Rehabilitacja Po Rekonstrukcji w.krzyzowego Przedniego

StreszczenieW pracy omówiona jest rehabilitacja pacjentów porekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowego przedniego, we-dÆug programu stosowanego w Carolina MedicalCenter.Program rehabilitacji dobierany jest indywidualniedla kaºdego pacjenta i róºni siæ intensywno¥ciå,tempem i metodykå usprawniania. Róºnice te så za-leºne od: techniki operacyjnej, czasu od urazu,wspóÆistniejåcych urazów, wieku, rodzaju aktyw-no¥ci i kondycji fizycznej pacjenta oraz jego moty-wacji i znajomo¥ci programu usprawniania.W procesie rehabilitacji moºna wyróºniì kilkaetapów:— przygotowanie do operacji— wczesna faza pooperacyjna; ostra, trwajåca okoÆodwóch tygodni (do zdjæcia szwów)— faza powrotu funkcji stawu, trwajåca do okoÆodziewiåtego tygodnia po operacji— okres przygotowania i stopniowego powrotu doaktywno¥ci rekreacyjnej i sportowej— peÆny powrót do uprawiania sportu po okoÆo6 – 9 miesiåcach, w zaleºno¥ci od rodzaju dyscypli-ny sportowej.GÆównymi zaÆoºeniami rehabilitacji pooperacyjnejså:— zmniejszenie bólu, wysiæku i stanu zapalnego— ìwiczenia zakresu ruchu bezpo¥rednio po opera-cji, w zakresie 0° – 60° do 90° w granicach tolerancji,i osiågniæcie peÆnego zakresu ruchu do okoÆo 9. ty-godnia— peÆne obciåºanie koñczyny w dniu operacji,w granicach tolerancji bólowej— jak najszybsze odzyskanie kontroli miæ¥nioweji czynnej stabilizacji kolana— ìwiczenie propriocepcji i koordynacji (juº wewczesnej fazie pooperacyjnej)— zapobieganie konfliktowi w stawie rzepko-wo-udowym— wczesne wÆåczanie do ìwiczeñ elementów wybra-nych dyscyplin sportowych

— powrót do pracy po 3 – 6 tygodniach, oraz aktyw-no¥ci rekreacyjnej i sportowej po 4, 6, 9, miesiåcach— w zaleºno¥ci od rodzaju uprawianego sportu.GÆówny nacisk poÆoºono na jak najszybsze uzyska-nie peÆnego wyprostu oraz kontroli miæ¥nioweji propriocepcji. òwiczenia wykonywane så w zamk-niætych i otwartych Æañcuchach kinetycznych, z ko-kontrakcjå miæ¥ni kulszowo-goleniowych w sposóbmoºliwie najmniej obciåºajåcy przebudowujåcy siæprzeszczep.U osób czynnie uprawiajåcych sport, do ìwiczeñwcze¥nie wÆåczane så elementy danej dyscyplinysportowej, co zapobiega zaburzeniom charakterys-tycznych stereotypów ruchowych a takºe pomagaprzeÆamaì barieræ psychicznå i obawy przed powro-tem do peÆnej aktywno¥ci.Powrót do uprawiania sportu uwarunkowany jestuzyskaniem: peÆnego zakresu ruchu, dobrej proprio-cepcji i koordynacji, prawidÆowej równowagimiæ¥niowej, wyniku testów funkcjonalnych w grani-cach okoÆo 90% w porównaniu z nogå nieoperowa-nå oraz brakiem wysiæku i bólu podczas aktywno¥cifizycznej. [Acta Clinica 2:86-100]

SÆowa kluczowe: wiæzadÆo krzyºowe przednie, re-konstrukcja, rehabilitacja.

SummaryPaper presents rehabilitation program for the pa-tients after anterior cruciate ligament reconstructionemployed in Carolina Medical Center.Rehabilitation course is divided on six periods.— preoperation phase— early postoperative phase (acute) (0 – 2 weeks)— function restoring phase (up to 9 week)— preparing and gradual returning to recreation andsports activity (from 9 week)— return to full sports activity (after 6 – 9 months,depending of kind of sport)

86 • Wiosna 2002

Rehabilitacja po rekonstrukcjiwiæzadÆa krzyºowego przedniego

Rehabilitation after anteriorcruciate ligament reconstruction

Artur Pasierbiñski, Aneta Jarzåbek

Carolina Medical Center, Warszawa

Uszkodzenie wiæzadÆa krzyºowegoprzedniego (WKP), jako jedno z naj-ciæºszych uszkodzeñ aparatu wiæzadÆowegostawu kolanowego, w wiækszo¥ci przypad-ków wymaga leczenia operacyjnego i spe-cjalistycznej rehabilitacji.

Leczenie zachowawcze wybranych pa-cjentów (speÆniajåcych odpowiednie kryte-ria) daje zadowalajåce rezultaty, ale zmu-szeni så oni do obniºenia poziomu, a na-wet rezygnacji ze swojej aktywno¥ci sporto-wej, i do ciågÆej kontroli funkcjonowaniastawu kolanowego (15, 27).

Rehabilitacja po rekonstrukcji WKPbudzi wciåº wiele kontrowersji. Dotyczåone najczæ¥ciej: stopnia ograniczenia za-kresu ruchu oraz czasu rozpoczæcia obciå-ºania koñczyny we wczesnej fazie poopera-cyjnej, metodyki i intensywno¥ci ìwiczeñusprawniajåcych, jak równieº czasu powro-tu pacjentów do normalnej codziennej ak-tywno¥ci, a póªniej aktywno¥ci rekreacyjneji sportowej. Niemal wszystkie o¥rodki,w których wykonywane så rekonstrukcjewiæzadeÆ, stworzyÆy wÆasne procedury po-stæpowania pooperacyjnego i usprawniania,

które czasem znacznie siæ róºniå, leczopierajå siæ na tych samych podstawowychzasadach, majåcych na celu ochronæ prze-szczepu i powrót peÆnej funkcji stawu kola-nowego bez utraty jego stabilno¥ci (5, 10,17, 18, 22, 23). Wyniki najlepiej przepro-wadzonej operacji mogå byì zniweczoneprzez póªniejsze niewÆa¥ciwe postæpowaniepacjenta lub nieodpowiedniå rehabilitacjæ.

GÆównym celem rehabilitacji po rekon-strukcji WKP jest przywrócenie peÆnejfunkcji stawu kolanowego i caÆej koñczynydolnej (tj. odzyskanie prawidÆowej rucho-mo¥ci, propriocepcji, siÆy i koordynacji)oraz moºliwie jak najszybszy powrót pa-cjenta do aktywno¥ci dnia codziennego,pracy oraz aktywno¥ci rekreacyjnej czysportowej, bez utraty stabilno¥ci stawu.Zadaniem rehabilitacji jest równieº zapo-bieganie powtórnym urazom i przeciåºe-niom innych czæ¥ci ciaÆa, które kompensujåniewydolno¥ì kolana w Æañcuchu kinema-tycznym podczas róºnorodnej aktywno¥ci(7).

Program rehabilitacji dobierany jest in-dywidualnie dla kaºdego pacjenta, a

Tom 2, Numer 1 • 87

Rehabilitacja wiæzadÆa krzyºowego

The rehabilitation protocol is flexible, intensity andprogression of rehabilitation vary and is related to:the surgery (graft choice, fixation, operative proce-dure), timing from injury (tissue adaptation, com-pensatory mechanisms), coexisting injures (menis-cus and cartilage lesion), age, patients activity level,motivation and knowledge of the rehabilitation pro-gram.

Principles of postoperative care and rehabilitation inour clinic are:— decrease of pain, swelling, and inflammation— full weight bearing as tolerated witch or withoutcrutches— immediate ROM exercises in the range 0° – 60° to90° as tolerated, gradually increased to 120° and fullflexion after 6 – 9 weeks postoperatively (utilizingCPM, passive, active assisted and active exercises)— quadriceps, hamstrings and whole lower limb andpelvis muscle exercises with increasing resistance inclose and open kinetic chains— prevention from patello-femoral joint problems— proprioception and coordination exercises (fromearly postoperative)

— return to work after 3 – 6 weeks, recreation andsport activity after 4, 6, 9, months— close cooperation between surgeon, therapist andpatient during rehabilitationWe focus on achieving as fast as possible, full exten-sion of the knee, muscle control and proprioception.Exercises are performed in closed and open kineticchains, with cocontraction of hamstring muscle, inthe way to avoid too much stress on healing graft.In cases of athletes and recreational active patients,there were included to rehabilitation program (fromearly postoperative) elements of sports specific exer-cises.That helped to restore proper movements patternsand to brake psychical barrier in returning to fullsports activity.Return to sport is allowed when patients achievesfull range of motion, normal proprioception and ba-lance, functional tests results about 90% and there isno pain or swelling in connection with physical ac-tivity. [Acta Clinica 2:86-100]

Key words: anterior cruciate ligament, reconstruc-tion, rehabilitation

róºnice w tempie i sposobie usprawnianiazaleºå od wielu czynników, tj.:

— techniki operacyjnej (wybór prze-szczepu, rodzaj mocowania, zmienne ¥ród-operacyjne)

— czasu od urazu do operacji (adapta-cja tkanek, mechanizmy kompensacyjne)

— wspóÆistniejåcych urazów (uszkodze-nia chrzåstki, Æåkotek itp.)

— wieku, rodzaju i poziomu aktywno¥cioraz kondycji fizycznej pacjenta

— motywacji, oczekiwañ pacjenta orazznajomo¥ci programu usprawniania.

Obecne techniki rekonstrukcji wiæzadeÆdajå stabilne i wytrzymaÆe mocowanie coumoºliwia wczesnå mobilizacjæ ruchowåstawu. Jednak np. przy niskiej gæsto¥ciko¥ci, podczas operacji moºe siæ okazaì, ºezamocowanie przeszczepu (szczególniew ko¥ci piszczelowej) nie jest wystarczajåcomocne i rehabilitacja nie powinna byì pro-wadzona zbyt intensywnie (opóªnienie ob-ciåºania koñczyny, ograniczenie zakresuruchu ìwiczeñ, dÆuºsze uºywanie ortezy).

Jako przeszczep do rekonstrukcji WKPnajczæ¥ciej stosowanymi materiaÆami såwiæzadÆo wÆa¥ciwe rzepki (PT), ¥ciægnamiæ¥ni póÆ¥ciægnistego i smukÆego (StG);

rzadziej ¥ciægno miæ¥nia czworogÆowego(QT). W Carolina Medical Center stosowa-ne så równieº allografty ze ¥ciægna piæ-towego.

Wybór przeszczepu oraz sposób jegomocowania ma wpÆyw na postæpowaniepooperacyjne szczególnie w poczåtkowymokresie, kiedy pacjent powraca do aktyw-no¥ci dnia codziennego.

W trakcie rehabilitacji naleºy odpo-wiednio dostosowaì technikæ i rodzaj wy-konywanych ìwiczeñ, aby nie prowokowaìdolegliwo¥ci bólowych z miejsca pobraniaprzeszczepu. Pacjenci po rekonstrukcjiWKP z uºyciem StG rozpoczynajå ìwicze-nia czynne zginaczy kolana oraz stretchingprzywodzicieli, po okoÆo 4 tygodniach odoperacji. U pacjentów tych, szczególniew¥ród kobiet, wystæpuje wiæksza tendencjado nadmiernej rotacji zewnætrznej pod-udzia i ko¥lawienia kolana podczas chodupo pÆaskim podÆoºu, po schodach, orazw trakcie ìwiczeñ (zarówno w zamkniæ-tych jak i otwartych Æañcuchach kinetycz-nych), niº u pacjentów po rekonstrukcjiz uºyciem PT. Powoduje to czæste dys-funkcje i ból stawu piszczelowo-strzaÆko-wego oraz naraºa na przeciåºenie bocznyprzedziaÆ stawu rzepkowo-udowego(SRU). Dlatego w ciågu caÆego procesu re-habilitacji zwracamy szczególnå uwagæ nakorekcjæ zaburzeñ biomechaniki ruchukoñczyny dolnej, spowodowanych pobra-niem ¥ciægien dwóch miæ¥ni kontrolujåcychruch stawu (bardzo dobre efekty daje tu za-stosowanie technik PNF). W przypadkupacjentów po rekonstrukcji z uºyciem PT,kÆadziemy duºy nacisk na mobilizacjæ bliz-ny pooperacyjnej i rzepki, a takºe ostroºniedawkujemy ìwiczenia oporowe i rozciåga-jåce miæsieñ czworogÆowy.

Znaczåcy wpÆyw na przebieg uspraw-niania ma równieº czas od urazu do opera-cji. W przypadku kiedy rekonstrukcja wiæ-zadÆa dokonywana jest bezpo¥rednio, lubw krótkim czasie po urazie, musimy zÆago-

Acta Clinica

88 • Wiosna 2002

Ryc. 1. U pacjentów po leczeniu operacyjnym prze-wlekÆej niestabilno¥ci (szczególnie technikå StG),bardzo dobre efekty daje ìwiczenie metodå PNF.Zarówno przy pomocy terapeuty, jak i przy uºyciuelastycznych ta¥m gumowych w róºnych pozycjach

dziì skutki nie tylko urazu, ale równieº sa-mej interwencji chirurgicznej. Istnieje wiæk-sze ryzyko powstania zwÆóknieñ w stawiei ograniczenia zakresu ruchu. Faza ostra pooperacji trwa w tym przypadku dÆuºej, reha-bilitacja przebiega duºo Æagodniej, a czaspowrotu pacjenta do codziennej aktywno¥cii uprawiania sportu wydÆuºa siæ (17).

Operacja przeprowadzona miesiåc, dodwóch po urazie, daje moºliwo¥ì przygoto-wania pacjenta do operacji: zmniejszeniawysiæku i bólu, odzyskania zakresu ruchu,

siÆy miæ¥niowej i propriocepcji. Czas po-wrotu do peÆnej aktywno¥ci rekreacyjneji sportowej jest wtedy krótszy, a ryzyko wy-ståpienia powikÆañ duºo mniejsze.

Rekonstrukcja wiæzadÆa czæsto dokony-wana jest póÆ roku, rok, a nawet kilka latpo urazie. W takich przypadkach, tj. u pa-cjentów z zastarzaÆym uszkodzeniem, po-zostaÆe bierne stabilizatory oraz miæ¥niew wiækszym stopniu przejmujå kontrolæstabilno¥ci stawu i nie så w stanie przez takdÆugi okres czasu zapewniì prawidÆowejartrokinematyki (1, 14, 19).

Prowadzi to z reguÆy do ich przeciåºe-nia, niewydolno¥ci, lub uszkodzeñ, jakrównieº uszkodzeñ chrzåstki stawowej czyÆåkotek wymagajåcych leczenia operacyjne-go, skojarzonego lub poprzedzajåcego re-konstrukcjæ WKP (zabiegi rekonstrukcyjnei regeneracyjne chrzåstki, szycie Æåkotek).Pacjenci funkcjonujåcy przez dÆuºszy czasz uszkodzonym wiæzadÆem majå problemyw SRU, zaburzonå propriocepcjæ, zmniej-szonå siÆæ miæ¥niowå, a takºe wyrobionemechanizmy kompensujåce niepeÆnå wy-dolno¥ì stawu kolanowego, mogåce powo-dowaì przeciåºenia innych czæ¥ci ciaÆa(nieprawidÆowy chód, unikanie obciåºaniakoñczyny, wadliwe stereotypy ruchu pod-czas róºnej aktywno¥ci) (15). Podczas reha-bilitacji pooperacyjnej bardzo trudnou nich odtworzyì prawidÆowe wzorce ru-



Ryc. 2 a, b. Sposoby siedzenia mogåce powodowaìrozciågniæcie przeszczepu

Ryc. 3. Masaº lodem tylnej i przy¥rodkowej stronyuda (okolica pobrania przeszczepu)

chowe i odbudowaì zaufanie do operowa-nej koñczyny.

Czynnikami, które determinujå inten-sywno¥ì oraz progresjæ rehabilitacji, så nietylko ramy czasowe programu rehabilitacji,ale przede wszystkim aktualny stan klinicz-ny kolana (wysiæk, zakres ruchu, kontrolamiæ¥niowa) oraz wiek i kondycja fizycznapacjenta. W zaleºno¥ci od rodzaju aktyw-no¥ci sportowej, czy rekreacyjnej, orazoczekiwañ pacjenta, dobierane så ìwiczeniausprawniajåce z elementami specyficznychìwiczeñ sportowych. Pomaga to przywróciìcharakterystyczne dla danej dyscypliny ste-reotypy ruchowe oraz przeÆamaì barieræpsychicznå i obawy przed powrotem dopeÆnej aktywno¥ci sportowej. Wszystkieìwiczenia stosowane podczas rehabilitacjipowinny byì bezbolesne i nie powodowaìpodraºnienia stawu.

SzczegóÆowy program rehabilitacji porekonstrukcji WKP, stosowany w CMCprzedstawia tabela 1.

W procesie rehabilitacji moºna wy-róºniì kilka etapów:

— przygotowanie do operacji,— wczesna faza pooperacyjna; ostra,

trwajåca okoÆo dwóch tygodni (do zdjæciaszwów),

— faza powrotu funkcji stawu, trwajåcado okoÆo dziewiåtego tygodnia po operacji,

— okres przygotowania i stopniowegopowrotu do aktywno¥ci rekreacyjnej i spor-towej,

— peÆny powrót do uprawiania sportupo okoÆo 6 – 9 miesiåcach w zaleºno¥ci odrodzaju dyscypliny sportowej.

W okresie przygotowania do operacjistaramy siæ zmniejszyì ból, stan zapalny,odzyskaì peÆny zakres ruchu oraz proprio-cepcjæ i siÆæ miæ¥niowå; przy pomocy takichsamych ¥rodków jak w okresie poopera-cyjnym.

Pacjent otrzymuje peÆnå informacjæ do-tyczåcå techniki zabiegu, toku i czasu trwa-nia rehabilitacji. Poznaje równieº sposobyzachowania siæ w celu ochrony przeszcze-pu. Waºnym elementem rehabilitacji jestwtedy mentalne przygotowanie pacjenta,okre¥lenie celów jakie powinien osiågnåìw poszczególnych etapach usprawniania,a takºe u¥wiadomienie mu, ºe peÆny po-wrót do zdrowia zaleºy nie tylko od zasto-sowanej techniki operacyjnej, ale w równejmierze od odpowiedniej rehabilitacji, wy-magajåcej wspóÆpracy z lekarzem i terapeu-tå. Pacjent ma czas na uregulowanie sprawzawodowych i rodzinnych oraz uwzglæd-nienie w swoich codziennych zajæciachczasu na samodzielne ìwiczenia i systema-tyczne zajæcia z terapeutå przez okres kilkumiesiæcy (poczåtkowo cztery, trzy, póªniejdwa razy w tygodniu, w zaleºno¥ci od po-stæpów leczenia).

W ciågu caÆego procesu rehabilitacjikontrolujemy ból i wysiæk.

Acta Clinica

90 • Wiosna 2002

Ryc. 4. òwiczenia samowspomagane zgiæcia



PROGRAM REHABILITACJI PO REKONSTRUKCJIWIÉZAD£A KRZYíOWEGO PRZEDNIEGO

OKRES PRZEDOPERACYJNY (pacjent z zastarzaÆym uszkodzeniem)1. Zmniejszenie wysiæku, stanu zapalnego i bólu2. Odzyskanie peÆnego zakresu ruchu i prawidÆowego wzorca chodu3. Uzyskanie jak najlepszej kontroli i siÆy miæ¥niowej, oraz propriocepcji4. Poinformowanie pacjenta o operacji i instruktaº dotyczåcy rehabilitacji pooperacyjnej, oraz o sposobie

zachowania siæ w celu ochrony przeszczepu (siadanie, zmiana pozycji, dopasowanie kul i nauka cho-du o kulach, chodzenie po schodach, nauka kokontrakcji).

WCZESNY OKRES POOPERACYJNY (faza ostra — optymalizacja gojenia)1 – 4 dzieñ

1. Zmniejszenie wysiæku, obrzæku, stanu zapalnego i bólu— schÆadzanie stawu co 1,5 – 2 h, elewacja koñczyny (staw skokowy powyºej kolana, kolano powyºejbiodra).— masaº limfatyczny podudzia

2. òwiczenia zakresu ruchu, zapobieganie zrostom pooperacyjnym, profilaktyka konfliktu w stawie rzep-kowo-udowym (SRU):— CPM (0º – 0º – 45º) 3x1h dziennie podudzie w pozycji neutralnej lub w niewielkiej rotacji zewnætrz-

nej

— ìwiczenia bierne z terapeutå

— ìw. samowspomagane zgiæcia

— stretching tylnej grupy miæ¥ni uda (kolano w niewielkim zgiæciu)

— delikatna mobilizacja rzepki

3. Odzyskanie kontroli miæ¥niowej, propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu:— nauka chodu o kulach lub bez z peÆnym obciåºeniem w granicach tolerancji bólowej pacjenta, popÆaskim podÆoºu i po schodach (dostawnie)— stymulacja elektryczna miæ¥nia obszernego przy¥rodkowego— ìwiczenia izometryczne miæ¥nia czworogÆowego w wypro¥cie lub w zgiæciu z kokontrakcjå miæ¥nikulszowo goleniowych

4 – 14 dzieñ (do zdjæcia szwów)

Fizjoterapia 3x w tygodniu, orteza wyprostna lub zgiæciowa (w zaleºno¥ci od zaleceñ) na noc do6 tyg. po operacji, chodzenie do okoÆo dwóch godzin dziennie, instruktaº do ìwiczeñ w domu.

1. Kontrola wysiæku i bólu:— schÆadzanie stawu (co 2 godz.) w poÆåczeniu z kompresjå i elewacjå koñczyny— masaº lodem tylnej grupy miæ¥ni uda

2. Utrzymanie zakresu ruchu, uzyskanie peÆnego wyprostu (przeprostu; je¥li wysiæk jest minimalny),profilaktyka konfliktu w SRU:— ìwiczenia bierne z terapeutå (w leºeniu tyÆem i w siadzie)— ìwiczenia samowspomagane, np. ¥lizgi po ¥cianie, zginanie w siadzie na krawædzi— mobilizacja rzepki (we wszystkich kierunkach) i górnego zachyÆka torebki stawowej— stretching manualny pasma biodrowo piszczelowego— stretching miæ¥ni Æydki i tylnej grupy miæ¥ni uda w siadzie

3. Utrzymanie kontroli miæ¥niowej, poprawa propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu.— ìw. izometryczne miæ¥nia czworogÆowego w wypro¥cie lub w zgiæciu ok. 30º, z kokontrakcjå tylnej

grupy miæ¥ni uda

— ìw. czynne wolne tylnej grupy miæ¥ni uda (poczåtkowo z wyprostowanym kolanem), w leºeniu

przodem i w staniu

— ìw. czynne wolne i z przyborami miæ¥ni po¥ladkowych i przywodzicieli.

— nauka chodu i ìw. propriocepcji w staniu obunóº i jednonóº na stabilnym podÆoºu

— ìw. propriocepcji z miækkå piÆkå w siadzie i leºeniu tyÆem w róºnych kåtach zgiæcia stawu.

Tabela 1.

Acta Clinica

92 • Wiosna 2002

OKRES POWROTU FUNKCJI2 – 6 tydzieñ

Powiækszenie zakresu ruchu, uzyskanie prawidÆowego stereotypu chodu, powrót do pracy i aktywno¥cidnia codziennego (prowadzenie samochodu). Naleºy unikaì ruchów skrætnych pod obciåºeniem.

1. Kontrola wysiæku i bólu:— schÆadzanie stawu kilka razy dziennie i po ìwiczeniach— fizykoterapia (po ok. 4 tygodniach od operacji)

2. Powiækszanie zakresu ruchu zgiæcia do 90º, profilaktyka konfliktu w SRU:

— ìwiczenia bierne i samowspomagane— mobilizacja rzepki, górnego zachyÆka i blizn pooperacyjnych— stretching tylnej grupy miæ¥ni uda, pasma biodrowo piszczelowego, miæsni Æydki i miæ¥nia biodro-wo-lædªwiowego— stymulacja miæ¥nia obszernego przy¥rodkowego

3. Poprawa propriocepcji i ìwiczenie siÆy miæ¥niowej:– ìw. równowaºne w staniu obunóº i jednonóº na niestabilnym podÆoºu— nauka chodu po róºnym podÆoºu (miækki materac, deska do ìw. równowaºnych)— ìw. propriocepcji z wykorzystaniem piÆek tzw. „szwedzkich” w siadzie i w leºeniu tyÆem— ìw. izometryczne miæ¥nia czworogÆowego w róºnych kåtach zgiæcia (30º, 60º, 90º) z przyborami,

w zamkniætych Æañcuchach kinetycznych

— ìw. tylnej grupy miæ¥ni uda; samowspomagane, wolne i ze stopniowanym oporem; w siadzie, leºe-

niu przodem i w pozycji stojåcej

— ìw. przywodzicieli i miæ¥ni obræczy biodrowej; wolne i z przyborami

— ìw. miæ¥ni Æydki w zgiæciu stawu kolanowego

— przysiady z pochyleniem tuÆowia w przód, w zakresie ruchu 0º-60º (takºe na niestabilnym podÆoºu)

— ìw. na rowerze stacjonarnym (wysokie ustawienie siodeÆka)

6 – 9 tydzieñ

Fizjoterapia 3x w tygodniu, powiækszenie zgiæcia do 120°, chód naprzemienny po schodach. Unikamyruchów skrætnych pod obciåºeniem.

1. Kontrola wysiæku i bólu do zakoñczenia procesu rehabilitacji:— schÆadzanie stawu po ìwiczeniach i wiækszym wysiÆku— fizykoterapia

2. Profilaktyka konfliktu w SRU do zakoñczenia procesu rehabilitacji:— mobilizacja rzepki i troczków bocznych— stretching: pasma biodrowo piszczelowego, miæ¥ni kulszowo-goleniowych, Æydki, biodrowo-lædªwio-wego, czworogÆowego— kontrola poprawnej techniki wykonywania ìwiczeñ (bez ko¥lawienia kolana, nadmiernej rotacji we-wnætrznej uda i zewnætrznej podudzia)— unikanie ìwiczeñ w pozycjach koñcowych aktualnego zakresu ruchu, np.: rower ze zbyt niskim sio-deÆkiem, gÆæbokie przysiady, stretching miæ¥nia czworogÆowego w zbyt duºym zgiæciu stawu

3. Trening propriocepcji (wprowadzamy ìw. dynamiczne):

— przysiady na chwiejnym podÆoºu— przysiady z ta¥mami elastycznymi— ìw. równowaºne w chodzie po miækkim i chwiejnym podÆoºu (chód w tyÆ, ze wspiæciem na palce,z ugiæciem kolan, z wysoko unoszonymi kolanami)— ìw. rytmicznej stabilizacji w pozycji stojåcej na róºnym podÆoºu— nauka wybicia (podskoki na miækkim i twardym podÆoºu)— wypady

4. Trening siÆy miæ¥niowej w zamkniætych i otwartych Æañcuchach kinematycznych, powiækszenie zakre-su uchu zgiæcia do 120°:— przysiady (0° – 9°)— mini przysiady jednonóº



— wstawanie z siadu (90° – 70°)— wchodzenie i schodzenie ze stopni róºnej wysoko¥ci (przodem)— ìw. miæ¥ni kulszowo-goleniowych; wolne, z przyborami oraz na przyrzådach ze wzrastajåcym opo-rem w zakresie ruchu 20° – 90°; koncentryczne i ekscentryczne— rower stacjonarny (stopniowe obniºanie siodeÆka)— stepper (w niewielkim zakresie ruchu)

5. Wprowadzenie do ìwiczeñ elementów charakterystycznych dla danej dyscypliny sportowej czy aktyw-no¥ci rekreacyjnej:— kozÆowanie, ºonglowanie piÆkå, odbijanie, rzuty, ìw. z rakietå tenisowå itp.

PRZYGOTOWANIE DO AKTYWNOÿCI REKREACYJNEJI UPRAWIANIA SPORTU

9 – 12 tydzieñ

Osiågniæcie peÆnego zakresu ruchu w stawie, zwiækszenie intensywno¥ci ìwiczeñ, pÆywanie, trucht,szersze wprowadzenie elementów ìwiczeñ charakterystycznych dla danej dyscypliny sportowej czy ak-tywno¥ci rekreacyjnej.

1. Kontrola wysiæku i bólu, profilaktyka konfliktu w SRU2. Trening siÆowy i wytrzymaÆo¥ciowy w zamkniætych i otwartych Æañcuchach kinematycznych:

— przysiady jednonóº— wypady z przyklækiem— wstawanie jednonóº z siadu— wchodzenie i schodzenie ze stopni róºnej wysoko¥ci (przodem i tyÆem)— ìw. izometryczne i dynamiczne miæ¥nia czworogÆowego w otwartym Æañcuchu kinematycznym(90° – 70°)— stepper (na caÆych stopach i z odrywaniem piæt)— ìw. na suwnicy (90° – 20°) izometryczne i dynamiczne— rower stacjonarny jednonóº— ìw. miæ¥ni kulszowo-goleniowych na przyrzådach (20° – 90°)

3. Dynamiczne ìwiczenia propriocepcji i koordynacji:— przysiady jednonóº na chwiejnym podÆoºu— wypady w róºnych kierunkach na niestabilne podÆoºe— ìw. równowaºne na batucie— ìw. równowaºne w chodzie po zmiennym podÆoºu— trucht, nauka biegania (bieg w miejscu na róºnym podÆoºu)— skakanka

12 – 16 tydzieñ

Jazda na rowerze w terenie, trucht w terenie, nauka zwrotów, hamowania, ìwiczenia na siÆowni.

1. Kontrola wysiæku, bólu i profilaktyka konfliktu w SRU2. Zwiækszenie intensywno¥ci treningu siÆowego i wytrzymaÆo¥ciowego, ìw. w zamkniætych i otwartych

Æañcuchach kinetycznych, ìw. aerobowe.— rower, stepper— przysiady i wypady z przyklækiem pod obciåºeniem— ìwiczenia na suwnicy (90º – 20º)

— ìwiczenia koncentryczne i ekscentryczne czynnego wyprostu (z szybko¥ciå 120º – 160º sek)w zakre-

sie ruchu 90º – 30º, (90º – 60º)

— ìw. czynne zgiæcia koncentryczne i ekscentryczne w zakresie 20º – 90º

— ìw. przywodzicieli, odwodzicieli i miæ¥ni Æydki na przyrzådach

— stretching miæ¥ni przed i po ìwiczeniach

3. Kontynuacja dynamicznych ìwiczeñ propriocepcji i koordynacji:— ìw. na batucie; skoki obunóº, jednonóº i z zatrzymaniem:— wypady z przyklækiem na róºne podÆoºe

4. Wprowadzenie elementów specjalistycznego treningu sportowego

W poczåtkowej fazie schÆadzamy stawco 1,5 - 2 godziny, przez 10 do 15 minut,w poÆåczeniu z niewielkå kompresjå i ele-wacjå koñczyny. W przypadku wzmoºone-go napiæcia i bólu przywodzicieli i zgina-czy stosujemy takºe masaº lodem. W miaræustæpowania wysiæku i stanu zapalnegoograniczamy schÆadzanie do 2 – 3 razydziennie, a do zakoñczenia rehabilitacjischÆadzamy staw zawsze po ìwiczeniachi wiækszym wysiÆku. Po okoÆo 3 – 4 tygo-dniach od zabiegu rozpoczynamy stosowa-nie przeciwbólowych i przeciwzapalnychzabiegów fizykoterapeutycznych, w za-leºno¥ci od potrzeb (ultradªwiæki, TENS,prådy interferencyjne). Aby zmniejszyì do-legliwo¥ci bólowe czy dyskomfort podczasìwiczeñ, stosujemy (w zaleºno¥ci od po-trzeb) róºnego rodzaju taping odciåºajåcystaw rzepkowo udowy, piszczelowo strzaÆ-

kowy, a takºe ciaÆa Hoffy i wiæzadÆorzepki. Do okoÆo szóstego tygodnia kolanojest unieruchomione na noc w ortezie wy-prostnej lub zgiæciowej (w zaleºno¥ci odwskazañ).

òwiczenia zakresu ruchu stawu rozpo-czynamy w dniu operacji, przy uºyciu szy-ny CPM, w zakresie na jaki pozwala tole-rancja bólowa pacjenta. Powiækszenie za-kresu ruchu uzyskujemy dziæki stopniowa-nym ìwiczeniom biernym z terapeutå, mo-bilizacji rzepki i górnego zachyÆka stawu,ìwiczeniom samowspomaganym, ìwicze-niom czynnym wolnym zginaczy oraz ìwi-czeniom rozciågajåcym. Po okoÆo dziewiæ-ciu tygodniach pacjent powinien uzyskaìpeÆen zakres ruchu stawu.

Odzyskanie funkcjonalnego zakresuruchu, szczególnie wyprostu (przeprostu),jest bardzo waºne dla przywrócenia pra-

Acta Clinica

94 • Wiosna 2002

STOPNIOWY POWRúT DO AKTYWNOÿCI REKREACYJNEJ I SPORTOWEJPowyºej 16 tygodnia

Specjalistyczny trening sportowy, powrót do lekkiej aktywno¥ci rekreacyjnej, testy funkcjonalne (min.75% w stosunku do nogi nieoperowanej).

1. Profilaktyka konfliktu w SRU2. Kontynuacja treningu siÆowego i wytrzymaÆo¥ciowego (zwiækszenie obciåºeñ) oraz dynamicznych

ìwiczeñ propriocepcji i koordynacji. Zwracamy uwagæ na poprawnå technikæ wykonywania ìwiczeñ(bez rotacji wewnætrznej uda, zewnætrznej podudzia, czy ko¥lawienia kolana), oraz prawidÆowy zakresruchu.— trening biegowy; bieg tyÆem, dostawny, po kopercie, przeplatanka, skip, biegi w terenie— hamowanie i zwroty pod obciåºeniem— przeskoki przez przeszkody, zeskoki z róºnych wysoko¥ci— ìw. na batucie, skoki ze zmianå kierunku

3. Specyficzne ìwiczenia sportowe w zaleºno¥ci od potrzeb:— dwutakt, rzuty, dryblingi, ºonglowanie piÆkå, serwis itp.

4. Testy funkcjonalne:— przeskoki jednonóº przez przeszkodæ (przód-tyÆ i na boki)— skoki jednonóº na dystans— wstawanie z siadu

POWRúT DO PE£NEJ AKTYWNOÿCI SPORTOWEJ6 – 9 miesiæcy po operacji, w zaleºno¥ci od rodzaju aktywno¥ci sportowej.

Warunkami powrotu så:— stabilny staw kolanowy— peÆen bezbolesny zakres ruchu— testy funkcjonalne min. 85% w stosunku do nogi nieoperowanej— moºliwo¥ì wykonywania wszystkich ruchów zÆoºonych, charakterystycznych dla danej dyscyplinysportowej, bez ºadnych symptomów.

widÆowego wzorca chodu i profilaktyki do-legliwo¥ci ze SRU (16). Jednak zbyt wczes-ne i intensywne ìwiczenia forsujåce wy-prost i zgiæcie, szczególnie przy istniejåcym

wysiæku, powodujå nie tylko zwiækszeniebólu, ale równieº zwiækszajå obciåºeniebiernych stabilizatorów stawu i mogå spo-wodowaì rozciågniæcie przeszczepu. Uni-kamy ìwiczeñ w pozycjach koñcowych ak-tualnego zakresu ruchu oraz rotacji we-wnætrznej podudzia, szczególnie podczasìwiczeñ biernych, z uwagi na zwiækszenieobciåºenia przeszczepu (12).

Obciåºanie koñczyny dozwolone jestw dniu operacji, w zaleºno¥ci od tolerancjibólowej, ale w fazie ostrej ograniczamychodzenie do dwóch-trzech godzin dzien-nie. Do odzyskania peÆnej kontrolimiæ¥niowej pacjent porusza siæ z pomocåkul.



Ryc. 5. Nauka chodu po miækkim podÆoºu

Ryc. 6. PrzykÆad ìwiczenia propriocepcji w zamk-niætym Æañcuchu kinetycznym, we wczesnej faziepooperacyjnej

Ryc. 7. òwiczenia równowaºne w chodzie pozmiennym podÆoºu

Niezwykle waºnym elementemusprawniania po rekonstrukcji WKP jestìwiczenie propriocepcji. WKP jest jednå zestruktur stawowych zawierajåcych mecha-noreceptory. Jego uszkodzenie powodujezaburzenie odczuwania pozycji stawoweji kinestezji, osÆabia odruch nerwowomiæ¥niowy chroniåcy przed nadmiernymprzednim przemieszczeniem piszczeli(opóªniona reakcja odruchowa miæ¥niapodkolanowego i zginaczy kolana) (1, 9,19). Nie wiadomo do koñca po jakim cza-sie od rekonstrukcji, ale z pewno¥ciå rolaneurosensoryczna WKP i kinestezja stawukolanowego, zostaje w wiækszej czæ¥ciprzywrócona (19).

òwiczenia propriocepcji wprowadzamywe wczesnej fazie pooperacyjnej, rozpoczy-najåc naukæ chodu z wykorzystaniem ist-niejåcego zakresu ruchu, po twardymi miækkim podÆoºu (co przy¥piesza odzys-kanie kontroli miæ¥niowej), oraz ìwiczeniastatyczne: w staniu obunóº, jednonóº,i z przyborami bez obciåºenia wagå ciaÆa.Stopniowo zwiækszamy skalæ trudno¥ci,przechodzåc do ìwiczeñ równowaºnychw staniu obunóº i jednonóº, na corazmniej stabilnym podÆoºu, a nastæpnie dodynamicznych ìwiczeñ równowaºnychi koordynacyjnych, z wÆåczeniem elemen-tów niektórych dyscyplin sportowych, np.:rzutów piÆkå, kozÆowania czy ìwiczeñ z ra-kietå tenisowå. Rozpoczynamy naukæ bie-gania: progresywnie — od podskoków,truchtu w miejscu, biegu w tyÆ i w przód,do sprintu, biegu ze zmianå kierunku orazzeskoków z róºnej wysoko¥ci. òwiczeniapropriocepcji Æåczymy z ìwiczeniami siÆymiæ¥niowej w zamkniætych Æañcuchach ki-netycznych, np.: z przysiadami czy wypa-dami pod obciåºeniem w róºnych kierun-kach na niestabilne podÆoºe.

Trening propriocepcji jest waºnym ele-mentem profilaktyki powtórnych urazówi powinien byì stosowany równieº po za-koñczeniu rehabilitacji.

Po implantacji przeszczep przechodziseriæ zmian komórkowych, które w efekciedajå nowå tkankæ (nowe wiæzadÆo). We-dÆug badañ histologicznych, caÆkowityokres przebudowy trwa okoÆo trzech lat(13). Miædzy szóstym a dwunastym tygo-dniem po operacji proces ten przebieganajbardziej gwaÆtownie i wtedy wiæzadÆojest najmniej odporne mechanicznie (6,13). Niewielkie napræºenia så korzystne,poniewaº stymulujå tworzenie siæ nowegokolagenu i ukierunkowujå jego wÆóknawzdÆuº dziaÆania siÆy obciåºajåcej, co po-

Acta Clinica

96 • Wiosna 2002

Ryc. 8. òwiczenie propriocepcji technikå rytmicznejstabilizacji

prawia wÆa¥ciwo¥ci strukturalne i mecha-niczne „nowego” wiæzadÆa (12, 13, 23).

Je¥li przeszczep jest prawidÆowo umie-szczony w stawie, to siÆy dziaÆajåce na ko-lano przy codziennej aktywno¥ci nie powo-dujå jego nadmiernego rozciågania. Nato-miast ìwiczenia siÆy miæ¥niowej wykony-wane w niewÆa¥ciwy sposób, mogå powo-dowaì zbyt duºe odksztaÆcenie przebudo-wujåcego siæ przeszczepu i w konsekwencji

niepowodzenie leczenia operacyjnego (20,23, 24). W trakcie rehabilitacji naleºyzwróciì szczególnå uwagæ na ochronæprzeszczepu przed nadmiernymi obciåºe-niami podczas ìwiczeñ.

Od poczåtku usprawniania stosujemyìwiczenia zarówno w zamkniætych jak i ot-wartych Æañcuchach kinetycznych, zwraca-jåc uwagæ na poprawnå technikæ ich wyko-nywania, zachowanie odpowiedniego za-kresu ruchu, prædko¥ci i prawidÆowej pozy-cji przy ìwiczeniach. W trakcie ìwiczeñstosujemy równieº dodatkowe napiæcie tyl-nej grupy miæ¥ni uda (kokontrakcjæ), cozmniejsza przedniå siÆæ ¥cinajåcå, obciåºa-jåcå przeszczep (11, 24, 20).

Trening siÆy miæ¥niowej rozpoczynamyod ìwiczeñ izometrycznych, w wypro¥ciei w zgiæciu stawu kolanowego ok. 30°,z przyborami, w otwartych i zamkniætychÆañcuchach kinetycznych. Stopniowo prze-chodzimy do ìwiczeñ izometrycznych i dy-namicznych pod czæ¥ciowym (do odzyska-nia kontroli miæ¥niowej) i caÆkowitym ob-ciåºeniem wagå ciaÆa.

Nie stosujemy ìwiczeñ wyprostu w ot-wartych Æañcuchach kinetycznych (ìw. siÆymm czworogÆowego) w zakresie ruchu 30°-0°, poniewaº wraz ze zmniejszaniem siækåta zgiæcia podczas tego typu ruchu gwaÆ-townie wzrasta napræºenie przeszczepu, comoºe spowodowaì jego trwaÆe odksztaÆ-cenie.

òwiczenia wyprostu z oporem ze-wnætrznym w otwartych Æañcuchach kine-tycznych rozpoczynamy w okoÆo 9 tygodnipo operacji, poczåtkowo izometrycznew kåtach zgiæcia 90º – 70º. Nastæpnie wpro-wadzamy ìwiczenia dynamiczne, w zakre-sie ruchu 90º – 70º i 90º – 40º, z prædko¥ciåkåtowå (120° – 160°/sec), co zmniejszaprzednie przesuniæcie piszczeli i obciåºenieprzeszczepu (4, 20, 26).

Po odzyskaniu kontroli miæ¥niowejrozpoczynamy przysiady (po okoÆo 2 – 3 ty-godniach) oraz ìwiczenia wstawania z sia-



Ryc. 9. òwiczenie izometryczne miæ¥nia czworogÆo-wego, z kokontrakcjå zginaczy w zgiæciu stawu ko-lanowego

Ryc. 10. òwiczenie izometryczne miæ¥ni koñczynydolnej i miednicy w zamkniætym Æañcuchu kine-tycznym

du, stopniowo zwiækszajåc ich zakres ru-chu od 0º – 50° do 0º – 100° ~ 120° oraz do-dajåc zewnætrzne obciåºenie. Podczas wy-konywania tego typu ìwiczeñ zwracamyuwagæ na utrzymanie pochylenia tuÆowiai miednicy w przód, co wywoÆuje automa-tycznå kokontrakcjæ zginaczy i polepszaczynnå stabilizacjæ stawu podczas ruchu(24).

Po okoÆo 12 tygodniach od operacji pa-cjent rozpoczyna samodzielne ìwiczenia nasiÆowni, wedÆug instruktaºu otrzymanegood swojego terapeuty. W tym czasie moºerównieº powróciì do lekkiej aktywno¥ci re-kreacyjnej.

Aby oceniì stopieñ powrotu funkcji sta-wu kolanowego i wydolno¥ì caÆej koñczy-

ny, przeprowadzamy testy funkcjonalne.Rodzaj zastosowanych testów zaleºy odkondycji fizycznej pacjenta. Mogå to byì:skoki jednonóº na dystans, przeskoki przezprzeszkodæ w przód, w tyÆ, i do boków lubna wyznaczone pole, wstawanie z siadujednonóº, czy wchodzenie na stopieñ. Wy-nik testu dla koñczyny operowanej grani-cach 85% – 90% (w stosunku do drugiejkoñczyny) pozwala na peÆny powrót douprawiania sportu. Oprócz dobrych wyni-ków testów, powrót do peÆnej aktywno¥cisportowej uwarunkowany jest odzyskaniempeÆnego zakresu ruchu, dobrej propriocep-cji i koordynacji, prawidÆowej równowagimiæ¥niowej oraz brakiem wysiæku i bólupodczas aktywno¥ci fizycznej (21).

Po zakoñczeniu rehabilitacji pacjencipozostajå pod kontrolå lekarza przez okoÆo2 lata.

Aby zachowaì prawidÆowy stosunek siÆymiæ¥ni zginaczy i prostowników stawu ko-lanowego oraz ustrzec siæ przed powtórny-

Acta Clinica

98 • Wiosna 2002

Ryc. 12. Przeskoki przez przeszkodæ jako test funk-cjonalny

Ryc. 11. Zwracamy uwagæ na prawidÆowå technikæwykonywania ìwiczeñ, aby nie obciåºaì zbytnioprzeszczepu i nie powodowaì dolegliwo¥ci ze stawurzepkowo udowego

mi urazami, powinni oni kontynuowaì tre-ning siÆy miæ¥niowej we wÆasnym zakresie,a takºe wÆåczyì do treningu sportowegoìwiczenia rozciågajåce i propriocepcji.

Dziæki odpowiedniej technice operacyj-nej oraz systematycznej, indywidualnie do-branej rehabilitacji pacjenci szybko wracajådo codziennej aktywno¥ci, pracy oraz ak-tywno¥ci rekreacyjnej i sportowej.

Dobre odlegÆe wyniki po rekonstrukcjiwiæzadÆa krzyºowego przedniego pacjen-tów operowanych w Carolina Medical Cen-

ter ¥wiadczå o tym, ºe technika operacyjnai program rehabilitacji stosowany przeznasz zespóÆ, så optymalne dla powrotu peÆ-nej funkcji kolana.

Pi¥miennictwo

1. Beard D.: Sensorimotor and ProprioreceptiveChanges in ACL Deficient Knee. The PantherSports Medicine Symposium. The Knee: A newMillennium from roboties to gene therapy, May4 – 6, 2000 Pittsburgh, Pennsylvania.2. Beynnon B.D.: The Biomechanics of the ACLDuring Rehabilitation Exercises In-Vivo. SecondHeidelberg ACL — Symposium Germany, March25, 1999.3. Beynnon D.B., Fleming B.C., Johnson R.J., Ni-chols C.E., Renström P.A., Pope M.H.: AnteriorCruciate Ligament strain behavior during rehabili-tation exercises in vivo. Am J Sports Med, 1995, 23(1): 24 – 34.4. Beynnon D.B., Johnson R.J., Fleming B.C., Stan-kewich C.J., Renström P.A., Nichols C.E.: Thestrain behavior of the Anterior Crucite Ligamentduring squatting and active flexion-extension. AmJ Sports Med, 1997, 25 (6): 823 – 829.5. Bielecki A., Pasierb J., JabÆoñski J., Panek A.: Art-roskopowa plastyka wiæzadÆa krzyºowego przednie-go ¥ciægnem miæ¥nia póÆ¥ciægnistego u sportowców.Medicina Sportiva. 1998, 2 (4): 295 – 300.6. Dodds A.J.,, Arnoczky S.P.: Anatomy of the Ante-rior Cruciate Ligament: A. Blucprint for Repair andReconstruction. Arthroscopy. 1994, 10 (2): 132 – 139.7. Grifffin L.Y.: Rehabilitation of the Injured Knee.Churchil Livingstone, Second Edition Chapter 8:81 – 85.

8. Hooper D., Morrissey M., Drechsler W., Morris-sey D.: Open and closed kinetic chain exercises inthe early period after Anterior Cruciate Ligamentreconstruction. Am J Sports Med. 2001, 29 (2):167 – 174.9. Lephart S., Pinciniero D., Giraldo J., Fu F.: Cur-rent Concept the Role of Proprioception in the Ma-nagement and Rehabilitation of Athletic Injures.Am J Sports Med, 1997, 25: 130 – 137.10. Mrozkowiak M., Kowalski J.: Rehabilitacja sta-wu kolanowego po plastyce wiæzadÆa krzyºowegoprzedniego metodå Shelbourna. Postæpy Rehabilita-cji. 1998, 12 (3): 37 – 46.11. O’Connor J.J.: Can muscle co-contraction pro-tect knee ligaments after injury or repair? J Bone Jo-int Surg, 1993, 75-B (1): 41 – 47.12. Parker M.G.: Biomechanical and histologicalconcepts in the rehabilitation of patients with Ante-rior Cruciate Ligament reconstructions. JOSPT,1994, 20 (1).13. Rougraff B., Shelbourne D.K., Gerth P., WarnerJ.: Arthroscopic and histologic analysis of humanpatellar tendon autografts used for anterior cruciateligament reconstruction. Am J Sports Med. 1993, 21(2): 277 – 284.14. Rudolph K., Axe M., Buchanan T., Scholz J.,Snyder-Mackler L.: Dynamic stability in the ante-rior cruciate ligament deficient knee. Knee Surg,Sports Traumatol, Artrosc, 2001, 9 (2):62 – 71.15. Segawa H., Omori Go., Koga Y.: Long term re-sults of non-operative treatment of anterior cruciateligament injury. The Knee. 2001, 8 (1): 5 – 11.16. Shelbourne K.D., Trumper V. Rocci.: Preven-ting Anterior Knee Pain After ACL Reconstruction.Am J Sports Med. 1997, 25 (1): 41 – 47.17. Shelbourne K.D.: Rehabilitation after anteriorcruciate ligament reconstruction. J. Sports Trauma-tol. Rel. res. 1995, 17 (1): 60 – 73.18. Skrzek A., Dziedzic R.: Nowoczesne metodyusprawniania pacjentów po plastyce przedniego wiæ-zadÆa krzyºowego kolana z uºyciem wiæzadÆa wÆa¥ci-wego rzepki. Fizjioterapia. 1995, 3 (3): 44 – 47.19. Solomonow M., Krogsgaard M.: Sensorimotorcontrol of knee stability. A review. Scand J Med SciSports, 2001, 11: 64 — 80.20. Stuart M.J., Meglan D.A., Lutz G.E., GrowneyE.S., An K.: Comparison of intersegmental tibiofe-moral joint forces and muscle activity during variousclosed kinetic chain exercises. Am J Sports Med,1996, 24 (6): 792 – 799.21. Tietjens B.: Return to sport following ACL re-construction. ISAKOS 2001 Symposium, May14 – 18 2001 Montreux.



22. Werner S.: Rehabilitation following ACL recon-struction. The Panther Sports Medicine Sympo-sium. The Knee: A new Millennium from robotiesto gene therapy; May 4 – 6, 2000 Pittsburgh, Penn-sylvania.23. Wilk K.E., Andrews J.R.: Current concepts inthe treatment of anterior cruciate ligament disrup-tion. JOSPT, 1992, 15 (6): 279 – 290.24. Wilk K.E., Zheng N., Flesing G.S., AndrewsJ.R., Clancy W.G.: Kinetic chain exercise: implica-tions for the Anterior Cruciate Ligament patient.J Sport Reh; 1997, 6: 125 143.25. Wilk K.E., Escamilla R.F., Fleising G.S., Bar-rentine S.W., Andrews J.R., Boyd M.L.: A compari-son of tibiofemoral joint forces and electromyograp-

hic activity during open and closed kinetic chain ex-ercises. Am J Sport Med, 1996, 24 (4): 518 – 527.26. Wilk K.E., Andrews J.R.: The effects of pad pla-cement and angular velocity on tibial displacementduring isokinetic exercise. J Orthop SportsPhysTher. 1993, 17 (1): 24 – 30.27. Wrzosek Z., PeÆkowska B., Szagañski R.: Funk-cja stawu kolanowego w przewlekÆym uszkodzeniuwiæzadÆa krzyºowego przedniego u pacjentów le-czonych zachowawczo. Fizjoterapia; 1997, 5 (1):19 – 26.

Adres do korespondencji / Address for correspon-

dence: Artur Pasierbiñski, Carolina Medical Center,ul. Broniewskiego 89, 01 – 876 Warszawa

Acta Clinica

100 • Wiosna 2002

Rehabilitacja Po Rekonstrukcji w.krzyzowego Przedniego

Documents

Transcript of Rehabilitacja Po Rekonstrukcji w.krzyzowego Przedniego