Przewlekła niewydolność

serca (HF)

Edyta PłońskaKlinika Kardiologii PAM

Epidemiologia HF

Średnia wieku 74 lata (Europa)

10 mln z HF + 10 mln z dysfunkcją LK (Europa)

0,5 mln z HF (Polska)

5 letnia śmiertelność z HF 45-50%Roczna śmiertelność w ciężkiej HF 50%Koszt leczenia!!

Definicja

Stan, w którym w wyniku nieprawidłowej pracy serca nie jest ono w stanie zapewnić odpowiedniego przepływu krwi koniecznego do zachowania prawidłowego metabolizmu tkankowego

Objawy (spoczynkowe, wysiłkowe) + obiektywne dowody dysfunkcji m. serca

Odpowiedź na leczenie

Przyczyny HF

Choroba wieńcowa (najczęściej)Nadciśnienie skurczowe i przerost m.

sercowegoWady zastawkowe i choroby osierdziaZaburzenia rytmuKardiomiopatieInne: niedokrwistość, niewydolność

nerek, dysfunkcja tarczycy, leki

Odwracalne czynniki nasilające HF

Niedokrwienie m. sercowegoNasilenie niedomykalności zastawkowejZatorowość płucnaInfekcjeZaburzenia rytmuNiewydolność nerekDziałania niepożądane lekówNadmierne spożycie: płyny, alkohol, Na

Objawy podmiotowe iprzedmiotowe HF

Duszność, obrzęki wokół kostek, Zmęczenie i kołatania sercaObrzęki obwodowe, podwyższone

ciśnienie żylne i pow. wątrobyTachykardiaSzmer nad sercemPrzemieszczone uderzenie

koniuszkowe

Klasy czynnościowe wg NYHA

I. Bez ograniczeń aktywności fizycznej.Podstawowa aktywność fizyczna (PAS) – bez objawów HF

II. Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. Dobre poczucie w spoczynku, PAS powoduje objawy HF

III. Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej.Dobre poczucie w spoczynku. Mniej niż PAS powoduje występowanie objawów HF

IV. Niemożność wykonywania jakiegokolwiek wysiłku.

Dolegliwości nawet w spoczynku

Klasy czynnościowe wg NYHA

Badania dodatkowe do rozpoznania HF

EKG – zawał, LBBB, zab. rytmuRTG – pow. sylwetka serca i zastój płucnyBad. laboratoryjne:

pełna morfologiaelektrolitykreatyninaglukozaenzymy wątrobowebad. ogólne moczuew. CRP, TSH, k. moczowy, mocznik, markery sercowe (zawał?), peptydy natriuretyczne

EchokardiografiaBadanie czynnościowe płuc (FEV1)Próba wysiłkowaBadania inwazyjneEKG holterowskie

1. Ustalić, że pacjent ma niewydolność (zgodnie z definicją)

2. Sprawdzić obecność objawów: obrzęk płuc, duszność wysiłkowa, zmęczenie, obrzęki obwodowe

Schemat postępowania w HF

3. Ocenić nasilenie objawów podmiotowych

4. Ustalić etiologię HF

Schemat postępowania w HF

5. Określić czynniki wyzwalające i nasilające

6. Określić choroby współistniejące istotne dla przebiegu i leczenia HF

Schemat postępowania w HF

7. Ocenić rokowanie

8. Przewidzieć powikłania

9. Udzielić wskazówek pacjentowi

Schemat postępowania w HF

10. Ustalić sposób postępowania

11. Monitorować postęp choroby

Schemat postępowania w HF

Cele leczenia w HF

1. Zapobieganiea. Zapobieganie i/lub leczenie chorób

prowadzących do dysfunkcji i niewydolności serca

b. Po wykryciu dysfunkcji serca, zapobieganie jej progresji do niewydolności serca

INNE: zwalczanie czynników ryzyka CHW, leczenie niedokrwienia i zawału, zapobieganie zawałom, intensywne leczenie NT, wczesna korekcja wad serca,usunięcie przyczyny istniejącej dysfunkcji serca

2. ChorobowośćUtrzymanie lub poprawa jakości życia.

3. ŚmiertelnośćPrzedłużenie życia.

Cele leczenia w HF

Leczenie niefarmakologiczne

Dieta: sód, płyny, alkohol, otyłość, wyniszczenie sercowe, kontrola masy ciała

Palenie tytoniuPodróżeAktywność seksualnaOdpoczynek i wysiłek fizycznyEdukacja chorego (leki)

• ACE – I• Diuretyki• Antagoniści receptora

adrenergicznego• Antagoniści receptora aldosteronowego• Antagoniści receptora

angiotensynowego• Glikozydy nasercowe• Leki rozszerzające naczynia• Leki o dodatnim działaniu inotropowym• Leki p/zakrzepowe• Leki antyarytmiczne• Tlen

Leczenie farmakologiczne

Leki przeciwskazane w HF

• NLPZ• Leki antyarytmiczne klasy I

• Antagoniści wapnia (werapamil, diltiazem, pochodne dihydropirydyny I

generacji)

• TL.pdepresyjne• Kortykosterydy

• Lit

ACE – I w HF

Leki I-go rzutu u chorych z upośledzoną funkcją LK

Dawki leku powinny być stopniowo zwiększane do odp. dużych dawek

Zmniejszają śmiertelność i poprawiają jakość życia

Działanie niepożądane ACE-I

• Hipotonia• Zasłabnięcia• Niewydolność nerek• Hiperkaliemia• Obrzęk naczyniowo-ruchowy• Suchy kaszel

alternatywa: antagoniści rec. angiotensyny ew. nitraty i hydralazyna

P/wskazania dla ACE-I

Obustronne zwężenie tt. nerkowych

Obrzęk naczynioruchowy

UWAGA: K+>5,5 mmol/l

Dawki dobowe ACE-I w HF

HF przewlekła LEK DAWKA

CONSENSUS ENALAPRIL 20mg X 2

V – HeFT II ENALAPRIL 10mg x 2

SOLVD ENALAPRIL 10mg x 2

ATLAS LISINOPRIL 35mg x 2

Dawki ACE-I w HF

LEK WSTĘPNE PODTRZYM.

CAPTOPRIL 6,25mg x 3 25-50mg x 3

ENALAPRIL 2,5mg 10mg x 2

LISINOPRIL 2,5-5mg 5-20mg x 1

PERINDOPRIL 2mg 4mg x 1

RAMIPRIL 1,25-2,5mg 2,5-5mg x 2

Rozpoczynanie leczenia ACE-I

1. Stopniowe zwiększanie dawki2. Dawki leku zwiększać do takich,

które były skuteczne w „wielkich” badaniach

3. Kontrola czynności nerek, ciśnienia tętniczego i stężenia elektrolitów

4. Unikać stosowania diuretyków oszczędzających potas na początku

Diuretyki w HF – pętlowe, tiazydy

Są to leki podstawowe w objawowej HF z retencją płynów (zastój, obrzęk)

W łagodniejszej HF – tiazydyW ciężkiej HF – pętlowe

Leczenie dożylneZwiększanie dawek lekuŁączenie diuretyków

Diuretyki oszczędzające potas w HF

Stosujemy, gdy hipokaliemia po terapii ACE-I + diuretyk oraz w ciężkiej HF (spironolakton z ACE-I)

Kontrola K+ i kreatyniny

Na początku stosować małe dawki

Dawki diuretyków w HFPętlowe d.

wstępnad.

docelowa

Furosemid

20-40 250-500

Torasemid

5-10 100-200

Tiazydy

HT 25 50-75

Metolazon

2,5 10

Indapamid

2,5 2,5

Dawki diuretyków w HF

Oszczędzające K+

+ACEI

-ACEI

+ACEI

-ACEI

Amylorid 2,5 5,0 20 40

Triamteren 25 50 100 200

Spironolakton

25 50 50 100-200

Działania niepożądane diuretyków w HF

Pętlowe: hipokaliemia, hipomagnezemia, hiponatremia, hiperurykemia, nietolerancja glukozy, zaburzenia r.k-z

Tiazydy: hipokaliemia, hipomagnezemia, hiponatremia, hiperurykemia, nietolerancja glukozy, zaburzenia r.k-z

Oszczędzające potas: hiperkaliemia, wysypka skórna, ginekomastia

-blokery w HF

Stos. w II-IV klasie NYHA, przy obniżonej frakcji wyrzutowej u chorych leczonych diuretykami i ACE-I

Przy dysfunkcji skurczowej LK pozawałowej z objawami HF lub bez stos. z ACE-I

BADANIA: Capricorn, COMET i inne karwedilol, metoprolol, bisoprolol

Rozpoczynanie leczenia w HF

Rozpoczynamy od małych dawek

Stopniowo zwiększamy dawkę leku

W czasie zwiększania dawek może dojść do przejściowego nasilenia objawów HF

P/wskazania dla w HF

• Astma oskrzelowa• Ciężka postać POCHP• Objawowa bradykardia lub hipotonia

Dawki w HF

Lek/dawka Wstępna Docelowa

Bisoprolol 1,25 10

Metoprolol 5 150

Metoprolol CR 12,5 200

Karwedilol 3,125 50

Antagoniści receptora aldosteronu - spironolakton

Zaleca się w zaawansowanej HF w skojarzeniu z ACE – I i diuretykami

Działanie niepożądane: ginekomastia

Badanie: RALES

Leczenie spironolaktonem

1. Kontrola stężenia potasu i kreatyniny

2. Lek dołączyć do ACE – I i diuretyku3. Dawkowanie zaczynamy

od 25 mg

Antagoniści receptora AII

Stosujemy u tych, którzy nie tolerują ACE-I

BADANIA: ELITE (losartan vs. kaptopril), ELITE II (losartan vs. ), Val-Heft i CHARM (ACEI i AII)

Dawka dobowa: LOSARTAN 50-100; VALSARTAN 80-320;

IBERSARTAN 150-300; KANDERSARTAN 4-16; TELMISARTAN 40-80 EPROSARTAN 400-800mg

Tutaj studenci proszą o przer…wę…!!!?

Tutaj studenci proszą o przer…wę…!!!?

Glikozydy nasercowe

Stosowane u chorych z objawami HF i migotaniem przedsionków niezależnie od dysfunkcji LK

Stosowane u chorych z objawami HF i rytmem zatokowym, ale z dysfunkcją LK, gdy objawy utrzymują się mimo leczenia ACE-I i diuretykami

Badanie DIG

P/wskazania do stosowania GN

Bradykardia

Blok AV IIo i IIIo Niewydolność węzła zatokowegoZespół zatoki szyjnejZespół WPWZawężająca kardiomiopatia

przerostowaHipokalemia i hiperkalcemia

Dawki digoksyny w HF

0,25 - 0,375 mgKontrola nerek i stężenia potasu

Didoksyna wydalana jest przez nerki!!!

Wazodilatatory w HF

Nie są zalecane w HF (ew. stos.: dławica piersiowa lub NT)

Przy nietolerancji ACE-I stos. je w drugiej kolejności (najpierw ant. rec. AII)

Nitraty i hydralazyna

Leki blokujące receptory w HF

Nie są zalecane w HF!

Antagoniści Ca2+ w HF

Nie zaleca się w HF z dysfunkcją skurczową

Uzupełniająca terapia w NT i bólach dławicowych (felodypina i amlodypina), bez wpływu na przeżycie

Leki o działaniu inotropowym

dodatnim w HFDługotrwałe leczenie doustnymi lekami

zwiększa śmiertelność

Brak danych do oceny tych leków. Stosuje się w ciężkiej HF i w schyłkowej HF

Dobutamina, Levosimendan (zwiększa wrażliwość na wapń, bardziej bezpieczny niż dobut.)

Leki p/zakrzepowe w HF

Zaleca się:• Chorzy z HF i migotaniem przedsionków

(SPAF)• Chorzy po przebytym zawale (aspiryna

lub antykoagulanty)• Chorzy unieruchomieni w łóżku (heparyny

drobnocząsteczkowe)

Nie zaleca się w HF + rytm zatokowy

Leki antyarytmiczne w HF

Wskazania indywidualne (migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy)

zmniejszają liczbę nagłych zgonów

AmiodaronDofetylide

Leczenie niefarmakologiczne

Zabiegi rewaskularyzacyjne: żywotność m. warunkiem

dobrego wynikuzwiększona śmiertelność

okołooperacyjna chorych z HF

Przeszczep sercaOperacje zastawkowe

Stymulatory - klasyczne wskazania z bradyarytmią

- resynchronizacja- brak specjalnych wskazań dla

stymulatorów w HF

Kardiowertery-defibrylatory- po zatrzymaniu krążenia- utrwalony częstoskurcz komorowy

Ablacja prądem o częstotliwości radiowejSztuczne serce

Leczenie niefarmakologiczne

Przeciwskazania do przeszczepu serca

Choroby o złym rokowaniu: istotne upośledzenie f. wątroby, niewydolność nerek, choroby układowe, ch. nowotworowe, przewl. ch.

Czynna ch. wrzodowa, infekcjeNadciśnienie płucneBrak współpracy

PODSUMOWANIE

1. ROLA WYWIADU I BADANIE FIZYKALNEGO

2. WPŁYW LECZENIA NA OBJAWY I PRZEŻYCIE

3. DIURETYKI SĄ NIEZBĘDNE PRZY OBJAWACH RETENCJI PŁYNÓW

4. OPTYMALNA TERAPIA: ACE – I, I DIURETYKI

THE ENDDZIĘKUJĘ ZA DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!UWAGĘ!