Remifentanyl – podstawowy opioid znieczuleń -...

Waldemar Machała

Remifentanyl – podstawowy opioid znieczuleń

ambulatoryjnych

Uniwersytet Medyczny w ŁodziKatedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

VIIIVIII KonferencjaKonferencja NaukowoNaukowo––SzkoleniowaSzkoleniowaSzczyrk, 5 marca 2008 r.

Remifentanyl – podstawowy opioid …


Wskazania dla podawania leków opioidowych w czasie znieczulenia:

Konieczność hamowania aferentnej impulsacji nocyceptywnej.

Szeroka wiedza na temat działania opioidów.

Krótka latencja (możliwość podawania dożylnie).

Synergizm (leki wziewne i dożylne, gdyby były podawaneSynergizm (leki wziewne i dożylne, gdyby były podawane

oddzielnie musiałby być podawane w dużych dawkach).

Szeroki margines bezpieczeństwa.

Niewielki wpływ na czynność narządów.

Leki antagonistyczne.


Margines bezpieczeństwa wybranych leków używanych do zneiczulenia

Lek Terapeutyczny marginesbezpieczeństwa [LD50/ ED50]

Tramadol 3

Pentazocyna 4

Tiopental 8

Petydyna 6

Metoheksital 11

Ketamina 11

Etomidat 32

Morfina 71

Fentanyl 277

Alfentanyl 1080

Sufentanyl 26716

Remifentanyl 33000


Działanie kliniczne opioidów:

Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze

odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).

Zmiana progu świadomości; sny; urojenia.

Zmniejszenie uczucia duszności.

Hamowanie kaszlu.

Nudności i wymioty.

Zwężenie źrenic.

Zahamowanie perystaltyki (górnego i dolnego odcinka przewodu

pokarmowego.

Zatrzymanie moczu.

Zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego.

Porażenie mięśniówki żołądka i jelita cienkiego = nietolerancja sondy

żołądkowej i jelitowej.

Zmniejszenie napięcia adrenergicznego (hipotensja).


Działanie kliniczne opioidów:

Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze

odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).

[

S

k

u

t

Opioidy

[Dawka]

t

e

k]

NLPZ i paracetamol


Remifentanyl - charakterystyka:

Syntetyczny, silny opioid.

Pochodna 6-anilidopiperydyny.

Czysty agonista receptora .

Szybki początek działania (śr. 1,16 min.); cząsteczka

niezjonizowana.

Szybko przenika przez krew-mózg (stężenie w osoczu i w

miejscu działania szybko ulega wyrównaniu).

Krótki czas działania (połowiczy okres eliminacji: 3-10 min.).


Remifentanyl – siła działania różnych opioidów w porównaniu z morfiną

Analgezja Opioid Siła działania

Bardzo silna Sufentanyl 1000

Fentanyl 100-200

Remifentanyl 100-200

Alfentanyl 40-50

Butorfanol 8-11Butorfanol 8-11

Umiarkowana Metadon 1,5

Morfina 1

Nalbufina 0,5-0,8

Pentazocyna 0,3

Słaba Kodeina 0,2

Petydyna 0,1

Bardzo słaba Tramadol 0,05-0,07



Jest metabolizowany przez esterazy osoczowe, tkankowe i znajdujące się

erytrocytach.

Metabolizm nie zmienia się w chorobach zaburzających aktywność

pseudocholinoesterazy w osoczu (wrodzonych i nabytych).

Podanie inhibitorów cholinoesterazy nie wpływa na metabolizm RFNT.

Klirens RFNT – duży (bo metabolizm tkankowy).

Kumulacja obwodowa ograniczona.

Przedawkowaniepraktycznieniemożliwe



Farmakokinetyka RFNT – niezmieniona we wszystkich grupachwiekowych.

U pacjentów>65 rż klirens RFNT ↓ o ½ - zalecane zmniejszeniedawki o ½.

U otyłych – podawanie RFNT w oparciu o masę należną.

Noworodki:

Zwiększona objętość dystrybucji (jak wszystkie pochodnepiperydyny).

Zwiększony klirens (inaczej niż wszystkie pochodnepiperydyny).

Łatwo przenika przez łożysko (farmakokinetyka płodowa –niezmieniona).

Czaspołowiczejeliminacjiniezmieniony



Przeciwwskazany w analgezji zewnątrzoponowej ipodpajeczynówkowej.

Powoduje zmniejszenie MAC, pozwala na mniejszenie dawkipropofolu, przedłuża działanie leków zwiotczających mięśnie.propofolu, przedłuża działanie leków zwiotczających mięśnie.

Może być podawany w dawce pojedynczej, jak i w ciągłymwlewie dożylnym.

Użycie remifentanylu obliguje anestezjologa do obserwacji polaoperacyjnego i dostosowywania prędkości wlewu do etapuoperacji.


Remifentanyl - wskazania:

W każdym rodzaju zabiegów z udziałem anestezjologa, w którym istnieje

konieczność wywołania silnej analgezji.

U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie.

U pacjentów u których wskazane jest unikanie polipragmazji.

Do zabiegów w znieczuleniu ogólnym, w których wykorzystanie

centralnych blokad przewodowych byłoby wskazane, ale podanie LZP –

mogłoby spowodować hipotensję i konieczność przetoczenia dużej

objętości płynów.


Znieczulenie zbilansowane – nowe podejście:

Przed znieczuleniem:

Wprowadzenie cewnika TEA, LEA, TPVA.

Podanie dawki próbnej (4 ml 2% lignokainy z 20 g adrenaliny).

Indukcja znieczulenia:

Tlenoterapia.Tlenoterapia.

Remifentanyl/ VIMA vs TCI.

Kondukcja:

Remifentanyl/ VIMA vs TCI.

Przed wybudzeniem:

Remifentanyl (mała dawka) + LEA/ TEA/ TPVA.

Po 10 min. zaprzestanie podawania remifentanylu.

Wybudzenie.


Remifentanyl – dawkowanie:

Znieczulenie ogólne dotchawicze

złożone

Dawka wstępna remifentanylu

[g/ kg/ min.]

Dawka remifentanylu w

czasie podtrzymania

znieczulenia [g/ kg/ min.]

Indukcja 1 – powoli, w czasie ok. 30 s. -

Podtrzymanie

Z 66% podtlenku azotu 0,5 – 1,0 0,1 – 2,0

Z izofluranem/ sewofluranem (0,5 0,5-1,0 0,05 – 2,0Z izofluranem/ sewofluranem (0,5

MAC)

0,5-1,0 0,05 – 2,0

Z propofolem (100 g/ kg/ min.) 0,5-1,0 0,05 – 2,0

Analgezja pooperacyjna

Leki znieczulenia przewodowego

+ 1,0 paracetamolu, lub

metamizol.

Morfina – 10 mg, przed

zakończeniem znieczulenia.


Remifentanyl – postać:

Fiolki: 1 mg.

Fiolki: 2 mg.

Fiolki: 5 mg.


Remifentanyl – przygotowanie wlewu;

Rozpuszczenie leku w 50 ml 0,9% NaCl:

Fiol. 1 mg 1 ml = 20 g.Fiol. 1 mg 1 ml = 20 g.

Fiol. 2 mg 1 ml = 40 g.

Fiol. 5 mg 1 ml = 100 g.


Remifentanyl – przygotowanie wlewu:

Fiol. 1 mg do 20 ml 0,9% NaCl.



W każdym przypadku w 1 ml = 50 g.


Remifentanyl - niedogodności:

Konieczność posiadania anestezjologicznej pompystrzykawkowej.

Przygotowanie roztworu.

Miejsce podłączenia wlewu.

Konieczność przeszkolenia zespołu w metodzie znieczulenia.Konieczność przeszkolenia zespołu w metodzie znieczulenia.

Możliwość wystąpienia:

Bezdechu.

Zaburzeń układu krążenia.

Sztywności mięśni.

Zabezpieczenie przeciwbólowe po zabiegu operacyjnym.


Remifentanyl - niedogodności:

Miejsce podłączenia wlewu.


Remifentanyl – niedogodności - możliwość wystąpienia bezdechu – klątwaOndyny.

Zmniejszenie (utrata) wrażliwości ośrodka oddechowego) na ↑ pCO2.

Objawy:Objawy:

Zwolnienie częstości oddechów.

Podwyższenie objętości oddechowej.

Zmniejszenie wentylacji minutowej.

Ondyna na obrazie Johna W. Waterhouse’a (1872)


Remifentanyl – niedogodności - możliwość wystąpienia bezdechu.

Przyczyny występowania niewydolności oddechowej po opioidach:

Leki hamujące biotransformację opioidów jedynie tych, metabolizowanych w wątrobie (lekiantykoncepcyjne, cytostatyki, leki antyarytmiczne, przeciwdepresyjne,przeciwgrzybicze i wziewne leki znieczulające.przeciwgrzybicze i wziewne leki znieczulające.

Leki wypierające opioidy z połączeń z białkami osocza (pochodne kumaryny,fenylobutazon).

Schorzenia przebiegające z hipoproteinemią i kwasicą (zmniejszenie wiązaniaopioidów z białkami osocza – podwyższenie stężenie wolnych opioidów wekrwi).


Remifentanyl – niedogodności - możliwość wystąpienia bezdechu.

Czy podawać nalokson, albo zatrzymywać wlew RFNT?

Dawka wstępna naloksonu 0,04 mg → odczekaj 1-2 minuty.

Jeżeli częstość oddechu< 12/ min. → nalokson 0,04 mg → odczekaj 1-2 minuty.

Częstość oddechu < 12/ min. przez okres 12 minut.Częstość oddechu < 12/ min. przez okres 12 minut.

Jeżeli istnieje konieczność – powtórz dawkę do uzyskania wydolnego oddechu.

Po ok. 30 – 45 minutach – podaj domięśniowo! dotychczasową dawkę dożylną.

Obserwuj pacjenta w OIT.


Remifentanyl – niedogodności - możliwość wystąpienia zaburzeń układu krążenia.

Rzadko, bo wysoki współczynnik terapeutyczny.

Zwolnienie czynności serca (stymulacja jądra nerwu błędnego).

Mała dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu przywspółczulnego):

Bradykardia, hipotensja, nudności, wymioty, pocenie, wzmożoneBradykardia, hipotensja, nudności, wymioty, pocenie, wzmożonewydzielanie śliny, zwężenie źrenic).

Umiarkowana dawka opioidu (stan równowagi układu autonomicznego).

Wysoka dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu współczulnego):

Hipertensja, tachykardia, hiperglikemia, zaczerwienienie twarzyzmniejszenie diurezy.


Remifentanyl – niedogodności - możliwość wystąpienia zaburzeń układu krążenia.

Wydłużenie QT.

U pacjentów niewydolnych krążeniowo należy unikać jednoczesnegopodawania opioidów i podtlenku azotu (działanie silnie inotropowo-ujemne); maksymalne stężenie N2O – 50%.


Remifentanyl – niedogodności - sztywność mięśni.

Związek przyczynowy z działaniem agonistycznym na receptor .

Jądro szwu mostu.

Podanie agonistów receptorów i powoduje ustąpieniesztywności mięśni.

Występuje zwykle po podaniu leku w dawce pojedynczej, szybkoWystępuje zwykle po podaniu leku w dawce pojedynczej, szybkowstrzykniętej.

Czynniki predysponujące:

Wiek > 65 rż.

Używanie podtlenku azotu.

Choroba Parkinsona.


Remifentanyl – niedogodności - sztywność mięśni.

Związek przyczynowy z działaniem agonistycznym na receptor .

Rodzaj

opioidu

Rozluźnienie

mięśni

Prawidłowe

napięcie

mięśniowe

Zwiększone napięcie mięśni

Butorfanol

Nalbufina

PentazocynaPentazocyna

Nalokson

Pirytramid

Petydyna

Morfina

Kodeina

Metadon

Fentanyl

Remifentanyl

Alfentanyl


Remifentanyl – niedogodności - sztywność mięśni.POSTĘPOWANIE i ZALECENIA

Natlenienie bierne przez szczelnie przyłożoną maskę twarzową.

Obserwowanie mechaniki oddychania.

Włączenie małej dawki RFNT (0,05 g/ kg/ min.) po 3-5 minutachnatleniania biernego.

Ustanie oddechu (nie zwolnienie):

Kontynuacja wlewu, a nawet jego zwiększenie.

Podanie dożylnego leku znieczulającego.

Podanie leku zwiotczającego mięśnie.

Intubacja.


Leczenie bólu po operacji

Podanie leków przeciwbólowych na 10-20 minut przez zakończeniemznieczulenia:

W pojedynczej dawce dożylnej:

Silny opioid (morfina/ petydyna).

Silny opioid (morfina/ petydyna) + NLPZ/ paracetamol.Silny opioid (morfina/ petydyna) + NLPZ/ paracetamol.

Tramadol + NLPZ/ paracetamol.

Wykorzystanie ciągłych technik znieczulenia przewodowego.

W późniejszym terminie (sala wybudzeń/ sala pooperacyjna) – PCA.

Konieczna ocena bólu w okresie pooperacyjnym:VAS 2/10 w spoczynku.VAS 5/ 10 w czasie kaszlu.


Koszty

Co jest droższe – dusza, czy ciało?


Lek Postać Cena

Propofol (Diprivan) Amp. 0,2 a 20 ml 20,00

Propofol (Fresenius-Kabi) Amp. 0,2 a 20 ml 8,39

Midanium (Polfa) Amp. 0,005 1,81

Ultiva (GSK) Fiol. 0,001 19,32

Ultiva (GSK) Fiol. 0,002 37,60

Ultiva (GSK) Fiol. 005 94,00

Morfina (Polfa) Amp. 0,01 a 1 ml 1,15

Morfina (Polfa) Amp. 0,02 a 1 ml 1,16

Morfina Spinal (Polfa) Amp. 0,002 a 2 ml 1,64

Koszty

Narzędzia jednorazowe do laparoskopiiTrokar 11 mm; cena 1 szt. 470 PLN; x2 940,00Trokar 5 mm; cena 1 szt. 470 PLN 470,00Endo Clinch; cena 1 szt. 738 PLN 738,00Endo Shears; cena 1 szt. 938 PLN 938,00Endo Grasper; cena 1 szt. 738 PLN 738,00Prepariusz; cena 1 szt. 728 PLN 728,00Klipsy LT 300; cena 1 op. 50 PLN; x2 100,00

Morfina Spinal (Polfa) Amp. 0,002 a 2 ml 1,64

Petydyna (Polfa) Amp. 0,1 0,98

Fentanyl (Polfa) Amp. 0,1 mg a 2 ml 0,95

Klipsy LT 300; cena 1 op. 50 PLN; x2 100,00Igła Veressa; cena 1 szt. 75 PLN 75,00RAZEM: 4727,00Narzędzia wielorazowe do laparoskopiiKlipsownicaNasadka mała cienka - 1 szt.Ssak Farabefa - 1 szt.Haczyki dwuzębne - 2 szt.Kołnierz - 2 szt.Mikulicze - 2 szt.Imadło krótkie - 1 szt.Nożyczki do nitek - 1 szt.Opinaki - 14 szt.Pensety chirurgiczne - 2 szt.Moskit - 1 szt.

Co jest droższe – dusza, czy ciało?


Remifentanyl – podsumowanie – ZALETY:

Szybki czas wystąpienia działania (krótka latencja).

Krótki czas działania.

Sterowność.

Duża siła działania.

Synergistyczne działanie z lekami używanymi do znieczulenia.Synergistyczne działanie z lekami używanymi do znieczulenia.

„Samoistny” metabolizm.

Brak efektu szczątkowego działania.

Możliwość podawania w ciągłym wlewie dożylnym (także wsystemie TCI opr. przez Minto.

Powodowanie depresji oddechowej zależnej od dawki (możliwośćpodawania spontanicznie oddychającym przez maskę twarzową).


http://www.machala.info

Remifentanyl – podstawowy opioid znieczuleń -...

Documents

Transcript of Remifentanyl – podstawowy opioid znieczuleń -...