Referat Acute Limb Ischemia

8/18/2019 Referat Acute Limb Ischemia

1/38

i

MANAJEMEN ACUTE LIMB ISCHEMIA

REFERAT

disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik madya

SMF/LAB Penyakit Dalam RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:

Anjani Putri Retnaninggalih

112011101035

Pembimbing:

dr. Dwi Arianti, Sp. JP

SMF/LAB PENYAKIT DALAM RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

2015


2/38


3/38

1

BAB I. PENDAHULUAN

Adanya sumbatan akut nontraumatik pada arteri yang memvaskularisasi

ekstremitas atau organ akan menyebabkan munculnya kumpulan gejala yang

spesifik terkait penurunan perfusi jaringan mendadak. Tanpa mempedulikan

segmen arteri manapun yang terlibat, keadaan ini sudah dianggap sebagai suatu

kegawatan vaskular. Kerusakan organ permanen dapat terjadi dalam beberapa

detik pada kasus sumbatan emboli akut pada arteri cerebri media (ACM) atau

dapat terjadi setelah beberapa jam jika sumbatan ini terjadi pada ekstremitas

bagian bawah. Pada kasus yang sering ditemukan di praktek klinik, sumbatan

arteri akut sinonim dengan iskemia anggota gerak akut. Penegakan diagnosa dan

penerapan terapi yang cepat diperlukan untuk mencegah kemungkinan amputasi

maupun morbiditas lain yang membahayakan jiwa. Iskemia anggota gerak akut

didefinisikan sebagai suatu kondisi penurunan perfusi arteri yang mengancam

terjadinya kerusakan pada ekstremitas yang terjadi dalam kurun waktu < 14 hari.

Hal ini dapat terjadi sebagai akibat adanya oklusi emboli atau thrombosis arteri in

situ. Selama beberapa decade terakhir, etiologi dari terjadinya iskemia ekstremitas

akut bervariasi seiring perubahan prevalensi dari tiap-tiap kondisi penyebab.

Tatalaksana untuk sindrom ini telah berkembang, akan tetapi keterampilan

mendiagnosis yang dibutuhkan untuk mendiagnosis kondisi klinis ini tetap tidak

berubah.


4/38

2

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Terdapat beberapa definisi dari Acute Limb Ischaemia atau Iskmia Anggota

Gerak Akut, antara lain:

- Akut Limb Iskemik merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan

perfusi ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada

kemampuan pergerakan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam

jangka waktu dua minggu (Vaskuler Disease A Handbook)

- Menurut IA- Khaffaf (2005) Acute Limb Ischemia merupakan suatu

kondisi dimana terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas secara tiba-

tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakkan, rasa

nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu

dan umumnya iskemia akut tungkai disebabkan oleh proses oklusi akut

atau adanya aterosklerosis.

- Sedangkan menurut (TASC II) Akut limb iskemik (ALI) adalah adanya

penurunan tiba-tiba perfusi ekstremitas menyebabkan potensi ancaman

terhadap kelangsungan hidup ekstremitas. Presentasi ini biasanya sampai

2 minggu setelah akut.

Oklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana merupakan penurunan

secara tiba-tiba atau perburukan perfusi anggota gerak yang menyebabkan

ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas. Sebagai hasil dari iskemia

akut adalah terjadinya hipoksia jaringan yang menyebabkan perubahan

ireversibel pada otot skelet dan saraf perifer. Perubahan ireversibel pada otot

dan saraf terjadi biasanya setelah empat hingga enam jam setelah iskemia

akut. Adanya gangguan iskemia biasanya diawali oleh gejala klaudikasio

intermiten, yang merupakan tanda adanya oklusi.

Apabila proses aterosklerosis berjalan terus maka iskemia akan makin

hebat dan akan timbul tanda/gejala dari iskemia kritikal. Pasien dengan

iskemia akut tungkai biasanya juga memiliki resiko lain yang disebabkan oleh

proses aterosklerosis seperti stroke, miokard infark, atau kelainan


5/38

3

kardiovaskular lainnya. Acute Limb Ischemia (ALI) merupakan salah satu

klasifikasi dari Peripheral Artery Disease (PAD) , penyakit arteri perifer yang

setiap tahun jumlahnya semakin meningkat. Semakin banyaknya masyarakat

yang mengetahui tanda dan gejala ALI, semakin berkurang masyarakat yang

kehilangan ekstremitas akibat amputasi yang merupakan tindakan akhir dari

kategori terparah dari gangguan arteri ini.

2.2 Etiologi

Perlunya membedakan antara emboli dengan thrombosis in situ tidak

boleh mengurangi kepentingan dalam mendiagnosa dan memberikan terapi

secara cepat, tepat. Meskipun demikian, kondisi iskemia yang disebabkan

oleh emboli terkait dengan adanya onset yang cepat, riwayat penyakit jantung

sebelumnya, dan tidak adanya riwayat PAD sebalumnya. Ekstremitas yang

kontralateral cenderung memberikan hasil normal pada pemeriksaan, tanpa

ada stigmata kejadian atherosclerosis sistemik.

Tabel 2.1. Etiologi Acute Limb Ischemia

a. Thrombosis

Thrombosis in situ lebih berperan sebagai penyebab kasus iskemia

anggota gerak akut dibandingkan emboli sebagaimana ditunjukkan pada trial

Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS), sekitar 85% dari

seluruh kasus. Angka kejadian kasus emboli telah menurun sejak beberapa


6/38

4

decade terakhir. Pada penelitian yang dilakukan di Yunana, yang

mengevaluasi penyebab iskemia anggota gerak akut pada pusat-pusat rujukan

antara tahun 2000 dan 2004, 40% kasus disebabkan oleh kejadian emboli,

sedangkan in situ thrombosis menjadi penyebab pada 50% kasus, dan sisanya

sebsar 10% disebabkan oleh trauma, injuri iatrogenic, vaskulitis, atau diseksi.

Sebanyak 78% kasus emboli berasal dari jantung, dan sebanyak 9% dari

kasus emboli tidak ditemukan asalnya. Di antara seluruh kasus thrombosis in

situ, 30% terjadi pada arteri normal, sedangkan 70% terjadi pada pembuluh

darah yang mendapat intervensi (65% graft thrombosis dan 5% berupa

thrombosis akibat pemasangan stent di iliac atau infrainguinal). 30%

penyebab iskemia anggota gerak akut dikarenakan surgical graft thrombosis.

Pasien dengan graft dapat mengalami graft thrombosis dan berkembang

menjadi gejala iskemia anggota gerak akut dikarenakan degenerasi graft atau

adanya permasalahan mekanis seperti stenosis anastomosis atau retained

valves. Kompresi atau kinking pada graft juga dapat menyebabkan

thrombosis. Dengan adanya metode stent grafting untuk penyakit aneurisma

aortoiliac, maka thrombosis stent graft akut ditambahkan menjadi salah satu

penyebab iskemia anggota gerak.

Trombosis in situ pada aneurisma arteri poplitea biasanya muncul

bersama dengan iskemia anggota gerak akut. Pada suatu review yang

dilakukan pada hampir 900 pasien yang mengalami iskemia anggota gerak

akut sekunder akibat thrombosis aneurisma popliteal, dilaporkan angka

kejadian amputasi sebesar 14%. Pada penelitian ini, terapi trombolisis dengan

dipandu kateter yang dilakukan sebelum tindakan pembedahan tidak dapat

menurunkan angka kemungkinan dilakukan amputasi, akan tetapi hal ini

secara signifikan akan meningkatkan patensi graft dalam jangka panjang,

diduga karena dengan melakukan tindakan ini akan memaksimalkan patensi

pembuluh darah tibial32. Keputusan untuk melakukan trombolisis dengan

panduan kateter harus disesuaikan dengan kondisi klinis dan kegawatan untuk

dilakukan revaskularisasi. Pada pencatatan masalah vascular di Swedia,

angka amputasi pada kejadian thrombosis akut pada aneurisma popliteal


7/38

5

sebesar 17% pada pasien yang mengalami iskemia akut dan hanya sebesar

1,8% pada aneurisma asimtomatik yang memerlukan terapi reapir elektif.

b. Emboli

Iskemia anggota gerak akut sering disebabkan oleh emboli, seringkali

berasal dari jantung. Embolus sering menyumbat pada bifurkasio aortoiliac,

bifurkasio femoral, atau trifurkasio popliteal. Selama beberapa dekade

terakhir, etiologi kejadian cardioemboli telah makin berkembang. Emboli

yang disebabkan oleh rheumatic mitral stenosis dengan pembesaran atrium

merupakan suatu kejadian yang jarang terjadi karena prevalensi penyakit

katup jantung rematik saat ini telah menurun secara substansial. Fibrilasi

atrium yang terkait usia dan disfungsi ventrikel kiri dengan pembentukan

thrombus di apeks merupakan penyebab terbanyak kejadian cardioemboli.

Penyebab yang lebih jarang meliputi endocarditis, intracardiac myxoma, atau

paradoxical embolism yang disebabkan oleh patent foramen ovale yang

memungkinkan transit thrombus yang ada di vena ke dalam sirkulasi arteri.

Oklusi emboli akut terkait aneurisma aorta dan thrombus intramural jarang

terjadi.

c. Penyebab Iatrogenik

Iskemia anggota gerak akut dapat disebabkan oleh metode akses arterial

melalui arteri femoralis dan injuri pembuluh darah di lokasi akses, baik

dengan terbebasnya alat penutup vaskular ataupun dengan adanya injuri

langsung pada arteri femoralis major maupun arteri iliaca major. Demikian

juga, thrombosis yang terjadi terkait kateter dan emboli pada arteri popliteal

dapat terjadi

d. Sebab Lain

Vasospasme yang intens, seperti akibat ergotism atau konsumsi kokain,

telah dilaporkan dapat menyebabkan oklusi pada distal aorta dan pembuluh

darah iliaka dimana tunika intima mengalami kompresi oleh tunika media.

DVT (deep vein thrombosis) Iliofemoral dengan pembengkakan massif pada

paha dapat menyebabkan gangguan pada aliran arterial ke kaki. Sindroma

phlegmasia cerulean dolens membutuhkan terapi trombolisis dengan dipandu


8/38

6

kateter yang harus dilakukan segera untuk mengembalikan aliran darah balik

vena dan juga aliran arterial ke ekstremitas bawah.

2.3 Patofisiologi

Kebanyakan emboli menyebabkan sumbatan di area percabangan arteri,

bifurkasio aorta, iliaca, femoral, atau popliteal di area kaki, dan bifurkasio

brachial pada lengan. Thrombosis in situ seringkali menyebabkan gangguan

pada arteri femoral dan popliteal, terutama pada kondisi pasien yang pernah

mengalami bypass arteri, rupture plak atherosclerosis, atau pada keadaan low

output. Penghentian aliran arteri ke ekstremitas secara mendadak memicu

kompleks proses patofisiologis. Jaringan yang mengalami malperfusi akan

mengalami perubahan metabolism, dari metabolism aerob menjadi

metabolism anaerob. Perubahan rasio laktat – piruvat akan meningkatkan

produksi laktat, meningkatkan konsentrasi ion hydrogen, dan akhirnya

menyebabkan terjadi acidosis. Iskemia yang progresif menyebabkan disfungsi

dan kematian sel. Hipoksia otot akan menurunkan simpanan adenosine

triphosphate (ATP) intraseluler, dan menyebabkan disfungsi

sodium/potassium-ATPase dan kanal calcium/sodium sehigga menyebabkan

kebocoran kalsium intrasel ke dalam miosit. Level kalsium bebas intraseluler

akan meningkat dan berinteraksi dengan actin, myosin, dan protease,

menyebabkan nekrosis pada serabut otot. Bersamaan dengan kerusakan pada

integritas mikrovaskular dan membrane sel, potassium, fosfat, kreatinin

kinase dan myoglobin intrasel akan keluar dari sel ke sirkulasi sistemik.

Lebih lanjut, reperfusi meningkatkan perubahan-perubahan yang terjadi

dalam sel ini.

Jaringan otot dan saraf cukup rentan mengalami injuri iskemia,

sehingga ada atau tidaknya deficit neuromotor merupakan suatu poin yang

sangat penting untuk menilai keparahan iskemia anggota gerak akut.

Kerusakan otot yang ireversibel akan dimulai sejak 3 jam setelah terjadi

iskemia dan kerusakan ini akan total setelah mencapai 6 jam. Selain injuri

miosit, injuri pada otot skeletal akan diikuti dengan kerusakan mikrovaskular


9/38

7

yang progresif. Semakin parah kerusakan seluler yang terjadi, makin besar

perubahan yang dialami mikrovaskular. Pada kondisi nekrosis otot, aliran

mikrovaskular berhenti dalm waktu beberapa jam. Secara teori, butuh waktu

sekitar 6 jam untuk menyebabkan injuri fungsional yang ireversibel. Rentang

waktu ini dapat lebih lama pada kondisi ekstremitas yang memiliki aliran

darah kontralateral.

Kondisi iskemik akan memicu suatu kondisi injuri reperfusim suatu

proses yang dipicu oleh pengembalian perfusi dan dimediasi oleh kompleks

kaskade sitokin, reactive oxygen species (ROS), dan neutrofil. reactive

oxygen species (cth : superoxide anion, hydrogen peroksida, hidroksil radikal,

peroksinitrit) diproduksi oleh neutrofil teraktivasi dan xanthine oxidase, suatu

enzim yang berlokasi di sel endotel mikrovaskular pada otot skeletal dan

teraktivasi pada kondisi iskemik. Di bawah kondisi normal, xanthine

dehydrogenase menggunakan nicotinamide adenine dinucleotide untuk

mengoksidase hypoxanthine menjadi xanthine. Xanthine dehydrogenase

diubah menjadi xanthine oksidase setelah 2 jam iskemia. Selama iskemia

berlangsung, ATP didegradasi menjadi hypoxanthine, akan tetapi xanthin

oxidase membutuhkan oksigen untuk mengubah hypoxanthine menjadi

xanthine. Sehingga, hypoxanthine akan terakumulasi selama iskemia. Ketika

oksigen diperoleh selama fase reperfusi, isoform xanthine dehydrogenase

akan teraktivasi. Perubahan hypoxanthine dalam jumlah besar-besaran akan

menciptakan reactive oxygen species.

Substrat yang esensial dalam produksi radikal-radikal ini, oksigen

molecular, dihasilkan selama proses reperfusi. Oksidan yang berasal dari

xanthine oxidase memediasi peningkatan permeabilitas vaskular dalam otot

postischemic. Peran penting oksigen elemental dan peran oksigen radikal

dalam injuri reperfusi sering diabaikan pada penelitian-penelitian yang

menunjukkan bahwa reperfusi yang dimulai dengan darah autolog yang

terdeoksigenasi mencegah peningkatan permeabilitas setelah iskemik.

Merubah darah yang memperfusi menjadi darah yang teroksigenasi selama

reperfusi mirip dengan respon injuri mikrovaskular yang tampak setelah


10/38

8

reperfusi normoxic. Demikian juga, pengenalan oksigen kembali secara

bertahap di awal reperfusi akan menurunkan injuri postischemic.

Suplementasi tambahan dengan pembasmi radikal bebas dan menurunkan

konsumsi oksigen akan menurunkan injuri pada nekrosis postischemic.

Neutrofil yang teraktivasi merupakan agen utama yang berperan

menyebabkan kerusakan local maupun sistemik yang disebabkan proses

reperfusi. Leukosit juga memegang peran yang sama pentingnya dalam

menyebabkan injuri reperfusi. Neutrofil teraktivasi akan terakumulasi di

dalam otot yang mengalami reperfusi dan memproduksi metabolit oksigen

reaktif, melepaskan enzim sitotoksik, dan mengoklusi jalur mikrosirkulasi.

Menurunkan jumlah leukosit telah diketahui mampu mereduksi injuri

iskemia-reperfusi. Reperfusi dengan darah yang teroksigenasi dengan jumlah

kandunga leukosit yang telah terdeplesi menggunakan filter dapat mencegah

peningkatan permeabilitas vaskular pada otot skelet canine. Menariknya,

menginduksi terjadinya neutropenia sebelum iskemia pada tikus akan

mengembalikan membran potensial transmembran dan fungsi kontraksi pada

otot postischemic tikus.

Iskemia dan reperfusi otot skelet akan menstimulus sejumlah kaskade

inflamasi tambahan yang melibatkan aktivasi komplemen, meningkatkan

ekspresi molekul adhesi, pelepasan sitokin, sintesa eicosanoid, pembentukan

radikal bebas, perubahan sitoskeletal, deplesi adenine nucleotide, perubahan

metabolism kalsium dan fosfolipid, aktivasi leukosit, dan disfungsi endotel.

Interleukin (IL)-1β dan tumor necrosis factor (TNF) – α dapat segera

dideteksi setelah reperfusi dan memicu molekul adhesi pada permukaan sel

endotel, emningkatkan kebocoran kapiler, dan menstimulasi produksi IL-6

dan IL-8, yang mana lebih lanjut meningkatkan permeabilitas endotel,

menghancurkan integritas endotel, dan mengaktivkan leukosit.

Efek klinis dari respon seluler terhadap reperfusi berupa pembengkakan

jaringan, suatu kondisi kerusakan yang hebat pada ruang tertutup di lengan

bawah, paha, betis, dan pantat. Peningkatan tekanan kompartemen di dalam

batas fascia menyebabkan compartment syndrome: tekanan kompartemen


11/38

9

yang meningkat menyebabkan penurunan gradient perfusi dan aliran darah

kapiler sehingga tidak mencukupi kebutuhan metabolic, menyebabkan

kondisi iskemia dan nekrosis yang semakin parah. Pelepasan mioglobin dapat

menyebabkan kerusakan ginjal. Peningkatan permeabilitas endotel dapat

menyebabkan acute lung injuri, suatu proses yang telah diujikan pada hewan

coba dengan menginduksi terjadinya neutropenia secara kimiawi,

menunjukkan bahwa aktivasi dan transmigrasi neutrofil serta hilangnya

integritas endotel merupakan hal-hal penting dalam acute lung injury pada

injuri reperfusi. Sehingga, edema paru noncardiac dapat terjadi setelah proses

reperfusi pada ekstremitas bawah, suatu proses yang dapat dicegah dengan

deplesi granulosit.

Sindroma reperfusi terdiri atas dua komponen. Respon local terhadap

reperfusi memicu terjadinya pembengkakan jaringan, sedangkan respon

sistemik terhadap reperfusi dapat berupa kegagalan multiorgan dan kematian.

Respon sistemik inilah yang menyebabkan kegagalan intervensi pada iskemia

anggota gerak tingkat lanjut dan ireversibel. Derajat respon inflamasi yang

terjadi setelah proses reperfusi bervariasi. Ketika nekrosis otot seragam maka

dikatakan respon inflamasinya kecil. Derajat kerusakan iskemik, meskipun

begitu, akan bervariasi tergntung proksimitas jaringan terhadap lokasi oklusi

dan efisiensi suplai darah melalui pembuluh kolateral.Besar kecilnya respon

inflamasi akan ditentukan oleh seberapa luas zona iskemik (tapi tidak

sepenuhnya nekrotik). Sehingga reperfusi pada sekelompok besar otot yang

terjadi dengan injuri iskemik tingkat lanjut dan nekrosis jaringan akan

menyebabkan pelepasan sejumlah besar mediator inflamasi toksik ke dalam

sirkulasi sistemik. Efek perusak dari proses reperfusi dapat menyebabkan

pasien dengan injuri iskemik ireversibel harus diamputasi.

2.4 Diagnosis

Diagnosis Iskemia Anggota Gerak Akut dapat sulit ditegakkan, terutama

pada pasien yang juga mengalami defisit sensoris dan motoris yang

menyebabkan perhatian kita langsung terarah pada pemeriksaan secara


12/38

10

neurologis. Tanda dan gejala klinis pada iskemia anggota gerak akut

bermanifestasi dengan variasi temuan gejala terkait keparahan iskemia dan

durasi malperfusi arterial. Diagnosis iskemia anggota gerak akut dibuat

berdasarkan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan radiologi untuk mengkonfirmasi

diagnosis dengan computed tomographic angiography (CTA) atau magnetic

resonance angiography (MRA) meyebabkan adanya potensi keterlambatan

dalam memberikan intervensi terapeutik . Bedside USG duplex dapat

dilakukan secara cepat dan dapat memberikan informasi mengenai lokasi

oklusi dan pemilihan strategi akses arteri untuk prosedur endovascular.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan secara cermat, melibatkan evaluasi dengan

Doppler untuk mendeteksi sinyal arteri dan vena, biasanya cukup untuk

mendapatkan informasi ini. Pemeriksaan fisik yang baik dapat menentukan

lokasi oklusi di arteri dan mengurangi kebutuhan untuk dilakukan

pemeriksaan tambahan lainnya.

Anamnesis

Anamnesis mempunyai 2 tujuan utama:

1. Menanyakan gejala yang muncul pada kaki yang berhubungan dengan

keparahan dari iskemia anggota gerak (sakit sekarang)

2. Mengkaji informasi terdahulu (seperti, riwayat klaudikasio, intervensi baru

pada arteri proksimal ataupun kateterisasi diagnostic kardiak),

menyinggung etiologi, diagnosis banding, dan kehadiran dari penyakit

yang signifikan secara berbarengan.

Kemunculan penyakit

Gejala pada kaki pada ALI berhubungan secara primer terhadap nyeri atau

fungsi. Onset serangan dan waktu nyeri yang tiba-tiba, lokasi dan

intensitasnya, bagaimana perubahan keparahan sepanjang waktu kesemuanya

harus digali. Durasi dan intensitas nyeri adalah penting dalam membuat

keputusan medis. Onset tiba-tiba dapat memiliki implikasi etiologi (seperti,

emboli arteri cenderung muncul lebih mendadak daripada arterial thrombosis),


13/38

11

sedangkan kondisi dan lokasi nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis

banding.

Riwayat penyakit dahulu

Hal ini penting untuk ditanyakan:

Apakah pasien mempunyai nyeri pada kaki sebelumnya (seperti riwayat

klaudikasio)

Apakah pasien pernah mendapatkan intervensi untuk penyakit atau

kelainan pada sirkulasi / pembuluh darah pada masa lampau (misalnya

pemasangan stent atau graft )

Apakah pasien pernah didiagnosis memiliki penyakit jantung (seperti,

atrial fibrilasi) maupun aneurisma (kemungkinan sumber emboli)

Sebaiknya ditanyakan tentang penyakit yang dimiliki yang dapat menjadi

faktor risiko aterosklerotik (hipertensi, diabetes, perokok, hiperlipidemia,

riwayat keluarga terhadap serangan jantung, stroke)

2.5 Pemeriksaan Fisik

Gejala klasik dan temuan yang didapat pada pemeriksaan fisik pada

penderita iskemia anggota gerak akut sering dikenal dengan sebutan 6 P :

Pulselessness, pallor, pain, poikilothermia, paralysis, dan paresthesia. Nyeri

merupakan gejala yang paling umum ditemukan dan makin meningkat seiring

keparahan iskemia. Pallor (pucat) merupakan temuan awal pada ekstremitas

yang mengalami iskemik dan hal ini disebabkan oleh pengosongan pdan

vasospasme arteri komplit. Stagnasi sirkulasi mikrovaskular yang terjadi

berikutnya akan menyebabkan kerusakan kulit, yang mana kulit akan

berwarna pucat ketika ditekan. Ketika kondisi iskemik terus berlanjut, akan

muncul paresthesia, dan kemudian rasa kebas/numbness menggantikan rasa

nyeri, yang mana hal ini menyebabkan pasien dan dokter mendapatkan

kepastian yang salah. Pada stadium akhir injuri iskemik, akan terjadi paralisis,

pengelupasan kulit akan terjadi, tanpa kulit menjadi pucat. Kehilangan fungsi


14/38


15/38

13

permanen, hilangnya fungsi sensoris dan paralisis motoris, dan hilangnya

sinyal arteri dan vena pada Doppler. Revaskularisasi pada ekstremitas yang

mengalami hal tersebut sangat berbahaya, sehingga dibutuhkan amputasi.

Adanya penyakit sumbatan arteri yang mendasari dapat mnimbulkan

“precondition” pada ekstremitas dengan mengembangkan aliran darah

kolateral untuk mengurangi keparahan malperfusi jaringan ketika terjadi

oklusi akut. Sehingga, pasien dengan thrombosis in situ pada pembuluh adarh

atherosclerosis dan pasien dengan kegagalan graft/cangkok dapat mentoleransi

iskemia akut lebih baik dibanding pasien-pasien tanpa penyakit arterial yang

mengalami iskemia anggota gerak akut akibat cardioemboli atau sebab

iatrogenic. Beberapa karakteristik klinis dapat digunakan untuk membedakan

kejadian emboli dan thrombosis in situ. Pasien dengan onset nyeri yang

mendadak dan batas demarkasi perubahan suhu kulit dan pengelupasan kulit

yang jelas. Pasien-pasien ini biasanya memiliki tanda dan gejala sesuai

Rutherford class IIb dan III. Pasien dengan thrombosis arterial in situ biasanya

memiliki tanda PAD dan onset gejalanya lebih samar. Temuan dari

pemeriksaan fisik tidak terlalu mencolok, dengan batas demarkasi perubahan

iskemik yang kurang tampak dan lebih cenderung mengalami cyanosis

dibanding pucat. Pasien ini jatuh pada kategori Rutherford class I dan IIa.

Gambar 2.1. Gambaran Klinis Pasie dengan Acute Limb Ischemia


16/38

14

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Angiografi

Merupakan kriteria standar dalam mendiagnosis penyakit oklusi arteri

perifer.

Magnetic resonance angiografi

- Untuk melihat pembuluh darah besar dan kecil.

- Digunakan untuk menegakkan diagnosis dan merencanakan jenis

intervensi

Computerized tomographic angiography

Masih jarang dipakai karena memerlukan media kontras yang banyak

untuk menghasilkan hasil yang baik

Duplex ultrasonography

- Suatu prosedur pemeriksaan diagnostik atau terapi yang bersifat non-

invasif untuk menilai struktur dan fungsi pembuluh darah.

- Terdapat tiga modalitas dalam pemeriksaan dupleks sonografi yang

menjadi parameter dalam menegakkan diagnosa yaitu B-mode, color

doppler dan spektrum doppler .

Tiga modalitas dupleks sonografi pada pasien ALI

B-mode

- Untuk melihat dan menilai seluruh arteri dan vena pada ekstremitas

bawah digunakan B-mode untuk mengetahui apakah terdapat oklusi

yang disebabkan oleh adanya plaque atau trombus pada arteri.

- Pada kasus ALI, jika diambil gambaran short axis, maka pembuluh

darah ateri tidak terlihat, karena adanya oklusi.

Color Doppler ( Warna )

- Doppler warna digunakan untuk mengidentifikasi aliran darah pada

pembuluh darah, apakah lumen pembuluh darah terisi penuh oleh

warna pada arteri.

- Jika pada kasus ALI, color pada pembuluh darah arteri tidak terisi,

yang diisebabkan oleh adanya oklusi.

Spektrum Doppler ( Kurva aliran )


17/38

15

Kecepatan aliran merupakan parameter utama untuk menilai morfologi kurva

spektrum doppler pada pembuluh darah arteri , pada pasien ALI gambaran

kurva dopplernya No Flow, sedangkan jika sample volume diletakkan didistal

dari oklusi gambarannya adalah rounded.

2.7 Klasifikasi

Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North

American Chapter of the International Society for Cardiovasculer Surgery

menciptakan suatu klasifikasi untuk oklusi arterial akut. Dikenal tiga kelas

yaitu:

Kelas I: Non-threatened extremity; revaskularisasi elektif dapat

diperlukan atau tidak diperlukan.

Kelas II: Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk

melindungi jaringan dari kerusakan.

Kelas III: Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan

ekstremitas tidak memungkinkan lagi untuk dilakukan.

Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikategorikan

sebagai berikut:

a) Kelas I: perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan

arteri, tidak ada kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias

dengan obat-obatan pada pemeriksaan Doppler signal audible

b) Kelas IIa: perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul

klaudikasio intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika

berjalan dan memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika pasien

istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus dilakukan

pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan

penyebab oklusi

c) Kelas IIb: perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas

dan kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi

selanjutnya seperti revaskularisasi ataupun embolektomy


18/38

16

d) Kelas III: telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis,

kerusakan saraf yang permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas,

kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau gangguan penyembuhan

lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi.

Akut limb iskemik juga dapat diklasifikasikan berdasarkan terminologi:

Onset

a) Acute: kurang dari 14 hari

b) Acute on chronic: perburukan tanda dan gejala kurang dari 14 hari

c) Chronic iskemik stabil: lebih dari 14 hari

Severity

a) Incomplete: Tidak dapat ditangani

b) Complete: Dapat ditangani

Irreversible: Tidak dapat kembali ke kondisi normal

Cathegory Description Capillary

return

Muscle

Paralysis

Sensory

Loss

Doppler

Arterial Venous

I - Viable Not

immediately

threatened

Intact None None Audible Audible

IIa -

Threatened

Salvageable

if promptly

treated

Intact/

slow

None Partial Inaudible Audible

IIb -

Threatened

Salvageable

ifimmediately

treated

Slow/

absent

Partial Partial/

complete

Inaudible Audible

III -

Irreversible

Primary

amputation

Absent

Staining

Complete

Tense

Compartment

Complete Inaudible Inaudible

Tabel 2.2. Pembagian ALI menurut Society for Vascular Surgery / International Society

for Cardiac Vascular Surgery (SVS/ISCVC)


19/38

17

2.8 Manajemen

Penegakan diagnosis iskemia anggota gerak akut dan pengembalian

perfusi arteri merupakan poin penting dalam terapi. Keputusan apakah akan

dilakukan revaskularisasi atau amputasi primer harus dilakukan dengan

memperhatikan viabilitas dari ekstremitas yang terkena. Pada pasien dengan

ekstremitas yang masih bisa diselamatkan, pemilihan tipe terapi revaskularisasi

juga sama pentingnya. Dua faktor utama yang mempengaruhi morbiditas dan

mortalitas pasien dengan iskemia anggota gerak akut terdiri atas beban

komorbiditas medis dan keterlambatan dalam mengenali dan menangani

ekstremitas yang mengalami iskemik. Faktor lain terkait dengan angka

keselamatan bebas amputasi yang lebih rendah meliputi usia yang semakin tua,

ras, diabetes, dan tidak adanya tatalaksana awal berupa antikoagulasi

Terapi pembedahan telah lama dikaitkan dengan angka mortalitas

perioperatif yang tinggi. Dari sejumlah 3000 pasien yang dikumpulkan untuk

mendapatkan terapi pembedahan untuk iskemia anggota gerak akut pada 30 pusat

pelayanan kesehatan yang diamati antara rentang waktu 1963 dan 1978, angka

kematian dalam 30 hari sebesar 25%. Meskipun telah banyak perkembangan

dalam teknik pembedahan dan anastesi, Jivegard melaporkan sebanyak 20%

angka kematian masih terjadi selama 1 dekade berikutnya. Bahkan pada tahun

1990an, angka kematian dalam 30 hari setelah terapi pembedahan pada pasien-

pasien yang dipilih untuk berpartisipasi dalam TOPAS, Surgery versus

Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity (STILE), dan trial acak

Rochester, masih sebesar 5% - 18%

Tingginya beban penyakit kardiopulmonar dan tingginya angka kematian

operasi yang dilakukan pada populasi pasien yang menderita iskemia anggota

gerak akut mendorong untuk dilakukannya strategi terapi endovascular yang lebih

tidak invasive. Hasil-hasil trial acak menunjukkan keseimbangan antara terapi

endovascular dan terapi pembedahan pada pasien tertentu, terutama pasien yang

masuk dalam klasifikasi I dan IIa. Penyebab dari iskemia ekstremitas, lokasi

sumbatan, klasifikasi Rutherford, demikian juga karakteristik tiap pasien

memegang peran penting dalam memilih strategi terapi revaskularisasi. Trial


20/38


21/38

19

(100-150 unit/kgBB), dengan tujuan untuk mendapatkan level terapeutik

antikoagulasi dan peningkatan partial thromboplastin time (PTT) dengan factor 2-

2.5 di atas baseline secara cepat. Pasien dengan heparin induced

thrombocytopenia (HIT) harus diterapi dengan direct thrombin inhibitors (DTI)

yang diberikan secara intravena seperti lepirudin atau argatroban. Bivalirudin,

jenis lain DTI, yang sering digunakan untuk intervensi koroner dan endovascular,

memiliki waktu paruh yang relative pendek dan lebih familiar digunakan oleh

kebanyakan spesialis. Keputusan dalam menggunakan antikoagulan kerja panjang

harus dibuat berdasarkan penyebab iskemik, hasil akhir revaskularisasi, dan

keseimbangan antara resiko perdarahan dan trombotik.

Koreksi abnormalitas laboratorium dan stabilisasi kondisi medis akut yang

mendasari sangat penting untuk mendapatkan hasil akhir kondisi klinis yang

terbaik. Karakteristik laboratorium tertentu dapat memprediksi kesuksesan terapi.

Pasien yang megalami peningkatan creatinin kinase dan jumlah neutrofil memiliki

50% resiko diamputasi sebagaimana dibandingkan pada 5% resiko yang dimiliki

pasien dengan level enzim dan neutrofil yang normal. Temuan ini menegaskan

bahwa pasien dengan injuri iskemik tingkat lanjut pada otot skelet memiliki

prognosa yang buruk. Pada pasien yang mengalami irreversible tissue loss,

mungkin diperlukan alkalinisasi urin untuk mencegah injuri renal akibat

myoglobinuria. Pada beberapa kasus, penyebab iskemia anggota gerak akut

sendiri sudah merupakan suatu hal yang mengancam jiwa, seperti infark miokard

(MI) yang memiliki komplikasi thrombus ventrikel kiri dan shock kardiogenik,

atau diseksi aorta atau endocarditis infektif dengan gangguan hemodinamik akibat

inkompetensi katup. Pada beberapa kasus, prinsip “life over limb” dapat

digunakan sebagai landasan dalam memilih strategi terapi.

Terapi Endovaskular pada Iskemia Anggota Gerak Akut

Prinsip dasar di balik terapi endovascular adalah untuk mengembalikan

aliran arteri, baik dengan melisiskan thrombus atau dengan mencari dan menterapi

lesi yang mendasari, sehingga dapat mengeliminasi keharusan untuk dilakukan

operasi atau mengurangi lama waktu operasi.


22/38

20

Terapi endovascular untuk iskemia anggota gerak akut menjadi mungkin

untuk dilakukan sejak Tillet dan Garner menemukan komponen fibrinolitik pada

streptococcus hemolyticus pada tahun 1933. Tidak lama setelah penggunaan

pertama streptokinase secara intravena pada volunteer sehat yang dilakukan oleh

Tillet dkk pada tahun 1955, pada tahun 1957 Clifton melaporkan adanya fungsi

terapeutik streptokinase untuk melarutkan thrombus patologis di arteri dan vena.

Pemberian streptokinase intraarterial (IA) dengan kateter dicetuskan oleh Charles

Dotter dkk. Pada tahun 1974. Berridge dkk juga mengkonfirmasi bahwa

pengiriman agen fibrinolitik melalui kateter secara langsung ke arteri yang

terganggu memberikan hasil yang lebih baik dibanding pemberian trombolitik

secara intravena, dan meningkatkan angka keselamatan ekstremitas (dari 45%

menjadi 80%) dan menurunkan komplikasi perdarahan.

Agen trombolitik modern bekerja dengan meningkatkan proses fibrinolitik

intrinsic melalui aktivasi plasminogen dan perubahannya menjadi plasmin, yang

akan mendegradasi fibrin (Tabel 46-2). Pengubahan plasminogen menjadi plasmin

membutuhkan hidrolisis ikatan lysine-arginin, suatu tahapan yang dikatalisasi

oleh tissue type plasminogen activator (tPA), model activator plasminogen

rekombinan terkini. Teknik trombolisis yang diarahkan dengan kateter dianggap

sukses ketika aliran antegrade dapat dikembalikan dan thrombus mengalami

resolusi komplit atau hampir komplit. Keberhasilan terapi ditunjukkan dengan

berkurangnya gejala iskemik akut atau penurunan level keharusan dilanjutkan

dengan intervensi pembedahan atau amputasi. Pelarutan thrombus secara

enzimatik dapat memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan pembedahan

embolektomi, terutama pada kumpulan pembuluh darah arterial distal dan pada

kasus embolisasi distal. Terapi endovascular makin berkembang dan menjadi

makin efektif untuk dilakukan seiring berkembangnya pengalaman kumulatif

antara tahun 1980 sampai 1990. Pengembangan penggunaan multihole infusion

cathether dan peningkatan pengetahuan tentang pentingnya menembus oklusi

thrombus dengan kateter dan memasukkan obat langsung ke dalam clot

dibandingkan diberikan di atas lokasi clot telah dengan jelas meningkatkan efikasi

prosedur ini.


23/38

21

Tiga percobaan acak yang dilakukan pada tahun 1990 membandingkan

terapi endovascular dengan intervensi pembedahan pada pasien dengan iskemia

anggota gerak akut. Percobaan Rochester mengambil 114 pasien acak dengan

iskemia yang mengancam ekstremitas yang disebabkan oleh emboli dan sumbatan

thrombosis pada pembuluh darah normal maupun cangkokan yang akan menerima

terapi IA pengiriman urokinase atau pembedahan. Pemberian trombolisis melalui

kateter memberikan hasil berupa resolusi thrombus pada 70% pasien. Setelah 1

tahun, angka kejadian amputasi identik pada kedua jenis terapi yang

diperbandingkan ini yaitu sebesar 18%, akan tetapi angka mortalitas secara

signifikan lebih tinggi pada tindakan pembedahan : 16% vs 42%, dengan

mayoritas kematian pada pembedahan terkait komplikasi kardiopulmonal. Terapi

trombolitik juga memiliki keuntungan berupa biaya terapi yang lebih rendah.

Trial STILE yang lebih besar yang melibatkan 393 pasien dengan

pembuluh darah asli atau pembuluh darah hasil cangkokan kurang dari 6 bulan

secara acak dipilih untuk mendapatkan terapi pembedahan atau terapi trombolisis.

Trial ini memiliki kecacatan dengan melibatkan pasien yang mengidap gejala

iskemia kronik yang cenderung tidak respon terhadap terapi trombolisis.

Meskipun demikian, 70% pasien yang mendapat terapi trombolitik pada dasarnya

sudah memiliki gejala kronik. Kegagalan teknik menyebabkan terjadinya

kegagalan proses klinis dalam fraksi besar pada sisi terapi dengan fibrinolitik.

Kegagalan dalam menembus lesi oklusi dilaporkan pada 28% pasien. Pada pasien

yang mendapatkan terapi kateterisasi yang sukses, angka patensi pada pembuluh

darah hasil cangkokan sebesar 81% sedangkan pada arteri asli sebesar 69%

(P=NS). Kemampuan dalam melintasi lesi dengan menggunakan kawat menjadi

titik prediksi kesuksesan terapi, suatu kunci penting yang telah digunakan sebagai

panduan dalam terapi endovascular untuk iskemia anggota gerak akut sejak saat

itu.

Pada sisi percobaan dengan fibrinolitik, pasien menerima recombinant tPA

(rtPA) dengan dosis 0.05 mg/kg/jam sampai 12 jam atau urokinase sampai 36 jam.

Dosis tPA yang digunakan dalam trial ini lebih besar dibandingkan dosis yang

umum dipakai di praktek klinik yaitu sebesar 1 mg/jam. Trial ini dihentikan


24/38

22

segera setelah terjadi kombinasi endpoint of death, amputasi mayor, dan iskemia

berulang terjadi pada 61,7% pasien dengan terapi lisis dan 36,1% pasien pada

pasien yang mendapat terapi pembedahan (P


25/38

23

dosis yang bervariasi diikuti infuse dosis rendah dalam jangka panjang.

Trombolisis lengkap berhasil diperoleh di 71% pasien, tanpa ada perbedaan angka

keselamatan ekstremitas atau angka kematian dalam kurun waktu 12 bulan, baik

pada kelompok yang mendapat terapi urokinase maupun kelompok yang

mendapat terapi pembedahan, yang signifikan secara statistik. Pasien yang

diterapi dengan urokinase memiliki angka kejadian perdarahan intracranial yang

lebih tinggi (2,1%), terutama terkait penggunaan dosis urokinase yang lebih

tinggi. Pada fase kedua trial, 542 pasien dipilih secara acak untuk mendapatkan

terapi pembedahan atau mendapat terapi infuse urokinase dengan dosis yang

paling aman. Rekanalisasi terjadi pada 79,7% pasien dan trombolisis komplit

terjadi pada 67,9% pasien. Setelah 1 tahun, angka keselamatan-bebas amputasi

baik pada kelompok yang mendapat terapi trombolisis maupun kelompok yang

mendapat terapi pembedahan hampir sama satu sama lain (65% vs 69,9%; P=NS)

akan tetapi pada kelompok dengan terapi trombolitik memiliki angka kejadian

perdarahan intracranial yang lebih tinggi yaitu 1,6%. Perdarahan intracranial

terkait dengan pemberian infuse UFH dalam dosis terapeutik dan terjadi pada

4,8% pasien yang mendapatkan dosis yang ditujukan untuk antikoagulasi sistemik

penuh, dibandingkan dengan 0,5% pasien yang menerima dosis subterapeutik

heparin.

Komplikasi utama perdarahan lebih tinggi pada kelompok trombolitik

dibanding kelompok yang menerima terapi pembedahan (12,5% vs 5,5%;

P=0.005). Pada waktu KRS, kematian terjadi pada 5,9% pasien yang mendapat

terapi pembedahan dan 8,8% pada pasien yang diterapi dengan urokinase (P=NS).

Terapi trombolitik dengan urokinase terkait dengan tingginya angka kejadian

komplikasi perdarahan, akan tetapi terapi ini secara efektif menurunkan

kebutuhan untuk dilakukan terapi pembedahan tanpa mempengaruhi angka

survival-bebas amputasi pada pasien dengan sumber iskemik murni karena

trombotik dibanding pasien dengan sebab emboli.

Review Cochrane yang meliputi lima trial penggunaan trombolisis dengan

panduan kateter melibatkan 1283 pasien dan melaporkan bahwa tidak ada

perbedaan signifikan antara kedua jenis strategi ketika membandingkan angka


26/38

24

keselamatan ekstremitas atau angka kematian dalam kurun waktu 30 hari atau satu

tahun. Pasien yang menjalani terapi trombolisis dengan panduan kateter lebih

mudah mengalami komplikasi perdarahan (8,8% vs 3,3 %; 95% confidence

interval [CI] : 1,7-4,6) dan stroke (1,3% vs 0 %; 95% confidence interval [CI] :

1,57-26,22). Pengalaman di kenyataan yang sebenarnya tentang penggunaan

catheter-directed thrombolysis ditunjukkan pada laporan yang diberikan oleh

National Audit of Thrombolysis for Acute Leg Ischemia (NATALI) yang

mencatat 1133 pasien yang diterapi dengan obat-obatan trombolisis antara tahun

1990 dan 1999. Studi ini menunjukkan angka keselamatan-bebas amputasi sebesar

75%, dengan angka kejadian amputasi dan kematian masing-masing sebesar 12%

pada 30 hari pertama, dan angka kejadian perdarahan mayor sebesar 7,8%. Belum

jelas apakah pencatatan tipe seperti yang disebutkan di atas melibatkan pasien

yang mana memilih dilakukan terapi trombolitik dikarenakan tingginya angka

mortalitas perioperatif .

Analisis multivariable mengidentifikasi sejumlah faktor yang digunakan

untuk memprediksi kesuksesan terapi trombolitik. Kemampuan dalam menembus

thrombus dan posisi kateter yang bertugas menginfuskan trombolitik langsung ke

thrombus mendukung kesuksesan fibrinolisis. Demikian juga, arteri native atau

arteri prosthetic cangkokan lebih responsive terhadap trombolisis, sedangkan

pasien dengan diabetes cenderung kurang sukses dalam mendapat terapi ini.

Kesuksesan terapi trombolitik telah mendorong untuk dilakukan penelitian

yang intens tentang regimen dosis dan agen yang optimal dalam upaya yang

berkelanjutan untuk menghasilkan efek trombolisis yang maksimal dengan

komplikasi perdarahan yang minimal. Regimen yang paling banyak digunakan

dalam trombolisis arteri adalah streptokinase, urokinase, dan rtPA. Urokinase

telah diketahui mampu menghasilkan efek trombolisis lebih cepat dan lebih

sedikit komplikasi perdarahan dibandingkan streptokinase. Sehingga penggunaan

streptokinase telah ditinggalkan dikarenakan efek imunogeniknya, efek aktivasi

platelet, dan angka kejadian perdarahan yang lebih besra dibandingkan agen-agen

generasi terbaru. Urokinase telah ditarik dari produksi pada tahun 1999 setelah

munculnya kekhawatiraan adanya kontaminasi dalam proses produksi. Sejak saat


27/38

25

itu, agen rtPA telah menjadi fibrinolitik yang dominan digunakan dalam praktek

klinik. Tiga agen yang tersedia dalam kelas ini : alteplase, reteplase, dan

tenecteplase.

Alteplase dan tenecplase memiliki afinitas yang lebih tinggi untuk

mengaktivasi fibrin-bound plasminogen dibandingkan urokinase dan reteplase,

yang mana kurang spesifik fibrin. Penurunan kemampuan mengikat fibrin pada

reteplase menyebabkan lebih banyak obat bebas untuk mempenetrasi thrombus

sehingga menhasilkan efek lisis yang lebih besar dibandingkan tPA. Alteplase

sering digunakan untuk catheter-directed thrombolysis. Catheter-directed

thrombolysis menggunakan rtPA telah menunjukkan hasil yang lebih superior

dibandingkan dengan streptokinase, dimana didapatkan hasil angiografi yang

lebih baik dan peningkatan angka keselamatan ekstremitas dalam waktu 30 hari.

Ketika dibandingkan dengan urokinase, alteplase memiliki efikasi yang lebih baik

dalam resolusi thrombus tapi memiliki resiko lebih tinggi terjadinya hematoma di

lokasi akses. Pada trial STILE, meskipun begitu, tidak ada perbedaan antara

urokinase dan alteplase. Suatu review dari berbagai studi yang mengevaluasi

alteplase menyimpulkan bahwa resiko perdarahan secara langsung terkait durasi

infuse dan dosis keseluruhan, tapi tidak berbeda dari komplikasi yang diperoleh

dengan pemakaian urokinase. Reteplase, derivate tPA generasi ketiga memiliki

waktu paruh yang lebih panjang sekitar 13-16 menit dan telah dengan sukses

diujikan pada sejumlah kecil pasien dengan iskemia anggota gerak akut.

Proliferasi terapi endovascular tambahan telah membuat perbandingan langsung

antar macam macam agen litik menjadi makin sulit, akan tetapi, tidak ada bukti

bahwa satu jenis thrombolitik rtPA lebih superior dibanding jenis agen yang lain

dalam hal efikasi dan keamanan.

Terapi ajuvan dengan inhibitor glikoprotein (GP) IIb/IIIa abciximab telah

diujikan dalam suatu trial kecil pemberian trombolisis dengan reteplase. Hasil

studi tersebut menunjukkan bahwa terapi kombinasi akan memperpendek waktu

infuse agen trombolitik tanpa meningkatkan komplikasi perdarahan. Efikasi dari

menggabungkan infuse fibrinolitik dan inhibitor GP IIb/IIIa lebih jauh dievaluasi

dalam trial RELAX (judul resmi : Phosphodiesterase-5 Inhibition to Improve


28/38

26

Clinical Status and Exercise Capacity in Diastolic Heart Failure [RELAX]). Pada

studi ini, 74 pasien dengan oklusi akut menerima berbagai dosis reteplase yang

diberikan tunggal atau reteplase yang digabung dengan infus abciximab. Pada 90

hari, hasil akhir yang didapatkan pada pasien dengan terapi rtPA dosis 1 mg/jam

tidak berbeda, baik yang menerima placebo ataupun kelompok yang menerima

abciximab. Menariknya, tidak ada kejadian perdarahan intracranial ditemukan

pada dua kelompok ini. Agen ajuvan tidak disetujui untuk digunakan sebagai

terapi standard. Di sisi lain, unfractioned heparin seringkali digunakan sebagai

terapi infuse pada kelompok yang mendapat terapi kateter untuk memperoleh

angka PTT sekitar 40-50. Analisa subgroup pada trial STILE menunjukkan bahwa

pemberian heparin selama pemberian infus alteplase berperan menurunkan angka

kematian, amputasi, morbiditas mayor, dan iskemia berulang. Lebih penting lagi,

infuse heparin yang ditambahkan pada baik kelompok urokinase atau alteplase

tidak menyebabkan peningkatan kejadian perarahan. Pemberian infuse heparin

melalui sidearm juga menurunkan resiko thrombosis kateter. Dengan demikian,

disarankan untuk diberikan heparin dengan dosis 400-600 unit/jam, beberapa

penulis merekomendasikan dosis yang lebih rendah yaitu sebesar 100 unit/jam.

Resiko komplikasi perdarahan meningkat seiring durasi terapi. Telah

diperkirakan bahwa resiko munculnya komplikasi mayor terkait terapi trombolitik

meningkat dengan peningkatan durasi infuse, dari 4% pada pemberian infus

selama 8 jam menjadi 34% pada pemberian infuse selama 40 jam. Durasi optimal

pemberian infuse trombolitik masih belum bisa ditentukan dengan tegas. Telah

terjadi penurunan bertahap durasi terapi yang diberikan, dari 48 jam infuse pada

percobaan-percobaan awal menjadi 6-18 jam durasi infuse yang diberikan pada

era teknik adjunctive. Monitorisasi level fibrinogen selama pemberian infuse

trombolitik telah lama ditekankan. Level fibrinogen dicek secara berkala selama

pemberian infuse, dan jika level fibrinogen menunjukkan angka di bawah 100-150

mg/dL maka hal tersebut mengindikasikan disfibrinogenemia dan membutuhkan

penurunan dosis obat atau bahkan penghentian seluruh terapi infuse. Level

fibrinogen yang lebih rendah terkait dengan kejadian perdarahan pada trial STILE,


29/38

27

akan tetapi masih belum jelas apakah level fibrinogen merupakan predictor yang

dapat dipercaya untuk memprediksi munculnya komplikasi perdarahan.

Satu dari kelemahan catheter-directed thrombolysis adalah pemanjangan

waktu infuse, harga agen fibrinolitik yang mahal, perlunya pemeriksaan

angiografi berulang, dan monitoring pasien di intensive care units (ICU).

Keterlambatan dalam mengembalikan patensi pembuluh darah membuat terapi ini

tidak cocok untuk pasien yang membutuhkan revaskularisasi segera, sehingga

terapi pembedahan menjadi pilihan strategi terapi untuk pasien dengan gejala

yang masuk dalam klasifikasi IIb Rutherford. Dorongan untuk mengatasi

permasalahan ini, penurunan dosis trombolitik dibutuhkan untuk memperoleh

keberhasilan klinis, dan menurunkan komplikasi perdarahan telah mendorong

pengembangan sejumlah teknik tambahan dan peralatan yang didesain untuk

memperoleh hasil reperfusi pada ekstremitas yang terganggu yang lebih cepat.

Mechanical thrombectomy, pulse-spray thrombectomy, dan ultrasound

accelerated thrombolysis merupakan contoh-contoh dari teknik ini. Pada praktek

modern, prosedur endovascular untuk tatalaksana iskemia anggota gerak akut

mengkombinasikan catheter-directed thrombolysis dengan mechanical

thrombectomy, pulse-spray thrombectomy, distal embolic protection devices, dan

angioplasty dan stenting. Meskipun ada macam-macam terapi ajuvan, prinsip-

prinsip dasar tertentu tetap diaplikasikan untuk trombolisis endovascular yakni :

seluruh segmen oklusi harus terlewati, dan infuse dengan multiple side holes

diposisikan melintasi thrombus untuk kemudian secara langsung menginfuskan

obat trombolitik ke dalam thrombus. Kedua hal ini harus terpenuhi. Rekombinan

activator plasminogen jaringan merupakan agen trombolitik yang paling sering

digunakan, diinfuskan dengan kecepatan 0,5-1 mg/jam untuk minimal 12 jam.

Alat Trombektomi Mekanis

AngioJet Xpeedior rheolytic thrombectomy catheter (Medrad

Interventional/Possis, Warrendale, Pa.) merupakan kateter trombektomi mekanik

yang paling sering digunakan. Kateter dengan diameter kecil ini menggunakan

system menyemprotkan jet larutan salin dari ujung kateter ke fragmen thrombus,


30/38

28

sementara fungsi vacuum yang dihasilkan pada bagian proksimal jet penyemprot

akibat efek Venturi akan membantu mengaspirasi fragmen debris. Modifikasi

sederhana dapat dilakukan dengan mengganti larutan saline dengan obat

trombolitik, yang dapat disemprotkan ke dalam thrombus tanpa dilanjutkan

aspirasi. Sekitar 20-30 menit setelah terapi penyemprotan, thrombus yang

terinjeksi fibrinolitik akan terpecah-pecah dan diaspirasi dengan mode

trombektomi standard, mengurangi volume trombotik dan mengembalikan aliran

arteri. Trombektomi mekanik dapat dilakukan tanpa teknik pulse spray untuk

mengembalikan aliran darah pada pasien dengan intoleransi terhadap obat

trombolitik. Pada penelitian awal, trombektomi dengan kateter AngioJet pada

iskemia anggota gerak akut pada pembuluh arteri native dan graft bypass

mengembalikan aliran arteri pada 90% pasien. Perbaikan klinis tampak pada 82%

pasien, dengan angka kejadian embolisasi di distal thrombus terjadi pada hanya

2%. Catheter-directed thrombolysis secara rutin digunakan dengan terapi ajuvan

ini, akan tetapi dosis dan durasi terapi fibrinolitik yang diberikan dikurangi.

Rheolytic thrombectomy diteliti dalam suatu pusat kesehatan yang

mencatat pasien yang sebagian besar terdiri atas kelompok klasifikasi IIa dan IIb

yang diterapi dengan catheter directed infusion sebelum atau sesudah diberikan

terapi rheolytic thrombectomy. Setelah angioplasty ajuvan dan stenting atau

pembedahan elektif dilakukan pada 80% pasien ini, angka kejadian amputasi

sebesar 7,1% dan angka mortalitas sebesar 4,0% dalam 30 hari. Pengalaman yang

didapat dengan menggunakan rheolytic thrombectomy menunjukkan bahwa

teknik ini cukup efektif digunakan pada kasus thrombosis in situ, tergantung tipe

pembuluh darah yang terkena. Alat-alat trombektomi tidak mampu untuk

memindahkan thrombus yang sudah padat dan melekat dan alat-alat trombektomi

ini paling baik digunakan untuk menterapi thrombus akut. Secara keseluruhan

angka keberhasilan teknik dengan AngioJet berkisar antara 56% sampai 95%,

dengan angka kejadian munculnya emboli di dista sebasar 9,5% dan angka

keselamatan bebas amputasi mencapai 75% dalam 2 tahun. Peralatan ini juga

dapat digunakan tanpa diikuti trombolitik, dengan angka keselamatan anggota

gerak mencapai 95%.


31/38

29

Beberapa alat lain digunakan untuk metode trombektomi mekanik

perkutan. Trellis merupakan suatu alat yang terdiri dari kateter dengan lubang

infuse multiple yang dibatasi oleh balon di bagian proksimal dan distal yang

ketika balon tersebut dikembangkan, akan melokalisir obat trombolitik pada

segmen thrombus dan berpotensi membatasi efek sistemik agen tersebut. Suatu

sinusoidal wire (kawat sinusoid) yang bersumberdaya baterai berotasi di sekeliling

kateter, secara efektif mencampur thrombus dengan agen trombolitik. Sebelum

balon dikempiskan, debris yang berada di antara balon diaspirasi. Peralatan ini,

lebih sering digunakan pada thrombosis vena, peralatan ini juga telah

diaplikasikan pada sejumlah pasien dengan oklusi arteri, akan tetapi

penggunaannya terkait dengan angka kejadian embolisasi di distal sebesar 11,5%.

Alat Rotarex (Straub Medical AG, Wangs, Switzerland) tersedia di Eropa dan

telah diujicobakan aman dan efektif digunakan pada kasus tromboemboli di arteri

perifer. Kateter jenis over-the-wire ini didesain untuk membuang thrombus dari

pembuluh darah perifer. Bagian ujung kateter yang berbentuk spiral berotasi

dengan kecepatan 40.000 rpm dan akan memecahkan partikel-partikel trombul

kemudian mengaspirasinya dengan kecepatan 180 ml/min. Kateter ini kemudian

akan bergerak maju ke dalam thrombus dan secara perlahan akan ditarik selama

proses aspirasi. Kekuatan penghisapan dapat diatur untuk menghindari terjadinya

kolaps dan injuri pembuluh darah di sekitar kateter. Kateter Hydrolyser (Cordis,

Warren, N.J) awalnya didesain untuk terapi trombolisis dengan akses dialisa.

Kateter 6F 0.018-inch guidewire-compatible ini menggunakan efek Venturi untuk

menciptakan kondisi vakum ketika diberi tenaga oleh injector kontras standar

yang berisi larutan salin. Alat ini telah terbukti efektif dalam menterapi

thrombosis pada pembuluh darah hasil cangkokan/graft, dan dari penelitian in

vitro didapatkan angka kejadian embolisasi distal yang lebih rendah dibandingkan

dengan menggunakan AngioJet. Angka keberhasilan teknik ini sebesar 88% pada

pembuluh darah cangkokan dan 73% pada arteri native, dengan angka kejadian

amputasi sebesar 11%.

Semua alat trombektomi membutuhkan pemakaian trombolisis berulang.

Tidak ada satupun dari peralatan ini yang diteliti secara mendetail, akan tetapi


32/38

30

peralatan ini sudah menjadi bagian terapi ajuvan yang penting dalam

mempercepat proses reperfusi dan menurunkan jumlah obat trombolitik yang

digunakan. Efek positif berupa pengurangan lama waktu prosedur dan dosis

trombolitik, cenderung diimbangi dengan efek buruk berupa efek traumatik yang

lebih besar dibanding efek farmakoterapi yang akan didapat. Obat-obat

trombolitik juga berperan untuk menciptakan patensi pada cabang-cabang

pembuluh darah dan pembuluh kolateral yang terlalu kecil untuk mendapat terapi

dengan peralatan ini.

Suction Embolectomy

Percutaneous aspiration thrombectomy dapat menjadi metode yang efektif

untuk pembuluh darah popliteal dan tibial. Kateter dengan lumen yang besar (6F-

8F) dihubungkan dengan syringe 60 cc digerakkan menuju bagian proksimal

oklusi, vakum diperoleh dengan melakukan aspirasi syringe dan thrombus

diaspirasi ke dalam kateter dan disingkirkan dari arteri. Kombinasi antara catheter

suction embolectomy dengan trombolisis dapat meningkatkan angka kesuksesan

hingga 90%, dengan angka keselamatan ekstremitas sebesar 86% setelah follow

up selama 4 tahun.

Ultrasound Assisted Thrombolysis

Ultrasound-emitting catheters (kateter yang dapat dideteksi dengan

ultrasound) telah digunakan untuk membantu dan mempercepat proses

trombolisis. Pemakaian ultrasound energy tinggi dapat secara mekanik memecah-

mecah thrombus, dimana ultrasound dengan energy rendah dapat mempercepat

proses lisis thrombus secara enzimatik dengan meleburkan benang-benang fibrin,

mengekspose lebih banyak titik ikatan dengan fibrin, dan meningkatkan

permeabilitas thrombus sehingga mudah dipenetrasi oleh trombolitik. Efek-efek

ini dapat berpotensi mempercepat reperfusi dan menurunkan angka komplikasi

perdarahan pada terapi trombolitik.

Empat studi kecil meneliti tentang penggunaan teknik trombolisis yang

dipandu ultrasound untuk iskemia anggota gerak akut. Sistem rendah energy


33/38

31

EKOS EndoWave (EKOS Corp., Bothell, Wash.) telah diujikan pada 25 pasien

dengan oklusi arteri di ekstremitas bawah. Resolusi thrombus komplit didapatkan

pada 88% pasien setelah mendapat waktu terapi rata-rata hanya sekitar 16,9 +

10,9 jam. Suatu studi lain membandingkan antara penggunaan ultrasound

accelerated thrombolysis dengan trombektomi mekanik yang menggunakan

Rotarex pada 20 pasien yang mengalami oklusi pembuluh darah cangkokan

femoropopliteal akut. Motarjeme menggunakan ultrasound-accelerated

thrombolysis untuk menterapi 24 kasus oklusi arteri subakut, dengan angka

keberhasilan teknik sebesar 100% dan lisis thrombus komplit pada 96% kasus

setelah pemberian terapi dengan durasi rata-rata 16,4 jam (rentang 3-25 jam).

Rata-rata durasi pemberian infuse trombolitik pada kelompok yang menggunakan

teknik ultrasound adalah 15 jam, dengan angka kesuksesan sebesar 90%. Suatu

studi prospektif lainnya menggunakan 21 pasien yang diterapi dengan

menggunakan ultrasound-accelerated thrombolysis menunjukkan bahwa sebanyak

20 pasien mendapatkan hasil lisis thrombus komplit, tanpa komplikasi perdarahan

patensi pembuluh darah baik native maupun cagkokan sebesar 18%. Studi Dutch

DUET akan membandingkan efikasi dari pemberian terapi catheter-directed

thrombolysis dengan ultrasound-assisted thrombolysis pada suatu penelitian acak

pada kasus thrombosis akut dan kronik pembuluh darah native maupun pembuluh

darah infrainguinal postbypass dengan gejala kategori I dan IIa.

Pelarutan thrombus secara bertahap dapat memicu terjadinya embolisasi

distal dari fragmen-fragmen yang lebih kecil yang masuk ke sirkulasi distal.

Komplikasi ini dapat terjadi pada 5% prosedur dan bermanifestasi sebagai

keluhan berupa rasa nyeri yang memberat mendadak atau hilangnya pulsasi distal.

Komplikasi ini membutuhkan peningkatan dosis trombolitik secara temporer dan,

jika gejala tidak membaik dalam waktu 1-2 jam berikutnya, maka perlu dilakukan

angiografi ulang.

Pada praktek modern, perbedaan antara teknik pembedahan dan

endovascular seringkali tidak jelas, dan pasien dengan gejala iskemik akut sering

diterapi dengan catheter-directed thrombolysis yang diikuti dengan terapi

endovascular, gabungan, atau prosedur pembedahan. Pada seri penelitian terbaru


34/38

32

yang melibatkan 119 pasien dengan iskemia ekstremitas akut, 54% kasus

diberikan terapi teknik endovascular tunggal, 13% mendapat terapi pembedahan,

dan 25% teknik gabungan. Trombosis femoropopliteal dan tibial cenderung

memiliki prognosis yang kurang baik dibandingkan pasien yang menderita oklusi

pada segmen aortoiliaka. Setelah 30 hari, 82% pasien yang dilibatkan dalam

penelitian ini dapat bertahan hidup tanpa harus mengalami amputasi. Komplikasi

yang dapat terjadi berupa hematoma di lokasi akses terjadi pada 11% pasien,

perdarahan yang membutuhkan tranfusi pada 8% pasien, dan sindroma

kompartemen pada 4% pasien. Angka kematian dalam 30 hari ditemukan pada 6%

pasien, kebanyakan dari mereka telah mendapatkan terapi pembedahan amputasi,

sedangkan angka keselamatan ekstremitas dalam waktu 1 tahun adalah sebesar

74,6% dan angka keselamatan dalam waktu 1 tahun sebasar 85,7%.

Terapi Pembedahan pada Iskemia Anggota Gerak Akut

Terapi pembedahan modern untuk kasus iskemia anggota gerak akut

diperkenalkan pada tahun 1963 dalam studi landmark yang dilakukan oleh

Fogarty dkk. Sebelum adanya pengembangan kateter Fogarty, tatalaksana emboli

adalah dengan secara langsung memaparkan arteri yang tersumbat dan dilakukan

eksplorasi dengan menggunakan berbagai instrument dan alat suction yang rigid.

Metode-metode ini tidak hanya sangat tidak efektif tapi juga dapat merusak arteri.

Teknik milik Fogarty dilakukan dengan memaparkan arteri jauh dari segmen yang

mengalami sumbatan, dengan resiko injuri arteri yang jauh lebih rendah.

Pemeriksaan fisik dapat membantu dalam menentukan tempat paparan

pembedahan; pada kasus nadi popliteal tidak teraba, dilakukan pembedahan untuk

mengekspose arteri femoral tanpa menghiraukan ada atau tidaknya nadi femoral.

Pendekatan ini memungkinkan dilakukan embolektomi pada arteri iliac, femoralis

superfisialis, femoralis profunda, dan popliteal. Pemeriksaan fisik yang

mendukung diagnose adanya oklusi infrapopliteal akan menjadi panduan untuk

mengekspose arteri popliteal dan memungkinkan untuk dilakukan kanulasi pada

pembuluh darah tibial. Pada kasus-kasus dengan iskemia anggota gerak atas akut,

lokasi paparan lebih dipilih di arteri brachial. Kateter embeloektomi yang


35/38

33

memiliki balon dengan ukuran yang telah disesuaikan di ujungnya didorong

masuk ke dalam arteri yang mengalami oklusi, bagian distalnya dikembangkan

dan kemudian ditarik balik sehingga thrombus ikut tertarik keluar. Pilihan teknik

yang tepat sangat penting untuk mencegah diseksi arteri dan injuri endotel

berlebih.

Ketika embolektomi tidak dapat mengembalikan perfusi bagian distal,

maka angiografi intraoperatif dilakukan untuk menentukan apakan perlu

dilakukan terapi pembedahan ajuvan atau intervensi endovascular untuk

menangani sisa-sisa thrombus distal. Eksplorasi langsung pada pembuluh darah

tibia pada bagian pergelangan kaki bertanggung jawab dalam tingginya angka

kejadian rethrombosis, sehingga terapi fibrinolitik intraoperatif dapat menjadi

terapi yang efektif. Angiografi intraoperatif harus dilakukan untuk

mengkonfirmasi embolektomi komplit. Sisa thrombus dapat dilihat dalam 30%

prosedur embolektomi. Demikian juga, pemeriksaan Doppler harus dilakukan

setelah angiografi untuk mengetahui kembalinya perfusi arteri, meskipun adanya

spasme arteri dapat melemahkan sinyal yang dideteksi. Ruptur arteri, perforasi

arteri, injuri intima, dan embolisasi distal dapat mempersulit proses embolektomi

dan mengabaikan pentingnya melakukan angiografi.

Pada kasus iskemia anggota gerak akut yang disebabkan oleh emboli,

embolektomi biasanya cukup sebagai terapi. Pembuangan debris intravascular dari

pembuluh darah yang sehat dapat mengembalikan perfusi tanpa harus diberikan

intervensi tambahan. Pasien dengan iskemia akut akibat thrombosis, harus dicari

terlebih dulu ada atau tidak penyakit atherosklerotik yang mendasari, baik dengan

operasi bypass atau pendekatan campuran endovascular dengan angioplasty atau

pemasangan stent. Memang, karena populasi yang menderita iskemia anggota

gerak akut sudah bergeser ke pasien-pasien yang lebih tua dengan riwayat PAD

dan thrombosis in situ, Embolektomi Fogarty telah terbatasi menjadi teknik yang

berjalan sendiri. Meskipun demikian, terapi pembedahan modern untuk mengatasi

iskemia anggota gerak akut tersusun atas rekonstruksi vaskular komplit,

angiografi, embolektomi, dan teknik endovascular gabungan.


36/38

34

Terapi Medis Tambahan

Selain penyakit yang mendasari, reperfusion injury merupakan penyebab

utama mortalitas dan morbiditas setelah dilakukannya revaskularisasi. Untuk

menurunkan kejadian ischemic reperfusion injury, telah dilakukan penelitian pada

model hewan berupa reperfusi bertahap menggunakan reperfusat yang

dimodifikasi. Hipotermia dan tingkat aliran awal yang lambat terbukti dapat

menurunkan keparahan reperfusion injury pada otot bergaris pada hewan.

Reperfusi terkontrol terdiri atas pemberian infus selama 30 menit berupa solusi

reperfusi kristaloid yang dicampur dengan darah teroksigenasi langsung ke arteri

revaskularisasi dan otot. Reperfusi terkontrol ini tidak menghilangkan reperfusion

injury sama sekali namun tetap dapat menurunkan kejadian reperfusion injury

secara signifikan dengan menurunkan edema jaringan serta menjaga otot tetap

hidup dan dapat berkontraksi. Strategi lain juga telah diusulkan bertahun-tahun

sebelumnya, namun belum pernah dipraktekkan secara klinis. Pemberian

scavenger radikal bebas dan agen antiinflamasi juga terbukti dapat menurunkan

efek buruk reperfusi. Reperfusi terkontrol dengan menggunakan darah yang

dicampur dengan kristaloid untuk mendapatkan sebuah cairan reperfusat yang

alkalotik, hipokalsemik, dan kaya substrate, terbukti dapat menurunkan derajat

reperfusion injury. Pasien yang diberikan reperfusi terkontrol akan mengalami

perbaikan fungsional yang lebih baik dan tingkat amputasi yang lebih rendah.

Iloprost, sebuah analog prostacyclin sintetis, telah diteliti sebagai terapi

tambahan untuk menurunkan komplikasi tungkai dengan memperbaiki

mikrosirkulasi. Pada sebuah studi acak terhadap 300 pasien dengan iskemia

tungkai akut, pasien yang diterapi dengan infus iloprost intraarteri maupun

intravena memiliki tingkat kematian 90 hari yang jauh lebih rendah dibandingkan

pasien yang diberikan placebo. Namun, tidak ada perbedaan pada tingkat

amputasi. Belum ada satupun dari terapi tahap penelitian ini yang sudah dipakai

luas dalam praktek klinis modern.


37/38

35

2.9 Prognosis

Pasien dengan iskemik lengan dan tungkai akut biasanya memiliki faktor

pencetus berupa gangguan kardiovaskuler, yang dapat memungkinkan

timbulnya suatu iskemik. Populasi ini memiliki prognosis jangka panjang

yang buruk. Angka kelangsungan hidup rata-rata dalam lima tahun pada

iskemik lengan dan tungkai akut yang disebabkan oleh thrombosis adalah

sekitar 45%, dan jika disertai dengan emboli, akan berkurang menjadi sekitar

20%. Angka kelangsungan hidup rata-rata pada 1 bulan penderita yang

berusia diatas 75 tahun dengan iskemik tungkai dan lengan akut adalah

sekitar 40%. Resiko untuk kehilangan anggota gerak tergantung kepada

beratnya iskemik dan lamanya waktu yang telah lewat sebelum tindakan

revaskularisasi dilakukan.

Skema mengenai klasifikasi yang membagi derajat berat ringannya

iskemik dan kemampuan dari anggota gerak untuk tetap bertahan, sejalan dan

berhubungan dengan temuan neurologis dan kriteria Doppler, telah

dikembangkan oleh Perkumpulan Bedah Vaskuler dan Perkumpulan

Internasional Bedah kardiovaskuler. Anggota gerak yang masih berfungsi dan

dapat bertahan, pada kategori 1, yaitu yang tidak bersifat mengancam dengan

seketika, begitu pula dengan kelainan fungsi sensori maupun motorik, dan

adanya aliran darah yang dapat dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan

Doppler. Ancaman kelangsungan hidup, pada kategori II, mengindikasikan

bahwa derajat beratnya suatu iskemik yang akan menyebabkan kehilangan

anggota gerak kecuali suplai darah terpenuhi dengan segera. Kategori tersebut

terbagi lagi secara garis besar yaitu yang bersifat perlahan mengancam

anggota gerak dan yang bersifat seketika, yang ditandai dengan adanya rasa

nyeri, berkurangnya rasa sensoris, dan kelemahan otot. Pemeriksan Doppler

tidak dapat mendeteksi aliran darah arteri. Iskemik lengan dan tungkai yang

tidak dapat diperbaiki akan memicu terjadinya kehilangan jaringan dan

tindakan amputasi, kategori III, ditandai dengan hilangnya sensasi,

kelumpuhan, dan tidak terdeteksinya aliran darah pada pemeriksaan Doppler

pada arteri dan vena distal sampai ke tempat sumbatan.


38/38

DAFTAR PUSTAKA

Arrasyid Arfan. 2003. Makalah Pemeriksaan Dupleks Sonography pada Pasien

Akut Limb Iskemik di Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita.

Teknik Kardiovaskuler Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Prof. Dr Hamka.

Callum Ken, Bradbury Andrew. 2000. ABC of Arterial and Venous Disease:

Acute Limb Ischaemia. British Medical Journal. Volume: 320.

Creager Mark A., Kaufman John A., Conte Michael S. 2012. Acute Limb

Ischemia. The New England Journal of Medicine. 366:23.

Nehler Mark R. 2008. Diagnosis and Tratment of Acute Limb Ischemia. Inter

Society Consensus for the Management of PAD.

Patel Nilesh, Sacks David, Patel Rajesh I., et al. 2001. SIR Reporting Standards

for the Treatment of Acute Limb Ischemia with Use of Transluminal Removal of

Arterial Thrombus. J Vasc Interv Radiol. 12:559-570.

Utomo Vidi P. 2013. Tugas Kardiologi Acute Limb Ischemia: Terjemahan

Vascular Disease A Handbook Chapter 46. Fakultas Kedokteran Universitas

Brawijaya Malang.

Referat Acute Limb Ischemia

Documents

Transcript of Referat Acute Limb Ischemia