer, larynx, renal

Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): 330–334 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

�

WPROWADZENIE

W rozwoju nowotworu okolicy głowy i szyi bar-dzo ważną rolę odgrywa rozsiany charakter zmian genetycznych w płaszczyznowo zmienionej błonie śluzowej oraz osobnicza wrażliwość na czynniki kan-cerogenne. Podłoże genetyczne złożonego procesu kancerogenezy ma szczególne znaczenie w przypadku nowotworów mnogich [1, 16, 17].

Terminologia dotycząca nowotworów wielo-ogniskowych i mnogich nie jest jednolita [7]. Obecna

defi nicja mnogich pierwotnych nowotworów złośli-wych została opracowana przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem i pochodzi z 1991 roku [17]. Aby rozpoznać dwa pierwotne nowotwory powinny być spełnione trzy warunki: potwierdze-nie w badaniu histopatologicznym, że oba guzy są nowotworami złośliwymi, muszą mieć odrębną lokalizację (co najmniej powinny być oddzielone 2-centymetrowym obszarem zdrowej błony śluzo-wej) oraz wykluczona możliwość, że drugi guz jest zmianą przerzutową [11, 14].

�

Pierwotny mnogi rak płaskonabłonkowy

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3 331

Mnogie pierwotne nowotwory złośliwe mogą wystąpić jednoczasowo, zostają rozpoznane w od-stępie do 6 miesięcy od zakończenia pierwszego no-wotworu i wówczas noszą nazwę synchronicznych lub symultanicznych, natomiast gdy pojawiają się w odstępie późniejszym, określane są jako meta-chroniczne [7, 9, 10].

Częstość występowania symultanicznych pierwot-nych nowotworów w okolicy głowy i szyi jest oceniana od 9 do 36% i wykazuje tendencję rosnącą [17].

Mnogie nowotwory w obrębie innych narządów-np. pęcherza moczowego i nerki są wynikiem rako-twórczego działania składników moczu i występują w odsetku rzędu 3–6%, metachroniczne nowotwory jelita grubego 7% [14].

OPIS PRZYPADKU

Pacjent F.J., lat 60 (nr hist. chor. 5348/2006), przy-jęty do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngo-logicznej USK Nr 2 w Łodzi 28.06.06 r. z powodu utrzymującej się od 6 miesięcy chrypki. W wywiadzie nałogowy palacz papierosów (pali około 30 papiero-sów dziennie od kilkudziesięciu lat). Na podstawie wywiadu, badania otorynolaryngologicznego oraz wideolaryngostroboskopowego rozpoznano zmiany o charakterze przerostowym obejmujące całą długość prawego fałdu głosowego z zachowaną ruchomoś-cią fałdu (ryc. 1). W badaniu internistycznym bez istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Badania laboratoryjne w granicach normy (ryc. 1).

W dniu 29.06.06 r. w znieczuleniu ogólnym dotcha-wiczym w mikrolaryngoskopii bezpośredniej Klein-sassera usunięto zmiany przerostowe z prawego fałdu głosowego. Usunięty materiał przesłano do badania histopatologicznego. Wynik badania histopatologicz-nego (nr 4399/2006) – Carcinoma planoepitheliale keratodes infi ltrans mucosae laryngis G-2 (Zakład Patomorfologii i Cytopatologii Katedry Patomorfologii USK nr 2 w Łodzi – dr med. Krystyna Bielnik).

Chorego ponownie przyjęto do Kliniki 25.07.06 r. celem kontynuacji leczenia (nr hist. chor. 6242/2006). Po wykonaniu badania otorynolaryngologicznego oraz wideolaryngostroboskopowego zakwalifi kowano cho-rego do prawostronnej chordektomii z użyciem lasera CO2. Zabieg w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym wykonano 26.07.06 r. w mikrolaryngoskopii bezpo-średniej. Nożyczkami usunięto prawy fałd głosowy w granicach makroskopowo zdrowych tkanek, a na-stępnie laserem CO2 wyrównano niszę po usuniętym fałdzie. Materiał przesłano do badania histopatolo-gicznego. Badanie histopatologiczne (nr 4968/2006)

wykazało usunięcie zmiany w całości w granicach zdrowych tkanek – Carcinoma planoepitheliale ke-ratodes infi ltrans mucosae laryngis G-2 (Zakład Pa-tomorfologii i Cytopatologii Katedry Patomorfologii USK Nr 2 w Łodzi – lek. med. Dariusz Mroczkowski – ryc. 2). Chory wypisany do domu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym. Pozostaje pod kontrolą Poradni Laryngologicznej, gdzie podczas kolejnych badań nie stwierdzono w krtani patologicznych zmian rozrosto-wych (ryc. 2).

Z powodu dolegliwości bólowych w okolicy lę-dźwiowej prawej pacjent zgłosił się w czerwcu 2007 r. do poradni urologicznej. Wykonane badanie urogra-fi czne na zdjęciu przeglądowym wykazało na wy-

Ryc. 1. Widoczny w wideolaryngostroboskopii rak płaskona-błonkowy prawego fałdu głosowego

Ryc. 2. Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący krtani. Barw. H.E. Pow. 40 x. (widoczne obszary rogowacenia i gniazda nacieku raka w błonie śluzowej krtani, a na obwodzie komórki niezrogo-waciałe, ponadto obserwuje się mitozy i monstrualne jądra)

J. Olszewski i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3332

sokości krążka międzykręgowego L5/S1 po stronie lewej drobny wydłużony cień o wymiarach 2 x 5 mm, odpowiadający złogowi w lewym moczowodzie. Nerki w typowym położeniu, prawidłowej wielkości i kształtu. Cieniująca nerka prawa wydziela mocz z opóźnieniem. Układ kielichowo-miedniczkowy oraz moczowody zakontrastowane fragmentarycznie, nie-poszerzone. Pęcherz moczowy o gładkich obrysach.

Choremu zlecono badanie TK jamy brzusznej, w którym stwierdzono, że wątroba i śledziona są typo-wej wielkości o prawidłowej strukturze wewnętrznej, bez zmian ogniskowych. Pęcherzyk żółciowy typowej

wielkości o cienkich ścianach, drogi żółciowe zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzwątrobowe nieposzerzone. Trzustka typowo położona, o prawidłowej struktu-rze zrazikowej. Nadnercza prawidłowej wielkości i kształtu. W rzucie nerki prawej widoczna masa guza o wymiarach 8 x 9 cm (ryc. 3), wzmacniająca się nie-jednorodnie po podaniu środka kontrastowego z og-niskami hipodensyjnymi w jej obrębie, świadczącymi o rozpadzie guza. W rzucie masy guzowatej widoczne są drobne hiperdensyjne punkty – drobne złogi lub zwapnienia. W rzucie nerki lewej widoczne hipoden-syjne okrągłe ognisko 2,5 cm odpowiadające torbieli. Układy kielichowo-miedniczkowe nerek w granicach normy (ryc. 3).

W dniu 27.08.2007 r. pacjent został przyjęty do I Kliniki Urologii Katedry Urologii USK Nr 2 w Łodzi (nr hist. chor. 8475/2007) z powodu rozpoznanego ambulatoryjnie guza nerki prawej celem leczenia operacyjnego. Po przeprowadzeniu badania klinicz-nego oraz badań dodatkowych chorego zakwalifi ko-wano do zabiegu nefrektomii prawostronnej. W dniu 28.08.2007 r. wykonano zabieg, który chory zniósł dobrze. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wynik badania histopatologicznego (nr 6483/2007) – do bada-nia nadesłano nerkę prawą wraz z łożem tłuszczowym o wymiarach 19 x 12 x 8 cm. Na przekroju uwidocz-niono szaro-żółty guz średnicy 9 cm z wylewami krwi – carcinoma clarocellulare partim cysticum renis dextri. Class, Fuhrman 2°, pT2 Nx Mx. Rozrost ograniczony do miąższu nerki. Linie odcięcia moczowodu i naczyń wolne od nacieku nowotworu (Zakład Patomorfolo-gii i Cytopatologii Katedry Patomorfologii USK Nr 2 w Łodzi – dr med. Krystyna Bielnik – ryc. 4).

Pacjent objęty jest stałą katamnezą w poradni uro-logicznej i laryngologicznej, bez objawów wznowy procesu nowotworowego.

OMÓWIENIE

Przedstawiony przypadek chorego z pierwotnym rakiem płaskonabłonkowym krtani i jasnokomórko-wym nerki spełnia wszelakie warunki, aby zaliczyć go do pierwotnych mnogich nowotworów złośliwych, ponieważ na podstawie badania histopatologicznego wykluczono, iż jeden z nich może być guzem przerzu-towym. Wykluczenie tym bardziej jest niezbędne, że rozpoznany rak jasnokomórkowy nerki może dawać odległe przerzuty do płuc, węzłów szyjnych, krtani, a nawet skóry policzka, czego przykładem jest artykuł opublikowany przez Lipińskiego i wsp. [11].

Rzadki przypadek synchronicznego (jednoczaso-wego) występowania raka części nosowej gardła i raka

Ryc. 3. Widoczny rak jasnokomórkowy nerki prawej w tomografi i komputerowej

Ryc. 4. Rak jasnokomórkowy nerki. Barw. H.E. Pow. 20 x. (widoczne komórki guza o jasnej cytoplazmie, ułożone w gniazdach, natomiast jądra o dość jednolitej wielkości i barwliwości – tzw. wariant klasyczny)

Pierwotny mnogi rak płaskonabłonkowy

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3 333

nerkowokomórkowego przedstawili Boruban i wsp. [3]. Początkowo u pacjenta zdiagnozowano raka nosogar-dła. Podczas trwania procedur diagnostycznych, m.in. tomografi a komputerowa jamy brzusznej wykazała w prawej nerce litą masę o średnicy 6,5 cm, wywo-dzącą się z tylnej części kory prawej nerki. Została przeprowadzona radykalna nefrektomia prawostronna, a badanie histopatologiczne wykazało raka nerkowo-komórkowego. Palenie papierosów było uważane za czynnik ryzyka obydwu raków, czego przykładem jest również opisany przez nas przypadek.

Raki płaskonabłonkowe głowy i szyi to nowotwory złośliwe, wywodzące się z nabłonka wielowarstwo-wego płaskiego i rozwijające się głównie w obrębie górnego odcinka układu oddechowego i przewodu pokarmowego. Stanowią one około 5% wszystkich nowotworów złośliwych oraz około 90% raków regionu głowy i szyi [6].

Podstawowym leczeniem pierwotnych mnogich nowotworów złośliwych jest chirurgiczne radykalne ich usunięcie, co miało miejsce w opisanym przy-padku, a badanie histopatologiczne potwierdziło ich usunięcie w granicach zdrowych tkanek.

Bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie raka krta-ni i leczenie go mikrochirurgią laserową CO2, na co wskazuje Betlejewski [2].

Odrębne zagadnienie stanowi leczenie pierwotnych mnogich nowotworów złośliwych. Zaletą leczenia promieniem lasera CO2 jest to, że w przypadku wzno-wy procesu nowotworowego można zastosować po-nowną mikrochirurgię laserową, częściowe operacje krtaniowe, laryngektomię całkowitą lub radioterapię [2, 5, 15].

W zależności od zaawansowania pierwotnych mno-gich nowotworów złośliwych, wynik ich leczenia operacyjnego nie zawsze może być dobry i często mogą wystąpić różne powikłania, czego przykładem jest doniesienie Knasta i wsp. [8]. Autorzy ci przed-stawiają wyniki leczenia 13 chorych z pierwotnymi rakami wieloogniskowymi, zlokalizowanymi w prze-łyku, żołądku, odbytnicy, trzustce, jajniku i migdałku podniebiennym.

Zasadniczym pytaniem pozostaje kwestia kwalifi -kacji ww. przypadku własnego z rakiem płaskonabłon-kowym krtani i jasnokomórkowym nerki do zaliczenia go do pierwotnego mnogiego nowotworu złośliwego synchronicznego czy też metachronicznego. Sprawa jest dyskusyjna i trudno wypowiedzieć się, czy zdiag-nozowany guz nerki w tomografi i komputerowej po około 1 roku od rozpoznania raka płaskonabłonkowego krtani, wcześniej już nie współistniał i należałoby raczej mówić w tym przypadku o nowotworach syn-chronicznych. Jest to o tyle ważne z punktu widze-

nia klinicznego, że u chorych, u których wystąpiły nowotwory złośliwe metachroniczne, obserwuje się zdecydowanie krótsze przeżycia [4].

Biorąc pod uwagę, że jednym z nowotworów u na-szego chorego był rak jasnokomórkowy nerki, guz o wyjątkowej złośliwości i z tendencją do odległych przerzutów [12, 13] należy objąć go stałą opieką uro-logiczną, a także laryngologiczną z wykorzystaniem nowoczesnej diagnostyki radiologicznej oraz wideo-laryngostroboskopowej. Ponadto chory jako nałogowy palacz powinien zaprzestać palenia papierosów.

PIŚMIENNICTWO

Agundez JAG, Gallardo L, Ledesma MC, Locano L, Rodriquez-Lescure A, Pontes JC, i wsp. Functionally active duplications of the CYP2D6 are more prevalent among larynx and lung cancer patients. Oncology 2001; 61: 59–63. Betlejewski S. Doświadczenia własne w leczeniu wczesnych postaci raka krtani. Otolaryngol Pol 2004; 58(1): 101–107. Boruban C, Yavas O, Altundag K, Sencan O. Synchronus presentation of nasopharyngeal and renal cell carcinomas. Int Braz J Urol 2006; 32(3): 310–312.Closs J, Leemans CR, Van der Sterre MLT, Kuik DJ, Snow GB, Braakhuis BJ. Mutagen sensitivity as a biomarker for second primary tumors after head and neck squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol Biom Prev 2000; 9: 713–720.Eckel HE, Thumfart W, Jungehulsing M, Sittel C, Stennert E. Transoral laser surgery for early glottic carcinoma. Laryngology 2000; 257: 3221–3226.Gawęcki W, Szyfter K, Szyfter W. Analiza kliniczna i histopatologiczna raków płaskonabłonkowych głowy i szyi u młodych dorosłych. Otolaryngol Pol 2007; 61(1): 11–16.Gierek T, Majzel K, Markowski J, Maciej Kajor. Rzadki przypadek pierwotnego mnogiego nowotworu złośliwego ślinianki przyusznej: włókniako-mięsaka i raka płaskonabłonkowego. Otolaryngol Pol 1998; 52(3): 351–353.Knast W, Strutyńska-Karpińska M, Rabczyński J. Surgical treatment of patients with multiple carcinomas. Med Sci Monit 2001; 7(6): 1256–1262.Laccourreye O, Hans S, Garcia D, Veivers D, Brasnu D, Laccourreye L. Metachronous sezon primary cancer after successful partia laryngectomy for invasive squamous cell carcinoma of the true ocal cord. Ann Otol Laryngol 2002; 111: 204–213. Leon X, Ferlito A, Mayer CM, Saffi otti U, Shaha AR, Bradley PJ, i wsp. Second primary tumors in head and neck cancer patients. Acta Otolaryngol 2002; 122: 765–774. Lipiński M, Wrona M, Jeromin M. Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do skóry policzka. Urol Pol 1998; 51(3): 371–373.Otulakowski B, Roszak A, Gruszczyński. T. Pojedynczy odległy przerzut jako czynnik rozpoznania raka nerki. Urol Pol 1999; 52(1): 75–79.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

J. Olszewski i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3334

Retruzzelli GJ. The biology of distant metastases in head and neck cancer. ORL 2001; 63: 192–201. Sosnowski R, Ligaj M, Demkow T, Rogowski W. Jednoczasowe współistnienie raka nerkowokomórkowego i raka urotelialnego miedniczki w jednej nerce. Urol Pol 2006; 59(2).Stennert E. Transoral laser surgery for early glottic carcinoma. Otolaryngol Pol 2000; 54(3): 245–249.Szyfter K. Rola czynnika genetycznego w powstawaniu i przebiegu płaskonabłonkowego raka krtani. Postępy w chirurgii głowy i szyi 2002; 1: 5–19.Wierzbicka W, Szyfter K. Mnogie pierwotne nowotwory w obrębie głowy i szyi – podłoże genetyczne. Postępy w chirurgii głowy i szyi 203; 1: 21–40.

13.

14.

15.

16.

17.

Adres autora:Prof. dr hab. med. Jurek OlszewskiKlinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodziul. Żeromskiego 11390-549 Łódźtel. (042) 63 93 580

Pracę nadesłano: 19.02.2008 r.