Rozkłady centylowe obwodu pasa u dzieci i młodzieży

Percentile distributions of waist circumference in children and adolescents

Tadeusz Nawarycz, Lidia Ostrowska-Nawarycz

Zakład Fizjologii Człowieka i Biofizyki, Uniwersytet Medyczny w ŁodziKierownik: prof. dr hab. n. med. Jan Błaszczyk

Wstęp. Centralne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej stanowi udowodnione ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego również u dzieci i młodzieży. Podstawowego znaczenia nabiera wczesna diagnostyka oparta na aktualnych układach odniesienia oraz zaleceniach czołowych towarzystw pediatrycznych i naukowych. Cel. Celem badań było opracowanie rozkładów centylowych obwodu pasa (WC) dla dzieci łódzkich w wieku szkolnym. Podjęto ponadto próbę odpowiedzi na pytanie: czy WC przekraczający połowę wysokości ciała (Ht/2) może stanowić proste kryterium oceny otyłości brzusz-nej w wieku rozwojowym? Materiał i metody. Badaniami objęto łącznie 26 542 dzieci w tym 13 358 dziewcząt oraz 13 184 chłopców w wieku 7–19 lat. U wszystkich osób wykonano pomiary podstawowych parametrów antropometrycznych (wysokość i masa ciała, obwody pasa i bioder). Do konstrukcji siatek centylowych wykorzystano metodę LMS opartą na transformacji Boxa-Coxa. Wyniki. Średnie wartości WC chłopców łódzkich we wszystkich kategoriach wiekowych były wyższe niż u dziewcząt. Wartości WC odpowiadające poziomowi c95 zarówno u 18-letnich chłopców, jak i u 18-letnich dziewcząt łódzkich są wyraźnie niższe w stosunku do przyjętych dla osób dorosłych granicznych wartości definiujących otyłość brzuszną (88 cm dla kobiet; 102 cm dla mężczyzn). Wnioski. Zaprezentowane rozkłady centylowe obwodu pasa (WC) dzieci i młodzieży łódzkiej powinny być stosowane łącznie z oceną ogólną otłuszczenia dziecka, np. z użyciem lokal-nych rozkładów centylowych wskaźnika BMI. Znajomość obu wskaźników (BMI oraz WC) pogłębia ocenę potencjalnego ryzyka związanego z nadmiernym otłuszczeniem organizmu, dla którego istotną rolę odgrywa tkanka tłuszczowa uloko-wana centralnie. Metoda LMS zastosowana do konstrukcji rozkładów centylowych, zapewnia optymalne dopasowanie i wygładzenie krzywych, jak również umożliwia łatwą transformację indywidualnych wartości WC w cm na ich percentylo-wą reprezentację. Jako uproszczone i jednakowe dla obu płci kryterium rozpoznania otyłości brzusznej można przyjąć za graniczną wartość WC badanego dziecka, równą bądź przekraczającą połowę wysokości jego ciała.

Słowa kluczowe: otyłość brzuszna, dzieci i młodzież, obwód pasa, siatki centylowe

Introduction. Central distribution of adipose tissue poses the risk of metabolic syndrome in children and youth. Early diagnosis based on current appropriate standards and recommendations of leading paediatric and scientific societies appears to be of great importance. Aim. The aim of the study was to determine the percentile distributions of waist circum-ference (WC) in children and youth of Łódź. An attempt was made to answer the question whether WC exceeding half of the body height (Ht/2) may be considered a simple criterion for discrimination of abdominal obesity in the developmental age. Material and methods. A total of 26 542 children and adolescents (13 358 girls and 13 184 boys) aged 7–19 years were examined and subjected to measurements of basic anthropometric parameters (body-weight and height, waist and hip circumferences). The LMS method based on Box-Cox transformation was used for construction of percentile curves. Results. Mean WC values in boys in all age groups were higher than in girls. WC values corresponding to the c95 level in both 18-year-old boys and girls of Łódź are distinctly lower as compared with critical values established for adults that de-fine abdominal obesity (88 cm for women; 102 cm for men). Conclusions. The presented percentile distributions of waist circumference for school children and adolescents in Łódź should be used together with the general assessment of a child’s obesity, e.g. while applying local percentile distributions of the BMI index. The knowledge of both indices (BMI and WC) enhances the evaluation of potential risk for excessive adiposity in which the centrally located adipose tissue plays a signi-ficant role. The LMS method used for construction of percentile distributions provides optimal adjustment and smoothing of curves also enabling easy transformation of individual WC values in cm into their percentile representation. A critical WC value for an examined child equal to or exceeding half of its body height can be considered a simplified criterion similar for both sexes distinguishing abdominal obesity.

Key words: visceral obesity, children and youth, waist circumference, percentile chartsPediatr Pol 2007; 82 (5–6): 418–424© 2007 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów

P R A C A O R Y G I N A L N A

418

Otyłość brzuszna (o.b.), związana z przewagą w organizmie tkanki tłuszczowej rozmieszczonej cen-tralnie, stanowi kluczowy, coraz częściej podkreślany element zespołu metabolicznego [1]. Liczne badania epidemiologiczne wykazały występowanie istotnych

związków pomiędzy o.b. a aterogenną dyslipidemią, insulinoopornością, hiperglikemią i podwyższonym ci-śnieniem tętniczym krwi – zaburzeń charakterystycz-nych dla zespołu metabolicznego [2, 3].

Precyzyjna ocena zawartości tkanki tłuszczowej

419

P R A C A O R Y G I N A L N ATadeusz Nawarycz i inni Rozkłady centylowe obwodu pasa u dzieci i młodzieży

brzusznej jest trudna i wymaga użycia złożonych tech-nik obrazowych, takich jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny bądź też absorpcjometria dwu-fotonowa (DEXA) [4]. W praktyce dystrybucję tkan-ki tłuszczowej ocenia się na podstawie obwodu pasa (WC – Waist Circumference), tzw. wskaźnika pas-bio-dro (WHR – waist to hip ratio), bądź też stosunku obwodu pasa do wysokości ciała (WHtR – Waist to Height Ratio) [5]. WC stanowi aktualnie najczęściej stosowany estymator o.b. i wraz ze wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index) stosowany jest w bada-niach epidemiologicznych.

Kryteria rozpoznawania o.b. nie są jednoznaczne. U osób dorosłych eksperci amerykańscy (NCEP-ATP III – Trzeci Raport Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej) za graniczne wartości WC definiują-ce o.b. przejmują 102 cm dla mężczyzn oraz 88 cm dla kobiet [6]. Zaproponowane przez Międzynarodową Federację Diabetologiczną (IDF), wartości WC okre-ślające o.b. są znacznie niższe i wynoszą 94 cm dla mężczyzn oraz 80 cm dla kobiet [7].

Ostatnio coraz częściej podkreśla się, że o.b. wy-stępująca w wieku rozwojowym stanowi istotny czyn-nik sprzyjający inicjacji zespołu metabolicznego jako głównego prekursora ch.u.k. [8, 9]. Wielu badaczy podkreśla występowanie już w wieku rozwojowym związków pomiędzy wskaźnikami dystrybucji tkanki tłuszczowej a ciśnieniem tętniczym krwi, poziomem cholesterolu oraz glukozy w surowicy krwi [9].

Właśnie u dzieci i młodzieży występowanie o.b. należy poddać szczególnej obserwacji, gdyż ten typ otyłości warunkuje liczne późniejsze poważne po-wikłania, takie jak choroba zakrzepowa, udar mózgu, choroba wieńcowa, uogólniona miażdżyca czy cukrzy-ca typu drugiego [10]. Kryteria rozpoznawania o.b. w wieku rozwojowym są przedmiotem licznych dyskusji oraz intensywnych badań. W wielu krajach opraco-wano dla dzieci i młodzieży rozkłady centylowe WC oraz zasady ich stosowania [11–14]. Podobnie jak w przypadku wskaźnika BMI podkreśla się rosnące nie-pokojąco trendy WC. Jednocześnie ciągle poszukuje się prostego wskaźnika, który mógłby być powszech-nie stosowany u dzieci i młodzieży do wstępnej oceny o.b. Ciekawą propozycję w tym względzie propagują w ostatnim czasie MCCARTHY i ASHWELL [15], propo-nując jako definicję o.b. u dzieci i młodzieży prostą regułę WHtR ≥ 0,5. Oznacza to przyjęcie za definicję o.b. (bez względu na płeć), wartości granicznej WC równej połowie wysokości ciała (Ht/2) dziecka.

Wobec narastającego problemu otyłości obserwowa-nego w wielu krajach istotnego znaczenia nabiera con-sensus w sprawie definicji o.b. w wieku rozwojowym oraz wybór jednoznacznie akceptowanego estymatora.

W pracy zaprezentowano rozkłady centylowe ob-wodu pasa dla dzieci i młodzieży łódzkiej. Dokonano oceny przydatności WHtR = 0,5 jako granicznej war-tości definiującej o.b. u dzieci łódzkich.

Przedstawione wyniki stanowią fragment zreali-zowanego w latach 2005–2006 programu „Wczesna profilaktyka nadciśnienia tętniczego oraz nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży w Łodzi” [16].

Materiał i metodyBadaniami objęto 26 544 dzieci i młodzieży w wieku 7–19 lat, w tym 13 186 chłopców oraz 13 358 dziew-cząt, uczniów 115 szkół łódzkich (podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych), zlokalizowa-nych we wszystkich dzielnicach Łodzi. Badana grupa, zgodnie z danymi uzyskanymi z Kuratorium Oświaty w Łodzi, stanowi ok. 30% ogólnej populacji.

U wszystkich badanych dzieci wykonano podstawo-we pomiary antropometryczne obejmujące wysokość i masę ciała, jak również obwody pasa i bioder z użyciem typowej aparatury, tj. wagi lekarskiej ze wzrostomie-rzem oraz miary krawieckiej. Obwody pasa mierzono na wysokości pępka w warunkach krótkiego bezdechu.

Badania wykonywano w godzinach przedpołu-dniowych w szkolnych gabinetach lekarskich.

Wyniki pomiarów obwodów pasa (WC) analizo-wano statystycznie (statystyka opisowa), jak również opracowano rozkłady centylowe WC z uwzględnie-niem wieku kalendarzowego oraz płci.

Dla 18-letnich chłopców i dziewcząt dokonano po-równania wartości WC odpowiadających poziomom centylowym c95 z normą WC dla osób dorosłych.

Do konstrukcji siatek centylowych zastosowano metodę LMS, zapewniającą normalizację rozkładów asymetrycznych (transformacja Boxa-Coxa) oraz optymalne wygładzenie krzywych [17]. Istotność sta-tystyczną różnic oceniano z użyciem testu t-Studenta dla par niepowiązanych.

WynikiLiczebność badanych grup oraz podstawową charak-terystykę opisową WC dla chłopców i dziewcząt łódz-kich w wieku 7–19 lat przedstawiono w tab. 1. Za-równo u dziewcząt, jak i u chłopców, we wszystkich grupach wiekowych, rozkłady WC wykazują znaczną prawostronną skośność, o czym informują dodatnie wartości współczynnika skośności (Sk), jak również wyższe średnie wartości WC w porównaniu z warto-ścią mediany (Q2).

Wartości średnie WC dziewcząt były istotnie niższe w porównaniu z wynikami chłopców we wszystkich grupach wiekowych, przy czym różnica systematycz-nie wraz z wiekiem się powiększała (ryc.1).

Rozkłady centylowe WC dla chłopców i dziewcząt łódzkich przedstawiono w tab. 2, zaś ich graficzną prezentację w postaci siatek centylowych przedsta-

wiających poziomy: c5, c10, c25, c50, c75, c90 oraz c95 – na ryc. 2. U dziewcząt obserwuje się, począwszy od 15 r.ż., wyraźny spadek dynamiki wzrostu WC, w

P E D I AT R I A P O L S K Atom 82, nr 5–6, maj–czerwiec 2007

420

Tabela 1. Charakterystyka statystyczna obwodów pasa dla chłopców oraz dziewcząt łódzkichTable 1. Statistic characteristic of waist circumferences for boys and girls from the city of Łódź

Obwód pasa: chłopcy Wiek Obwód pasa: dziewczęta

N X– SD Q2 Min Max Sk (lata) N X– SD Q2 Min Max Sk

449 56,6 6,0 55,8 40,0 94,0 0,932 7 433 55,2 5,6 54,5 45,0 84,0 0,693

803 58,7 6,6 57,8 42,0 93,0 0,665 8 767 56,6 6,4 55,9 43,0 86,0 1,012

1070 61,1 7,4 59,8 46,0 90,0 0,543 9 1000 58,4 6,8 57,4 43,0 91,0 0,860

1035 62,7 7,9 61,5 47,0 103,0 0,663 10 956 60,4 7,1 59,0 45,0 88,0 0,422

1082 64,9 8,7 63,5 41,0 102,0 0,538 11 1075 62,1 7,6 60,9 46,0 110,0 0,551

1205 67,5 9,2 65,9 49,0 112,0 0,649 12 1172 64,5 7,3 63,1 48,0 96,0 0,344

1479 69,9 9,2 68,3 51,0 119,0 0,438 13 1422 66,3 7,7 65,0 49,0 112,0 0,450

1218 71,5 8,2 70,3 51,0 119,0 0,364 14 1185 67,9 7,4 66,6 52,0 119,0 0,362

1339 72,8 8,0 72,2 38,0 113,0 0,510 15 1158 68,6 7,2 67,6 53,0 110,0 0,397

1219 75,4 8,7 74,1 58,0 116,0 0,542 16 1400 69,2 7,1 68,3 54,0 108,0 0,644

863 76,4 7,8 75,7 56,0 110,0 0,376 17 984 70,2 7,5 68,8 53,0 115,0 0,792

899 78,0 7,9 77,1 55,0 125,0 0,389 18 1114 70,6 7,8 69,0 55,0 120,0 0,959

505 79,5 8,6 78,5 50,0 115,0 0,412 19 690 70,3 7,5 69,0 54,0 108,0 0,549

N – liczebność; X– – wartość średnia; SD – odchylenie standardowe; Q2 – mediana; Min, Max – wartość minimalna i maksymalna; Sk – współczynnik skośności N – sample size; X– - mean; SD –standard deviation; Q2 – median; Min, Max – Minimum and Maximum values respectively; Sk – skewness index

Tabela 2. Wartości obwodu pasa (WC) dla chłopców i dziewcząt łódzkich w wieku 7–19 lat odpowiadające poziomom centylowym c5, c10, c25, c50, c75, c90 i c95Table 2. Waist circumference (WC) percentile values (5th, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, 95th) for boys and girls from the city of Łódź

WC: chłopcy Wiek WC : dziewczęta

c5 c10 c25 c50 c75 C90 c95 (lata) c5 c10 c25 c50 c75 C90 c95

48,5 49,9 52,4 55,8 59,9 64,5 67,8 7 47,0 48,4 51,1 54,5 58,8 63,6 67,0

49,8 51,3 54,1 57,8 62,4 67,5 71,2 8 48,2 49,6 52,3 55,9 60,2 65,2 68,8

51,2 52,7 55,8 59,8 64,7 70,4 74,5 9 49,5 51,0 53,7 57,4 61,9 67,0 70,7

52,4 54,0 57,3 61,5 66,9 73,0 77,5 10 51,0 52,5 55,3 59,0 63,7 68,9 72,8

53,8 55,6 59,0 63,5 69,2 75,7 80,5 11 52,8 54,3 57,1 60,9 65,7 71,1 75,1

55,8 57,6 61,2 65,9 71,8 78,5 83,4 12 54,8 56,3 59,2 63,1 67,9 73,5 77,6

57,9 59,8 63,5 68,3 74,2 80,9 85,7 13 56,6 58,2 61,1 65,0 69,9 75,6 79,8

59,9 61,8 65,5 70,3 76,2 82,6 87,3 14 58,2 59,8 62,7 66,6 71,5 77,2 81,4

61,7 63,7 67,4 72,2 77,9 84,1 88,5 15 59,3 60,8 63,7 67,6 72,5 78,2 82,4

63,6 65,6 69,3 74,1 79,7 85,7 89,9 16 60,1 61,6 64,5 68,3 73,2 78,8 83,1

65,2 67,2 70,9 75,7 81,2 87,1 91,2 17 60,7 62,2 65,0 68,8 73,6 79,3 83,6

66,6 68,6 72,4 77,1 82,7 88,5 92,4 18 61,0 62,5 65,3 69,0 73,8 79,4 83,8

67,8 69,9 73,7 78,5 84,1 89,8 93,7 19 61,1 62,6 65,3 69,0 73,8 79,4 83,7

421

P R A C A O R Y G I N A L N ATadeusz Nawarycz i inni Rozkłady centylowe obwodu pasa u dzieci i młodzieży

zatem znacznie niższa od przyjętej dla dorosłych (wg NCEP-ATP III) granicy definiującej otyłość brzuszną, tj. 102 cm (ryc. 2A). Podobnie u 18-letnich dziewcząt poziom c95 (84 cm) był niższy od granicznej wartości przyjętej dla kobiet, tj. 88 cm (ryc. 2B).

Wyniki dotyczące oceny przydatności wskaźnika WHtR oraz jego granicznej wartości (WHtR = 0,5) jako prostego markera otyłości brzusznej zaprezento-wano w tab. 3 oraz na ryc. 3. Wyjściowym założeniem jest teza, że dzieci i młodzież, których WC przekracza połowę ich wysokości ciała (Ht/2), można wstępnie klasyfikować do grupy z otyłością brzuszną. W grupie chłopców i dziewcząt analizowano relację pomiędzy WC dla poziomu c95 oraz wartościami średnimi poło-wy wysokości ciała (Ht/2).

We wszystkich grupach wiekowych łódzkich chłopców średnie wartości Ht/2 są niższe od wartości WC odpowiadających c95, przy czym w grupach star-szych (>13 r.ż.) różnice te są znacznie mniejsze (tab. 3, ryc. 3A). W grupie dziewcząt, szczególnie >12 r.ż., średnie wartości Ht/2 są bardzo zbliżone do wartości WC (c95) a różnice nie przekraczają 1 cm (tab. 3, ryc. 3B).

Wyniki wskazują na praktyczną przydatność wskaźnika WHtR jako prostego estymatora otyłości brzusznej, szczególnie u dziewcząt powyżej 12–13 r. życia.

Ryc.1.

Wartości średnie obwodu pasa w funkcji wieku dla

chłopców i dziewcząt łódzkich

Fig.1. Mean values of waist circumference as a function of age for boys and girls from the city of Łódź

Ryc. 2.

Siatki centylowe obwodu pasa dla: A/ chłopców oraz B/

dziewcząt łódzkich

Fig. 2. Percentile curves of waist circumference for (A) boys and (B) girls from the city of Łódź

przeciwieństwie do chłopców, u których wzrost WC jest regularny. Dla 18-letnich chłopców, wartość WC odpowiadająca poziomowi c95 wynosi 93 cm i jest

Ryc. 3.

Wartości średnie połowy wysokości ciała (Ht/2) dla

chłopców (A) oraz dziewcząt (B) łódzkich na tle granicz-

nych poziomów centylowych obwodu pasa ( WC:c90,

WC:c95)

Fig. 3. Mean values of the half of body height (Ht/2) and the bor-der percentiles curves of waist circumferences (90th and 95th ) for (A) boys and (B) girls from the city of Łódź

A

B

OmówienieU osób dorosłych o.b. oraz ściśle z nią związana insu-linooporność stanowią najważniejsze, udowodnione czynniki zespołu metabolicznego, uwzględniane we wszystkich definicjach i kryteriach czołowych towa-rzystw naukowych. Nadmiar tkanki tłuszczowej w obszarze centralnym cechuje zwiększona aktywność lipolityczna, co prowadzi do nadmiaru wolnych kwa-sów tłuszczowych FFA(FAT Free Acid) w wątrobie i krążeniu wrotnym wywołującego szereg charaktery-stycznych zaburzeń metabolicznych. W Polsce, wg ba-dań NATPOL PLUS, otyłość brzuszna wg kryteriów NCEP-ATP występuje u ok. 27,3% dorosłych Polaków, zaś zgodnie z kryteriami IDF – u 51,7% [18].

Wobec narastającego problemu otyłości określa-nego mianem epidemii XXI wieku, coraz częściej dostrzega się potrzebę wprowadzania skuteczniej-szych działań profilaktycznych obejmujących swym zasięgiem szczególnie dzieci oraz młodzież. Otyłość w wieku rozwojowym jest przedmiotem zainteresowania wielu ośrodków w Polsce [5, 10, 16, 19–24].

Pomimo istotnego postępu w zakresie oznaczania nowych, wczesnych markerów miażdżycy oraz zespołu metabolicznego, podstawowe znaczenie dla badań epi-demiologicznych przypisuje się klasycznym czynnikom ryzyka, takim jak nadciśnienie tętnicze czy też otyłość, w tym szczególnie podkreślana ostatnio o.b. Ocena

tych czynników powinna stanowić podstawę badania fizykalnego dziecka i inicjować dalsze, szczegółowe ba-dania profilaktyczne i zalecenia terapeutyczne.

Otyłość brzuszna w wieku rozwojowym, jako istotny czynnik inicjujący zespół metaboliczny, stano-wi przedmiot rosnącego zainteresowania auksjologów, pediatrów, diabetologów, fizjologów oraz endokryno-logów.

Fizjologicznie, w okresie niemowlęctwa i wczesne-go dzieciństwa, dominuje obwodowy typ otłuszczenia, który wraz z wiekiem ulega stopniowemu przesunięciu w kierunku otłuszczenia centralnego [24]. U dziew-cząt tkanka tłuszczowa rozmieszczona jest głównie w dolnej połowie ciała (biodra, uda, pośladki) i jej masa rośnie z wiekiem do zakończenia okresu dojrzewania.

Dojrzewanie jest krytycznym okresem dla rozwo-ju otłuszczenia ogólnego oraz kształtowania się roz-mieszczenia tkanki tłuszczowej w organizmie. Szyb-kość i sposób redystrybucji tkanki tłuszczowej wyka-zują duże zróżnicowanie płciowe. Płeć męska charak-teryzuje się bardziej centralnym typem otłuszczenia w porównaniu z płcią żeńską, dla której dominujące jest otłuszczenie obwodowe. U chłopców tkanka tłuszczo-wa rozmieszczona jest głównie w górnej połowie ciała (kark, ramiona, nadbrzusze) i jej ilość wzrasta w gór-nej, a maleje w dolnej połowie ciała.

Kryteria rozpoznawania o.b. w wieku rozwojowym są przedmiotem ciągłych poszukiwań. WC oraz WHtR

Tabela 3. Porównanie obwodu pasa WC dla c95 oraz średnich wartości połowy wysokości ciała (Ht/2) dla chłopców i dziewcząt łódzkichTable 3. Comparison of the 95th percentail of waist circumference (WC) to mean values of the half of height (Ht/2) for the boys and girls from the city of Łódź

Wiek [lata]

Chłopcy Dziewczęta

WC [cm] Ht/2 [cm] Różnica [cm] WC [cm] Ht/2 [cm] Różnica [cm]

c95 X SD (c95 – X) c95 X SD (c95 – X)

7 67,8 63,15 2,75 4,65 67 62,25 2,8 4,75

8 71,2 65,25 3 5,95 68,8 64,75 2,95 4,05

9 74,5 68,3 3,15 6,2 70,7 67,55 3,25 3,15

10 77,5 70,75 3,35 6,75 72,8 70,55 3,55 2,25

11 80,5 73,65 3,55 6,85 75,1 73,7 3,75 1,4

12 83,4 76,2 3,95 7,2 77,6 76,85 3,65 0,75

13 85,7 79,95 4,45 5,75 79,8 79,45 3,5 0,35

14 87,3 83,55 4,5 3,75 81,4 81 3,1 0,4

15 88,5 86,35 4,05 2,15 82,4 81,95 3 0,45

16 89,9 87,65 3,7 2,25 83,1 82,55 3,1 0,55

17 91,2 88,75 3,6 2,45 83,6 82,8 3 0,8

18 92,4 89,2 3,4 3,2 83,8 82,85 3,05 0,95

19 93,7 89,5 3,45 4,2 83,7 82,95 3,05 0,75

P E D I AT R I A P O L S K Atom 82, nr 5–6, maj–czerwiec 2007

422

stanowią najczęściej ostatnio przytaczane efektywne miary otyłości stosowane zarówno u osób dorosłych, jak i u dzieci i młodzieży. TAYLOR i wsp. [25], jak rów-nież SAVVA i wsp. [26] właśnie WC oraz WHtR uważa-ją za lepsze w porównaniu z BMI predyktory rozwoju ch.u.k. Spotyka się jednak również odmienne opinie. KOZIEŁ i wsp. [27], na podstawie badań 14-letniej mło-dzieży stwierdzili większy wpływ całkowitego otłusz-czenia na parametry układu krążenia niż typ rozmiesz-czenia tkanki tłuszczowej. Jednocześnie zauważyli, że spośród analizowanych różnych wskaźników dystry-bucji tkanki tłuszczowej, WHtR jest najsilniej związa-ny z parametrami stanu układu krążenia.

Szczególne własności WC jako najlepszego, pro-stego estymatora tkanki tłuszczowej trzewnej pod-kreśla BRAMBILLA i wsp. [28]. W badaniach zawartości tkanki tłuszczowej trzewnej u dzieci i młodzieży w wieku 7–17 lat z użyciem NMR stwierdził wyższą uży-teczność WC w stosunku do BMI, który bardziej pre-dysponowany jest do oceny tkanki tłuszczowej pod-skórnej. Pomimo kontrowersji, najczęściej proponuje się poziomy c90 lub c95 dla rozkładu WC jako granic definiujących o.b. u dzieci i młodzieży [29].

Zaprezentowane rozkłady centylowe WC dla dzie-ci łódzkich w wieku szkolnym opracowano stosując metodę LMS, która optymalizuje konstrukcję siatek centylowych i jest szczególnie przydatna w przypadku analizy cech charakteryzujących się znaczną asyme-trycznością. Istotną zaletą tej metody jest możliwość łatwej modyfikacji i uzupełniania rozkładów o nowe poziomy centylowe. Opracowane krzywe centylowe mogą być używane jako biologiczne układy odniesie-nia dla dzieci łódzkich. Mogą jednocześnie stanowić podstawę do opracowania krajowych centylowych rozkładów WC opartych na jednolitej metodyce ich konstrukcji.

Dla 18-letniej młodzieży łódzkiej, zarówno u dziewcząt, jak i u chłopców, wartości WC odpowiada-jące poziomowi c90, jak i c95 są niższe (szczególnie u chłopców) od charakterystycznych wartości dla kobiet (88 cm) oraz mężczyzn (102 cm).

Wstępna analiza wskaźnika WHtR oraz jego gra-nicznej wartości (WHtR = 0,5) wskazuje na jego przydatność w ocenie o.b. u dzieci i młodzieży łódz-kiej. Średnie wartości połowy wysokości ciała (Ht/2) dziewcząt łódzkich mieszczą się w kanale centylowym (c90–c95) WC prawie dla wszystkich grup wiekowych. Podobne zależności obserwowano dla chłopców łódz-kich powyżej 13 roku życia. Oznacza to istotną prak-tyczną przesłankę dotyczącą wstępnej identyfikacji o.b. dla młodzieży łódzkiej: uczniowie klas gimnazjal-nych oraz ponadgimnazjalnych (bez względu na płeć), u których WC przekracza połowę ich wysokości ciała

(Ht/2) mogą być zagrożeni o.b. Szczegółowej oceny o.b. należy wówczas dokonać na podstawie siatek cen-tylowych rozkładu WC.

Analiza opracowanych rozkładów centylowych WC, jak również zalecenia i obserwacje innych au-torów wskazują, że w przypadku dzieci łódzkich dla stwierdzenia występowania o.b. zasadne jest przyjęcie jako „cut-off” dla WC poziomu c90. Przemawiają za tym następujące przesłanki:– analizy porównawcze oceny o.b. z wykorzystaniem

technik obrazowych (NMR, CT);– obserwowana w wieku rozwojowym eskalacja oty-łości, w tym również otyłości brzusznej. U dzieci otyłych wcześniej pojawia się centralny typ otłusz-czenia, który prowadzi do znacznych zaburzeń me-tabolicznych;

– obniżanie wartości WC definiujących występowanie o.b. u osób dorosłych. Przykładem mogą być naj-nowsze zalecenia IDF (94 cm dla mężczyzn oraz 80 cm dla kobiet).

Podsumowanie/WnioskiZe względu na rosnącą częstość występowania oty-łości w wieku rozwojowym inicjującej szereg kompli-kacji w życiu dorosłym (tracking), efektywna ocena stopnia otłuszczenia powinna opierać się na aktual-nych siatkach centylowych zarówno wskaźnika BMI (otłuszczenie ogólne), jak i WC – jako prostego esty-matora zawartości tkanki tłuszczowej trzewnej.

Wyniki badań WC u dzieci i młodzieży łódzkiej po-zwalają na wysunięcie następujących wniosków:

1. Klasyfikacja otyłości brzusznej w wieku rozwo-jowym powinna opierać się na analizie adekwatnych rozkładów centylowych WC z uwzględnieniem wieku i płci. Jako graniczną wartość WC definiującą otyłość brzuszną u dzieci łódzkich proponuje się poziom c95.

2. Wartości WC odpowiadające poziomowi c95 za-równo u 18-letnich chłopców, jak i u dziewcząt łódz-kich są wyraźnie niższe w stosunku do przyjętych dla osób dorosłych kryteriów amerykańskich (NCEP-ATP III) definiujących otyłość brzuszną, tj. 88 cm dla ko-biet oraz 102 cm dla mężczyzn.

3. Jako proste kryterium występowania otyłości brzusznej w odniesieniu do młodzieży (>13 lat) moż-na dla obu płci przyjąć wartość WC równą bądź prze-kraczającą połowę wysokości ciała dziecka.

4. Metoda LMS zastosowana do konstrukcji roz-kładów centylowych zapewnia optymalne dopasowa-nie i wygładzenie krzywych, jak również umożliwia łatwą transformację indywidualnych wartości WC w cm na ich percentylową reprezentację.

5. „Łódzkie doświadczenia” wskazują na koniecz-ność dalszych badań w celu wypracowania krajowego

423

P R A C A O R Y G I N A L N ATadeusz Nawarycz i inni Rozkłady centylowe obwodu pasa u dzieci i młodzieży

konsensusu dotyczącego znaczenia WC oraz wskaźni-ka WHtR w diagnostyce o.b. w wieku rozwojowym.

P I Ś M I E N N I C T W O

1. Wyrzykowski B. Zespół metaboliczny – rozpoznawanie i lecze-

nie. Bielsko Biała: alfa-Medica Press; 2006.

2. Lemieux I, Pascot A, Couillard C i wsp. Hypertriglyceridemic

waist: A marker of the atherogenic metabolic triad in men? Cir-

culation 2000; 102: 179–184.

3. Zdrojewski T, Wyrzykowski B. Epidemiologia otyłości i otyłości

brzusznej w Polsce, Europie Zachodniej i USA. Kardiol w Prak-

tyce 2004; 3: 3–7.

4. Bertin E, Marcus C, Ruiz JC i wsp. Measurement of visceral

adipose tissue by DXA combined with anthropometry in obese

humans. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: 263–270.

5. Suliga E. Antropometryczne metody oceny stanu odżywienia

dzieci i młodzieży. Pediatr Pol 2006; 10: 739–747.

6. Expert Panel on Detection Evaluation, and Treatment of High

Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285: 2486–2497.

7. Alberti KG, Zimmet P, Show J. IDF: Epidemiology Task Force

Consensus Group. The metabolic syndrome – a new worldwaide

definition. Lancet 2005; 366: 1059–1062.

8. Hirschler V, Aranda C, Calcagno M i wsp. Can waist circum-

ference identify children with the metabolic syndrome? Arch

Pediatr Adolesc Med 2005; 159: 740–744.

9. Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC i wsp. Health consequences

of obesity. Arch Dis Child 2003; 88: 748–752.

10. Bryl W, Miczke A, Pupek-Musialik D. Nadciśnienie tętnicze i

otyłość – narastający problem wieku rozwojowego. Endokrynol

Otyłość Zaburz Przem Materii 2005; 1: 26–29.

11. Katzmarzyk PT. Waist circumference percentiles for Canadian

youth 11–18 y of age. Eur J Clin Nutr 2004; 58: 1011–1015.

12. McCarthy HD, Jarrett KV, Crawley HF. The development of wa-

ist circumference percentiles in British children aged 5.0–16.9 y.

Eur J Clin Nutr 2001; 55: 902–907.

13. Zannolli R, Morgese G. Waist percentiles: a simple test for athe-

rogenic disease? Acta Paediatr 1996; 85: 1368–1369.

14. Moreno LA, Fleta J, Mur L i wsp. Waist circumference values

in Spanish children-gender related differences. Eur J Clin Nutr

1999; 53: 429–433.

15. McCarthy D, Ashwell M. A study of central fatness using waist

– to – height ratios in UK children and adolescents over two deca-

des supports the simple message – ‘keep your waist circumferance

to less than half your height’. Int J Obesity 2006; 30: 988–992.

16. Ostrowska-Nawarycz L, Nawarycz T. Ciśnienie tętnicze u dzieci

i młodzieży łódzkiej w wieku 7–19 lat – normy i postępowanie

diagnostyczne. Łódź: Wydawnictwo UM w Łodzi; 2006.

17. Cole TJ. The LMS method for constructing normalized growth

standards. Eur J Clin Nutr 1990; 44: 45–60.

18. Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski P i wsp. Rozpowszechnie-

nie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczy-

niowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. Kardiol Pol

2004; 61: 5–26.

19. Szajewska H. Otyłość u dzieci. Nowa Pediatr 2002; 30: 3–9.

20. Oblacińska A, Wrocławska M, Woynarowska B. Częstość wy-

stępowania nadwagi i otyłości w populacji w wieku szkolnym w

Polsce oraz opieka zdrowotna nad uczniami z tymi zaburzenia-

mi. Pediatr Pol 1997; 72: 241–245.

21. Małecka-Tendera E, Klimek K, Matusik P i wsp. Obesity pre-

valance in Polish 7–9-year-old children. Obes Res 2005; 13:

964–968.

22. Palczewska I, Niedźwiecka Z. Siatki centylowe do oceny rozwo-

ju somatycznego dzieci i młodzieży. Warszawa: Zakład Rozwoju

Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka; 1999.

23. Zahorska-Markiewicz B. Zasady postępowania w otyłości. Kra-

ków: Archi-Plus; 2004.

24. Charzewska J. Ocena stanu odżywienia. W: Gawęcki J, Hrynie-

wiecki L, red. Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu.

Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 2000. p. 481–494.

25. Taylor RW, Jones IE, Williams SM i wsp. Evaluation of waist

circumference, waist-to-height ratio, and the conicity index as

screening for high trunk fat mass, as measured by dual-energy

X-ray absorptiometry, in children aged 3-19 y. Am J Clin Nutr

2000; 72: 490–495.

26. Savva SC, Tornaritis M, Savva ME i wsp. Waist circumference

and waist-to-height ratio are better predictors of cardiovascular

disease risk factors in children than body mass index. Int J Obes

Relat Metab Disord 2000; 24: 1453–1458.

27. Kozieł S, Kołodziej H, Lipowicz A i wsp. Otłuszczenie a ryzyko

chorób sercowo-naczyniowych u czternastoletniej młodzieży.

Monografie Zakładu Antropologii PAN. Wrocław 2000.

28. Brambilla P, Bedogni G, Moreno LA, Goran MI, Gutin B, Fox

KR i wsp. Crossvalidation of anthropometry against magnetic

resonance imaging for the assessment of visceral and subcutane-

ous adipose tissue in children. Int J of Obesity 2006; 30: 23–30.

29. Kahn HS, Imperatore G, Cheng YJ. A population-based compa-

rison of BMI percentiles and waist-to-height ratio for identifying

cardiovascular risk in youth. J Pediatr 2005; 146(4): 482–488.

30. McCarthy HD, Ellis MS, Cole J. Central overweight and obesity

in British youth aged 11–16 years: cross sectional surveys of

waist circumference. BMJ 2003; 326: 624–630.

Adres do korespondencji :

dr n. przyr. Tadeusz NawaryczZakład Fizjologii Człowieka i BiofizykiUniwersytet Medyczny w ŁodziPl. Hallera 190-647 Łódźtel/fax (042) 63933310e-mail: tednaw@achilles.wam.lodz.plPracę nadesłano: 22.01.2007 r.

P E D I AT R I A P O L S K Atom 82, nr 5–6, maj–czerwiec 2007

424