Psychologiczne i psychiatryczne aspekty bólów głowy

Wojciech Kozubski, Sławomir MichalakKatedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Zaburzenia emocjonalne a ból(-e) głowy – tytułem wstępu:

• ból głowy - współwystępowanie z:

obniżeniem nastroju/depresją, dystymią, lękiem panicznym/uogólnionymi zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami adaptacyjnymi

[brak objawów depresji u wielu chorych z przewlekłym bólem głowy]

• połowa XX w.: spostrzeżenia kliniczne - zmniejszenie dolegliwości bólowy głowy u chorych leczonych lekami przeciwdepresyjnymi

Zaburzenia emocjonalne a ból(-e) głowy – nadal wstęp (c.d.)

• Blumer i Heilbonn: przewlekły zespół bólowy jako wariant zaburzeń depresyjnych (?),

• Breurer i Freund: ustępowanie bólów głowy po przywróceniu równowagi emocjonalnej,

• Lopez Ibor: przewlekły zespól bólowy (w tym przewlekłe samoistne bóle głowy) jako objaw depresji maskowanej (?),

• Packard: „psychogenny ból głowy” diagnozowany (jedynie) w ściśle określonych przypadkach

Zaburzenia psychologiczne a bóle głowy – współwystępowanie:

• zwiększenie częstości i nasilenia incydentów bólu samoistnego głowy (migrena, ból głowy o typie napięciowym) w warunkach labilności emocjonalnej,

• zaburzenia adaptacyjne („nie-radzenie sobie” w sytuacjach stresowych) wybitne nasilenie incydentów w bólach samoistnych,

• ból głowy jako somatyzacja zaburzeń emocjonalnych (lęk, depresja) objawy somatomorficzne: znaczna (10:1) przewaga ♀♀

Zaburzenia psychologiczne a bóle głowy – współwystępowanie (c.d.)

• określanie zaburzeń psychologicznych w przewlekłych bólach głowy skala MMPI jako narzędzie badawcze (diagnostyka cech osobowości),

• diagnostyka/określanie strategii radzenia sobie ze stresem: identyfikacja, strategie ucieczki (alkohol, leki, środki uzależniające), myślenie życzeniowe, unikanie problemu, poszukiwanie wsparcia,

• psychogenne pochodzenie bólu głowy osoby z zaburzeniami konwersyjnymi,

• wyolbrzymianie odczuć (objawy hipochondryczne) odporność na farmakoterapię, podatność na placebo i psychoterapię

Czy istnieje „osobowość migrenowa” ?

• Pierwszy opis osobowości chorego z migreną uwzględniał następujące cechy : ambicję skrajne uporządkowanie perfekcjonizm brak elastyczności agresję skłonność do ‘obrażania się’

• Wolf HG. Personality features and reactions of subjects with migraine. Arch Neurol Psychiatry 1937, 37, 895–921

Czy istnieje „osobowość migrenowa” ?, c.d.

• Brak dowodów na istnienie określonego (jednorodnego) typu osobowości u chorych z migreną

Alvarez WC. The migrainous personality and constitution: a study of 500 cases. Am J Med. 1947, 213, 1–9

Friedman AP. Reflections on the problem of headaches. J Am Med Assoc 1964, 190, 445–447

Kohler T, Kosanic S. Are persons with migraine characterized by a high degree of ambition, orderliness, and rigidity ? Pain 1992, 48, 321–323

Czy istnieje „osobowość migrenowa”?, c.d.

• Zastosowanie testów :

Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) Eysenck Personality Questionnaire Zuckerman-Kuhlman’s Personality Questionnaire

pozwoliło wykazać u chorych z migreną częstsze występowanie :

„neurotyzmu” stresu depresji lęku wrogości

Weeks R, Baskin S, Sheftell F, Rapoport A, Arrowsmith F. Headache 1983, 23, 83–85Huber D, Henrich G. Behav Med. 2003, 29, 4–13Brandt J, Celentano D, Stewart W, Linet M, Folstein MF. Am J Psychiatry 1990, 147, 303–308Crisp AH, Kalucy RS, McGuinness B, Ralph PC, Harris G. Postgrad Med J 1977, 53, 691–697

Zaburzenia psychologiczne w migrenie I

• dane katamnestyczne: „stres” jako czynnik poprzedzający ataki migreny,

• badania kwestionariuszowe i „analogowe” (VAS)- lata 1984-97:

- w okresie 2-3 dni poprzedzających napad migreny –wzmożone napięcie emocjonalne, poburzenie ruchowe, niepokój, obniżenie nastroju, dysforia, reakcje wegetatywne: senność (ziewanie), polidypsja

- napad bólu rozwijający się po „incydencie stresowym”

Zaburzenia psychologiczne w migrenie (II)

• „osobowość migrenowa” (?): skłonność do obniżonego nastroju, labilność emocjonalna, perfekcyjność, hipochondria, „psychastenia”,

• „twarde” dane epidemiologiczne: częstości zaburzeń lękowych (lęk napadowy, uogólniony, zaburzenia lękowo-depresyjne mieszane) i dużej depresji,

• brak klarownych zależności czasowych: w równej częstości zaburzenia nastroju poprzedzały pojawienie się migreny, jak po niej następowały

Zaburzenia psychologiczne w migrenie (III)

• epizody depresyjne, duża depresja, zaburzenia lękowe (lęk paniczny) w okresie dojrzewania (bez towarzyszącego bólu głowy) → ryzyka pojawienia się migreny w wieku wczesnodorosłym,

• konsekwencje psychologiczne migreny: niepokój antycypujący napad(-y); w nieleczonej/źle leczonej migrenie – stałe uczucie niepokoju, lęku, obniżenie zdolności radzenia sobie ze stresem błędne koło terapii migreny

Mechanizmy biologiczne zaburzeń psychologicznych w migrenie:

• skąpe dane: zmieniona reaktywność ( rozszerzalności) gałęzi t. oponowej u chorych z migreną w okresie indukowanego stresu (?)

• opóźniony powrót do stanu stabilizacji wykładników wegetatywnych (czynność serca, wykładniki EMG, reaktywność naczyń twarzoczaszki) po okresie indukowanego stresu u chorych z migreną

• zaburzenia reaktywności serotoninergicznych jj. szwu i wzajemnej reaktywności układu serotoninergicznego OUN z osią przysadka-podwzgórze (?)

Zwiększenie mózgowego przepływu krwi (CBF)

w obszarach kontroli bólu i funkcji naczyń

„GENERATOR

MIGRENY”

Jądra szwu

Miejsce sinawe

Istota szara

okołowodociągowa

Przednia część

zakrętu

obręczy

PERCEPCJA

BÓLU

Psychologiczne aspekty bólu głowy o typie napięciowym (TTH) - I

• dawne nazewnictwo:

- psychogenny ból głowy,

- napięciowy ból głowy,

- „stresowy” ból głowy,

- konwersyjny ból głowy

• współistnienie ze wzmożonym napięciem emocjonalnym, wzmożoną labilnością emocjonalną, przetrwałymi/przewlekłymi stanami obniżonego nastroju

• istotna (?) rola przebytego stresu w indukcji incydentu TTH

Psychologiczne aspekty bólu głowy o typie napięciowym (TTH) - II

• badanie(-a) psychologiczne u pacjentów z TTH: elementy depresji, nastawienie hipochondryczne, cechy osobowości „histeroidalnej”

• mniejsza odporność na sytuacje stresowe unikanie, wycofywanie się, jako mechanizmy „radzenia sobie” ze stresem

• większa (? – pojedyncze badania, niewielkie grupy) częstość występowania zaburzeń konwersyjnych, dysocjacyjnych, mieszanych (dysocjacyjne-konwersyjne)

Psychologiczne aspekty bólu głowy o typie napięciowym (TTH) - III

• konsekwencje TTH: obniżony nastrój, skargi na ciągłe uczucie zmęczenia, apatia, abulia,

• mechanizmy patofizjologiczne – słabo poznane: dysfunkcja układu serotoninergicznego - liczby i powinowactwa receptorów 5HT1D,

- liczby receptorów 5HT2 w płytkach krwi,

- indeksu wychwytu 5HT przez płytki krwi

[pojedyncze doniesienia, badania w małych grupach]

Zagadnienia psychologiczne w klasterowym bólu głowy:

• cechy osobowości – wielokrotne, wieloośrodkowe badania (inwentarz MMPI): osobowość „histeroidalna”, lękowa, impulsywna, nadmiernie skupiona na sobie, tendencje do zachowań kompulsywnych, hipochondria, natręctwa,

• kontrast w/w cech osobowości z hypermaskulinicznym wyglądem

Ból(-e) głowy u chorych psychiatrycznych – I:

• > 50 % chorych psychicznie – skargi na bóle głowy, w skrupulatnej katamnezie - ⅔

• skargi na bóle głowy – bardziej częste niż skargi na bóle odcinka L-S kręgosłupa

• najczęściej skargi na bóle głowy w kategoriach:

- zaburzenia lękowe (uogólnione i napadowe)

- zaburzenia afektywne

- zaburzenia dysocjacyjne i konwersyjne

- schizofrenia, zaburzenia schizoafektywne

Ból(-e) głowy u chorych psychiatrycznych – II:

• zaburzenia lękowe: ból głowy (zwykle) o prezentacji TTH –podatny (ustępujący) pod wpływem uspokojenia, psychoterapii, leków p-ciw depresyjnych i przeciwlękowych

(nieskuteczność/mała skuteczność leków przeciwbólowych)

• zaburzenia afektywne: morfologia bólu głowy nierozróżnialna z przewlekłą postacią TTH dobra skuteczność p. bólowa trój- i czterocyklicznych leków p-ciw depresyjnych; mała skuteczność SSRI; nieskuteczność NLPZ

Ból(-e) głowy u chorych psychiatrycznych – III:

• zaburzenia konwersyjne, dysocjacyjne adaptacyjne: ból głowy jako najczęstsza – wśród zespołów bólowych –somatomorfizacja;

- kształt kliniczny TTH

• schizofrenia i zaburzenia schizoafektywne: skargi na bóle głowy najmniej częste (?) wśród chorób psychicznych; ból głowy jako objaw omamów (bólowych ?) lub zespołu urojeniowego; ból o tępym charakterze – słabo charakteryzowalny

Podsumowanie:

• u chorych z samoistnymi bólami głowy ocena psychologiczna stanowi przydatne uzupełnienie stosowanych kryteriów diagnostycznychpozwala ona na :

I. diagnostykę/określanie strategii radzenia sobie ze stresem:- identyfikacja,- strategie ucieczki (alkohol, leki, środki

uzależniające), - myślenie życzeniowe, - unikanie problemu, - poszukiwanie wsparcia

Podsumowanie, cd.:

II. potwierdzenie psychogennego pochodzenia bólu głowy chorzy z zaburzeniami konwersyjnymi

III. wykrycie wyolbrzymiania odczuć (objawy hipochondryczne) - odporność na farmakoterapię,

- podatność na placebo i psychoterapię

Za uwagę dziękują: