Rak przewodów żółciowych – możliwości terapeutyczne i ... prz… · podziału, typ II –...

Przegląd Gastroenterologiczny 2013; 8 (3)

Rak przewodów żółciowych – możliwościterapeutyczne i ocena zaawansowania nowotworuw badaniach obrazowychBiliary tract carcinoma – determination of therapeutic possibilitiesin the imaging evaluation of tumor progression

Grzegorz Ćwik1, Witold Krupski2, Andrzej Prystupa3, Grzegorz Wallner1

1II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego

w Lublinie2II Zakład Radiologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie3Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prz Gastroenterol 2013; 8 (3): 156–164DOI: 10.5114/pg.2013.36328

SSłłoowwaa kklluucczzoowwee:: rak przewodów żółciowych, ultrasonografia, tomografia komputerowa.KKeeyy wwoorrddss:: biliary tract carcinoma, ultrasonography, computed tomography.

AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii:: dr hab. med. Grzegorz Ćwik, II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i NowotworówUkładu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny, ul. Staszica 16, 20-081 Lublin, tel. +48 81 532 41 27, faks: +48 81 532 88 10, e-mail: [email protected]

Artykuł poglądowy/Review paper

StreszczenieTerminem cholangiocarcinoma określa się wewnątrzwątrobo-we, okołownękowe (guz Klatskina) oraz zewnątrzwątroboweguzy dróg żółciowych. Objawy zależą od lokalizacji guza, roz-ległości naciekania oraz od stopnia zwężenia dróg żółciowych.Diagnostyka obrazowa jest podstawowym sposobem ocenyzaawansowania nowotworów dróg żółciowych. Postęp tech-niczny nowoczesnych metod obrazowania, głównie ultrasono-grafii, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego,spowodował, że wcześniejsze ustalenie rozpoznania raka jestmożliwe, jeśli pacjent zostanie skierowany na badaniew odpowiednim momencie. Autorzy pracy próbowali przed-stawić współczesne możliwości metod obrazowania, wskaza-nia do postępowania terapeutycznego oraz określić, w jakisposób dochodzi do miejscowego rozwoju guza i szerzenia sięna okoliczne struktury.

AbstractCholangiocarcinoma includes intrahepatic, perihilar (Klatskintumors) and distal extrahepatic tumors of the bile ducts. Thesymptoms depends upon the location of the tumor, extent ofinvasion and the degree of biliary obstruction. Diagnosticimaging is the primary way to assess the progress of biliarytract carcinoma. Technological advances of modern imagingtechniques, especially ultrasonography, computed to mogra-phy and magnetic resonance, caused that earlier diagnosis ofbiliary cancer is possible if the patient is directed at the righttime. The authors have tried to show the current possibilitiesof imaging methods, to determine how it comes to localtumor growth and spread to surrounding structures and pro-vide indications for therapeutic intervention.

Nowotwory przewodów żółciowych dotyczą przedewszystkim zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych,w mniej szym stopniu głównych rozgałęzień wewnątrz-wątrobowych. Najczęściej są to raki (cholangiocarcino-ma) z nabłonka przewodów żółciowych [1–4], rzadziejnatomiast formy niezłośliwe: brodawczaki, gruczolaki,nerwiaki lub guzy typu GIST. Ze względu na lokalizacjęmożna wyróżnić raka połączenia przewodów płatowychwątroby (guz Klatskina lub guz wnęki wątroby), raki

przewodowe (przewodu żółciowego wspólnego, przewo-du wątrobowego) oraz raka brodawki Vatera, który zwy-kle jest omawiany odrębnie [1–3, 5–7]. W ponad połowieprzypadków raka przewodów zewnątrzwątrobowychguz zlokalizowany jest przywnękowo oraz po równow odcinku środkowym i przydwunastniczym lub wystę-puje wieloogniskowo [5, 6, 8].

Do czynników ryzyka rozwoju raka dróg żółciowychnależą: torbiele przewodu żółciowego, kamica przewo-


dowa, choroba Carolego, pierwotne stwardniające zapa-lenie dróg żółciowych, gruczolaki i brodawczakowatośćprzewodów żółciowych, choroby pasożytnicze dróg żół-ciowych, takie jak motylica wątrobowa i przywrzyca, orazwrzodziejące zapalenie jelita grubego [1, 5]. Nowotwórwystępuje nieznacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet,zwykle u osób w wieku 50–70 lat. Obecnie diagnozowa-ny jest głównie w krajach zachodnich z częstością 1–2 na100 000 mieszkańców [9]. Równie często występujew Azji, co przypisuje się ogniskom endemicznych zaka-żeń przywrami pasożytniczymi. W ostatnich dekadachliczba zachorowań na świecie znacząco wzrasta.

Początkowo guz rozwija się skrycie, nie powodującżadnych dolegliwości. Głównym objawem raka dróg żół-ciowych jest nasilająca się żółtaczka, która w pierwszymokresie choroby ma charakter bezbólowy. Obok żółtaczkipojawiają się odbarwione stolce, ciemny mocz oraz świądskóry, szczególnie gdy stężenie bilirubiny w krwi przekro-czy 15–20 mg% [5, 6, 10]. Objaw Courvoisiera (wyczuwal-ny, niebolesny pęcherzyk żółciowy) powstaje, gdy guz roz-rasta się poniżej ujścia przewodu pęcherzykowego. Dopóźnych objawów zalicza się: nudności, wymioty, redukcjęmasy ciała, stałą bolesność pod prawym łukiem żebro-wym, anoreksję, hepatomegalię i wodobrzusze.

Rak z przewodów żółciowych jest stosunkowo wolnorosnącym guzem, powodującym objawy miejscowegouszkodzenia [5, 6]. Można określić trzy typy tego nowo-tworu: miejscowy rozrost o typie guza, nacieczenie oko-łoprzewodowe powodujące zwężenie oraz rozrost downętrza przewodu żółciowego typu brodawczakowate-go. Raki brodawczakowate mają najczęściej niewielkąobjętość, mogą się jednak rozrastać powierzchownie

i tworzyć zmiany wielomiejscowe, co powoduje zam k -nięcie przewodu na różnych poziomach. Guz może pro-dukować duże ilości śluzu, dodatkowo zaburzając prze-pływ żółci (ryc. 1.) [5]. Rak okołoprzewodowy rośniestosunkowo długo i daje okresowe objawy przemijającejżółtaczki. Dopiero zaawansowana zmiana powodujezamknięcie światła przewodu lub zatkanie z powodugromadzących się strontów żółciowych, przy zaburzo-nym przepływie żółci (ryc. 2., 3.). Zupełnie inny charakterma nowotwór naciekający okoliczne tkanki, rosnącyw formie rozrastającego się guza. Początkowo wypełniacałe światło przewodu (ryc. 4., 5.). W kolejnej fazie zaj-muje sąsiednie struktury, w zależności od miejsca,w którym występuje [5, 6, 8].

Powszechnie przyjętą klasyfikacją określającą za -awansowanie raka dróg żółciowych jest podział wedługAJCC. Najważniejsze jest określenie cechy T: Tis – rakprzedinwazyjny, T1 – guz ograniczony do ściany przewo-dów żółciowych (1a – guz ograniczony do warstwy pod-nabłonkowej, 1b – guz nacieka warstwę włóknisto-mięś -niową); T2 – guz zajmujący tkanki okołoprzewodowe, T3i T4 zmiana naciekająca naczynia, sąsiednie narządy(wątrobę, żołądek, dwunastnicę, pęcherzyk żółciowy,jelito grube, trzustkę) oraz powodująca przerzuty donarządów jamy brzusznej [1, 5, 6, 10].

Podstawowym badaniem określającym stan drógżółciowych, wątroby i pęcherzyka jest ultrasonografiaprzezskórna (USG przezskórne) [3, 5, 6, 11, 12]. W przy-padku guza zajmującego wnękę wątroby w badaniumożna stwierdzić zespół objawów radiologicznych,takich jak: poszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątro-bowych, obkurczony (pusty) pęcherzyk żółciowy, niepo-

RRyycc.. 11.. Badanie USG śródoperacyjne. Rak prze-wodu żółciowego wspólnego – zmiana o typiebrodawczakowatymFFiigg.. 11.. Intraoperative ultrasound. The commonbile duct cancer – papillary shape tumor

RRyycc.. 22.. Rak przewodu żółciowego wspólnego,nacieczenie okołoprzewodowe. Zwężenie prze-puszczająceFFiigg.. 22.. Common bile duct cancer, periductal inva-sion. Narrowing permeable

Nowotwory przewodów żółciowych 157


szerzone drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe, trzustkao prawidłowej budowie i wielkości. Guz Klatskina zaj-muje połączenie prawego i lewego przewodu wątrobo-wego oraz przewód wątrobowy wspólny, z zaznacze-niem różnej penetracji wymienionych struktur. Z uwagina możliwe warianty nacieku i zajęcia przewodów okre-ślono cztery typy guza [1, 5, 6]. Typ I to zmiana zajmują-ca przewód wątrobowy, niedochodząca do miejscapodziału, typ II – guz dochodzący i naciekający miejscepołączenia przewodów (ryc. 6.), typ III – nowotwór wcią-gający prawy przewód wątrobowy (IIIA) (ryc. 7.) lub lewy

– IIIB (ryc. 8.), natomiast typ IV – guz naciekający prawyi lewy przewód wątrobowy i miejsca połączenia drugo-rzędowych przewodów wewnątrzwątrobowych. Takazmiana jest widoczna w badaniach obrazujących jakomasa o słabo określonej granicy, mieszanej echogenicz-ności, naciekająca tkankę wątrobową, z widocznymposzerzeniem wewnątrzwątrobowych gałęzi przewodówżółciowych w ich obwodowych odcinkach. Guz Klatskinazajmujący wnękę wątroby może stanowić wszystkie trzytypy wzrostu miejscowego, dlatego też może byćwidoczny jako zmiana guzowata zajmująca okolicę roz-

RRyycc.. 33.. Rak przewodu żółciowego wspólnego, na -cieczenie okołoprzewodowe powodujące zwę że-nie i żółtaczkę zaporowąFFiigg.. 33.. Common bile duct cancer, periductal inva-sion causing narrowing and obstructive jaundice

RRyycc.. 44.. Guz nowotworowy wypełniający prze-wód żółciowy wspólnyFFiigg.. 44.. Neoplastic tumor filling the common bileduct

RRyycc.. 55.. Badanie USG śródoperacyjne. Rak prze-wodu wątrobowego wspólnegoFFiigg.. 55.. Intraoperative ultrasound. Common hepa-tic duct cancer

RRyycc.. 66.. Guz Klatskina zajmujący okolicę połącze-nia obu przewodów wątrobowych (typ II)FFiigg.. 66.. Klatskin tumor reaching the confluence of both hepatic ducts (type II)

158 Grzegorz Ćwik, Witold Krupski, Andrzej Prystupa, Grzegorz Wallner


szerzonego zastoinowo przewodu lub tylko trudną dozobrazowania zmianę, powodującą poszerzenie jednegolub obu przewodów wątrobowych (ryc. 9.) [5, 6]. Niekie-dy widoczne jest pogrubienie ściany przewodu w okoli-cy wnęki, atrofia zajętego segmentu lub segmentówspowodowana zaburzeniami odpływu żółci.

W zaawansowanej postaci guza Klatskina możnauwidocznić guzowate nacieczenie wnęki wątroby, zmia-ny przerzutowe w okolicznych węzłach chłonnych orazniekiedy zajęcie żyły wrotnej. W USG z użyciem koloro-wego dopplera nacieczenie żyły wrotnej widoczne jestjako przewężenie naczynia, niekiedy jako nieregularnyubytek jego światła z zaburzeniem przepływu. W rzad-kich przypadkach rozrostowi guza towarzyszy zakrzepi-ca żyły wrotnej. Dokładność badania dopplerowskiegow ocenie naciekania żyły wrotnej określono na 87% [5].

Rak przewodu żółciowego lub wątrobowego wspól-nego jest najczęściej małym guzem, zwykle trudnym dozobrazowania, co udaje się jedynie u około 20% chorych.Podejrzenie guza wysuwa się zwykle na podstawie obja-wów pośrednich cholestazy. W takich przypadkach zale-canymi badaniami są tomografia komputerowa z uży-ciem kontrastu, endoskopowa cholangiopankreatografiawsteczna (ECPW), rezonans magnetyczny oraz cho langio-pankreatografia rezonansu magnetycznego (ma gneticresonance cholangiopancreatography – MRCP) [1, 5, 6,13, 14]. Endoskopowa cholangiopankreatografia wstecz-na umożliwia określenie miejsca i stopnia przewężeniaprzewodu żółciowego. Badanie to może określić wska-zania do endoskopowego protezowania zmienionegoprzewodu w przypadku stwierdzenia nieoperacyjnościguza. Należy pamiętać, że przewężenie przewodu naj-

częściej spowodowane jest nie tylko guzem, lecz takżeuciskiem zmienionych nowotworowo, powiększonychwęzłów chłonnych [5, 6].

Ocena stopnia zaawansowania raka dróg żółcio-wych oraz określenie resekcyjności odgrywa podsta-wową rolę w kwalifikowaniu pacjentów do leczeniaoperacyjnego [7, 13]. Tomografia komputerowa (TK)jest metodą obrazową zalecaną jako pojedyncze narzę-dzie w diagnostyce guzów dróg żółciowych. Jej możli-wości diagnostyczne w bardzo dużym stopniu zależąod zaawansowania technicznego aparatu oraz technikiobra zowania i sposobu wykonania badania [13, 15].

RRyycc.. 77.. Guz Klatskina zajmujący okolicę wnękii prawego przewodu wątrobowego (ppw) – typIIIAFFiigg.. 77.. Klatskin tumor reaching hepatic hilus andright hepatic duct (PPW) – type IIIA

RRyycc.. 88.. Guz Klatskina. Nowotwór wciągający lewyprzewód wątrobowy – typ IIIBFFiigg.. 88.. Klatskin tumor. Cancer occludes left hepa-tic duct – type IIIB

RRyycc.. 99.. Guz wnęki wątroby uniedrożniający obaprzewody wątroboweFFiigg.. 99.. Hepatic hilar tumor occluding both hepa-tic ducts



Wartość konwencjonalnej TK w diagnostyce rakadróg żółciowych była ograniczona, a możliwość rozpo-znania guza mieściła się w zakresie 40–68%. Dokładnośćspiralnej TK w ocenie resekcyjności w cholangiocarcino-ma wynosi od 50% do 60% [7, 16]. Wykorzystanie tejostatniej techniki dotyczy głównie zobrazowania masy

guza, uwidocznienia poszerzenia wewnątrzwątrobo-wych dróg żółciowych, przerzutów wątrobowych orazpowiększonych węzłów chłonnych. Wartość diagno-styczna wielorzędowej tomografii komputerowej(WRTK) jest znacznie wyższa. Dokładność w uwidocz-nieniu masy guza wynosi prawie 100%, natomiast w ocenie resekcyjności 74,5–91,7% [8, 14].

W WRTK jest znacznie mniejsze prawdopodobień-stwo wystąpienia artefaktów oddechowych, a ponadtoumożliwia ona objęcie badaniem większego obszarui wytworzenie wysokiej jakości cienkich przekrojów. Bar-dzo ważną zaletą WRTK jest możliwość uzyskania izo-tropowych wokseli, które mogą być wykorzystane douzyskania wysokiej jakości, podobnej do przekrojówosiowych, rekonstrukcji wielopłaszczyznowych (multipla-nar reconstructions – MPR) oraz plastycznych, wiernieodwzorowujących układ naczyń krwionośnych rekon-strukcji 3D [13]. Rekonstrukcje 3D są przydatne takżew określaniu anatomii naczyń tętniczych wątroby, nato-miast rekonstrukcje MPR to wartościowe uzupełnienieprzekrojów osiowych w ocenie poszerzonych dróg żółcio-wych.

Obecnie WRTK jest stosowana do określania stopniazaawansowania oraz przedoperacyjnej oceny resekcyj-ności guza dróg żółciowych. W guzach wewnątrzwątro-bowych stwierdza się poszerzenie dróg żółciowychw zakresie segmentu lub płata powyżej przeszkody spo-wodowanej guzem. Ponadto zwykle badanie to umożli-wia uwidocznienie masy guza w drogach żółciowychoraz naciekania miąższu wątroby (ryc. 10.). Można takżezobrazować poszerzone i nieposzerzone żółciowe prze-wody wątrobowe (ryc. 11.), a wykonanie dodatkowychrekonstrukcji MPR w płaszczyźnie przewodu żółciowegopozwala na uwidocznienie zakresu wypełnienia przewo-du wątrobowego masą guza (ryc. 12.).

Także cholangiocarcinoma w lokalizacji wnękowejmoże być skutecznie oceniany w WRTK pod kątem re-se k cyjności [7, 13]. Nowotwór ten wykazuje tendencjędo szerzenia się wzdłuż dróg żółciowych oraz naciekaniawątroby i naczyń krwionośnych, zwłaszcza żyły wrotneji rozgałęzień tętnic wątrobowych. Wielorzędowa tomo-grafia komputerowa umożliwia uwidocznienie tkanko-wej masy guza, ocenę jego granic oraz stopnia i zakresuwzmocnienia kontrastowego (ryc. 13.). W poszerzonychdrogach żółciowych można także zobrazować szerzącysię wzdłuż ścian naciek tkankowy guza. Istotne znacze-nia ma ocena naciekania naczyń krwionośnych, m.in.żyły wrotnej i żyły głównej dolnej (ryc. 14.). PonadtoWRTK umożliwia określenie stosunku guza do naczyńtętniczych oraz ich naciekania.

W celu zwiększenia rozdzielczości kontrastowej, któ-ra ma znaczenie w ocenie zakresu nacieku guza, istotnejest wykorzystanie w wielorzędowych aparatach TK

RRyycc.. 1100.. Poszerzenie wewnątrzwątrobowychdróg żółciowych segmentu 6. W obrębie posze-rzonych wewnątrzwątrobowych przewodówsegmentowych widoczna jest hipodensyjnatkankowa masa guzaFFiigg.. 1100.. Extension of intrahepatic bile duct of 6thsegment. Hypodense tissue mass within thedilated intrahepatic segmental ducts

RRyycc.. 1111.. We wnęce wątroby widoczne są posze-rzone przewody wątrobowe. Lewy przewód wą -trobowy nieposzerzony (LPW) i prawy (PPW) po -szerzony z widoczną w jego świetle masą guzaFFiigg.. 1111.. Enlarged hepatic ducts in the hilar area.The left hepatic duct of normal size (LPW) andright (PPW) extended with visible tumor lesion



większej liczby aktywnych rzędów detektorów i rekon-struowanie cieńszych przekrojów, co jednak wiąże sięz większą dawką promieniowania [17].

Optymalną techniką oceny cholangiocarcinomaw WRTK jest badanie wielofazowe po dożylnym podaniukontrastu [15, 16]. W fazie tętniczej obrazowane są tęt-

nice wątrobowe, określana jest ich konfiguracja orazewentualnie objawy naciekania. W fazie wrotnej oceniasię układ żyły wrotnej i masę guza. Proponowane przezniektórych autorów wykonanie fazy opóźnionej odgry-wa istotną rolę w określaniu granic guza, który możewówczas wykazywać większy stopień pochłaniania promieniowania rentgenowskiego. Wzmocnienie kon-trastowe w badaniu opóźnionym wiąże się prawdopo-dobnie z gromadzeniem kontrastu w obrębie łączno-tkankowego zrębu guza [15]. Wykonanie fazy opóźnionejsprzyja także wykrywaniu przerzutów do wątroby.

Cholangiocarcinoma jest guzem słabo unaczynio-nym i w TK jest widoczny w fazie wrotnej jako obszarhipodensyjny. Guzy dobrze unaczynione występują bar-dzo rzadko. W TK cholangiocarcinoma stwierdza sięw przypadku: obecności hipodensyjnej lub izodensyjnejmasy tkankowej we wnęce wątroby o słabo zdefiniowa-nych zarysach, późnego wzmocnienia kontrastowego,

RRyycc.. 1122.. Rekonstrukcja MPR – poszerzony prawyprzewód wątrobowy z widoczną w jego świetlemasą guzaFFiigg.. 1122.. MPR reconstruction – extended right he -patic duct with visible tumor mass

RRyycc.. 1133.. Guz Klatskina. We wnęce wątroby widocz-na jest hipodensyjna masa tkankowa naciekającamiąższ wątroby, ulegająca słabszemu od pra-widłowego miąższu wątroby niejednorodnemuwzmocnieniu kontrastowemu. Powiększenie oko-li cznych węzłów chłonnych. Ognisko metasta-tyczne w wątrobie (meta). Poszerzone wewnątrz-wątrobowe drogi żółciowe (wdż). Masa guzawidoczna w świetle lewego przewodu wątrobo-wego. Naciekanie żyły głównej dolnej (żgd)FFiigg.. 1133.. Klatskin tumor. Hypodense mass in hepa-tic hilar, infiltrating the liver parenchyma, showsdecreased, non-homogeneous contrast enhance-ment, rather than normal liver tissue. Enlargedregional lymph nodes. Metastatic lesions in theliver (meta). Enlarged intrahepatic bile ducts(wdż). Tumor mass seen in the lumen of the lefthepatic duct. Invasion of the inferior vena cava(żgd)

RRyycc.. 1144.. Nacieczona wnęka wątroby. Masa guzawidoczna w poszerzonym przewodzie wątrobo-wym do segmentu IV (pw). Powiększone węzłychłonne zaotrzewnowe. Nacieczona żyła głów-na dolna (żgd)FFiigg.. 1144.. Infiltrated hepatic hilar area. Tumor massvisible in the enlarged hepatic duct of 4th seg-ment (pw). Enlarged retroperitoneal lymphnodes. Infiltrated inferior vena cava (żgd)



braku połączenia pomiędzy poszerzonymi przewodamiżółciowymi prawym i lewym oraz odcinkowego pogru-bienia ścian przewodów żółciowych. Może temu towa-rzyszyć obecność obszarów zaburzonego unaczynieniawątroby [4, 15].

W badaniach laboratoryjnych przeważają cechycholestazy. Stwierdza się zwiększone stężenie bilirubi-ny związanej, fosfatazy alkalicznej, γ-glutamylotrans -

peptydazy. Markery nowotworowe mogą zachowywaćsię niecharakterystycznie, szczególnie CEA, CA 125, CA 195 i CA 242. Największe znaczenie ma marker CA19-9, który może być podwyższony u 40–79% chorychna raka zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych[1, 5, 6].

Złym czynnikiem prognostycznym jest stwierdzeniewieloogniskowego wzrostu raka, nacieczenia torebkiwątroby, dużego stężenia markera CA 19-9 – powyżej1000 U/ml, braku wolnego marginesu guza po chirur-gicznym wycięciu, zajęcia węzłów chłonnych oraz no-wotworu o typie miejscowego rozrostu o charakterzeekspansywnego guza lub szerokiego nacieczenia około-przewodowego. Zdecydowanie źle rokują przypadki,w których pojawiają się zmiany przerzutowe, głównieo typie rozsiewu w miąższu wątroby, lub przerzuty doinnych narządów jamy brzusznej, wodobrzusze, wynisz-czenie nowotworowe [1, 5].

W badaniach obrazowych można uwidocznić zajęciewęzłów chłonnych. Przerzutowe węzły chłonne zlokali-zowane są głównie w okolicy wnęki wątroby, w więza-dle wątrobowo-dwunastniczym, mogą być zajęte węzłyportokawalne (ryc. 13.–15.). W dalszej kolejności prze-rzuty mogą zajmować grupy węzłów okołotrzustko-wych górnych i dolnych, trzustkowo-dwunastniczychgórnych i tylnych, następnie zlokalizowanych w okolicyodźwiernika i wnęki śledziony oraz dalszych, wzdłuż tęt-nicy krezkowej górnej, tętnicy wątrobowej i pnia trzew-nego. Przerzuty węzłowe dalsze, czyli poza więzadłemwątrobowo-dwunastniczym, mogą świadczyć o daleko

RRyycc.. 1155.. Przerzuty węzłowe w więzadle wątro-bowo-dwunastniczym. Nieoperacyjny rak wnękiwątrobyFFiigg.. 1155.. Metastatic lymph nodes in hepatodu-odenal ligament. Unresectable hilar cancer

RRyycc.. 1166.. Badanie EUS. Rak przewodu żółciowegowspólnego. Zmiana zamyka światło przewoduoraz nacieka elementy więzadła wątrobowo--dwunastniczegoFFiigg.. 1166.. EUS. Common bile duct cancer. Lesionoccludes lumen of the duct and infiltrates ele-ments of hepatoduodenal ligament

RRyycc.. 1177.. Badanie USG laparoskopowe. Rak dystal-nego odcinka przewodu żółciowego wspól nego,rozrost o typie guza naciekający więzadło wątro-bowo-dwunastniczeFFiigg.. 1177.. Laparoscopic ultrasound. Cancer of distalpart of common bile duct, the growth of tumortype infiltrating hepatoduodenal ligament



zaawansowanym raku dróg żółciowych i w większościprzypadków – o zmianie nieoperacyjnej [2, 3, 5, 7].

Do badań, które umożliwiają określenie stopniazaawansowania raka dróg żółciowych, zalicza się ultra-sonografię endoskopową (EUS) oraz laparoskopię zwia-dowczą i ultrasonografię laparoskopową (ryc. 16.) [2, 3,6]. Metody te mają na celu głównie ocenę miąższuwątroby i powierzchni wątroby, a przede wszystkim zo -brazowanie więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Mająone duże znaczenie w wykrywaniu małych, obwodowopołożonych zmian przerzutowych, zmian węzłowychoraz bardziej zaawansowanych, miejscowo naciekają-cych elementy strukturalne więzadła (ryc. 17.). Przez -skórna biopsja cienkoigłowa lub pod kontrolą EUS niejest metodą wykonywaną rutynowo. Ma spore ograni-czenia w diagnostyce raka przewodowego, poza zmia-nami formującymi guzowaty naciek tkanki wątrobowej,gdzie nie istnieją warunki do wykonania operacji resek-cyjnej, a postępowanie jest wyłącznie paliatywne.

Ultrasonografia śródoperacyjna jest ostatecznymbadaniem obrazowym wykonywanym w trakcie pierw-szej fazy operacji [3]. Ma ona na celu określenie wielko-ści zmiany, uwidocznienie naciekania okolicznych struk-tur oraz zajęcia węzłów chłonnych (ryc. 18.). Ważnąsprawą jest ocena możliwości wykonania resekcji guza,wydzielenia go od naczyń krwionośnych więzadła wątro-bowo-dwunastniczego oraz zobrazowanie okolicy wnękiwątroby, jeżeli guz leży w okolicy przywnękowej lub roz-rasta się w przylegającym odcinku przewodu żółciowegowspólnego. Badanie ostatecznie ocenia stan miąższu

wątroby, głównie w celu wykluczenia zmian przerzuto-wych, a także wyznacza margines resekcji w przypad-kach, które zakwalifikowano do wycięcia anatomicznegookreślonych segmentów lub płata wątroby [3, 13].

Rokowanie dotyczące leczenia i przeżycia chorych naraka przewodów żółciowych zależy głównie od zaawan-sowania zmiany oraz od jej położenia. Gorzej rokują przypadki raka zlokalizowanego w okolicy wnęki wątro-by z zajęciem obu przewodów wątrobowych oraz rakiwewnątrzwątrobowych odcinków dróg żółciowych.Resekcyjność takiej zmiany nie przekracza 20–25% [3, 5, 6]. Lepiej rokują przypadki raka obwodowego, przy-dwunastniczego odcinka przewodu żółciowego wspólne-go oraz brodawki Vatera. Leczenie operacyjne u tych cho-rych jest możliwe u 50–60% osób diagnozowanych,a pięcioletnie przeżycie szacuje się na 10–28% [1, 5].U pozostałych pacjentów, u których w badaniach obrazo-wych lub w wyniku zwiadowczej laparotomii stwierdzononieoperacyjnego raka przewodów żółciowych, postępo-wanie jest wyłącznie paliatywne (ryc. 13., 14., 19.). W tejgrupie chorych wykonuje się endoskopowe protezowaniedróg żółciowych, zespolenia przewodowo-jelitowe,a w najgorszym wypadku przezskórny, przezwątrobowydrenaż dróg żółciowych. Rokowanie u tych chorych jestzłe, średnie przeżycie wynosi 6–14 miesięcy [1, 5, 8].Podejrzenie obecności procesu nowotworowego zajmują-cego okolicę pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych,szczególnie na wysokości wnęki wątroby, wymaga prze-prowadzenia dokładnej diagnostyki obra zowej. Tylkowczesna diagnoza pozwala na radykalne leczenie.

RRyycc.. 1199.. Badanie USG śródoperacyjne. Rak prze-wodu żółciowego wspólnego w świetle przewo-du widoczna osadzona protezaFFiigg.. 1199.. Intraoperative ultrasound. Common bileduct cancer, prosthesis inserted to the lumen ofthe duct

RRyycc.. 1188.. Badanie USG śródoperacyjne. Rak prze-wodu żółciowego wspólnego, powiększonywęzeł chłonny więzadła wątrobowo-dwunast-nicznegoFFiigg.. 1188.. Intraoperative ultrasound. Common bileduct cancer, enlarged lymph node in the hepato-duodenal ligament



PPiiśśmmiieennnniiccttwwoo

1. Zieniewicz K. Nowotwory dróg żółciowych. W: Chirurgia nowo-tworów. Frączek M (red.). α-medica Press, Bielsko-Biała 2003;236-51.

2. Meara RS, Jhala D, Eloubeidi MA, et al. Endoscopic ultrasound-guided FNA biopsy of bile duct and gallbladder: analysis of 53 cases. Cytopathology 2006; 17: 42-9.

3. Vollmer CM, Drebin JA, Middleton WD, et al. Utility of staginglaparoscopy in subsets of peripancreatic and biliary malig-nances. Ann Surg 2002; 235: 1-7.

4. Soyer P, Bluemke DA, Reichle R, et al. Imaging of intrahepaticcholangiocarcinoma: 2. Hilar cholangiocarcinoma. AJR 1995;165: 1433-6.

5. Gore RM, Shelhamer RP. Biliary tract neoplasms: diagnosis andstaging. Cancer Imaging 2007; 7: 15-23.

6. Tsukada K, Takada T, Miyazaki M, et al. Diagnosis of biliarytract and ampullary carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg2008; 15: 31-40.

7. Cha JH, Han JK, Kim TK, et al. Preoperative evaluation ofKlatskin tumor: accuracy of spiral CT in determining vascularinvasion as a sign of unresectability. Abdom Imaging 2000; 25:500-7.

8. Zech CJ, Schoenberg SO, Reiser M, Helmberger T. Cross-sec-tional imaging of biliary tumors: current clinical status andfuture developments. Eur Radiol 2004; 14: 1174-87.

9. Landis S, Murray T, Bolden S, Wingo P. Cancer statistics. CACancer J Clin 1998; 48: 6-29.

10. Rodriguez-Fernandez A, Gomez-Rio M, Medina-Benitez A, et al.Application of modern imaging in diagnosis of gallbladder can-cer. J Surg Oncology 2006; 93: 650-64.

11. Rooholamini SA, Tehrani NS, Razavi MK, et al. Imaging of gall-bladder carcinoma. RadioGraphics 1994; 14: 291-306.

12. Roseau G. The application of digestive endoscopic ultrasonog-raphy in the gallbladder pathology. Presse Med 2004; 28: 954-60.

13. Choi JY, Kim MJ, Lee JM, et al Hilar cholangiocarcinoma: role ofpreoperative imaging with sonography, MDCT, MRI, and directcholangiography. AJR 2008; 191: 1448-57.

14. Chen HW, Pan AZ, Zhen ZJ. Preoperative evaluation of rese c -tability of Klatskin tumor with 16-MDCT angiography and cho -langiography. AJR 2006; 186: 1580-6.

15. Palczewski P, Cieszanowski A, Gołębiowski M. Współczesnadiagnostyka obrazowa guza Klatskina. Pol J Radiol 2005; 70:69-77.

16. Tillich M, Mischinger HJ, Preisegger KH, et al. Multiphasic heli-cal CT in diagnosis and staging of hilar cholangiocarcinoma.AJR 1998; 171: 651-8.

17. Chruściak D, Staniszewska MA. Number of active detectorrows and quality of image in computed tomography. Pol J Radi-ol 2011; 75: 81-6.


Rak przewodów żółciowych – możliwości terapeutyczne i ... prz… · podziału, typ II –...

Documents

Transcript of Rak przewodów żółciowych – możliwości terapeutyczne i ... prz… · podziału, typ II –...