Przygotowanie pacjentów do terapii ARV i wzmacnianie motywacji do jej kontynuowania

Przygotowanie pacjentów do Przygotowanie pacjentów do terapii ARVterapii ARV

i wzmacnianie motywacji do jej i wzmacnianie motywacji do jej kontynuowaniakontynuowania

Dr n. med. Dorota Rogowska-Dr n. med. Dorota Rogowska-SzadkowskaSzadkowska

Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego Akademii Medycznej w BiałymstokuŚrodowiskowego Akademii Medycznej w Białymstoku

Compliance ≠Compliance ≠ adherenceadherence

►COMPLIANCECOMPLIANCE: : zgoda i akceptacja terapii zgoda i akceptacja terapii przez pacjenta.przez pacjenta.

► W połowie lat 90-tych w literaturze anglo-amerykańskiej W połowie lat 90-tych w literaturze anglo-amerykańskiej zaczęto używać słowazaczęto używać słowa

►ADHERENCEADHERENCE:: podejmowanie przedsięwzięć podejmowanie przedsięwzięć wypracowanych wspólnie przez lekarza i pacjenta - wypracowanych wspólnie przez lekarza i pacjenta - oznacza także, iż nie tylko pacjent jest odpowiedzialny oznacza także, iż nie tylko pacjent jest odpowiedzialny za niepowodzenie terapii.za niepowodzenie terapii.

Hoffmann C. HAART 2003Hoffmann C. HAART 2003..

Niewłaściwe przestrzeganie zaleceń lekarskich przez Niewłaściwe przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów chorych na choroby przewlekłe:pacjentów chorych na choroby przewlekłe:

skala problemuskala problemu

► w krajach rozwiniętych około 50% pacjentów wymagających w krajach rozwiniętych około 50% pacjentów wymagających przewlekłego przyjmowania leków robi to właściwie,przewlekłego przyjmowania leków robi to właściwie,

► znacznie mniej w krajach rozwijających się,znacznie mniej w krajach rozwijających się,

► wpływ niewłaściwego przestrzegania zaleceń związanych z wpływ niewłaściwego przestrzegania zaleceń związanych z przyjmowaniem leków na skuteczność systemów służby przyjmowaniem leków na skuteczność systemów służby zdrowia rośnie zdrowia rośnie wraz ze wzrostem wraz ze wzrostem częstości zachorowań na częstości zachorowań na choroby choroby przewlekłe na świecie.przewlekłe na świecie.

Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action.

WHO, Geneva, 2003.WHO, Geneva, 2003.

Doświadczenia ostatnich 40 Doświadczenia ostatnich 40 latlat

1.1. Pacjentów należy wspierać, a nie obwiniać,Pacjentów należy wspierać, a nie obwiniać, ciągle istnieje tendencja do skupiania się na czynnikach związanych z pacjentem i uznawaniem ciągle istnieje tendencja do skupiania się na czynnikach związanych z pacjentem i uznawaniem

ich za przyczyny problemów z ich za przyczyny problemów z adherenceadherence i niedostrzeganie, lekceważenie czynników i niedostrzeganie, lekceważenie czynników związanych z lekarzem leczącym i systemem służby zdrowia,związanych z lekarzem leczącym i systemem służby zdrowia,

2.2. Konsekwencjami niedostatecznego stosowania się do zaleceń związanych z Konsekwencjami niedostatecznego stosowania się do zaleceń związanych z długotrwałymi terapiami są złe wyniki leczenia i wzrost kosztów opieki długotrwałymi terapiami są złe wyniki leczenia i wzrost kosztów opieki zdrowotnej,zdrowotnej,

3.3. Poprawa Poprawa adherence adherence zwiększa także bezpieczeństwo pacjenta,zwiększa także bezpieczeństwo pacjenta,

4.4. Poprawa Poprawa adherenceadherence może być najlepszą inwestycją w skuteczne leczenie może być najlepszą inwestycją w skuteczne leczenie chorób przewlekłych,chorób przewlekłych,

5.5. System opieki zdrowotnej musi ewoluować w stronę nowych wyzwań,System opieki zdrowotnej musi ewoluować w stronę nowych wyzwań,

6.6. Konieczne jest multidyscyplinarne podejście do problemu Konieczne jest multidyscyplinarne podejście do problemu adherence.adherence.

Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. WHO, Geneva, 2003.WHO, Geneva, 2003.

The five dimenions of adherenceThe five dimenions of adherence

Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. for action.


Pacjent a Pacjent a adherenceadherence

► Nie do końca wiadomo w jaki sposób Nie do końca wiadomo w jaki sposób wpływają na wpływają na adherenceadherence::

wiedza i przekonanie pacjenta o własnej chorobie,wiedza i przekonanie pacjenta o własnej chorobie,

wiara w zdolność do zaangażowania się w wiara w zdolność do zaangażowania się w zachowania związane z terapią choroby,zachowania związane z terapią choroby,

oczekiwania związane z przebiegiem leczenia i oczekiwania związane z przebiegiem leczenia i konsekwencjami złej konsekwencjami złej adherenceadherence..

Sabate E. Adherence to long-term Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. therapies. Evidence for action.


Retrovir (zydowudyna, AZT):Retrovir (zydowudyna, AZT): pierwsze badania u ludzi – 1985; pierwsze badania u ludzi – 1985;

pierwsze badania kliniczne – 1986, pierwsze badania kliniczne – 1986, rejestracja FDA – 1987.rejestracja FDA – 1987.

► stosowano w dawce 250mg co 4 godziny – stosowano w dawce 250mg co 4 godziny – 1500mg/dobę 1500mg/dobę (obecna dawka jest 3 x mniejsza).(obecna dawka jest 3 x mniejsza).

► powodował wiele objawów ubocznych:powodował wiele objawów ubocznych: nudności, nudności, bóle mięśniowe, bóle mięśniowe, bezsenność, bezsenność, silne bóle głowy, silne bóle głowy, obniżenie stężenia hemoglobiny obniżenie stężenia hemoglobiny wymagające przetaczania krwinek wymagające przetaczania krwinek czerwonych u 21% pacjentów. czerwonych u 21% pacjentów.

Odsetek przyjmowanychOdsetek przyjmowanych właściwie właściwie dawek leków a nieskuteczność dawek leków a nieskuteczność

wirusologicznawirusologiczna

Paterson i wsp., Ann Intern Med. 2000:33:865-72.Paterson i wsp., Ann Intern Med. 2000:33:865-72. Gross R i wsp., AIDS 2001;15:2109-17.

Poczucie, iż leczenie jest konieczne Poczucie, iż leczenie jest konieczne wynika zwykle:wynika zwykle:

► z odczucia dokuczliwych objawów z odczucia dokuczliwych objawów choroby.choroby.

Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. WHO, Geneva, 2003.WHO, Geneva, 2003.

Pacjenci zakażeni HIVPacjenci zakażeni HIV

► zgodnie z zaleceniami obowiązującymi w zgodnie z zaleceniami obowiązującymi w krajach rozwiniętychkrajach rozwiniętych powinni rozpocząć powinni rozpocząć leczenie przed wystąpieniem objawów leczenie przed wystąpieniem objawów związanych z zakażeniem HIV, przy liczbie związanych z zakażeniem HIV, przy liczbie komórek CD4 między 350 a 200/komórek CD4 między 350 a 200/μμl, by nie l, by nie dopuścić do pojawienia się tych objawów.dopuścić do pojawienia się tych objawów.

► ale przecież pacjent nie czuje, że liczba CD4 ale przecież pacjent nie czuje, że liczba CD4 spadła!spadła!

Dlaczego pacjenci boją się rozpoczęcia Dlaczego pacjenci boją się rozpoczęcia ART?ART?

► Przeraża świadomość, iż raz rozpoczęte leczenie Przeraża świadomość, iż raz rozpoczęte leczenie będzie musiało być kontynuowane do końca życia.będzie musiało być kontynuowane do końca życia.

► Pacjenci rozpoczynający leczenie w stadium Pacjenci rozpoczynający leczenie w stadium bezobjawowym boją się, iż przyjmowanie leków bezobjawowym boją się, iż przyjmowanie leków przypominać będzie za każdym razem o zakażeniu, przypominać będzie za każdym razem o zakażeniu, o czym wcześniej udawało im się już nie myśleć bez o czym wcześniej udawało im się już nie myśleć bez przerwy.przerwy.

► Przeraża świadomość występowania działań Przeraża świadomość występowania działań ubocznych leków, szczególnie tych, które zmieniają ubocznych leków, szczególnie tych, które zmieniają wygląd zewnętrzny.wygląd zewnętrzny.

znana większości lekarzyznana większości lekarzy

► „„lekarz powiedział mi, że powinnam zacząć przyjmować leki, lekarz powiedział mi, że powinnam zacząć przyjmować leki,

► OK. Przecież wie lepiej. Jest mądry, mam do niego zaufanie,OK. Przecież wie lepiej. Jest mądry, mam do niego zaufanie,

► więc zaczęłam łykać, pierwszy dzień – w porządku, więc nie więc zaczęłam łykać, pierwszy dzień – w porządku, więc nie będzie źle,będzie źle,

► ale od drugiego dnia jest mi niedobrze, nie mogę pracować, ale od drugiego dnia jest mi niedobrze, nie mogę pracować, bo nie nadążam z obracaniem się w ubikacji – wymiotuję, bo nie nadążam z obracaniem się w ubikacji – wymiotuję, mam biegunkę,mam biegunkę,

► w przerwie patrzę na siebie w lustrze – wyglądam nieźle – jeśli w przerwie patrzę na siebie w lustrze – wyglądam nieźle – jeśli to możliwe, żeby dziewczyna się sobie podobała – nic się we to możliwe, żeby dziewczyna się sobie podobała – nic się we mnie nie zmieniło – dlaczego muszę łykać te potworne mnie nie zmieniło – dlaczego muszę łykać te potworne leki ????”leki ????”

Przekonania pacjentów uczestniczących w badaniach Przekonania pacjentów uczestniczących w badaniach ACTGACTG, dotyczące terapii ARV, dotyczące terapii ARV

► 56% - zdecydowanie pewnych swojej zdolności 56% - zdecydowanie pewnych swojej zdolności przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami,przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami,

► 48% - zdecydowanie pewnych że niestosowanie się 48% - zdecydowanie pewnych że niestosowanie się do zaleceń powoduje oporność na leki,do zaleceń powoduje oporność na leki,

► 37% - 37% - zdecydowanie pewnych, że leki poprawią ich zdecydowanie pewnych, że leki poprawią ich stan zdrowia.stan zdrowia.

Reynolds i wsp., AIDS Behav 2004.Reynolds i wsp., AIDS Behav 2004.

Decyzja o rozpoczęciu leczenia Decyzja o rozpoczęciu leczenia ARVARV

jest jedną z najważniejszych w życiu pacjenta jest jedną z najważniejszych w życiu pacjenta – raz rozpoczęte leczenie nie może zostać – raz rozpoczęte leczenie nie może zostać

przerwane.przerwane.

Pacjentowi łatwiej podjąć Pacjentowi łatwiej podjąć świadomąświadomą decyzję o rozpoczęciu leczenia, gdy decyzję o rozpoczęciu leczenia, gdy

wie:wie:

1. na czym polega choroba, jaki jest jej przebieg i rokowanie bez leczenia ?

2. dlaczego terapia powinna być rozpoczęta właśnie teraz ?

3. jakie są wady i zalety takiej decyzji ?

4. dlaczego proponowane są takie, a nie inne leki?

Pacjentowi łatwiej podjąć Pacjentowi łatwiej podjąć świadomąświadomą decyzję o rozpoczęciu leczenia, gdy wie:decyzję o rozpoczęciu leczenia, gdy wie:

5.5. jakie działania uboczne, wczesne i późne, mogą jakie działania uboczne, wczesne i późne, mogą się wiązać z zastosowanymi lekami ?się wiązać z zastosowanymi lekami ?

6.6. jak można zmniejszyć lub zapobiec wystąpieniu jak można zmniejszyć lub zapobiec wystąpieniu niektórych działań ubocznych, jak radzić sobie z niektórych działań ubocznych, jak radzić sobie z niepożądanymi objawami przyjmowanych leków ?niepożądanymi objawami przyjmowanych leków ?

7.7. jakie są kliniczne i laboratoryjne dowody jakie są kliniczne i laboratoryjne dowody skuteczności stosowanego leczenia ?skuteczności stosowanego leczenia ?

Pacjentowi łatwiej podjąć Pacjentowi łatwiej podjąć świadomąświadomą decyzję o rozpoczęciu leczenia, gdy wie:decyzję o rozpoczęciu leczenia, gdy wie:

► jak działają leki, dlaczego tak ważne jest jak działają leki, dlaczego tak ważne jest przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków na czczo, czy w ściśle określonych odstępach leków na czczo, czy w ściśle określonych odstępach czasu ?czasu ?

Przy podejmowaniu decyzji o Przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia ARVrozpoczęciu leczenia ARV

► Pacjent powinien wiedzieć, iż pierwszy Pacjent powinien wiedzieć, iż pierwszy zastosowany zestaw leków ma największe zastosowany zestaw leków ma największe szanse na długotrwałą supresję replikacji szanse na długotrwałą supresję replikacji

HIV:HIV:

pierwszy strzał jest zawsze najcelniejszy !

Co najbardziej przeszkadza w Co najbardziej przeszkadza w przyjmowaniu leków?przyjmowaniu leków?

Bertholon i wsp. Bertholon i wsp. The patient’s perspective of life with antiretroviral treatment.The patient’s perspective of life with antiretroviral treatment. AIDS Read 1999;9:462-9.AIDS Read 1999;9:462-9.

50,2

40,6 39,7

32,8 31,729,1

10,6

0

10

20

30

40

50

60b

rak

mo

żli

wo

ści

prz

erw

ania

lecz

enia

ob

jaw

yu

bo

czn

e

reg

ula

rne

prz

yjm

ow

anie

lekó

w

prz

yjm

ow

anie

lekó

w n

ap

ust

y żo

łąd

ek

licz

ba

tab

lete

k

włą

cze

nie

lecz

enia

wco

dz

ien

ny

try

bży

cia

inn

e

%

Sposoby pomiaru Sposoby pomiaru „adherence”:„adherence”:

► Własna ocena pacjenta Własna ocena pacjenta (patient self-report)(patient self-report)► Ocena lekarza Ocena lekarza ► Liczenie tabletek, które pacjentowi Liczenie tabletek, które pacjentowi

pozostałypozostały► Elektroniczne urządzenia pomiarowe, jak Elektroniczne urządzenia pomiarowe, jak

MEMS MEMS (Medication Event Monitoring System)(Medication Event Monitoring System) ► Wyniki badań laboratoryjnych – wiremia, Wyniki badań laboratoryjnych – wiremia,

liczba komórek CD4liczba komórek CD4► Monitorowanie stężeń lekówMonitorowanie stężeń leków

Jak dotąd nie ma „złotego standardu”Jak dotąd nie ma „złotego standardu”

Własna ocena pacjenta Własna ocena pacjenta (patient self-report)(patient self-report)

► Pacjent nie zapytany zwykle nie powie o Pacjent nie zapytany zwykle nie powie o trudnościach z przyjmowaniem leków.trudnościach z przyjmowaniem leków.

► Ważny jest sposób zadawania pytań. Na pytanie Ważny jest sposób zadawania pytań. Na pytanie „czy przyjmuje Pan/i leki zgodnie z „czy przyjmuje Pan/i leki zgodnie z zaleceniami”zaleceniami” odpowiedź prawie zawsze będzie odpowiedź prawie zawsze będzie brzmiała brzmiała „Tak”.„Tak”.

► Mimo wszystkich ograniczeń – najtańszy i Mimo wszystkich ograniczeń – najtańszy i najprostszy sposób oceny.najprostszy sposób oceny.

Ocena lekarza Ocena lekarza

► Wśród 51% badanych ocenianych przez lekarza Wśród 51% badanych ocenianych przez lekarza jako przyjmujący mniej, niż 80% dawek leków we jako przyjmujący mniej, niż 80% dawek leków we właściwy sposób:właściwy sposób: 21% przyjmowało właściwie ponad 95% dawek, 21% przyjmowało właściwie ponad 95% dawek, 80% ponad 80%, co wykazano przy użyciu MEMS 80% ponad 80%, co wykazano przy użyciu MEMS (Paterson i (Paterson i

wsp., 2000).wsp., 2000).

► Lekarze często przeceniają lub niedoceniają Lekarze często przeceniają lub niedoceniają stosowania się do zaleceń swoich pacjentów.stosowania się do zaleceń swoich pacjentów.

Liczenie tabletek, które Liczenie tabletek, które pacjentowi pozostałypacjentowi pozostały

► Wielu pacjentów ocenia negatywnie taki sposób Wielu pacjentów ocenia negatywnie taki sposób traktowania, co może pogorszyć relacje lekarz – traktowania, co może pogorszyć relacje lekarz – pacjent.pacjent.

ElektroniczneElektroniczne urządzenia pomiarowe, urządzenia pomiarowe, jak jak MEMSMEMS (Medication Event Monitoring System)(Medication Event Monitoring System)

► kosztowne,kosztowne,► otwarcie pojemnika nie jest równoznaczne z otwarcie pojemnika nie jest równoznaczne z

połknięciem tabletki,połknięciem tabletki,► utrudnia korzystanie z pojemników na utrudnia korzystanie z pojemników na

wszystkie leki, które pacjent powinien wszystkie leki, które pacjent powinien przyjąć w ciągu dnia (tygodnia).przyjąć w ciągu dnia (tygodnia).

Monitorowanie stężeń leków Monitorowanie stężeń leków antyretrowirusowychantyretrowirusowych

► nie dla wszystkich leków dostępne.nie dla wszystkich leków dostępne.

► wyniki mówią tylko o tym, jak pacjent wyniki mówią tylko o tym, jak pacjent przyjmował leki w ciągu ostatnich 24 godzin.przyjmował leki w ciągu ostatnich 24 godzin.

WskaźnikiWskaźniki laboratoryjne: laboratoryjne: poziom wiremii, liczba komórek CD4poziom wiremii, liczba komórek CD4

► poziom wiremii nie zawsze jest wskaźnikiem poziom wiremii nie zawsze jest wskaźnikiem właściwego przestrzegania zaleceń właściwego przestrzegania zaleceń terapeutycznych: terapeutycznych: u 19% pacjentów niezwykle skrupulatnie przestrzegających u 19% pacjentów niezwykle skrupulatnie przestrzegających

zaleceń stwierdza się wykrywalną wiremię zaleceń stwierdza się wykrywalną wiremię (w/g. Walsh, 1999).(w/g. Walsh, 1999).

u osób z wiremią < 400 kopii RNA HIV/ml „u osób z wiremią < 400 kopii RNA HIV/ml „adherenceadherence” ” mierzona MEMS wahała się od 33% do 100%mierzona MEMS wahała się od 33% do 100% (według: Miller, 2000).(według: Miller, 2000).

przejściowy wzrost wiremii do 1000 kopii RNA HIV/ml u przejściowy wzrost wiremii do 1000 kopii RNA HIV/ml u pacjentów, u których wcześniej obniżono ją do < 40 pacjentów, u których wcześniej obniżono ją do < 40 kopii/ml, tak zwane kopii/ml, tak zwane „blips”,„blips”, nie ma żadnego związku ze nie ma żadnego związku ze zmniejszeniem dokładności przyjmowania przez nich lekówzmniejszeniem dokładności przyjmowania przez nich leków (Miller i wsp., 2004).(Miller i wsp., 2004).

Stężenie bilirubiny jako marker Stężenie bilirubiny jako marker adherenceadherence schematów zawierających schematów zawierających

atazanawiratazanawir

► w badaniach retrospektywnych 134 pacjentów w badaniach retrospektywnych 134 pacjentów wykazano, iż wzrost stężenia bilirubiny o więcej, niż wykazano, iż wzrost stężenia bilirubiny o więcej, niż 0,4 mg% właściwie klasyfikuje 81% pacjentów do 0,4 mg% właściwie klasyfikuje 81% pacjentów do grupy właściwie odpowiadających na leczenie.grupy właściwie odpowiadających na leczenie.

► czułość wskaźnika – 87%, swoistość – 63%.czułość wskaźnika – 87%, swoistość – 63%.

Petersen K i wsp., AIDS 2005;19:1700-2.

Czy można przewidzieć zakres Czy można przewidzieć zakres stosowania się pacjenta do zaleceń stosowania się pacjenta do zaleceń związanych z przyjmowaniem leków związanych z przyjmowaniem leków

ARV? ARV?

► Wielokrotnie wykazywano, iż Wielokrotnie wykazywano, iż niemożliwa jestniemożliwa jest ocena, który ocena, który pacjent będzie, a który nie pacjent będzie, a który nie będzie stosował się do będzie stosował się do zaleceń.zaleceń.

► Wiele jest jednak uprzedzeńWiele jest jednak uprzedzeń (wykształcenie, (wykształcenie,

► przyjmowanie środków przyjmowanie środków odurzających w przeszłości lub odurzających w przeszłości lub obecnie, obecnie,

► status ekonomiczny, etc.).status ekonomiczny, etc.).

Przyjmowanie narkotyków a Przyjmowanie narkotyków a doskonała doskonała „adherence”„adherence”

50

46

42

27

30

0 10 20 30 40 50 60

przyjmujący heroinę

przyjmujący kokainę

nie przyjmujący subst. psychoaktywnych

przyjmujący leki psychoaktywne

nadużywający alkoholu

%

Martini i wsp., Eur J Epidemiol, 2004.

Od czego zależy stosowanie się pacjentów do Od czego zależy stosowanie się pacjentów do zaleceń związanych z przyjmowaniem leków zaleceń związanych z przyjmowaniem leków

ARV?ARV?

► Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia terapii ARV,Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia terapii ARV,

► Doświadczenie lekarza,Doświadczenie lekarza,

► Relacje lekarz – pacjent,Relacje lekarz – pacjent,

► Liczba przepisanych tabletek, ewentualne restrykcje Liczba przepisanych tabletek, ewentualne restrykcje pokarmowe,pokarmowe,

► Działania uboczne leków:Działania uboczne leków: Wczesne,Wczesne, Późne.Późne.

Przygotowanie pacjenta do Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia terapii ARV.rozpoczęcia terapii ARV.

Przed rozpoczęciem leczenia pacjent powinien uzyskać Przed rozpoczęciem leczenia pacjent powinien uzyskać podstawowe informacje dotyczące zakażenia HIV: podstawowe informacje dotyczące zakażenia HIV:

jakie są drogi zakażenia HIV,jakie są drogi zakażenia HIV, jak namnaża się HIV i jak powoduje osłabienie układu jak namnaża się HIV i jak powoduje osłabienie układu

immunologicznego,immunologicznego, jak stopień immunosupresji przekłada się na poziom wiremii i jak stopień immunosupresji przekłada się na poziom wiremii i

liczbę komórek CD4,liczbę komórek CD4, jak terapia antyterowirusowa wpływa na poziom wiremii i liczbę jak terapia antyterowirusowa wpływa na poziom wiremii i liczbę

komórek CD4,komórek CD4, jakie są najważniejsze badania laboratoryjne wykonywane w jakie są najważniejsze badania laboratoryjne wykonywane w

przebiegu zakażenia HV i co znaczą ich wyniki,przebiegu zakażenia HV i co znaczą ich wyniki, dlaczego konieczne jest powtarzanie badań laboratoryjnych i dlaczego konieczne jest powtarzanie badań laboratoryjnych i

jak często powinny być wykonywane,jak często powinny być wykonywane, jakie znaczenie ma 100% stosowanie się do zaleceń jakie znaczenie ma 100% stosowanie się do zaleceń

związanych z przyjmowaniem leków.związanych z przyjmowaniem leków.Reiter i wsp., 2000.Reiter i wsp., 2000.

Przygotowanie pacjenta do Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia terapii ARV.rozpoczęcia terapii ARV.

► Przedyskutowanie z pacjentem proponowanych Przedyskutowanie z pacjentem proponowanych leków, przy uwzględnieniu:leków, przy uwzględnieniu:

jego trybu życia (praca zawodowa, konieczność jego trybu życia (praca zawodowa, konieczność częstych wyjazdów, etc.), warunków życiowych,częstych wyjazdów, etc.), warunków życiowych,

przebytych wcześniej chorób,przebytych wcześniej chorób,

leków przyjmowanych z innych powodówleków przyjmowanych z innych powodów..

Przeszkody we właściwym stosowaniu Przeszkody we właściwym stosowaniu się pacjenta do zaleceń związanych z się pacjenta do zaleceń związanych z

ARVARV

► długi czas oczekiwania na wizytę u lekarza.długi czas oczekiwania na wizytę u lekarza. ► trudne do dostosowania się godziny funkcjonowania trudne do dostosowania się godziny funkcjonowania

poradni.poradni.

► nieprzyjazny personel.nieprzyjazny personel.

► znaczne koszty podróży.znaczne koszty podróży.

► przekazywanie informacji o wynikach badań (wiremia, przekazywanie informacji o wynikach badań (wiremia, CD4) ze znacznym opóźnieniem.CD4) ze znacznym opóźnieniem.

S. Mannheimer, 2001S. Mannheimer, 2001

Czynniki związane ze złym stosowaniem Czynniki związane ze złym stosowaniem się pacjentów do zaleceń związanych z się pacjentów do zaleceń związanych z

HAART (1)HAART (1)

PacjentPacjent

► wiek – zbyt młody lub zbyt zaawansowanywiek – zbyt młody lub zbyt zaawansowany► samotnośćsamotność► nieuporządkowana sytuacja życiowanieuporządkowana sytuacja życiowa

► nieregularny czas pracynieregularny czas pracy

Hinkin i wsp., AIDS 2004;18 (Suppl 1):S19-25

Czynniki związane ze złym stosowaniem się Czynniki związane ze złym stosowaniem się pacjentów do zaleceń związanych z HAART (2)pacjentów do zaleceń związanych z HAART (2)

LekarzLekarz

► Niedostateczne wyjaśnienie podejmowanych decyzjiNiedostateczne wyjaśnienie podejmowanych decyzji

► Utrudnienia w komunikacji lekarz - pacjentUtrudnienia w komunikacji lekarz - pacjent

► Brak dostatecznego wyjaśnienia / udokumentowania: jak? z Brak dostatecznego wyjaśnienia / udokumentowania: jak? z czym? kiedyczym? kiedy

► Wielu lekarzy leczących równocześnie Wielu lekarzy leczących równocześnie ( w tym uzdrawiacze)( w tym uzdrawiacze)

► Często zmieniający się lekarzeCzęsto zmieniający się lekarze

Czynniki związane ze złym stosowaniem Czynniki związane ze złym stosowaniem się pacjentów do zaleceń związanych z się pacjentów do zaleceń związanych z

HAART (3)HAART (3)

LekiLeki

► Duża częstość przyjmowania leków, więcej niż 2 x Duża częstość przyjmowania leków, więcej niż 2 x dzienniedziennie

► Duża liczba różnych leków (więcej, niż 3 !)Duża liczba różnych leków (więcej, niż 3 !)

► Niedostateczne przygotowanie pacjenta na możliwość Niedostateczne przygotowanie pacjenta na możliwość wystąpienia objawów ubocznychwystąpienia objawów ubocznych

► Objawy choroby podobne do objawów ubocznychObjawy choroby podobne do objawów ubocznych

► Podobny wygląd różnych lekówPodobny wygląd różnych leków

Sposoby pomocy pacjentom w Sposoby pomocy pacjentom w przestrzeganiu zaleceń związanych z przestrzeganiu zaleceń związanych z

przyjmowaniem lekówprzyjmowaniem leków.. ► Znalezienie wygodnego Znalezienie wygodnego

pojemnika na leki:pojemnika na leki: na co dzień,na co dzień, na wyjazdy,na wyjazdy, do użycia w pracy,do użycia w pracy,

► Opracowanie sposobów Opracowanie sposobów przypominania o przypominania o przyjęciu leków,przyjęciu leków,

► Wyjaśnienie, co zrobić, Wyjaśnienie, co zrobić, jeśli zapomni się o jeśli zapomni się o przyjęciu leku.przyjęciu leku.

PROBLEM !!!PROBLEM !!!

Pudełka na lekiPudełka na leki

MULTIPLE VIBRATION ALARM WATCH MULTIPLE VIBRATION ALARM WATCH

IMPROVES COMPLIANCE!IMPROVES COMPLIANCE!

Od czego zależy Od czego zależy „adherence”„adherence”

► Dobra Dobra „adherence”„adherence” częściej u pacjentów:częściej u pacjentów: >40 rż.,>40 rż., dobrze wykształconych.dobrze wykształconych.

► Słaba Słaba „adherence”„adherence” częściej u pacjentów:częściej u pacjentów: nie mających stabilnych nie mających stabilnych

domów,domów, przyjmujących ponad 14 przyjmujących ponad 14

tabletek dziennie (lub tabletek dziennie (lub więcej),więcej),

mających niski status mających niski status materialny,materialny,

mających poczucie słabej mających poczucie słabej opieki medycznej.opieki medycznej.

Carballo i wsp., Qual Life Res 2004.Carballo i wsp., Qual Life Res 2004.

38% pacjentów bezdomnych lubmających trudne warunki mieszkaniowe

wykazywało > 90% adherence.

Bangsberger i wsp., AIDS 2000;14:357-66.

AdherenceAdherence nie jest zjawiskiem nie jest zjawiskiem stałymstałym

Howard AA i wsp., AIDS 2002;16:2175-82.

Gross R i wsp., AIDS

2001;15:2109-17.

Manheimer S i wsp., Clin Infect Dis 2002;34:1115-21.

Kiedy Kiedy adherenceadherence jest jest najważniejsza?najważniejsza?

Carrieri MP i wsp., APROCO study group. Carrieri MP i wsp., APROCO study group. Impact of early versus late Impact of early versus late adherence to HAART on immuno-virological response: a 3-year follow-up adherence to HAART on immuno-virological response: a 3-year follow-up

study.study. Antiviral Therapy 2003;8:585-94.Antiviral Therapy 2003;8:585-94.

► w czasie pierwszych miesięcy terapii – dla zapewnienia w czasie pierwszych miesięcy terapii – dla zapewnienia długotrwałej jej skuteczności - zarówno wirusologicznej, jak i długotrwałej jej skuteczności - zarówno wirusologicznej, jak i immunologicznej, immunologicznej,

► późniejsze umiarkowane wahania mają mniej negatywny późniejsze umiarkowane wahania mają mniej negatywny wpływ.wpływ.

Umiarkowana adherence – 80 – 99,% przyjmowanych właściwie dawek,

Brak adherence - < 80%.

!

Badania 1281 pacjentów, którzy Badania 1281 pacjentów, którzy rozpoczęli HAART z IP w latach 1997 - 99rozpoczęli HAART z IP w latach 1997 - 99

► Po 5 latach prawdopodobieństwo Po 5 latach prawdopodobieństwo zgonu lub wystąpienia AIDS – 10% i zgonu lub wystąpienia AIDS – 10% i 16%:16%:

w 35% przypadków przyczyny nie związane w 35% przypadków przyczyny nie związane z HIV lub HAART,z HIV lub HAART,

największe ryzyko śmierci – pacjenci, którzy największe ryzyko śmierci – pacjenci, którzy rozpoczęli terapię z liczbą CD4 < 50/rozpoczęli terapię z liczbą CD4 < 50/μμl.l.Le Moing V et al. Morbidity during five years following initiation of protease inhibitor therapy in HIV-infected patients. 45th ICAAC abstract H-515, New Orleans, 2005.

"If there is evidence that HIV causes AIDS, there should be scientific documents which either singly or collectively demonstrate that fact, at least with a high

probability. There is no such document."

Dr. Kary Mullis, Biochemist, 1993 Nobel Prize for Chemistry.

„„Adherence”Adherence” – – przegląd badań z ostatnich 50 przegląd badań z ostatnich 50

latlat► Najlepsza:Najlepsza:

HIV,HIV, zapalenie stawów,zapalenie stawów, choroby przewodu choroby przewodu

pokarmowego,pokarmowego, nowotwory.nowotwory.

► Najsłabsza:Najsłabsza:

choroby płuc,choroby płuc, cukrzyca.cukrzyca.

DiMatteo MR. Med Care 2004.

Zasady mające na celu poprawę Zasady mające na celu poprawę „adherence”„adherence”Hoffmann, HIV Medicine, 2004.Hoffmann, HIV Medicine, 2004.

1.1. Każdy pacjent powinien dostać plan Każdy pacjent powinien dostać plan leczenia na piśmie (czytelnie napisany!), leczenia na piśmie (czytelnie napisany!),

++ numer telefonu, pod który może się numer telefonu, pod który może się zgłaszać z pytaniami, problemami…zgłaszać z pytaniami, problemami…


3.3. Pacjent powinien mieć poczucie, że leki nie Pacjent powinien mieć poczucie, że leki nie zostały wybrane dowolnie, lecz zostały wybrane dowolnie, lecz dopasowane do jego konkretnych potrzeb.dopasowane do jego konkretnych potrzeb.


2.2. Pacjent i lekarz powinni być zgodni co do Pacjent i lekarz powinni być zgodni co do planu terapii. planu terapii.

Wszelkie pytania i wątpliwości powinny być Wszelkie pytania i wątpliwości powinny być od razu wyjaśnione, przedyskutowane.od razu wyjaśnione, przedyskutowane.


4.4. Ważnym jest uświadomienie pacjentowi, że Ważnym jest uświadomienie pacjentowi, że może się zgłosić zawsze, jeśli pojawią się może się zgłosić zawsze, jeśli pojawią się jakieś problemy związane z terapią. Lepiej jakieś problemy związane z terapią. Lepiej omówić je i wyjaśnić wspólnie, niż omówić je i wyjaśnić wspólnie, niż zostawiać pacjenta samego z kłopotami, z zostawiać pacjenta samego z kłopotami, z którymi sobie nie radzi.którymi sobie nie radzi.


5.5. Pacjent powinien wiedzieć, że w Pacjent powinien wiedzieć, że w żadnym wypadku nie może odstawiać żadnym wypadku nie może odstawiać któregoś z zalecanych leków.któregoś z zalecanych leków.


6.6. Wystawiane recepty, wydawane leki Wystawiane recepty, wydawane leki powinny być odnotowywane, by powinny być odnotowywane, by lekarz mógł przynajmniej z grubsza lekarz mógł przynajmniej z grubsza kontrolować właściwość ich kontrolować właściwość ich przyjmowania.przyjmowania.


7.7. Nowa terapia lub jakakolwiek jej zmiana Nowa terapia lub jakakolwiek jej zmiana wymaga czasu dla wyjaśnienia powodów, wymaga czasu dla wyjaśnienia powodów, dla których została ona dokonana, czego dla których została ona dokonana, czego nie można robić w biegu. nie można robić w biegu.

Na każde pytanie pacjent powinien Na każde pytanie pacjent powinien uzyskać odpowiedź.uzyskać odpowiedź.


8.8. Pacjent powinien wiedzieć, w ogólnych Pacjent powinien wiedzieć, w ogólnych zarysach, dlaczego stosowanie się do zarysach, dlaczego stosowanie się do zaleceń jest takie ważne. zaleceń jest takie ważne.

Celowym jest powtarzanie takich Celowym jest powtarzanie takich rozmów, nie tylko przy rozpoczynaniu lub rozmów, nie tylko przy rozpoczynaniu lub zmianie terapii, ale także podczas zmianie terapii, ale także podczas rutynowych wizyt.rutynowych wizyt.


9.9. Pacjent powinien dowiedzieć się od lekarza Pacjent powinien dowiedzieć się od lekarza z jakimi objawami ubocznymi może mieć z jakimi objawami ubocznymi może mieć do czynienia i co może zrobić, jeśli się do czynienia i co może zrobić, jeśli się pojawią.pojawią.


10.10. Warto wykorzystywać lub proponować Warto wykorzystywać lub proponować pacjentowi udział w grupach wsparcia.pacjentowi udział w grupach wsparcia.


Zwłaszcza na początku terapii, kiedy Zwłaszcza na początku terapii, kiedy poziom wiremii spada, a liczba CD4 rośnie, poziom wiremii spada, a liczba CD4 rośnie, powinno się informować pacjenta o jej powinno się informować pacjenta o jej skuteczności, ale informowanie pacjenta o skuteczności, ale informowanie pacjenta o przebiegu leczenia jest równie ważne przebiegu leczenia jest równie ważne później.później.


12.12. Leczenie depresji !!!Leczenie depresji !!!

dyskusjadyskusja

►Materiały edukacyjne dot. terapii ARV dla Materiały edukacyjne dot. terapii ARV dla pacjentów (KC d/s AIDS)pacjentów (KC d/s AIDS)

►Stworzenie mozliwości spotkań pacjentów Stworzenie mozliwości spotkań pacjentów z wzajemną wyminą doświadczeńz wzajemną wyminą doświadczeń

►Konieczność uświadomienia, ze Konieczność uświadomienia, ze skuteczność leczenia nie warunkuje braku skuteczność leczenia nie warunkuje braku zakaźnośćizakaźnośći

dyskusjadyskusja

► rzetelnarzetelna informacja dla pacjenta i informacja dla pacjenta i PARTNERAPARTNERA

Przygotowanie pacjentów do terapii ARV i wzmacnianie motywacji do jej kontynuowania

Documents

Transcript of Przygotowanie pacjentów do terapii ARV i wzmacnianie motywacji do jej kontynuowania