Rekomendacje PTN AIDS Postępowanie

w kwasicy mleczanowej

Klinika Hepatologii i Nabytych Niedoborów Immunologicznych

Akademii Medycznej Warszawie

Aneta Cybula

Kwasica mleczanowa występuje:

po intensywnym wysiłku fizycznym we wstrząsie w hipoksji w terapii biguanidami (rzadko)

przy zatruciu: - salicylanami- alkoholem metylowym- glikolem metylenowym

Częstość występowania kwasicy mleczanowej

3,9/1000 leczonych NRTI/ rok1,5-2,5% leczonych NRTI

Częstość występowania subklinicznej hiperlaktatemii

8,0 – 21% leczonych NRTI

International Journal of Infectious Diseases (2005) 9, 228-229

Śmiertelność w przebiegu kwasicy mleczanowej

Kwas mlekowy > 10 mmol/l – 80%

NRTI wywołujące kwasicę mleczanową

d4T/ddI

d4T

ddI

AZT

3TC

FTC

ABC

TDF - teoretycznie

Ocena czynników zwiększających ryzyka

wystąpienia kwasicy mleczanowej u osób leczonych NRTI

Płeć żeńska Kobiety w ciąży Starszy wiek Otyłość Limfocyty CD4 poniżej 300 Współistnienie choroby wątroby Stosowanie ARV powyżej 6 m-cy Jednoczesne stosowanie rybawiryny

Wszyscy pacjenci przyjmujący leki z grupy NRTI

powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia objawów

sugerujących pojawienie się

KWASICY MLECZANOWEJ

Monitorowanie stężenia kwasu mlekowego u leczonych NRTI

z objawami klinicznymi

Zmęczenie Nudności Wymioty Bóle brzucha Brak apetytu Chudnięcie Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia oddychania

Warunki pobrania krwi do badania kwasu mlekowego

• Schłodzona probówka z fluorkiem szczawianu

• Transport do laboratorium w lodzie

• Oznaczenie do 4 godzin od pobrania

• Pobranie krwi bez stazy

•Nie wolno palić papierosów przed badaniem

•Po odpoczynku

•Prawidłowe nawodnienie

Obliczenie luki anionowej

Suma stężeń Cl- + HCO-3 stanowi około 85 %

wszystkich anionów osocza.

Pozostałe tworzą tzw. lukę anionową

Wzór na obliczenie wartości luki anionowej :

A =[Na+] – {[Cl- ]+ [HCO-3]}

Prawidłowa luka anionowa wynosi:

12 +/- 4 mmol/l

Badania laboratoryjne

oznaczenie stężenia kwasu mlekowego(potwierdzenie ponownym badaniem)[norma = 0,7 – 2,1 mmol/l]

badania biochemiczne:CPK,LDH,AST,ALT,GGTP,AMYLAZA w surowicy

gazometria tętnicza (pH i stężenie dwuwęglanów)

poziom albumin

Rekomendacje diagnostyczne:monitorowanie parametrów lab.

i objawów klinicznych

• CPK

• LDH

• AST, ALT, GGTP

• AMYLAZA

• LUKA ANIONOWA

• GAZOMETRIA

• HIPOALBUMINEMIA

Rekomendacje terapeutyczne

• Przerwanie terapii ARV jeśli stężenie kwasu mlekowego

>5 mmol/L z objawami klinicznymi i >10 mmol/L

Zamiana d4T, ddI, AZT na ABC, 3TC, FTC, TDF kontrola stężenia kwasu mlekowego co 4 tyg. przez co najmniej kolejne 3 miesiące

Ponowne włączenie ARV po normalizacji stężenia kwasu mlekowego i wyrównaniu zaburzeń metabolicznych

Ponowna terapia : 2PI/r lub 2PI/r + NNRTI

Rekomendacje terapeutyczne

Opieka w warunkach szpitalnych (nawodnienie, podanie dwuwęglanów, dializy, respirator)

Leki: • antyoxydanty ?

Podsumowanie Kwasica mleczanowa-rzadkie lecz zagrażające życiu powikłanie ARV

NRTI (ddC,ddI,d4T)-najczęściej powodują kwasicę mleczanową

Trudności diagnostyczne:• niecharakterystyczne objawy kliniczne• mała specyficzność parametrów laboratoryjnych• trudności w monitorowaniu

Terapia• przerwanie terapii ARV• opanowanie zaburzeń metabolicznych• alternatywna zamiana NRTI lub eliminacja NRTI ze ze schematu leczenia ARV