Przyczyny ortopedyczne bólów stawowych i utykania u dzieci ...

78 Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 1-2 J. Su³ko

PRACE POGL¥DOWE

Przyczyny ortopedyczne bólów stawowychi utykania u dzieci

Orthopaedic aspects of joint's pain and limpingin children

Oddzia³ Ortopedyczno-UrazowyUniwersytecki Szpital Dzieciêcy w KrakowieKierownik Oddzia³u: Dr med. Tadeusz Lejman

Dodatkowe s³owa kluczowe:bóle stawowebóle biodrabóle kolanabóle koñczyny dolnejutykanie

Additional key words:joint's painhip painknee painlower limb painlimping

Adres do korespondencji:Jerzy Su³koOddzia³ Ortopedyczno-Urazowy,Uniwersytecki Szpital Dzieciêcy31-665 Kraków, ul. Wielicka 265Tel.: 0603 648 135e-mail: [email protected]

Jerzy SU£KO

Stany chorobowe dotycz¹ce stawu i jegookolicy objawiaj¹ siê klinicznie utykaniem,bólami, obrzêkiem albo kombinacj¹ tych ele-mentów. Ale nawet u noworodka mo¿liwejest podejrzenie czy stwierdzenie wa¿negoobjawu dotycz¹cego stawów � wystêpowa-nia bolesno�ci. Dziecko prezentuje bole-sno�æ poprzez oszczêdzanie chorej koñczy-ny, p³acz przy przewijaniu czy te¿ ruszaniukoñczyn¹. Niekiedy, przy bardziej zaawan-sowanym procesie chorobowym, wystêpu-je widoczny obrzêk stawu. Mog¹ pojawiæ siêtak¿e inne nasilone objawy: zaczerwienie-nie, wzmo¿one ocieplenie. S¹ to cechy sta-nu zapalnego danego stawu. Sprawa jestniezwykle istotna, bo je�li mówimy o obrzê-kach i bólach stawu, to musimy pamiêtaæ omo¿liwo�ci wyst¹pienia ropnego zapaleniastawu w okresie noworodkowym lub nie-mowlêcym (fotografia 1). Nale¿y te¿ pamiê-taæ, ¿e zapalenie stawu mo¿e równie¿ wy-st¹piæ u dzieci starszych.

Je�li opisane wcze�niej objawy wyst¹-pi¹ u dziecka, to podejrzewaj¹c zapaleniestawu, nale¿y dziecko przyj¹æ do szpitala:wykonaæ podstawowe badania laboratoryj-ne � morfologiê, OB, CRP, posiew z krwi -oraz badania obrazowe � USG i RTG. USGocenia wielko�æ szpary stawowej, obrzêktkanek miêkkich. Mo¿e te¿ wykluczyæ stanzapalny wykazuj¹c na przyk³ad urazowez³uszczenie nasady bli¿szej ko�ci udowej.Zdjêcie radiologiczne jest istotne celem oce-ny struktur kostnych, wykluczenia innych �niezapalnych zmian, oceny szeroko�ci szpa-ry stawowej. Leczenie zapalenia stawu po-lega na zastosowaniu antybiotykoterapiido¿ylnej. Je�li leczenie wdro¿ono w ci¹gu48 godzin od pocz¹tku wyst¹pienia objawów,to jest mo¿liwe wyleczenie w postêpowaniuzachowawczym. Je¿eli objawy narastaj¹ lubwystêpuj¹ cechy wysiêku ropnego, dzieckopowinno zostaæ operowane. Leczenie topolega na wykonaniu artrotomii, ewakuacjitre�ci i za³o¿eniu drenu do stawu na okresdo 48 godzin. Nie stosujemy ¿adnego unie-

ruchomienia, poniewa¿ ruch w stawie jestkorzystny dla jego od¿ywania.

W swoich rozwa¿aniach o chorobachobjawiaj¹cych siê bólami stawu przejdzie-my do nieco starszego dziecka, które ju¿chodzi. Czêstym objawem ró¿nych choróbkoñczyn dolnych jest ból i/lub utykanie.Pierwszy typowy okres to od 1,5-2 lat dokilku lat. Dziecko budzi siê z bólem okolicybiodra. Próbuje chodziæ, ale oszczêdzaj¹ckoñczynê utyka lub przy bardziej nasilonychdolegliwo�ciach nie daje rady w ogóle cho-dziæ. W badaniu klinicznym stwierdzamyprzykurcz zgiêciowy w stawie biodrowymoraz ograniczenie rotacji wewnêtrznej (fo-tografia 2, 3). S¹ to typowe objawy dla prze-mijaj¹cego, zwiewnego zapalenia stawu bio-drowego (coxitis fugax, transient synovitis)[6]. Jest to ³agodne schorzenie biodra, któ-remu w 80% towarzysz¹ objawy infekcji drógoddechowych. Je�li z punktu widzenia pe-diatrycznego nie ma wskazañ do leczeniaantybiotykiem, to leczenie ortopedyczne po-lega na zakazie chodzenia. Mo¿na podaædoustnie rutinoscorbin i wapno. Objawyustêpuj¹ do�æ szybko i choroba nie zosta-wia nastêpstw. Z moich obserwacji klinicz-nych wynika, ¿e schorzenie to mo¿e siê nie-kiedy powtarzaæ, a szczególnie dotyczy todzieci czê�ciej choruj¹cych i z alergi¹. Po-dobne objawy mog¹ te¿ dotyczyæ stawukolanowego, chocia¿ zdarza siê to rzadziej.

Kolejnym schorzeniem zwi¹zanym zbólami i utykaniem jest choroba Perthesa,a �ci�le bior¹c choroba Legg-Calve-Perthe-sa, poniewa¿ ci trzej autorzy opisali j¹ nie-zale¿nie w 1910 roku. Jest to ja³owa mar-twica g³owy ko�ci udowej spowodowana jejniedokrwieniem [1]. Przyczyny niedokrwie-nia s¹ nie do koñca jasne, a wysuwane s¹liczne teorie. Ostatnio dominuje pogl¹d, ¿echoroba jest wynikiem zaburzeñ uk³adu bia-³ek C i S, co mo¿e wywo³ywaæ trombofiliê itrombozê têtnicz¹. Wystêpowaæ mo¿e ju¿ udzieci 2,5 letnich, ale typowy wiek to okresod 4 do 8 lat. Zg³aszane przez dzieci dole-

W pogl¹dowej pracy autor przed-stawia ortopedyczne przyczyny bólówstawów i utykania u dzieci. Omówio-no schorzenia ortopedyczne typowedla danego wieku dziecka. Zwróconouwagê na mo¿liwo�æ wyst¹pienia rzad-szych chorób uk³adu kostno-stawowe-go, w tym guzów i zmian guzopodob-nych, których objawy mog¹ byæ nie-charakterystyczne.

In this review article autor is dis-cussing the ortopaedic causes of jointpain and limping in children. The pa-per presents orthopaedic diseasestypical for the child's age. The atten-tion was put on the possibilities of rarediseases including tumors and tumor-like conditions of bone which implieson the noncharacteristic symptoms.

79Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 1-2

gliwo�ci, to bóle okolicy biodra lub uda, rza-dziej kolana. Typowe jest te¿ utykanie, anale¿y pamiêtaæ, ¿e jedynym objawemmo¿e byæ tak¿e niebolesne utykanie. Wbadaniu klinicznym stwierdza siê obecno�æprzykurczu zgiêciowego w stawie biodro-wym, ograniczenie rotacji wewnêtrznej i od-wiedzenia. Radiologicznie, we wczesnejfazie choroby, charakterystyczne jest obni-¿enie wysoko�ci g³owy ko�ci udowej i/lubz³amanie podchrzêstne g³owy ko�ci udowej(fotografia 4a,b). W kolejnych fazach do-chodzi do fragmentacji nasady, ale z cza-sem, stopniowo nasada odbudowuje siê[23]. Radiologicznie na kolejnych zdjêciach,które wykonujemy co 3-4 miesi¹ce, obser-wujemy czy nie dochodzi do lateralizacjinasady bli¿szej ko�ci udowej czyli jej prze-mieszczenia do boku. Obserwujemy wtedy

�wychodzenie g³owy� poza panewkê. Jestto jeden z najistotniejszych czynników ryzy-ka i je�li go stwierdzamy, to jest wskazaniemdo leczenia operacyjnego. Najczê�ciej le-czenie operacyjne polega na wykonaniuosteotomii waryzuj¹cej miêdzykrêtarzowejko�ci udowej, co w efekcie powoduje wpro-wadzenie g³owy ko�ci udowej do panewki.Jest to zasada tzw. containtment czyli po-krycia g³owy przez panewkê, co tworzy naj-korzystniejsze warunki do jej samoistnej od-budowy [8,22,25,28].

Niekiedy, przy takich samych objawachklinicznych, mo¿emy obserwowaæ w obra-zie radiologicznym zmiany podobne jak wchorobie Perthesa, ale wystêpuj¹ce w obug³owach ko�ci udowej (fotografia 6). Jest todysplazja nasadowa Meyera � lokalna dys-plazja obejmuj¹ca tylko g³owy ko�ci udo-

wych. Jej charakterystyczn¹ cech¹ jest po-dobieñstwo (symetryczno�æ) zmian w obug³owach ko�ci udowej. W obustronnej po-staci choroby Perthesa zmiany w g³owachko�ci udowych nigdy nie s¹ symetryczne,bowiem nie wystêpuje w tej samej fazie jed-nocze�nie.

Niekiedy u pacjenta wystêpuj¹ objawyprzypominaj¹ce ³agodne zapalenie biodra,ale d³u¿ej trwaj¹ce i jednocze�nie bez ra-diologicznych cech typowych dla ja³owejmartwicy. Przy dok³adnej analizie, je�li pro-ces chorobowy trwa d³u¿ej, mo¿na zauwa-¿yæ rozrzedzenia struktury bli¿szego odcin-ka ko�ci udowej. U dziecka wystêpuj¹ obja-wy � bóle, utykanie, a klinicznie ogranicze-nie zakresu ruchów w stawie biodrowym.Nale¿y poszerzyæ diagnostykê o badaniaobrazowe: scyntygrafia mo¿e wykazaæ

Fotografia 1Przykurcz zgiêciowy w stawie biodrowym - ropnezapalenie stawu biodrowego u noworodka.Flexion contracture of the hip - septic arthritis in neonatalperiod.

Fotografia 2Przykurcz zgiêciowy w stawie biodrowym - test Thomasa.Flexion contracture of the hip - Thomas test.

Fotografia 3Ograniczenie rotacji wewnêtrznej w stawiebiodrowym.Internal rotation restriction in the hip.


Fotografia 4a, bChoroba Legg-Calve-Perthes biodra prawego: obni¿enie wysoko�ci g³owy ko�ci udowej, zagêszczenie struktury, a na zdjêciu osiowym widoczne z³amaniepodchrzêstne.Legg-Calve-Perthes disease on right: smaller head, increase in density, on lateral x-ray visible subchondral fracture.

Fotografia 5Obraz choroby Perthesa po leczeniu operacyjnym -osteotomii waryzuj¹cej k. udowej.Perthes disease after burgery - femoral varus osteotomy.

Fotografia 6Dysplazja Meyera.Meyer's dysplasia.


wzmo¿enie wychwytu znacznika, tomogra-fia komputerowa (CT) rozrzedzenie struk-tury kostnej biodra. Jednocze�nie badaniate pozwol¹ wykluczyæ inne schorzenia. Takiobraz pozwala rozpoznaæ przemijaj¹c¹ oste-openiê stawu biodrowego, chorobê ³agod-n¹, samoistnie po pewnym okresie czasuustêpuj¹c¹ [27]. Jej leczenie polega na od-ci¹¿eniu biodra i stosowaniu rehabilitacji.Zwykle choroba mija w ci¹gu kilkunastu ty-godni, rzadziej kilku miesiêcy.

Bóle kolana, przedniej powierzchni udab¹d� okolicy biodra i utykanie, zazwyczajtrwaj¹ce przez d³u¿szy czas, wystêpuj¹cew wieku 10-14 lat ka¿¹ nam my�leæ o z³usz-czeniu g³owy ko�ci udowej [11]. Charakte-rystyczny objaw kliniczny stwierdzany w tejchorobie to objaw Drehmanna. Polega najednoczesnym wystêpowaniu rotacji ze-wnêtrznej i odwiedzenia w czasie zginaniabiodra (fotografia 7). Konieczne jest wyko-

Fotografia 7Objaw Drehmanna w lewym biodrze.Drehmann's sign In left hip.

Fotografia 8a, bZdjêcie radiologiczne bioder w dwóch projekcjachuwidaczniaj¹ce z³uszczenie g³owy ko�ci udowej(zgku) lewej.Radiographs showing slipped capital femoral epiphysis(SCFE) on left.

nanie zdjêcia radiologicznego bioder wdwóch projekcjach i zwykle nie ma wiêksze-go problemu z potwierdzeniem rozpozna-nia. Niekiedy, we wczesnej fazie, z³uszcze-nie nasady jest niewielkie, praktycznie nie-widoczne na zdjêciu przednio-tylnym, alezdjêcie osiowe wykazuje przemieszczenienasady wzglêdem szyjki (fotografia 8 a, b).Leczenie jest operacyjne i polega na zespo-leniu g³owy ko�ci udowej, aby zapobiec jejdalszemu przemieszczaniu. Zwykle do fik-sacji u¿ywamy drutów Kirschnera (fotogra-fia 9 a, b) b¹d� �ruby, które wprowadzamyponi¿ej krêtarza wiêkszego przez szyjkê donasady, aby przechodzi³y przez chrz¹stkêwzrostow¹ stabilizuj¹c j¹ [4].

U dzieci i m³odzie¿y wystêpuje jeszczejedna, choæ rzadka, choroba biodra. Pozaniecharakterystycznymi objawami � bóleokolicy biodra i utykanie � stwierdzamyznaczne ograniczenie wszystkich ruchów w

biodrze. W obrazie radiologicznym charak-terystyczne jest zwê¿enie szpary stawowej,ponadto odwapnienie struktur kostnych bio-dra (fotografia 10). Wspomagamy siê do-datkowo innymi badaniami obrazowymi:scyntygrafia wykazuje wzmo¿enie wychwytuznacznika w rzucie stawu biodrowego; CT iMRI przede wszystkim wykazuj¹ zwê¿enieszpary stawu biodrowego oraz zmiany sy-gna³u T1 i T2 w obrêbie g³owy ko�ci udo-wej. Taki obraz pozwala na rozpoznanie idio-patycznej chondrolizy biodra [21]. Leczeniepolega na odci¹¿eniu stawu biodrowego istosowaniu leczenia fizykalnego. Nielicznedane z pi�miennictwa podaj¹ próby lecze-nia operacyjnego.

Jest jeszcze jedna choroba mog¹cawystêpowaæ raczej u starszych dzieci, acharakteryzuj¹ca siê niecharakterystyczny-mi bólami okolicy stawu biodrowego, mied-nicy, tak¿e utykaniem. W badaniu klinicz-


Fotografia 9 a, bZdjêcie radiologiczne zgku lewej po leczeniuoperacyjnym.Radiographs of SCFE left after surgery.

Fotografia 10Chondroliza stawu biodrowego lewego - zwê¿enieszpary stawowej i przykurcz odwiedzeniowy.Idiopathic chondrolysis of the left hip - narrowing of jointspace and abduction hip contracture.


Fotografia 11Przykurcz zgiêciowo-odwiedzeniowy w stawiebiodrowym - ropne zapalenie stawu.Flexion and abduction hip contracture - septic arthritis.

Fotografia 12 a, bLeczenie operacyjne ropnego zapalenia biodra -artrotomia stawu biodrowego.Surgery in septic arthritis - arthrotomy of the hip.

Fotografia 13 a, bObraz kliniczny i radiologiczny choroby Osgood-Schlatter.Clinical and radiological view of Osgood-Schlatterdisease.


nym bolesno�æ bêdzie siê lokalizowaæ w tyl-nej czê�ci, nad okolic¹ stawu krzy¿owo-bio-drowego. Badanie radiologiczne mo¿e niewykazywaæ ¿adnych zmian, natomiast po-mocne bêd¹: scyntygrafia i tomografia kom-puterowa. Scyntygrafia wykazuje wzmo¿e-nie wychwytu znacznika nad stawem krzy-¿owo-biodrowym, a CT drobne ubytki oste-olityczne i zwê¿enie szpary tego stawu. Ba-dania laboratoryjne zwykle wykazuj¹ pod-wy¿szone, choæ miernie, wska�niki stanu za-palnego. S¹ to objawy zapalenia stawu krzy-¿owo-biodrowego [5]. Leczenie polega naodci¹¿eniu koñczyny po chorej stronie i an-tybiotykoterapii.

W ka¿dym wieku, ale zwykle do oko³o14 roku ¿ycia � kiedy otwarta jest chrz¹stkawzrostowa � mo¿e wyst¹piæ zapalenie sta-wu biodrowego. Objawy s¹ ostre: silny bólbiodra, utykanie i szybka utrata mo¿liwo�cichodzenia, gor¹czka. W badaniu fizykalnymstwierdzamy typowe ustawienie koñczyny:zgiêciowo-odwiedzeniowe (fotografia 11). Wstawie biodrowym typowo wystêpuje przy-kurcz zgiêciowo-odwiedzeniowy. Wska�ni-ki stanu zapalnego s¹ podwy¿szone. Po-mocne badania to USG i CT, wykazuj¹ceobecno�æ p³ynu w stawie. Podobnie jak unoworodka, je�li wcze�nie, do 48 godzin odpocz¹tku objawów, rozpoczniemy leczenieodpowiednim antybiotykiem, to istnieje szan-sa na wyleczenie zachowawcze. Je�li obja-wy narastaj¹ to wskazane jest leczenie ope-racyjne polegaj¹ce na artrotomii stawu, ewa-kuacji tre�ci ropnej (fotografia 12 a,b) i utrzy-maniu leczenia antybiotykiem [7].

KolanoSkupili�my siê na rozwa¿aniach doty-

cz¹cych stawu biodrowego, ale nie tak rzad-ko mo¿emy siê spotkaæ z bólami i/lub obrzê-kiem dotycz¹cym innych stawów koñczyndolnych. Zwykle im te¿ towarzyszy utyka-nie, które jest spowodowane odci¹¿aniemchorej koñczyny.

W okresie ¿ycia, od paru do kilku lat,zwykle od 2 do 7 lat, zg³aszaj¹ siê do kon-troli rodzice z dzieæmi, u których wystêpuj¹bóle koñczyn dolnych, zwykle okolicy kolani podudzi, a charakterystyczne jest ich obu-stronne i naprzemienne wystêpowanie. Bólemog¹ wystêpowaæ g³ównie w nocy i powo-dowaæ budzenie siê dziecka. Dziecko nale-¿y zbadaæ, niekiedy wykonaæ badania pod-stawowe i przegl¹dowe zdjêcie radiologicz-ne koñczyn. Je�li badanie kliniczne orazdodatkowe s¹ prawid³owe, to mamy podsta-wy do postawienia rozpoznania: bóle wzro-stowe. Rozpoznanie to jest w zasadzie roz-poznaniem z wykluczenia innych chorób.

W tym miejscu nale¿y podkre�liæ, ¿e nie-pokój powinny budziæ regularnie wystêpu-j¹ce � szczególnie w nocy � bóle, lokalizo-wane w jednym miejscu i szczególnie w oko-licy kolana. Wymagaj¹ one dok³adnej i po-szerzonej diagnostyki. Mog¹ byæ bowiempierwszym objawem choroby nowotworo-wej.

Po 10 roku ¿ycia czêsto wystêpuj¹ do-legliwo�ci bólowe, które pacjent okre�la jakobóle kolana. W rzeczywisto�ci sam chorylokalizuje ból poni¿ej kolana, wskazuj¹c naguzowato�æ piszczeli. To choroba Osgood-Schlattera [14], charakteryzuj¹ca siê bóla-mi i niekiedy obrzêkiem guzowato�ci pisz-

Fotografia 14Osteochondritis dissecans - ognisko lokalnej martwicy w k³ykciu przy�rodkowym ko�ci udowej.Osteochondritis dissecans - the lesion localized in medial femoral condyle.

Fotografia 15aKo�ciozrost piêtowo-³ódkowy widoczny na sko�nym radiogramie stopy.Calcaneo-navicular synostosis on obliquely x-ray.

Fotografia 15bStan po operacyjnej resekcji ko�ciozrostu.The result after synostosis resection.


Fotografia 17Torbiel têtniakowata ko�ci udowej.Aneurysmal cyst In femur.

Fotografia 16Torbiel prosta w szyjce ko�ci udowej.Cystis simplex in femoral neck.

Fotografia 18 a, bObraz radiologiczny i CT torbieli têtniakowatej ko�ci³onowej.Radiograph and CT showing aneurysmal cyst in os pubis.


czeli, który jest spowodowany jej gojeniem iprzerostem (fotografia 13 a,b). Chorobê za-liczamy do przeci¹¿eniowych, spowodowa-nych naprê¿aniem przyczepu wiêzad³a rzep-ki do guzowato�ci co prowadzi do ja³owegostanu zapalnego. Badania MRI sugeruj¹w³a�nie zmiany charakterystyczne dla za-palenia �ciêgna. Przynajmniej u czê�ci pa-cjentów wystêpuje przeci¹¿enie w obrêbiechrz¹stki wzrostowej guzowato�ci piszczelico stanowi odpowiednik niedokonanego,urazowego z³uszczenia w miejscu s³abszymmechanicznie.

Bóle przedniego przedzia³u kolana, toz kolei problemy wystêpuj¹ce zwykle udziewcz¹t w okresie dorastania. Mo¿na do-szukiwaæ siê ich przyczyn w konflikcie rzep-kowo-udowym, w zakres którego mog¹wchodziæ liczne schorzenia jak: chondroma-lacja rzepki, zespó³ nadmiernego przypar-cia bocznego brzegu rzepki, zespó³ fa³dumaziówki. Ale niekiedy nie stwierdzamyprzyczyn tych bólów i wtedy stosowanienazwy � idiopatyczne bóle przedniego prze-dzia³u kolana � jest rozpoznaniem z wyklu-czenia [24,26]. Dolegliwo�ci bólowe lokali-zuj¹ siê pod rzepk¹ i pojawiaj¹ siê i nasilaj¹w czasie wykonywania wysi³ków fizycznych,w czasie kucania, d³ugiego siedzenia, cho-dzenia po schodach. Poza zdjêciem radio-logicznym, tak¿e osiowym rzepki, w nieja-snych przypadkach wskazane jest badanieMRI. Podstaw¹ leczenia jest rehabilitacja,w tym leczenie fizykalne. W badaniach stu-dentów I roku medycyny (w jednym z uni-wersytetów w USA) 62% mia³o trzeszcze-nia pod rzepk¹, ale tylko 3% przewlek³e bóleprzedniego przedzia³u kolana.

Osteochondritis dissecans � ja³owa mar-twica wydzielaj¹co-chrzêstna, to chorobanie tak rzadko wystêpuj¹ca w kolanie u do-rastaj¹cych. Bóle lokalizuj¹ siê w przedzia-le przy�rodkowym kolana, a w badaniu kli-nicznym stwierdza siê uciskow¹ bolesno�æk³ykcia przy�rodkowego ko�ci udowej. Cho-roba obejmuje ma³y fragment chrz¹stki sta-wowej wraz z warstw¹ podchrzêstn¹ i toognisko jest widoczne w badaniu radiolo-gicznym (fotografia 14), a je�li mamy w¹t-pliwo�ci, to pomocne jest badanie CT. Cho-roba u dzieci ma tendencjê do samoistnegogojenia � wgajania siê fragmentu kostnego.Je�li tego nie obserwujemy, to istnieje wska-zanie do operacyjnego nawiercenia frag-mentu co pobudza ukrwienie, a przez togojenie. Je�li fragment wydzieli³ siê ca³ko-wicie, to nale¿y go operacyjnie usun¹æ [9].

W ka¿dym wieku, ale zwykle miêdzy 3a 12 rokiem ¿ycia, mo¿e ujawniæ siê ³¹kot-ka tarczowata � wada ³¹kotki polegaj¹ca najej nieprawid³owym wykszta³ceniu, charak-teryzuj¹cym siê owalnym, dyskoidalnymkszta³tem. Kliniczne objawy to ból kolana,utykanie oraz ograniczenie ruchomo�ci, aczasem brak pe³nego wyprostu. Ta wadadotyczy zazwyczaj ³¹kotki bocznej. Dzieckomo¿e te¿ odczuwaæ przeskakiwanie w sta-wie. Je�li podejrzewamy tak¹ wadê, to wy-konujemy badanie MRI kolana. Leczenie jestoperacyjne, je�li wystêpuj¹ wszystkie obja-wy � w przypadku tylko przeskakiwaniadziecko wymaga obserwacji [10].

Staw skokowyPomijaj¹c aspekt urazowy, bóle w sta-

Fotografia 19Charakterystyczny obraz radiologiczny rozleg³ej dysplazji w³óknistej.Characteristic view of polyostotic fibrous dysplasia.

Fotografia 20Sarcoma osteogenes telangiectaticum dalszej przynasady ko�ci udowej.Sarcoma osteogenes telangiectaticum in distal femoral metaphysis.

wie skokowym mog¹ wystêpowaæ w przy-padku wydzielaj¹cej martwicy ko�ci skoko-wej (osteochondritis dissecans). Zmiany s¹widoczne w obrazie radiologicznym i cha-rakteryzuj¹ siê obecno�ci¹ drobnej szczeli-ny osteolitycznej tu¿ pod powierzchni¹ ko-�ci skokowej otaczaj¹cej drobny fragmentko�ci. Inne przyczyny bólów w stawie sko-kowym to raczej pourazowe nastêpstwa.

Przyczyn¹ dolegliwo�ci bólowych loka-lizowanych w okolicy stawu skokowegomog¹ byæ niektóre schorzenia wystêpuj¹cew obrêbie stopy. Mo¿liwe przyczyny to ja³o-wa martwica ko�ci ³ódkowatej oraz synosto-

za piêtowo-³ódkowa. W pierwszej chorobie,wystêpuj¹cej w m³odszej grupie wiekowej �przed 10 rokiem ¿ycia, charakterystycznyjest obraz radiologiczny, na którym struktu-ra ko�ci jest rozrzedzona, ko�æ jest mniej-sza i wystêpuje jej fragmentacja. Naturalnyprzebieg choroby polega na stopniowej od-budowie ko�ci, za� leczenie jest zachowaw-cze. W przypadku ko�ciozrostu ³ódkowo-piêtowego kliniczne objawy poza bólami, toograniczenie ruchu w stawie skokowym,jego usztywnienie. W diagnostyce podsta-wow¹ rolê pe³ni zdjêcie radiologiczne stopyw projekcji sko�nej � na takim zdjêciu uwi-


dacznia siê obraz synostozy (fotografia 15a).W razie w¹tpliwo�ci diagnostycznych nale-¿y wykonaæ badanie CT. Leczenie polegana operacyjnym rozdzieleniu tych ko�ci czyliwykonaniu resekcji synostozy (fotografia15b).

Omówi³em powy¿ej choroby charakte-rystyczne dla wieku dziecka i bolesnej oko-licy stawu, które wystêpuj¹ najczê�ciej i októrych nale¿y zawsze pamiêtaæ. Pomin¹-³em choroby, w których bóle lokalizuj¹ siêpoza stawami. Ale nie mogê nie wspomnieæo TYCH chorobach, które mog¹ charakte-ryzowaæ siê bólami okolicy stawów i nierazobrzêkiem (kolano, staw skokowy), a nie s¹¿adn¹ z wy¿ej wymienionych, typowychschorzeñ ortopedycznych. Jednocze�nie,mimo ¿e rzadziej wystêpuj¹, nale¿y o nichpamiêtaæ w diagnostyce ró¿nicowej, bowiemmog¹ byæ zarówno guzami czy zmianamiguzopodobnymi lub rzadszymi schorzenia-mi [2].

W diagnostyce chorób ortopedycznychnajwa¿niejsze jest przegl¹dowe zdjêcie ra-diologiczne. Je�li pacjent zg³asza siê z po-wodu wystêpowania bólów i w przypadkukoñczyny dolnej mo¿e, ale nie musi, wystê-powaæ utykanie, to po przeprowadzeniu ba-dania nale¿y wykonaæ przegl¹dowe zdjêcie

Fotografia 21Miêsak ko�ciopochodny (osteosarcoma) ko�cipiszczelowej.Osteosarcoma in the tibia.

radiologiczne obejmuj¹ce bolesn¹ okolicê.Inne badania s¹ wa¿ne, ale powinny ju¿ byæukierunkowane przez nasze my�lenie dia-gnostyczne. Wiêkszo�æ chorób kostnychjest widoczna na zwyk³ym zdjêciu radiolo-gicznym. Do nich zaliczamy guzy i zmianyguzopodobne, które wystêpuj¹ zwykle wprzynasadach ko�ci d³ugich oraz w miedni-cy [12,13]. Te najpopularniejsze, to torbielprosta (fotografia 16) lub têtniakowata (fo-tografia 17) � czêsto lokalizuj¹ siê one wprzynasadzie bli¿szej ko�ci udowej lub pisz-czelowej, ale tak¿e w miednicy (fotografia18 a,b). Charakterystyczne zmiany kostne(fotografia 19) wystêpuj¹ w dysplazji w³ók-nistej [18]. Zdjêcie radiologiczne mo¿e wy-kazaæ ubytek osteolityczny usytuowany wprzynasadzie ko�ci, do�æ charakterystycz-ny dla podostrego zapalenia ko�ci [3]. Innachoroba zapalna ko�ci, która mo¿e lokali-zowaæ siê w ko�ciach koñczyn, to przewle-k³e, nawracaj¹ce wieloogniskowe zapalenieko�ci (chronic recurrent multifocal osteomy-elitis � CRMO) [3]. Nie tak rzadk¹ chorob¹charakteryzuj¹c¹ siê bólami ko�ci, g³ównienocnymi, jest kostniak kostnawy (osteoidosteoma). Zmiana ta lokalizuje siê zwyklew przynasadach ko�ci d³ugich, a zatem wokolicy stawu i dziecko zwykle wskazuje

wtedy na ból stawu (biodrowego lub kola-nowego). Charakterystyczne jest ustêpowa-nie bólu po podaniu aspiryny lub leków zgrupy niesterydowych przeciwzapalnych. Wdiagnostyce, poza zdjêciem radiologicznym,charakterystyczny jest obraz w tomografiikomputerowej: okr¹g³y, osteolityczny ubytekotoczony r¹bkiem osteosklerotycznej ko�ci.Leczenie jest operacyjne i polega na wyciê-ciu zmiany.

Ból mo¿e byæ jedynym objawem wewczesnej fazie z³o�liwych nowotworów ko-�ci. Najczêstsza ich lokalizacja to okolicaoko³okolanowa i bli¿sza przynasada ko�ciudowej. Zmiany radiologiczne przedstawia-j¹ siê jako ognisko rozrzedzenia strukturykostnej z jednoczesnym jej tworzeniem,przerwanie ci¹g³o�ci warstwy korowej i po-wstawanie nawarstwieñ okostnowych (foto-grafia 20 i 21). Z³o�liwe nowotwory wystê-puj¹ce u dzieci to guz Ewinga i miêsak ko-�ciopochodny (osteosarcoma) [16,20]. Gu-zem niez³o�liwym jest chrzêstniak zarodko-wy (chondroblastoma benignum) (fotogra-fia 22), który charakterystycznie lokalizujesiê w nasadzie ko�ci [17]. Nietypowe zmia-ny kostne widoczne w obrazach radiologicz-nych, bóle kostne i utykanie, mog¹ te¿ byæpierwszym objawem chorób hematologicz-


nych takich, jak bia³aczka czy te¿ ch³oniak[2,29].

I na koniec jeszcze jeden problem, któ-ry mo¿e objawiaæ siê bólami biodra i ogra-niczeniem jego ruchomo�ci, a powinni�myo nim pamiêtaæ je�li dolegliwo�ci ze stronybiodra wystêpuj¹ przewlekle, a nie stwier-dzili�my jego choroby. Objawy ze strony bio-dra mog¹ wystêpowaæ w przypadku guza wodcinku lêd�wiowym krêgos³upa [15]. Za-tem, przy negatywnym wyniku diagnostykichoroby biodra i przy przed³u¿aj¹cych siêdolegliwo�ciach, nale¿y wykonaæ badanie

MRI krêgos³upa lêd�wiowego.Na koniec chcia³bym zwróciæ uwagê, co

nale¿y zrobiæ przy d³ugotrwaj¹cych bólachstawów u dzieci:

- najwa¿niejsze jest dok³adne badaniepacjenta, w poszukiwaniu nawet dyskret-nych odchyleñ od normy; zawsze nale¿yzbadaæ s¹siedni staw - np. bardzo czêstoból wystêpuje w stawie kolanowym, a cho-roba lokalizuje siê w biodrze [11]; - wykonaæprzegl¹dowe zdjêcie radiologiczne zanimbêdziemy zlecaæ inne badania obrazowe;

- nie bagatelizowaæ przewlek³ych dole-

Fotografia 22Chrzêstniak zarodkowy (chondroblastoma) g³owyko�ci udowej lewej.Chondroblastoma in left femoral head.

gliwo�ci, szczególnie nasilaj¹cych siê. Wy-magaj¹ one ponownego, dok³adnego bada-nia chorego i poszerzonej diagnostyki. Na-le¿y zwróciæ uwagê na ewentualne powiêk-szenie w¹troby i �ledziony, powiêkszonewêz³y ch³onne i odchylenia od norm w ba-daniach laboratoryjnych.

Pi�miennictwo1. Catterall A.: The natural history of Perthes' disease.

J. Bone Joint. Surg. Br. 1971, 53, 37.2. Ehrlich M.G., Zaleske D.J.: Pediatric orthopedic pain

of unknown origin. J. Pediatr. Orthop. 1986, 6, 460.3. Gamble J.G., Rinsky L.A.: Chronic recurrent


multifocal osteomyelitis: a distinct clinical entity. J.Pediatr. Orthop. 1986, 6, 579.

4. Givon U., Bowen J.R.: Chronic slipped capital femo-ral epiphysis: treatment by pinning in situ. J. Pediatr.Orthop B. 1999, 8, 216.

5.Grippi M., Zionts L.E., Ahlmann E.R. et al.: The earlydiagnosis of sacroiliac joint infections in children. J.Pediatr. Orthop. 2006, 26, 589.

6. Haueisen D.C., Weiner D.S., Weiner S.D.: The char-acterization of "transient synovitis of the hip" in chil-dren. J. Pediatr. Orthop. 1986, 6, 11.

7. Herdon W.A., Knauer S., Sullivan A. et al.: Man-agement of septic arthritis in children. J. Pediatr.Orthop. 1986, 6, 576.

8. Hoikka V., Lindholm T.S., Poussa M.: Intertro-chanteric varus osteotomy in Legg-Calve-Perthesdisease: a report on 112 hips. J. Pediatr. Orthop.1986, 6, 600.

9. Hughston J.C., Hergenroeder P.T., Courtenay B.G.:Osteochondritis disecans of the femoral condyles.J. Bone Joint Surg. Am. 1984, 66, 1340.

10. Kaplan E.B.: Discoid lateral meniscus of the kneejoint. Nature, mechanism, and operative treatment.J. Bone Joint Surg. Am. 1957, 39, 77.

11. Kaplan S.R, Klinghoffer L.: Knee pain in slippedfemoral capital epiphysis causing a delay in diagno-sis. Am. J. Surg. 1961, 101, 798.

12. Kozlowski K., Campbell J., Beluffi G. et al.: Pri-mary bone tumors of the pelvis in childhood - Ew-ing's sarcoma of the ilium, pubis and ischium. (re-

port of 30 cases) (part I). Australas Radiology 1989,33, 354.

13. Kozlowski K., Campbell J., Beluffi G. et al.: Rare,primary iliac, pubic and ischial tumours in children(report of 14 cases) (part II). Australas Radiology1989, 33, 361.

14. Krause B.L., Williams J.P.R., Catterall A.: Naturalhistory of Osgood-Schlatter disease. J PediatrOrthop. 1990, 10, 65.

15. Kumar S.J., Marks H.G., Ghiragossian J.D. et al.:Intraspinal tumors in children presenting primarily withhip symptoms: a report of three cases. J. Pediatr.Orthop. A. 1988, 8, 529.

16. Lejman T., Su³ko J., Michno P. i wsp.: Do�wiad-czenia w³asne w leczeniu miêsaków ko�cio-pochodnych resekcj¹ en-bloc. Chir. Narz. RuchuOrtop. Pol. 1996, 61 (Supl. 1), 79.

17. Lejman T., Su³ko J., Miklaszewski K.: Leczeniechrzêstniaka zarodkowego (chondroblastomabenignum). Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1998, 63,387.

18. Lejman T., Su³ko J.: Leczenie ortopedyczne dzieciz dysplazj¹ w³óknist¹ ko�ci. Chir. Narz. Ruchu Ortop.Pol. 1999, 64, 303.

19. Lejman T., Su³ko J.: Leczenie torbieli têtniakowatychko�ci. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2002, 67, 593.

20. Lejman T., Su³ko J.: Sarcoma osteogenestelangiectaticum. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2004,69, 245.

21. Lejman T., Su³ko J.: Idiopatyczna chondroliza stawu

biodrowego. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2005, 70,97.

22. Rad³o W., Miklaszewski K., Su³ko J.: Leczenieoperacyjne choroby Perthesa. Pol. Przeg. Chir.1993,65, 1118.

23. Rad³o W., Su³ko J., Kotulski D.: Wyniki leczeniazachowawczego dzieci z chorob¹ Perthesa.Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2004, 6, 589.

24. Sandow M.J., Goodfellow J.W.: The natural his-tory of anterior knee pain in adolescents. J. BoneJoint Surg. Br. 1985, 67, 36.

25. Schmid O.A., Hemmer S., Wunsche P. et al.: Theadult hip after varus osteotomy in patients with uni-lateral Legg-Calve-Perthes disease. J. Pediatr.Orthop. B. 2003, 12, 33.

26. Shea K.G., Pfeiffer R., Curtin M.: Idiopathic ante-rior knee pain in adolescents. Orthop. Clin. North Am.200, 34, 377.

27. Su³ko J., Lejman T.: Przemijaj¹ca osteopenia stawubiodrowego u dzieci. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol.1999, 64, 423.

28. Than P., Halmai V., Shaikh S. et al.: Long-term re-sults of derotational femoral varus osteotomy in Legg-Calve-Perthes disease: 26 years follow-up. Ortho-paedics 2003, 26, 487.

29. Tuten H.R., Gabos P.G., Kumar S.J. et al.: The limp-ing child: a manifestation of acute leukemia. J.Pediatr. Orthop. 1998, 18, 625.

Przyczyny ortopedyczne bólów stawowych i utykania u dzieci ...

Documents

Transcript of Przyczyny ortopedyczne bólów stawowych i utykania u dzieci ...