345

P R A C A O R Y G I N A L N A

Rola radioterapii w leczeniu zlokalizowanej postaci nowotworów

tkanek miękkich u dzieci

Results of radiotherapy in children with localized soft tissue sarcoma

Adam Maciejczyk1,2, Bernarda Kazanowska2, Jan Godziński2, Agnieszka Dłużniewska3, Elżbieta Drożyńska4, Andrzej Kurylak5, Joanna Nurzyńska-Flak6, Jarosław Peregud-Pogorzelski7, Aleksandra Rybczyńska8, Elżbieta Solarz9, Beata Szewczyk10, Maria Wieczorek11

Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu, Zakład Teleradioterapii1, Polska Pediatryczna Grupa Guzów Litych: Wrocław2, Kraków3, Gdańsk4, Bydgoszcz5, Lublin6, Szczecin7, Poznań8, Białystok9, Łódź10, Chorzów11

Wstęp i cele. Mięsaki tkanek miękkich, mimo że stanowią heterogenną grupę nowotworów złośliwych, ze względu na wspólne cechy biologiczne, kliniczne i wrażliwość na stosowane cytostatyki podlegają zbliżonej strategii leczenia. W 11 ośrodkach onkohematologicznych w Polsce, w ramach Polskiej Pediatrycznej Grypy Guzów Litych (PPGGL) od lat prowa-dzone jest leczenie zgodne z międzynarodowym protokołem CWS. Materiał i metody. Analizą objęto 52 pacjentów w III stopniu zaawansowania choroby, zarejestrowanych i leczonych przez PPGGL, wg protokołu CWS-96 w latach 1997–2003. Wyniki. W całej analizowanej grupie chorych stwierdzono 30% wznów miejscowych, natomiast w wyselekcjonowanej grupie pacjentów z RMS stwierdzono 24% wznów miejscowych. Stwierdzono zjawisko zwiększenia liczby wznów miejsco-wych u chorych, u których rozpoczęto napromienianie po 20 tygodniu od rozpoczęcia leczenia. Różnica ta najwyraźniej wystąpiła u dzieci z rozpoznaniem RMS zarodkowego (44% vs 12,5%, p = 0,047). Wznowa miejscowa wystąpiła najczę-ściej u pacjentów z rozpoznaniem histopatologicznym pozakostnej postaci mięsaka Ewinga (PNET/EES) – 8 wznów na 13 chorych (61%). Wnioski. Opóźnienie napromieniania wpływa na zwiększenie liczby wznów miejscowych, szczególnie u pacjentów z rozpoznaniem RMS embryonale. Wysoki odsetek niepowodzeń leczenia pacjentów z rozpoznaniem poza-kostnej postaci mięsaka Ewinga sugeruje rozważenie u tych chorych modyfikacji stosowanego w protokole CWS96 spo-sobu terapii.

Słowa kluczowe: radioterapia, kontrola miejscowa, mięsaki u dzieci, RMS, PNET/EES

Purpose. Soft tissue sarcoma are a heterogenous group of lesions. We present here the analysis of the Polish Soft Tissue Sarcoma Study Group CWS 96 which evaluates role of radiotherapy in the treatment of this tumors. Patients and me-thods. Fifty two patients in group III IRS were eligible for evaluation. Radiotherapy was given according to international protocol CWS 96. Results. The estimated 4-year local failure rate in all group of soft tissue sarcoma was 30% and in selec-ted group of RMS 24%. For patients with rhabdomyosarcoma (RMS) embryonale radiotherapy after 20 weeks of diagnosis resulted in local failure in 44% compared to 12,5% among those who started before twenty weeks (p = 0,047). In unfavora-ble group of patients with extraosseus Ewing sarcoma (PNET/EES) we noticed 61% local failure rate. Conclusion. Starting radiotherapy within 20 weeks of diagnosis was associated with lower rates of local failure. High local failure rate in children with extraosseus Ewing sarcoma suggest that protocol CWS 96 is not suitable for these patients.

Key words: radiotherapy, local control, rhabdomyosarcoma, Ewing’s sarcomaPediatr Pol 2008; 83 (4): 345–350© 2008 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne

Mięsaki tkanek miękkich (MTM) występują u oko-ło 7% dzieci chorych na nowotwory. Ponad połowa z nich to mięsaki prążkowanokomórkowe (RMS). Pozo-stałe guzy złośliwe tkanek miękkich stanowią bardzo heterogenną pod względem budowy histologicznej grupę nowotworów. Pomimo tych różnic wymienione nowotwory, ze względu na wspólne cechy biologiczne i kliniczne, podlegają zbliżonej strategii leczenia [1, 2].

Od 1992 r. Polska Pediatryczna Grupa Guzów Li-tych (PPGGL) stosowała w Polsce ujednolicony sche-mat leczenie MTM u dzieci. Stworzyło to możliwość

zastosowania tej samej terapii u większej liczby pa-cjentów, a zatem zwiększyło szansę miarodajnej ana-lizy wyników leczenia. Postępowanie terapeutyczne wprowadzone przez PPGGL oparte jest na międzyna-rodowym protokole CWS-91, następnie CWS-96. Pod-stawową metodą leczenia jest zabieg operacyjny, na-tomiast rodzaj stosowanej chemioterapii uzależniono od następujących czynników ryzyka: charakteru na-ciekania, wielkości i lokalizacji guza, klinicznego sta-dium zaawansowania choroby, rodzaju resekcji pier-wotnej oraz podtypu histopatologicznego nowotworu.

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów

Wszyscy autorzy są członkami Polskiej Pediatrycznej Grypy Guzów Litych (PPGGL).

Odpowiedzialność za zasadniczą koncepcję i projekt pracy ponosi pierwszy autor – Adam Maciejczyk. Odpowiedzialność za

analizę statystyczną pracy ponosi pierwszy autor – Adam Maciejczyk. Odpowiedzialność za przygotowanie wyników badań do

analizy ponoszą pozostali autorzy

Pacjenci z grupy małego ryzyka otrzymywali 4 cykle chemioterapii składające się z winkrystyny i aktyno-mycyny-D. Chorzy w grupie standardowego ryzyka le-czeni byli 9 cyklami z udziałem winkrystyny, aktyno-mycyny-D i ifosfamidu – schemat IVA. Chorzy z grupy wysokiego ryzyka podlegali randomizacji pomiędzy terapią cztero- (VAIA – winkrystyna, aktynomycyna, ifosfamid, adriamycyna) i sześciolekową (CEVAIE – winkrystyna, ifosfamid, aktynomycyna, adriamycyna, karboplatyna i etopozyd) [3, 4]. Decyzja o podjęciu lub zaniechaniu napromieniania podejmowana była w zależności od wyniku resekcji pierwotnej zmiany, odpowiedzi guza na chemioterapię wstępną, wielko-ści ogniska i jego lokalizacji, a także wieku pacjenta. Dawka całkowita mieściła się w granicach 32–54 Gy. Zalecano przeprowadzenie napromieniania między 9 a 12 tygodniem terapii oraz unikanie napromieniania u dzieci < 3 r.ż. W ramach protokołu CWS rekomen-dowano napromienianie przyspieszone, hiperfrakcjo-nowane (2x1,6 i Gy/dzień). Uzasadniono to koniecz-nością skrócenia całkowitego czasu napromieniania, niezbędnego do zapewnienia ciągłości wybranego schematu chemioterapii. Zalecany sposób napromie-niania został ustalony na podstawie wyników lecze-nia uzyskanych poprzednio stosowanymi programami – CWS-81, 86, 91 [3–6].

Cel pracyCelem pracy jest ocena wyników leczenia dzieci z mię-sakiem tkanek miękkich w III stadium IRS. Dodatko-wo podjęto próbę oceny roli radioterapii zastosowanej w ramach stosowanego protokołu leczenia.

Materiał i metodyCharakterystyka pacjentówRetrospektywnie oceniono dane pacjentów zareje-strowanych w programie CWS-96, leczonych w 11 ośrodkach onkohematologicznych w Polsce w latach 1997–2003. W tym okresie zarejestrowano 100 dzie-ci z mięsakami tkanek miękkich w III grupie IRS. Do analizy włączono jedynie 52 pacjentów z pełny-mi danymi o przeprowadzonej diagnostyce i lecze-niu. Średni okres obserwacji chorych wynosił 4 lata (przedział 1,5–7 lat). Niejednorodność analizowanej grupy pacjentów znacznie utrudniła analizę czyn-ników rokowniczych. Oceniono wpływ czynników prognostycznych, takich jak typ utkania histopatolo-gicznego, wielkość i lokalizację ogniska pierwotnego oraz wiek pacjenta, na wyniki leczenia określone jako czas przeżycia bez wznowy miejscowej – failure free survival (FFS) i czas przeżycia całkowitego – overall survival (OS). Szczegółowo zanalizowano efekt prze-prowadzonej radioterapii z uwzględnieniem odmien-

P E D I AT R I A P O L S K Atom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008

346

Tabela 2. Charakterystyka grupy pacjentów z RMS zarod-kowym Table 2. Characteristics of patients with RMS embryonale

Charakterystyka Characteristic

Liczba pacjentów No. of patients

(n=25)

Wiek Age

<10 r.ż. >10 years

18 (72%) 7 (28%)

Wielkość guza Size of tumor

< 3 cm 3–5 cm 5–10 cm >10 cm

– 9 (36%)

10 (40%) 6 (24%)

Hiperfrakcjonowanie Hiperfractionation

Tak Nie

11 (44%) 14 (56%)

Czas rozpoczęcia RT Timing of initiation of RT

<20 tygodnia >20 tygodnia

16 (64%) 9 (36%)

Tabela 1. Charakterystyka całej analizowanej grupy pacjentów Table 1. Characteristics of patients

Charakterystyka Characteristic

Liczba pacjentów No. of patients

(n=52)

Wiek Age

< 10 r.ż. >10 years

29 (58%) 23 (42%)

Wielkość guza Size of tumor

<3 cm 3–5 cm 5–10 cm >10 cm

1 (2%) 13 (27%) 24 (46%) 13 (25%)

Histopatologia Histology

RMSe RMSa i n/o PNET/EES SS NonRMS

25 (48%) 5 (10%)

13 (25%) 1 (2%)

8 (15%)

Hiperfrakcjonowanie Hiperfractionation

tak nie

22 (42%) 30 (58%)

Czas rozpoczęcia RT Timing of initiation of RT

< 20 tygodnia > 20 tygodnia

36 (69%) 16 (31%)

nego sposobu frakcjonowania (porównanie wyników napromieniania konwencjonalnego z przyspieszonym hiperfrakcjonowaniem) oraz czasu rozpoczęcia na-promieniania. Analizę poszczególnych czynników rokowniczych przeprowadzono w całej 52-osobowej grupie bardzo zróżnicowanych pod względem histo-patologicznym mięsaków tkanek miękkich, opisanej szczegółowo w tabeli nr 1 oraz dodatkowo w wyselek-cjonowanej grupie chorych z rozpoznaniem mięsaka prążkowanokomórkowego o zarodkowym typie utka-nia histopatologicznego (RMSe), scharakteryzowanej w tab. 2.

Analiza statystycznaWyniki leczenia zilustrowano oceną odsetka pa-

cjentów, u których w okresie obserwacji nie wystąpiła wznowa miejscowa. Nasz okres obserwacji pozwala przyjąć, że u przeważającej liczby pacjentów pozosta-jących w remisji w okresie powyżej 36 miesięcy nie rozwinie się wznowa, co również ilustruje przebieg krzywych przeżycia w ocenianej grupie chorych. OS i FFS był liczony od daty rozpoczęcia leczenia. Analizę statystyczną wykonano stosując program Statistica 6., wykorzystując test log-rank do porównań krzywych czasu przeżycia w poszczególnych grupach chorych.

WynikiStwierdzono znaczne odstępstwa w zakresie stoso-wania radioterapii w stosunku do zaleceń zamiesz-czonych w protokole leczenia. Hiperfrakcjonowanie przyspieszone przeprowadzono jedynie u 22 pacjen-tów (42%), pozostali chorzy zostali napromienieni z użyciem frakcjonowania konwencjonalnego.

Znacznie częściej hiperfrakcjonowanie przyspie-szone stosowano w kończynowej lokalizacji zmiany, najrzadziej w przypadku napromieniania zmian w okolicy głowy i szyi. Zastosowano zróżnicowane daw-ki całkowite napromieniania (od 28 do 60 Gy, średnia D całk. = 44 Gy). U 16 chorych (tj. 31%) stwierdzono również opóźnienie terminu rozpoczęcia napromie-niania.

W całej analizowanej grupie chorych (52 pacjen-tów) stwierdzono 16 (30%) wznów miejscowych i 19 (36%) zgonów. Wznowa miejscowa wystąpiła najczę-

ściej u pacjentów z rozpoznaniem histopatologicznym pozakostnej postaci mięsaka Ewinga (PNET/EES) – 8 (61%) wznów na 13 chorych z tym rozpozna-niem. Wznowa miejscowa była przyczyną większości zgonów i wystąpiła u 13 z 19 zmarłych pacjentów. W pozostałych sytuacjach przyczynami zgonu były progresja choroby w trakcie leczenia (3 pacjentów), powikłania pooperacyjne (2 pacjentów) lub przerzuty odległe (1 pacjent).

W grupie 25 chorych ze zmianami o charakterze RMS zarodkowym wystąpiło 6 (24%) wznów miejsco-wych i 7 (28%) zgonów. Większość pacjentów zmarła z powodu wznowy miejscowej (5 pacjentów), jeden chory na skutek progresji choroby w trakcie leczenia, a inny z powodu powikłań pooperacyjnych.

Porównanie wyników leczenia, w zależności od rozpoznania histopatologicznego, wykazało, że naj-gorsze rokowanie dotyczy pacjentów z rozpoznaniem pozakostnej postaci mięsaka Ewinga (PNET/EES). Negatywną wartość rokowniczą tego rozpoznania hi-stopatologicznego potwierdziła zarówno analiza prze-życia bez zdarzeń niekorzystnych (FFS), jak i analiza przeżycia całkowitego (OS) (ryc. 1).

U wszystkich pacjentów z MTM potwierdzono rokowniczą wartość wieku pacjenta w chwili rozpo-znania choroby. Znacznie większą liczbę wznów miej-scowych stwierdzono u pacjentów powyżej 10 roku życia (ryc. 2).

Wyraźnie większą liczbę wznów miejscowych stwierdzono u pacjentów ze zmianami o wielkości po-wyżej 10 cm (ryc. 3). Nie zaobserwowano natomiast tej tendencji u chorych z RMS zarodkowym.

347

P R A C A O R Y G I N A L N AAdam Maciejczyk i inni Rola radioterapii w leczeniu zlokalizowanej postaci nowotworów tkanek miękkich u dzieci

Ryc. 1.

Przeżycia wolne od wznowy w zależności od rodzaju

rozpoznania histopatologicznego Fig. 1. Failure-free survival according to histology

Ryc. 2.

Przeżycia wolne od wznowy w zależności od wieku

pacjenta Fig. 2. Failure-free survival according to age

W analizie napromieniania oceniano wpływ róż-nego sposobu frakcjonowania oraz czasu wdrożenia radioterapii. U badanych pacjentów zastosowany spo-sób frakcjonowania nie miał wpływu na efekt leczenia. Natomiast stwierdzono zjawisko zwiększenia liczby wznów miejscowych u chorych, u których rozpoczęto napromienianie po 20 tygodniu od rozpoczęcia lecze-nia. Różnica ta najwyraźniej wystąpiła u dzieci z roz-poznaniem RMS zarodkowego (ryc. 4).

OmówienieSposób leczenia nowotworów tkanek miękkich u dzieci różni się w poszczególnych grupach terapeu-tycznych. Amerykańska grupa IRS rekomenduje bardzo wczesną radioterapię lokalną, rozpoczyna-jącą się do 6 tygodnia, a w lokalizacji okołoopono-wej nawet w 2 tygodniu leczenia [7]. Europejska grupa SIOP we wcześniejszych programach MMT rekomendowała odraczanie napromieniania lokal-nego. Jednak u dużej liczby dzieci leczonych według tych protokołów obserwowano wznowę lokalną [8]. W niemieckich programach CWS decyzja dotycząca terapii lokalnej była podejmowana zależnie od wyni-ku resekcji pierwotnej, odpowiedzi guza na chemio-terapię wstępną, wielkości guza i jego lokalizacji, a także wieku pacjenta [3, 4].

W 11 ośrodkach w Polsce od 1996 r. prowadzone było leczenie wg protokołu CWS-96, które w strategii postępowania chemioterapeutycznego uwzględniało między innymi skrócenie czasu terapii w grupie śred-niego i wysokiego ryzyka oraz rezygnację z ifosfamidu i antracyklin w grupie niskiego ryzyka. Nieefektywna lokalna kontrola guza we wcześniejszych protokołach CWS-81 i 86 była przyczyną zmiany strategii w CWS--91 i CWS-96, na której podstawie przeprowadzenie radioterapii zaplanowano wcześniej: w 14–16 tygo-dniu w CWS-91 i 9–11 tygodniu w CWS-96. Przyspie-szenie czasu radioterapii stanowiło jeden z głównych elementów nowej strategii leczenia [3, 4].

W przeprowadzonej analizie pacjentów PPGGL, leczonych wg protokołu CWS 96, uwagę zwraca duża rozbieżność w terminie zastosowania radioterapii oraz częste odstępstwa od sugerowanej dawki i sposo-bu frakcjonowania. Odstępstwa od ustalonych zasad kojarzenia metod leczenia utrudniają przeprowadze-nie oceny stosowanego protokołu. Zaobserwowane odstępstwa w sposobie frakcjonowania są wyraźnie uzależnione od lokalizacji zmiany. Radioterapeuci często odstępowali od hiperfrakcjonowania przy-spieszonego w zmianach zlokalizowanych w regionie głowy i szyi, co prawdopodobnie było związane z obawą przed spodziewanymi nasilonymi odczynami popromiennymi. Zastosowanie hiperfrakcjonowania przyspieszonego w protokole CWS miało na celu nie tylko zwiększenie efektywności napromieniania, ale również skrócenie całkowitego czasu leczenia i w związku z tym zmniejszenie przerwy w stosowaniu planowanej chemioterapii. Jak dotąd nie opubliko-wano porównawczej oceny skuteczności tej metody frakcjonowania. Jedynym opracowaniem mającym na celu ocenę skuteczności niekonwencjonalnych spo-sobów frakcjonowania w leczeniu mięsaków tkanek miękkich u dzieci jest praca amerykańskiej grupy

P E D I AT R I A P O L S K Atom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008

348

Ryc. 3.

Przeżycia wolne od wznowy w zależności od wielkości

guza Fig. 3. Failure-free survival according to size of tumor

Ryc. 4.

Przeżycia wolne od wznowy u pacjentów z RMS

embryonale w zależności od czasu rozpoczęcia

napromieniania Fig. 4. Failure-free survival of patients with RMS embryonale by timing of initiation of radiation therapy

349

P R A C A O R Y G I N A L N AAdam Maciejczyk i inni Rola radioterapii w leczeniu zlokalizowanej postaci nowotworów tkanek miękkich u dzieci

IRS, w której nie potwierdzono lepszych wyników z zastosowaniem radioterapii hiperfrakcjonowanej. EFS w grupie pacjentów leczonych konwencjonalnie wynosiło 66%, a w sposób hiperfrakcjonowany 62% [10].

Podsumowując analizę odstępstw od stosowania protokołu CWS-96 należy podkreślić, że wciąż naj-większym problemem jest znaczne opóźnienie zasto-sowania napromieniania u chorych, co jak podają inni autorzy, w znacznym stopniu wpływa na wysoki odse-tek wznów lokalnych [7, 11]. Zależność ta wystąpiła również w naszej analizie i to szczególnie wyraźnie w grupie chorych o utkaniu histopatologicznym RMS zarodkowego.

Analiza wpływu poszczególnych czynników ro-kowniczych na wyniki leczenia była bardzo trudna, głównie z powodu znacznej heterogenności anali-zowanego materiału. We wstępnej ocenie wyników leczenia pacjentów z RMS potwierdzono kluczowe znaczenie typu utkania histopatologicznego dla efek-tu terapii. Niepokojące jest, częstsze niż w badaniach amerykańskich, występowanie wznowy miejscowej, ale w analizie wyraźnie wykazano, że wynikało ono z opóźnienia zastosowania radioterapii [12].

W analizowanej grupie pacjentów z rozpoznaniem MTM, ale o innym utkaniu histopatologicznym niż RMS, dominują chorzy z rozpoznaniem PNET/EES, wyróżniający się znacznie gorszym rokowaniem. W piśmiennictwie trudno znaleźć odrębną analizę wyni-ków leczenia pacjentów z mięsakami tkanek miękkich z rozpoznaniem histopatologicznym PNET/EES. Cha-rakterystyka molekularna tej grupy nowotworów skła-nia niektórych autorów do przeprowadzenia wspólnej analizy wyników leczenia chorych ze zmianami o lo-kalizacji zarówno kostnej, jak i pozakostnej [13]. Wy-soki odsetek wznów miejscowych u pacjentów z tym rozpoznaniem, leczonych wspólnym protokołem dla wszystkich mięsaków tkanek miękkich, wskazuje na konieczność rozważenia u nich modyfikacji leczenia, a być może opracowania odrębnego protokołu terapii.

Wnioski1. Opóźnienie napromieniania wpływa na zwięk-

szenie liczby wznów miejscowych, szczególnie u pa-cjentów z rozpoznaniem RMS embryonale.

2. Konieczna jest poprawa współpracy pomiędzy jednostkami prowadzącymi leczenie pacjentów z mię-sakami tkanek miękkich, zwłaszcza w zakresie prze-strzegania zasad kojarzenia metod terapii.

3. Ze względu na wysoki odsetek niepowodzeń le-czenia pacjentów z rozpoznaniem pozakostnej postaci mięsaka Ewinga celowe wydaje się rozważenie mody-fikacji stosowanego sposobu terapii.

P I Ś M I E N N I C T W O

1. Maurer HM, Gehan EA, Beltangady M, Crist W, Dickman PS,

Donaldson SS, i wsp. The Intergroup Rhabdomyosarcoma Stu-

dy-II. Cancer 1993; 71: 1904–1922.

2. Rhabdomyosarcoma. W: Halperin E, Constine L, Tarbell N,

Kun L, red. Pediatric Radiation Oncology. Wyd. 3. 1999. p. 289-

–320.

3. Cooperative Weichteilsarkomstudie CWS-96 – Multizentrische

Therapiestudie zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen

mit Weichteilsarkomen. Stuttgart 1996.

4. Cooperative Weichteilsarkomstudie CWS-91 – Multizentrische

Therapiestudie zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen

mit Weichteilsarkomen. Stuttgart 1991.

5. Koscielniak E, Harms D, Henze G, Jürgens H, Gadner H,

Herbst M, i wsp. Results of treatment for soft tissue sarcoma in

childhood and adolescence: a final report of the German Coope-

rative Soft Tissue Sarcoma Study CWS-86. J Clin Oncol 1999;

12: 3706–3719.

6. Koscielniak E, Jürgens H, Winkler K, Bürger D, Herbst M, Keim

M, i wsp. Treatment of soft tissue sarcoma in childhood and

adolescence. A report of the German Cooperative Soft Tissue

Sarcoma Study. Cancer 1992; 70: 2557–2567.

7. Koscielniak E, Schmidt B, Herbst M, Knietig R, Pilgrim TB,

Treuner J. Improved prognosis in children with primary nonre-

sectable rhabdomyosarcoma by early, risk adapted local therapy.

A report of the German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Stu-

dies (CWS). Med Pediatr Oncol 1998; 31: 232.

8. Crist WM, Anderson JR, Meza JL, Fryer C, Raney RB, Ruymann

FB, i wsp. Intergroup rhabdomyosarcoma study-IV: results for

patients with non-metastatic disease. J Clin Oncol 2001; 19:

3091–3102.

9. Flamant F, Rodary C, Rey A, Praquin MT, Sommelet D, Quin-

tana E, i wsp. Treatment of non-metastatic rhabdomyosarcomas

in childhood and adolescence. Results of the second study of

the International Society of Paediatric Oncology: MMT84. Eur J

Cancer 1998; 34: 1050–1062.

10. Donaldson SS, Meza J, Breneman JC, Crist WM, Laurie F, Qu-

alman SJ, i wsp. Results from the IRS-IV randomized trial of

hyperfractionated radiotherapy in children with rhabdomyosar-

coma – a report from the IRSG. Int J Radiat Oncol Biol Phys

2001; 51: 718–728.

11. Pappo AS, Anderson JR, Crist WM, Wharam MD, Breitfeld PP,

Hawkins D, i wsp. Survival after relapse in children and ado-

lescents with rhabdomyosarcoma: A report from the Intergro-

up Rhabdomyosarcoma Study Group. J Clin Oncol 1999; 17:

3487–3493.

12. Pappo AS, Meza JL, Donaldson SS, Wharam MD, Wiener ES,

Qualman SJ, i wsp. Treatment of localized nonorbital., nonpara-

meningeal head and neck rhabdomyosarcoma: lessons learned

from Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies III and IV. J Clin

Oncol 2003; 15: 638–645.

13. Krasin MJ, Carlos R, Billups C, Davidoff A, Nell M, Merchant T,

P E D I AT R I A P O L S K Atom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008

350

i wsp. Definitive irradiation in multidisciplinary management of

localized Ewing sarcoma family of tumors in pediatric patients:

Outcome and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys

2004; 60: 830–838.

Adres do korespondencji :

Adam MaciejczykDolnośląskie Centrum OnkologiiPlac Hirszfelda 1253-413 Wrocławe-mail: maciejczyk.a@dco.com.pltel. (071) 368 95 01; fax (071) 368 95 02; tel. kom. 515 212 424Pracę nadesłano 1.02. 2008 r.