Przegląd wybranych zagadnień dotyczących zdrowia...

Przegląd wybranych

zagadnień dotyczących

zdrowia człowieka

Przegląd wybranych

zagadnień dotyczących

zdrowia człowieka

Redakcja:

Kinga Kropiwiec

Mirosław Szala

Lublin 2015

Recenzenci:

dr n. med. Wojciech Brzozowski

dr hab. n. med. Wojciech Dąbrowski

dr hab. Urszula Gawlik-Dziki

prof. dr hab. n. med. Janusz Kocki

dr n. med. Bogdan Łakomski

dr hab. Grzegorz Makulec prof. UKSW

dr Anna Matuszewska

dr hab. Roman Paduch

dr hab. n. med. Monika Podhorecka

dr hab. n. med. Rafał Tarkowski

Wszystkie opublikowane rozdziały otrzymały pozytywne recenzje.

Skład i łamanie:

Ilona Żuchowska

Projekt okładki:

Agnieszka Ciurysek

© Copyright by Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL

ISBN 978-83-65272-07-2

Wydawca:

Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL

ul. Głowackiego 35/348, 20-060 Lublin

www.fundacja-tygiel.pl

Spis treści

Magdalena Bartosiak, Kamila Bigos Biochemia hemu: zaburzenie na szlaku biosyntezy ..................................... 7

Klaudia Zyzak, Kai Wróblewski

Zastosowanie Solcoserylu w leczeniu niewydolności oddechowej

u pacjentki po autoprzeszczepie szpiku

– opis przypadku i przegląd dostępnej literatury ....................................... 17

Łukasz Sęczyk, Izabela Podgórska, Monika Wójcik

Rola żywności funkcjonalnej w prewencji chorób wieku podeszłego ...... 24

Marcin Urbańczuk, Magdalena Amarowicz, Katarzyna Schab,

Paulina Mulawka, Dominika Mulawka, Jan Sobstyl, Paulina Sobstyl,

Paulina Chwil, Karol Terlecki, Lidia Kotuła

Kawa – więcej szkody, czy pożytku? ........................................................ 38

Agnieszka Szymczyk, Arkadiusz Macheta, Justyna Markowicz, Tomasz Roman

Wybrane metody medycyny niekonwencjonalnej w terapii chorób

nowotworowych ........................................................................................ 44

Ewa Kołodziej, Lidia Kotuła, Dorota Kołodziej, Paulina Gil- Kulik,

Jolanta Karwat, Alicja Niedojadło, Piotr Turmiński

Zastosowanie fizjoterapii w leczeniu genetycznie uwarunkowanej

hipermobilności stawów ............................................................................ 53

Elżbieta Majewska, Martyna Markowska, Katarzyna Kulisz,

Dominika Żmurek, Anna Grad, Katarzyna Kałakucka, Paulina Gil-Kulik,

Karolina Gil, Alicja Niedojadło, Jolanta Karwat, Lidia Kotuła

Stan wiedzy ankietowanych kobiet i mężczyzn na temat konfliktu

matczyno-płodowego podczas ciąży ......................................................... 63

Paulina Sobstyl, Jan Sobstyl, Paulina Chwil, Karol Terlecki,

Katarzyna Schab, Magdalena Amarowicz, Marcin Urbańczuk,

Dominika Mulawka, Paulina Mulawka, Lidia Kotuła

Łuszczyca – podłoże genetyczne i immunologiczne. Leczenie za pomocą

preparatów biologicznych ......................................................................... 73

Mateusz Pięt, Michał Chojnacki, Adrian Zając

Cukrzyca – choroba wirusowa? ................................................................. 85

Karol Terlecki, Paulina Chwil, Paulina Sobstyl, Jan Sobstyl, Lidia Kotuła,

Katarzyna Schab, Magdalena Amarowicz

Żylaki kończyn dolnych – patofizjologia, diagnostyka i wybrane metody

leczenia ................................................................................................... 102

Anna Szajerska, Joanna Horbaczewska, Paweł Binko, Milena Karpiarz,

Adam Iwaniuk, Karolina Gasińska, Elżbieta Mazur-Stążka

Obturacyjny bezdech senny – czynnik ryzyka chorób sercowo-

naczyniowych.......................................................................................... 113

Paulina Pawlik, Adam Iwaniuk, Karolina Gasińska

Preoksygenacja u otyłych pacjentów – fakty i mity ............................... 124

Aleksandra Jarosz, Anna Machnikowska, Lidia Kotuła

Wybrane wrodzone wady serca: charakterystyka i znaczenie wczesnej

diagnozy u dzieci z anomaliami chromosomowymi ................................ 134

Milena Karpiarz, Paweł Binko, Joanna Horbaczewska, Anna Szajerska ,

Adam Iwaniuk, Karolina Izabela Gasińska, Elżbieta Mazur-Stążka

Nagłe zatrzymanie krążenia – mechanizmy, postępowanie, mity ........... 143

Joanna Horbaczewska, Anna Szajerska, Milena Karpiarz, Paweł Binko,


Pomiędzy kardiologią a psychiatrią. Psyche i soma w patogenezie choroby

wieńcowej ............................................................................................... 156

Karolina Gil, Paulina Gil-Kulik, Jolanta Karwat, Lidia Kotuła, Alicja

Niedojadło, Katarzyna Kałakucka, Elżbieta Majewska, Martyna

Markowska, Katarzyna Kulisz, Dominika Żmurek, Anna Grad

Stres jako czynnik zaostrzający zmiany trądzikowe ............................... 165

Justyna Kinga Stępkowska, Katarzyna Małgorzata Stępkowska

The influence of biometeorological conditions on human psychosomatic

health ....................................................................................................... 172

Indeks autorów: ....................................................................................... 181

7

Magdalena Bartosiak1, Kamila Bigos

2

Biochemia hemu:

zaburzenie na szlaku biosyntezy

1. Wstęp

Jednym z przedstawicieli porfiryn, czyli związków złożonych z czterech

pierścieni pirolowych, jest hem. Wchodzi on przede wszystkim w skład

cytochromów, biorących udział w oddychaniu komórkowym i detoksykacji

substancji szkodliwych dla organizmu oraz stanowi element budulcowy

hemoglobiny. Proces biosyntezy hemu przebiega głównie w komórkach

szpiku kostnego i w wątrobie. Ponadto, w mniejszym stopniu zachodzić

może w każdej komórce ciała, z wyjątkiem dojrzałych erytrocytów. Hem

degradowany jest w śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym. Odgrywa on

znaczącą rolę biologiczną w organizmie, pełniąc ważne funkcje w kluczo-

wych procesach biologicznych, takich jak oddychanie, czy kataliza

enzymatyczna. W wyniku zaburzeń na szlaku syntezy hemu, w postaci

niedoboru jednego z enzymów katalizującego przemiany, począwszy od

drugiego etapu, dochodzi do gromadzenia w organizmie metabolitów

pośrednich syntezy hemu. Takie zaburzenia określane są jako porfirie, czyli

grupa wrodzonych lub nabytych schorzeń wynikających z nieprawidłowego

działania enzymów w szlaku syntezy porfiryn.

2. Budowa i funkcje biologiczne hemu

Hem, czyli żelazoporfiryna stanowiąca grupę prostetyczną wielu

enzymów jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania hemoprotein

takich jak hemoglobina, mioglobina, cytochromy oddechowe i enzymy

cytochromu P450. Synteza hemoglobiny w komórkach prekursorowych

erytrocytów zużywa około 85% dziennej syntezy hemu u ludzi. Pozostałą

część powstałego hemu, w większości zużywają hepatocyty do syntezy

enzymów cytochromu P450, głównie w retikulum endoplazmatycznym

wątroby [1].

1 Email: [email protected], Uniwersytet Marii Curie-Sklodowskiej, Wydział Biologii

i Biotechnologii, Zakład Bioechmii, Studenckie Koło Naukowe Biotechnologów “Mikron” 2 Email: [email protected], Uniwersytet Marii Curie-Sklodowskiej, Wydział Biologii

i Biotechnologii, Zakład Bioechmii, Studenckie Koło Naukowe Biotechnologów “Mikron

mailto:[email protected]


Magdalena Bartosiak, Kamila Bigos

8

2.1. Budowa hemu

Hem to cykliczny tetrapirol, zbudowany z czterech pierścieni

połączonych mostkami metinowymi w pozycji α, tworzących układ

o wysokim stopniu sprzężenia wiązań podwójnych w cząsteczce.

Delokalizacja wiązań umożliwia silną absorbcję światła widzialnego przez

hem. Molekuła w pozycji β zawiera grupy metylowe, winylowe

i propanianowe. Analogiczna do płaskiej porfiryny, struktura hemu

dodatkowo zawiera kation żelaza dwu- lub trójwartościowego (Fe2+

lub

Fe3+

). Jon związany jest z cząsteczką za pomocą czterech wiązań Fe-N,

które w rzeczywistości są równocenne, formalnie dwa to wiązania

koordynacyjne, a pozostałe kowalencyjne. Pirolowe atomy azotu wiażą jon

żelaza w pozycji ekwatorialnej, udostępniając dwie pozycje aksjalne dla

innych ligandów. Atom żelaza może tworzyć dodatkowe dwa wiązania-

każde po jednej płaszczyźnie hemu. Miejsca te określa się jako piąta

i szóstą pozycję koordynacyjną. Ponadto jon żelaza może zarówno

wystawać ponad płaszczyznę hemu, jak i pozostawać w płaszczyźnie

porfiryny [2,3].

Rys. 1. Schemat budowy cząsteczki hemu B

2.2. Funkcje biologiczne hemu

Tetrapirole takie jak hem i chlorofil mają kluczowe znaczenie dla

zasadniczych procesów metabolicznych, a mianowicie dla transferu

elektronów podczas oddychania, fotosyntezy i katalizy enzymatycznej.

W związku z powyższym, porfirynowy hem zawierający żelazo pełni

różnorodne funkcje biologiczne jako grupa prostetyczna dla wielu

enzymów, transporterów i receptorów w większości organizmów żywych.

Biochemia hemu: zaburzenie na szlaku biosyntezy

9

Cytochromy zawierające hem stanowią integralny element oddechowego

i fotosyntetycznego łańcucha transportu elektronów. Hem funkcjonuje jako

grupa prostetyczna w hemoglobinie, mioglobinie, katalazie, peroksydazie,

cytochromie P450 oraz w biosensorycznych białkach dla dwuatomowych

gazów takich jak O2 lub NO [4]. Hemowa grupa prostetyczna pełni dwie

podstawowe funkcje: wiąże elektrony oraz cząsteczki, czyli ligandy.

Zawarty w strukturze molekuły kation żelaza, poprzez wiązanie

koordynacyjne, umożliwia związanie dwóch, prostopadle skierowanych do

płaszczyzny hemu, cząsteczek liganda, np. tlen (O2 ) i tlenek węgla (CO).

Odwracalne wiązanie tlenu w ten sposób przez hem hemoglobiny,

umożliwia jego transport do komórek bez zmiany stopnia utlenienia żelaza.

Nieodwracalne związanie tlenku węgla lub cyjanku blokuje hem

hemoglobiny, uniemożliwia transport tlenu, a tym samym bardzo często

prowadzi do śmierci. Ponadto atom żelaza obecny w strukturze porfiryny

może zmieniać swój stopień utlenienia, tj. podlegać procesom utleniania

i redukcji. Daje to możliwość przenoszenie elektronów podczas oddychania

końcowego [2, 3].

3. Biosynteza hemu

U wszystkich organizmów eukariotycznych i większości prokariontów,

z wyjątkiem archeonów i niektórych eubakterii, hem jest syntetyzowany na

szlaku konserwatywnej biosyntezy złożonej z 8 etapów. U ludzi,

zaburzenia na drodze syntezy prowadzą do poważnych zaburzeń

metabolicznych określanych jako porfiria [5,6]. Określenie struktury

przestrzennej wszystkich cząsteczek enzymatycznych biorących udział

w biosyntezie hemu, w ciągu ostatnich kilkunastu ostatnich lat poprawiło

ogólne rozumienie mechanizmu syntezy porfiryny. Ponadto fakt ten

umożliwił poznanie nowych mechanizmów enzymatycznych, np.: redukcję

glutaminianu wiążącego t-RNA przez reduktazę glutamylo-tRNA czy

oligomeryzację porfobilinogenu przez deaminazę porfobilinogenu zależną

od kofaktora – dipirometanu [6].

3.1. Szlak biosyntezy hemu

Synteza hemu może być podzielona na 3 etapy: wytwarzanie cząsteczki

prekursora ALA, tworzenie pierwszego cyklicznego tetra pirolu

uroporfirynogenu III oraz konwersja uroporfirynogenu III do hemu [6].

Prekursorowy kwas aminolewulinowy w warunkach naturalnych może być

syntetyzowany w dwóch niezależnych szlakach biosyntetycznych.

Pierwszy, odkryty przez Davida Shemina, obejmuje kondensacje glicyny

i sukcynylo-CoA przez syntazę kwasu 5-aminolewulinowego i występuje u

ssaków i grzybów. U roślin, archeonów i większości bakterii występuje


10

alternatywny szlak, określany jako „szlak C5”, który do syntezy hemu

wykorzystuje glutaminiam wiążący t-RNA [8]. ALA jest prekursorem

wspólnym dla wszystkich naturalnych tetrapiroli i stanowi jedyne źródło

atomów węgla i azotu niezbędnych do syntezy hemu. Dwie cząsteczki

kwasu ulegają kondensacji do pirolu, czyli porfobilinogenu (PBG).

Oligomeryzacja czterech PBG do liniowego tetrapirolu prowadzi do

powstania pośredniego pre-uroporfirynogen (hydroksymetylobilan),

a następnie przez zamknięcie pierścienia dochodzi do utworzenia

pierwszego cyklicznego tetra pirolu pośredniego – uroporfirynogenu

III (UROGEN). Następnie, łańcuchy boczne podlegają modyfikacjom

w konsekwencji prowadząc do utworzenia kolejno koproporfirynogenu

III (COPROGEN) i protoporfirynogem IX (PROTOGEN). Układ

pierścieniowy jest aromatyzowany dając protoporfirynę IX (PROTO).

Ostatnim etapem syntezy jest przyłączenie kationu żelaza w celu uzyskania

funkcjonalnego hemu. Liczne odchylenia od opisanego procesu biosyntezy

można zaobserwować u niektórych bakterii i archea [7].

3.1.1. Szlak syntezy hemu wg Shemina

Syntaza kwasu 5-aminolewulinowego katalizuje kondensację glicyny

i sukcynylo-CoA do ALA. Podczas reakcji uwolniony zostaje CO2 oraz

wolny koenzym A. Pierwsze wyniki badań dotyczące włączania atomów

azotu pochodzących z glicyny do cząsteczki hemu zostały opublikowane

w 1945r. przez Shemina i Rittenberga [9]. Odkrycie możliwe było dzięki

trzydniowemu spożywaniu przez Shemina znakowanej 15

N glicyny, co

spowodowało wbudowanie 15

N do hemu naukowca. Dalsze prace

przeprowadzane przez zespół Schemina i Neubergera, związane z włączaniem

atomów do struktury hemu, przy użyciu radioaktywnego octanu,

doprowadziły w 1952 r. do odkrycia sukcynylo-CoA jako drugiego źródła

węgla niezbędnego podczas tworzenia cząsteczki. Kolejnym sukcesem

naukowców było wykrycie w 1958 roku aktywności syntazy ALA. Od tego

czasu enzym był otrzymywany i oczyszczany z różnych źródeł, zarówno

eukariotycznych, jak i bakteryjnych oraz podlegał licznym charakterystykom

biochemicznym [6]. U bakterii występuje jedna izoforma enzymu, natomiast

ssaki charakteryzują się obecnością dwóch różnych lizoform – ALAS1

i ALAS2. ALAS1, czyli izoforma wątrobowa, odpowiada za rozpoczęcie

syntezy hemu wykorzystywanego przez wiele enzymów, m.in. związanych

z cytochromem P450, odpowiedzialnych za detoksykację ksenobiotyków.

Enzym wpływa hamująco na porfirynę, prawdopodobnie przy użyciu

apresora. Wzmożone wykorzystanie hemu wiąże się ze spadkiem jego

ilości w komórce wątroby, co w konsekwencji prowadzi do intensyfikacji

biosyntezy hemu. ALAS2 to z kolei izoforma erytroidalna, która

http://pl.wikipedia.org/wiki/Hem_%28biochemia%29

http://pl.wikipedia.org/wiki/Cytochrom_P450

http://pl.wikipedia.org/wiki/Detoks

http://pl.wikipedia.org/wiki/Ksenobiotyk


11

syntetyzuje prekursory hemu w komórkach podczas erytropoezy. Są oporne

na ksenobiotyki, ponieważ nie syntetyzują hemu w dojrzałych erytrocytach,

które zaprzestały produkcję hemoglobiny [10]. Mutacje w syntazie ALAS2

obniża jej aktywność katalityczną, prowadzi do akumulacji żelaza w

mitochondriach erytroblastów, a tym samym do niedokrwistości

syderoblastycznej. Z drugiej strony, zbyt wysoki poziom ekspresji ALAS2

przyczynia się do powstania zmian genetycznych prowadzących do

nagromadzenia protoporfiryny IX i powoduje protoporfirię [6].

3.2. Regulacja biosyntezy hemu

Szlak biosyntezy hemu obejmuje osiem etapów enzymatycznych, od

kondensacji glicyny z sukcynylo-CoA, do powstania hemu. Pierwszy

i ostatnie trzy enzymy procesu znajdują się w mitochondrium, natomiast

pozostałe 4 w cytozolu. Te osiem enzymów kodowanych jest przez

dziewięć genów, ponieważ pierwszy w szlaku syntezy, czyli synteza ALA

ma dwa geny kodujące dwie specyficzne izoformy: ALAS1 i ALAS2.

Oddzielne transkrypty, specyficzne erytroidalnie i nieerytrodialne,

umożliwiają ekspresję drugiego, trzeciego i czwartego enzymu szklaku

syntezy, tj. dehydratazy ALA, syntazy hydroksymetylbilanu oraz syntazy

uroporfirynogenu III również w postaci dwóch izoform. Dzięki poznaniu

struktury genów kodujących enzymy szlaku biosyntezy, możliwe było

wykrycie mutacji przyczyniających się do powstawania zaburzeń na drodze

syntezy hemu, a tym samym do rozwinięcia choroby zwanej porfirią [11].

Związki pośrednie w szlaku biosyntezy stanowią prekursory porfiryny,

ALA i porfobilinogem, oraz porfiryny (głównie w zredukowanej formie

jako porfirynogeny). W przypadku osób zdrowych, te związku pośrednia

nie gromadzą się w organizmie, ani nie pełnią żadnej funkcji ważnej

biologicznie. Synteza hemu podlega ścisłej kontroli, głównie w wątrobie,

gdzie proces jest modulowany przez sprzężenie zwrotne stężeniem hemu

i aktywność enzymu ALAS1. Biosyntezę erytroidalnego hemu reguluje

dostępność żelaza, który reguluje translację mRNA ALAS2 i pełni rolę

substratu podczas wprowadzania jonu do protoporfiryny przez

ferrochelatazę. Wolny hem w wątrobie reguluje syntezę i mitochondrialną

translokację izoformy ALAS1. Hem hamuje syntezę mRNA ALAS1 oraz

blokuje transport enzymu z cytozolu do mitochondrium. ALAS1 ulega

indukcji pod wpływem wielu czynników chemicznych, leków, sterydów

czy nieprawidłowego żywienia. Ponadto mogą one wywołać ataki

neuropatyczne w ostrej porfirii wątrobowej. Z kolei mechanizmy kontroli

w erytrocytach pozwalają na wytwarzanie dużych ilość hemu potrzebnego

do syntezy hemoglobiny. Gen ALAS2, specyficzny w stosunku do

niedojrzałych erytrocytów wykazuje ~30krotnie wyższy poziom ekspresji

http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Kosyntaza_uroporfirynogenowa_III&action=edit&redlink=1

http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Kosyntaza_uroporfirynogenowa_III&action=edit&redlink=1


12

niż enzym wątrobowy, a występujący tu mechanizm kontroli reguluje

transport żelaza do komórek erytrodialnych. Translacja mRNA ALAS2

modulowana jest poprzez wiązanie jonu żelaza występującego na białku

regulatorowym z miejscem wiązania kationu na końcu 5` mRNA ALAS2.

Zmniejszenie poziomu translacji jest konsekwencją deficytu żelaza,

natomiast zwiększenie – obfitością pierwiastka [1].

4. Porfirie

Porfirie są grupą chorób zaliczających się do schorzeń hematologicznych

oraz metabolicznych. Zalicza się do nich 7 heterogennych chorób

wywołanych zmniejszoną aktywnością enzymów odpowiedzialnych za

syntezę hemu. Z wyjątkiem jednego podtypu (porfiria późna skórna- PCT

typ I) porfirie są chorobami wrodzonymi, dziedziczonymi autosomalnie

dominująco lub recesywnie [12].

4.1. Klasyfikacja i diagnostyka porfirii

Wyróżnić można kilka podziałów porfirii. Ze względu na przebieg

kliniczny dzielą się one na ostre oraz nieostre. W zależności od lokalizacji,

w której występuje schorzenie wyszczególniamy porfirie wątrobowe oraz

erytropoetyczne. Natomiast pod względem objawów wyróżniamy 3 typy

porfirii: z objawami neurologicznymi, psychicznymi a także z objawami

skórnymi [12].

Do porfirii wątrobowych ostrych zaliczamy:

ALAD – Porfiria z Niedoboru Dehydratazy Kwasu δ-amino-lewulinowego;

AIP – Porfiria Ostra Przerywana;

HC – Dziedziczna Koproporfiria;

VP – Porfiria Mieszana. Istnieje jeden typ porfirii wątrobowej nieostrej, jest to Porfiria Skórna

Późna (PCT).

Do porfirii erytropoetycznych zaliczamy:

CEP – Wrodzona Porfiria Erytropoetyczna;

EPP- Protoporfiria Erytropoetyczna.


13

Tabela 1. Typy porfirii i związane z nimi grupy objawów

Typ porfirii Objawy

brzuszno-

nerwowe

Objawy skórne

Uszkodzenie wątroby

Wątrobowe ostre

ALAD + – –

AIP + – –

HC + + –

VP + + –

Wątrobowe

nieostre PCT – + +

Erytropoetyczne CEP – + rzadko

EPP rzadko + + (10%)

Ze względu na mało specyficzne objawy kliniczne diagnostyka porfirii

często stanowi nie lada wyzwanie. W celu postawienia ostatecznej

diagnozy konieczne jest wykonanie badań biochemicznych. W przypadku

porfirii wątrobowych badanie polega na ilościowym oznaczaniu w moczu

lub kale porfiryn oraz ich prekursorów: PBG (porfobilinogen) oraz ALA

(kwas delta-aminolewulinowy). Przy diagnostyce Porfirii Mieszanej (VP)

i Wrodzonej Koproporfirii (HC) oraz Porfirii Późnej Skórnej (PCT) bardzo

ważne znaczenie ma oznaczaniu widma fluorescencji porfiryn w osoczu [13].

4.2. Ostre porfirie wątrobowe

Do grupy tej zaliczamy 3 porfirie dziedziczone w sposób autosomalny

dominujący (AIP, HCP, VP) oraz jedną dziedziczoną autosomalnie

recesywnie (ALAD). Wśród nich najpardziej popularna jest Ostra Porfiria

Przerywana (AIP), najrzadziej spotykanym typem porfirii jest Porfiria

z Niedoboru Dehydratazy Kwasu δ-aminolewulinowego, gdyż dotychczas

na świecie opisano mniej niż 10 przypadków tej choroby. Do głównych

objawów tych schorzeń są zagrażające życiu ataki o charakterze

neurologicznym, które najczęściej pojawiają się po okresie dojrzewania.

Kolejnym symptomem jest silny, trudny do dokładnego zlokalizowania ból

brzucha. Często spotykane są także zaparcia, wzdęcia oraz oraz cichsza

praca jelit. Rzadziej obserwuje się biegunki oraz natężenie dźwięku

pracujących jelit. Z powodu braku stanu zapalnego takie objawy jak

leukocytoza, gorączka czy tkliwość brzucha nie są nasilone. Do innych

objawów zaliczyć można nudności, wymioty, tachykardię, nadciśnienie

tętnicze, objawy psychiczne, bóle kończyn i klatki piersiowej, ból głowy,

trudności w oddawaniu moczu, nadmierna potliwość i osłabienie mięśni [1].

4.3. Porfiria Skórna Późna

Jest to najczęściej spotykany rodzaj porfirii. Wyróżniamy 2 typy Porfirii

Późnej Skórnej: typ sporadyczny (typ I) spotykany częściej, jest to forma

niedziedziczna oraz typ rodzinny (typ II). Ten rodzaj porfirii występuje


14

najczęściej u osób dorosłych i charakteryzuje się głównie zmianami

skórnymi w postaci pęcherzy pojawiających się na grzbiecie dłoni.

Pęcherze te pękają i zeskorupiają się a na ich miejscu powstają blizny. Te

zmiany chorobowe mogą powstawać także na skórze przedramion, nóg

i stóp oraz twarzy. Powszechnie pojawia się także kruchość skóry oraz

małe grudki na grzbietach dłoni i stóp. Występują także przebarwienia oraz

nadmierne owłosienie twarzy, co jest szczególnie problematyczne

w wypadku kobiet. Czasami zdarza się, że skóra narażona na działanie

promieni słonecznych staje się pokryta dużą ilością blizn oraz zwapnień.

W przypadku tego typu porfirii nie obserwuje się objawami

neurologicznymi [1].

Porfiria Skórna Późna wyzwalana jest przez szereg czynników, do

których zaliczyć można estrogeny, alkohol, polichlorowe węglowodory,

hemodializa, hemochromatoza wrodzona (mutacja C282Y w genie HEF

powodująca łatwiejsze ujawnienie się PCT I i II) oraz wirusowe zapalenie

wątroby typu C [14].

4.4. Porfirie erytropoetyczne

4.4.1. Protoporfiria erytropoetyczna

Protoporfiria erytropoetyczna jest dziedziczona w sposób autosomalny

recesywny. Przyczyną choroby jest mutacja w genie FECH, która znacznie

zmniejsza aktywność ferrochelatazy- ostatniego enzymu biorącego udział

w szlaku biosyntezy hemu. Jest to najczęściej występująca porfiria

erytropoetyczna a także najczęściej występująca porfiria w przypadku

dzieci [15].

Głównym objawem tego schorzenia jest nadwrażliwość skóry na światło

słoneczne, która różni się od tej występującej w innego typu porfirach tym,

że pojawia się zwykle już we wczesnym dzieciństwie, swędzenie

i zaczerwienienie pojawiają się już po kilku minutach ekspozycji skóry na

światło słoneczne. Objawom tym towarzyszy silny ból. Poza zmianami

skórnymi groźnym powikładniem jest cholestaza wewnątrzwątrobowa

wywołana odkładaniem porfiryn w komórkach dróg żółciowych. W niektórych

przypadkach może ona prowadzić do niewydolności wątroby [16].

4.4.2. Wrodzona Porfiria Erytropoetyczna

Ten typ porfirii spowodowany jest znacznym spadkiem aktywności

syntazy uroporfirynogenu III i w efekcie odkładaniem się izomerów

uroporfiryny I i koproporfiryny I [15]. Do objawów choroby należy ostra

nadwrażliwość na światło słoneczne pojawiająca się już we wczesnym

dzieciństwie. Pojawiające się pęcherze są podatne na pęknięcia oraz


15

zakażenia. Charakterystyczne są także przebarwienia oraz nadmierne

owłosienie skóry twarzy oraz kończyn. Wtórne zakażenia i resorpcja kości

mogą prowadzić do zniekształceń rąk i nóg [17]. Zmianom skórnym może

towarzyszyć niedokrwistość hemolityczna o różnym nasileniu. Leczeniem

z wyboru jest przeszczepienie szpiku kostnego we wczesnym dzieciństwie,

a u pacjentów, u których go nie przeprowadzono – całkowita ochrona przed

światłem [12].

5. Podsumowanie

Rola hemu w ludzkim organizmie jest ogromna. Wchodzi on w skład

hemoglobiny uczestniczącej w transporcie tlenu. Buduje on także

cytochromy uczestniczące w procesie transportu elektronów, który jest

kluczowym etapem oddychania wewnątrzkomórkowego. Szlak syntezy

hemu może zostać zaburzony na różnych jego etapach. Niedobór

któregokolwiek z enzymów biorących udział w tym procesie prowadzi do

pojawienia się jednostki chorobowej zwanej porfirią. Istnieje kilka typów

porfirii a każdy z nich prowadzi do pojawienia się objawów obejmujących

wiele układów ludzkiego organizmu.

Literatura

1. Balwani M., Desnick R.J. The porphyrias: advances in diagnosis and treatment, Blood, 2012, s.4496-4504

2. Stryer L. Biochemia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 2003, s.154 3. Hames B.D., Hooper N.M. Biochemia Krótkie wykłady, Wydawnictwo

Naukowe PWN, Warszawa, 2007, s. 44-51 4. Munro A.W. i in. Heme and hemoproteins, Tetrapyrroles: birth, life and death,

2009, s. 160-183 5. Heinemann I.U. i in. The biochemistry of heme biosynthesis, Biochem

Biophys, 2008, s. 238-251 6. Layer G. i in. Structure and function of enzymes in heme biosynthesis, Protein

Science, 2010, s. 1137-1161 7. Lobo S.A. i in. Functional characterization of the early steps of tetrapyrrole

biosynthesis and modification in Desulfovibrio vulgaris, Biochemistry, 2009, s. 317-325

8. Jahn D., Heinz D.W. Biosynthesis of 5-aminolevulinic acid, Tetrapyrroles: birth, life and death, 2009, s. 29-42

9. Shemin D., Rittenberg D. The utilization of glycine for the synthesis of a porphyrin, Biol Chem, 1945, s. 567-568

10. Murray R.K., Granner D.K., Rodwell V.W. Biochemia Harpera ilustrowana, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008, s. 338-345

11. Puy H., Gouya L., Deybach J.C. Porphyrias, Lancet, 2010, s. 924-937. 12. Wasilewski R, Windyga J, Acta Haematologica Polonica, 2010, vol.2, s. 173-182 13. Bianketti J., Warzocha K. Ostre porfirie – objawy kliniczne, diagnostyka

i leczenie. Przew Lek, 2006, vol. 9, s. 52-58


16

14. Armas R., Krause P., Wolff C. Porphyria cutanea tarda, chronic liver disease caused by the C virus and hepatocarcinoma. Clinical case. Rev Med Chil, 1994, vol. 122, s. 72-74.

15. Anderson K.E., Bishop D.F., Desnick R.J. Disorders of heme biosynthesis: X-linked sideroblastic anemias and the porphyrias. In: Scriver C.R., Beaudet A.L., Sly W.S., et al., editors. The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease. McGraw-Hill; 2001,s. 2991-3062

16. Cox T.M., Erytthropoietic protoporphyria, J Inherit Metab Dis, 1997, vol. 20, s. 258-269

17. Fritsch C. i in. Congenital erythropoietic porphyria, J Am Acad Dermatol., 1997, vol. 36, s. 594-610

Biochemia hemu: zaburzenia na szlaku biosyntezy Streszczenie Treść streszczenia powinna odpowiadać na pytania: jakie są przesłanki opracowania, jak osiągnięto opisywane cele, oraz zarysowywać tematykę poruszoną w artykule. Należy opisać zakres tematyczny opracowania, wymienić główne metody użyte w opracowaniu, wyjaśnić co wynika z przeprowadzonej analizy, dyskusji oraz uzyskanych wyników, podać główne wnioski oraz ewentualne założenia badawcze do dalszych prac lub zastosowania praktyczne. Hem to związek złożony z czterech pierścieni pirolowych wchodzący w skład cytochromów. Stanowi także element budulcowy hemoglobiny. Hem pełni ważne funkcje w kluczowych procesach w organizmie, jakim jest m.in. oddychanie wewnątrzkomórkowe. Ośmioetapowa biosynteza porfiryny zachodzi przede wszystkim w wątrobie i szpiku kostnym. W mniejszym stopniu może zachodzić w każdej komórce ciała, z wyjątkiem dojrzałych erytrocytów. Szlak syntezy hemu może zostać zaburzony na różnych jego etapach, w wyniku niedoboru któregokolwiek z enzymów. Prowadzi to do pojawienia się choroby zwanej porfirią. Porfirie to grupa chorób hematologicznych i metabolicznych, obejmująca 7 heterogennych chorób wywołanych zmniejszoną aktywnością enzymów odpowiedzialnych za syntezę hemu. Z wyjątkiem jednego podtypu (porfiria późna skórna- PCT typ I) porfirie są chorobami wrodzonymi, dziedziczonymi autosomalnie dominująco lub recesywnie. Słowa kluczowe: hem, biosynteza hemu, porfirie

Biochemistry of heme: disorders in biosynthesis pathway

Abstract Heme is a compound made of four pyrrole rings. It is present in cytochromes and hemoglobin. Heme plays an important role in crucial processes in the human body, for example, in intracellular respiration. The eight- stage heme biosynthesis takes place mainly in the liver and bone marrow. To a lesser extent it may take place in every cell of the human body, with the exception of mature erythrocytes. The heme synthesis pathway is at risk of being disrupted at its different stages if there is a deficiency in any of the enzymes .The disruption leads to a disease called porphyria. Porphyria refers to a group of hematologic and metabolic diseases including 7 heterogeneous diseases caused by the reduced activity of enzymes responsible for the heme synthesis. Except for one subtype (porphyriacutanea tarda- PCT type I), diseases are inborn, inherited autosomally dominant or autosomally recessive. Key words: heme, heme biosynthesis, porphyria

17

Klaudia Zyzak1, Kai Wróblewski

2

Zastosowanie Solcoserylu w leczeniu

niewydolności oddechowej u pacjentki

po autoprzeszczepie szpiku

– opis przypadku i przegląd dostępnej literatury

1. Wstęp

Ziarnica złośliwa jest chorobą nowotworowa układu chłonnego.

Choroba atakuje węzły chłonne oraz pozawęzłową tkankę limfatyczną,

a histopatologicznie definiowana jest przez obecność złośliwych komórek

Reed-Sternberga wraz z odpowiednim komórkowym tłem [1]. Przebieg

ziarnicy jest dość długo bezobjawowy, a przerzuty poza układ chłonny

występują stosunkowo późno; dlatego nawet późne rozpoznanie choroby

stwarza dużą nadzieję na skuteczne leczenie [2].

Terapia ziarnicy złośliwej to przede wszystkim radioterapia oraz che-

mioterapia, w mniejszym stopniu stosuje się leczenie chirurgiczne [3].

Terapia daje duże szanse na całkowitą remisję choroby, zależnie od

zaawansowania klinicznego, wraz ze wzrostem maleją szanse na całkowite

pokonanie choroby. Terapia często niesie za sobą konsekwencje w postaci

zaburzeń czynności wielu układów [4].

Układ oddechowy jest szczególnie wrażliwy na tego typu działanie,

w związku z czym powikłaniem terapii może być ostra niewydolność

oddechowa (ONO) [5]. Istnieją różne strategię postępowania dotyczące

leczenia i profilaktyki ONO, takie jak: fizykoterapia układu oddechowego,

wentylacja nieinwazyjna, sterydoterapia [6]. Niekonwencjonalna metodą

postępowania jest zastosowanie preparatu Solcoseryl jako profilaktyki

włóknienia płuc mającego na celu zwiększenie podatności tkanki płucnej [7].

1 Email: [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem

Stomatologicznym, II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii 2 Email: [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem

Stomatologicznym, II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii




18

2. Cel pracy

W naszej pracy chcemy przedstawić przypadek kliniczny pacjentki

leczonej w oddziale intensywnej terapii (OIT) z powodu ONO

w następstwie chemioterapii. Kolejnym celem jest przedstawienie

potencjalnych korzyści płynących z podawania preparatu Solcoseryl

w przypadku włóknienia płuc.

3. Opis przypadku

Pacjentka, lat 27 została przyjęta do OIT dnia 25.12.2013r. z powodu

ONO w przebiegu choroby hematookologicznej i jej leczenia.

Chora od ponad 2 lat leczona na chłoniaka Hodgkina, zdiagnozowanego

w sierpniu 2011r. U pacjentki zastosowano trzy kursy chemioterapii

– BEACOPP eskalowany, ABVD, ESHAP w progresji oraz mobilizacje

komórek macierzystych CD 34+. W dniu 29.11.2013r. w Klinice

Hematologii wykonano procedurę autoPBSCT (przeszczepu szpiku)

z dobrą tolerancją. Okres aplazji szpiku wspomagany GCSF (ludzki

czynnik stymulującego wzrost kolonii granulocytów) powikłany był

zapaleniem jamy ustnej 3 stopnia, gorączką, osłabieniem. Po kilku dniach

od autoprzeszczepu zaobserwowano narastającą duszność. Stwierdzono

zapalenie płuc nieznanym drobnoustrojem i zapalenie śródmiąższowe.

W kontrolnym RTG stwierdzono przycienienie pola dolnego płuca

prawego z zatarciem zarysu kopuły przepony, z możliwą obecnością na

tym tle zagęszczeń śródmiąższowych. Nasilające się objawy ONO

zakończyły się konsultacją anestezjologiczną, następnie przyjęciem do OIT.

W OIT zastosowano początkowo wentylację nieinwazyjną, uzupełniano

niedobory płynów, leczono zaburzenia metaboliczne, układ krążenia

wspomagano wlewem amin katecholowych, zastosowano szerokospektralną

antybiotykoterapię, leczenie przeciwzakrzepowe, żywieniowe i diagnostykę

obrazową. Początkowo włączone leczenie nie przyniosło poprawy.

W 5 dobie pobytu w OIT pacjentkę zaintubowano z powodu narastania

objawów ONO i utrzymywano wentylację respiratorem w analgosedacji.

Istotnym problemem terapeutycznym były wysokie ciśnienia w drogach

oddechowych, wynikające z niskiej podatności tkanki płucnej. Sugerowano

zwłóknienie miąższu płuc, prawdopodobnie w przebiegu chemioterapii,

co spowodowało włączenie metyloprednizolonu w dawce 500mg/24h.

W 7 dobie leczenia z uwagi na pogorszenie funkcji wydalniczych

wprowadzono terapię nerkozastępczą. Mimo zastosowania leczenia stan

pacjentki ulegał pogorszeniu. Ze względu na postępującą niewydolność

oddechową pacjentce w 11 dobie został Solcoseryl po konsultacji pani prof.

Starosławskiej. Lek podawany w ciągłej infuzji, w dawce 2125 mg na dobę.

Zastosowanie Solcoserylu w leczeniu niewydolności oddechowej u pacjentki po

autoprzeszczepie szpiku – opis przypadku i przegląd dostępnej literatury

19

3.1. Wyniki

Podczas pobytu w OIT monitorowana była frakcja wdechowa tlenu

(FiO2) i prężność tlenu. W 12 dobie leczenia, chwilę po wprowadzenia

Solcoserylu zaobserwowano wzrost prężności tlenu, ale poprawa nie była

długotrwała i trwała zaledwie kilka dni.

Wykres. 1. Wykres przedstawia zmiany indeksu tlenowego, czyli stosunku pO2

do FiO2 podczas pobytu pacjentki w Oddziale Intensywnej Terapii. Na osi

odciętych przedstawiono czas pobytu pacjentki w OIT w dniach, na osi rzędnych

wartość bezwzględną wskaźnika tlenowego. [opracowanie własne]

Przez okres pobytu w OIT pacjentce były wykonywane zdjęcia RTG

klatki piersiowej na których widać poprawę w obrazie radiologicznym.

Ryc 1. Zdjęcie RTG klatki piersiowej z dnia 26.12.2013 (drugi dzień pobytu

pacjentki w OIT) [opracowanie własne]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450


20

Ryc. 3 Zdjęcie RTG klatki piersiowej z dnia 08.01.2014 (piętnasty dzień

pobytu w OIT) [opracowanie własne]

4. Podsumowanie

Włóknie miąższu płuc nie jest rzadkim, ale niezwykle groźnym

powikłaniem po chemioterapii, a ryzyko względne (RR) jest określane na

4,9-6,7[8, 9]. Leczenie ma na celu zahamowanie procesu przebudowy

miąższu płuc, a prawdopodobieństwo odwrócenia procesu jest niewielkie.

Metody leczenia i zapobiegania obejmują zastosowanie N-acetylocysteiny

oraz pirfenidonu, środków o właściwościach przeciwzapalnych

i antyfibrynogennych. Tradycyjne podejście obejmuję zastosowania

kortykosterdów oraz azytopiryny. Jednak takie leczenie nie przynosi

wyraźnych korzyści [10, 11].

Ciekawą alternatywę stanowi preparat Solcoseryl. Jak wynika

z charakterystyki produktu leczniczego, jest on bezbiałkowym dializatem

krwi cielęcej zawierającym: polipeptydy, aminokwasy i pochodne kwasu

nukleinowego oraz substancje nieorganiczne (ChPL). W badaniach

prowadzonych na szczurach wykazano, że Solcoseryl ułatwia wysoko-

energetyczne procesy naprawcze w tkankach zagrożonych niedokrwieniem

i może być skuteczny w leczeniu włóknienia płuc. Lek ten normalizuje

metabolizm w niedotlenionej tkance, przyspiesza regeneracje kapilar

rekonstruując tym samym krążenie włosowate, obniża on poziom

mleczanów i pirogronianów w tkance poprzez redukcje stopni



21

niedotlenienia. Wpływa ponadtona zmniejszenie obrzęku w wyniku

normalizacji przepuszczalności błony komórkowej. Solcoseryl aktywizuje

reepitelizację ran rożnego pochodzenia [7]. Dotychczas wyróżniono

następujące wskazania do zastosowania Solcoserylu: zaburzenia krążenia

obwodowego pochodzenia zarówno tętniczego jak i żylnego oraz ich

powikłania na przykład: owrzodzenia podudzi, stopa cukrzycowa,

upośledzone gojenie sie ran, trudno gojące się rany skóry, odleżyny,

oparzenia oraz popromienne uszkodzenia skory. Solcoseryl w postaci

wstrzyknięć dożylnych jest bardzo dobrze tolerowany przez chorych.

W rzadkich przypadkach mogą występować objawy uczulenia.

5. Wnioski

Nieliczne prace badawcze pokazują potencjalne korzyści wynikające

z zastosowania preparatu do leczenia włóknienia płuc w przebiegu

chemioterapii [12,13 ]. Problem związanym z zastosowaniem tego leku

jest: zbyt mała grupa pacjentów oraz jej niejednorodność. Brak jest

prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych oceniających

skuteczność tego leku. Zastosowanie różnych schematów chemioterapii,

nawet w tej samej chorobie, również wpływa na zmianę obrazu

klinicznego.

W naszym przypadku Solcoseryl został użyty w końcowym etapie

procesu leczniczego, kiedy zmiany miąższu płuc już zaszły.

Prawdopodobieństwo skutecznej terapii byłoby większe w przypadku

włączenia preparatu przed rozpoczęciem chemioterapii.

Zastosowanie preparatu Solcoseryl może wiązać się poprawą stanu

klinicznego pacjentów z włóknieniem płuc, ale dokładna ocena leczenia

wymaga dalszych badań. Trudno jest wykazać skuteczność tego leku

ze względu na małą grupę pacjentów poddanych terapii.

Podziękowania

Autorzy publikacji pragną złożyć serdeczne podziękowania dla lekarza

Michała Borysa za merytoryczną opiekę nad pracą i działalnością Koła

oraz pomoc w tworzeniu niniejszej pracy. Bardzo dziękujemy również

dr hab. n. med. Rafałowi Tarkowskiemu za pozytywną recenzję naszej

pracy.


22

Literatura

1. Jona A., Szodoray P., Illés A. Exp Immunologic pathomechanism of Hodgkin's

lymphoma; Hematol. 2013,41:995-1004

2. Eyre T.A., King A.J., Collins G.P. Classical Hodgkin's lymphoma: past,

present and future perspectives; Br J Hosp Med 2013 Nov;74(11):612-8

3. Skoetz N., Trelle S., Rancea M., Haverkamp H., Diehl V., Engert A.,

Borchmann P. Effect of initial treatment strategy on survival of patients with

advanced-stage Hodgkin's lymphoma: a systematic review and network meta-

analysis; Lancet Oncol. 2013 Sep;14(10):943-52

4. Darrington D.L., Vose J.M. Appropriate surveillance for late complications

in patients in remission from Hodgkin lymphoma.; Curr Hematol Malig Rep.

2012 Sep;7(3):200-7

5. Rancea M., Monsef I., von Tresckow B., Engert A., Skoetz N. High-

dose chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation for

patients with relapsed/refractory Hodgkin lymphoma; Cochrane Database Syst

Rev. 2013 20;6:CD009411

6. Fröhlich S., Murphy N., Ryan D., Boylan J.F.. Acute respiratory distress

syndrome: current concepts and future directions; Anaesth Intensive Care.

2013;41(4):463-72

7. Starosławska E. Badania doświadczalne możliwości ograniczenia wczesnego

odczynu popromiennego tkanki płucnej przy użyciu preparatu Solcoseryl,

Lublin : Akademia Medyczna 1994

8. Allen S.C., Riddell G.S., Butchart E.G. Bleomycin therapy and anaesthesia.

The possible hazards ofoxygen administration to patients after treatment with

bleomycin; Anaesthesia. 1981; 36:60-63

9. Ng A., Bernardo P., Weller E., et al. Second malignancy after Hodgkin disease

treated with radiation therapy or without chemotherapy: long-term risk and

risk factors; Blood. 2002;100:1989-96

10. Behr J., Demedts M., Buhl R., et al. Lung function in idiopathic pulmonary

fibrosis: extended analyses of the IFIGENIA trial; Respir Res 2009; 10:101

11. Oku H., Shimizu T., Kawabata T., et al. Antifibrotic action of pirfenidone

andprednisolone: different effects on pulmonary cytokines and growth factors

in bleomycin-induced murine pulmonary fibrosis; Eur J Pharmacol

2008;590:400-408

12. Helena Donica, Elżbieta Starosławska, Jeremiasz J. Tomaszewski, Maria

Kozioł. The influence of irradiation with simultaneous delivery of Solcoseryl

on alpha-TNF and composition of protein fractions in rat serum: 12th

European Immunology Meeting; Barcelona, 14-17 June 1994, s. 523

13. Donica H., Starosławska E., Chlebus D., Grzybowska-Szatkowska L.

Floriańczyk B. Wpływ napromieniania i Solcoserylu na wskaźniki

hematologiczne u szczurów; Diagnostyka Laboratoryjna 1998 t. 34, s. 32

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099823

































http://bpp.am.lublin.pl/index.php?config=praca&&id=286







23

Zastosowanie Solcoserylu w leczeniu niewydolności oddechowej

u pacjentki po autoprzeszczepie szpiku- opis przypadku i przegląd

dostępnej literatury.

Streszczenie

Chłoniak Hodgkina jest jedną z najczęstszych chorób hematoonkologicznych u młodych ludzi. Choroba ta jako pierwsze atakuje układ limfatyczny i węzły chłonne. Zachorowalność

jest szacowana na dwa do trzech przypadków na 100 000 ludzi w Polsce. Ostatnie dane

jasno pokazują znaczny wzrost szans na całkowitą remisję choroby, nawet w najbardziej

zaawansowanych stadiach, stosując nowoczesne środki chemioterapeutyczne. Z drugiej strony jednak wciąż zdarza się, że terapia hematoonkologiczna jest dla pacjenta śmiertelna.

Na przykład, ryzyko względne włóknienia płuc występujące jako powikłanie chemioterapii

w trakcie leczenia jest często poważnym zagrożeniem dla pacjenta. Agresywna terapia może

mieć dramatyczne skutki takie jak nieodwracalna niewydolność wielonarządowa oraz śmierć.

W naszej pracy przedstawiamy przypadek pacjentki przyjętej do Oddziału Intensywnej

Terapii z powodu ostrej niewydolności oddechowej. Stan ten był powikłaniem

chemioterapii zastosowanej do leczenia chłoniaka Hodgkina. Ponadto w naszej pracy zostały omówione efekty zastosowania leku o nazwie Solcoseryl w leczeniu włóknienia płuc

oraz zmiany wskaźnika tlenowego PO2/FiO2 w przebiegu terapii.

Słowa kluczowe: chłoniak Hodgkina, Solcoseryl, chemioterapia, włóknienie płuc

Application of Solcoseryl in the treatment of acute respiratory distress

syndrome in the patient after autologous transplantation of bone

marrow cells - Case report and review of literature.

Abstract

Hodgkin's lymphoma is one of the most common hematooncological diseases in young adults. This disease primarily affects the lymphatic system and lymph nodes. The

attributable morbidity is estimated at 2-3 cases per 100 000 citizens in Poland. Recent data

clearly demonstrate a significant increase in achieving full remissions of the disease due to

a major advance in developing modern chemotherapy agents. On the other hand, there are still many potentially fatal complications of hematooncological treatment. For example, the

relative risk (RR) of chemotherapy-induced pulmonary fibrosis during treatment is still

a major threat to patient and the most aggressive treatment can lead to irreversible

multiorgan failure and death. Here we report, the case of a patient admitted to the ICU in the course of an acute

respiratory failure following chemotherapy due to Hodgkin's lymphoma. Furthermore, the

effect of Solcoseryl on the treatment of pulmonary fibrosis is described and the PO2/FiO2

ratio changes in the course of therapy are discussed.

Keywords: Hodgkin’s lymphoma, Solcoseryl, chemotherapy, pulmonary fibrosis


24

Łukasz Sęczyk1, Izabela Podgórska, Monika Wójcik

Rola żywności funkcjonalnej

w prewencji chorób wieku podeszłego

1. Wprowadzenie

W ostatnich latach w krajach wysoko rozwiniętych coraz powszechniej

obserwowane jest zjawisko starzenia się społeczeństw. Poprawa jakości

życia, postęp cywilizacyjny oraz rozwój medycyny przyczyniają się do

wydłużenia ludzkiego życia. Jednoczesny spadek udziału młodszych grup

wiekowych, spowodowany zmniejszeniem się przyrostu naturalnego,

prowadzi do szybkiego wzrostu udziału osób starszych w strukturach

demograficznych państw [1].

Szacuje się, że w roku 2050 zwiększy się udział osób w wieku 60 lat

i więcej o 81% na świecie i o 74% w Polsce. Przypuszczalnie liczba osób

starszych niż 80 lat wzrośnie odpowiednio o 141% i 126% na świecie

i w Polsce. Co więcej tendencja ta będzie się utrzymywać w kolejnych

latach [2]. Procentowy udział ludności na świecie i w Polsce z podziałem

na określone grupy wiekowe przedstawiono na wykresie 1.

Wykres 1. Procentowy udział określonych grup wiekowych w populacji świata

i Polski w latach 2013, 2050, 2100; opracowanie własne na podstawie [2]

[email protected], Studenckie Koło Naukowe Biochemików Żywności i Żywienia, Katedra

Biochemii i Żywności, Wydział Nauk o Żywności i Biotechnologii, Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie,

www.up.lublin.pl

0

10

20

30

40

50

60

70

2013 2050 2100 2013 2050 2100 2013 2050 2100 2013 2050 2100

0-14 lat 15-50 lat 60 lat i więcej 80 lat i więcej

od

sete

k o

sób

*%

+

Świat


http://www.up.lublin.pl/

Rola żywności funkcjonalnej w prewencji chorób wieku podeszłego

25

Wyżej wymienione zmiany demograficzne sprawiają, że coraz częściej

obserwuję się wzrost zainteresowania zagadnieniami związanymi

z okresem wieku starczego, do których należą przede wszystkim problemy

związane ze zdrowiem fizycznym i psychicznym oraz kwestie społeczne

i ekonomiczne. Czynniki te bezpośrednio wpływają na jakość życia osób

w podeszłym wieku [1, 2].

W badaniach przeprowadzonych w 9 krajach europejskich, w tym

w Polsce, dowiedziono, że występuje ścisły związek pomiędzy stylem

życia a stanem zdrowia osób w podeszłym wieku. Spożywanie

nieodpowiedniej jakości żywności, palenie tytoniu czy niska aktywność

fizyczna przyczyniają się do pogorszenia stanu zdrowia oraz zwiększenia

ryzyka przedwczesnego zgonu u osób starszych [2].

Sprawność fizyczna, uwarunkowania biologiczne i psychologiczne czy

też otoczenie społeczne są głównymi determinantami wpływającymi

na prawidłowość funkcjonowania, sprawność neuropychologiczną oraz

odpowiednie odżywianie się osób starszych [3].

Właściwa dieta jest ważnym elementem warunkującym zachowanie

zdrowia u osób starszych, przez co posiada istotne znaczenie w prewencji

chorób związanych z wiekiem. Dzięki stosowaniu odpowiedniej diety,

prowadzeniu zdrowego stylu życia możliwe jest zapobieganie oraz

opóźnienie powstawania chorób związanych z wiekiem [2, 4].

Starzenie związane jest z zwiększeniem częstotliwości występowania

przewlekłych chorób zwyrodnieniowych, do których należą między innymi

choroby układu sercowo-naczyniowego, neurodegeneracyjne, choroby

systemu odpornościowego, rak, cukrzyca, osteoporoza, zaćma. W większości

przypadków ich obecność związana jest z postępującymi zmianami

funkcjonowania komórek somatycznych, pojawiającymi się podczas

procesu starzenia się [5, 6].

Zalecenia dietetyczne dla osób w podeszłym wieku są zazwyczaj

podobne jak w pozostałej części społeczeństwa, jednak niektóre zmiany

fizjologiczne powstałe w procesie starzenia się, skłaniają badaczy do

określenia nowych, szczególnych potrzeb żywieniowych ludzi starszych.

Z tego powodu rośnie zainteresowanie rolą żywności funkcjonalnej, która

poza podstawowym składem odżywczym może wywierać korzystne dla

zdrowia skutki [3, 4, 7]. Żywność ta zawiera bioaktywne składniki

o właściwościach funkcjonalnych, przeciwutleniacych oraz innych, które

mogą być skuteczne w zapobieganiu chorób przewlekłych [8]. Żywności

funkcjonalna oddziałując na mechanizmy biologiczne w organizmie

człowieka, może przyczynić się spowolnienia procesów starzenia się oraz

poprawy funkcji zdrowotnych [4, 7, 9].

Łukasz Sęczyk , Izabela Podgórska, Monika Wójcik

26

2. Cel pracy

Celem niniejszej pracy jest określenie czym jest żywność funkcjonalna,

przedstawienie niektórych aspektów biologicznego procesu starzenia się,

oraz naświetlenie roli żywności funkcjonalnej w kontekście profilaktyki

wybranych chorób przewlekłych związanych z wiekiem.

3. Żywność funkcjonalna

Coraz więcej osób zwraca szczególną uwagę na własny stan zdrowia

i samopoczucie. Starzenie się społeczeństw, generujące rosnące koszty

opieki zdrowotnej wywołuje coraz większe zainteresowanie rządów państw

i przedstawicieli przemysłu spożywczego żywnością o ukierunkowanych

walorach prozdrowotnych. Ponadto dowiedziono, że starsi konsumenci

wykazują się większym zainteresowaniem żywnością funkcjonalną,

w porównaniu do młodszych grup społeczeństwa. Wyżej wymienione

przesłanki stanowią ogromny potencjał rozwoju rynku żywności

funkcjonalnej [9, 10].

Żywność funkcjonalna (ang. functional food) jest to żywność

charakteryzująca się dodatkowym prozdrowotnym działaniem ponad

działanie wynikające z jej podstawowej funkcji odżywczej [9,10,11].

Fizjologicznie aktywne składniki zawarte w żywności funkcjonalnej

wykazują korzystny wpływ na funkcjonowanie organizmu, przyczyniają się

do zapewnienia dobrego samopoczucia, redukcji ryzyka wystąpienia

przewlekłych chorób bądź wspomagają ich leczenie [11].

Żywność funkcjonalna może być otrzymana a w wyniku dodania do

podstawowych produktów spożywczych składników o działaniu

prozdrowotnym, przez redukcję ilości bądź usunięcie składników

szkodliwych czy też modyfikację biodostępności i bioprzyswajalności

specyficznych komponentów oraz ich właściwego doboru. Żywność tego

rodzaju musi wykazywać swoje działanie, wówczas gdy jest spożywana

w ilościach odpowiadającym ilościom konsumowanym w normalnej diecie,

powinna być jej codziennym elementem, mieć postać przypominającą

żywność konwencjonalną, a także posiadać odpowiednie cechy

sensoryczne i technologiczne [11].

Żywność funkcjonalna obejmuje [9,11]:

żywność nieprzetworzoną (ang. whole food)- lub przetworzoną

jedynie w stopniu umożliwiającym jej konsumpcję;

żywność fortyfikowaną (ang. fortified food) -do której dodawane są

składniki nie występujące oryginalnie w produkcie spożywczym;

żywność wzbogaconą (ang. enriched food)- do produktu dodawane

są składniki występujące pierwotnie w produkcie spożywczym, które

zostały utracone podczas jego przetwarzania.


27

Na żywność funkcjonalną składają się produkty spożywcze zawierające

minerały, witaminy, kwasy tłuszczowe, włókno pokarmowe, probiotyki czy

też fitochemikalia, o właściwościach prozdrowotnych bądź poprawiających

samopoczucie. Dodatkowo można wyróżnić żywność funkcjonalną

pochodzenia zwierzęcego (np. probiotyki, nienasycone kwasy tłuszczowe

pochodzenia zwierzęcego) i roślinnego (np. włókno pokarmowe, polifenole).

Główne zastosowanie żywności funkcjonalnej związane jest z działaniem

leczniczym bądź ochronnym przed zmianami degeneracyjnymi tkanek.

Ponadto żywność funkcjonalna ma na celu zwiększenie podaży określonych

składników w stanach fizjologicznych wymagających większego zaporze-

bowania, może być ona elementem diety w stanach chorobowych czy też jest

w stanie zwiększać wydolność psychofizyczną organizmu [11] Ze względu

na swoje walory, żywność tego rodzaju jest wykorzystywana przy

wspieraniu zdrowia zakresie chorób układu sercowo-naczyniowego,

pokarmowego, nerwowego, immunologicznego oraz może przyczyniać się

do wspomagania wzrostu, funkcji metabolicznych i ochrony przed

prooksydatywnym działaniem wolnych rodników [3, 7, 8, 9]

4. Biologiczny aspekt starzenia się

U ludzi proces starzenia się jest złożonym zjawiskiem, które można

rozpatrywać pod różnymi aspektami, dotyczy ono nie tylko biologicznego

kontekstu starzenia się na poziomie molekularnym i fizjologicznym, ale

również wymiaru emocjonalnego i społecznego [12, 13].

Niewydolność procesów naprawczych w organizmie człowieka leży

u podstaw procesu biologicznego starzenia się. W procesie tym obserwuje

się postępującą degenerację poszczególnych elementów składowych

organizmu, co w konsekwencji prowadzi do jego śmierci. Nieustanne

modulowanie funkcji metabolicznych mimo występowania zaburzeń egzo-

i endogennych pozwala organizmowi na utrzymanie homeostazy

i umożliwia jego przetrwanie. Wraz z wiekiem występuje spadek rezerw

fizjologicznych oraz postępujące rozregulowanie homeostazy co sprawia,

że organizm ma mniejszą możliwość dostosowania się [13]. Czynniki

wpływające utrzymanie homeostazy w organizmie przedstawiono na (Rys. 1).

Należy zwrócić uwagę na fakt, że nie wszystkie części organizmu tracą

swoje prawidłowe funkcjonowanie podczas starzenia się. Interakcje

występujące pomiędzy poszczególnymi komponentami (prawidłowo

i nieprawidłowo funkcjonującymi), ich wpływ na przetrwanie organizmu

oraz określenie w jaki sposób mogą być modulowane w celu zachowania

zdrowia i dłuższego życia są szczególnym przedmiotem zainteresowania

badań biogerontologicznych [13].


28

Rys. 1. Komórkowe i molekularne czynniki wpływające na utrzymanie

homeostazy w organizmie [13]

Jedna z hipotez procesu starzenia się, związana jest z dysfunkcją

mitochondriów. Zaburzenia w funkcjonowaniu mitochondriów przy-

czyniają się do uwolnienia z nich reaktywnych form tlenu i azotu co

prowadzi do indukcji rekcji proutleniających uszkadzających biomolekuły

o istotnym znaczeniu dla funkcjonowania organizmu. Ponadto defekty te

mogą być akumulowane z wiekiem i wpływać na powstawanie

patologicznych zmian w organizmie leżących u podłoża przewlekłych

chorób [5, 7]. Stąd też z pośród mechanizmów odpowiadających za

prawidłowe funkcjonowania komórek somatycznych szczególnie ważną

rolę odgrywają mechanizmy odpowiedzialne za ochronę organizmu przed

działaniem utleniaczy [5, 7, 8].

Należy zwrócić uwagę, że proces starzenia się często choć nie zawsze

związany jest z zwiększeniem częstotliwości pojawiania się chorób u ludzi

starszych. Kumulacja takich czynników jak uwarunkowania genetyczne,

warunki środowiskowe i sposób odżywiania, stan psychiczny i status

społeczno-ekonomiczny wpływającą na częstotliwość występowania

i przebieg chorób u osób w podeszłym wieku [13].

Stabilność genomu

Dokładność

transkrypcji

Proliferacja

komórek

Dokładność

translacji

Komunikacja

komórek

Wymiana

makrocząsteczek

Zmiatanie wolnych

rodników


29

5. Choroby związane z wiekiem

5.1. Choroby układu krążenia

Powszechnie wiadomo, że występowanie chorób układu sercowo-

naczyniowego na nasila się wraz z wiekiem. Ponadto są one jedną

z przyczyn zwiększenia częstotliwości występowania niepełnosprawności

i śmiertelności u osób starszych [14].

Działanie żywności funkcjonalnej w ochronie układu sercowo-

naczyniowego przede wszystkim ma na celu: wywołanie efektu hipocholes-

teromicznego, obniżenie poziomu homocysteiny, oraz zwiększenie

potencjału antyoksydacyjnego we krwi [3].

Efekt hipocholesteromiczny – polegający na obniżeniu poziomu

cholesterolu, wykazują go m.in. błonnik pokarmowy pochodzenia

roślinnego, nasiona oleiste, orzechy, migdały, oleje rybne oraz czosnek.

Spożywanie tych produktów przyczynia się do polega na zmniejszenia

wchłaniania tłuszczów i inhibicji syntezy cholesterolu w wątrobie, co ma

istotne znaczenie w zapobieganiu miażdżycy [3]. Rozpuszczalny błonnik

pokarmowy - pektyny pochodzące z owoców, β-glukan ze zburz, błonnik

siemienia lnianego, wykazują działanie hipocholesteromiczne polegające

na wiązaniu kwasów żółciowych oraz hamowaniu syntezy cholesterolu [15].

Ustalono, że wzrost stężenia homocysteiny we krwi jest dodatnio

skorelowany z występowaniem chorób układu krążenia. Homocysteina-

powstająca w wyniku demetylacji metioniny oddziałuje na układ krążenia

ona przez zwężenie tętniczek i spadek rozszerzalności naczyń krwionośnych.

Zwiększone spożycie kwasu foliowego, witamin o właściwościach

przeciwutleniających (wit. A, C, E), produktów pełnoziarnistych, może

niwelować niekorzystne działanie tego aminokwasu [3].

Roślinne polifenole (m.in. z herbaty, winogron, wina), witaminy C i E,

oraz minerały takie jak selen i magnez przyczyniają się do neutralizacji

wolnych rodników powstałych w wyniku choroby niedokrwiennej serca.

Izoflawonoidy pochodzące z produktów sojowych (genisteina, daidzeina)

hamują utlenianie lipoprotein o niskiej gęstości (ang. LDL- low density

lipoprotein) zmniejszając tym samym ryzyko wystąpienia miażdżycy.

Niski poziom likopenu w surowicy krwi zwiększa ryzyko wystąpienia

zmian miażdżycowych w tętnicy szyjnej. Na podstawie badań

epidemiologicznych przeprowadzonych w Holandii ustalono, że

spożywanie flawonoidów pochodzących z jabłek i cebuli, wiąże się

z obniżeniem śmiertelności spowodowanej niewydolnością sercowo-

naczyniową oraz ogólnej śmiertelności osób w podeszłym wieku [3, 15].

Zaobserwowano, że dieta bogata w wielonienasycone kwasy tłuszczowe

n-3 (Omega-3), których znaczne ilości występują rybach morskich,


30

nasionach oleistych oraz w orzechach, przyczynia się do zmniejszenia

ryzyka występowania chorób układu krążenia [20]. Domniema się, że

u podstaw mechanizmów ochronnych związanych ze spożywaniem

wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3 leży działanie przeciwzapalne,

przeciwzakrzepowe (hamujące agregację płytek krwi),przeciwarytmiczne,

hipotriglicerydemiczne, hipotensyjne oraz wspomagające funkcje śródbłonka

naczyń krwionośnych [15].

Ponadto wykazano pozytywny wpływ związków fenolowych

w hamowaniu rozwoju miażdżycy, przez m.in. inhibicję utleniania

cholesterolu, poprawę funkcji śródbłonka (wzrost uwalnianie tlenku azotu

– będącego silnym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne),

działanie przeciwzapalne, modyfikację metabolizmu tłuszczu- działanie

hipolipidemiczne, zwiększenie potencjału antyoksydacyjnego oraz

hamowanie agregacji płytek krwi [15].

Fitochemikalia zawarte w czerwonym winie, winogronach, herbacie,

soi, ziarnach zburz, cebuli, brokułach, truskawkach wykazują się

aktywnością antyoksydacyjną o działaniu protekcyjnym w stosunku do

lipidów krwi oraz działaniem hipocholesteromicznym co prowadzi do

zmniejszenia ryzyka wstąpienia miażdżycy i choroby wieńcowej serca.

Ponadto, spożywanie flawonoidów występujących w winie, herbacie,

jabłkach i cebuli jest ujemnie skorelowane z występowaniem śmiertelności

związanej z chorobą wieńcową serca [8]. Mechanizm działania

bioaktywnych komponentów żywności funkcjonalnej biorących udział

w zapobieganiu chorób sercowo- naczyniowych oraz ich główne źródła

przedstawiono w Tabeli 1.


31

Tabela 1. Mechanizmy działania żywności funkcjonalnej w zapobieganiu

chorób sercowo- naczyniowych

Potencjalny

mechanizm

działania

Rodzaj żywności

funkcjonalnej Bioaktywne składniki

Obniżenie

poziomu

cholesterolu

Migdały, orzechy, olej rybny

Rośliny strączkowe

Owoce i warzywa Produkty pełnoziarniste

Soja

Czosnek

Tokoferole, kwasy tłuszczowe

Omega-3

Błonnik i polifenole

Błonnik (pektyny) Błonnik i fitochemikalia

Genisteina i daidzeina

(flavonoidy)

Organiczne związki siarki

Obniżenie

ciśnienia krwi

Ryby

Produkty pełnoziarniste Owoce cytrusowe, warzywa

Żeńszeń

Cebula i czosnek

Herbata Winogrona i czerwone wino

Ciemna czekolada

Kwasy tłuszczowe Omega -3

Błonnik i fitochemikalia Witamina C

Ginsenozydy

Kwercetyna (flawonoid)

Polifenole Resweratrol, Flawonoidy

Flawonoidy

Obniżenie

poziomu

homocysteiy

Owoce i warzywa

Produkty pełnoziarniste

Owoce cytrusowe, warzywa

Orzechy, nasiona oleiste

Kwas foliowy

Błonnik i fitochemikalia

Witamina C

Witamina E

Działanie

przeciwzapalne

Ryby

Rośliny strączkowe Winogrona i czerwone

wino

Orzechy, nasiona oleiste

Kwasy tłuszczowe Omega 3

Polifenole Antocyjany, katechiny,

cyjanidyny, flawonole,

myricetyna, kwercetyna

Witamina E,

Poprawa funkcji

śródbłonka naczyń

krwionośnych

Ryby

Orzechy Owoce cytrusowe

i warzywa

Winogrona i czerwone

wino

Ciemna czekolada

Kwasy tłuszczowe Omega 3

Polifenole Witamina C

Antocyjany, katechiny,

cyjanidyny, flawonole, myricetyna, kwercetyna

Flawonoidy

Hamowanie

agregacji płytek

krwi

Winogrona i czerwone

wino

Antocyjany, katechiny,

cyjanidyny, flawonole,

myricetyna, kwercetyna

Źródło:[3,15]


32

5.2. Choroby układu nerwowego

Demencja jest chorobą powszechnie występującą u osób starszych,

której symptomy nasilają się wraz z wiekiem. U podstaw demencji starczej

w znacznej ilości przypadków leżą uszkodzenia układu nerwowego

związane z wystąpieniem schorzeń takich jak choroba Parkinsona

i Alzheimera [16].

Udowodniono, że stres oksydacyjny przyczynia się do produkcji

nadtlenku azotu (NO) w mózgu, związek ten wykazuje się właściwościami

neurodegeneracyjnymi, prowadzi to do masowego porażenia neuronów

i komórek troficznych, co w konsekwencji prowadzi ich martwicy. Stąd

istotną rolę w ochronie układu nerwowego odgrywają przeciwutleniacze.

Ponadto, zaobserwowano występowanie odwrotnej zależności między

spożywaniem produktów bogatych w antyoksydanty, a zmianami

chorobowymi układu nerwowego (choroba naczyniowa mózgu, otępienie

i utrata pamięci)[8].

Niektóre badania epidemiologiczne wskazują, że spożywanie

naturalnych antyoksydantów pochodzących z owoców i warzyw, wykazuje

działanie ochronne w przypadku niektórych zmianach patologicznych

mózgu (niedokrwienie mózgu, choroba Parkinsona, Alzheimera,

stwardnienie zanikowe boczne -choroba Lou Gehriga, zwyrodnieniowe

zaburzenie neuronów ruchowych) [5].

Zwiększone spożycie warzyw, owoców i nasion bogatych w witaminę

C, E i karotenoidy, przyczynia się do poprawy funkcji poznawczych oraz

zmniejszenia ryzyka demencji o osób starszych [3]

Patologiczne zmiany w chorobie Alzheimera obejmują gromadzenie się

zewnątrzkomórkowego białka - amyloidu-β w mózgu. Białko to wraz

z elementami z degeneracji neuronów odkłada się w mózgu tworząc płytki

starcze. Powstawanie płytek starczych powoduje utratę połączeń

synaptycznych między neuronami i ich degenerację [16].

Badania epidemiologiczne sugerują, że wyższe spożycie antyoksydantów

naturalnego pochodzenia, witaminy B6, B12, kwasu foliowego

i nienasyconych kwasów tłuszczowych pochodzących z ryb przyczyniaja

się do zmniejszenia ryzyka wystąpienia choroby Alzheimera [16]. Ponadto

sugeruje się stosowanie ekstraktów miłorzębu japońskiego (Ginkgo biloba)

w leczniu dysfunkcji poznawczych, demencji i choroby Alzheimera [7].

Choroba Parkinsona dotyka około 1% osób w wieku powyżej 60 lat

i około 4% powyżęj 80 lat, zaraz po chorobie jest jedną z najczęściej

występujących chorób neurodegeneracyjnych [18]. Objawy kliniczne tej

choroby obejmują przede wszystkim drżenie, spowolnienie ruchów,

sztywność mięśni i akinezę. U przyczyny choroby Parkinsona leżą zmiany

zwyrodnieniowe komórek nerwowych w istocie czarnej (łac. substantia


33

nigra), w której występują neurony dopaminergiczne [19]. Przypuszcza się,

że zmiany degeneracyjne związane są z działaniem stresu oksydacyjnego

[5]. Stąd też istotną rolę w zapobieganiu tej choroby odgrywają naturalne

przeciwutleniacze. Stosowanie pojedynczych związków takich jak

resweratrol, kurkumina, galusan epigallokatechiny czy też złożonych

mieszanin- ekstraktów z winogron, jeżyn i zielonej herbaty wykazywały

działanie neuroprotekcyjne, związane aktywnością antyoksydacyjną oraz

właściwościami przeciwzapalnymi. Ponadto istnieją dowody, że związki

fenolowe mogą zmieniać sygnalizację pomiędzy neuronami, przyczyniając

się do ich ochrony [20].

Związki fenolowe występujące w owocach, takich jak czarne jagody

oraz truskawki, mogą wywierać korzystne działanie na funkcjonowanie

układu nerwowego -pośrednio przez zdolność do zmniejszenia stresu

oksydacyjnego i stanu zapalnego lub też bezpośrednio przez zmianę

sygnalizacji pomiędzy neuronami czy modulację ścieżek sygnałowych .

Aktywność ta może redukować deficyty związane z obniżeniem funkcji

poznawczych lub komunikacyjnych związanych z chorobami Alzheimera

i Parkinsona [20].

Innymi związkami pełniącymi istotną rolę w prewencji chorób

Alzheimeraczy Parkinsona są produkty pochodzenia zwierzęcego.

W badaniach epidemiologicznych ustalono, że częsta konsumpcja ryb

morskich będących bogatym źródłem wielonienasyconych kwasów

tłuszczowych omega-3, związana jest ze znacznym zmniejszeniem ryzyka

wystąpienia choroby Alzheimera i Parkinsona, w porównaniu z osobami

rzadko spożywającymi ryby [21].

5.3. Choroby wzroku

Najczęściej występującymi chorobami wzroku związanymi z wiekiem

są: zaćma i zwyrodnienie plamki żółtej, cukrzycowa choroba oczu, jaskra

i zespół suchego oka [22]. Główną przyczyną niedowidzenia i utraty

wzroku u osób w podeszłym wieku jest zaćma (katarakta) i zwyrodnienie

plamki żółtej. Zaćma jest wynikiem postępującego zmętnienia soczewki

oka, natomiast zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem polega

uszkodzenie centralnej części siatkówki – plamki żółtej [23].

Patofizjologia zaćmy i związanego z wiekiem zwyrodnia plamki żółtej,

jest złożona i składają się na nią zarówno czynniki środowiskowe

(nadmierna ekspozycja oczu na promieniowanie UV, zanieczyszczenia

środowiskowe, palenie tytoniu) jak i uwarunkowania genetyczne [5].

Badania naukowe wskazują na istotną rolę czynników żywieniowych,

w szczególności obecności w diecie witamin o właściwościach antyoksy-

dacyjnych i karotenoidów. Plamka żółta oka zawiera karotenoidy –


34

witaminę A, luteinę, zeaksantynę, które chronią oczy przez przed

działaniem światła ultrafioletowego, wolnych rodników oraz przed

oksydatywnym uszkodzeniem lipidów błon komórkowych. Spożywanie

pokarmów bogatych w luteinę i zeaksantynę takich jak szpinak, brokuły

i jaja przyczynia się do znaczącego zmniejszenia ryzyka wystąpienia zaćmy

(do 20 %) i zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem (do 40 %) [24].

Badania epidemiologiczne przeprowadzone w stanach zjednoczonych

dowiodły, że przyjmowanie witaminy C, E i karotenów związane jest ze

zmniejszeniem ryzyka występowania zaćmy. U kobiet które przyjmowały

witaminę C przez dłużej niż 10 lat, zaobserwowano spadek ryzyka

wystąpienia tej choroby do 45% [21].

5.4. Osteoporoza

Osteoporoza polega na stopniowym zaniku liczby mostków

poprzecznych w organicznej matrycy kości, co wywołuje zmniejszenie

gęstości mineralnej i utratę masy kości, co prowadzi do zwiększenia

występowania ryzyka złamań kości u osób w podeszłym wieku [24, 26].

Choroba ta dotyka głównie kobiet, w USA u około 90% kobiet w wieku

powyżej 75 lat, obserwuje się jej objawy. Ponieważ osoby starsze mają

stosunkowo niższą zdolność regeneracji od ludzi młodych, złamania kości

mają istotny wpływ na jakość życia osób w wieku podeszłym [24].

Do czynników dietetycznych uważanych za szczególnie istotne przy

utrzymaniu prawidłowego funkcjonowania kości należą w szczególności

witamina D i wapń. Inne substancje, takie jak flawonoidy, mogą również

odgrywać istotną rolę w zapobieganiu osteoporozy. Dowiedziono, że dieta

bogata w soję stymuluje aktywność komórek kościotwórczych.

W badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych w Japonii ustalono,

że spożywanie soi będącej głównym źródłem wapnia w diecie kobiet tego

kraju, przyczynia się do wzrostu gęstości mineralnej kości [26].

Badania na modelach zwierzęcych wykazały istotną rolę związków

fenolowych w zapobieganiu osteoporozy. Rutyna, glikozydy kwercetyny,

pochodzący z cebuli przyczyniał się do hamowania utraty mineralnych

składników i hamowania resorpcji kości w szczurzym modelu osteoporozy

[27]. Hesperydyna – flawonoid pochodzący z cytrusów hamował proces

zaniku kości w mysim modelu osteoporozy [28].

6. Podsumowanie

W czasach współczesnych rodzi się potrzeba podejmowania

długoterminowych badań prowadzonych na ludziach starszych by zdobyć

wystarczająco silne dowody potwierdzające korzystne działanie

bioaktywnych składników żywności funkcjonalnej w tej grupie wiekowej.


35

By wprowadzenie żywności funkcjonalnej do diety osób starszych

przynosiło pożądane skutki, potrzebne jest propagowanie wiedzy na jej

temat u osób starszych. Ponadto, wprowadzenie do diety składników

o ukierunkowanym działaniu powinna mieć miejsca już we wcześniejszych

etapach życia, co pozwoli na wejście w okres starczy w lepszym stanie

zdrowia. Należy jednak pamiętać, że odpowiednia dieta jest tylko jednym

z elementów wpływających na zdrowie osób starszych, istotną rolę

odgrywają również inne czynniki jak aktywność fizyczna, narażenie na

zanieczyszczenia środowiska, uwarunkowania genetyczne czy też czynniki

społeczno-ekonomicze.

Literatura

1. Saunier K., Doré J. Gastrointestinal tract and the elderly: Functional foods,

gut microflora and healthy ageing, Digestive and Liver Disease 2002 vol. 34,

s. 19-24

2. Haveman-Nies A., de Groot L.C., van Staveren W.A. Dietary quality, lifestyle

factors and healthy ageing in Europe: the SENECA study, Age Ageing. 2003

vol. 32(4), s. 427-34

3. Ferrari CKB. Functional foods and physical activities in health promotion

of aging people, Maturitas, 2007 vol. 58(4), s. 327-39

4. Older people and functional foods The importance of diet in supporting older

people’s health;what role for functional foods? [dostęp 8 luty 2014]. Dostępny

w World Wide Web: www.ilcuk.org.uk/files/pdf_pdf_152.pdf

5. Ames BN., Shigenaga MK., Hagen TM. Oxidants, antioxidants, and the

degenerative diseases of aging, Proceedings of the National Academy of

Sciences, 1993 vol. 90(17), s.7915-7922;

6. McKevith B. Diet and healthy ageing, Menopause, 2005 vol. 11 (4), s. 121-125

7. Ferrari CKB. Functional foods, herbs and nutraceuticals: Towards

biochemical mechanisms of healthy aging, Biogerontology 2004 vol. 5(5),

s.275-289

8. Ferrari CKB., Torres EAFS. Biochemical pharmacology of functional foods

and prevention of chronic diseases of aging, Biomedicine and

Pharmacotherapy, 2003 vol. 57(5-6), s. 251-260

9. Abdel-Salam AM. Functional foods: Hopefulness to Good Health, American

Journal of Food Technology 2012 vol. 5, s. 86-99

10. Hasler CM. Functional foods: Benefits, concerns and challenges - A position

paper from the american council on science and health, Journal of Nutrition,

2002 vol. 132(12), s. 3772-3781

11. Żywność wygodnsa i żywność funkcjonalna, red. F. Świderski, Warszawa,

Wydawnictwo Naukowo Techniczne, 2003

12. Fulop T., Larbi A., Witkowski JM., McElhaney J., Loeb M., Mitnitski A.,

Pawelec G. Aging, frailty and age-related diseases, Biogerontology, 2010 vol.

11(5), s. 547-563

http://www.ilcuk.org.uk/files/pdf_pdf_152.pdf‎


36

13. Rattan SIS. Ageing - A biological perspective, Molecular Aspects of Medicine,

1995 vol. 16(5), s. 439-508

14. Klieman L., Hyde S., Berra K. Cardiovascular disease risk reduction in older

adults, The Journal of Cardiovascular Nursing, 2006 vol. 21(5), s. 27-39

15. Alissa EM, Ferns GA. Functional foods and nutraceuticals in the primary

prevention of cardiovascular diseases, Journal of Nutrition and Metabolism,

2012 vol. 2012

16. Luchsinger JA., Noble JM., Scarmeas N. Diet and Alzheimer's disease,

Current Neurology and Neuroscience Reports, 2007 vol. 7(5), s. 366-72

17. [17]Luchsinger JA.,. Noble JM., Nikolaos carmeas de Lau LM., Breteler MM.,

Epidemiology of Parkinson's disease, The Lancet Neurology, 2006 vol. 5 (6)

s.525-535

18. Sun AY., Wang Q., Simonyi A., Sun GY. Botanical phenolics and brain

health, NeuroMolecular Medicine, 2008 vol. 10(4) s. 259-274

19. Jankovic J. Parkinson's disease: clinical features and diagnosis, The Journal

of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 2008 vol. 79(4), s. 368-376

20. Shukitt-Hale B., Lau FC., Josep JA. Berry fruit supplementation and the aging

brain, Journal of Agricultural and Food Chemistry, 2008 vol. 56(3), s. 636-641

21. Barrow C., Shahidi F. Marine Nutraceuticals and Functional Foods,

Nutraceutical science and technology, 2008 s. 92

22. National Eye Institute [online], [dostęp 9 luty 2014]. Dostępny w World Wide

Web: http://www.nei.nih.gov/healthyeyes

23. Schmidl MK.,. Labuza TP Essentials Of Functional Foods,Food Science

& Nutrition, 2000

24. Moeller SM., Jacques PF., Blumberg JB. The potential role of dietary

xanthophylls in cataract and age-related macular degeneration, The Journal

of the American College of Nutrition, 2000 vol.19(5), s. 522-557

25. Brouns F., Vermeer C. Functional food ingredients for reducing the risks

of osteoporosis, Trends in Food Science and Technology, 2000 vol. 11(1)

s. 22-33

26. Eaton-Evans J. Osteoporosis and the role of diet, British Journal of

Biomedical Science 1994 vol. 51(4), s. 358-370

27. Manach C., Scalbert A, Morand C., Rémésy C., Jiménez L. Polyphenols- Food

sources and bioavailability, American Journal of Clinical Nutrition, 2004 vol.

79(5) s. 727-747

28. Chiba H., Uehara M., Wu J., Wang X., Masuyama R., Suzuki K., Kanazawa K.,

Ishimi Y. Hesperidin, a citrus flavonoid, inhibits bone loss and decreases serum

and hepatic lipids in ovariectomized mice, Journal of Nutrition, 2003 vol. 133(6),

s. 1892-1897

http://www.nei.nih.gov/healthyeyes


37


Streszczenie Żywność funkcjonalna poza podstawową funkcją odżywczą, wywiera korzystne dla zdrowia

skutki, z tego powodu dieta ją zawierająca posiada istotne znaczenie w prewencji chorób

związanych z wiekiem. Obecnie wzrasta zainteresowanie tego typu produktami jako

elementami diety przyczyniającymi się do spowolnienia procesów starzenia oraz prewencji chorób wieku starczego. Z pośród wielu składników funkcjonalnych, wpływających na

zachowanie zdrowia osób starszych szczególną rolę odgrywają takie bioaktywne

komponenty jak: witaminy A, C, E, D, kwas foliowy; wielonienasycone kwasy tłuszczowe;

polifenole; błonnik pokarmowy; karotenoidy oraz niektóre makro- i mikroelementy. Proces starzenia się polega na postępującej z wiekiem niewydolności procesów

naprawczych w organizmie człowieka, co prowadzi do degradacji jego elementów, a w

konsekwencji śmierci. Starzenie wiąże się ze zwiększeniem częstotliwości występowania

chorób przewlekłych związanych z wiekiem, do których należą między innymi choroby

układu sercowo-naczyniowego, neurodegeneracyjne, choroby wzroku czy układu kostno-

szkieletowego.

W dzisiejszych czasach konieczne jest prowadzenie długoterminowych badań nad wpływem

spożywania produktów o właściwościach funkcjonalnych na zdrowie ludzi starszych w celu zdobycia wystarczająco silnych dowodów potwierdzających korzystne działanie

bioaktywnych składników żywności funkcjonalnej. Pozwoli to skuteczniejsze propagowanie

tego rodzaju żywności, jako elementu codziennej diety w tej grupie społeczeństwa.

Słowa kluczowe: żywność funkcjonalna, starzenie się, choroby wieku podeszłego

The role of functional foods in the prevention of age-related diseases

Abstract

Functional foods exert a favorable health effects beyond the basic nutritional effect. For this

reason functional foods play a significant role in the prevention of age-related diseases.

A growing interest in functional food products is observed today and it may contribute to delaying the aging process and to preventing age-related diseases. Among the many

functional components affecting on the preservation of health maintenance in older people,

a special role plays bioactives such as vitamins A, C, E and D, folic acid, polyunsaturated

fatty acids, polyphenols, dietary fiber, carotenoids and some macro- and microelements. The process of ageing involves age-related and progressive insufficiency of repairing

mechanisms which cause the degradation of various constitutive parts of organism and

consequently lead to death. Aging is associated with the increased incidence of age-related

chronic diseases such as: cardiovascular diseases, neurodegenerative diseases, eye diseases and bone diseases.

Nowadays it is necessary to conduct long-term studies on the effects of consuming

functional food products on the health of older people. This approach allows to prove

a sufficiently strong evidence that bioactive functional foods' components could carry health benefits. Moreover, it may promote this kind of food as a part of the elderly daily diet.

Keywords: functional food, aging, age-related diseases

38

Marcin Urbańczuk1, Magdalena Amarowicz, Katarzyna Schab, Paulina

Mulawka, Dominika Mulawka, Jan Sobstyl, Paulina Sobstyl, Paulina

Chwil, Karol Terlecki, Lidia Kotuła

Kawa – więcej szkody, czy pożytku?

1. Historia

Słowo „kawa wywodzi się z etiopskiej prowincji Kaffa, choć według

innych źródeł wywodzi się z tureckiego określenia wina, czyli „qavah lub

„kahve, ponieważ jej działanie muzułmanie uważali za podobnie

pobudzające, po pewnym więc czasie nazwa ta została przeniesiona na

popularny czarny napar. Arabscy handlarze nazywali ją „qahwa, co

oznacza odpędzać sen [1].

Z odkryciem niezwykłych właściwości kawy związanych jest wiele

legend. Jedna z nich opowiada o arabskim pasterzu imieniem Kaldi, którego

zaciekawiło dziwne zachowanie kóz, jakie przejawiały po zjedzeniu owoców

z pobliskiego drzewa. Sam więc spróbował tych czerwonych owoców

i spostrzegł, że zniknęło zmęczenie oraz senność. Z kolei inna legenda mówi

o etiopskich mnichach, którym to wywar z owoców kawy pomagał odpędzić

sen podczas długich nocnych modlitw [2]. Pierwsze plantacje kawy pojawiły

się w 575 r. n.e. na Wyżynie Abisyńskiej i Półwyspie Somalijskim. Picie

kawy zostało zapoczątkowane przez Arabów między XI a XII wiekiem [3].

Pielgrzymi, którzy przybywali do świętych miejsc w Mekce, poznawali

nowy napój. Z czasem kawa stała się popularna także wśród chrześcijan.

Zaczęły powstawać pierwsze kawiarnie w Europie – w 1645r. w Wenecji,

w Monachium, czy w Berlinie w 1721 r. W latach 30-tych XX wieku została

wprowadzona do powszechnego użycia kawa rozpuszczalna. W roku 1680

zaczęto stosować mleko, jako dodatek do kawy a kawa bezkofeinowa po raz

pierwszy została wyprodukowana w 1906 roku. Co ciekawe do usuwania

kofeiny używano trującego benzenu obecnie wcześniej nawilżone zielone

ziarna kawy poddaje się działaniu wysokiej temperatury rzędu 70-100°C [3].

W Polsce pojawiła się pod koniec XVII wieku chociaż nie wiadomo czy

przywędrowała do nas z Turcji czy z Holandii. Nawet w rozdziałach „Pana

Tadeusza Adama Mickiewicza możemy znaleźć wzmiankę o „kawiarkach

czyli osobach, które zajmowały się przyrządzaniem czarnego naparu. Dziś

wielu z nas nie potrafi sobie wyobrazić początku każdego dnia bez kubka

kawy.

1 [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Zagład Genetyki Klinicznej


39

Obecnie obszar uprawy kawy na świecie obejmuje prawie 10 milionów

hektarów pól uprawnych znajdujących się w 80 państwach. Największymi

producentami kawy są Brazylia, Kolumbia i Wietnam [4]. Najczęściej

wyróżnia się dwa gatunki kawy o znaczeniu handlowym, wśród których

istnieje wiele odmian, tj.: Coffea Arabica (kawa arabika), na którą przypada

ponad 60% światowej produkcji i Coffea Canephora (kawa robusta).

Arabika ma łagodny smak i prawie dwa razy niższą zawartość kofeiny niż

robusta. Robusta natomiast charakteryzuje się wyrazistym, mocnym

smakiem i, jak donoszą źródła, wysoką odpornością na choroby [5]

2. Właściwości kawy

Do najważniejszych składników kawy zalicza się węglowodany,

tłuszcze, wodę, proteiny, kwasy roślinne, alkaloidy, takie jak kofeina,

minerały oraz związki polifenolowe tj. kwasy chlorogenowy, chinolowy

i kawowy. W zależności od tego, czy są to ziarna surowe, palone, czy

w gotowym naparze, zawartość substancji jest różna. Kofeina jest

najważniejszą substancją czynną odpowiedzialną za działanie kawy. Jej

śmiertelna dla człowieka dawka to 100 g. [6]. Należy ona do

najpowszechniej stosowanych substancji psychoaktywnych. Występuje

m.in. w kawie (2 mg/kg), herbacie (28 mg/kg), kakao (4 mg/kg)

oraz napojach energetyzujących (32 mg/kg) [7]. Kofeina oraz jej

metabolity, teofilina i teobromina, zwiększają wydzielanie niektórych

mediatorów, m.in. serotoniny, GABA, adrenaliny i noradrenaliny. Dzięki

temu wywierają silny pobudzający wpływ na korę mózgu, ułatwiają

procesy myślowe, polepszają nastrój i zmniejszają zmęczenie, jednak

utrudniają zasypianie. Kofeina wpływa także na rozszerzenie oskrzeli

i naczyń krwionośnych, zwłaszcza serca, mózgu i mięśni szkieletowych,

usprawniając ich pracę i zwiększając podatność na wysiłek fizyczny.

Pobudza również zwoje autonomiczne i ułatwia przewodnictwo w układzie

przewodzącym serca. [8]

2.1. Układ sercowo naczyniowy

Spożycie kofeiny powoduje pobudzenie autonomicznego układu

nerwowego, co ułatwia przewodnictwo w układzie bodźcoprzewodzącym

serca. Kofeina nieznacznie podnosi ciśnienie krwi, powoduje wzrost ciśnienia

skurczowego o 5-15 mm Hg lub rozkurczowego o 5-10 mm Hg; najbardziej

zauważalna zmiana występuje przy dawce powyżej 250 mg [9]. Kofeina

rozszerza naczynia wieńcowe, nerkowe i skórne, a kurczy naczynia mózgowe,

co jest wykorzystane w leczeniu napięciowych bólów głowy i migreny.

Poprawia metabolizm glukozy i chroni naczynia krwionośne w mózgu.

Badania z ostatnich 30 lat na grupie ok. 8 tys. mężczyzn wykazały znaczące

Marcin Urbańczuk ,Magdalena Amarowicz, Katarzyna Schab,, Paulina Mulawka, Dominika

Mulawka, Jan Sobstyl, Paulina Sobstyl, Paulina Chwil, Karol Terlecki, Lidia Kotuła

40

zmniejszenie częstości występowania choroby Parkinsona [10]. Codzienne

picie kawy niefiltrowanej może wpływać na wzrost stężenia cholesterolu

całkowitego oraz frakcji LDL w surowicy comoże prowadzić do

przyśpieszonej miażdżycy naczyń. Duże badania obejmujące 44 005 mężczyzn

i 84 488 kobiet negują związek wieloletniego spożywania kawy ze

zwiększonym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego dlatego uznaje

się, że umiarkowane (do ok 4 filiżanek dziennie) picie kawy nie zwiększa

ryzyka zaburzeń w układzie sercowo-naczyniowym [11].

2.2. Układ nerwowy

Regularne picie kawy działa pobudzająco oraz sprawia, że nabiera się

więcej chęci do działania. Kawa posiada zdolność do blokowania w mózgu

receptorów adenozyny, które mają wpływ na subiektywne uczucie

zmęczenia i senności. Kawa wspomaga koncentrację, zwłaszcza wówczas,

gdy wykonuje się monotonne zadanie [12]. Zmniejsza ból głowy i poprawia

nastrój. Kofeina zawarta w kawie usprawnia procesy myślowe, poprawia

czujność, wpływa na reakcje zarówno słuchowe jak i czuciowe [13]. Niestety

nadużywanie jej może prowadzić do wzrostu napięcia mięśniowego,

nadmiernego pobudzenia, bezsenności, co w efekcie może przełożyć się na

spadek naszej wydajności. U pacjentów z zaburzeniami lękowymi, kofeina

może nasilać dolegliwości [14, 15].

2.3. Układ kostny

Liczne prace wskazują, że kawa może zwiększać ryzyko osteoporozy.

Ponadto spożywanie codziennie dużych dawek kofeiny może negatywnie

wpływać na proces gojenia kości, przyczyniać się do powstawania złamań.

Takie działanie kawy wynika przypuszczalnie z wielu mechanizmów,

do których zalicza się zwiększone wydalanie wapnia przez nerki, indukcję

apoptozy osteoblastów oraz wzrost ekspresji receptorów sterydowych

w osteoblastach [16]. W badaniach Framinghama, obejmujących 12 lat

obserwacji, wykazano, że spożywanie 1 filiżanki kawy na dobę powoduje

wzrost ryzyka złamań kostnych w obrębie stawów biodrowych o ok. 69% [17].

2.4. Układ pokarmowy

Kofeina zawarta w kawie rozkurcza mięśnie gładkie przewodu

pokarmowego oraz w dużym stopniu pobudza wydzielanie kwasu solnego

[18], co może sprzyjać powstawaniu zmian zapalnych w obrębie błony

śluzowej jelit i żołądka. Szczególnie wyraźnie mogą to zaobserwować osoby

z chorobą wrzodową czy zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Kawa

zwiększa stężenie gastryny, która powoduje rozkurcz mięśni zwieracza

przełyku co przyczynia się do rozwoju choroby refluksowej przełyku i nasila

objawy dyspeptyczne [19].


41

2.5. Kawa a nowotwory

Liczne badania doświadczalne i kliniczne wskazują, że kawa może mieć

wpływ na zmniejszenie częstości występowania takich nowotworów jak

rak jelita grubego wątroby czy nerek. Wpływ ten tłumaczy się wysoką

zawartością w kawie polifenoli oraz antyoksydantów [20].

2.6. Wpływ na inne układy

Najnowsze badania wskazują, iż spożywanie 6 filiżanek kawy codziennie

może zmniejszać ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 o 22%. Tłumaczy się to

uwalnianiem kwasów tłuszczowych oraz glikogenu, ich oksydacją, a co za

tym idzie, zwiększeniem wydatkowania energii. Z badań wynika, że im

wyższa jest dawka kofeiny, tym mniejsze ryzyko cukrzycy typu 2 [21]. Co

ciekawe taki sam efekt wywierała kawa bezkofeinowa. Dane uzyskane ze

wcześniejszych badań nie potwierdzały korzystnego wpływu kawy na

gospodarkę glukozy co więcej sugerowały, że spożycie kawy może

prowadzić do insulinooporności [22].

Kawa może być pomocna u osób chcących zachować szczupłą sylwetkę

Kofeina w niej zawarta powoduje przyspieszenie spalania tłuszczy.

Stwierdzono, że umiarkowane spożycie kawy może przyczynić się

do zwiększenia przemiany materii [23]. Znany jest wpływ kofeiny na

stężenia elektrolitów, takich jak: Mg2+

, K+, Ca

2+. Kawa wzmaga wydalanie

tych substancji z moczem co może prowadzić do niedoborów [23].

2.7. Kawa a ciąża

Kofeina jako, że z łatwością przenika przez barierę łożyskową oddziałuje

także na płód. Badania pokazują, że może powodować wewnątrzmaciczne

zahamowanie wzrostu płodu, zaburzenie mineralizacji szkieletu i zaburzenia

pracy serca. Następstwem picia znacznych ilości kawy (powyżej

300mg/dobę) jest także wzrost stężenia katecholamin u ciężarnych kobiet co

prowadzi do gorszego przepływu krwi przez łożysko [24, 25].

3. Podsumowanie

Kawa może powodować różne skutki dla naszego organizmu. Wydaje się,

że dalej nie dysponujemy pełną wiedzą na temat wszystkich zalet i wad tego

napoju. W końcu na samo działanie kawy może mieć wpływ sposób jej

uprawy, przetwarzania, konfekcjonowania czy w końcu parzenia. Jedno jest

pewne: w dalszym ciągu miliony osób na całym świecie z wielką

przyjemnością dalej będą sięgać po kubek „małej czarnej. Jak we wszystkim

tak samo w spożyciu kawy należy się jednak kierować zdrowym rozsądkiem.

Marcin Urbańczuk ,Magdalena Amarowicz, Katarzyna Schab,, Paulina Mulawka, Dominika

Mulawka, Jan Sobstyl, Paulina Sobstyl, Paulina Chwil, Karol Terlecki, Lidia Kotuła

42

Literatura

1. Kosicka T, Kara-Perz H, Głuszek J. Kawa – zagrożenie czy ochrona, Przew

Lek. 2004; 9: 78-83

2. Fiedoruk A. Kawa bez tajemnic, Instytut Wydawniczy Kreator 2004; 10-50:

105-170

3. Jakubowski Z. Znaczenie używek w krajach rozwijających się, Zesz Nauk

SGGW: Ekonomika i Organizacja Gospodarki Żywnościowej 2000; 38: 113-123

4. Zawadzka-Ben Dor R. Afrykańskie aromaty, Przemysł Piekarski i Cukierniczy

2007; 10: 86-87

5. Zgódka A, Lenart A. Wpływ składu surowcowego na właściwości

mechaniczne kawy palonej mielonej, Inż Rol. 2005; 9: 419-427

6. Bonenberg K. Fenomen brunatnego ziarna? Aura. 2007; 3: 31-34

7. Frary CD, Johnson RK, Wang MQ. Food sources and intakes of caffeine in the

diets of persons in the United States, J Am Diet Assoc, 2005; 105: 110-113

8. Sardão VA, Oliveira PJ, Moreno AJ. Caffeine enhances the calcium-

dependent cardiac mitochondrial permeability transition: relevance for

caffeine toxicity, Toxicol Appl Pharmacol, 2002; 179: 50-56

9. Nawrot P, Jordan S, Eastwood J i wsp. Effects of caffeine on human health,

Food Addit Contam 2003, 20 (1): 1-30

10. Dworzański W, Opielak G, Burdan F. Niepożądane działania kofeiny, Pol

Merkuriusz Lek 2009, 27: 357-361

11. Lopez-Garcia E, van Dam R, Willett WC et al. Coffee consumption and

coronary heart disease in men and women: a prospective cohort study,

Circulation, 2006; 113: 2045-2053

12. Giesbrecht T, Rycroft JA, Rowson MJ. The combination of L-theanine and

caffeine improves cognitive performance and increases subjective alertness,

Nutr Neurosci 2010, 13 (6): 283-290

13. Wielosz M, Kleinrok Z. Leki cucące i psychostymulujące, [w:] Podstawy

farmakologii. Danysz A, Kleinrok Z. Volumed, Wrocław 1996: 273-274

14. Quinlan PT, Lane J, Moore K i wsp. The acute physiological and mood effects

of tea and coffee: the role of caffeine level, Pharmacol Biochem Behav 2000,

66 (1): 19-28

15. Nawrot P, Jordan S, Eastwood J i wsp. Effects of caffeine on human health,

Food Addit Contam 2003, 20 (1): 1-30

16. Duarte PM, Marques MR, Bezerra JP. The effects of caffeine administration

on the early stage of bone healing and bone density, A histometric study

in rats. Arch Oral Biol 2009, 54: 717-722

17. Kiel DP, Felson DT, Hannan MT, et al. Caffeine and the risk of hip fracture:

the Framingham Study, Am J Epidemiol. 1990; 132: 675-84

18. Meyler L, Aronson JK. Meyler’s side effects of drugs. The international

encyclopedia of adverse drug reactions and interactions, Vol. 2, Elsevier,

Amsterdam 2006: 588-595

19. Lohsiriwat S, Puengna N, Leelakusolvong S. Effect of caffeine on lower

esophageal sphincter pressure in Thai healthy volunteers, Dis Esophagus

2006, 19: 183‑188


43

20. Food, nutrition and prevention of cancer: a global perspective. Coffee, tea and

other drinks, Red. Potter JD. World Cancer Res Fund. Washington 1997: 467-72

21. Dam RM. Coffee consumption and risk of type 2 diabetes,cardiovascular

diseases, and cancer, Appl Physiol Nutr Metab 2008, 33: 1269-1283

22. Sipetic S, Vlajinac H, Kocev N, et al. Characteristics and habits of parents of

children with insulin-dependent diabetes mellitus, Srp Arh Celok Lek 2003; 131

(5-6): 238-43

23. Zheng G, Sayam K, Okubo T, Juneja LR, Oguni I. Anti-obesity effects of three major

components of green tea, catechins, caffeine and theanine, in mice, In Vivo

2004;18:55-62

24. Tsubouchi H, Shimoya K, Hayashi S et al. Effect of coffee intake on blood

flow and maternal stress during the third trimester of pregnancy, Int J

Gynaecol Obstet, 2006; 92: 19-22

25. Kirkinen P, Jouppila P, Koivula A et al. The effect of caffeine on placental and

fetal blood flow in human pregnancy, Am J Obstet Gynecol, 1983; 147: 939-942


Streszczenie

Wiele osób po przebudzeniu myśli tylko o tym, żeby napić się kawy inni boją się jej

negatywnego wpływu na zdrowie. Czy kawa jest w 100% bezpieczna? Najnowsze badania nie tylko potwierdziły, że umiarkowane spożycie kawy nie spowoduje szkód ale może być

także korzystne dla zdrowia. Ryzyko cukrzycy typu 2 jest niższe wśród osób pijących kawę

regularnie niż wśród tych, którzy jej nie piją . Kawa może także obniżyć ryzyko wystąpienia

kamicy żółciowej, rozwoju raka okrężnicy. Poprawia funkcje poznawcze, zmniejsza ryzyko uszkodzenia wątroby u osób z przewlekłymi chorobami tego narządu, oraz zmniejsza

ryzyko wystąpienia choroby Parkinsona. Wykazano również, że zwiększa wytrzymałość w

długotrwałej aktywności fizycznej. Z drugiej strony kawa pita w umiarkowanych ilościach

ma niewielki wpływ na układ sercowo-naczyniowy i rzadko wywołuje objawy takie jak zwiększona częstość akcji serca, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, bezsenność czy arytmie.

Niejednoznaczny jest wpływ kawy na zdrowie kobiet, w kwestiach takich jak rak piersi

i osteoporoza.

Słowa kluczowe: kawa, kofeina

Drinking coffee – pros and cons from a medical perspective

Abstract

Many people wake up thinking about coffee first thing in the morning,others still avoid

it because they worry about its health effects. Is coffee 100% safe ? The latest research has

not only confirmed that moderate coffee consumption doesn't cause harm, it's also uncovered possible benefits. Studies show that the risk for type 2 diabetes is lower among

regular coffee drinkers than among those who don't drink it. Also, coffee may reduce the

risk of developing gallstones, discourage the development of colon cancer, improve

cognitive function, reduce the risk of liver damage in people at high risk for liver disease, and reduce the risk of Parkinson's disease. Coffee has also been shown to improve

endurance performance in long-duration physical activities. From other hand coffee does

have modest cardiovascular effects such as increased heart rate, increased blood pressure,

insomnia and occasional irregular heartbeat. Studies have been largely inconclusive regarding coffee and its effect on women's health issues such as breast cancer,

and osteoporosis.

Keywords: coffee, caffeine

44

Agnieszka Szymczyk1, Arkadiusz Macheta, Justyna Markowicz,

Tomasz Roman

Wybrane metody medycyny niekonwencjonalnej

w terapii chorób nowotworowych

1. Wstęp

Medycyna niekonwencjonalna, nazywana także medycyną naturalną,

paramedycyną lub medycyną holistyczną. Jej jednoznaczne zdefiniowanie

stanowi pewnego rodzaju trudność ze względu na ogromną różnorodność

praktyk. Można zaliczyć tutaj zarówno te z wielowiekową tradycją

(np. akupunktura, irydologia), które są nauczane nie tylko na kursach, ale

także w wielu szkołach medycznych oraz te oparte na mistyce i wierzeniach.

National Center of Complementary and Alternative Medicine (NCCAM)

definiuje medycynę alternatywną jako różnorodną grupę systemów

zdrowotnych i medycznych oraz produktów i praktyk, które nie są obecnie

zaliczane do medycyny konwencjonalnej [1].

Co prawda metody medycyny naturalnej są stosowane od wieków, jednak

obecnie wzbudzają one coraz więcej kontrowersji. Wynika to z tego, iż brak

jest wiarygodnych badań klinicznych i przedklinicznych, które

jednoznacznie potwierdzałyby skuteczność metod terapeutycznych

medycyny alternatywnej. Poza tym metody te opierają się przede wszystkim

na umiejętnościach praktycznych, intuicji i wrodzonych zdolnościach

terapeutów. Natomiast medycyna konwencjonalna zaliczana jest do nauk

empirycznych, które opierają się na doświadczeniu i obejmują całość wiedzy

o chorobie oraz zdrowiu człowieka, a także o sposobach zapobiegania

i leczenia różnorodnych schorzeń. Różnice pomiędzy medycyną

alternatywną a ortodoksyjną w związku z powyższym mają charakter

jakościowy [1, 2]. Pomimo tego, metody medycyny naturalnej coraz są

częściej stosowane przez pacjentów, a ich rozpowszechnienie ciągle rośnie.

Szczególną grupą chorych, którzy o wiele częściej niż inni korzystają z tego

typu form terapii są pacjenci onkologiczni. Szacuje się, że problem ten

dotyczy ponad 40% z nich. W związku z powyższym jest to temat, którego

onkolodzy nie powinni lekceważyć. Pomimo tak dużej popularności terapii

niekonwencjonalnych, wiedza o nich w środowisku medycznym jest niska.

Lekarze często nie potrafią odpowiedzieć na podstawowe pytania dotyczące

1 [email protected], Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku UM w Lublinie,

http://www.am.lublin.pl;


Wybrane metody medycyny niekonwencjonalnej w terapii chorób nowotworowych

45

medycyny naturalnej, a chorzy nie znajdując odpowiedzi na nurtujące ich

pytania u osób kompetentnych poszukują informacji w Internecie [3].

2. Rola terapii alternatywnych w zwalczaniu nowotworów

Nowotwory złośliwe niewątpliwie stanowią jeden z poważniejszych

problemów zdrowotnych, ponieważ mimo rozwoju medycyny obserwuje

się ciągły wzrost liczby zachorowań. Wynika to ze zwiększonej ekspozycji

na czynniki kancerogenne, rozpowszechnienia zachowań, które sprzyjają

rozwojowi chorób nowotworowych oraz z przyczyn demograficznych

(schorzenia te dotykają przede wszystkim osób starszych) [1].

Pomimo rozpowszechnienia tego typu chorób w społeczeństwie termin

„rak” nadal wielu osobom kojarzy się ze śmiercią, a znajomość nowych

metod terapeutycznych medycyny konwencjonalnej jest znikoma. Obecnie

dostęp do informacji jest niezwykle prosty, a podstawowym medium staje

się Internet, jednak stron WWW, które w sposób rzetelny i dogłębny

wyjaśniałyby problemy chorób nowotworowych nadal jest niewiele.

W obliczu dezinformacji oraz paraliżującego strachu przed śmiercią

determinacja pacjentów i ich rodzin znacząco rośnie. Pomimo tego że

współczesna medycyna akademicka oferuje wiele sposobów leczenia – od

klasycznych metod chirurgicznych, poprzez chemio- i radioterapię, aż do

znanej od niedawna immunoterapii, coraz częściej chorzy sięgają po

metody medycyny naturalnej. Stosowanie tego typu metod leczniczych

może wpływać na skuteczność terapii konwencjonalnych (zarówno

negatywnie, jak i pozytywnie), może poprawić komfort życia pacjentów,

a także zmienić ich nastawienie do walki z chorobą, a z drugiej strony

przyczynić się do zaniechania leczenia i znacznie pogorszyć rokowanie [1, 4].

3. Kategorie terapii niekonwencjonalnych

Metod terapeutycznych stosowanych przez paramedycynę jest bardzo

dużo, w związku z powyższym Biuro Medycyny Alternatywnej, próbując

je uporządkować, podzieliło terapie niekonwencjonalne na następujące

kategorie:

odżywianie i dieta;

bioelektromagnetyka;

techniki psychofizykalne;

zabiegi farmakologiczne i biologiczne;

ziołolecznictwo;

manualne metody lecznicze;

bioelektromagnetyka [4].


46

Niniejsza praca skupia się przede wszystkim na metodach, które są

szeroko opisywane na forach internetowych oraz w portalach

internetowych.

4. Kapsaicyna

Kapsaicyna należy do związków chemicznych z grupy alkaloidów,

wytwarzanych przez rośliny z rodziny Capsicum. Jest substancją znaną

od wieków, jednak w postaci czystej została wyizolowana dopiero

w 1846 roku, a 73 lata później poznano jej strukturę chemiczną. Dopiero

odkrycie receptora, na który ona oddziałuje, przyczyniło się do rozwoju

badań nad mechanizmem jej działania oraz wykorzystania tego związku

w medycynie.

Udowodniono, że kapsaicyna chroni przed metabolizowaniem,

wiązaniem z DNA oraz działaniem mutagennym nitrozoaminy oraz

aflatoksyny B1. Ponadto zastosowanie miejscowe tego alkaloidu u myszy

zapobiegało kancerogenezie wywołanej karbaminianem winylu zachodzącej

w skórze. To chemoprewencyjne działanie kapsaicyny jest przede

wszystkim związane z wpływem na enzymy wątrobowe, które są

odpowiedzialne za aktywację i deaktywację różnego rodzaju związków

rakotwórczych i mutagenów. Ponadto zdolność do hamowania wzrostu

komórek nowotworowych wiąże się z indukowaniem procesu apoptozy

oraz hamowaniem ostatniego etapu oddychania komórkowego

zachodzącego w mitochondriach.

Co prawda kapsaicyna wykazuje właściwości lecznicze, jednak

stosowana w dużych dawkach jest substancją silnie toksyczną. Badania na

zwierzętach wykazały, że podawanie drogą enteralną tej substancji jest

bezpieczne, jednak brak szerszych badań na ludziach sprawia, że nie ma

pewności co do bezpieczeństwa stosowania tej substancji.

Na wielu stronach internetowych można znaleźć przepisy oraz sposób

stosowania mikstury zawierającej kapsaicynę. Jest to metoda medycyny

naturalnej obecnie bardzo modna i często stosowana przez pacjentów.

Niewątpliwie ogromną zaletą jest to, że przygotowanie wywaru na ok.

30-dniową kurację to kosz rzędu 100 złotych, a miksturę można sporządzić

w warunkach domowych. Niestety w przypadku pacjentów z chorobą

wrzodową żołądka i dwunastnicy, chorobami nerek lub wątroby tego typu

terapia może przynieść więcej szkody niż pożytku. Niezwykle

niebezpieczna może okazać się, gdy jest stosowana w trakcie chemio-

terapii, kiedy śluzówki przewodu pokarmowego są szczególnie wrażliwe na

działanie substancji egzogennych [5].


47

5. Amigdalina

Amigdalina, nazywana witaminą B17, jest substancją, którą możemy

znaleźć w ziarnach pestkowców. Została ona po raz pierwszy opisana

w 1830 roku, a poglądy na jej przeciwnowotworowy mechanizm działania

ciągle ulegały zmianie. Najpopularniejszy z nich mówi, że komórki

nowotworowe są bogate w enzym powodujący wyrzut z amigdaliny

cyjanku, który prowadzi do ich śmierci. Niestety nie ma przekonywujących

dowodów na selektywne oddziaływanie amigdaliny na komórki

nowotworowe.

W 1982 roku National Cancer Institute przeprowadził badania kliniczne

II fazy z zastosowaniem witaminy B17. Badanie przeprowadzono na grupie

175 chorych na raka piersi, okrężnicy i płuc. Przez 21 dni podawano

amigdalinę w iniekcjach, a następnie stosowano doustne leczenie

podtrzymujące. W trakcie terapii progresję choroby obserwowano aż

u 54% pacjentów, a jedynie u jednej osoby wykazano odpowiedź

częściową na zastosowane leczenie. Ponadto u wielu badanych

występowały objawy toksyczności cyjanku, wzrost poziomu tej substancji

we krwi obwodowej lub oba wymienione zaburzenia. W związku

z powyższym stosowanie amigdaliny w terapii przeciwnowotworowej jest

bardzo kontrowersyjne.

Pomimo naukowych doniesień na temat szkodliwego wpływu witaminy

B17 na organizm człowieka na wielu forach internetowych można znaleźć

informacje na temat jej stosowania. „Lekarze” medycyny naturalnej

zalecają spożywanie dwóch pestek moreli gorzkiej na dobę w przypadku

kuracji profilaktycznej i jednej na każde 5 kg masy ciała w trakcie

intensywnego leczenia choroby nowotworowej. Pestki są dostępne nie

tylko w sklepach internetowych, ale także w wielu sklepach zielarskich [6].

6. Kuracja NIA-GeorgeAshkar

Metoda wchłaniania naturalnej infekcji jest metodą bardzo

kontrowersyjną, nie zweryfikowaną badaniami naukowymi, stosowaną nie

tylko w terapii chorób nowotworowych, ale także wielu schorzeń

przewlekłych (np. reumatoidalne zapalenie stawów, AIDS, astma).

Zdaniem jej twórcy współczesna medycyna skupia się jedynie na

eliminowaniu skutku choroby, czyli chorych komórek, a nie przyczyny,

którą stanowią substancje ją wywołujące.

Metoda ta jest szczególnie niebezpieczna ze względu na to, iż zdaniem

Georga Ashkara stosowanie w trakcie jej trwania chemioterapii,

antybiotyków oraz preparatów przeciwwirusowych i przeciwgrzybicznych

przyczynia się do obniżenia skuteczności terapii, a nawet pozbawia

pacjenta szans na wyleczenie.


48

Wytwarzanie niegojących się ran, przez które mają wydostawać się

toksyny, u chorych z obniżoną odpornością, często hospitalizowanych,

a więc narażonych na kontakt z niebezpiecznymi bakteriami

chorobotwórczymi, nieodłącznie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem

zainfekowania rany i rozwojem groźnych powikłań [7].

7. Witamina C w megadawkach

Nie ma wątpliwości, że witamina C jest niezbędna dla przebiegu wielu

procesów biologicznych, a liczne badania epidemiologiczne potwierdzały

korelację pomiędzy dużym spożyciem warzyw i owoców bogatych w kwas

askorbinowy, a spadkiem zachorowalności na nowotwory. W badaniach

in vitro wykazano, że w wysokich dawkach jest ona toksyczna dla komórek

nowotworowych. Dane literaturowe donoszą także, że witamina C podawana

dożylnie może mieć korzystny wpływ na leczenie tej grupy chorób.

Przyjmowanie doustne kwasu askorbinowego w megadawkach nie

przynosi oczekiwanych efektów – stężenie we krwi tej substancji jest ściśle

kontrolowane. Jedynie podaż parenteralna pozwala na uzyskanie stężenia

ok. 70-krotnie wyższego niż w przypadku doustnej suplementacji.

Udowodniono hamujące działanie witaminy C na powstawanie zmian

przedrakowych w błonie śluzowej żołądka, a także działanie ochronne

w zapobieganiu dysplazji szyjki macicy. Obecnie prowadzone są liczne

badania nad wpływem witaminy C na procesy nowotworzeni [4, 8].

8. Metoda doktora Simoncini'ego

Dr Tullio Simoncini jest włoskim onkologiem, który twierdzi, że

u podstaw procesu nowotworowego leży kontakt z grzybami z rodziny

Candida. W przypadku, gdy układ immunologiczny funkcjonuje

prawidłowo, może on walczyć z grzybami i chronić organizm przed

rozwojem choroby nowotworowej. Problemy pojawiają się, gdy odporność

spada. Ciekawy jest również fakt, że według twórcy tej teorii wszystkie

komórki nowotworowe funkcjonują identycznie, niezależnie od

umiejscowienia. Aby uniemożliwić gromadzenie się Candidy w ustroju,

należy odkwaszać organizm poprzez wypijanie szklanki przegotowanej

wody z łyżką stołową sody. W przypadku, gdy doszło już do rozwoju

nowotworu, miksturę należy wzbogacić o miód, melasę lub syrop

trzcinowy [9].

Teoria ta, pomimo iż jest stworzona przez lekarza onkologa, nie ma

naukowych podstaw i wydaje się być bardzo niewiarygodna. W terapii

stosowana jest jedynie woda z sodą, które być może nie pomogą w walce

z chorobą, ale być może podobnie jak placebo pomogą pozytywnie

oddziaływać na psychikę chorych.


49

9. Ziołolecznictwo

Już ludy pierwotne, zajmujące się myślistwem i zbieractwem,

pozyskiwały zioła w celach leczniczych – świadczą o tym wydobyte

prehistoryczne szczątki ludzkie, w których otoczeniu odnaleziono pyłki

kwiatów i nasiona. Fitoterapię stosowano w starożytnych Chinach

i Egipcie, a praojcowie medycyny (Hipokrates i Galen) znali około tysiąca

gatunków ziół, które stosowali w terapii. Wiele z nich jest podejrzewanych

o właściwości przeciwnowotworowe. Poniżej zostaną omówione

najpopularniejsze preparaty ziołowe [2].

9.1. Wyciąg z jemioły

Pomimo, że wiele ziół jest podejrzewanych o właściwości

przeciwnowotworowe, jedynie nieliczne są wykorzystywane w terapiach

alternatywnych. Popularnym w Europie preparatem ziołowym o tego typu

właściwościach jest wyciąg z jemioły. W badaniach in vitro i in vivo

na modelach zwierzęcych wykazano, że wywiera on bezpośrednie działanie

cytotoksyczne na komórki rakowe oraz stymuluje układ odpornościowy.

Badania kliniczne wykazały, że zastosowanie tego preparatu wyraźnie

poprawia jakość życia chorych – wpływ ten jest prawdopodobnie związany

z wysokim poziomem betaendorfin w surowicy krwi. Badania

randomizowane III fazy oceniające skuteczność terapii adjuwantowej

z zastosowaniem wyciągu z jemioły grupie pacjentów z czerniakiem

złośliwym w stadium IIb i III nie wykazały wpływu tego preparatu na

całkowity okres przeżycia [4].

9.2. Vilcacora

Uncaria tomentosa to peruwiańska roślina o nazwie zwyczajowej

Vlicacora, której przypisuje się właściwości przeciwnowotworowe.

Wyciąg z tego pnącza zawiera dwie grupy alkaloidów o właściwościach

przeciwskurczowych oraz przeciwutleniacze – polifenole i flawonoidy.

Skład chemiczny tego wywaru co prawda nie uprawnia nas do nazwania go

lekiem przeciwnowotworowym, jednak donoszono o jego właściwościach

proapoptotycznych. Badania te jednak nie zostały zweryfikowane przez

niezależne placówki naukowe.

Zdecydowanie wyciągi z tej rośliny nie są cudownym lekiem, który

może skutecznie wyleczyć z choroby nowotworowej, ale stosowany

rozsądnie razem z odpowiednią terapią konwencjonalną może pomóc

w leczeniu [2].


50

9.3. Essiac

Essiac to preparat pochodzący z Ameryki Północnej. W jego skład

wchodzą szczaw (Rumem acetosella), wiąz (Ulmus fula), łopian (Arctium

lappa) oraz rabarbar (Rheum palmatum). Badania przeprowadzone przez

Narodowy Instytut Raka w Memorial Sloan-Kattering Cancer Center

w USA nie potwierdziły skuteczności przeciwnowotworowej tego

preparatu, ale prawdopodobnie może on łagodzić objawy choroby

i pozytywnie wpływać na funkcjonowanie chorych [4].

9.4. Resweratrol

Szczególną uwagę w ostatnich latach na zastosowanie polifenoli, w tym

resweratrolu w chemoprewencji nowotworów. Znajduje się on przede

wszystkim w skórce owoców winorośli (Vitis vinifera). Wykazano, że

hamuje on proliferację komórek nowotworowych poprzez zwiększanie

aktywności białka p53, BAX, kaspaz, a także zatrzymywanie cyklu

komórkowego, obniża stężenie cyklin D1 i E, IAP (ang. inhibitory

apoptosis proteins) oraz białek Bcl-2,hamuje aktywność polimerazy DNA,

wielu czynników transkrypcyjnych, a także białkowych kinaz

tyrozynowych. Wyciąg z czerwonego wina, który jest dostępny

w internecie, cieszy się obecnie bardzo dużą popularnością [10].

9.5. Polifenole herbaty zielonej

Napar ze świeżych liści chińskiej herbaty to skuteczny preparat

antykancerogenny i chemoprewencyjny. Blokuje on cytochrom P450

oraz transkrypcję genu p53. Ma to szczególne znaczenie dla osób ze

zmutowaną postacią tego genu. Badania nad zastosowaniem wyciągu

z herbaty w profilaktyce chorób nowotworowych ciągle trwają [2].

10. Podsumowanie

W Polsce na początku XXI wieku było oficjalnie zarejestrowanych

ok. 50 tyś. uzdrowicieli, a obecnie szacuje się, że jest ich ok. 70 tyś.

Problemem jest, że pacjenci mają trudność z odróżnianiem terapii od

pseudoterapii, ponieważ „lekarze” medycyny naturalnej często podają się

za klinicystów, a tego typu terapie często opierają się jedynie na

mechanizmie działania placebo. Od wieków ludzie, którzy borykają się

z poważnymi problemami zdrowotnymi, szukali alternatywnych sposobów

pozbycia się dolegliwości, a im poważniejsze i budzące większy strach

były schorzenia, tym bardziej irracjonalne były sposoby ich leczenia. Gdy

na szali kładziemy nasze życie spożywanie roztworu wody z sodą,

wyciągów z jemioły czy Vilcacory, pestek owoców, ekstraktu z ostrej


51

papryki, czy nawet wytwarzanie niegojących się owrzodzeń wydają się

niską ceną [11].

W związku z tym, że paramedycyna przestała być już marginalnym

elementem terapii, a jej stosowanie może w istotny sposób wpłynąć

na skuteczność stosowanego leczenia, nie należy zapominać, że badanie

podmiotowe pacjenta onkologicznego powinno uwzględniać także pytania

o stosowanie terapii niekonwencjonalnych. Chory ma prawo do konsultacji

z lekarzem w sprawach dotyczących leczenia nie tylko przy użyciu metod

medycyny konwencjonalnej, ale także terapii medycyny alternatywnej [3].

Stanowisko lekarzy zajmujących się terapią chorób nowotworowych

często ogranicza się jedynie do zaszczepienia w pacjencie sceptycyzmu.

Chory uzyskuje informacje na temat korzyści płynących z zastosowania

konwencjonalnych terapii, natomiast nie otrzymuje informacji na temat

metod medycyny naturalnej [11]. Po wyjściu z gabinetu lekarskiego

pozostaje sam ze swoim strachem oraz bezradnością, dlatego tak ważna jest

popularyzacja wiedzy na ten temat w środowisku lekarskim.

Literatura

1. Woźniak-Holecka J, Zborowska K, Holecki T, Medycyna alternatywna

jako uzupełniająca forma leczenia chorób nowotworowych w opinii pacjentów

onkologicznych, Psychoonkologia, 2010, 1: 21-28

2. Wieczorek M, Sobiak S, Meissner R. K, Rozwój badan nad wykorzystaniem

substancji pochodzenia roślinnego w terapii nowotworów, Nowiny Lekarskie,

2006, 75, 4: 407-413

3. Ernst E, The role of complementary and alternative medicine in cancer,

Lancet Oncol, 2000, 1: 176-80

4. Wysocki P. J, Terapie niekonwencjonalne, alternatywne i uzupełniające

w onkologii – nadzieja czy przekleństwo? Współczesna Onkologia, 2004,

8, 4: 227-232

5. Olszewska J, Kapsaicyna — lek czy trucizna? Kosmos, 2010, 59, 286-287:

133-139

6. Bromley J, Hughes B. G. M, Leong D. C. S, Buckley N, A, Life-Threatening

Interaction Between Complementary Medicines: Cyanide Toxicity Following

Ingestion of Amygdalin and Vitamin C, The Annals of Pharmacotherapy 2005,

39: 1566-1569

7. http://www.lekarstwonaraka.com.pl/Artykuly%20o%20NIA.htm

8. Szymańska-Pasternak J, Janicka A, Bober J, Witamina C jako oręż w walce

z rakiem, Onkol. Prak. Klin. 2011, 7, 1: 9-23

9. http://piotrbein.wordpress.com/2012/02/13/nowotwor-to-grzyb-uleczalny/;

10. Olas B, Resweratrol jako dobroczyńca w profilaktyce chorób układu krążenia,

Kosmos, 2006, 55, 271-272: 277-285

11. Parzuchowski M, O nieskuteczności prowokowania nieufności, Psychologia

Społeczna, 2008, 3, 4 (9): 362-365

http://www.lekarstwonaraka.com.pl/Artykuly%20o%20NIA.htm

http://piotrbein.wordpress.com/2012/02/13/nowotwor-to-grzyb-uleczalny/


52

Wybrane metody medycyny niekonwencjonalnej w terapii chorób

nowotworowych

Streszczenie:

Obecnie obserwuje się ciągły przyrost rozpowszechnienia terapii medycyny niekonwencjonalnej w leczeniu chorób nowotworowych. Niektóre z nich (np. zdrowa dieta,

medytacja, joga czy akupunktura) stosowane jako terapia uzupełniająca poprawiają komfort

życia pacjentów, a także pozytywnie wpływają na ich nastawienie w walce z chorobą, inne

natomiast mogą wywoływać poważne działania niepożądane i stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia. Wiara w to, że tego typu terapia może skutecznie wyleczyć, a także

poczucie, że medycyna konwencjonalna jest bezradna wobec problemu, z którym boryka się

chory, może prowadzić do zaprzestania leczenia i utraty szansy na uzyskanie całkowitej

remisji. Z drugiej strony wiedza na temat tego typu terapii w środowisku medycznym jest nadal niewystarczająca, a pytania zadawane przez pacjentów często pozostają bez

odpowiedzi. W naszym artykule opisujemy najpopularniejsze metody terapeutyczne

medycyny niekonwencjonalnej szeroko opisywane na forach i stronach internetowych.

Słowa kluczowe: medycyna niekonwencjonalna, kapsaicyna, amigdalina, choroba

nowotworowa

Selected methods of alternative medicine in the treatment of neoplastic

diseases

Abstract:

Popularity of alternative medicine in the treatment of cancer is constantly growing. Some

of the alternative therapies (e.g. healthy diet, meditation, yoga or acupuncture) enhance

a general course of conventional treatment by improving the patient’s quality of life and positively affecting their attitude towards the fighting against the disease. There are

alternative therapies, however, that may threaten health and life of the patients. This is to

underline, that knowledge of the healthcare professionals in the matter of efficacy and safety

of alternative medicine methods is still insufficient, so patients are frequently left with unanswered questions. Patients’ faith in the alternative medicine along with potential

helplessness of conventional medicine in curing the disease may lead to the discontinuation

of treatment and, by extension, to decreased chances of complete remission. This article

presents the most popular therapies of alternative medicine, extensively discussed in the Internet forums.

Keywords: alternative medicine, capsaicin, amygdalin, cancer.

53

Ewa Kołodziej1, Lidia Kotuła, Dorota Kołodziej, Paulina Gil-Kulik, Jolanta

Karwat, Alicja Niedojadło, Piotr Turmiński

Zastosowanie fizjoterapii w leczeniu genetycznie

uwarunkowanej hipermobilności stawów

1. Wstęp

O zespole hipermobilności stawów (ang. JHS – joint hypermobility

syndrome) można mówić, kiedy uogólnionej, nadmiernej ruchomości

stawów towarzyszy ból ze strony układu ruchu. Ponadto, u pacjentów

dotkniętych tą dolegliwością, nie można zaobserwować objawów chorób

neurologicznych, reumatologicznych, metabolicznych czy mięśniowo

– szkieletowych [1].

W literaturze używa się zamiennie pojęć zespołu hipermobilności (JHS)

oraz łagodnego zespołu hipermobilności (ang. BJHS benign hipermobility

syndrome) [2]. Zakres ruchów w wielu stawach przekracza wówczas zakres

wartości typowych dla wieku, płci oraz pochodzenia etnicznego [1, 2].

W pewnych okolicznościach, wiotkość stawów, która nie powoduje

dolegliwości, może być traktowana jako zaleta. Zwiększona ruchomość

może ułatwiać przyjmowanie skrajnych ustawień ciała, na przykład w

gimnastyce artystycznej, balecie lub tańcu. U stosunkowo dużego procenta

osób, u których obserwuje się zwiększoną ruchomość w stawach,

obserwuje się dolegliwości bólowe, które pozwalają na rozpoznanie

zespołu hipermobilności stawów.

Pojęcie „zespołu hipermobilności” jako pierwszy sformułował w roku

1967 Kirk [8]. Autor opisał zwiększony ponad normę dla wieku zakres

ruchów w stawach u osób zdrowych. Obecnie uważa się, że jest to

powszechnie przeoczana, słabo diagnozowana, niejednorodna, wieloukładowa

dziedziczna dysfunkcja tkanki łącznej (HDCT). Istotnym wydaje się być

lekceważenie tej nieprawidłowości również wśród lekarzy, którzy zajmują

się schorzeniami narządu ruchu. Fakt występowania dolegliwości

bólowych to element, który pozwala odróżnić nadmierną ruchomość

stawów, którą można postrzegać jako zjawisko z pogranicza normy i JHS,

który uważać należy za patologię [1, 11, 12, 13].

Zweers i wsp. podają natomiast, że hipermobilności stawów nie

powinno traktować się jako oddzielnej jednostki chorobowej [6]. Jest to

1 [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu,

Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii


Ewa Kołodziej , Lidia Kotuła, Dorota Kołodziej, Paulina Gil- Kulik,


54

bowiem objaw zaburzeń w strukturze tkanki łącznej, który towarzyszy

wielu chorobom genetycznym, np. zespołowi Downa, Marfana, Ehler-

Danlosa, [1, 3, 6, 7] wrodzonej łamliwości kości (osteogenesis imperfecta),

oraz łagodnemu zespołowi hipermobilności stawów (BHJS – benign

hypermobility joint syndrome) [15].

2. Epidemiologia

Nadmierna ruchomość stawów występuje u około 10% ludności.

Występowanie tego zaburzenia częściej dotyczy przedstawicieli rasy żółtej

i czarnej (25 do 30%), niż rasy białej, trzykrotnie częściej występuje też

u kobiet niż u mężczyzn. Największe nasilenie zespołu hipermobilności

obserwuje się u osób w wieku rozwojowym, jak również u młodych osób

dorosłych (mężczyźni – 10-30%, kobiety – 20-40%), natomiast z wiekiem

najczęściej dochodzi do zmniejszenia jego stopnia. Dzieje się tak z powodu

zmian wynikających z procesu starzenia, nie wiąże się to natomiast

z ustępowaniem nieprawidłowości tkanki łącznej. Należy zauważyć,

że analiza dostępnych w literaturze danych epidemiologicznych sprawia

trudność, ze względu na brak jednolitych kryteriów diagnostycznych [1, 15].

3. Patogeneza

Zespół hipermobilności konstytucjonalnej został sklasyfikowany

jako choroba wrodzona z grupy dziedzicznych zaburzeń tkanki łącznej

(Heritable Disorders of Connective Tissue, HDCT). Za przyczynę

hipermobilności przyjmuje się nieprawidłowość genetyczną kolagenu

tkanki łącznej, dziedziczoną w sposób dominujący, związany z płcią

żeńską. Podłoże genetyczne zespołu jest słabo znane.

Przyczyną hipermobilności stawów są zaburzenia powstałe podczas

tworzenia białek macierzy tkanki łącznej. U osób z nadmierną ruchomością

stawów stwierdzono zmiany w proporcjach kolagenu typu I do typu III.

Z badań Handler i wsp. oraz El-Shahaly i El-Sherif wynika, że u osób

z hipermobilnością proporcja kolagenu typu III do łącznej ilości kolagenu

typu III z kolagenem typu I (III:III+I) są zwiększone w stosunku do normy.

Znaczenie w powstawaniu anomalii mają również zaburzenia syntezy

kolagenu typu V orazprodukcji fibryliny, białka, które obok elastyny jest

ważnym składnikiem włókien elastycznych. Wśród możliwych przyczyn

wymienia się także nieprawidłowości dotyczące dużej glikoproteiny

macierzy pozakomórkowej – tenascyny [1].

Zastosowanie fizjoterapii w leczeniu genetycznie uwarunkowanej hipermobilności stawów

55

4. Diagnostyka hipermobilności

4.1. Wywiad – badanie podmiotowe

Podczas przeprowadzania wywiadu z pacjentem, najczęściej pojawiają się informacje o:

występowaniu zwichnięć stawów, jak również odczynów zapalnych w obrębie stawów oraz tkanek miękkich okołostawowych, będących wynikiem niewielkich urazów;

nasileniu objawów związanych z ciążą, porodem, zmianą poziomu aktywności fizycznej, ogólnego spadku kondycji fizycznej;

istnieniu objawów bólowych (skala VAS), sztywności mięśni, przewlekłym zmęczeniu, trzeszczeniu i „przeskakiwaniu” w stawach obwodowych i kręgosłupa, zwichnięciach i przemieszczeniach stawów;

stanach zapalnych stawów, ścięgien, powięzi, kaletek;

parestezjach;

trudnościach w przebywaniu przez dłuższy czas w pozycjach statycznych, najczęściej podczas wykonywania obowiązków związanych z pracą zawodową, uczucie zmęczenia. [2]

4.2. Badanie przedmiotowe

obserwacja – przeprosty w stawach, nieprawidłowa postawa ciała, częsta zmiana pozycji, cienka, gładka i rozciągliwa skóra;

ocena zakresów ruchomości stawów na podstawie skal. Najczęściej stosowaną jest skala Beightona, zawierająca wyniki pomiarów ruchomości wybranych stawów:

Tabela 1 Skala Beightona [2]

Badanie Punktacja Bierne zgięcie grzbietowew V stawie śródręczno –

paliczkowym ≥ 90◦

Po 1 punkcie dla prawej

i lewej kończyny

Bierne przyciągnięcie kciuka do przedramienia Po 1 punkcie dla prawej

i lewej kończyny

Przeprost w stawie łokciowym ≥ 10◦ Po 1 punkcie dla prawej

i lewej kończyny

Przeprost w stawie kolanowym ≥ 10◦ Po 1 punkcie dla prawej

i lewej kończyny

Możliwość położenia rąk płasko na podłodze

podczas skłonu w przód przy wyprostowanych stawach kolanowych

1 punkt

Największa możliwa liczba punktów 9 punktów

Rozpoznanie NRS ≥ 4

Uzyskanie przynajmniej 4 punktów na 9 możliwych pozwala na rozpoznanie

u pacjenta hipermobilności.



56

badanie stawów obwodowych – ocenie podlega kolor, stopień napięcia, temperatura skóry, zniekształcenia, obrzęki, wysięk w jamie stawowej, zapalenie tkanek miękkich okołostawowych, zakres ruchomości, trzeszczenie i „przeskakiwanie” w stawach;

Badanie kręgosłupa – ocena krzywizn, zniekształceń, bólu, zmian ruchomości poszczególnych jego odcinków;

Badanie mięśni – ocena siły mięśniowej (skala Oxford lub Kendalla), napięcia, zwiększonej bolesności;

Ocena funkcjonalna – badanie chodu, chodzenia po schodach, zmiany pozycji z siedzącej na stojącą, schylania się, przyjęcia pozycji kucznej, stania na jednej nodze, wspięcia na palce, ocena równowagi i propriocepcji [2, 3, 4].

5. Schorzenia przebiegające z nadmierną ruchomością stawów

5.1. Zespół nadmiernej ruchomości stawów

Zespół nadmiernej ruchomości stawów to patologiczny stan charaktery-zujący się nadmierną ruchomością stawów wraz z dodatkowymi objawami ze strony układu mięśniowo – szkieletowego. Choroba ma łagodny przebieg. Najczęściej występujące objawy to przewlekły ból stawów, bóle kręgosłupa, zwichnięcia lub podwichnięcia stawów, łagodne uszkodzenia tkanek, cienka skóra oraz charakterystyczna postawa [1, 2, 3, 4].

Głównym problemem zgłaszanym przez pacjentów jest ból stawów, którym może dotyczyć każdego ze stawów, jednego albo kilku, występować symetrycznie lub mieć charakter bardziej uogólniony. Objawy bólowe najczęściej lokalizują się w obrębie stawów kolanowych i skokowych, co może być spowodowane dużymi obciążeniami, które stawy te przenoszą podczas chodzenia i stania. Objawem towarzyszącym mogą być obrzęki. Zwiększenie dolegliwości bólowych następuje w wyniku nadmiernej aktywności fizycznej. Nie wszyscy pacjenci z zespołem nadmiernej ruchomości cierpią z powodu dyslokacji w stawach, jakkolwiek podwice-nięcia bądź zwichnięcia, będące zarówno wynikiem urazu, jak i powstające w czasie normalnej aktywności fizycznej są zjawiskiem częstym [2, 3, 5]. Dyslokacje mogą lokalizować się w obrębie stawów rzepkowo – udowych, barkowych, biodrowych, skroniowych, śródręczno-paliczkowych, stawach lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Dość często pacjenci z zespołem nadmiernej ruchomości stawów cierpią na kręcz szyii zwichnięcia stawu łokciowego [2, 14].

Diagnostyka zespołu nadmiernej ruchomości stawów opiera się na skali Beightona (uzyskanie 4 na 9 punktów w tej skali). Leczenie ZNRS opiera się głównie na fizjoterapii, obejmującej edukację chorego w zakresie wykony-wania czynności życia codziennego oraz ćwiczenia stabilizujące [1, 2, 3, 4, 5, 14].


57

5.2. Zespół Ehlersa i Danlosa

Grupa chorób, których przyczyną jest defekt kolagenu typu I, III i V,

oraz zaburzenia metaboliczne tkanki łącznej, dotyczące głównie stawów,

skóry, a także naczyń krwionośnych.

Najczęściej występującą postacią zespołu Ehlersa i Danlosa jest postać

klasyczna, związana z defektem kolagenu typu I i V, dziedziczona

autosomalnie dominująco. Objawia się uogólnioną hipermobilnością stawów

ze skłonnością do ich podwichnięć, już w okresie noworodkowym. Stawy

objęte wiotkością to przede wszystkim stawy biodrowe, barkowe, kolanowe

i skroniowo – żuchwowe, jak również stawy kręgosłupa, z towarzyszącą

skoliozą. Występują bóle, często mylnie interpretowane jako „wzrostowe”.

Dodatkowo, dochodzi do wysięków w stawach, a chorzy często mają żylaki

kończyn dolnych. Skóra jest cienka, atroficzna, z przebarwieniami.

U chorych dochodzi niekiedy do objawów w obrębie układu oddechowego –

odmy samoistnej, opłucnowej lub śródpiersiowej, czy pęcherzy podo-

płucnowych. Ponadto, mogą istnieć również zmiany w obrębie serca –

niedomykalność zastawki trójdzielnej, wypadanie płatków zastawki

dwudzielnej oraz poszerzenie pnia aorty. Leczenie jest wyłącznie objawowe.

Chorym podaje się leki z grupy NLPZ, wykonuje się zabiegi ortopedyczne,

a także chirurgiczne zabiegi ratujące życie [1, 2, 3, 4, 15].

5.3. Zespół Marfana

Choroba objawia się zmianami w obrębie narządu ruchu, układu

sercowo – naczyniowego oraz narządu wzroku. Przyczyną zespołu Marfana

jest defekt genu dla fibryliny 1, która dziedziczona jest autosomalnie

dominująco.

Osoby chore prezentują zwykle typową sylwetkę – wysoki wzrost,

zapadniętą klatkę piersiową, której często towarzyszy zmniejszenie kifozy

piersiowej i skolioza, długie, szczupłe kończyny, pociągłą twarz i cienką

skórę. Często występujące objawy to hipermobilność i arachnodaktylia

(około 90% chorych), a także zmiany w obrębie zastawek serca – głównie

mitralnej i aortalnej. Ze strony narządu wzroku dochodzi do podwichnięcia

soczewek i krótkowzroczności. U chorych, u których występują objawy ze

strony układu sercowo – naczyniowego, rokowania są niekorzystne

– średnia długość ich życia nie przekracza 40 lat.

Leczenie pacjentów z zespołem Marfana musi być wielospecjalistyczne,

szczególnie w przypadku występowania zmian w sercu i aorcie [1, 2, 3, 4, 14].

6. Fizjoterapia w hipermobilności

Nie ma możliwości leczenia przyczynowego zespołu hipermobilności,

w przypadku jej wystąpienia pozostaje więc leczenie objawowe.



58

6.1. Profilaktyka i edukacja

Istotną rolą lekarza i fizjoterapeuty po postawieniu diagnozy, jest

rozmowa z pacjentem, mająca na celu wyjaśnienie mu istoty dotykającego

go problemu zdrowotnego. W postępowaniu terapeutycznym na plan

pierwszy wysuwa się edukacja pacjenta w zakresie nawyków postępowania

w życiu codzienny. Chory winien zostać poinformowany o tym, w jakiej

pozycji spoczynkowej stawy nie będą utrzymywane w skrajnych

pozycjach. Zadaniem fizjoterapeuty jest także zwrócenie uwagi na

zasadność unikania obciążeń stawów w pozycjach, w których pacjent

przekracza prawidłowy zakres ruchu w stawach – np. podczas podnoszenia

ciężarów przy użyciu rąk. Celem takiego postępowania jest unikanie przez

pacjenta zachowań i ruchów, które mogłyby prowokować dolegliwości

właściwe zespołowi hipermobilności. Niezwykle istotne jest również

podejmowanie indywidualnie dobranej, systematycznej aktywności

fizycznej, która pacjentów z zespołem hipermobilności obowiązuje już od

wieku dziecięcego. Przeprowadzone badania pozwoliły stwierdzić, iż

u dzieci z zespołem hipermobilności podejmowanie aktywności fizycznej

przynosi zmniejszenie dolegliwości bólowych. Nie ma przy tym znaczenia,

czy stosowany program aktywności fizycznej jest specjalnie

ukierunkowany na stawy przysparzające dolegliwości, czy jest to program

zwiększenia ogólnej sprawności i aktywności fizycznej [1, 2, 3 ,4, 15].

6.2. Kinezyterapia – leczenie ruchem

Podstawą profilaktyki i leczenia pacjentów z nadmierną ruchomością

stawów jest odpowiednio prowadzona kinezyterapia. Przesłanki praktyczne

i dowody naukowe pozwalają stwierdzić, że najbardziej korzystnym dla

osób z hipermobilnością sposobem postępowania terapeutycznego jest

wdrożenie odpowiedniego programu treningowego.

Trening obejmować powinien ćwiczenia czucia głębokiego (proprio-

cepcji), ćwiczenia wzmacniające mięśnie, ćwiczenia rozluźniające, zalew-

niające ruchomość stawów w pełnym zakresie, a także te mające na celu

zwiększenie ogólnej sprawności organizmu [1, 16, 17]. Znaczenie podsta-

wowe ma eliminowanie nieprawidłowych wzorców ruchowych (przeciąża-

nie stawów, skłonność do przyjmowania skrajnych położeń stawów).

Planując terapię pacjenta z hipermobilnością, należy wziąć pod uwagę

ćwiczenia wzmacniające mięśnie posturalne głębokiego gorsetu

mięśniowego (coremuscles), mięśnie chroniące stawy, a także poprawiające

czucie głębokie. W terapii hipermobilności należy zachować wyjątkową

ostrożność z ćwiczeniami mającymi na celu rozciąganie, nie powinno się

również stosować stretchingu. Zamiast ćwiczeń sprzyjających rozciąganiu


59

struktur stawowych, pacjentom zaleca się stosowanie ćwiczeń, których

celem jest poprawa stabilizacji stawów.

W pracy z pacjentem skuteczne może okazać się zastosowanie metody

PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) czy ćwiczeń oporowych

z wykorzystaniem taśmy Thera-Band. Tak poprawa stabilizacji,

jak i zwiększenie siły mięśni otaczających dany staw powinny rozpocząć się

od zadań statycznych, by w dalszym etapie postępowania terapeutycznego

stopniowo przechodzić do ćwiczeń trudniejszych – dynamicznych. Program

terapeutyczny powinien kończyć się zastosowaniem ćwiczeń oporowych

W trakcie pracy z pacjentami, u których istnieje problem hipermobilności

istotne jest, by zwrócić szczególną uwagę na prawidłowe wykonywanie

zadań funkcjonalnych. Należy mieć na uwadze względy biomechaniki,

bezpieczeństwa, jak i prowadzenia terapii, która powinna być bezbolesna [1,

7, 14, 16, 17].

Widoczne efekty poprawy propriocepcji przyniesie zastosowanie metod

neurofizjologicznych, na przykład techniki rytmicznej stabilizacji, będącej

elementem metody PNF. Zastosowanie tej techniki umożliwi nie tylko

ustabilizowanie konkretnego stawu, ale również pracę nad globalną stabilizacją

tułowia pacjenta. Zalecane są również proste ćwiczenia, jak np.: stanie na

jednej nodze, początkowo na twardym stabilnym podłożu, następnie,

zmieniając twardość podłoża, na jakim stoi pacjent, zwiększać poziom

trudności wykonywanych ćwiczeń, wykorzystując do tego np. poduszki

sensomotoryczne [7, 14].

W celu zapobiegania pogłębiania się deformacji i leczeniu zaburzeń

funkcji kręgosłupa, oddziaływania terapeutyczne zależy od charakteru

zmian. Kiedy podczas terapii fizjoterapeuta obserwuje nadruchomość

segmentarną, związanej z sąsiedztwem hypomobilnego miejsca lub odcinka

kręgosłupa o zmniejszonej ruchomości, można zastosować działania

mające na celu poprawę ruchomości pomiędzy kręgami, wykorzystujące

elementy terapii manualnej. Są one w hipermobilności dopuszczalne, pod

warunkiem postępowania w sposób ostrożny i przemyślany, w pozycjach

izolowanych, a mobilizacja musi dotyczyć wyłącznie zablokowanych

elementów kręgosłupa.

Pacjent, pod kontrolą fizjoterapeuty, powinien także wykonywać

ćwiczenia czynne i/lub oporowe oraz rozwijające kontrolę

nieprawidłowych ruchów (ćwiczenia „stabilizujące”) [14]. Wszelkie

działania ruchowe powinny uwzględniać aktywację odrębnych grup

mięśniowych, jak i aktywację globalną, wykorzystywaną w życiu

codziennym (chód, postawa) [14, 16]. Należy zadbać o optymalną ilość

codziennego ruchu, ponieważ konsekwencją sedentaryjnego trybu życia

jest ograniczenie i zubożenie praktycznych form ruchowych oraz osłabienie

mięśni, co z kolei znacząco sprzyja progresji zniekształceń i zaburzeń



60

funkcji narządu ruchu [1, 14, 15, 16]. Pacjentom z hipermobilnością można

zaproponować pływanie, ze względu na zachodzące w środowisku wodnym

odciążenie stawów, które pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych

oraz ograniczenie ryzyka uszkodzenia danego stawu w wyniku jego

nieprawidłowej pracy. Wskazana jest jazda na rowerze stacjonarnym

i niestacjonarnym, która pomaga nie tylko wzmocnić cały organizm, ale

również odciąża stawy [1, 14, 16]. Jako terapię wspomagającą w leczeniu

przeciwbólowym wykorzystuje się ciepłe lub zimne okłady, leczenie

prądem TENS, masaże oraz różne formy relaksacji [7].

Warto zwrócić uwagę na to, że bardzo istotnym elementem leczenia

poprawiającym jego skuteczność może być włączenie psychoterapii,

a nawet farmakoterapii psychiatrycznej.

7. Podsumowanie

Hipermobilność jest zjawiskiem częstym. Brak stabilności stawów

wywiera znaczący wpływ na jakość życia osób nim dotkniętych.

Ponadto, wszechobecność tkanki łącznej w organizmie sprawia, że jest to

najczęściej zaburzenie wieloukładowe. Właściwe rozpoznanie i postępowanie

w hipermobilności odgrywa znaczącą rolę w poprawie jakości życia

chorego. Istotne jest, by podczas diagnostyki osób skarżących się na bóle

nie mające uzasadnienia wśród objawów podmiotowych, wziąć pod uwagę

obecność zespołu hipermobilności stawów.

Leczenie, któremu może zostać poddany pacjent, będzie oparte

wyłącznie na działaniu objawowym. Istotną rolę odgrywa tu prawidłowo

prowadzona rehabilitacja, która wzmacniając osłabione mięśnie oraz

stabilizując hipermobilne stawy, prowadzi do obniżenia w nich bolesności.

Zastosowanie kompleksowego, wieloaspektowego programu ćwiczeń

przyczynia się nie tylko do poprawy obiektywnych parametrów, które

opisują sprawność propriocepcji, ale przede wszystkim –jakości życia

pacjenta [1, 14, 16].


61

Literatura

1. Kopff B., Raczkowski Jan W., Zespół hipermobilności stawów – rzadko

rozpoznawana patologia w obrębie narządu ruchu, Kwart. Ortop., 2, 2011, 80-92

2. Zimmermann-Górska I., Bonikowska-Zgaińska M., Fizjoterapia w nadmiernej

ruchomości stawów, Część I. Diagnostyka nadmiernej ruchomości stawów.

Prakt. Fizjoter. Rehabil., 25, 2012, 46-49

3. Zimmermann-Górska I., Bonikowska-Zgaińska M., Dytz-Świtek D.,

Harasymowicz D., Fizjoterapia w nadmiernej ruchomości stawów, Część II –

Choroby przebiegające z nadmierną ruchomością stawów. Prakt. Fizjoter.

Rehabil., 28, 2012, 59-62

4. Zimmermann-Górska I., Bonikowska-Zgaińska M., Dytz-Świtek D.,

Harasymowicz D., Fizjoterapia w nadmiernej ruchomości stawów. Część III –

Porównawcza ocena metod określania nadmiernej ruchomości stawów, Prakt.

Fizjoter. Rehabil., 32, 2012, 12-17

5. Kemp S., Roberts I., Gamble C., Wilkinson S., Davidson J.E., Baildam E.M.,

A randomized comparative trial of generalized vs targeted physiotherapy

in the management of childhood hypermobility, Rheumatology, 49, 2010, 315

6. Keer R., Simmonds J. Joint protection and physical rehabilitation of the adult

with hypermobility syndrome, Curr. Opin. Rheumatol., 23, 2011, 131

7. Ferrell W.R., Tennant N., Sturrock R.D., Ashton L., Creed G., Brydson G.,

Rafferty D., Amelioration of symptoms by enhancement of proprioceptionin

patients with joint hypermobility syndrome, Arthritis Rheum. 50, 2004, 3323

8. Kirk J.A., Ansell B.M., Bywaters E.L., The hypermobility syndrome, Ann

Rheum Dis 1967, 26, 419

9. Tinkle B.T., Bird H.A., Grahame R., Lavallee M., Levy H.P., Sillence D.,

The lackofclinicaldistinctionbetweenthehypermobilitytypeofEhlers-Danlos

syndrome and the joint hypermobility syndrome (a.k.a. hypermobility

syndrome), Am J Med Genet Part A 2009, 149A, 2368

10. Grahame R., The need to take a fresh look at criteria for hypermobility, J

Rheumatol 2007, 34, 664

11. Ross J, Graham R., EasilyMissed? Joint hypermobility syndrome, BMJ, 2011,

342, c7167

12. GrahameR., BirdH., British consultant rheumatologists perceptions about

the hypermobility syndrome: Anational survey, Source Rheumatology

2001,45, 559

13. SimpsonM.R, Benign Joint Hypermobility Syndrome: Evaluation, Diagnosis,

and Management, J Am Osteopath Assoc. 2006, 106, 531

14. Mirska A., Kalinowska K., Topór E., Łagodny zespół hipermobilności stawów,

Neurologia Dziecięca 2011, 20, 41, s. 135-140

15. Stodolna-Tukendorf J., Stodolny J., Zespół hipermobilności konstytucjonalnej

cz. I, Medical Tribune 2010, 6

16. Stodolna-Tukendorf J., Stodolny J., Zespół hipermobilności konstytucjonalnej

cz. II, Medical Tribune 2010, 7

17. Stodolny J., Choroba przeciążeniowa kręgosłupa, ZL Natura, Kielce 1999,

wyd. 1



62

Zastosowanie fizjoterapii w leczeniu genetycznie uwarunkowanej

hipermobilności stawów

Streszczenie

Nadmierna ruchomość stawów istnieje wówczas, gdy zakres ruchu w stawie przekracza wartość prawidłową, właściwą dla osób w danym wieku i płci, a także obszaru etnicznego

[1, 2]. Jedną z przyczyn hipermobilności jest nieprawidłowa synteza białek macierzy tkanki

łącznej. Nieprawidłowości dotyczą proporcji zwartości kolagenu typu I i III, anomalii

tworzenia kolagenu typu V, fibryliny oraz innych białek i proteoglikanów, a także enzymów biorących udział w ich syntezie. W organizmie dochodzi wówczas do zmian ilościowych

i strukturalnych zarówno w elementach układu ruchu (ścięgnach, więzadłach, krążkach

międzykręgowych, kościach), jak i w zrębie łącznotkankowym wielu narządów. Wśród

zespołów genetycznych, w których przebiegu występuje nadmierna ruchomość stawów, w pracy krótko scharakteryzowano zespół nadmiernej ruchomości stawów, zespół Ehlersa

i Danlosa oraz zespół Marfana [1, 2, 3, 4].

W obliczu braku możliwości leczenia przyczynowego nadmiernej ruchomości stawów,

w postępowaniu fizjoterapeutycznym na plan pierwszy wysuwa się edukacja pacjenta w zakresie funkcjonowania w życiu codziennym. Leczenie objawowe polega na stosowaniu

kinezyterapii. Program treningowy dla pacjentów z nadmierną ruchomością stawów

obejmuje ćwiczenia czucia głębokiego (propriocepcji), ćwiczenia wzmacniające mięśnie

i wpływające na zachowanie pełnej fizjologicznej ruchomości stawów, a także zwiększające sprawność ogólną [1, 5, 6]. Kompleksowe postępowanie fizjoterapeutyczne, dzięki

zmniejszeniu dolegliwości bólowych stawów i poprawę funkcjonowania ogólnego, wpływa

na wzrost jakości życia pacjentów z hipermobilnością [1, 7].

Słowa kluczowe: hipermobilność, fizjoterapia, genetyka

Physiotherapy in the treatment of the genetically determined joint

hypermobility syndromes

Abstract Joint hypermobility syndrome exists, when the joint’s range of movement exceeds norms

appropriate to people in specific age and sex, and also ethnic area. [1, 2] Hypermobility can

be caused by inappropriate tissue matrix protein synthesis. There are abnormalities in

density proportions of I and III – type collagen, and V – type collagen, fibrillin and other proteins and proteoglycans synthesis abnormality. The consequences of these processes are

quantitative and structural changes in human musculoskeletal system elements (bones,

ligaments, intervertebral discs) as well as in most organs connective tissue matrix. Joint

hypermobility syndrome, Ehlers and Danlos syndrome and Marfan’s syndrome were shortly characterized in this work [1, 2, 3, 4].

As well as causative treatment possibilities of hypermobility of the joints is not possible,

physiotherapy treatment includes patient’s education in the field of everyday functioning.

Supportive treatment consists of kinesis therapy. Training programme for the patients with joint hypermobility includes proprioceptive and muscle reinforcing exercises, and assumes

appropriate physiological joints range of movement and general mobility retention [1, 5, 6].

Complex physiotherapy treatment resulting in joints pain mitigation and general health state

improvement impacts patient’s quality of life.

Keywords: hypermobility, physiotherapy, genetics

63

Elżbieta Majewska1, Martyna Markowska, Katarzyna Kulisz,

Dominika Żmurek, Anna Grad, Katarzyna Kałakucka, Paulina Gil-Kulik,

Karolina Gil, Alicja Niedojadło, Jolanta Karwat, Lidia Kotuła

Stan wiedzy ankietowanych kobiet i mężczyzn

na temat konfliktu matczyno-płodowego

podczas ciąży

1. Wprowadzenie

Zagadnienia związane zarówno z wystąpieniem konfliktu serolo-

gicznego jak i chorobą hemolityczna płodu i noworodka zajmują nadal

ważne miejsce we współczesnej medycynie. Najczęstszą przyczyną

wystąpienia konfliktu serologicznego w Polsce jest niezgodność w układzie

Rh w zakresie antygenu D. Do częstszego, ale mniej groźnego w skutkach

konfliktu dochodzi w obrębie grup AB0. Występuje on już w pierwszej

ciąży, gdy matka ma krew grupy 0, a dziecko krew grupy A lub B.

Natomiast do konfliktu matczyno-płodowego w układzie Rh dochodzi

w sytuacji, gdy erytrocyty „Rh dodatniego płodu” przenikają do krwioobiegu

„Rh ujemnej matki”, powodując u niej produkcję przeciwciał [1, 2].

Do kontaktu krwi matki z krwią płodu może dojść w następujących

przypadkach: w trakcie porodu, poronienia, zabiegów wewnątrzmacicznych,

urazów brzucha czy transfuzji krwi niezgodnej grupowo [1]. Z kolei

choroba hemolityczna płodu/noworodka występuje wówczas, gdy

przeciwciała klasy IgG z krwioobiegu matki przenikają przez łożysko do

płodu i opłaszczają jego erytrocyty. W pierwszej ciąży bardzo rzadko

dochodzi do wystąpienia choroby hemolitycznej. W czasie porodu

dochodzi do kontaktu krwinek płodu z krwią matki i powstanie przeciwciał,

które mają znaczenie w następnej ciąży [1, 2]. Ponad 95% przypadków jest

to niezgodność w zakresie antygenu D, pozostałe antygeny z układu Rh

(E, C, e, c) mają marginalne znaczenie w wystąpieniu choroby

hemolitycznej. Dlatego tak ważna jest profilaktyka oraz neutralizowanie

każdej możliwości immunizacji w czasie pierwszego (i następnych)

porodów. Należy oznaczyć grupy krwi rodziców i ocenić potencjalne

ryzyko niezgodności grupy krwi u dziecka [1, 2].

1 Email: [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem

Stomatologicznym, Studenckie Koło Naukowe Laboratoryjnej Genetyki Medycznej przy Zakładzie

Genetyki Klinicznej


Elżbieta Majewska , Martyna Markowska, Katarzyna Kulisz, Dominika Żmurek, Anna Grad, Katarzyna Kałakucka, Paulina Gil-Kulik, Karolina Gil,

Alicja Niedojadło, Jolanta Karwat, Lidia Kotuła

64

Standardowa diagnostyka polega na obowiązkowym oznaczeniu grupy

krwi i miana przeciwciał u kobiety ciężarnej na początku ciąży. Gdy matka

jest „Rh ujemna” należy wykonywać badanie kontrolne w kierunku

występowania przeciwciał przynajmniej 3 razy w czasie trwania ciąży [1].

Jedną z nowoczesnych metod diagnostycznych, choć nie stosowaną

powszechnie, jest oznaczenie obecności krwinek czerwonych płodu

w krwioobiegu matki. Oparta ona jest na wykrywaniu różnic między

krwinkami matki a krwinkami płodu. Jedną z podstawowych różnic między

„Rh ujemną” matką a „Rh dodatnim” płodem jest występowanie antygenu

Rh u płodu. Metodami pozwalającymi wykryć ten antygen są: metoda

serologiczna i metoda cytometryczna. Metoda serologiczna wykorzystuje

badanie zużycia przeciwciał anty-D w wystandaryzowanej surowicy

diagnostycznej po inkubacji z badaną próbką krwi. Natomiast metoda

cytometryczna wykorzystuje reakcję znakowanych fluorochromem

przeciwciał anty-D z krwinkami Rh dodatnimi. Następnie cytometr

przepływowy zlicza zawartość krwinek Rh dodatnich w próbce krwi [4, 5].

Przedstawione powyżej metody dotyczą diagnostyki wykonywanej

u matki. Istnieją również metody diagnostyczne dotyczące samego płodu.

Wdraża się je gdy miano przeciwciał u matki wynosi <1:16. Metodą

nieinwazyjną jest ultrasonograficzny pomiar MCA PSV, czyli maksymalnej

prędkości przepływu krwi przez tętnicę środkową mózgu [4, 5].

W metodzie ultrasonograficzej ocenia się również ogólnie morfologię

płodu [1]. Do metod nieinwazyjnej diagnostyki prenatalnej zaliczyć można

też oznaczenie pozakomórkowego DNA płodu obecnego w osoczu matki.

Jest to wysoce specjalistyczne badanie i nie jest ono wykonywane

rutynowo. Wykonywane jest za pomocą techniki PCR, jednak obarczone

jest ryzykiem uzyskiwania wyników fałszywie ujemnych. Cały czas

technika jak i czułość tego badania są doskonalone [3].

Do metod inwazyjnych diagnostyki płodu zaliczamy kordocentezę

i amniocentezę. Kordocenteza w 2% może powodować ryzyko ciężkich

powikłań jednak pozwala na oznaczenie morfologii i grupy krwi płodu.

Amniocenteza, polega na nakłuciu igła jamy owodni. U noworodków

natomiast wykonuje się badanie kliniczne oraz badania biochemiczne

(morfologia, poziom bilirubiny, albumin) i badania serologiczne [1].

Objawy choroby hemolitycznej, które występują u płodu/noworodka

można podzielić na trzy grupy: niedokrwistość hemolityczną, ciężką

żółtaczkę noworodków oraz obrzęk uogólniony. Skutkiem niedokrwistości

jest zwiększone wytwarzanie krwinek czerwonych w wyniku czego

dochodzi do retikulocytozy i erytroblastozy. W przebiegu choroby

dochodzi do powiększenia wątroby i śledziony [1, 2].

Ciężka żółtaczka noworodków charakteryzuje się wysokim poziomem

bilirubiny niezwiązanej, która powstaje w wyniku rozpadu erytrocytów.


na temat konfliktu matczyno-płodowego podczas ciąży

65

Poziom bilirubiny we krwi jest tak wysoki, że grozi przekroczeniem bariery

krew-mózg i wywołaniem żółtaczki jąder podstawy mózgu oraz

uszkodzeniem OUN. Bilirubina zgodnie z różnicą stężeń jest na stale

usuwana z krwiobiegu płodu, dlatego nie występuje ona w okresie

płodowym. Do obrzęku płodu dochodzi wówczas, gdy zostaje uszkodzony

śródbłonek naczyń oraz na skutek hipoalbuminemii, która powoduje wzrost

ciśnienia w układzie żylnym. Następuje obrzęk tkanki podskórnej,

przesięki do jamy opłucnej i otrzewnej, powiększone serce, wielowodzie,

powiększone łożysko. Pojawiają się wybroczyny na skórze. Wątroba

i śledziona ulegają powiększeniu. W przebiegu choroby często dochodzi do

zgonu wewnątrzmacicznego lub śmierci noworodka krótko po porodzie.

U noworodków, u których stwierdzono chorobę hemolityczną,

w przypadkach łagodnej bilirubinemii poleca się fototerapię bezpośrednio

po urodzeniu. W przypadku ciężkiej choroby hemolitycznej stosuje się

transfuzje wymienne. Do przetoczeń używana jest krew pełna lub

koncentrat krwinek czerwonych. Choć transfuzja ma wiele korzyści

(m.in. usunięcie przeciwciał wolnych i krwinek czerwonych opłaszczonych

przeciwciałami, usunięcie nadmiaru bilirubiny) to należy pamiętać, że

niesie ona za sobą ryzyko zgonu (3/1000 zabiegów) [1, 2].

W Polsce stosowana jest profilaktyka konfliktu matczyno-płodowego.

Polega ona na podaniu immunoglobuliny anty-D matce do 72 h po

porodzie [1].

2. Cel pracy

Celem pracy było zbadanie wiedzy kobiet i mężczyzn na temat

patogenezy, przebiegu i skutków konfliktu serologicznego matczyno-

płodowego.

3. Materiał i metody

Badania przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego,

wykorzystując autorski kwestionariusz. Ankieta obejmowała pytania

dotyczące: etiologii, skutków i profilaktyki konfliktu serologicznego oraz

ogólnej świadomości ankietowanych na jego temat. Grupę badawczą

stanowiło 100 osób: w tym 60 kobiet i 40 mężczyzn. Wśród przebadanych

kobiet większość ( 61,7% ) jest w wieku 20-25 lat, podobnie wśród

mężczyzn 57,5% jest w wieku 20-25 lat. 31,3% respondentek jako miejsce

zamieszkania podało wieś, 30% miasto do 500 tys. mieszkańców,

natomiast po 6,67% mieszka w mieście do 200 i powyżej 500 tysięcy

mieszkańców. 32,5% respondentów jako miejsce zamieszkania podało

wieś, 5% miasto do 10 tysięcy mieszkańców, 17,5% miasto do 100 tysięcy

mieszkańców, 7,5% miasto do 200 tysięcy mieszkańców, 27,5% miasto do



66

500 tysięcy mieszkańców i 10,5% mieszka w mieście powyżej 500 tysięcy

mieszkańców. Wśród ankietowanych najliczniejszą grupę stanowią osoby

z wykształceniem średnim: kobiety - 58,3%), mężczyźni - 57,5%.

4. Wyniki

W badaniach analizowano wiedzę respondentów na temat konfliktu

matczyno-płodowego. Wyniki są następujące: 71,7% ankietowanych kobiet

i 67,5% badanych mężczyzn zna swoją grupę krwi. Większość badanych

respondentek (75%) twierdzi, że wie czym jest konflikt serologiczny.

Podobne wyniki uzyskano od respondentów, wśród których aż 85% zna

definicję konfliktu. 95% badanych kobiet i 78% ankietowanych mężczyzn

wskazało prawidłowo na immunologiczne podłoże konfliktu serologicznego.

Na pytanie czy do konfliktu serologicznego może dojść w przypadku,

gdy matka ma grupę krwi „Rh-” a dziecko „Rh+”, zdecydowana większość

kobiet (72%) i prawie połowa mężczyzn (43%) odpowiedziała twierdząco,

natomiast 20% respondentek i 52% respondentów nie znało odpowiedzi

(Wykres 1.).

Wykres 1. Obrazujący rozkład odpowiedzi na pytanie: Czy wg Pani/Pana do

konfliktu serologicznego może dojść w przypadku, gdy matka ma grupę krwi Rh–

a dziecko Rh+ [opracowanie własne]

Zapytano również, czy konflikt serologiczny dotyczy tylko układu Rh

(Wykres 2.). Co trzecia kobieta (32%) odpowiedziała twierdząco, 10%

respondentek wybrało odpowiedź „nie”, 36% - „nie wiem”, a 22 %

stwierdziło, że do konfliktu może dojść również w innych układach krwi.

Natomiast wśród mężczyzn 28% odpowiedziało twierdząco, 15%

stwierdziło, że „nie”, a 8%, że dotyczy również innych układów. Największy

odsetek mężczyzn (49%) nie znał odpowiedzi na postawione pytanie.



67

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

tak nie nie wiem dotyczy równieżinnych układów

Czy uważa Pan/Pani, że konflikt serologiczny dotyczy tylko układu Rh?

kobiety

mężczyźni

Wykres 2. Obrazujący rozkład odpowiedzi na pytanie: Czy wg Pani/Pana konflikt

serologiczny dotyczy tylko ukłądu Rh? [opracowanie własne]

Na pytanie, czy do konfliktu matczyno-płodowego dochodzi podczas

pierwszej ciąży, większość kobiet (43,3%) stwierdziła, że kolejność ciąży

nie ma znaczenia, 41,7% odpowiedziało, że bardzo rzadko, 8,3%, że

„zawsze”, 1,7% „nigdy”, natomiast 5% uchyliło się od odpowiedzi. Wśród

mężczyzn 18% odpowiedziało, że „zawsze”, 8% wybrało odpowiedź

„nigdy”, 40% zaznaczyło, że „bardzo rzadko”, a 25% uznało, że kolejność

ciąży nie ma znaczenia. Natomiast 9% uchyliło się od odpowiedzi na

pytanie Wykres 3.

Wykres 3. Obrazujący rozkład odpowiedzi na pytanie: Czy wg Pani/Pana do

konfliktu serologicznego dochodzi podczas pierwszej ciąży? [opracowanie własne]



68

Sprawdzono również wiedzę, kogo dotyczą najpoważniejsze skutki

konfliktu serologicznego (Wykres 4.). 35% ankietowanych kobiet

wskazało, że konsekwencje konfliktu są poważne tylko dla płodu, 5% dla

matki, 42% dla płodu i matki, 18% nie zna odpowiedzi na to pytanie. 40%

mężczyzn jest świadomych, tego że skutki konfliktu serologicznego mogą

mieć poważne konsekwencje dla dziecka, 40% uważa, że konsekwencje

dotyczą zarówno matki jak i dziecka, a 3% twierdzi, że tylko matki.

Natomiast 17% mężczyzn nie zna odpowiedzi.

Wykres 4. Obrazujący rozkład odpowiedzi na pytanie: Czy wg Pani/Pana skutki

konfliktu serologicznego mogą mieć poważne konsekwencje? [opracowanie

własne]

Na pytanie „co nie jest skutkiem konfliktu serologicznego”: 53% kobiet

i 35%mężczyzn udzieliło prawidłowej odpowiedzi, wybierając fizjolo-

giczną żółtaczkę noworodków. Z kolei 2% badanych kobiet i 15%

badanych mężczyzn odpowiedziało, że skutkiem konfliktu nie jest choroba

hemolityczna noworodków. 33% kobiet i 38% mężczyzn stwierdziło, że

żadna z tych dwóch opcji nie jest prawidłowa i po 12% ankietowanych nie

udzieliło odpowiedzi (Wykres 5.).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

dla płodu dla matki dla płodu i matki nie wiem

Czy wg Pani/Pana skutki konfliktu serologicznego mogą mieć poważne konsekwencje ?

kobieta

mężczyźni



69

Wykres 5. Obrazujący stan wiedzy respondentów na temat skutków konfliktu

serologicznego [opracowanie własne]

Kolejnym zagadnieniem była profilaktyka konfliktu serologicznego

(polegająca na podaniu immunoglobuliny D kobietom Rh- w ciągu

72 godzin po porodzie) Wykres 6. Na pytanie, czy ankietowani słyszeli

o profilaktyce konfliktu serologicznego, 38% kobiet i 45% mężczyzn

odpowiedziało „tak”, jednakże 10% kobiet i 15% mężczyzn nie wie na

czym ona polega. Co trzecia kobieta (32%) i co czwarty mężczyzna (25%)

nie wie nic na temat profilaktyki, a 18% kobiet i 15% mężczyzn wie

niewiele. Na pytanie czy respondenci wiedzą co to jest i w jakim celu

stosuje się immunoglobulinę anty-D, 33% kobiet i 25% mężczyzn

odpowiedziało twierdząco, natomiast 67% kobiet i 75% mężczyzn

zaznaczyło odpowiedź „nie”. Ponad połowa ankietowanych (60% kobiet,

61% mężczyzn) nie zna odpowiedzi na pytanie „czy profilaktykę konfliktu

serologicznego stosuje się u kobiet ciężarnych „Rh-” po porodzie”. 38%

kobiet i 31% mężczyzn wybrało odpowiedź „tak” lub „raczej tak”, 2%

kobiet i 8% mężczyzn zaznaczyło odpowiedź „nie”.



70

Wykres 6. Obrazujący rozkład odpowiedzi na pytanie: Czy słyszał/a Pan/Pani

o profilaktyce konfliktu serologicznego [opracowanie własne]

5. Wnioski

Zdecydowana większość ankietowanych zna swoją grupę krwi i twierdzi, że wie czym jest konflikt matczyno-płodowy. Wiedza na temat przyczyn wystąpienia konfliktu serologicznego jest podobna zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Warto jednak zaznaczyć, że to kobiety, prawie w 100% udzieliły prawidłowej odpowiedzi, wybierając immunologiczne podłoże konfliktu w porównaniu do mężczyzn, gdzie nieco ponad dwie trzecie zaznaczyło właściwą odpowiedź.

Niespełna połowa respondentów i ponad dwie trzecie respondentek wie, że do konfliktu serologicznego dochodzi wówczas gdy matka jest „Rh-” a rozwijający się płód „Rh+”. Jednak prawie co czwarta kobieta i co drugi mężczyzna nie posiadali wiedzy na ten temat. Większość badanych kobiet i mężczyzn nie wie, że do konfliktu serologicznego może dojść również w innych układach krwi, poza układem Rh. Niespełna tylko co dziesiąty Pan i co czwarta Pani zaznaczyli, że konflikt dotyczy również innych układów grup krwi. Problematyczny okazał się temat konfliktu serologicznego podczas pierwszej ciąży, gdzie większość kobiet jest zdania, że kolejność ciąży nie ma znaczenia a podobny odsetek kobiet i mężczyzn uważa, że do konfliktu może dojść, ale bardzo rzadko. Co czwarty mężczyzna uważa, że kolejność ciąży nie ma znaczenia.

Tylko 40% badanych osób jest świadoma tego, że konsekwencje konfliktu są poważne tylko dla płodu. Z kolei ponad połowa Pań i co trzeci mężczyzna wie, że powikłaniem konfliktu serologicznego nie jest fizjologiczna żółtaczka, a tylko nieliczne kobiety są zdania, że nie jest to choroba hemolityczna noworodków. Większość respondentów nie posiada szczegółowej wiedzy na temat profilaktyki konfliktu serologicznego.



71

Z przeprowadzonych badań jasno wynika, że wiedza na temat konfliktu serologicznego jest powierzchowna. Pomimo tego, iż większość ankietowanych wybrało prawidłową odpowiedź wskazując na immunologiczne podłoże konfliktu, to w pozostałych bardziej szczegółowych pytaniach przeważnie mniejszość ankietowanych, wskazywała poprawne odpowiedzi. Zarówno w przypadku etiologii, skutków jak i profilaktyki konfliktu serologicznego większą wiedzą dysponowały kobiety.

Podziękowania

Autorzy publikacji pragną złożyć podziękowania recenzentowi dr hab. n. med. Januszowi Kockiemu, prof. UM, za poświęcony czas na sformułowanie merytorycznej opinii o naszej pracy.

Praca powstała z wykorzystaniem sprzętu zakupionego w ramach Projektu: „Wyposażenie innowacyjnych laboratoriów prowadzących badania nad nowymi lekami stosowanymi w terapii chorób cywilizacyjnych i nowotworowych” w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013, Osi priorytetowej I Nowoczesna Gospodarka, Działania I.3 Wspieranie Innowacji.

Literatura

1. Bugiera M., Szymankiewicz M. Choroba hemolityczna płodu i noworodka – profilaktyka, diagnostyka, leczeni;. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, 2012; 5: 85-88

2. Kwiatkowska M., Krajewski P., Pokrzywnicka M. Choroba hemolityczna Rh noworodków jako nadal aktualny problem w perinatologii – wybrane aspekty zagadnienia, ilustrowane opisem przypadku konfliktu serologicznego Rh o ciężkim przebiegu klinicznym u noworodka; Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, 2009; 2: 17-22

3. Guz K., Orzińska A., Kopeć I, Krzemienowska M., Smolarczyk-Wodzyńska J., Brojer E. Aktualny stan i perspektywy nieinwazyjnej diagnostyki prenatalnej w konfliktach matczyno-płodowych; J. Transf. Med. 2010; 4: 144-154

4. Gieleżyńska A, Fabijańska-Mitek J: Płodowo-matczyny przeciek krwi – wykrywanie i ocena ilościowa; Pol Merkur Lekarski 2011; 30: 219-223

5. Fabijańska-Mitek J. Przeciek matczyno-płodowy: skutki kliniczne i metody oceny; Acta Haematologica Polonica, 2011; 42: 445-451

Stan wiedzy ankietowanych kobiet i mężczyzn na temat konfliktu

matczyno-płodowego podczas ciąży

Streszczenie

Wprowadzenie. Dzięki postępowi medycyny w dzisiejszych czasach komplikacje związane

zróżnicą między grupami krwi rodziców są bardzo rzadkie. W zasadzie najczęściej mówimy o niezgodności w zakresie „czynnika Rh” przyszłych rodziców, który może doprowadzić do

konfliktu serologicznego. Groźny konflikt serologiczny występuje zazwyczaj gdy kobieta

ma „czynnik Rh ujemny”, ojciec „Rh dodatni”, a dziecko dziedziczy po ojcu czynnik Rh dodatni. W sytuacji, gdy do krwioobiegu matki dostanie się choć odrobina krwi dziecka,

organizm matki traktuje je jako intruza i zaczyna produkować przeciwciała przeciw



72

krwinkom czerwonym płodu. Dochodzi do hemolizy, czyli rozpadu erytrocytów płodu.

W pierwszej ciąży zazwyczaj konflikt serologiczny nie zagraża dziecku.

Cel pracy. Celem pracy jest przedstawienie stanu wiedzy kobiet i mężczyzn w wieku

rozrodczym, na temat konfliktu serologicznego oraz jego wpływu na rozwijający się płód. W niniejszej pracy poruszono między innymi problem diagnostyki konfliktu matczyno-

płodowego u kobiet ciężarnych a także zagrożeń jakie niosą ze sobą jego powikłania.

Sprawdzono również świadomość badanych na temat profilaktyki konfliktu serologicznego.

Metody. W pracy wykorzystano autorski kwestionariusz ankiety. Przepytano 60 kobiet i 40 mężczyzn w wieku rozrodczym. Przeprowadzone badania były anonimowe.

Wyniki. Większość respondentów posiada wiedzę ogólną na temat konfliktu serologicznego

i wie, że jest on reakcją o podłożu immunologicznym. Z przeprowadzonych badań wynika

jednak, że niespełna połowa przebadanych osób jest świadoma tego, że do konfliktu serologicznego może zajść u ciężarnej matki „Rh-” z „Rh +” płodem. Podobnie w pozostałych

pytaniach, sprawdzających wiedzę na temat powikłań konfliktu serologicznego dla płodu,

wystąpienia konfliktu na początku ciąży czy też wystąpienia konfliktu w innych układach

krwi, ankietowani odpowiadali zwykle niepoprawnie. Zdecydowana większość przebadanych osób posiada również znikomą wiedzę na temat profilaktyki konfliktu serologicznego. Warto,

jednak zaznaczyć, że to kobiety dysponowały większą świadomością w kwestii konfliktu

serologicznego.

Słowa kluczowe: konflikt serologiczny, czynnik Rh, ciąża.

Knowledge of male and female respondents regarding the hemolytic

disease of the newborn

Abstract Introduction. Thanks to medicine development, complications because of parents blood type

differences are very rare presently. In principle, the most common is incompatibility of Rh

factor of the future parents, which may lead to hemolytic disease of the newborn. Hemolytic

disease of the newborn is highly possible when mother’s Rh factor is negative, and father’s Rh is positive, and the newborn inherits father’s positive Rh. In that case, when at least

a little fetus’ blood drop gets to mother’s bloodstream, then mother’s immune system starts

to produce antibodies to fight child’s red cells. Hemolysis starts and child’s erythrocytes are

being destroyed. The hemolytic disease of the newborn does not pose a threat during the first pregnancy.

Objectives.This article’s objective is to present a knowledge level of males and females

in reproductive age regarding the hemolytic disease of the newborn and its influence to the

growing fetus. This work introduces diagnostic issues of the serological mother-fetus conflict and complication it may cause. Awareness of the respondents has been also checked

in the range of the topic.

Methodology. A questionnaire has been used. 60 adult females and 40 adult males has been

asked. Survey was anonymous. Results.Most of the respondents has proven general knowledge in the topic and they knew

immunological roots of the problem. Survey showed that only almost half of the respondents

is aware that serological conflict occurs when mother’s Rh factor is positive and fetus’ Rh

factor is negative. Similarly, respondents’ answers to the rest of the questions were mostly incorrect. The vast majority of respondents was unaware of serological conflict prevention

methods. However, it is worth noting that the women were those with better knowledge

in the area of the topic.

Keywords: serological conflict, Rh factor, pregnancy, hemolytic disease of the newborn

73

Paulina Sobstyl1, Jan Sobstyl

2, Paulina Chwil, Karol Terlecki, Katarzyna

Schab, Magdalena Amarowicz, Marcin Urbańczuk, Dominika Mulawka,

Paulina Mulawka, Lidia Kotuła

Łuszczyca – podłoże genetyczne i immunologiczne.

Leczenie za pomocą preparatów biologicznych

1. Wprowadzenie

Łuszczyca jest przewlekłą, nawrotową chorobą zapalno-proliferacyjną

skóry, na którą cierpi około 1-3% populacji. U Eskimosów grenlandzkich

praktycznie nie występuje, sporadyczne przypadki zaobserwowano wśród

Indian Ameryki Północnej, mieszkańców Dalekiego Wschodu, Ameryki

Południowej i ludności Afryki Zachodniej [1]. Najczęściej dotyka jednak

ludności rasy białej. Występuje z równą częstością u kobiet, jak

i u mężczyzn. Należy do chorób z autoagresji i w 90% dotyczy samej

skóry[2].

Istotą choroby jest nadmierna liczba podziałów komórkowych

w warstwie podstawnej naskórka oraz przyspieszony nieprawidłowy cykl

dojrzewania keratynocytów z towarzyszącym naciekiem zapalnym,

złożonym głównie z limfocytów, monocytów oraz granulocytów, w obrębie

skóry właściwej [3].

Pierwotnym wykwitem w łuszczycy zwykłej jest złuszczający się

wykwit grudkowy, ustępujący bez pozostawiania blizn. Łuszczyca

charakteryzuje się dużą różnorodnością obrazu morfologicznego i nasilenia

zmian, począwszy od nielicznych ograniczonych ognisk, do ciężkich

postaci zajmujących całą skórę i stawy, nierzadko prowadzących do

inwalidztwa.

2. Etiopatogeneza

Na przebieg łuszczycy maja wpływ czynniki genetyczne oraz

uwarunkowania środowiskowe.

1 [email protected], Studenckie Koło Naukowe Genetyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny

w Lublinie, II Wydział Lekarski z Oddziałem Anglojęzycznym, Zakład Genetyki Klinicznej Uniwersytetu

Medycznego w Lublinie ul. Radziwiłłowska 11 20-080 Lublin 2 [email protected], Studenckie Koło Naukowe Genetyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny

w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologicznym, Zakład Genetyki Klinicznej Uniwersytetu

Medycznego w Lublinie ul. Radziwiłłowska 11 20-080 Lublin



Paulina Sobstyl , Jan Sobstyl , Paulina Chwil, Karol Terlecki, Katarzyna Schab, Magdalena

Amarowicz, Marcin Urbańczuk, Dominika Mulawka, Paulina Mulawka, Lidia Kotuła

74

2.1. Zaburzenia genetyczne w łuszczycy

Niewątpliwą rolę w etiopatogenezie łuszczycy odgrywa podłoże

genetyczne. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku łuszczycy notuje się

u około 30 % pacjentów. Na tło dziedziczne wskazuje wysokie ryzyko

rozwoju choroby u dziecka wynoszące około 25% w przypadku gdy chore

jest jedno z rodziców, w sytuacji, gdy oboje rodziców choruje na łuszczycę

ryzyko zachorowania u dziecka wzrasta do ponad 60%. Gdy zaś zdrowi

rodzice posiadają jedno dziecko chore na łuszczycę, ryzyko urodzenia

drugiego chorego dziecka wynosi około 20% [5].

Na podstawie badań genetycznych wyróżnia się 2 typy łuszczycy: typ I i II.

Typ I łuszczycy związany jest z dziedziczeniem autosomalnym

dominującym z ograniczoną penetracją genu wynoszącą około 60% [4, 3].

Typ I sprzężony jest z występowaniem antygenu HLA-Cw6 w 85%

przypadków, warunkującym ciężki przebieg choroby. Występowanie

antygenów B13, B57, DRB1*070l obserwuje się z rozmaitą częstością [1,

4, 5]. Wczesny typ łuszczycy cechuje się cięższym przebiegiem, skłonnoś-

cią do zmian erytrodermicznych, częstą nawrotowością oraz gorszym

rokowaniem co do uzyskania remisji [1]. Nie stwierdza się tu jednak

łuszczycy krostkowej [4].

Typ II łuszczycy zaczyna się zazwyczaj między 50 a 70 rokiem życia.

Obserwuje się łagodniejszy przebieg choroby, zmiany skórne cechują się

ograniczonym zasięgiem, zajmując typowe części ciała jak łokcie, kolana

oraz owłosioną skórę głowy [3, 4]. W łuszczycy typu późnego wykazano

korelacje pomiędzy antygenami HLA-Cw2 i B27.

W łuszczycy stawowej, szczególnie w przypadku równoczesnego

występowania spondyloarthrosis, charakterystyczna jest obecność antygenu

zgodności tkankowej HLA-B27, co wiąże się z gorszym przebiegiem

choroby [4, 5].

W ostatnim czasie oblikowano wyniki badań, sugerujące udział genu

STAT-3 (signal transducer and activator of transcription 3) oraz genów

regulujących ekspresję i aktywność białka STAT-3 w patogenezie rozwoju

łuszczycy. Białko STAT-3 należy do czynników transkrypcyjnych i jest

kodowane przez gen STAT-3.W odpowiedzi na czynniki wzrostu

i cytokiny rodzina białek STAT ulega fosforylacji z udziałem

specyficznych kinaz, w wyniku czego sygnały transkrypcyjne są

przenoszone do jądra komórki. Białko STAT-3 reguluje ekspresję miedzy

innymi cykliny D1, białka Bcl-xL, ICAM-1, TGF-alfa. Białko STAT-3

w warunkach prawidłowych uczestniczy w procesach gojenia ran, wzroście

komórki a także apoptozie. Keratynocyty wykazujące ekspresję STAT-3

ulegają szybszym podziałom komórkowym, odbudowując uszkodzona

tkankę [6]. Po wygojeniu się rany u osób zdrowych aktywacja białka



75

STAT-3 zostaje zahamowana, inaczej dzieje się w przypadku osób chorych

na łuszczycę, gdzie wykazano nadmierną ekspresję STAT-3 zarówno

w skórze zmienionej chorobowo jak i zdrowej. Skutkiem ciągłej aktywacji

białka STAT-3 mogłoby być obserwowane w łuszczycy skrócenie czasu

przejścia keratynocytów z warstwy podstawnej do warstwy rogowej

naskórka, który u osób zdrowych wynosi średnio 26-28 dni, a u osób

chorych natomiast około 3-4 dni [6]. Jak donoszą badania nieprawidłowa

ekspresja białka STAT-3 może być przyczyną występowania objawu

Koebnera - izomorficznego odczynu, w postaci zmian łuszczycowych

pojawiającego się po upływie 6-12 dni wzdłuż linii zadrapania naskórka [4, 5].

Nadmierna aktywacja białka STAT-3 nie jest jednak najprawdopodobniej

jedynym czynnikiem niezbędnym do rozwoju łuszczycy. Dowiedziono

bowiem, że czynnikiem koniecznym w rozwoju wykwitów u myszy

transgenicznej, której przeszczepiono skórę ze zmutowanym białkiem STAT-3

jest obecność aktywowanych limfocytów T [6].

W powstawanie zmian łuszczycowych zaangażowane są również inne

geny. Obecnie poznanych jest co najmniej 10 regionów na chromosomach,

w obrębie których znajdują się geny uczestniczące w rozwoju łuszczycy.

Tabela 1.Lokalizacja zidentyfikowanych loci podatności na łuszczycę [7]

PSORS Lokalizacja Geny kandydaci

PSORS1 6q21.3 -Cw*06

CDSN, HCR, HERV-K, HCG2, 7PSORS1C3,

POU5F1, TCF19, CCHCR1, LMP, SEEK1,

SPR1

PSORS2 17q25 RUNX1, RAPTOR, SLC9A3R1, NAT9,

TBCD

PSORS3 4q34 IRF-2

PSORS4 1q21 lorykryna, filagryna, Pglyrp3,4, geny S100 i

geny późnych białek koperty rogowej (LCE)

PSORS5 3q21 SLC12A8, cystatyna A, białko z domeną

palca cynkowego 148

PSORS6 19p13.2 JunB

PSOR7 1p35-p34 PTPN22, IL23R

PSORS8 16q CX3CL1, CX3R1, NOD2/CARD15

PSORS9 4q31 IL15

PSORS10 18p11

Źródło: Genetyka łuszczycy – od badań serologicznych antygenów zgodności tkankowej

do badań asocjacyjnych całego genomu, Przegl Dermatol 2011, 98, 377-383



76

HLA-Cw6 jest obecnie uważany za jedyny wariant genetyczny

wpływający na fenotyp łuszczycy. Allel ten częściej występuje u chorych

na łuszczycę wczesną, łuszczycę kropelkową oraz w ciężkich przypadkach

łuszczycy. W przypadku kobiet nosicielek allelu HLA-Cw6 występują

częstsze remisje podczas ciąży [7]. Szacuje się, że ryzyko zachorowania na

łuszczycę nosicieli allela HLA-Cw*06 jest do 10 razy większe

w porównaniu z osobami nie mającymi tego allela. Wykazano ponadto, że

u pacjentów homozygotycznych pod względem występowania allela HLA-

Cw*06 ryzyko zachorowania na łuszczycę jest 2,5 razy większe

w porównaniu z osobami heterozygotycznymi [7]. Główną rolą HLA-C

w patogenezie łuszczycy jest zdolność tej cząsteczki do prezentowania

limfocytom CD8+ antygenów wykazujących podobieństwo do keratyny 17,

wydaje się mieć to ścisły związek z występowaniem łuszczycy

kropelkowatej [7]. Kolejną rolą HLA-C w patomechanizmie łuszczycy jest

regulacja naturalnych komórek cytotoksycznych- NK poprzez interakcję

z ich receptorem immunoglobulinopodobnym KIR- (ang. killer

immunoglobulin-like receptor) [7]. Pozostałe geny biorące udział

w rozwoju łuszczycy zlokalizowane są w regionach 17q25 (PSORS2),

4q34 (PSORS3), 1q21 (PSORS4), 3q21 (PSORS5), 19p13.2 (PSORS6),

1p35-p34 (PSORS7), 16q (PSORS8), 4q31 (PSORS9), 18p11 (PSORS10) [5,7].

2.2. Zaburzenia immunologiczne w łuszczycy

Do rozwoju łuszczycy oprócz predyspozycji genetycznej niezbędny jest

udział czynników immunologicznych. Potwierdzają to liczne obserwację

pacjentów, poddanych leczeniu biologicznemu z zastosowaniem

cyklosporyny A, efalizumabu czy alefaceptu, u których doszło do

ustąpienia zmian chorobowych [5].

Mimo iż dokładne mechanizmy i kolejność interakcji pomiędzy

keratynocytami a komórkami układu immunologicznego nie są w pełni

poznane, to wydaję się, pierwszorzędową rolę w patogenezie łuszczycy

odgrywają aktywowane limfocyty T, głownie limfocyty T pomocnicze typu

1 (Th1 CD 4+) oraz limfocyty T cytotoksyczne typu 1 (Tc CD 8+) [3,5].

Zwiększoną liczbę limfocytów T obserwuję się zarówno w skórze jak i we

krwi osób chorych. W przechodzeniu limfocytów T ze skóry właściwej do

naskórka uczestniczą cząsteczki adhezyjne jak LFA-1, ICAM-1, E-selektyny,

VCAM-1, VAP-1, w obrębie których obserwuje się wzmożoną ekspresje

[3,4]. Komórki śródbłonka, oprócz roli w przechodzeniu aktywowanych

limfocytów biorą udział w angiogenezie odpowiedzialnej za przewlekły

stan zapalny i hiperproliferację naskórka [8]. Nowo utworzone naczynia są

kręte, rozszerzone i wykazują wzmożony przepływ krwi. Komórki układu

immunologicznego i aktywowane keratynocyty produkują czynnik



77

angiogenny (VEGF), który podtrzymuje angiogenezę i aktywność komórek

śródbłonka. Czynnik ten stwierdza się w wykwitach łuszczycowych, a jego

stężenie koreluje z nasileniem choroby [8].

W procesie aktywacji limfocytów T biorą udział komórki prezentujące

antygen (APC), które wiążą na swojej powierzchni za pomocą MHC

niespecyficzny antygen, wędrując następnie do najbliższych węzłów

chłonnych. Tam za pomocą interakcji pomiędzy molekułami zlokalizowanymi

na komórkach APC (MHC, LFA3, B7, ICAM1) a limfocytach T ( TLR,

CD2, CD28, LFA-1) dochodzi do aktywacji limfocytów T, proliferacji

i przechodzenia do naczyń krwionośnych, a następnie do skóry objętej

procesem zapalnym i uwalniania licznych cytokin [3].

Kluczową komórką w przebiegu łuszczycy jest keratynocyt. Nadmierna

proliferacja i dojrzewanie keratynocytów jest podstawowym zjawiskiem

w przebiegu choroby. Pobudzone keratynocyty są źródłem wielu cytokin,

które wpływają na różnicowanie, aktywacje i proliferacje limfocytów B i T,

limfocytów cytotoksycznych NK, monocytów, makrofagów i granulocytów.

W patogenezie łuszczycy biorą udział cytokiny zarówno prozapalne jak:

IL-18, IL-6, TNF-, IL-12 oraz przeciwzapalne : IL-4, IL-10.

Cytokiną odgrywającą główną rolę w zapaleniu o profilu Th1 jest TNF-α.

Stwierdza się jego zwiększone stężenie w zmianach skórnych i w surowicy

pacjentów z łuszczycą, natomiast nie wykazuje się go w zdrowej skórze

[8]. Czynnik martwicy nowotworów TNF- jest wytwarzany głównie przez

aktywowane makrofagi, w mniejszych ilościach również przez limfocyty T,

aktywowane monocyty, neutrofile, komórki NK, mastocyty, keratynocyty,

komórki endotelialne, komórki dendrytyczne i kardiomiocyty [3]. TNF-

jest kluczową cytokiną biorącą udział w zapoczątkowaniu tworzenia się

zmian łuszczycowych, jest on obecny szczególnie w warstwie ziarnistej

naskórka oraz wokół mikroropni. TNF- wraz z Il-1 oraz INF- indukuje

ekspresje cząstek adhezyjnych ICAM-1, VCAM-1. Sam TNF- indukuje

ekspresję E-selektyn, stymuluje migracje komórek Langerhansa oraz

przyśpiesza ich dojrzewanie do prezentacji antygenu poprzez indukcję

ekspresji cząsteczki CD-80, pobudza chemotaksję granulocytów

obojętnochłonnych i monocytów oraz stymuluje syntezę innych cytokin

jak: IL1, IL-6, IL-8 [9]. Zwiększoną ekspresję tej cytokiny i jej wysokie

stężenie w surowicy obserwuje się u chorych z ciężkimi postaciami

łuszczycy, w tym łuszczycy stawowej [3].

Kolejną cytokiną odgrywająca znaczącą rolę w patogenezie łuszczycy

jest interleukina 18. Wywiera ona regulujący wpływ na IFN-. Jej wysoka

ekspresja potwierdza obecność limfocytów Th1, gdyż w warunkach

prawidłowych jest ona czynnikiem pobudzającym różnicowanie się Th0

w kierunku Th1[3]. Ponadto IL-18 stymuluje komórki NK, wzmagając ich



78

zdolność do cytotoksyczności komórkowej, oraz zwiększa wydzielanie

IL-1, TNF- przez granulocyty obojętnochłonne [5].

Jedną z charakterystycznych cech łuszczycy jest wzrost liczby oraz

zaburzenia funkcji komórek dendrytycznych [10]. W tabeli 1 przedstawiono

główne funkcje komórek dendrytycznych w łuszczycy.

2.3. Rola superantygenów w rozwoju łuszczycy

Superantygeny są to antygeny nie powodujące wytwarzania

skierowanych przeciw nim swoistych przeciwciał. Mają znaczenie głównie

w postaci wysiewnej łuszczycy związanej z infekcją bakteryjną, zwłaszcza

paciorkowcem z grupy A beta-hemolizującym [4]. U osób predysponowanych

do paciorkowcowych zakażeń gardła i migdałków obserwuje się wysiew

łuszczycy kropelkowej [5]. W powstawaniu zmian łuszczycowych ma

znaczenie paciorkowcowe białko B, które wykazuje znaczną homologię

i reakcje krzyżowe z antygenami keratyny typu 1 [4,5].

Pewne znaczenie w rozwoju łuszczycy wysiewnej może odgrywać

wirus HIV, wirus zapalenia wątroby typu C, bakterie z rodziny

Enterobacteriacea [5]. W 89-90% badanych zmian łuszczycowych

wykazano obecność DNA wirusa brodawczaka (EVHPV 5) [3].

Stwierdzenie ostatnio swoistych przeciwciał przeciw kapsydowi- białku

otoczki L1 i białkom transformacyjnym E6/E7 tych wirusów, stanowi

dowód na udział EV-HPV w procesie proliferacji naskórka [4].

W wyniku współdziałania superantygenów, aktywowanych limfocytów

T, obecności autoreaktywnych limfocytów CD8+, czynników genetycznych

i działania licznych cytokin dochodzi do proliferacji naskórka, stanowiącego

istotę procesu chorobowego łuszczycy [4]. Wyżej wymienione procesy

powodują 8-krotne skrócenie czasu trwania cyklu komórkowego.

Charakterystyczna dla łuszczycy parakeratoza (zachowanie resztkowe jądra

w warstwie rogowej) jest następstwem przyspieszonego i niepełnego

rogowacenia, czego wyrazem jest pojawienie się w warstwie kolczystej

inwolukryny[4]. Szczególnym zjawiskiem wyróżniającym łuszczycę spośród

innych dermatoz zapalnych z towarzyszącą proliferacją naskórka, jest

przenikanie komórek zapalnych do naskórka wyłącznie przez zniszczoną

błonę podstawną u szczytu wydłużonych brodawek oraz gromadzenie się

polimorfonuklearów w warstwie rogowej (mikroropień Munro).



79

Tabela 2.Funkcje Komorek dendrytycznych w łuszczycy [10]

Stymulacja mechanizmów odporności nabytej

Rozpoznawanie, endocytoza i transport alloantygenów ze skóry do lokalnych

węzłów chłonnych

Prezentacja antygenów i aktywacja swoistych limfocytów T w węzłach

chłonnych

Aktywacja limfocytów pamięci immunologicznej w skórze

Przenoszenie antygenów paciorkowców i gronkowców z migdałków do skóry

Różnicowanie limfocytów Th1 i Tc1

Różnicowanie limfocytów Th17

Wydzielanie cytokin i chemokin rekrutujących limfocyty do skóry

Stymulacja mechanizmów odporności nieswoistej

Rozpoznawanie za pomocą TLR antygenów bakteryjnych i wydzielanie

cytokin

Rozpoznawanie z pomocą receptorów Cd1 lipopolisacharydów bakteryjnych

Rozpoznawanie białek szoku termicznego za pomocą receptora CD91 i TLR

Indukcja odpowiedzi zapalnej- wydzielanie TNF-INF- iNOS

Wydzielanie cytokin i chemokin rekrutujących neutrofile i komórki

dendrytyczne do skóry

Funkcje supresorowe komórek dendrytycznych

Hamowanie stanu zapalnego

Udział w powstawaniu populacji limfocytów regulatorowych

Wytwarzanie tolerancji wobec własnych antygenów

Źródło: Znaczenie subpopulacji komórek dendrytycznych w patogenezie łuszczycy, Post Dermatol Alergol 2007; XXIV, 6: 263-270

3. Klasyfikacja łuszczycy

Tabela 3.Wytyczne opracowane przez Polskie Towarzystwo dermatologiczne

z 2000r. Podział łuszczycy [11]

1. Łuszczyca zwyczajna (psoriasis vulgaris):

mało - i średnio nasilona (wysiewna, zadawniona),

rozległa (chronic plaque psoriasis),

erytrodermiczna (erythrodermia psoriatica).

2. Łuszczyca krostkowa (psoriasis pustulosa):

ograniczona dłoni i stóp (p.p. palmo- plantaris),

ograniczona rozsiana (p.p.disseminata),

uogólniona typu von Zumbusch (p.p.generalisata).

3. Łuszczyca stawowa (psoriasis arthropatica).

4. Łuszczyca paznokci (psoriasis unguium)

Źródło: Łuszczyca błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych, Nowa Medycyna 1/2006, s.6-11



80

3.1. Podział łuszczycy zwykłej

W 2010r grupa ekspertów pochodzących z Unii Europejskiej ustaliła

kryteria ciężkości choroby. Zgodnie z konsensusem europejskim w ocenie

procesu łuszczycowego obecnie zaleca się posługiwanie trzema

wskaźnikami: PASI (Psoriasis Area and Severity Index), BSA (BSA – Body

Surface Area) oraz DLQI (Dermatology Life Quality Index). [12] Pacjenci

niezdolni do wypełnienia kwestionariusza DLQI, są oceniani wyłącznie za

pomocą wskaźników PASI oraz BSA [12]. Na podstawie wyżej

wymienionych wskaźników wyróżnia się dwa rodzaje łuszczycy zwykłej:

łuszczycę łagodną i łuszczycę umiarkowaną do ciężkiej.

Łuszczycę łagodną definiuje się jako przypadki choroby, w których

PASI wynosi ≤ 10 punktów, BSA ≤ 10% oraz DLQI ≤ 10 punktów.

W przypadku PASI lub BSA powyżej 10 oraz DLQI także powyżej 10,

rozpoznajemy łuszczycę umiarkowaną do ciężkiej [12]. Łuszczycę łagodną

powinno się leczyć preparatami miejscowymi, natomiast w przypadku

łuszczycy umiarkowanej do ciężkiej do leczenia miejscowego należy

dołączyć fototerapię lub leczenie ogólne [12]. Jeżeli PASI > 10 punktów

lub BSA > 10%, a obniżenie jakości życia nie jest znaczne (DLQI ≤ 10

punktów), łuszczyca może zostać uznana za łagodną i być leczona jedynie

miejscowo[12]. Przy dużym nasileniu choroby (wysokie PASI i BSA),

łuszczyca może być traktowana jako ciężka nawet przy niskiej punktacji

DLQI i być leczona ogólnie [12]. Jeśli BSA i PASI wynoszą ≤ 10, ale

sumaryczna punktacja DLQI jest > 10, to w przypadku braku skuteczności

leczenia miejscowego można rozważyć celowość leczenia układowego[12].

W szczególnych przypadkach takich jak: istotne zajęcie przez chorobę

widocznych okolic ciała, nasilone zajęcie skóry owłosionej głowy, zajęcie

okolic narządów płciowych, zajęcie rąk i/lub stóp, niemożność

wykonywania zawodu z powodu zmian łuszczycowych, nasilone zmiany

paznokciowe w obrębie przynajmniej 2 palców rąk może być wskazane

leczenie ogólnoustrojowe, nawet jeśli pacjent nie spełnia kryterium

łuszczycy umiarkowanej do ciężkiej [12].

4. Leczenie biologiczne łuszczycy

Poznanie procesów immunologicznych związanych z patogenezą łuszczycy

umożliwiło wprowadzenie nowej tzw. ”biologicznej” terapii celowanej. Leki te

cechują się wysoką skutecznością i dużym profilem bezpieczeństwa. Z tego

względu są coraz szerzej stosowane w terapii ciężkich postaci łuszczycy.

Podział leków biologicznych z uwzględnieniem budowy:

przeciwciała monoklonalne;

białka fuzyjne;

rekombinowane ludzkie białka.



81

Podział leków biologicznych ze względu na miejsce ich działania:

leki działające docelowo na cytokiny: inhibitory TNF-alfa

(adalimumab, etanercept, infliksimab), inhibitory IL-12, IL-23

(ustekinumab);

leki hamujące proliferację limfocytów T (alefacept);

leki zmniejszające aktywację i migrację limfocytów T (sefalizumab)

[13];

Wskazania do stosowania leków biologicznych w łuszczycy :

Leczenie zewnętrzne jest nieskuteczne lub niepraktyczne;

Leczenie ogólne było związane z objawami niepożądanymi lub było

nieskuteczne;

Istnieją przeciwwskazania do stosowania leków doustnych;

Leczenie PUVA jest niepraktyczne (np. z powodu miejsca

zamieszkania);

Łuszczyca ma przebieg z częstymi nawrotami;

Z powodu łuszczycy znacznie obniżyła się jakość życia i funkcje

psychosocjalne;

Z powodu niepełnosprawności leczenie zewnętrzne lub PUVA nie

mogą być stosowane [14].

4.1. Efalizumab

Jest to ludzkie przeciwciało monoklonalne IgG1, wykazujące

powinowactwo do molekuły CD11a (LFA-1), będącej cząsteczką

adhezyjną, znajdującą się na limfocytach T. Efalizumab blokuje wiązanie

LFA-1 do ICAM1 [13,15]. Konsekwencją działania efalizumabu jest

zahamowanie nadmiernej proliferacji keratynocytów i zmniejszenie ilości

wykwitów łuszczycowych [15]. Poprawę kliniczną obserwuje się dość

szybko, jednak nawroty łuszczycy po odstawieniu leczenia są częste,

dlatego też sugeruje się stosowanie efalizumabu w terapii ciągłej [14].

4.2. Alefacept

To dimeryczne ludzkie białko fuzyjne złożone z LFA-3 i ludzkiej

IgG1[14,15]. Mechanizm jego działania polega na przyłączeniu się do CD2

na powierzchni limfocytu, równocześnie uniemożliwiając połączenie CD2

z LFA3. Zapobiega to aktywacji limfocytów T CD4+ i inicjuje ich

apoptozę [15]. W odróżnieniu do innych leków biologicznych, alefacept nie

powoduje tachyfilaksji związanej z wytworzeniem przeciwciał w trakcie

trwania terapii. Okresy remisji po odstawieniu leczenia również są dłuższe

– średnio 8–10 miesięcy [14].



82

4.3. Etanercept

Stanowi ludzkie rekombinowane białko fuzyjne złożone z dwóch

receptorów p75 TNF połączonych z fragmentem Fc IgG1. Jego działanie

polega na kompetycyjnym hamowaniu wiązania TNF- i TNF-

z powierzchniowymi receptorami komórkowymi. W ten sposób zostaje

wygaszona reakcja zapalna, za którą odpowiedzialny jest TNF [14].

Etanercept stosuje się w leczeniu przewlekłej łuszczycy plackowatej oraz

łuszczycowego zapalenia stawów. Lek cechuje duża skuteczność, łatwa

aplikacja i bezpieczeństwo.

4.4. Infliksimab

Jest to chimeryczne ludzko-mysie przeciwciało monoklinalne IgG1.

Zbudowane z fragmentu Fc ludzkiej IgG1 oraz z fragmentu zmiennego Fab

mysiego TNF- [15]. Jego mechanizm działania polega na wiązaniu się

z cząsteczkami TNF- zarówno w osoczu jak i chorych tkankach i tym

samym zablokowaniu aktywności biologicznej TNF-. Oprócz blokowania

stanu zapalnego zależnego od TNF-, może przyczyniać się do lizy

komórek docelowych poprzez aktywację układu dopełniacza [14]. Lek

stosuje się w przypadku łuszczycowego zapalenia stawów.

4.5. Adalimumab

Jest to rekombinowane ludzkie przeciwciało monoklonalne IgG1

skierowane przeciw TNF-α. Wiąże się w sposób swoisty z TNF-α

i niweluje jego aktywność. Na skutek działania leku dochodzi do

hamowania interakcji podjednostki α cząsteczki TNF z receptorami p55

oraz p75 znajdującymi się na powierzchni komórki. Wskazaniem do

zastosowania adalimumabu jest łuszczyca zwykła i łuszczycowe zapalenie

stawów [13].

5. Podsumowanie

Na podstawie dotychczasowych wyników badań można stwierdzić, że

za rozwój łuszczycy odpowiadają zarówno czynniki genetyczne oraz

immunologiczne. Olbrzymi rozwój technik diagnostycznych, oraz

wprowadzanie nowych metod badań genetycznych pozwalają na

wyodrębnianie nowych zależności pomiędzy składowymi biorącymi udział

w patogenezie łuszczycy. Liczne badania dotyczące immunologii łuszczycy

umożliwiają wprowadzenie nowych leków biologicznych, cechujących się

wysoką skutecznością. Leki te hamując rozwój zmian łuszczycowych

doprowadzają do znacznej poprawy jakości życia pacjentów.



83

Literatura

1. Langner A., Ambroziak M., Stąpór W. Łuszczyca — etiopatogeneza i leczenie,

http://www.termedia.pl/Luszczyca — etiopatogeneza-ileczenie,8,344,1,0.html;

2. Łuczkowska M., Żaba R. Łuszczyca. Przew. Lek. 2005; 7: 38-49

3. Rajzer L., Wojas-Pelc A. Rola cytokin uwalnianych przez keratynocyty

w patogenezie łuszczycy, Przegląd Lekarski 2009/66/3

4. Jabłońska S., Majewski S. Choroby skóry, Wyd.1, Warszawa, PZWL,2010,

Łuszczyca i dermatozy łuszczycopodobne, s.205-224

5. Reich A., Szpietowski J. Aspekty genetyczne i immunologiczne w patogenezie

łuszczycy, Wiad Lek 2007; 60(5-6): 270-276

6. Sano S, Chan KS, Carbajal S, Clifford J, Peavey M, Kiguchi K, Itami S, Nickoloff

BJ, DiGiovanni J. STAT3 links activated keratinocytes and immunocytes required

for development of psoriasis in a novel transgenic mouse model, Nat Med 2005;

11: 43-49

7. Szczerkowska-Dobosz A., Rębała K. Genetyka łuszczycy – od badań

serologicznych antygenów zgodności tkankowej do badań asocjacyjnych

całego genomu, Przegl Dermatol 2011, 98, 377-383

8. Owczarczyk-Saczonek A., Nowicki R. Patofizjologia związków łuszczycy

z zaburzeniami metabolicznymi, Przegl Dermatol 2013, 100, 125-131

9. Serwin A. B., Flisiak I., Chodynicka B. Rola receptorów Tumor necrosis

factor alfa( TNF-alfa) w łuszczycy i innych schorzeniach skóry, Wiad Lek

2004; 57(11-12): 686-69

10. Nedoszytko B., Roszkiewicz J. Znaczenie subpopulacji komórek

dendrytycznych w patogenezie łuszczycy, Post Dermatol Alergol 2007; XXIV,

6: 263-270

11. Bronikowska-Kolasa A., Wojnowska D., Borzęcki A., Wdowiak L.,

Chodorowska G., Urban J., Krochmalska E. Łuszczyca błony śluzowej jamy

ustnej i narządów płciowych, Nowa Medycyna 1/2006, s.6-11;

12. Szepietowski J., Adamski Z., Chodorowska G., Gliński W., Kaszuba A.,

Placek W., Rudnicka L., Reich A. Leczenie łuszczycy zwyczajnej –

rekomendacje ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część I:

łuszczyca łagodna, łuszczyca wieku dziecięcego, Przegl Dermatol 2012, 99, 83-96

13. Tyc-Zdrojewska E., Kaszuba A., Michalak I., Kaszuba A. Preparaty

biologiczne w terapii łuszczycy — doświadczenia własne, Forum Medycyny

Rodzinnej 2009, tom 3, nr 6, 468-479

14. Huryń A., Bielecka-Grzela S., Klimiwicz A., Żejmo M. Rola leków biologicznych

w dermatologii, Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2007, 53,

2, 8-13

15. Woźniak M., Nowicki R. Leki biologiczne stosowane w leczeniu łuszczycy,

Alergia Astma Immunologia 2006, 11(1): 29-34

http://www.termedia.pl/Luszczyca



84

Łuszczyca- podłoże genetyczne i immunologiczne. Leczenie za pomocą

preparatów biologicznych

Streszczenie

Łuszczyca jest przewlekłą, nawrotową chorobą zapalno-proliferacyjną skóry, na którą cierpi około 1-3% populacji. Występuje z równą częstością u kobiet jak i u mężczyzn. Należy do

chorob z autoagresji i w 90% dotyczy samej skóry. Istotą choroby jest nadmierna liczba

podziałów komórkowych w warstwie podstawnej naskórka oraz przyspieszony

nieprawidłowy cykl dojrzewania keratynocytów. Pierwotnym wykwitem w łuszczycy zwykłej jest złuszczająca się grudka, ustępującą bez pozostawiania blizn. Na przebieg

łuszczycy maja wpływ zarówno czynniki genetyczne oraz uwarunkowania środowiskowe.

Niewątpliwą rolę w etiopatogenezie łuszczycy odgrywa podłoże genetyczne. Dodatni

wywiad rodzinny w kierunku łuszczycy notuje się u około 30 % pacjentów. W niniejszej pracy przedstawiono etiopatogenezę choroby ze szczególnym uwzględnieniem czynników

genetycznych i immunologicznych, zasady klasyfikacji ciężkości przebiegu choroby oraz

nowe metody leczenia z zastosowaniem leków biologicznych.

Słowa kluczowe: łuszczyca, patogeneza, genetyka, zapalenie, limfocyty, cytokiny, leki

biologiczne, PASI, BSA, DLQI.

Psoriasis- genetic and immunogenic foundation. Biological therapy

agents

Abstract

Psoriasis is a chronic, recurrent skin disease, affecting about 1-3% of population. It affects

man and women at equal rates. Psoriasis belongs to auto-aggressive diseases and occur

in 90% only a skin. Psoriasis is characterized by an abnormally excessive and rapid growth of the epidermal layer of the skin. It is characterized by red patches on the skin often

accompanied by the silvery- white scales of dead skin cells, without leaving scars. It is

generally considered a genetic disease which can be triggered or influenced by

environmental factors. Psoriasis has a large hereditary component, and many genes are associated with it. A positive family history occur in about 30% of patients. In this article

authors presents etiopathogenesis, classification and a new methods of therapy psoriasis

including biological treatments.

Keywords: psoriasis, pathogenesis, genetic, inflammation, lymphocyte, cytokine, biological

agents, PASI, BSA, DLQI

85

Mateusz Pięt1, Michał Chojnacki

2, Adrian Zając

3

Cukrzyca – choroba wirusowa?

1. Wstęp

Cukrzyca jest poważnym problemem zarówno medycznym,

jak i społecznym. Jest jedną z najczęstszych chorób cywilizacyjnych,

a liczba osób dotkniętych schorzeniem rośnie w zatrważającym tempie.

Mimo źle rokujących danych, wiedza i świadomość społeczeństwa jest

niewielka.

Badania ostatnich lat wskazują na ogromną rolę, jaką pełnią wirusy

w patogenezie cukrzycy typu 1. Indukują i przyspieszają one bezpośrednią

przyczynę choroby – autoimmunologiczne zniszczenie komórek β wysp

trzustkowych. Mimo wielu badań szczegółowe mechanizmy procesu nie są

jeszcze ustalone i sprawdzone. Badania te są kluczowe, ponieważ dokładne

poznanie patomechanizmu może przyczynić się do opracowania leku na jak

do tej pory nieuleczalną chorobę.

Celem pracy jest zwrócenie uwagi na infekcje wirusowe jako znaczący

czynnik etiologiczny schorzenia, wyjaśnienie mechanizmów patogenezy

oraz skłonienie do refleksji nad problemem cywilizacyjnym, jakim jest

cukrzyca.

2. Ogólne informacje o cukrzycy

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych związana z podwyższeniem

poziomu glukozy we krwi, tzw. hiperglikemią. Według danych WHO

(World Health Organization) jest jedną z najgroźniejszych chorób

cywilizacyjnych. Ponadto, zachorowalność wciąż wzrasta i często wiąże się

z ciężkimi powikłaniami [1].

Cukrzyca jest chorobą wieloczynnikową. Za jej podstawę uważane są

brak lub niedostateczne wydzielanie insuliny (powstałe na skutek

zniszczenia komórek β wysp trzustkowych, najczęściej na drodze

autoimmunoagresji), a także nieprawidłowe jej działanie. Efektem

cukrzycy jest uszkodzenie lub niewydolność niektórych narządów czy

1 [email protected], Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie, Wydział Biologii

i Biotechnologii, SKN Biotechnologów „Mikron”, www.umcs.pl; 2 [email protected], Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie, Wydział Biologii

i Biotechnologii, SKN Biotechnologów „Mikron”, www.umcs.pl; 3 [email protected], Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie, Wydział Biologii

i Biotechnologii, SKN Biotechnologów „Mikron”, www.umcs.pl;



86

układów, miedzy innymi: oka, nerek, układu nerwowego czy kończyn

dolnych. Może doprowadzić także do chorób układu krwionośnego [2].

Do podstawowych objawów cukrzycy należy zaliczyć: częstomocz,

zwiększone pragnienie, zwiększenie łaknienia z równoczesnym spadkiem

masy ciała, hiperglikemia oraz cukromocz. Przy późno rozpoznanej

chorobie może wystąpić kwasica ketonowa, prowadząca do zaburzeń

świadomości oraz do śpiączki, a w konsekwencji do bezpośredniego

zagrożenia życia [3].

2.1. Budowa i funkcje trzustki

Trzustka jest organem zlokalizowanym w lewej górnej części jamy

brzusznej. Składa się z głowy, trzonu i ogona sięgającego śledziony.

Ma wymiary około 20 cm oraz budowę zrazikową.

Narząd ten pełni zarówno funkcję zewnątrzwydzielniczą, odpowiedzialną

za produkcję enzymów trawiennych, jak i wewnątrzwydzielniczą

– wydzielanie hormonów: insuliny i glukagonu [3, 4].

Za funkcję dokrewną trzustki odpowiadają wysepki trzustkowe,

stanowiące około 1% masy organu. Mają one postać rozrzuconych skupisk

komórek. Wyspy te, zwane też wyspami Langerhansa, najliczniej

występują w ogonie narządu. Każda z wysepek charakteryzuje się dość

dobrym ukrwieniem.

Komórki tworzące wyspy trzustkowe mają różną morfologię. U ludzi

wyróżnia się cztery rodzaje komórek: A (α), B (β), D (δ) i F. Odpowiadają

one za wytworzenie odpowiednich hormonów. Komórki A wydzielają

glukagon, B – insulinę, D – somatostatynę, natomiast komórki F – peptyd

trzustkowy. Najliczniejszą, bo aż 70%, grupę komórek wysepek

Langerhansa stanowią zlokalizowane w ich centrum komórki B.

Charakterystyczną cechą komórek B są ziarnistości utworzone z insuliny,

która w dojrzałych komórkach B łączy się w polimery [3, 5].

2.2. Budowa, rola i metabolizm insuliny

Insulina jest wydzielanym przez trzustkę hormonem, odpowiadającym

za regulację poziomu glukozy we krwi. Z biochemicznego punktu widzenia

jest ona polipeptydem zawierającym dwa łańcuchy aminokwasowe.

U człowieka zbudowana jest z 51 reszt aminokwasowych (łańcuch A – 21

aminokwasów oraz łańcuch B – 30 aminokwasów). Łańcuchy insuliny

połączone są ze sobą mostkami disulfidowymi (S-S). Ponadto w łańcuchu

A znajduje się dodatkowy mostek disiarczkowy [3].


87

Rys. 1. Struktura budowy ludzkiej insuliny z uwzględnieniem aminokwasów

różniących się pomiędzy grupami filogenetycznymi [na podstawie [7]]

Insulina została odkryta w 1921 roku. Dwa lata później jej odkrywcy,

Bantig i Maclead, zostali uhonorowani Nagrodą Nobla. Również badania

nad strukturą pierwszorzędową związku zostały nagrodzone tą tym

prestiżowym wyróżnieniem.

Insulina syntetyzowana jest w retikulum endoplazmatycznym komórek

β jako część dłuższego pre-hormonu. Gen dla insuliny znajduje się na

krótkim ramieniu chromosomu 11. Następnie preinsulina, dzięki działaniu

proteaz, ulega modyfikacji oraz przycięciu w ziarnistościach komórek B,

tworząc produkt końcowy [6].

Hormon ma stosunkowo krótki okres półtrwania w organizmie – wynosi

on zaledwie 5 minut. Spełnia jednak ważną funkcję regulatorową

metabolizmu białek, węglowodanów i lipidów. Jednym z działań insuliny

jest jej aktywność hipoglikemiczna, to jest zmniejszająca poziom cukru we

krwi obwodowej organizmu oraz zwiększenie magazynowania glikogenu

przez wątrobę. Wpływa na wnikanie glukozy do komórek mięśniowych

i tkanki tłuszczowej poprzez zwiększenie ilości transporterów glukozy

w błonach komórkowych. Stymuluje również biosyntezę aminokwasów

i kwasów tłuszczowych [3, 6].

3. Rodzaje cukrzycy

W roku 1999 komitet ekspertów z WHO zaproponował podział

cukrzyc, który miał uwzględniać etiologię poszczególnych ich typów.

W tym samym roku został on przyjęty i obecnie jest powszechnie

akceptowany. Do powstania podziałów tej choroby w oparciu o klasyfikację

etiologiczną przyczyniły się kolejne sukcesy naukowców badających

genetyczne podłoże cukrzycy. Dzięki temu poznawano lepiej nowe

jednostki chorobowe, a następnie umieszczano je w klasyfikacji.

Badania genetyczne oraz diagnostyka molekularna pozwoliły lepiej

zrozumieć podstawy głównych typów cukrzycy tj.: Typu I oraz Typu II,

a także odkryć w ciągu kilkunastu lat nowe typy i podtypy takie jak:

MODY (cukrzyca występująca u osób młodych), LADA (utajona


88

cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym), CFRD (cukrzyca związana

z mukowiscydozą), cukrzyca mitochondrialna, cukrzyca noworodkowa,

cukrzyca ciężarnych i inne [8, 9, 20].

3.1. Cukrzyca typu 1

Stanowi około 5-10% wszystkich przypadków cukrzycy. Dawniej

zwana była cukrzycą młodzieńczą, gdyż dotyka głównie ludzi młodych,

około 12-15 roku życia. Nazywana jest także cukrzycą insulinozależną,

gdyż spowodowana jest utratą wydzielania hormonu insuliny. Wyróżnia się

jej dwa rodzaje: 1A (typ immunozależny) i 1B (utrata zdolności

wydzielniczej insuliny) [1, 10].

Cukrzyca typu 1 związana jest z zaburzeniami w wydzielaniu przez

trzustkę insuliny, co jest spowodowane zniszczeniem komórek β przez

własny układ immunologiczny – zjawisko autoagresji. W początkowej fazie,

która może trwać nawet kilka lub kilkanaście lat, objawy nie występują.

Dopiero po zniszczeniu większości, około 80%, komórek β dochodzi do

pojawienia się fazy ostrej i wystąpienia objawów klinicznych [11].

3.2. Etiologia cukrzycy typu 1

Choroba ma silne podłoże genetyczne, a dziedziczone mogą być już

predyspozycje do jej rozwoju.

Głównym czynnikiem genetycznym choroby jest kompleks HLA

(human leukocyte antigen), wykazujący polimorfizm – obecność różnych

alleli tego genu w populacji. Oprócz dziedziczenia HLA, genetycznymi

czynnikami indukującymi chorobę mogą być inne geny dziedziczone lub

czynniki, które nie są przekazywane przez genotyp (np. mutacje w genie

dla insuliny – INS lub mutacje somatyczne) [12].

Czynniki powodujące pojawianie się objawów klinicznych są w dużej

mierze nieznane. Uważa się, że czynniki środowiskowe np. złe odżywianie

się, toksyny, leki, stres odgrywają ważną rolę w wywoływaniu T1D (type 1

diabetes). Dopatruje się również powiązań z infekcjami wirusowymi oraz

przebytymi w związku z tym chorobami a degradacją komórek β trzustki [13].

3.3. Leczenie i profilaktyka

Cukrzyca typu 1 jest schorzeniem wieloczynnikowym, co uniemożliwia

wprowadzenie skutecznej profilaktyki. Jednakże wcześniejsze rozpoznanie

predyspozycji do schorzenia zwiększa komfort chorego – wcześnie

rozpoczęta dieta oraz aktywność fizyczna mogą skutkować pojawieniem

się mniej uciążliwych objawów, a nawet opóźnić rozwój choroby [1, 10].

Nie istnieje skuteczna terapia cukrzycy typu 1. Możliwe jest jedynie

leczenie objawowe. Niezmiernie ważne są odpowiednia dieta,


89

monitorowanie poziomu cukru, a przede wszystkim podawanie preparatów

insuliny (w postaci zastrzyków – tzw. peny – lub wlewów – pompa

insulinowa). Istnieją także leki doustne, których stosowanie nie sprawdza

się jednak w przypadku T1D (podawane są w łagodniejszych typach

cukrzycy, np. typie 2) [1, 8÷10].

Naukowcy prowadzą badania mające na celu całkowite wyleczenie

schorzenia. Są one jednak jeszcze na wczesnym etapie.

3.4. Inne rodzaje cukrzycy

Cukrzyca typu 2 to odmiana najczęściej występująca, stanowiąca około

90% przypadków. Zauważa się istotny związek między wystąpieniem

schorzenia a otyłością (szczególnie otyłością brzuszną). Dawniej znana

była pod nazwą cukrzycy insulinoniezależna lub cukrzycy osób dorosłych.

Cukrzyca typu 2 charakteryzuje się produkcją insuliny w stężeniu

niewystarczającym do prawidłowego funkcjonowania metabolizmu

glukozy lub uzyskaniu przez komórki insulinooporności, w wyniku czego

hormon stymuluje je w sposób niewystarczająco skuteczny.

Mimo iż choroba dotyka najczęściej osoby w średnim wieku (po 35.

roku życia), to coraz częściej odnotowuje się przypadki zachorowań przez

młode osoby. Odmiana ta jest mniej uciążliwa od typu I i tym samym

łatwiejsza w leczeniu objawowym. Często jako wskazanie wystarcza

odpowiednia dieta i aktywność fizyczna. Rzadziej stosuje się leki doustne.

Dozowania insuliny dokonuje się tylko w skrajnych przypadkach [14, 15].

Cukrzyca LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), zwana także

cukrzycą typu 1.5, łączy w sobie objawy typu 1 i 2. Dotyka ona ludzi powyżej

35-ego roku życia, a jej patogeneza związana jest z autoimmunologicznym

niszczeniem komórek B oraz początkowo występującym względnym

niedoborem insuliny [16].

Cukrzyce monogenowe to grupa cukrzyc różniących się od pozostałych

tym, iż ich podłoże nie jest wieloczynnikowe. Do rozwoju choroby

wystarczy mutacja w jednym genie (z określonej dla schorzenia puli).

Najlepiej poznaną cukrzycą monogenową jest cukrzyca typu MODY

(Maturity Onset Diabetes of the Young). Występuje najczęściej u osób

pomiędzy 15-tym a 35-tym rokiem życia. Objawy są zbliżone do cukrzycy

typu II. Często nie wymaga stałego przyjmowania insuliny (wystarczają leki

doustne). Obecnie znane jest 11 rodzajów MODY (każdy powodowany

przez mutację w jednym z jedenastu genów). Cały czas jednak trwają

badania i odkrywa się jej kolejne rodzaje [17, 18].

Cukrzyca ciężarnych (GDM – Gestational Diabetes Mellitus) to stan

nietolerancji na węglowodany, który może prowadzić do hiperglikemii

o zróżnicowanym nasileniu. Może pojawić się lub zostać rozpoznany


90

w czasie ciąży. Typ ten obserwuje się u ok. 3-5% ciężarnych kobiet i jest

bardzo częstym powikłaniem metabolicznym ciąży. Większość pacjentek

podczas ciąży leczy się jedynie poprzez dobranie odpowiedniej diety oraz

kontrolę poziomu glukozy we krwi. Choroba ta ujawnia się wyłącznie podczas

ciąży, a jej objawy ustępują i nie powracają po urodzeniu dziecka [19, 20].

Wśród grupy chorób pod wspólną nazwą „cukrzyca” znajdują się także:

cukrzyca noworodków, cukrzyca związana z mukowiscydozą (CFRD),

cukrzyce lipoatroficzne i inne [8, 18].

4. Immunologiczne aspekty cukrzycy typu 1

Cukrzyca typu 1 jest zakwalifikowana do grupy chorób

autoimmunologicznych. Komórki β trzustki zostają zniszczone przez

immunokompetentne komórki gospodarza, co prowadzi do zatrzymania

syntezy i wydzielania insuliny. W procesie tym główną rolę odgrywa

odpowiedź komórkowa – bezpośrednie zniszczenie komórek przez

limfocyty T cytotoksyczne. Udział biorą także makrofagi i komórki

dendrytyczne, które oprócz bezpośredniego niszczenia komórek pełnią rolę

komórek prezentujących antygen – APCs (antigen-presenting cells).

W rozwoju schorzenia uczestniczą także przeciwciała, które nie biorą

bezpośredniego udziału w niszczeniu komórek β, są jednak obecne

u chorych w dużym stężeniu i stanowią marker diagnostyczny.

4.1. Autoagresja

Autoagresja to reakcja organizmu na własne antygeny. Jest ona wynikiem

utraty zdolności układu immunologicznego do odróżniania antygenów

„obcych” od „własnych”. Jest to jednak definicja uproszczona. W rzeczy-

wistości układ odpornościowy nie „decyduje”, które antygeny są obce, a

które własne, lecz które są szkodliwe dla organizmu, a które nie są

postrzegane jako zagrożenie. Hipoteza ta rozwija się od drugiej połowy XX

w. i znajduje coraz więcej zwolenników. Ponadto zakłada ona, że układ

immunologiczny uznaje dany antygen za patogenny, gdy otrzyma dodatkowy

sygnał. tzw. „sygnał niebezpieczeństwa” (ang. „danger singal”). Sygnałem

tym w przypadku cukrzycy jest np. uwalnianie autoantygenów przez

komórki w wyniku ich zniszczenia [21].

4.2. Odpowiedź immunologiczna a rozwój cukrzycy

Dokładne mechanizmy zaangażowane w inicjację i progresję destrukcji

komórek wysp trzustkowych nie są jeszcze szczegółowo poznane. Badania

na myszach i szczurach, a także na komórkach w hodowlach in vitro,

pozwoliły jednak wystarczająco dobrze poznać patogenezę cukrzycy typu 1.


91

Jak już zostało nadmienione, główną rolę stanowi odpowiedź

komórkowa, a udział biorą także makrofagi i komórki dendrytyczne.

W wyniku rozwoju autoagresji skierowanej przeciwko komórkom β,

uwarunkowanej predyspozycjami genetycznymi lub czynnikami

środowiskowymi (do tych ostatnich zalicza się m.in. infekcje wirusowe),

antygeny tychże komórek rozpoznane zostają jako autoantygeny (należą do

nich m.in.: insulina, dekarboksylaza kwasu glutaminowego (glutamic acid

decarboxylase, GAD(65)), antygen IA-2 (insulinoma antigen), antygen

wysp trzustkowych (islet cell antigen ((ICA)-69), gangliozydy GM).

Zostają one przetworzone przez APCs (antigen-presenting cells, komórki

prezentujące antygen) – makrofagi, komórki dendrytyczne – i zaprezentowane

komórkom Th (T helper) CD4+ obecnym w obwodowym układzie

limfatycznym przez MHC (major histocompatibility complex, główny

antygen zgodności tkankowej) klasy II. Ponadto, APCs wydzielają IL-12

(interleukinę 12), która stymuluje proliferację i aktywność Th CD4+.

Komórki te wydzielają IFN-γ (interferon gamma), który aktywuje

makrofagi oraz IL-2, która indukuje przekształcenie preCTL (precytotoxic

T cells, komórki pre-T) do CTL (cytotoxic T cells, cytotoksyczne limfocyty

T CD8+). Makrofagi cytotoksyczne wydzielają IL-1β, TNF-α (tumor

necrosis factor, czynnik martwicy nowotworu), IFN-γ oraz wolne rodniki

(O2-, H2O2, NO), które prowadzą do destrukcji komórek wysp trzustkowych.

Natomiast cytotoksyczne limfocyty T indukują w zaatakowanych komórkach

apoptozę zależną od Fas (poprzez „receptor śmierci”). Wydzielają także

granzym i perforyny, które także prowadzą do apoptozy [22-24].

Rys. 2. Schemat przedstawiający proces autoagresji skierowanej przeciwko

komórkom β trzustki. Opis w tekście [22]


92

4.3. Autoprzeciwciała związane z T1D

Podczas patogenezy cukrzycy typu I zasadniczą rolę odgrywa

odpowiedź typu komórkowego. Odpowiedź humoralna nie uczestniczy

w rozwoju schorzenia, obecne są jednak przeciwciała. Stanowią one marker

diagnostyczny choroby. Obecność wybranych przeciwciał na określonym

poziomie (w odpowiednim stężeniu) może – ale nie musi – świadczyć

o toczącym się procesie chorobowym. Ponadto, przeciwciała te mogą

pojawić się nawet wiele lat przed objawową fazą cukrzycy, dzięki czemu

wcześniej można podjąć działania profilaktyczne. Nie zatrzymają one

rozwoju choroby, mogą jednak ją opóźnić lub też złagodzić objawy.

Najczęściej występującymi autoprzeciwciałami są GADA (Glutamic

Acid Decarboxylase Autoantibodies) i ICA (Islet Cell Autoantibodies).

Oprócz nich obecne są także przeciwciała IA-2A (Insulinoma-associated 2

Autoantibodies), IAA (Insulin Autoantibodies) oraz ZnT8 (Zinc

Transporter 8 Autoantibodies).

GADA stanowią jeden z głównych markerów w diagnostyce cukrzycy

typu 1. Przeciwciała te są swoiste dla GAD(65) (glutamic acid

decarboxylase, dekarboksylaza kwasu glutaminowego) – enzymu

przekształcającego, poprzez dekarboksylację, kwas glutaminowy do kwasu

γ-aminomasłowego (GABA, gamma-aminobutyric acid, który

w organizmie pełni rolę neurotransmitera hamującego).

ICA obecne są u większości osób chorych na cukrzycę typu 1 i części

osób dotkniętych cukrzycą typu 2, w której ich obecność koegzystuje z

rozwojem insulinooporności. Stanowią również jeden z głównych

markerów w diagnostyce T1D.

IA-2A to przeciwciała skierowane przeciwko białku IA-2, obecnemu

w wielu tkankach wydzielniczych. Przeciwciała te występują u większości

chorych, jednak rzadziej niż GADA czy ICA.

IAA są pierwszym znakiem patogenezy cukrzycy, jednakże aby można

było orzec o rozwoju choroby, obecne także muszą być także ICA.

ZnT8 występują najrzadziej. Obecne są jednak u około 25% pacjentów,

u których nie stwierdzono obecności pozostałych przeciwciał [22, 23, 25].

5. Wirusologiczne aspekty cukrzycy

Głównym tematem tej pracy jest wyjaśnienie udziału infekcji

wirusowych w patogenezie cukrzycy typu 1. Kolejne badania nad tym

aspektem odkrywają nowe fakty, zdaniem autorów przechylające coraz

bardziej szalę ku stwierdzeniu, iż cukrzyca jest chorobą wirusową. Nie

wiadomo, czy rzeczywiście jest to prawdą oraz czy zostanie to kiedyś

wyjaśnione, nie ulega jednak wątpliwości, iż wirusy odgrywają istotną rolę

w patogenezie cukrzycy typu 1.


93

5.1. Dlaczego wirusy?

Już w drugiej połowie XX w. pojawiać się zaczęły doniesienia o udziale

wirusów w rozwoju choroby. W 1979 r. wyizolowano wirusa Coxsackie B4

z trzustki dziecka, które zmarło w wyniku kwasicy ketonowej. Po

zainfekowaniu myszy tym wirusem doszło u niej do rozwoju zespołu

chorobowego T1D. Kolejne badania doprowadziły do wyizolowania IFN-α

z komórek β pacjentów, co świadczy o infekcji wirusowej. IFN-α wykryto

później także w osoczu osób ze świeżo zdiagnozowaną cukrzycą typu 1,

w przeciwieństwie do ludzi z grupy kontrolnej. Rozwój technik

analitycznych pozwolił na bardziej precyzyjne i zaawansowane badania.

Naukowcy wykazali podwyższoną odpowiedź immunologiczną przeciwko

wirusowi Coxsackie B4 oraz podwyższone miano limfocytów T u osób

chorych lub u których podejrzewa się rozwój choroby (obecność swoistych

przeciwciał). Obecnie u diabetyków wykrywa się także podwyższone

stężenie wirusowego RNA w stosunku do grupy kontrolnej. Aspektem

potwierdzającym hipotezę są także doniesienia o sezonowej zachorowal-

ności na cukrzycę – w sezonie jesienno-zimowym, gdy ludzie są bardziej

narażeni na infekcje wirusowe, zwiększa się też odsetek ludzi, u których

rozpoczyna się rozwój cukrzycy [13, 24].

5.2. Mechanizm patogenezy indukowanej infekcjami wirusowymi

Istnieje kilka mechanizmów indukcji autoagresji w stosunku do

komórek trzustkowych spowodowanej obecnością cząstki zakaźnej.

Najlepiej poznanym i opisanym jej mimikra molekularna, czyli

podobieństwo między antygenami np. wirusowymi oraz antygenami

własnymi gospodarza.

Pozostałe mechanizmy zakładają: aktywację limfocytów poliklonalnych

B i T, modyfikację własnych determinant do epitopów rozpoznawanych

jako obce, ekspozycję antygenów dotychczas ukrytych w wyniku

uszkodzenia tkanki, zwiększoną ekspresję MHC w trzustce [24].

Mimikra molekularna to antygenowe podobieństwo między

organizmami patogennymi lub białkami obcymi dla ustroju i białkami

własnymi organizmu.

Zjawisko autoagresji indukowanej mimikrą molekularną ma swój

początek w procesie dojrzewania limfocytów T. Prekursory limfocytów T

opuszczają szpik kostny i trafiają do grasicy. Tam dochodzi do ekspresji

genów kodujących ich antygeny i receptory – dojrzewanie protymocytów

(niedojrzałych komórek T), które od tego momentu stają się późnymi

tymocytami. Dojrzewającym limfocytom prezentowane są ustrojowe MHC

– są one „programowane” tak, by rozpoznawały antygeny zgodności

tkankowej, wiązały się z nimi i odróżniały antygeny obce od własnych.


94

W ten sposób dochodzi do ich selekcji, pozytywnej i negatywnej. Te

komórki, które nie rozpoznają MHC oraz te, które zbyt silnie je rozpoznają,

ulegają zniszczeniu (na drodze apoptozy, „programowanej śmierci

komórki”). Pierwszy proces to selekcja pozytywna, w której odrzucane są

klony niereaktywne. Drugi zaś – to selekcja negatywna, usuwająca klony

autoreaktywne. W wyniku dojrzewania pula ostatecznie uformowanych

limfocytów w stosunku do ich prekursorów stanowi 1%.

Organizm „zezwala” na pewien stopień autoreaktywności w zamian

za całkowite pokrycie wszystkich obcych antygenów. Możliwe jest także,

iż dojrzewający limfocyt T „ucieknie” spod nadzoru i mimo

autoreaktywności nie zostanie poddany apoptozie [26, 27]

Gdy w ustroju pojawia się antygen rozpoznawany przez MHC, może

on doprowadzić do aktywacji limfocytów T. Zjawisko mimikry

molekularnej ma miejsce wtedy, gdy antygen obcy wykazuje podobieństwo

molekularne do antygenu własnego. Wtedy może dojść do swoistej

pomyłki układu immunologicznego – aktywacji limfocytów T

skierowanych przeciwko własnemu antygenowi. W sytuacji takiej miejsce

ma „trójstopniowa mimikra molekularna” („three way molecular

mimicry”), która występuje między sekwencjami peptydowymi o trzech

pochodzeniach: białka MHC, pełniącego kluczową rolę podczas selekcji

limfocytów T; białka antygenów obcych (mikrobiologicznych czy

pokarmowych), które powodują rozregulowanie procesu prezentacji

antygenów; białka własne lub docelowych antygenów, rozpoznawane przez

autoreaktywne limfocyty T [27].

Rys. 3. Schemat „trójstopniowej mimikry molekularnej. Opis w tekście [27]


95

Autoagresja skierowana przeciwko komórkom β indukowana infekcjami

wirusowymi jest zatem wynikiem pomyłki układu immunologicznego.

Organizm myli antygeny własne z wirusowymi, co spowodowane jest

różnymi czynnikami; do najczęstszych należą mimikra molekularna oraz

nieprawidłowe dojrzewanie limfocytów T. Skutkuje to zniszczeniem,

zarówno komórek zainfekowanych, jak i komórek zdrowych.

5.3. Wirusy związane z rozwojem schorzenia

Badania wykazały, iż infekcje wirusowe odgrywają dużą rolę

w patogenezie cukrzycy. Ich obecność indukuje i/lub przyspiesza

autoagresję przeciwko komórkom wysp trzustkowych. Do wirusów

uczestniczących w rozwoju cukrzycy u człowieka należą: enterowirusy

(wirus Coxsackie B4), niektóre rotawirusy, wirus różyczki, a u zwierząt

także: wirus EMCV (Encephalomyocarditisvirus), CMV (Cytomegalovirus),

szczurzy wirus Killhama, wirus świnki, wirus odry [13, 24].

5.4. Enterowirusy

Rys.4. Zdjęcie wirusa Coxsackie B4 zrobione przy użyciu immunoelektronowej

techniki mikroskopowej [30]

Enterowirusy należą do rodziny Picornaviridae. Wirusy z tej rodziny

maja wielkość od 24-30 nm. Mają kształt sferyczny oraz symetrię

ikosaedralną (ikosaedr – wielościan foremny o ścianach w kształcie

trójkątów równobocznych). Ich materiał genetyczny to (+)ssRNA ((+)

single-stranded RNA, jednoniciowe RNA o polarności dodatniej).


96

Powodują choroby układu nerwowego, pokarmowego, oddechowego,

zapalenie mięśnia sercowego, wątroby czy trzustki [28, 29].

Głównym przedstawicielem enterowirusów związanych z rozwojem

cukrzycy typu 1 są wirusy Coxsackie. Wyróżnia się wśród nich 2 grupy:

A i B. Do grupy A należą 24 serotypy (grupy ustalone za pomocą reakcji

z przeciwciałami. Określone serotypy wykazują specyficzne zróżnicowanie

antygenowe), do B zaś – 6 serotypów. Wirusy Coxsackie namnażają się

głównie w nabłonkach układu oddechowego i pokarmowego, skąd mogą

rozprzestrzeniać się do innych tkanek i narządów – wtórne zakażenia

(mięśnie, serce, centralny układ nerwowy).

Badania wykazały powiązanie wirusa Coxsackie B4 z rozwojem

cukrzycy typu 1 u ludzi. Okazuje się bowiem, iż między determinantami

antygenu GAD i peptydem 2C wirusa występuje homologia, tzn.

podobieństwo w sekwencji nukleotydów. Układ immunologiczny,

z opisanych wyżej powodów, nie jest w stanie odróżnić antygenów

wirusowego i własnego, co skutkuje zniszczeniem zarówno komórek

zainfekowanych, jak i zdrowych. Nawet gdy infekcja wirusowa zostanie

już zwalczona, odpowiedź immunologiczna jest dalej skierowana

przeciwko antygenowi GAD, wynikiem czego jest destrukcja komórek β

trzustki.

Niektóre badania sugerują, iż te lityczne wirusy powodują raczej

przyspieszenie procesu autoagresji niż samą jego indukcję. Dalej jednak

prowadzone są eksperymenty, a proces nie jest jeszcze całkowicie

wyjaśniony [24, 28, 29].

5.5. Rotawirusy

Rotawirusy należą do rodziny Reoviridae (przyrostek reo to skrót

od respiratory enteric orphan, czyli sieroce wirusy oddechowe i jelitowe).

Mają one kształt kulisty. Ich średnica wynosi około 70 nm. Posiadają

3 warstwy kapsydu (białkowy płaszcz, który chroni i odgranicza od

środowiska zewnętrznego kwas nukleinowy), każda o symetrii

ikosaedralnej. Zaopatrzone są w białkowe kolce (spikes). Ich genom to

dsRNA (double-stranded RNA – dwuniciowy RNA). Wyróżnia się

serotypy A-G.

Wirusy te namnażają się w komórkach nabłonkowych jelita cienkiego.

Powodują, często poważne, biegunki, głównie u dzieci.

Rozwój cukrzycy indukowany przez infekcje rotawirusowe wynika

z ich homologii wobec epitopów GAD i autoantygenów IA-2 [24, 28, 29].


97

Rys. 5. Rotawirusy. Zdjęcie z transmisyjnego mikroskopu elektronowego [30]

5.6. Wirus różyczki

Wirus różyczki (Rubella virus) należy do rodziny Togaviridae. Wirus

różyczki ma kształt sferyczny. Jego średnica wynosi 60-70 nm. Wykazuje

symetrię ikosaedralną. Posiada lipidową osłonkę.

Rubella virus powoduje chorobę zwaną różyczką. Szczególny

przypadek następuje, gdy zainfekowana zostanie kobieta w ciąży. Może

wtedy dojść do rozwinięcia się u dziecka zespołu różyczki wrodzonej.

Choroba ta ma poważne objawy, przyczynić się może także do rozwoju

cukrzycy typu 1 u dziecka po wielu latach. Godnym uwagi jest fakt, iż do

rozwoju schorzenia dochodzi tylko w przypadku przebycia przez pacjenta

różyczki wrodzonej – typowy zespół różyczki nie niesie ze sobą takiego

niebezpieczeństwa. Ponadto, u dzieci tych może dojść do nabycia innych

chorób metabolicznych.

Patomechanizm tego procesu nie został jeszcze wyjaśniony. Badania

jednak sugerują, iż wirus modyfikuje układ immunologiczny gospodarza,

co zwiększa ryzyko pojawienia się autoagresji [24, 28, 29].


98

Rys.6. Wirus różyczki. Zdjęcie z transmisyjnego mikroskopu elektronowego [30]

6. Podsumowanie

Cukrzyca jest chorobą wieloczynnikową, a infekcje wirusowe

odgrywają znaczącą rolę w jej patogenezie. Indukują one i przyspieszają

autoagresję wobec trzustkowych komórek β, co jest bezpośrednią

przyczyną rozwoju cukrzycy typu 1. Niektóre struktury cząstek

wirusowych wykazują podobieństwo wobec białek gospodarza (mimikra

molekularna), co powoduje pomyłkę układu immunologicznego

i zniszczenie zdrowych, prawidłowych komórek trzustki wraz z (lub

zamiast) komórkami zainfekowanymi.

Znanych jest jak do tej pory kilka lub kilkanaście wirusów wykazują-

cych takie działanie. Do najważniejszych z nich należą: wirus Coxsackie

B4, niektóre rotawirusy, wirus różyczki. Badania immunologicznych

i wirusologicznych aspektów cukrzycy typu 1 są bardzo ważne.

Opracowanie terapii opartej na wiedzy o patomechanizmie rozwoju

cukrzycy indukowanym infekcjami wirusowymi może w znacznym stopniu

przyczynić się do wyleczenia pacjenta.


99

Literatura

1. http://www.who.int/diabetes/en/ [dostęp 12 lutego 2014]

2. Małecki M., Dlaczego ludzie chorują na cukrzycę, Liga diabetologiczna,

Gdańsk, Wydawnictwo Via medica, 2007

3. Ganong W.F., Fizjologia, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

2007, wyd. 1, s. 326-333 4. Khan, Ali Nawaz, Chronic Pancreatitis Imaging, Medscape, 2014 5. Elayat A.A., el-Naggar M.M., Tahir M., An immunocytochemical and

morphometric study of the rat pancreatic islets, Journal of Anatomy, 1995, vol. 186, s. 629-637

6. Kostowski W., Herman Z.S., Farmakologia podstawy farmakoterapii, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006

7. http://erc.endocrinology-journals.org [dostęp 14 lutego 2014] 8. Czupryniak L., Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych

na cukrzycę 2011 9. Skupień J., Małecki M.T., Rozbudowywanie podziału cukrzycy – nowe podtypy

i możliwości lecznicze, Diabetologia Praktyczna, 2007, tom 8, s. 1-12 10. www.idf.org [dostep 12 lutego 2014] 11. Voet D., Voet J.G., Pratt C.W., Fundamentals of Biochemistry. Life at the Molecular

Level, Wydawnictwo John Wiley and Sons, Inc., 2008, s. 800-803, 811-814 12. Verge C.F., Vardi P., Babu S., Bao F., Erlich H.A., Bugawan T., Tiosano D.,

Yu L., Eisenbarth G.S., Fain P.R., Evidence for Oligogenic Inheritance of Type 1 Diabetes in a Large Bedouin Arab Family, The Journal of Clinical Investigation, 1998, vol. 102, s. 1569-1575

13. Akerblom H.K., Vaarala O., Hyoty H., Ilonen J., Knip M., Environmental Factors in the Etiology of Type 1 Diabetes, American Journal of Medical Genetics, 2002, vol. 115, s. 18-29

14. DeFronzo R.A., Bonadonna R.C., Ferrannini E., Pathogenesis of NIDDM, International textbook of diabetes mellitus, 1997, 2nd ed. Chichester, John Wiley, s. 635-712

15. Stumvoll M., Goldstein B.J., van Haeften T.W., Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy, Lancet, 2005, vol. 365, s. 1333-46

16. Litwinowicz M., Rogowicz A., Cukrzyca typu LADA – co obecnie o niej wiadomo?, Diabetologia Praktyczna, 2010, tom 11, s. 84-88

17. Yamagata K., Oda N., Kaisaki P.J., Menzel S., Furuta H., Vaxillaire M., Mutations in the hepatocyte nuclear factor-4a gene in the maturity-onset diabetes of the young (MODY1), Nature, 1996, vol. 385, s. 458-460

18. Monogenic Forms of Diabetes: Neonatal Diabetes Mellitus and Maturity-onset Diabetes of the Young [online], Marzec 2007, s. 1-12, [dostęp 12 lutego 2014]. Dostępny w www: http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/mody/index.aspx

19. Buchanan T.A., Xiang A.H., Gestational diabetes mellitus, The Journal of Clinical Investigation, 2005, vol. 115, s. 485-491

20. Definicja, rozpoznawanie i klasyfikacja cukrzycy. Raport Grupy Konsultacyjnej WHO (1999), [W:] Medycyna praktyczna[online], 2000 nr 1 [dostęp 12 lutego 2014]

http://www.who.int/diabetes/en/

http://erc.endocrinology-journals.org/

www.idf.org%20

http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/mody/index.aspx


100

21. Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W., Immunoogia, Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN, 2002, s. 424-425

22. Yoon J., Jun H., Autoimmune Destruction of Pancreatic β-cells, American Journal of Therapeutics, 2005, vol. 12, s.580-591

23. Culina S., Brezar V., Mallone R., Insulin and type 1 diabetes: immune connections, European Journal of Endocrinology, 2013, vol. 168, s. R19-R31

24. Robles D.T., Eisenbarth G.S., Type 1A Diabetes Induced by Infection and Immunization, Journal of Autoimmunity, 2001, vol. 16, s. 355-362

25. Gan M.J., Albanese-O’Neill A., Haller M.J., Type 1 Diabetes: Current Concepts in Epidemiology, Pathophysiology, Clinical Care, and Research, Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 2012, vol. 42, s.269-291

26. Borbulevych O.Y., Piepenbrink K.H., Baker B.M., Conformational melding permits a conserved binding geometry in TCR recognition of foreign and self molecular mimics, Journal of Immunology, 2011, vol. 186, s. 2950-2958

27. Leech S., Molecular mimicry in autoimmune disease, Archives of Disease in Childhood, 1998, vol. 79, s.448-451

28. Mahy B.W.J., van Regenmortel M.H.V., Human and Medical Virology, Wydawnictwo Elsevier, 2010, s. 58-64, 70-74, 252-260, 277-283, 284-293

29. Collier L., Oxford J., Wirusologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1996

30. http://phil.cdc.gov/ [dostęp 14 lutego 2014]


Streszczenie

Cukrzyca to schorzenie związanie z zaburzeniem działania lub wydzielania insuliny przez komórki β trzustki. Zaliczana jest do chorób cywilizacyjnych, diagnozowana jest

praktycznie na całym świecie.

Insulina jest białkowym hormonem zbudowanym z dwóch łańcuchów polipeptydowych połączonych ze sobą mostkami dwusiarczkowymi. Wydzielana jest przez komórki β.

Miejscem wydzielania insuliny są wysepki trzustkowe zajmujące ok. 2% powierzchni

trzustki. Zniszczenie komórek β, najczęsciej na drodze autoimmunoagresji, prowadzi do

rozwoju cukrzycy typu I. Cukrzyca typu I (insulinozależna) spowodowana jest zaburzeniami (lub całkowitym

brakiem) produkcji insuliny w wyniku zniszczenia komórek β przez układ immunologiczny.

Posiada dwa podtypy: 1A i 1B.

Przyczyną cukrzycy typu II (insulinoniezależnej) jest niewystarczająco silna stymulujacja komórek docelowych przez insulinę. Występuje najczęściej u osób dorosłych.

Inne typy cukrzycy to m.in. cukrzyca ciężarnych, typu MODY, typu LADA, cukrzyca

CFRD.

Bezpośrednią przyczyną cukrzycy typu I jest zniszczenie komórek β, prawdopodobnie wywołane infekcją wirusową. Badania prowadzone na hodowlach in vitro sugerują dwa

mechanizmy. Według pierwszego komórki zostają bezpośrednio zniszczone przez wirusa

(cykl lityczny). Drugi mechanizm zakłada pomyłkę układu immunologicznego, który

niszczy zarówno komórki zainfekowane wirusem, jak i zdrowe. Przyczyną mylenia komórek zdrowych od zainfekowanych jest prawdopodobnie mimikra

molekularna, czyli podobieństwo między białkami, komórek ludzkich i cząstek wirusa.

Wirusami będącymi czynnikiem etiologicznym cukrzycy u człowieka są: enterowirusy

(Coxsackie B4), wirus różyczki, niektóre rotawirusy, a u zwierząt także: wirus świnki, odry, CMV, EMCV, szczurzy wirus Kilhama.

http://phil.cdc.gov/


101

Celem niniejszej pracy jest wskazanie infekcji wirusowych jako czynnika etiologicznego

cukrzycy. Ponadto, autorzy pragną przedstawić cukrzycę jako poważny problem natury

społecznej i medycznej.

Słowa kluczowe: cukrzyca, diabetes mellitus, autoagresja, infekcje wirusowe

Diabetes mellitus – a viral disease?

Abstract

Diabetes is a disease related to disfunction of pancreatic β cells. It is classified as disease

of affluence and is diagnosed all over the world.

Insulin is a protein hormone composed of two polypeptide chains linked by disulphide bridge, secreted by the β cells, which are located in pancreatic islets. Immunomediated

destruction of pancreatic β cells leads to the disease development.

Type I diabetes(insulin-dependent) is caused by a disorder (or absence) of insulin production

as a result of the immunomediated destruction of β cells. It has two subtypes: 1A and 1B. Type II diabetes (insulin-independent) is caused by insufficient stimulation of target cells

by insulin.

Other types of diabetes are: gestational diabetes, MODY, LADA, CFRD.

The direct cause of diabetes type I is destruction of pancreatic β cells, what may be caused by viral infections. Research conducted on in vitro cultures sugests two mechanisms

of action. The first one implies direct destruction of β cells by virus (lytic cycle). According

to the second one, pancreatic cells are destroyed due to mistake of immunologic system

– both infected and normal cells are destroyed.

The cause of immunologic system failure in distinguishing normal and infected cells

is propably the homology between viral and human cells proteins.

The main viruses considered as ethiologic factors in diabetes in humans are: enteriviruses

(Coxsackie B4), rubella virus, some of the rotaviruses, and in animals: CMV, EMCV, Kilham Rat Virus.

The main purpose of the article is to point out viral infections as ethiologic factor of diabetes

mellitus. The authors would also like to present diabetes as a serious social and medical

issue.

Keywords: diabetes, diabetes mellitus, autoimmunity, viral infections

102

Karol Terlecki1, Paulina Chwil

2, Paulina Sobstyl, Jan Sobstyl, Lidia Kotuła,


Żylaki kończyn dolnych – patofizjologia,

diagnostyka i wybrane metody leczenia

1. Wstęp

Przewlekła niewydolność żylna (PChŻ, ang. chronic venous disease,

CVD). jest to zespół objawów spowodowany słabym powrotem krwi żylnej

ze stóp do serca [7]. Do PChŻ zaliczamy m.in. żylaki kończyn dolnych,

które dotyczyć mogą żyły odpiszczelowej (85%) lub odstrzałkowej (15%)

[7]. Są to trwałe, ograniczone rozszerzenia żył powierzchownych, które

przyjmują postać wężowatych sznurów, splotów lub kłębów [6]. Jest to

choroba przewlekła oraz postępująca. Warto też zauważyć, że są jest to

jeden z najbardziej rozpowszechnionych zespołów chorobowych na

świecie, a także niedoceniany problem, który początkowo zwraca uwagę ze

względów estetycznych, jednak w zaawansowanych przypadkach może

prowadzić do poważnych powikłań między innymi owrzodzenia żylne

goleni lub żylna choroba zakrzepowo – zatorowa, a nawet śmierć [2, 7].

W związku z tym powinno się zwrócić większą uwagę na rolę lekarza

rodzinnego we wczesnym wprowadzaniu profilaktyki, diagnostyki oraz

leczenia chorób żył [7]. Niezaprzeczalny jest też fakt, że koszt leczenia

powikłań choroby i liczba dni, które pacjent przebywa na zwolnieniu

lekarskim są wielokrotnie wyższe niż koszt wcześnie stosowanej

profilaktyki.

2. Epidemiologia

Występowanie żylaków kończyn dolnych wyraźnie rośnie wraz

z wiekiem. Przewlekła niewydolność żylna dotyczy 15% kobiet poniżej

30 roku życia, 30% między 40, a 50 rokiem życia oraz 39% między 50-60

rokiem życia. W Polsce choroba ta występuje u od 32,4 do 51,3% kobiet

oraz od 27,8 do 30,2% mężczyzn [2].

1 [email protected], Studenckie Koło Naukowe Genetyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny

w Lublinie, II Wydział Lekarski z Oddziałem Anglojęzycznym,, Zakład Genetyki Klinicznej Uniwersytetu

Medycznego w Lublinie ul. Radziwiłłowska 1, 20-080 Lublin; 2 [email protected], Studenckie Koło Naukowe Genetyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w

Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologicznym Zakład Genetyki Klinicznej Uniwersytetu

Medycznego w Lublinie ul. Radziwiłłowska 1, 20-080 Lublin;


Żylaki kończyn dolnych – patofizjologia, diagnostyka i wybrane metody leczenia

103

Wśród czynników ryzyka wymienia się starszy wiek, otyłość,

długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej lub siedzącej, brak aktywności

fizycznej, palenie tytoniu oraz przebytą zakrzepicę naczyń żylnych [2].

U kobiet ryzyko dodatkowo wzrasta z każdą przebytą ciążą. Wynika to ze

wzrostu objętości krwi krążącej oraz zmian hormonalnych [2]. Nie bez

znaczenia jest również dieta uboga w błonnik oraz niewłaściwie dobrana

zbyt ciasna odzież [17]. Wpływ nadciśnienia tętniczego, cukrzycy lub

stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii

zastępczej wymaga natomiast dalszych badań [3, 9]. Najnowsze

doniesienia sugerują dziedziczność tego schorzenia. Podłożem tej teorii

było stwierdzenie zmniejszonej elastyczności ścian naczyń żylnych

kończyn już u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku

żylaków. W badaniach w których porównywano ekspresję genów

w zdrowych i w patologicznie zmienionych żyłach zidentyfikowano

82 geny ulegające zwiększonej ekspresji w żylakach. Wśród nich

znajdowały się geny odpowiedzialne za syntezę i degradację składników

ściany naczyń oraz za zjawisko przebudowy ścian charakterystyczne dla

procesów gojenia i regeneracji [18]. Mimo to sugeruje się, że nadekspresja

wyżej wymienionych genów jest czynnikiem wtórnym wobec zmian

zachodzących w naczyniu [19].

W zależności od stopnia zawansowania chorobie mogą towarzyszyć

następujące dolegliwości: swędzenie, pieczenie, mrowienie, bolesność

kończyny. Często występuje również uczucie ciężkości, obrzęki kończyn

i stóp oraz kurcze mięśni [2]. W ciężkich i nieleczonych przypadkach mogą

rozwinąć się zmiany troficzne skóry kończyn – owrzodzenia [7].

3. Patogeneza

Mimo istnienia wielu badań na temat patomechanizmu rozwoju żylaków

ciągle nie jest on w pełni wyjaśniony. Jedna z teorii opiera się na

pierwotnej niewydolność zastawek żylnych w wyniku czego dochodzi do

powrotu krwi z układu żył głębokich do powierzchownych. W następstwie

rozwija się nadciśnienie żylne oraz powstają rozszerzenia żyły [2].

W badaniu przeprowadzonym przez Sayer'a i współ. zauważono, że ilość

niewydolnych zastawek pozostaje w ścisłym związku z występowaniem

dolegliwości takich jak owrzodzenia i twardziny skórne [8].

Najnowsze hipotezy przemawiają za istnieniem wewnętrznych zmian

w strukturze ścian naczyń. Dochodzi do zaburzenia ilości i struktury

elastyny w matrycy zewnątrzkomórkowej. W początkowej fazie choroby

następuje wzrost jej zawartości, następnie stopniowo maleje i ulega

fragmentacji. Dodatkowo zauważono zwiększenie ilości kolagenu typu I,

co prowadzi do uszkodzenia komórek mięśni gładkich budujących ścianę



104

naczynia. Zmienia się również stosunek ilości kolagenu typu I do kolagenu

typu III, w wyniku czego dochodzi do obniżenia elastyczności naczynia [9].

Istotne znaczenie w rozwoju żylaków ma także zastój krwi

w niewydolnych naczyniach żylnych. Następstwem tego jest niedotlenienie

i niedożywienie tkanek. W wyniku tego komórki zmieniają swój

metabolizm, co ostatecznie może prowadzić do zaburzeń apoptozy [10].

Do zaburzeń funkcji i przebudowy naczynia prowadzą także zmiany

aktywności metaloproteinaz, inhibitorów metaloproteinaz i aktywatorów

plazminogenu [9]. Dochodzi również do upośledzonej wrażliwości

naczyniowej na czynniki wazokonstrykcyjne, między innymi na endotelinę

1, prostacyklinę, angiotensynę II, co prowadzi do utraty prawidłowego

napięcia naczyniowego [2]. W badaniu Endothelin Receptors in the

Aetiology and Patophysiology of Varicose Veins udowodniono, że

w żylakowato zmienionych żyłach endotelina 1 słabiej wiąże się ze swoimi

receptorami, niż w prawidłowych żyłach [11].

Niezaprzeczalny fakt stanowi również obecność stanu zapalnego.

Dochodzi do nacieku leukocytów. W wyniku przylegania ich do ściany

naczynia utrudniony zostaje przepływ krwi i powstaje tak zwana. pułapka

leukocytarna. Krwinki uwalniając wolne rodniki tlenowe powodują

uszkodzenie śródbłonka i okolicznych tkanek. Dochodzi do wynaczynienia

osocza krwi, rozwoju obrzęku i stanu zapalnego. W końcowym etapie

powstaje martwica [7].

W 1994 roku podczas Światowego Zjazdu Flebologicznego podjęto

próbę ujednolicenia przedstawiania nieprawidłowości dotyczących chorób

żył. Skutkiem tego było wprowadzenie klasyfikacji CEAP, która do dziś

jest stosowana na całym świecie. Uwzględnia ona 4 zasadnicze grupy

– ocena kliniczna (C), etiologia (E), anatomia (A) i patofizjologia (P).

Pierwszy punkt klasyfikacji dotyczy objawów przedmiotowych. Etiologia

informuje nas czy zmiany mają charakter wrodzony, pierwotny czy wtórny.

Z lokalizacji anatomicznej dowiadujemy się, które dokładnie żyły są zajęte,

natomiast patofizjologia określa obecność czy też brak refluksu lub

niedrożności naczynia [7]. Dokładny podział klasyfikacji przedstawiamy

w tabeli 1.


105

Tabela 1. Klasyfikacja CEAP [7].

Klasyfikacja kliniczna (C)

0 zmiany niewidoczne i niewyczuwalne

1 teleangiektazje i i żyły siatkowate

2 żylaki

3 obrzęk bez zmian skórnych

4 zmiany skórne (przebarwienia i wypryski lipodermatosclerosis)

5 zmiany skórne z zagojonym owrzodzeniem

6 zmiany skórne z czynnym owrzodzeniem

Etiologia (E)

Ec wrodzone zespoły

Ep zmiany pierwotne o nieznanej przyczynie

Es zmiany wtórne lub nabyte o znanej przyczynie(pozakrzepowe,

pourazowe, inne)

Lokalizacja anatomiczna zmian (A)

Żyły powierzchowne As

1 teleangiektazje i żyły siatkowate

2 żyła odpiszczelowa wielka powyżej kolana

3 żyła odpiszczelowa wielka poniżej kolana

4 żyła odstrzałkowa

5 żyła nieanatomiczna

Żyły głębokie Ad

6 żyła główna dolna

7 żyła biodrowa wspólna

8 żyła biodrowa wewnętrzna

9 żyła biodrowa zewnętrzna

10 żyła miednicy (jądrowa, jajnikowa, więzadła szerokiego, inne)

11 żyła udowa wspólna

12 żyła udowa głęboka

13 żyła udowa powierzchowna

14 żyła podkolanowa

15 żyły podudzia (piszczelowe przednie, piszczelowe tylne)

16 żyły mięśniowe

Żyły przeszywające Ap

17 uda

18 podudzia

Patofizjologia

Pr rerfluks

Po niedrożność

Pr.o refluks i niedrożność

Źródło: opracowanie własne przy wykorzystaniu [7]



106

4. Diagnostyka

Metodą z wyboru w diagnozowaniu przewlekłej choroby żylnej jest

ultrasonografia dopplerowska. Zastąpiła ona techniki inwazyjne, na

przykład flebografię. Należy jednak zaznaczyć, że żadna z metod

obrazowych nie zastąpi dobrze zebranego wywiadu i badania klinicznego.

Do metod badania przedmiotowego, które obecnie są coraz rzadziej

wykorzystywane należą próby opaskowe. Najpopularniejszą jest próba

Perthesa. Służy ona do oceny drożności żył głębokich na poziomie opaski

zaciskającej żyły powierzchowne. Do innych prób, obecnie o znaczeniu

historycznym zaliczamy: próbę Trendelenburga, próbę opaskową

w modyfikacji Ochsnera i Mahornera, próbę Pratta, objaw kaszlowy, próbę

Schwartza, próbę Lintona. W celu oceny wielkości obrzęku kończyny

wykonuje się pomiar jej obwodu [7].

Za pomocą USG metodą Dopplera możemy ocenić stopień wydolności

zastawek żylnych, drożność układu żylnego, a także przepływ żylny

i tętniczy. Dodatkowo pomocne mogą być badania takie jak: Laser-

Doppler, rezonans magnetyczny, pletyzmografia cyfrowa, fotopletyzmografia,

pletyzmografia impedancyjna, termografia– fleboskopia w bliskiej

podczerwieni (NIR – near-infrared phleboscopy), oksymetria przezskórna

i kapilaroskopia [7]. W trudnych diagnostycznie przypadkach lekarze są

zmuszeni do wykorzystania metod inwazyjnych takich jak: flebografia

klasyczna– badanie kontrastowe z wkłucia na stopie, flebografia

zstępująca, dynamiczna flebografia zstępująca, flebografia selektywna,

flebodynamometria, fluorometria i flebografia izotopowa [7].

5. Leczenie

Z pierwszymi wzmiankami na temat leczenia żylaków spotykamy się

już w zapiskach Hipokratesa (460– 375 p.n.e.), który swoim pacjentom

zlecał stosowanie kompresji i okładów ziół moczonych w occie [20].

Leczenie współczesne opiera się na połączeniu farmakoterapii,

kompresjoterapii, elewacji kończyny, fizykoterapii, skleroterapii i chirurgii.

Ważne jest jak najszybsze wprowadzenie działań mających na celu

zapobieganie powikłaniom przewlekłej niewydolności żylnej [7].

Kompresjoterapia polega na noszeniu przez chorych specjalnych pończoch

lub opasek uciskowych. Celem takiego działania jest zmniejszenie refluksu

żylnego w układzie powierzchownym i w niewydolnych perforatorach [7].

Największy ucisk należy zastosować na wysokości kostki, następnie jest on

stopniowo zmniejszany wraz z wysokością kończyny [2].

Elewacja kończyny polega na uniesieniu kończyn o ok. 15 cm podczas

spania. Można tego dokonać za pomocą dodatkowego koca, kołdry


107

lub poduszki. W ciągu dnia zaleca się tzw. kowbojski styl z nogami na

stole, czyli okresowe unoszenie kończyn powyżej poziomu serca [7].

Tradycyjne metody leczenia operacyjnego żylaków obejmują: stripping,

kriochirurgię oraz mini- flebektomię. Stripping jest najpowszechniej

przeprowadzaną procedurą w usuwaniu żylaków, jednak najlepsze efekty

otrzymuje się łącząc powyższe metody [6].

Najpopularniejszą metodą flebektomi jest operacja wykonywana

zmodyfikowaną metodą Babcocka. W początkowym etapie operacji należy

wypreparować i podwiązać bliższy odcinek operowanej żyły. W przypadku

operowania żyły odpiszczelowej wykonuje się w tym celu poprzeczne

cięcie przyśrodkowo od miejsca, w którym wyczuwa się tętno na tętnicy

udowej. U pacjentów, którym usuwa się żyłę odstrzałkową cięcie to

wykonuje się w dole podkolanowym w miejscu jej ujścia do żyły

podkolanowej. Następnie przeprowadza się krosektomię – odcięcie

i podwiązanie wszystkich żył ujścia niewydolnej żyły.

W kolejnym etapie operacji należy znaleźć i wypreparować dalszy

koniec operowanej żyły. W tym celu wykonuje się niewielkie cięcie na

wysokości kostki przyśrodkowej- podczas operacji żyły odpiszczelowej lub

w 1/4 goleni, w przypadku operacji żyły odstrzałkowej [6]. Należy

pamiętać o oddzieleniu ściśle przylegającego do żyły odpiszczelowej

nerwu udowo- goleniowego, gdyż istnieje ryzyko uszkodzenia go do jego

uszkodzenia [1]. Następnie chirurg podwiązuje niewydolną żyłę od strony

obwodowej, przeprowadza przez całą jej długość metalową sondę. Żyłę po

przecięciu podwiązuje się na sondzie.

W kolejnym etapie dochodzi do podskórnego wyrwania całej żyły-

stipping. Następnie podwiązuje się i przecina wszystkie niewydolne żyły

przeszywające oraz wycina się te żylakowato zmienione. Wykonuje się

to z kilkumilimetrowych cięć, preparując pojedyncze żylaki za pomocą

kleszczyków hemostatycznych.

W postępowaniu pooperacyjnym ważne jest jak najszybsze

uruchomienie chorych oraz stosowanie kompresjoterapii przez 2-3 tygodnie

od operacji. Wymaga to jednak dłuższego pobytu chorego w szpitalu oraz

wiąże się z wydłużeniem powrotu chorego do codziennej aktywności [6].

Kriochirurgia polega na usuwaniu żylaków za pomocą sondy

schładzanej ciekłym azotem do temperatury -80˚C. Sondę wprowadza się

po wcześniejszym podwiązaniu i przecięciu operowanej żyły w miejscu jej

ujścia do układu żył głębokich. Następnie za pomocą niskiej temperatury

uzyskujemy „przyklejanie się” śródbłonka żyły do metalu. Kriochirurgia

jest również stosowana przez małe cięcia, jako uzupełnienie operacji w celu

usunięcia poszczególnych żylaków co daje bardzo dobry efekt

kosmetyczny [6].



108

Metody operacyjne wiążą się z częstszym występowaniem powikłań

pooperacyjnych. Do głównych wad procedur chirurgicznych zaliczamy:

krwawienie pooperacyjne, zakażenia ran, bolesność pooperacyjną,

przeczulicę, bliznę oraz zakrzepicę żył głębokich [1]. Należy również

zwrócić uwagę na możliwe uszkodzenie nerwów podczas operacji.

Szczególnie narażony jest nerw udowo-goleniowy oraz nerw łydkowy,

których uszkodzenia prowadzą do zaburzeń czucia. Możliwe jest również

uszkodzenie nerwu piszczelowego w wyniku czego rozwija się stopa

opadająca lub nerwu strzałkowego z następstwem w postaci stopy końskiej.

Na uwagę zasługuje również długa rekonwalescencja pooperacyjna [4, 6].

Postęp medycyny umożliwia stosowanie alternatywnych dla leczenia

operacyjnego zabiegów minimalnie inwazyjnych. Obejmują one

zastosowanie: lasera – EVLT (Endovenous laser treatment), fal radiowych

– RFA (Radiofrequency ablation) i skleroterapię. Techniki te są coraz

bardziej powszechnie stosowane i oferują potencjalnie więcej korzyści [1].

Obliteracja pianą (skleroterapia) polega na zamykaniu niewydolnych żył

za pomocą piany, wstrzykiwanej pod kontrolą USG [2]. Składa się ona ze

środka obliterującego wymieszanego z powietrzem w stosunku 1:4.

Najczęstszym sposobem wytwarzania piany jest metoda Tessariego [6].

Wynikiem działania piany jest fibrynoliza naczynia z udziałem endogennych

czynników naprawczych. Metoda ta jest skuteczna w leczeniu żylaków

małych i średnich naczyń. Można ją wykorzystywać w leczeniu pierwszego

rzutu, jednak częściej chirurdzy stosują ją jako uzupełnienie leczenia

operacyjnego lub w przypadku nawrotu. Wadą tej metody jest częsta

rewaskularyzacja leczonego naczynia [21, 22].

Zabiegi wewnątrznaczyniowe polegają na wprowadzeniu do niewydolnej

żyły cewnika razem z laserem (EVLT) lub bipolarnej elektrody (RFA).

W przypadku EVLT najczęściej używany jest laser z diodą o częstotliwości

810nm (12W/40-50J/cm) lub 1460nm (6W/40-50J/cm). W RFA używane

są fale wysokiej częstotliwości radiowej. Dodatkowo wzdłuż żyły

wstrzykuje się dużą objętość znieczulającego płynu, który jednocześnie

pełni funkcję buforu między koagulowaną żyłą, a sąsiadującymi tkankami.

W wyniku działania fal radiowych lub lasera dochodzi do „podgrzania”

naczynia. Prowadzi to do destrukcji ściany żylnej, fibrynolizy oraz

wchłonięcia naczynia. Efektem końcowym jest obliteracja żyły oraz

powstanie w jej świetle niewielkiej skrzepliny. W porównaniu do

klasycznych operacji w obu tych metodach nie wykonuje się cięcia

w pachwinie. Należy zwrócić także uwagę na bezwzględną potrzebę

wprowadzania cewnika pod kontrolą USG. Wykonuje się to w celu

uniknięcia przekroczenia połączenia operowanej żyły z układem żył

głębokich. Czas operacji to 20-30min. Chory uruchamiany jest 15 minut po


109

zabiegu. W celu profilaktyki przeciwzakrzepowej stosuje się pończochy

uciskowe przez 4 tygodnie oraz LMWH przez 10 dni [1, 2, 4, 6].

Do zalet metod minimalnie inwazyjnych zaliczamy znacznie mniej

nasilony ból pooperacyjny. W większości przypadków chorzy nie

wymagają stosowania intensywnego leczenia przeciwbólowego.

Niezaprzeczalny fakt stanowi również szybszy powrót do sprawności

fizycznej i pracy zawodowej. Pacjent po dwóch dniach może wrócić do

codziennych zajęć. Zabiegi te wykonywane są ambulatoryjnie, więc chory

tego samego dnia po zabiegu wychodzi do domu. Kolejną zaletą jest lepszy

efekt kosmetyczny.

Zabieg wykonuje się zwykle z jednego nakłucia, bez wykonywania cięć,

co nie pozostawia blizn. Wiąże się z tym również małe ryzyko infekcji.

Ryzyko zakrzepicy żył głębokich poniżej 0,1%, a odległe wyniki zabiegów

porównywalne są z metodą klasyczną operacji. Do wad zabiegów

minimalnie inwazyjnych zaliczamy przypadkowe oparzenia oraz ich

wysoki koszt [1, 4, 5].

Na podstawie badania przeprowadzonego przez Millennium Research

Group. Market Growth In Varicose Vein Procedures (wykres 1) można

zauważyć, że do 2004 roku w USA, w leczeniu żylaków kończyn dolnych

dominowały metody chirurgiczne. W 2005 roku zaczęły przeważać metody

minimalnie inwazyjne, a od 2006 roku zdecydowanie zdominowały

leczenie chirurgiczne [4].

Wykres 1. Ilość wykonanych zabiegów leczenia żylaków w USA (chirurgia,

RF, EVLT). Źródło: przy wykorzystaniu [4]

W leczeniu żylaków stosuje się również środki farmakologiczne,

a najliczniejszą dostępną grupę stanowią preparaty pochodzenia roślinnego.

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

chirurgia

RF

EVLT



110

Najczęściej stosowane się bioflawonoidy [2]. Wśród najlepiej poznanych

preparatów naturalnych wymienia się diosminę i hesperydynę. Wykazują one

pozytywny wpływ na mikrokrążenie zwiększając napięcie ścian naczyń,

a także zmniejszając ich przepuszczalność [13].

W celach terapeutycznych można również stosować rutynę, trokserutynę,

oksyrutynę oraz wyciągi z kasztanowca. Ich działanie opiera się na

zwiększeniu elastyczności naczyń oraz zmniejszeniu przepuszczalności

włośniczek [14, 15]. Podobne działanie wykazuje ruscyna i ruskozyd [16].

Wśród substancji pochodzenia syntetycznego stosowanych w leczeniunie

wydolności żył znajduje się trybenozyd, który wywołuje efekt antagonistyczny

do histaminy, acetylocholiny, serotoniny i bradykininy. Działa przeciwbólowo

i przeciwzapalnie, a także wykazuje korzystny wpływ na przepuszczalność

i napięcie ścian naczyń krwionośnych [15]. Do innych preparatów

usprawniających mikrokrążenie należy dobesylan wapnia [17].

Do nawrotu żylaków dochodzi w 14,8% przypadków. Po skleroterapii

w 9,3% przypadków, po operacjach 5,5%, natomiast po ablacjach w 2,5% [1].

Udowodniono, że pacjenci zdecydowanie faworyzują technikę EVLT po 1.

i 6. tygodniach od zabiegu, natomiast po 12 tygodniach od zabiegu badacze nie

stwierdzili istotnych różnic w obu leczonych grupach pod względem sprawności

fizycznej, dolegliwości bólowych, ogólnego funkcjonowania w społeczeństwie

(Mekako AI, 2006). Niezaprzeczalną jednak zaletą metody z użyciem lasera jest

lepsze samopoczucie w okresie od 2 do 3 miesięcy od operacji (Darwood RJ,

2008) [4].

6. Wnioski

Klasyczne metody leczenia są zastępowane metodami minimalnie

inwazyjnymi, które wykazują coraz większą popularność. W porównaniu

do operacji klasycznych cechują się mniejszym zakresem operacji oraz

rzadkim występowaniem powikłań ogólnych i miejscowych. Zapewniają

one więcej korzyści między innymi zmniejszenie ilości powikłań

i nawrotów, skrócenie hospitalizacji, szybszy powrót do sprawności

fizycznej oraz poprawę jakości życia.

Literatura

1. Maruszyński M. Żylaki kończyn dolnych. Diagnostyka, wskazania do leczenia operacyjnego, techniki operacyjne, metody leczenia nieoperacyjnego, wyniki leczenia, powikłania, materiały audiowizualne MP, 2008

2. Marona H., Kornobis A. Patofizjologia rozwoju żylaków oraz wybrane metody ich leczenia – aktualny stan wiedzy, Postępy farmakoterapii, 2009 tom 65, nr 2, s. 88-92

3. Jukkola T.M., Mäkivaara L.A., Luukkaala T., Hakama M., Laurikka J.The effects of parity, oral contraceptive use and hormone replacement therapy on the incidence of the varicose veins, "J. Obstet Gynaecol., 2006 vol. 26 zeszyt 5, s. 448-451


111

4. Zubilewicz T., Terlecki P., Iłżecki M., Kowalewski W. Doświadczenia własne w EVLT niewydolnejżyły odstrzałkowej, Prezentacja multimedialna, VII zjazd Polskiego Towarzystwa Flebologicznego, Zakopane,1-3 marca, 2012

5. Terlecki P. Powikłania po EVLT, Prezentacja multimedialna, XI Międzynarodowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa "Postępy w chirurgii naczyń", Kazimierz Dolny, 11-13 maja, 2012

6. Noszczyk W., Ciostek P. Żylaki kończyn dolnych, [W:] Chirurgia tętnic i żył obwodowych, pod red. Wojciech Noszczyk, Warszawa, PZWL, 2007, s. 445-464

7. Zubilewicz T., Wroński J., Michalak J. Przewlekła niewydolność żylna. od objawu i rozpoznania do leczenia, Medycyna Rodzinna, 2002 vol. 18, zeszyt 2, s. 96-100

8. Sayer G.L., Smith P.D. Immunocytochemical characterisation of the inflammatory cell infiltrate of varicose veins, Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2004 vol. 28, zeszyt 5, s. 479-483

9. Naoum J.J., Hunter G.C., Woodside K.J., Chen C. Current advances in the patogenesis of varicose veins, J. Surg. Res., 2007 vol. 141, zeszyt 2, s. 311-316

10. Ducasse E., Giannakakis K., Speziale F. Association of primary varicose veins with dysregulated tein wall apoptosis, Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2008 vol. 35, zeszyt 2, s. 224-229

11. Agu O., Hamilton G., Baker D.M., Dashwood M.R Endothelin receptors in the aetiology and patophysiology of varicose veins, Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2002 vol. 23, zeszyt 2, s. 165-171

12. Nicolaides A.N. From symptoms to leg edema: efficacy of Daflon 500 mg. Angiology, 2003 vol. 54, suppl. 1, s. 33-44

13. Cesarone M.R., Belcaro G., Pellegrini L. Venoruton vs Daflon: evaluation of effects on quality of life in chronic venous insufficiency, Angiology, 2006 vol. 57. zeszyt 2, s. 131-138

14. Filipek B. Farmakoterapia przewlekłej choroby żylnej, Czasopismo Aptekarskie, 2008 vol. 10, zeszyt 178, s. 40-50

15. Podlewski J.K., Chwalibowska-Podlewska A. Leki współczesnej terapii, Warszawa, Split Trading Sp. z o.o., Wyd. XVIII, 2005

16. Kaur C., Sarkar R., Kanwar A.J. An open trial of calcium dobesilate in patients with venous ulcers and stasis dermatitis, Int. J. Dermatol., 2003 vol. 42, zeszyt 2, s. 147-152

17. Somers P., Knaapen M. The histopathology of varicose vein disease, Angiology, 2006 vol. 57 zeszyt 5, s. 546-555

18. Kim D., Eo H., Joh J. Identification of differentially expressed genes in primary varicose veins, J. Surg. Res., 2005 vol. 123, zeszyt 2, s. 222-226

19. Lee S., Lee W., Choe Y., Kim D.,Na G., Im S. Gene expression profiles in varicose veins using complementary DNA microarray, Dermatol. Surg., 2005 vol. 31, zeszyt 4, s. 391-395

20. Royle J., Somjen G.M. Varicose veins: Hippocrates to Jerry Moore, ANZ J. Surg., 2007 vol. 77, zeszyt 12, s. 1120-1127

21. Bhutia S. G., Balakrishnan A., Lees T. Varicose veins, J. Perioper. Pract., 2008 vol. 18, zeszyt 8, s. 346-353

22. Hirsch S.A., Dillavou E. Options in the management of varicose veins, J. Cardiovasc. Surg. (Torino), 2008 vol. 49, zeszyt 1, s. 19-26



112

Żylaki kończyn dolnych- patofizjologia, diagnostyka i wybrane metody leczenia

Streszczenie Wstęp: Przewlekła niewydolność żylna jest to zespół objawów spowodowany słabym powrotem krwi żylnej ze stóp do serca. Do PChŻ zaliczamy m.in. żylaki kończyn. Są to trwałe, ograniczone rozszerzenia żył powierzchownych przyjmującepostać wężowatych sznurów, splotów lub kłębów. Są jednym z najbardziej rozpowszechnionych zespołów chorobowych na świecie, a także niedoceniany problemem, który początkowo zwraca uwagę ze względów estetycznych, jednak w zaawansowanych przypadkach może prowadzić do poważnych powikłań. Najczęściej stosowaną metodą leczenia chirurgicznego żylaków jest zmodyfikowana operacja Babcocka. Polega ona na strippingu niewydolnej żyły. Zabieg ten wiąże sięz dużą inwazyjnością i bolesnością. Alternatywę stanowią zabiegi minimalnie inwazyjne- EVLT, RFA oraz skleroterapia. Cel pracy: Analiza postępu w leczeniu i zapobieganiu żylaków kończyn dolnych w ostatniej dekadzie. Materiał i metody: Na podstawie dostępnej literatury przeprowadzono analizę danych w odniesieniu do leczenia żylaków kończyn dolnych. Wyniki: Koszt leczenia powikłań choroby oraz liczba dni, które pacjent przebywa na zwolnieniu lekarskim są wielokrotnie wyższe niż koszt wcześnie stosowanej profilaktyki. Pacjenci preferują zabiegi minimalnie inwazyjne. Zapewniają one więcej korzyści- zmniejszenie ilości powikłań, skrócenie hospitalizacji, szybszy powrót do sprawności fizycznej oraz poprawę jakości życia. Wnioski: Klasyczne metody leczenia są zastępowane metodami minimalnie inwazyjnymi. Tendencje te będą miały duże znaczenie w leczeniu żylaków kończyn dolnych w przyszłości. Słowa kluczowe: żylaki kończyn dolnych, zabiegi chirurgiczne, EVLT, RFA, skleroterapia.

Varicose veins- pathophysiology, diagnostics and chosen methods of treatment

Abstract Introduction: Chronic venous insufficiency (CVI) is a group of symptoms caused by poor venous return from the feet to the heart. Varices are limited dilations of superficial veins, which formed in snake-like cords, plexuses and bundles. They are classified as pathology from the CVI group. Varicose veins are one the common disease throughout the world and pose underrated problem. Initially varices being only a cosmetic problem, can gradually become a serious disease with life-threatening complications. The most popular method of curing is still the traditional surgical treatment (in the Babcock’s modification). This procedure is based on the vein stripping that remove the affected veins, but being invasive it is linked with several complications and pain. Alternatively, minimal-invasive surgical treatment such as: endovenous laser treatment (EVLT), radiofrequency ablation (RFA) and sclerotherapy, are also available. The purpose of the presented study is to analyze the progresses of varices’ treatment and prevention in the past decade. The costs and length of the sick leave caused far more expenditures than introduction of early prevention. Comparing traditional surgical treatment with minimal-invasive methods, patients prefer alternative techniques. They cause less complications, shorten hospitalization and allow a patient to recover in a shorten period of time. Traditional surgical treatment is replaced with minimal-invasive methods. This trend is significantly important for the future treatment of varicose veins. Keywords: chronic venous insufficiency, CVI, EVLT, RFA, sclerotherapy

113

Anna Szajerska1, Joanna Horbaczewska, Paweł Binko, Milena Karpiarz,


Obturacyjny bezdech senny

– czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

1. Wstęp

Informacje o zaburzeniachsnu pojawiły się w piśmiennictwie w XIX

wieku, jednakże dopiero 50 lat temu określono je jako patologię.

Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu (International Classification

of SleepDisorders, Second Edition, ICSD-2) wyróżnia trzy odrębne grupy

zaburzeń oddychania związanych ze snem: centralny bezdech senny (CBS),

obturacyjny bezdech senny u dorosłych i dzieci (OBS) oraz

hipowentylację/hipoksemię związaną ze snem [1].

2. Cel pracy

Celem poniższej pracy jest przedstawienie problemu obturacyjnego

bezdechu sennego jako choroby przewlekłej, której występowanie sprzyja

rozwojowi chorób sercowo-naczyniowych.

3. Obturacyjny bezdech senny

3.1. Definicja OBS

Obturacyjny bezdech senny to zaburzenia oddychania występujące

w czasie snupolegające na występowaniu przerw w oddychaniu

(bezdechów) trwających co najmniej 10 sekund lub pojawianiu się

spłycenia oddychania z towarzyszącymi spadkami saturacji krwi tętniczej

1 [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, II Wydział Lekarski z Oddziałem

Anglojęzycznym, Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Kardiologii 2 [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, II Wydział Lekarski z Oddziałem



Anglojęzycznym, Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Kardiologii 5 [email protected] Uniwersytet Medyczny w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem

Stomatologicznym, Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Kardiologii 6 [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem

Stomatologicznym, Studenckie Koło Naukowe przy Klinice i Katedrze Kardiologii 7 [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Katedra i Klinika Kardiologii








Anna Szajerska, Joanna Horbaczewska, Paweł Binko, Milena Karpiarz, Adam Iwaniuk,

Karolina Gasińska, Elżbieta Mazur-Stążka

114

o 2-4% w porównaniu do saturacji wyjściowej w czasie czuwania [1, 6].

Na podstawie wskaźnika AHI (apnea/hypopnea index) wyrażającego liczbę

bezdechów i/lub spłyconych oddechów wyróżnia się trzy stopniezaburzeń

klinicznych: postać łagodną- AHI 5 -15, postać umiarkowaną – AHI 15-30

oraz postać ciężką – AHI > 30 [1].

3.2. Epidemiologia OBS

OBS jest często występującym zaburzeniem zwłaszcza wśród płci

męskiej. W krajach rozwiniętych OBS występuje u 4% mężczyzn i 2%

kobiet dorosłej populacji [3]. Powszechnie uznaje się, że przyczyną

rzadszego występowania OBS u kobiet jest odmienny rozkład tkanki

tłuszczowej, większe napięcie mięśni utrzymujących drożność gardła,

a także ochronna rola hormonów płciowych [6]. U kobiet zwiększenie

zapadalności na OBS występuje po menopauzie [2]. Badania epidemio-

logiczne potwierdzają znacznie częstsze występowanie zaburzeń

oddychania w czasie snu u osób starszych w porównaniu z badanymi

w średnim wieku [3].

3.3. Etiopatogeneza OBS

Przyczyną OBS są powtarzające się w czasie snu epizody niedrożności

górnych dróg oddechowych, do których dochodzi w wyniku spadku

napięcia mięśni podniebienia miękkiego, języczka, języka oraz tylnej

ściany gardła.

W zależności od stopnia niedrożności dróg oddechowych dochodzi

do upośledzenia (hipowentylacji – hypopnoe) bądź okresowego braku

przepływu powietrza (bezdechu – apnoe) przy zachowanej funkcji

oddechowej klatki piersiowej [2, 4].

3.4. Czynniki predysponujące do wystąpienia OBS

Głównym czynnikiem predysponującym do wystąpienia OBS jest

nadmierna masa ciała. Dowiedziono, że OBS występuje u około 30–40%

osób otyłych z BMI powyżej 40 [2,8]. Osoby te charakteryzuje akumulacja

nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej w okolicy szyi [2]. Wystąpieniu OBS

sprzyja powiększenie obwodu szyi powyżej 43 cm u mężczyzn i powyżej

40 cm u kobiet [4]. Obturacyjny bezdech senny jest szczególnie

rozpowszechniony wśród pacjentów ze zmianami anatomicznymi górnych

dróg oddechowych takimi jak: długie podniebienie miękkie i języczek,

powiększone migdałki podniebienne, polipy nosa, skrzywienie przegrody

nosa, a także rozwojowymi deformacjami twarzoczaszki, na przykład

uwarunkowanym genetycznie niedorozwojem żuchwy [3, 4]. OBS

towarzyszy również chorobom endokrynologicznym takim jak akro-

Obturacyjny bezdech senny – czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

115

megalia, cukrzyca czy niedoczynność tarczycy [2, 4]. Wystąpieniu OBS

sprzyja palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu lub bezpośrednie jego

spożywanie przed snem, przyjmowanie używek oraz leków

zmniejszających napięcie mięśniowe (leki nasenne i uspokajające

np. benzodiazepiny) [4].

3.5. Objawy kliniczne OBS

OBS charakteryzuje szereg objawów, które można podzielić na te, które

występują w ciągu dnia i te, które towarzyszą pacjentom w nocy [6].

W czasie snu dominującymi objawami są: głośne chrapanie, występowanie

bezdechówi/lub spłycenia oddychania. Objawy te nasilają się zwykle

podczas spania na plecach i mogą trwać ponad 2 minuty [2]. Pacjenci

skarżą się również na wzmożoną aktywność ruchową i nadmierną

potliwość. Chorzy zgłaszają także występowanie objawów stenokardialnych,

kołatanie serca i nykturię. U ponad połowy pacjentów występują

wielokrotne, gwałtowne wybudzenia ze snu połączone z dusznością,

uczuciem lęku lub dezorientacji [2, 4].

U pacjentów z bezdechami sennymi zaburzenia fizjologicznej struktury

snu mają odzwierciedlenie również w ciągu dnia w okresach czuwania.

Do najczęstszych objawów zgłaszanych przez chorych należą: przewlekłe

zmęczenie, nadmierna senność oraz poranne bóle głowy [1]. Pacjenci

tuż po przebudzeniu są niewyspani, ociężali i odczuwają suchość śluzówek

gardła i jamy ustnej [3]. U chorych z zespołem obturacyjnego bezdechu

sennego dochodzi do upośledzenia funkcji intelektualnych i poznawczych,

pojawiają się problemy z koncentracją, pamięcią i koordynacją wzrokowo-

ruchową. Pacjenci ci cierpią na zaburzenia nastroju i emocji, co objawia się

rozdrażnieniem [1, 3].

W umiarkowanej i ciężkiej postaci choroby, wbrew woli chorych,

dochodzi do epizodów zaśnięć w ciągu dnia. Sprzyja im wykonywanie

monotonnych czynności takich jak oglądanie telewizji czy czytanie.

Pacjenci zasypiają także pozycji siedzącej, podczas rozmowy, a nawet

w trakcie prowadzenia pojazdów. Udowodniono, że chorzy z bezdechami

sennymi częściej powodują wypadki samochodowe [2]. Istnieją doniesienia

wskazujące na związek między OBS a częstszym występowaniem zaburzeń

depresyjnychi obniżeniem libido [2].

3.6. Diagnostyka OBS

Diagnostykę OBS należy rozpocząć od przeprowadzenia dokładnego

wywiadu nie tylko z samym chorym, ale także z członkami jego rodziny.

Do tego celu wykorzystuje się odpowiednio przygotowane kwestionariusze

wśród których najczęściej używany jest Kwestionariusz Berliński (Berlin



116

Questionnaire, BQ) oraz skala Epworth Sleepiness (ESS). BQ służy

do oszacowania ryzyka wystąpienia OBS, a pytania w nim zawarte

obejmują występowanie zjawiska chrapania, objawów zmęczenia i chorób

towarzyszących u pacjenta. ESS ocenia nasilenie senności dziennej

w sytuacjach życia codziennego (np. poobiedni odpoczynek, oglądanie

telewizji, prowadzenie pojazdu) [1, 2]. Ze względu na różnorodność

przyczyn predysponujących do wystąpienia OBS diagnostyka powinna

obejmować konsultację laryngologiczną, pulmonologiczną,

endokrynologiczną oraz psychiatryczną [1].

W przypadku podejrzenia OBS dalszym etapem diagnostyki jest

badanie polisomnograficzne [3]. Wykonywane jest ono zwykle

w warunkach szpitalnych w pracowniach badania snu i polega na

obiektywnej ocenie rodzaju i nasilenia zaburzeń oddychania występujących

w czasie snu [1, 2]. W trakcie polisomnografiidokonuje się rejestracji

poligraficznej (oceny przepływu powietrza oraz ruchów oddechowych

brzucha i klatki piersiowej), bioelektrycznej (oceny fazy snu), a także

rejestracji licznych parametrów fizjologicznych: saturacji krwi tętniczej,

akcji serca, elektrokardiografii (EKG), elektroencefalografii (EEG),

ciśnienia w przełyku, okulografii (EOG) i elektromiografii (EMG) [3].

Badanie umożliwia jednoznaczne potwierdzenie rozpoznania,

jednocześnie różnicuje postaci bezdechu (obturacyjny, centralny) oraz

pozwala ocenić jego zaawansowanie (AHI) [1].

4. Metody leczenia OBS

Ze względy na zróżnicowanie czynników predysponujących do

wystąpienia OBS, metody leczenia powinny być dobierane indywidualnie

do każdego pacjenta. Jeśli przyczyną OBS są anomalie anatomiczne, należy

rozważyć wykonanie zabiegu chirurgicznego [4].

Leczenie OBS powinno rozpocząć się od zmiany nawyków

żywieniowych i redukcji masy ciała. Badania wykazują, że obniżenie masy

ciała o co najmniej 10 kg powoduje znaczącą poprawę kliniczną,

zmniejszenie senności w ciągu dnia, spadek AHI i poprawę saturacji krwi

tętniczej [2]. Chorzy powinni ograniczyć spożywanie alkoholu

i przyjmowanie leków zmniejszających napięcie mięśni gardła [1].

Wyniki dotychczasowych prac nie wykazały skuteczności jakiejkolwiek

formy farmakoterapii śródsennych zaburzeń snu [7]. Pacjentom cierpiącym

na OBS o łagodnym i średnim nasileniu zaleca się korzystanie z aparatów

ortodontycznych zapobiegających zapadaniu się języka, bądź też

powodujących wysunięcie żuchwy. Aparaty powinny być indywidualnie

dobrane do pacjenta przez stomatologa, a ich skuteczność należy

potwierdzić badaniem polisomnograficznym [2].


117

Leczeniem z wyboru u pacjentów z ciężką postacią OBS jest terapia

za pomocą stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych

(continuous positive airway pressure, CPAP) [2]. Metoda ta polega na

oddychaniu przez maskę powietrzem, które zostaje podawane do dróg

oddechowych pod dodatnim ciśnieniem przez specjalny aparat. Wyróżnia

się maski nosowe, nosowo-twarzowe oraz maski pełnotwarzowe [1].

Terapia przy użyciu CPAP jest dobrze tolerowana i bezpieczna, rzadko

towarzyszą jej działania niepożądane w postaci zapalenia spojówek, reakcji

alergicznych na tworzywo sztuczne, krwawienia z nosa czy zapalenia zatok

przynosowych [2, 11].

5. Wpływ OBS na organizm

Obturacyjny bezdech senny prowadzi do upośledzenia lub całkowitego

zahamowania przepływu powietrza zarówno do jak i z płuc, a w konsekwencji

do hipoksji (niedoboru O2) i hiperkapnii (nadmiaru CO2). Efektem tych

zaburzeń jestwzrost pracy mięśni klatki piersiowej i brzucha. W kolejnym

etapie następuje wyrzut amin katecholowych prowadzący do tachykardii,

wzrostu ciśnienia tętniczego oraz hiperwentylacji. Wyrównawcza

hiperwentylacja po bezdechu prowadzi do hipokapnii i normalizacji

częstości oddechów [4].

5.1. OBS czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Liczne doniesienia naukowe wykazują zależność między

występowaniem zaburzeń oddychania w czasie snu a rozwojem chorób

sercowo-naczyniowych [4]. Przewlekła hipoksemia i hiperkapnia

towarzysząca bezdechom sennym powoduje zwiększenie stężenia

markerów stanu zapalnego i jest jednym z potencjalnych mechanizmów

rozwoju nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu serca, nadciśnienia

płucnego, choroby wieńcowej, niewydolności serca oraz udaru mózgu [1, 9].

5.1.1. Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze stanowi medyczny problem, który dotyczy około

20% dorosłej populacji społeczeństw wysoko rozwiniętych [1]. Jest ono

jednym z podstawowych czynników prowadzących do rozwoju choroby

niedokrwiennej serca, niewydolności serca oraz udarów mózgu [10]. OBS

uważany jest za główną i jednocześnie odwracalną przyczynę nadciśnienia

tętniczego wtórnego [9, 11]. Ponadto stwierdzono, że ryzyko wystąpienia

nadciśnienia tętniczego rośnie wraz ze wzrostem wskaźnika AHI [1].

W trakcie snu fizjologicznego dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego,

zwolnienia częstości serca i zmniejszenia aktywności układu

współczulnego [1]. OBS wpływa na rytm dobowy ciśnienia tętniczego



118

krwi, powodując u części chorych brak jego fizjologicznego obniżenia

w nocy [9]. Powtarzające się okresy bezdechu prowadzące do hipoksemii

oraz hiperkapnii stymulują przewlekle chemoreceptory ośrodkowe

i obwodowe powodując utrwalone przestawienie progu ich wrażliwości.

Zmiany te doprowadzają do aktywacji układu współczulnego,

zwiększonego wydzielania katecholamin i reakcji naczyniowej [4]. Badania

dowodzą, że podwyższona aktywność układu współczulnego jest

podtrzymywana również w ciągu dnia [1]. Największą aktywność układu

współczulnego obserwuje się pod koniec epizodu bezdechu. Rejestrowane

wówczas wartości ciśnienia tętniczego mogą przekraczać 250/110 mmHg

nawet u tych pacjentów, u których dzienne pomiary ciśnienia

są prawidłowe [7].

Do rozwoju nadciśnienia tętniczego przyczynia się także uszkodzenie

wydzielniczej funkcji śródbłonka. W wyniku bezdechów i towarzyszącej

im hipoksji i hiperkapnii dochodzi do zmniejszenia się ilości

produkowanego endogennego tlenku azotu o właściwościach

rozszerzających naczynia krwionośne i wzrostu wydzielania endotelin

– substancji o działaniu silnie obkurczającym naczynia [3]. Nie bez

znaczenia w patogenezie nadciśnienia tętniczego pozostaje także fakt

występowania nadmiernej aktywności układu renina-angiotensyna-

aldosteron. Dowiedziono, że terapia OBS przy użyciu CPAP prowadzi do

stopniowego zmniejszania się ciśnienia tętniczego krwi [3].

5.1.2. Zaburzenia rytmu serca

Występowanie OBS zwiększa ryzyko występowania nocnych zaburzeń

rytmu2-4-krotnie [9]. U 18–50% chorych z nieleczonym OBS występują

bradyarytmie, u części pacjentów obserwuje się przedwczesne pobudzenia

komorowe. Ich występowanie koreluje bezpośrednio ze spadkiem saturacji

poniżej 60% [9].

Jednak najczęstszym zaburzeniem rytmu występującym u pacjentów

cierpiących na OBS jest migotanie przedsionków. U pacjentów z ciężką

postacią OBS ryzyko wystąpienia migotania przedsionków jest 4-krotnie

większe w porównaniu z osobami bez zaburzeń snu [4, 9]. OBS usposabia

do wyzwalania migotania przedsionków w wyniku zmian aktywności

w obrębie autonomicznego układu nerwowego, prowadzących do

gwałtownych zmian cyklu pracy serca. U pacjentów z OBS obserwuje się

wzrost aktywności ognisk arytmogennych oraz nasilenie niejednorodnego

przewodzenia. Zjawiska te bezpośrednio przyczyniają się do powstawania

napadów migotania przedsionków [4]. Gwałtowne zmiany cyklu serca

przebiegające naprzemiennie z okresami zwolnienia i przyspieszenia rytmu


119

mogą imitować zespół chorego węzła zatokowego tzw. zespół brady-

tachykardii [4].

U chorych cierpiących na OBS obserwuje się także zwiększoną częstość

występowania zahamowania zatokowego i bloków przedsionkowo-

komorowych II stopnia, które u części z nich mogą prowadzić do asystolii

[2, 9]. Bezdech i towarzysząca mu hipoksja doprowadzają do nadmiernego

napięcia nerwu błędnego, w wyniku czego obserwuje się bradyarytmie.

Występowanie epizodów bradykardii zatokowej, może stanowić także

mechanizm obronny, którego celem jest zmniejszenie zużycia tlenu przez

mięsień sercowy [2].

Istotna jest pełna diagnostyka zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza

izolowanych bradyarytmii u pacjentów z OBS. Rozpoznanie OBS

i zastosowanie terapii przy użyciu CPAP może uchronić część

pacjentówprzed procedurą kwalifikacji do stymulacji endokawitarnej [9].

5.1.3. Nadciśnienie płucne

Nadciśnienie płucne może rozwinąć się w przebiegu licznych chorób,

wśród których wyróżnić można: przewlekłą obturacyjną chorobę płuc

(POChP), śródmiąższowe choroby płuc, anomalie rozwojowe układu

oddechowego, zatorowość płucną oraz niektóre choroby serca [12].

Badania przeprowadzone w ciągu ostatnich lat uznały OBS za nowy

niezależny czynnik ryzyka rozwoju nadciśnienia płucnego [1].

Nadciśnienie płucne towarzyszące chorym z OBS jest najczęściej łagodne,

a częstość jego występowania różni się w zależności od populacji badanych

pacjentów oraz metody oceny ciśnienia w tętnicy płucnej. Nie

zaobserwowano dotychczas związku między stopniem ciężkości OBS

a występowaniem nadciśnienia płucnego [12].

Za przyczynę wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej podczas epizodów

bezdechu sennego odpowiadają następujące mechanizmy: hipoksja,

zwiększenie ujemnego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej i jego wahania,

a także odruchowy wzrost aktywności układu autonomicznego. Hipoksja

doprowadza do skurczu tętniczych naczyń płucnych, co wiąże się ze

wzrostem oporu w tych naczyniach. Zaobserwowano, iż pacjenci cierpiący

na OBS cechują się zwiększoną reaktywnością naczyń płucnych na

hipoksję, co dodatkowo potęguje efekt naczynioskurczowy [12].

Zwiększenie ujemnego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej i jego wahania

podczas okresu bezdechu mogą powodować przejściowe zwiększenie

obciążenia następczego lewej komory, wzrost powrotużylnego i obciążenia

wstępnego prawej komory. Zjawiska te zwiększają ryzyko rozwoju

prawokomorowej niewydolności serca. Powtarzające się przewlekle

epizody mogą prowadzić do niekorzystnej przebudowy naczyń płucnych



120

i do utrwalenia nadciśnienia płucnego. W efekcie nadciśnienie płucne może

się utrzymywać także w ciągu dnia [9].

5.1.4. Choroba niedokrwienna serca

Literatura podaje, iż OBS występuje u około 30% pacjentów z chorobą

wieńcową [2]. Jest on niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia

choroby niedokrwiennej i jednocześnie czynnikiem pogarszającym

rokowanie co do przeżycia [3, 7]. Największą zależność między

zaburzeniami snu a występowaniem choroby niedokrwiennej obserwuje się

w populacji mężczyzn w wieku <70. r.ż. [6]. Wykazano także, że OBS

wiąże się z występowaniem nocnych epizodów obniżenia odcinka ST także

u chorych bez rozpoznanej choroby niedokrwiennej serca [2, 4].

Do niedotlenienia mięśnia sercowego przyczynia się hipoksemia nocna,

zwiększona aktywacja układu współczulnego, wzmożona krzepliwość krwi

oraz zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen [1, 7].

Badania wskazują, że OBS może przyczyniać się do wzrostu markerów

zapalnych m.in. białka c-reaktywnego, ICAM-1, MCP-1, IL- 8i IL-9 czy

TNF-alfa prowadząc do rozwoju miażdżycy [6].

Leczenie przy użyciu CPAP wpływa korzystnie na przebieg kliniczny

w grupie chorych z chorobą niedokrwienną serca. U pacjentów, którzy

odmówili leczenia zaobserwowano wzrost incydentów nagłej śmierci

sercowej [9].

5.1.5. Niewydolność serca

Dostępna literatura wykazuje związek między występowaniem OBS

a zwiększeniem ryzyka powikłań i progresją niewydolności serca. OBS

wpływa zarówno na czynność skurczową, jak rozkurczową lewej komory,

prowadząc do pogorszenia jej funkcji i rozwoju choroby [6]. Związek

między OBS a progresją niewydolności serca znacznie silniej wyrażony jest

wśród płci męskiej. Badania donoszą, że u mężczyzn z zaawansowanym OBS

ryzyko wystąpienia niewydolności serca jest o 58% wyższe niż u mężczyzn

bez zaburzeń snu [6].

Przyczynę tego zjawiska upatruje się w zmianach ciśnienia

spowodowanych zapadnięciem dróg oddechowych, prowadzących

dopodwyższenia ciśnienia w lewej komorze [13].

5.1.6. Udar mózgu

Wyniki ostatnich badań epidemiologicznych wskazują na istotny

związek między obturacyjnym bezdechem sennym a występowaniem

incydentów naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego [2]. OBS jest

niezależnym czynnikiem ryzyka występowania miażdżycy tętnic szyjnych


121

oraz udaru mózgu [1]. Wykazano, że prawdopodobieństwo wystąpienia

udaru mózgu wzrasta wraz z ciężkością OBS niezależnie od innych

czynników ryzyka. Także rokowanie chorych co do przeżycia lub

wystąpienia kolejnego udaru mózgu po przebytym incydencie

neurologicznym w sposób niezależny koreluje z ciężkością OBS [2].

Mechanizmami przyczyniającymi się do występowania zdarzeń

mózgowo-naczyniowych związanymi z OBS są: zmiany ciśnienia

tętniczego, zaburzenia rytmu serca, zwiększona krzepliwość krwi

i agregacja płytek krwi [1,7]. Także wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

i upośledzenie przepływu mózgowego wskazywane są jako ich potencjalna

przyczyna [7].

Stosowanie terapii przy użyciu CPAP zwiększa przeżycie pacjentów

z OBS po udarze mózgu. Jednakże u części chorych ze względu na

występowanie zaburzeń świadomości oraz ograniczenia sprawności

ruchowej leczenie za pomocą CPAP nie jest możliwe [7].

6. Podsumowanie

Obturacyjny bezdech senny z uwagi na częstość występowania

w populacji osób dorosłych stanowi zarówno indywidualny jaki społeczny

problem zdrowotny [7]. Jedną z konsekwencji nieleczonego OBS jest

zwiększenie odsetka pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, które

stanowią prawie 50% wszystkich zgonów w Polsce [14]. OBS jest zatem

przyczyną pogorszenia zarówno jakości życia jaki jego długości. OBS jest

silnym, ale potencjalnie modyfikowalnym czynnikiem ryzyka schorzeń

sercowo-naczyniowychi metabolicznych [2]. Wczesne rozpoznanie tego

schorzenia pozwala na rozpoczęcie skutecznego leczenia, które zmniejszy

ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w tej grupie chorych [7].



122

Literatura

1. Lech J., The suffering of patients with respiratory disorders during sleep,

StudiaMedyczne. 2013. 29(1), s. 95-101

2. Kiciński P., Zakrzewski M., Dybała A., Obstructive sleep apnea-principles

of diagnosis and treatment, Forum Medycyny Rodzinnej. 2012. 6(5), s. 228-235

3. Drozdowski J., Jarzemowska A., Gorzewska A., Rola lekarza rodzinnego

w diagnostyce i terapii obturacyjnego bezdechu sennego, Forum Medycyny

Rodzinnej. 2008. 2(2), s. 101-111

4. Hasiec A., Szumowski Ł., Walczak F., Obstructive Sleep apnea- apnea killer,

Forum Medycyny Rodzinnej. 2012. 6(3), s. 103-114

5. Pływaczewski R., Czystowska M., Skoczylas A., Relationship between age

and cardiovascular complications in obstructive sleep apnoea, Pneumonol.

Alergol. Pol. 2009. 77, s. 235-241

6. Kuźmińska M., Obstructive sleep apnea – is this a problem in elderly people?

Postępy Nauk Medycznych. 2011. 5, s. 440-445

7. Wolf J., Narkiewicz K., Novel approaches to diagnosis and treatment of sleep

apnea, Postępy Nauk Medycznych. 2011. 3, s. 68-73

8. Wolf J., Obesity versus obstructive sleep apnoea, Kardiologia na co Dzień.

2007. 3 (2), s. 113-119

9. Tażbirek M., Pierzchała W., Obstructive sleep apnoea and cardiovascular

diseases. Przewodnik Lekarski. 2010. 1, s. 8-11

10. Rywik S., Epidemiologia nadciśnienia tętniczego, Przewodnik Lekarski. 2001.

4(12), s. 54-57

11. Gaciong Z., Lewandowski J., Abramczyk P., When should secondary form

of hypertension be suspected? Przewodnik Lekarski. 2008. 6,s. 34-40

12. Jasiewicz M., Kamiński K., Patofizjologia nadciśnienia płucnego w

chorobach przebiegających z hipoksją, Kardiologia oparta na faktach. 2010.

3, s. 295-301

13. Gottlieb DJ, Yenokyan G, Newman AB et al., Prospective study of obstructive

sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure,

The SleepHeartHealthStudy. Circulation. 2010. 122, s. 352-360

14. Modrzejewski W., Musiał W.J., Old and New cardiovascular risk factors-how

to stop an epidemic of atherosclerosis? Part 1. Classicalriskfactors. Forum

Zaburzeń Metabolicznych. 2010. 1(2), s. 106-114


123

Obturacyjny bezdech senny-czynnik ryzyka chorób sercowo-

naczyniowych

Streszczenie

Obturacyjny bezdech senny (OBS) dotyczy 2–4% populacji i częściej dotyka mężczyzn. W czasie snu dominującymi objawami choroby są: głośne chrapanie, wzmożona aktywność

ruchowa i nadmierna potliwość, natomiast w ciągu dnia pacjenci skarżą się na przewlekłe

zmęczenie, nadmierną senność, zaburzenia pamięci i koncentracji. Istotą OBS są

powtarzające się w czasie snu epizody niedrożności górnych dróg oddechowych do których dochodzi w wyniku spadku napięcia mięśni podniebienia miękkiego, języczka, języka

i tylnej ściany gardła. OBS prowadzi do upośledzenia lub całkowitego zahamowania

przepływu powietrza zarówno do jak i z płuca w konsekwencji do hipoksji i hiperkapnii.

Efektem tych zaburzeń jestwzrost pracy mięśni klatki piersiowej i brzucha, wyrzut amin katecholowych prowadzący do tachykardii, wzrost ciśnienia tętniczego oraz

hiperwentylacja. OBS stanowi niezależny czynnik chorób sercowo-naczyniowych takich

jak: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie płucne, choroba

niedokrwienna serca, niewydolność serca oraz udar mózgu. Celem poniższej pracy jest przedstawienie problemu obturacyjnego bezdechu sennego jako choroby przewlekłej, której

występowanie sprzyja rozwojowi chorób sercowo-naczyniowych.

Słowa kluczowe: Obturacyjny bezdech senny, hipoksja, czynnik ryzyka, choroby sercowo-naczyniowe

Obstructive sleep apnoea-cardiovascular risk factor

Abstract

Obstructive sleep apnea (OSA) concerns 2–4% of the population and is more likely to affect

men. During sleep the main symptoms of OSA are loud snoring, increased motor

excitability and increasedperspiration. During the day patients suffer from chronical tiredness, increased sleepiness, problems with memory and concentration.OSA consists in

upper airway obstruction episodes occurring during sleep which are induced by excessive

decrease in muscle tension of soft palate, uvula, tongue and back of the throat. OSA leads to

decreased or completely ceased air flow both into and from lungs and as consequence

tohypoxia and hypercapnea. These perturbations result in increased thorax and abdomen

muscles effort, overflow of catecholamines leading to tachycardia, hypertension and

pulmonal hyperdilatation. OSA is an independent risk factor of such cardiovascular diseases

as: hypertension, arrhythmia, pulmonary hypertension, ischemic cardiac disease, heart failure and stroke. Main aim of this article is presentation of obstructive sleep apnea as

a chronic disease which contributes to increased occurrence of cardio-vascular diseases.

Keywords: Obstructive sleep apnea, hypoxia, risk factors, cardiovascular diseases

124

Paulina Pawlik1, Adam Iwaniuk

2, Karolina Gasińska

3

Preoksygenacja u otyłych pacjentów

– fakty i mity

1. Wprowadzenie

Otyłość w ostatnich latach staje się coraz większym problemem. Osiągnęła

już rozmiary epidemii. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – World Health

Organisation) podaje, że ponad 50% społeczeństwa w Europie cierpi

na nadwagę lub otyłość, a ponad 20% na otyłość [1]. Wiąże się

to z podwyższonym ryzykiem występowania chorób sercowo-

naczyniowych, cukrzycy, nadciśnienia i zaburzeń neurologicznych. Wzrost

masy ciała nie pozostaje bez wpływu na układ oddechowy. Nadmiar tkanki

tłuszczowej, wzrost zapotrzebowania na tlen, zmniejszenie objętości

i pojemności płuc oraz wzrost oporu dróg oddechowych podwyższa ryzyko

trudnej wentylacji i utrzymania drożności dróg oddechowych [2]. Już

wczesna ocena i przedoperacyjne przygotowanie pacjenta mają wpływ na

dalszy przebieg wentylacji i występowania powikłań, jak gwałtowna

desaturacja w okresie śródoperacyjnym. W związku z tym niepodważalnym

standardem postępowania jest preoksygenacja. Podawanie 100% tlenu

istotnie zwiększa płucne rezerwy i pozwala przedłużyć bezpieczny czas

bezdechu (SAP- Save Apnea Period), potrzebny do przeprowadzenia

intubacji [3]. Otyłość jest jednym z czynników ryzyka występowania

trudnej intubacji. Dlatego niezwykle ważne jest jak najskuteczniejsze

wydłużenie SAP i ochrona pacjenta przed występowaniem powikłań.

Celem pracy jest ukazanie sposobów zwiększenia skuteczności

preoksygenacji i zwrócenie uwagi na jej istotną rolę w utrzymywaniu

prawidłowej wentylacji i drożności dróg oddechowych.


Anglojęzycznym, SKN przy Katedrze i I Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii, www.umlub.pl; 2 [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem

Stomatologicznym, SKN przy Katedrze i Zakładzie Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej,

www.umlub.pl; 3 [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem

Stomatologicznym, SKN przy Zakładzie Genetyki Klinicznej, www.umlub.pl;


http://www.umlub.pl/





Preoksygenacja u otyłych pacjentów – fakty i mity

125

2. Otyłość

2.1. Epidemiologia

Badanie WOBASZ ukończone w 2005r. ukazało problem nadwagi

i otyłości w Polsce. W badanej grupie w wieku 20-74 lat nadwagę lub

otyłość zanotowano u 50,3% kobiet i 61,6% mężczyzn [4].

Z kolei badanie „Diagnoza społeczna 2011” wskazuje, że problem

nadwagi (BMI >25) w Polsce dotyczy 51,2% populacji polskiej. W 2009r.

nadwaga dotyczyła ogółem 35,9%, natomiast otyłość – 15,9% [5,6].

2.2. Definicja

Otyłość definiowana jest jako nieprawidłowe i nadmierne

nagromadzenie tkanki tłuszczowej, które może szkodliwie wpływać na

zdrowie [7]. Powszechnie stosowanym wskaźnikiem oceny masy ciała jest

BMI (Body mass Index).Służy do klasyfikacji niedowagi, nadwagi

i otyłości u dorosłych. Obliczany jest poprzez podzielenie masy ciała w

kilogramach przez kwadrat wysokości podanej w metrach. Według

definicji WHO, BMI większe lub równe 25 wskazuje na nadwagę,

natomiast wartości większe lub równe 30 świadczą o otyłości, w której

możemy wyróżnić trzy stopnie, włącznie z otyłością patologiczną z BMI

większym lub równym 40 [8].

2.3. Wpływ na układ oddechowy

Otyłość znacznie wpływa na fizjologię układu oddechowego. Już przy

niewielkim wzroście masy ciała obniża się czynnościowa pojemność

zalegająca (FRC – Functional Residual Capacity) [9]. FRC odpowiada

końcowo-wydechowej objętości płuc i stanowi sumę objętości zalegającej

(RV – Residual Volume) oraz wydechowej objętości zapasowej

(ERV – Expiratory Reserve Volume).Do spadku czynnościowej pojemności

zalegającej dochodzi w wyniku gromadzenia się tkanki tłuszczowej, która

uciska klatkę piersiową [9]. Zwiększona zawartość jamy brzusznej unosi

przeponę ku górze i tym samym zmniejsza FRC. Ponadto oba te zjawiska

obniżają całkowitą (TLC – Total Lung Capacity) i życiową pojemność płuc

(VC – Vital Capacity) [10].

Spadek FRC skutkuje zmianami pęcherzykowego ciśnienia parcjalnego

tlenu, prowadzącymi do nierównomiernej wentylacji i perfuzji, a tym

samym do hipoksji. Wraz ze wzrostem masy ciała i spadkiem

czynnościowej pojemności zalegającej zmniejszają się rezerwy tlenu

i częściej dochodzi do stanów desaturacji w przypadku bezdechu [11, 12].

Dodatkowo nadmiar tkanki tłuszczowej prowadzi do zwiększonego

zapotrzebowania na tlen oraz produkcji dwutlenku węgla [13].


126

3. Preoksygenacja

Tlen w organizmie magazynowany jest jako O2 związany z mioglobiną

i rozpuszczony we krwi, O2 związany z hemoglobiną oraz O2 zawarty

w płucach. Wewnątrzpłucna zawartość tlenu zależy od FRC,

pęcherzykowego pO2 oraz pęcherzykowego stężenia tlenu [3]. Czas od

momentu zwiotczenia pacjenta i jego intubacji stanowi tzw. SAP, czyli

czas bezpiecznego bezdechu. W tym okresie przy zachowanym krążeniu

wykorzystywane są zarówno wewnątrz- jak i zewnątrz płucne rezerwy

tlenu. Jedynie zawartość O2 w płucach może być bezpośrednio zwiększona [3].

Preoksygenacja polega na krótkotrwałym dostarczaniu 100% tlenu,

co powoduje zwiększenie jego wewnątrzpłucnej zawartości, wydłużenie

czasu bezpiecznego bezdechu oraz umożliwia przeprowadzenie intubacji.

Jest to standardowa technika stosowana w znieczuleniu ogólnym. Podczas

preoksygenacji dochodzi do usunięcia z płuc azotu i zastąpieniu go tlenem,

co istotnie zwiększa rezerwy tlenowe. Udowodniono, że spokojne

oddychanie 100% tlenem pozwala usunąć 95% azotu z organizmu, a tym

samym maksymalnie zwiększyć zawartość wewnątrzpłucną [14].

Preoksygenację wykonuje się najczęściej z zastosowaniem maski

oddechowej. Istotna jest przy tym szczelność układu, ponieważ najmniejszy

wdech powietrza atmosferycznego dostarcza azot, na nowo zmniejszając

FRC [3].

Szreter w swojej pracy ukazuje trzy najskuteczniejsze metody

preoksygenacji:

spokojny oddech za pomocą maski twarzowej przez ponad 3 minuty,

przez dostarczanie 100% z układu okrężnego z przepływem gazu

większym niż 8 L/min;

4 oddechy o pojemności życiowej, z dostarczonym 100% tlenem,

przez ponad 30s;

4 głębokie oddechy 100% tlenem z dalszym dostarczaniem 100%

tlenu przez cewnik donosowy [14].

Techniki te poprzez zastosowanie wysokiego stężenia tlenu wiążą się

z możliwością wystąpienia niedodmy, jednakże korzyści z przedłużenia

bezpiecznego bezdechu znacznie przewyższają to ryzyko [15].

Otyli pacjenci stanowią szczególną grupę. Utrzymywanie stałej

oksygenacji jest u nich kluczowe, a ryzyko wystąpienia trudności

w wentylacji przez maskę a także trudnej intubacji jest wysokie. Liczne

zmiany w układzie oddechowym znacząco zmniejszają rezerwuar tlenu.

Oszacowano, że FCR u chorych z BMI >40 kg/ m2 może stanowić jedynie

1/3 FRC osób nieotyłych [16]. Ułożenie na stole operacyjnym w pozycji

Trendelenburga dodatkowo obniża czynnościową pojemność zalegającą.

Uniesienie przepony i zwiększone ciśnienie śródbrzuszne sprawia, że


127

podczas spontanicznego oddechu wszelkie rezerwy zostają wykorzystane

niemal całkowicie [15]. Te wszystkie czynniki sprawiają, że standardowa

preoksygenacja może nie być skuteczna. Wyniki badań potwierdzają, że

przy zastosowaniu podstawowej 3 minutowej metody, SAP u osób otyłych

był prawie 2,5 razy krótszy w porównaniu do pacjentów z optymalną masą

ciała [17].W świetle przytoczonych argumentów wydaje się zasadne

poszukiwanie metod uskuteczniania preoksygenacji.

Liczne badania dążą do uzyskania pewnego algorytmu postępowania

u pacjentów wysokiego ryzyka. Do skutecznych metod poprawy

preoksygenacji należy zaliczyć pozycję anty- Trendelenburga, utrzymanie

ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych oraz zastosowanie

wentylacji sterowanej ciśnieniem [2].

3.1. Właściwa pozycja

Klasyczna pozycja Trendelenburga jest niekorzystna, z uwagi na to,

że znacznie obniża już i tak niską czynnościową pojemność zalegającą.

W takim ustawieniu pacjenta zawartość jamy brzusznej dodatkowo przesuwa

przeponę dogłowowo, zmniejszając tym samym zdolność płuc do rozprężania

i magazynowania tlenu. Należy więc dążyć do odciążenia klatki piersiowej.

Zalecana jest pozycja z uniesieniem głowy pacjenta, tzw. head-up position.

Poszczególne badania wahają się w granicach 20-25 stopni ponad poziom stóp

[15, 18]. W badaniach Altermatt et al. porównano wpływ pozycji na czas

bezpiecznego bezdechu u pacjentów otyłych. W grupie badawczej BMI

wynosiło >35 kg/m2. Oceniano czas spadku saturacji z wartości100% do 90%

u pacjentów poddanych preoksygenacji w pozycji siedzącej w porównaniu

do preoksygenacji prowadzonej w pozycji leżącej (214s vs 162s) [19]. Drugą

z proponowanych jest pozycja anty- Trelendburga (głowa w ustawieniu

30 stopni powyżej poziomu stóp), która także poprawia preoksygenację

i jest zalecana zwłaszcza u pacjentów unieruchomionych [18]. Benedyk

et al. wskazuje, że pozycja anty- Trendelenburga nie przynosi

oczekiwanych wyników i FRC pozostaje znacznie zmniejszone [20].

Niemniej jednak zalecane jest unikanie ułożenia pacjenta na wznak

i układanie pacjenta w tzw. head- elevated position [18].

3.2. Dodatnie ciśnienie. PSV

Jednym z niebezpieczeństw preoksygenacji jest stosowanie wysokich

wartości tlenu. Wypłukiwanie azotu i tym samym zwiększanie rezerw

tlenowych jest głównym celem biernego natleniania pacjenta, jednakże

wiąże się to z ryzykiem niedodmy występującej po intubacji. Azot

w pęcherzykach płucnych zapobiega ich zapadaniu. W momencie

zastąpienia azotu tlenem i zwiększenia gradientu tlenowego między tętnicą


128

płucną a pęcherzykami, dochodzi do wchłonięcia tlenu i zamknięcia

pęcherzyków, a w konsekwencji do niedodmy.

Przeprowadzone badania pozwoliły ustalić, że zastosowanie dodatniego

ciśnienia wydechowego zapobiega zapadaniu pęcherzyków płucnych [22].

PEEP jest to dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe w drogach

oddechowych przy zastosowaniu oddechu kontrolowanego. Zastosowanie

PEEP razem z wysokim przepływem tlenu uznawane jest za skuteczną

metodę preoksygenacji u otyłych pacjentów. Powoduje ona wzrost FRC,

a tym samym zwiększa rezerwy tlenowe płuc [15].

Przy zachowanym oddechu własnym technikę PEEP określa się mianem

CPAP. Cressey et al.w swoich badaniach w grupie otyłych pacjentek

porównał czas trwania bezpiecznego bezdechu przy zastosowaniu CPAP

7,5 cmH2O do uzyskanego podczas standardowej 3 minutowej metody

preoksygenacji. CPAP wydłużało SAP do 240 s w porównaniu do 203 s

uzyskanych w drugiej grupie [22]. Nie była to jednak istotnie statystyczna

różnica, by potwierdzić skuteczność zastosowania CPAP.

W badaniach Gander et al. także oceniano wpływ dodatniego końcowo-

wydechowego ciśnienia na SAP u otyłych pacjentów (BMI> 35 kg/m2).

W badanej grupie dostarczano 100% tlen przy zastosowaniu CPAP

10 cmH2O przez 5 minut. Po indukcji dodatkowo przez kolejne 5 minut aż

do intubacji pacjentów wentylowano mechanicznie z PEEP 10 cmH2O.

W grupie kontrolnej postępowanie było identyczne, jednak bez stosowania

CPAP czy PEEP. Badania wykazały wydłużenie czasu desaturacji, a tym

samym SAP o blisko 50% na korzyść techniki z zastosowaniem ciągłego

dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych [23]. Coussa et al. dodatkowo

wykazał wpływ użycia 100% tlenu razem z CPAP 10 cmH2O przez 5 minut

przed indukcją na występowanie ognisk niedodmy. W grupie z zastosowaniem

CPAP stanowiły one ok. 2% vs ok. 10% z samym tlenem [24].

Coraz częściej w piśmiennictwie wspominana jest zasadność stosowania

nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej dodatnim ciśnieniem (NIPPV – Non-

Invasive Positive Pressure Ventilation) u otyłych pacjentów. W tym celu

można zastosować maskę twarzową wraz z wentylacją wspomaganą

ciśnieniem (PSV – Pressure Support Ventilation) oraz PEEP. W badaniach

Delay et al. porównał podaż 100% tlenu w czasie 5 minut poprzez

klasyczną preoksygenację z metodą NIPPV (PSV 8 cmH2O, PEEP 6

cmH2O). W grupie z zastosowaniem nieinwazyjnej wentylacji pacjenci

znacznie szybciej osiągali denitrogenację (określaną na podstawie

uzyskania wcześniej ustalonego progu EtO2> 95%). Wyniki wskazują na

skuteczność i bezpieczeństwo stosowania NIPPV u znacznie otyłych

pacjentów [16].

Z kolei badania Georgescu et al. porównują zastosowanie techniki

nieinwazyjnej wentylacji z dodatnim ciśnieniem z użyciem IPAP 4 cmH2O


129

+ PEEP 4 cmH2O vs klasyczna preoksygenacja przez okres 3 minut,

z użyciem 100% tlenu. Wydechowe stężenie tlenu większe lub równe 90%

po ustalonym czasie uzyskano u 80% pacjentów z grupy NIPPV

w porównaniu do 60% badanych poddanych klasycznemu natlenianiu.

Zatem NIPPV przyspieszało denitrogenację u otyłych osób. Nie odnotowano

natomiast istotnych statystycznie różnic w osiąganym średnim końcowym

stężeniu wydychanego tlenu. W obu grupach wynosiło około 90% [25].

Utrzymanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych odgrywa

istotną rolę w preoksygenacji u otyłych pacjentów, dlatego powinno być

rozważane w każdym przypadku osoby z grupy ryzyka. Obecnie zaleca się

zastosowanie jednorazowych masek CPAP, nieinwazyjnej wentylacji

z dodatnim ciśnieniem lub użycie standardowej zastawki PEEP [18].

3.3. Czas preoksygenacji

Warty uwagi jest także czas trwania preoksygenacji. Zalecane jest

natlenianie pacjenta aż do uzyskania większego lub równego 90% stężenia

tlenu w powietrzu wydychanym [26]. Klasyczna metoda biernego

oddychania wysokim stężeniem tlenu przez 3 minuty wydaje się skuteczna

u większości pacjentów. Jednakże osoby otyłe stanowią szczególną grupę

ryzyka. Gaszyński w swoich badaniach ocenił czas potrzebny do uzyskania

90% stężenia wydechowego tlenu wśród pacjentów z BMI >40 kg/m2.

Chorych poddano biernemu natlenianiu z przepływem tlenu 8 L/min i przy

otwartej zastawce nadmiarowej. Tylko u 25% stwierdzono 90% stężenie

wydechowe tlenu po zalecanych 3 minutach klasycznej preoksygenacji.

Zbadano, że czas potrzebny do uzyskania pożądanego stężenia wynosił co

najmniej 450s. Według Gaszyńskiego bierne natlenianie pacjentów ze

znaczną otyłością powinno być prowadzone przez 8 minut lub do

uzyskania ETO2> 90%. Zaleca ułożenie pacjenta w tzw. head- up position

[28] oraz prowadzenie preoksygenacji przepływem tlenu 8-10 L/min

i PEEP 5 cmH2O [27].

3.4. Manewr rekrutacji pęcherzyków płucnych

Preoksygenacja przed indukcją do znieczulenia jest obowiązkowa.

Wiąże się jednakże z ryzykiem zapadania pęcherzyków płucnych

i tworzenia ognisk niedodmy. Celowa jest jak najdłuższa rekrutacja

pęcherzyków, która utrzymuje je otwarte i tym samym zwiększa

powierzchnię wymiany gazowej i FRC [29]. Oprócz metod stosowanych

podczas preoksygenacji, mających na celu zmniejszenie ryzyka powstania

niedodmy warto zwrócić uwagę na manewr rekrutacji pęcherzyków

płucnych (RM – recruitment manoeuvre). RM polega na krótkotrwałym

wzroście wdechowego ciśnienia. Spośród kilku technik najczęściej


130

stosowane jest CPAP 40 cmH2O przez 30-40 s. [30÷32]. Badania

Constantin et al. przedstawiają taką metodę RM jako bezpieczną

i skutecznie zmniejszającą krótkotrwałe okresy hipoksemii występujące po

intubacji u pacjentów z ciężką hipoksemią [30].

4. Podsumowanie

Preoksygenacja stanowi podstawową metodą w przygotowaniu pacjenta

do intubacji. Ma na celu zwiększenie rezerw tlenowych i wydłużenie czasu

bezpiecznego bezdechu. Otyłość stanowi czynnik kwalifikujący do grupy

ryzyka. Wraz ze wzrostem masy ciała, uciskiem na klatkę piersiową

i uniesieniem przepony przez zawartość jamy brzusznej, w układzie

oddechowym zachodzą zmiany, m.in. spadek FRC. Sprawia to, że

klasyczne bierne natlenianie staje się nieskuteczne. Wraz ze wzrostem

liczby otyłych pacjentów, sięgającym rozmiarów epidemii, nieodzowne

staje się poszukiwanie nowych technik, zwiększających efektywność

preoksygenacji. Na podstawie przytoczonego piśmiennictwa obowiązkowe

wydaje się ułożenie pacjenta w tzw. head- up position, wydłużenie czasu

biernego natleniania oraz utrzymywanie dodatnich ciśnień w drogach

oddechowych za pomocą PEEP, CPAP i NIPPV. Ponadto użycie tzw.

manewru rekrutacyjnego po intubacji zdaje się być warte rozważenia.

Wymienione techniki znacząco poprawiają rezerwy tlenowe organizmu

oraz zmniejszają ryzyko szybkiej desaturacji i występowania ognisk

niedodmy w wyniku zapadnięcia się pęcherzyków płucnych.

Podziękowania

Szczególne podziękowania dla Pana dr hab. n. med. Wojciecha

Dąbrowskiego za recenzję pracy oraz opiekę nad SKN przy Katedrze

i I Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego

w Lublinie.

Literatura

1. http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/obesity

2. Murphy C, Wong DT., Airway management and oxygenation in obese

patients, Can J Anaesth. 2013 Sep;60(9):929-45. doi: 10.1007/s12630-013-

9991-x. Epub 2013 Jul 9

3. Larsen R., Anestezjologia, T.1. Wyd.3. Wrocław 2013. ISBN 978-83-7609-876-0

4. Biela U., Pająk A., Kaczmarczyk-Chałas K., Głuszek J., Tendera M.,

Waśkiewicz A., Kurjata P., Wyrzykowski B,. Częstość występowania nadwagi

i otyłości u kobiet i mężczyzn w wieku 20–74 lat, Wyniki programu WOBASZ,

Kardiologia Polska 2005; 63: 6 (supl. 4)

5. http://www.diagnoza.com/pliki/raporty/Diagnoza_raport_2011.pdf

6. http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/RS_maly_rocznik_statystyczny_2013.pdf


131

7. http://www.who.int/topics/obesity/en/

8. http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html

9. Salome CM, King GG, Berend N., Physiology of obesity and effects on lung

function, J Appl Physiol (1985). 2010 Jan;108(1):206-11. doi:

10.1152/japplphysiol.00694.2009. Epub 2009 Oct 29

10. F. Zerah, A. Harf, L. Perlemuter et al., Effects of obesity on respiratory

resistance, Chest, 103 (1993), pp. 1470-1476

11. J.P. Adams, P.G. Murphy, Obesity in anaesthesia and intensive care, Br J

Anaesth, 85 (2000), pp. 91-108

12. P. Pelosi, M. Croci, I. Ravagnan et al., The effects of body mass on lung

volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia,

Anesth Analg, 87 (1998), pp. 654-660

13. Luce JM. Respiratory complications of obesity, Chest 1980; 78: 626-31

14. Szreter T., Preoxygenation--safety of induction, Anestezjol Intens Ter. 2008

Jul-Sep;40(3):188-91

15. Boris Junga, b, Ilan Azuelosb, Gerald Chanquesa, Samir Jabera, How to

improve preoxygenation before intubation in patients at risk? Trends in

Anaesthesia and Critical Care Volume 2, Issue 1, February 2012, Pages 20-24

16. Delay JM, Sebbane M, Jung B, Nocca D, Verzilli D, Pouzeratte Y, Kamel

ME, Fabre JM, Eledjam JJ, Jaber S., The effectiveness of noninvasive positive

pressure ventilation to enhance preoxygenation in morbidly obese patients:

a randomized controlled study, Anesth Analg 2008; 107: 1707-1713

17. Berthoud MC, Anaes BM, Peacock JE, Anaes FC, Reilly CS., Effectiveness

of preoxygenation in morbidly obese patients, Br J Anaesth 1991; 67: 464-466

18. Scott D. Weingart, MDa, Richard M. Levitan, MD., Preoxygenation and

Prevention of Desaturation During Emergency Airway Management, Annals

of Emergency Medicine. Volume 59, Issue 3, March 2012, Pages 165-175.e1

19. F.R. Altermatt, H.R. Munoz, A.E. Delfino et al., Pre-oxygenation in the obese

patient: effects of position on tolerance to apnoea, Br J Anaesth, 95 (2005), pp.

706-709

20. Benedyk PS, Baun MM, Keus L, Jimenez C, Morice R, Bidani A, Meininger

JC., Effects of body position on resting lung volume in overweight and midly

obese to moderately obese subjects, Respiratory Care 2009; 54: 334-339

21. Langeron O, Birenbaum A, Le Sachè F, Raux M., Airway management in

obese patient. Minerva Anestesiol, 2013 Oct 14. [Epub ahead of print]

22. Cressey DM, Berthoud MC, Reilly CS., Effectiveness of continuous positive

airway pressure to enhance pre-oxygenation in morbidly obese women,

Anaesthesia 2001; 56: 670-689

23. S. Gander, P. Frascarolo, M. Suter, D.R. Spahn, L. Magnusson. Positive end-

expiratory pressure during induction of general anesthesia increases duration of

nonhypoxic apnea in morbidly obese patients, Anesth Analg, 100 (2005), pp.

580-584

24. M. Coussa, S. Proietti, P. Schnyder, P. Frascarolo, M. Suter, D.R. Spahn et al.,

Prevention of atelectasis formation during the induction of general anesthesia

in morbidly obese patients, Anesth Analg, 98 (2004), pp. 1491-1495


132

25. M. Georgescu, I. Tanoubi, L.-P. Fortier, F. Donati, P. Drolet, Efficacy

of preoxygenation with non-invasive low positive pressure ventilation in obese

patients: Crossover physiological study, Annales Françaises d'Anesthésie et de

Réanimation. Volume 31, Issue 9, September 2012, Pages e161-e165

26. P.K. Bhatia, S.C. Bhandari, K.L. Tulsiani et al., End-tidal oxygraphy and safe

duration of apnoea in young adults and elderly patients, Anaesthesia, 52

(1997), pp. 175-178

27. Gaszyński T., Ocena skuteczności preoksygenacji u chorych z otyłością

znacznego stopnia, Anaesthesiology Intensive Therapy, 2010,XLII,3; 133-136

28. Tanoubi I, Drolet P, Donati F., Optimizing preoxygenation in adults, Can J

Anaesth 2009; 56: 449-66

29. Skalski Z., Wentylacja oscylacyjna wysokiej częstotliwości – bezpieczna metoda

wentylacji noworodków, Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2011; 2:

114-123

30. J.M. Constantin, E. Futier, A.L. Cherprenet, G. Chanques, R. Guerin, S.

Cayot-Constantin et al., A recruitment maneuver increases oxygenation after

intubation of hypoxemic intensive care unit patients: a randomized controlled

study, Crit Care, 14 (2010), p. R76

31. E. Futier, J.M. Constantin, P. Pelosi, G. Chanques, A. Massone, A. Petit et al.,

Noninvasive ventilation and alveolar recruitment maneuver improve

respiratory function during and after intubation of morbidly obese patients:

a randomized controlled study, Anesthesiology, 114 (2011), pp. 1354-1363

32. E. Futier, J.M. Constantin, A. Petit, B. Jung, F. Kwiatkowski, M. Duclos et al.,

Positive end-expiratory pressure improves end-expiratory lung volume but not

oxygenation after induction of anaesthesia, Eur J Anaesthesiol, 27 (2010),

pp. 508-513


Streszczenie Wstęp: Preoksygenacja polega na krótkotrwałym oddychaniu 100% tlenem w celu

zwiększenia jego wewnątrzpłucnej zawartości. Standardowa technika zakłada bierne

natlenianie z przepływem >8 L/min przez minimum 3 minuty. Wzrost masy ciała

przyczynia się do występowania zaburzeń metabolicznych, zmian w układzie sercowo- naczyniowym oraz chorób neurologicznych. Nie pozostaje także bez wpływu na układ

oddychania, zmniejszając rezerwy tlenowe płuc, obniżając FRC. Powoduje istotne skrócenie

czasu bezpiecznego bezdechu i kwalifikuje pacjentów do grupy ryzyka trudnej intubacji

i wentylacji. Klasyczna metoda natleniania biernego staje się nieskuteczna. W związku z rosnącym odsetkiem otyłych pacjentów konieczne jest poszukiwanie metod zwiększających

skuteczność preoksygenacji.

Cel: Celem pracy było ukazanie sposobów zwiększenia skuteczności preoksygenacji

i zwrócenie uwagi na jej istotną rolę w utrzymywaniu prawidłowej wentylacji i drożności dróg oddechowych.

Metody: Analizę znaczenia preoksygenacji w praktyce klinicznej przeprowadzono

w oparciu o dostępną literaturę, jaka ukazała się w bazach tekstowych PubMed, Elsevier,

Scopus, Medline. Wyniki: Przeanalizowano dostępne pozycje w piśmiennictwie, omawiające problem

preoksygenacji u otyłych pacjentów. Zebrane dane pozwoliły na określenie roli biernego

natleniania w praktyce klinicznej. Przedstawiono dostępne techniki, które wydłużają czas


133

bezpiecznego bezdechu, umożliwiając intubację oraz zmniejszają ryzyko wystąpienia

ognisk niedodmy w wyniku zapadania się pęcherzyków płucnych.

Wnioski: Otyłość stanowi wyraźny problem w utrzymaniu prawidłowej wentylacji.

Klasyczna preoksygenacja stała się niewystarczająca dla tej grupy. Ostatnie badania ukazują jednak możliwości poprawy jej skuteczności. Wśród zalecanych technik przedstawiana jest

zmiana ułożenia pacjenta, przedłużenie czasu biernego natleniania, utrzymanie dodatniego

ciśnienia w drogach oddechowych zarówno przed intubacją (PEEP, CPAP, NIPPV) jak i po

niej (manewr rekrutacji).

Słowa kluczowe: preoksygenacja, otyłość, FRC, czas bezpiecznego bezdechu

Pre-oxygenation in obese patients- facts and myths

Abstract

Introduction: Pre-oxygenation is based on transient 100% oxygen breathing to increase its

endopulmonary content. Standard technique comprises calm breathing over 3 minutes with a fresh gas flow >8 L/min. Increase of body mass contributes to the occurrence of metabolic

disorders, changes in cardiovascular and neurological diseases. It also impacts on respiratory

system by reducing oxygen reserves and FRC. It results in significant shortening of save

apnea period and qualifies patients at risk of difficult intubation and ventilation. Standard method of pre-oxygenation is ineffective. Due to the amount of obese patients, it is

necessary to seek methods to increase its effectiveness.

The aim of the study was to demonstrate the ways of improving the effectiveness of pre-

oxygenation and to draw attention to its important role in airway management.

Methods: The importance rating of pre-oxygenation in clinical practice was based on the

available literature published in PubMed, Elsevier, Scopus, Medline text databases.

Results: The available literature about pre-oxygenation in obese patients was analysed.

Collected data allowed us to estimate its role in clinical practice. Techniques of prolonging the save apnea period are shown. These methods enable to perform intubation andreduce the

risk of atelectasis.

Conclusion: Obesity is a critical problem in maintaining proper ventilation. Standard pre-

oxygenation became insufficient for this group. Recent studies have indicated ways to improve its effectiveness. There are recommended techniques such as changing patient’s

position, prolongation of passive oxygenation time, maintaining positive airway pressure

both before (PEEP, CPAP, NIPPV) and after (recruitment manoeuvre).

Keywords: pre-oxygenation, obese, FRC, save apnea period

134

Aleksandra Jarosz1, Anna Machnikowska, Lidia Kotuła

Wybrane wrodzone wady serca:

charakterystyka i znaczenie wczesnej diagnozy

u dzieci z anomaliami chromosomowymi

1. Wprowadzenie

Wady wrodzone serca to strukturalne anomalie w budowie serca i/lub

dużych naczyń, które powstały przed narodzinami [1,2]. Stanowią one

istotny problem wśród lekarzy neonatologów. Aż 7-8 na 1000 żywo

urodzonych niemowląt ma wadę serca. W statystykach należy uwzględnić

również to, że 2/3 płodów z wadą serca nie dożywa do porodu [1]. Życie

tych, które przyjdą na świat nadal jest zagrożone. W Polsce drugą co do

częstości przyczyną zgonów wśród niemowląt są wady wrodzone, w tym

głównie serca.

Wczesne rozpoznanie wady serca ma kluczowe znaczenie dla dalszego

postępowania. Najważniejszym badaniem pozwalającym wykryć wady

wrodzone serca jest USG płodu. Pierwsze obowiązkowe badanie wykonuje

się, gdy płód ma 11-14 tygodni [3]. Już wtedy można podejrzewać

wrodzone wady serca, co obliguje lekarza do skierowania dziecka do

ośrodka referencyjnego, gdzie następuje weryfikacja diagnozy. Im

wcześniej zostanie postawiona diagnoza, tym wcześniej będzie można

wdrożyć metody pozwalające dziecku na przeżycie. Nie należy zapominać,

iż wada serca może być częścią zespołu genetycznego. W 8% potwierdza

się jej związek z anomaliami chromosomowymi lub mutacją pojedynczego

genu [1]. Współistnienie wady serca i zespołu genetycznego diametralnie

zmienia rokowanie niemowlęcia.

Celem tego artykułu jest scharakteryzowanie najważniejszych

wrodzonych wad serca, określenie roli wczesnej diagnostyki, a także

zwrócenie uwagi na związek anomalii chromosomowych z wadami serca.

2. Genetyczne podstawy wad serca

Serce wywodzi się z mezodermy trzewnej, a także z puli sercowej

komórek grzebieni nerwowych [4]. Nieprawidłowości w obrębie komórek

grzebieni nerwowych odgrywają istotną rolę w powstawaniu wad nie tylko

1, Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Genetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,

[email protected]

Wybrane wrodzone wady serca: charakterystyka i znaczenie wczesnej diagnozy


135

cewy sercowej, ale również w obrębie innych tkanek i narządów [5].

Liczne nieprawidłowości organów dziecka są kluczowe w zespołach

chromosomalnych.

Wystąpienie wady serca w zespole Downa jest najprawdopodobniej

spowodowane nadekspresją genu DSCR1 (Down Syndrome Candidate

Region 1) leżącego na chromosomie 21. Ten gen zmniejsza aktywność

białek NFAT, biorących udział w prawidłowej regulacji genów.

Współistnienie zespołu Downa z wadą serca stanowi dodatkowy problem

terapeutyczny, gdyż dzieci te muszą być objęte szczególną opieką

okołooperacyjną z powodu dodatkowych obciążeń takich jak: hipotonia

mięśniowa, zwiększona podatność na infekcje oraz choroby tarczycy.

Wysoka śmiertelność w zespole Edwardsa (trisomia 18) dodatnio

koreluje z mnogością wad serca występujących w tym zespole. Najczęstsze

anomalie są spowodowane zaburzeniami septacji zarówno przedsionków

jak i komór, częste są również wady zastawkowe oraz koarktacja aorty.

W tym zespole skuteczność leczenia kardiochirurgicznego jest

niejednoznaczna. Należy zawsze wziąć pod uwagę współistnienie letalnych

wad rozwojowych innych narządów.

Bardzo podobne rokowanie występuje w zespole Patau (trisomia 13).

Charakterystyczne dla tego zespołu są wady septacji przedsionków

i komór, przetrwały przewód tętniczy, dekstrokardia, dwuodpływowa

prawa komora oraz zwężenie naczyń płucnych.

Zespół Tunera (45 X) cechuje, oprócz typowych dla tego zespołu wad

dysmorficznych, nieprawidłowy rozwój narządów wywodzących się

z mezodermy, w tym serca. Najczęstszymi wadami są: dwupłatkowa

zastawka aorty, koarktacja aorty oraz zwężenie lub niedomykalność

zastawki aortalnej [6].

Należy podkreślić, iż właśnie wady serca stanowią najczęstszą

przyczynę zgonu dzieci z trisomią chromosomów autosomalnych,

a ogromna częstość występowania tych wad (zespół Downa: 40%, zespół

Patau: 80%, zespół Edwarda 95%) stanowi odzwierciedlenie rozległości

problemu klinicznego [6].

3. Najważniejsze wrodzone wady serca

3.1. Ubytek przegrody międzykomorowej

Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD – ventricular septal defect)

stanowi aż 20% wszystkich wad wrodzonych serca i jest wadą bardzo

poważną ponieważ prowadzi do powstania i utrwalenia nadciśnienia

płucnego a także odwrócenia przecieku i ujawnienia sinicy [1, 7].

Aleksandra Jarosz , Anna Machnikowska, Lidia Kotuła

136

Początkowo, w sercu dziecka krew przecieka z lewej komory do prawej.

Pień płucny ulega poszerzeniu, a łożysko naczyń płucnych odruchowo się

kurczy. Z czasem zmiany organiczne w krążeniu małym doprowadzają do

utrwalenia nadciśnienia płucnego. Ciśnienie w prawej komorze wzrasta do

tego stopnia, że następuje odwrócenie przecieku. Jest to tzw. zespół

Eisenmengera, czyli odwrócenie przecieku na poziomie komór i pojawienie

się sinicy [7].

W okresie noworodkowym wada ta może być łatwo przeoczona – opór

płucny jest wtedy fizjologicznie wysoki, a u dziecka często brak

zauważalnych objawów. U dzieci zdrowych, po pewnym czasie, opór

płucny obniża się, a przeciek ulega nasileniu. Pojawiają się objawy takie

jak: brak przyrostu lub spadek masy ciała, przyspieszenie oddechu.

W ciężkich postaciach współistnieją nawracające infekcje dróg oddechowych,

a także stany spastyczne oskrzeli i niedodma segmentowa płuc. Z czasem

dochodzi do rozwoju objawowej niewydolności serca [1].

Szczególnie zagrożone wczesnymi powikłaniami są dzieci z zespołem

Downa. U nich opór płucny utrzymuje się na wysokim poziomie, co

przyspiesza powstanie zmian organicznych w tętniczkach i rozwój choroby

naczyniowej płuc. Z uwagi na tak poważne powikłania oraz wysoką

częstość wad serca w zespole Downa u każdego noworodka z trisomią 21

należy przeprowadzić pełną diagnostykę kardiologiczną: EKG, RTG klatki

piersiowej i echokardiografię jako badania przesiewowe [8].

Inne zespoły genetyczne, dla których charakterystyczny jest ubytek

przegrody międzykomorowej to zespół Edwardsa (trisomia 18) oraz zespół

Patau (trisomia 13).

3.2. Ubytek przegrody przedsionkowo – komorowej (kanał

przedsionkowo – komorowy)

Ubytek przegrody przedsionkowo – komorowej (AVSD) to najczęstsza

wada serca u dzieci z zespołem Downa. Występuje u ok. 40% niemowląt

z trisomią 21 i stanowi około 5% wrodzonych wad serca. Charakteryzuje

się brakiem części przegrody, która leży pomiędzy przyczepem zastawek

przedsionkowo – komorowych i oddziela lewą komorę od prawego

przedsionka [1, 2].

Wariantem anatomicznym najbardziej złożonym, a jednocześnie

najczęściej występującym u dzieci z zespołem Downa to postać całkowita

ubytku przedsionkowo - komorowego. Występuje tu cały panel anomalii:

ubytek przegrody międzyprzedsionkowej o typie ostium primum, ubytek

przegrody międzykomorowej zlokalizowany tuż poniżej poziomu zastawek

przedsionkowo – komorowych, wspólny pierścień zastawek trójdzielnej

i mitralej a także nieprawidłowe płatki tych zastawek. Zastawka ta posiada



137

najcześciej pięć płatków. Anomalie, szczególnie lewej zastawki, często są

przyczyną jej niedomykalności [2].

Kliniczny obraz tej wady zależy od jej rodzaju anatomicznego,

w szczególności od obecności ubytku przegrody międzykomorowej a także

niedomykalności lewej zastawki przedsionkowo – komorowej. Czym

większa fala zwrotna kierująca się do prawego przedsionka tym szybszy

rozwój nadciśnienia płucnego i progresja choroby naczyniowej płuc.

Tak, jak w poprzedniej wadzie, szczególnie narażone są dzieci

z zespołem Downa ponieważ u nich ciśnienie w krążeniu małym nie spada

po urodzeniu tak jak u zdrowych niemowląt. U tych dzieci objawy

kliniczne pojawiają się już w 4-6 tygodniu życia. Rodzice zauważają

trudności w karmieniu, zahamowanie rozwoju fizycznego. Badaniem

fizykalnym stwierdza się: powiększenie wątroby, tachykardię,

powiększenie sylwetki serca [1].

3.3. Przetrwały przewód tętniczy

U noworodków urodzonych o czasie, najczęściej już w pierwszej dobie

życia następuje czynnościowe zamknięcie naczynia łączącego tętnicę

główną z pniem płucnym. W kolejnych tygodniach zamknięty poprzez

skurcz mięśniówki pień włóknieje i zarasta pozostawiając po sobie

więzadło tętnicze [9].

Opóźnienie zamknięcia przewodu tętniczego może występować

u wcześniaków, w zespole zaburzeń oddychania noworodka, ale także w

wadach chromosomalnych takich jak zespół Downa, Edwardsa, Patau

(w którym to zespole PDA stanowi częsta anomalię). Wada może

występować samodzielnie lub towarzyszyć innym wadom serca.

Przypuszcza się, że do jej powstania przyczynia się niedobór tlenu [1],

a także nieprawidłowy zanik dalszej części łuku VI lewego.

Tak, jak w powyższych wadach serca, drożny przewód tętniczy

powoduje przeciek lewo-prawy co może doprowadzić do zespołu

Eisenmengera [7].

Jednak najgroźniejsze powikłania wynikają ze znacznego spadku

przepływu w aorcie zstępującej a co za tym idzie niedokrwieniem

narządów jamy brzusznej. U noworodka urodzonego przedwcześnie grozi

to rozwojem martwiczego zapalenia jelit i niedokrwieniem nerek. Ponadto

upośledzony zostaje również przepływ mózgowy – co zwiększa ryzyko

wystąpienia krwawień wewnątrzczaszkowych, oraz wieńcowy – prowadząc

do niedokrwienia warstw podwsierdziowych mięśnia sercowego, co w rzadkich

przypadkach może skutkować infekcyjnym zapaleniem wsierdzia [9].

Objawy kliniczne przetrwałego przewodu tętniczego o małej średnicy

ograniczają się jedynie do słyszalnego w lewej okolicy podobojczykowej


138

„szmeru maszynowego”- szmeru skurczowo-rozkurczowego. Wiąże się to

z tym że różnica ciśnień między aortą a pniem płucnym prowadzi do lewo-

prawego przecieku w fazie skurczowej i rozkurczowej [7]. Gdy przeciek

jest duży dochodzi do niewydolności krążenia i upośledzenia rozwoju

fizycznego.

3.4. Tetralogia Fallota

Tetralogia Fallota (ToF-Tetralogy of Fallot) jest najczęstszą wadą

siniczą serca i stanowi 3-5% wszystkich wad wrodzonych serca. Na jej

obraz składają się: duży ubytek przegrody międzykomorowej, zwężenie

drogi odpływu prawej komory, przesuniecie pierścienia aorty nad ubytek

przegrody międzykomorowej oraz przerost prawej komory serca [10].

Wystąpienie sinicy u dziecka zależy głównie od stopnia zwężenia pnia

płucnego lub innych zwężeń drogi odpływu prawej komory. Z tego

powodu objawy kliniczne mogą być skrajne: np. przy niewielkim zwężeniu

sinica pojawia się przy wysiłku fizycznym (tzw. różowa tetralogia Fallota)

[1]. Natomiast przy zwężeniu znacznego stopnia sinica występuje już w

okresie noworodkowym. W takim przypadku wydolność krążenia płucnego

jest zależna od obecności drożnego przewodu tętniczego. Największe

niebezpieczeństwo wynikające z zaniechania leczenia chirurgicznego wiąże

się z postępującym uszkodzeniem prawej komory i niedotlenieniem krwi

tętniczej. Wczesna diagnostyka jest kluczowa, ponieważ w typie

przewodozależnej wady stały wlew prostaglandyny E1 pozwala utrzymać

dziecko przy życiu do czasu operacji. Dzięki postępowi w kardiochirurgii

wyniki leczenia są zazwyczaj dobre, a dziecko nie musi w znacznym

stopniu ograniczać swojej aktywności.

Gdy tetralogii Fallota towarzyszą inne wady takie jak ubytek przegrody

serca a także nieprawidłowości ze strony innych układów i narządów

należy rozważyć współistnienie aberracji chromosomowych. Tetralogia

Fallota dość często towarzyszy zespołowi Di George’a, rzadziej zespołowi

Downa. Z uwagi na większe obciążenia wśród tych dzieci, nie zawsze

udaje się uratować ich życie. Mimo iż operacje wykonuje się na otwartym

sercu dopiero po narodzinach dziecka, wczesna diagnoza i skierowanie do

ośrodka referencyjnego zwiększa ich szanse na przeżycie.

3.5. Hipoplazja lewego serca

Zespół hipoplazji lewego serca (HLHS-Hypoplastic Left hart Syndrome)

należy do grupy krytycznych wad serca [1]. Najbardziej prawdopodobną

przyczyną powstawania tej wady jest teoria dotycząca pierwotnej

nieprawidłowości zastawki aortalnej (zwężenie lub zarośnięcie). HLHS polega

na niedorozwoju elementów lewej części serca, w szczególności lewej



139

komory, która może być szczątkowa lub w ogóle nie występować.

Noworodek z tą wadą ma funkcjonalnie jedną komorę zaopatrującą

zarówno krążenie płucne jak i systemowe. Życie dziecka z tą wadą

uzależnione jest od drożności przewodu tętniczego. Z tego powodu

w hipoplazji lewego serca, podobnie jak w zespole Fallota, pierwszym

i najważniejszym postępowaniem jest podanie stałego wlewu PGE1 na czas

pełnej jej diagnostyki i utrzymywanie go aż do operacji [1,11].

Mimo, iż jest to wada letalna (gdy nie podejmie się leczenia

operacyjnego), rozwój prenatalny dziecka przebiega prawidłowo.

Noworodki osiągają prawidłową masę urodzeniową. Dobrze wykonana

diagnostyka prenatalna jest kluczowa, ponieważ objawy niewydolności

oddechowej mogą pojawić się już w pierwszych godzinach życia dziecka.

Rozwijają się wówczas objawy zespołu małego rzutu serca (oliguria,

przyspieszenie akcji serca, zimne kończyny). Podanie tlenu w tym okresie

dodatkowo stymuluje zamykanie przewodu tętniczego, którego drożność

warunkuje przeżycie [1].

Śmiertelność leczenia operacyjnego pozostaje wysoka (20-45%).

Niemniej jednak nie ma przeciwwskazań do operacji z uwagi na śmiertelny

przebieg naturalny tej wady. Współcześnie pojawiają się przedurodzeniowe

metody korekcji hipoplazji lewego serca [12]. Zapobiegają one

nieodwracalnym zmianom w naczyniach krążenia płucnego oraz

ryzykownym operacjom w okresie noworodkowym.

W większości przypadków HLHS pojawia się przypadkowo. Niemniej

jednak prawdopodobieństwo tej wady wzrasta u dzieci z zespołem Downa.

3.6. Koarktacja aorty

Koarktacja aorty (aortic coarctation CoA) stanowi około 5-10% wad

wrodzonych serca. Jest znamienną anomalią naczyniową dla zespołu

Turnera. Aż 48% dziewczynek o kariotypie 45 X rodzi się właśnie z tą

wadą serca [1]

Charakteryzuje się przewężeniem światła aorty na odcinku jej cieśni:

pomiędzy odejściem tętnicy podobojczykowej lewej a przyczepem

przewodu tętniczego Botalla. W typie niemowlęcym aorta zwężona jest na

długim odcinku. Jest to tzw. koarktacja nadprzewodowa: zwężenie

występuje nad odejściem przewodu tętniczego.

Gdy zwężenie aorty jest krytyczne dochodzi do przecieku prawo-

lewego. Objawy kliniczne stają się widoczne w momencie zamknięcia

przewodu tętniczego. Obserwujemy wtedy znaczne nadciśnienie w górnej

połowie ciała przy spadku ciśnienia w krążeniu dolnej połowy ciała.

Konsekwencją jest zwiększone ryzyko krwawień śródczaszkowych przy

jednoczesnym zagrożeniu niedokrwieniem narządów jamy brzusznej


140

(nerek, jelit). U niemowlęcia na pierwszy plan wysuwają się takie objawy

jak: brak lub słabo wyczuwalne tętno na kończynach dolnych oraz przerost

lewej komory serca widoczny w badaniach obrazowych.

W przypadku wykrycia koarktacji aorty ważne jest wykluczenie

współistnienia zespołu Tunera gdyż w przypadku rekoarktacji po

zastosowanym leczeniu chirurgicznym u dziewczynek z tą wadą nie można

zastosować angioplastyki balonowej [1,13]. Charakterystyczne dla tego

zespołu osłabienie ściany tętnic zwiększa ryzyko powikłań po zabiegu.

4. Znaczenie wczesnej diagnostyki

Diagnostyka kardiologiczna serca płodu, możliwa już od 12-14 tygodnia

ciąży, ma na celu nie tylko ogólną ocenę budowy serca i wydolności układu

krążenia, lecz także określenie ryzyka wystąpienia aberracji chromosomalnych.

Prenatalna echokardiografia, choć bardzo trudna do prawidłowego

wykonania, jest niezbędnym badaniem w przypadku wykrycia w USG

płodu nieprawidłowości takich jak: poszerzenie przezierności karkowej,

obecność anomalii w innych narządach czy obrzęk płodu. Także wiek matki

powyżej 35 lat jest wskazaniem do wykonania prenatalnej echokardiografii.

Kluczowe jest wykonywanie tego badania w ośrodkach referencyjnych

ponieważ tam można z dużym prawdopodobieństwem ustalić prawidłowe

rozpoznanie kardiologiczne. Do najczęściej wykrywanych wad serca należą:

hipoplazja lewego serca (9,6%), wspólny kanał przedsionkowo-komorowy

(9,3%) oraz ubytek w przegrodzie międzykomorowej (6,1%) [1]

Istotą wczesnej diagnostyki kardiologicznej jest możliwość transport

dziecka do ośrodka referencyjnego in utero gdzie, dzięki współpracy

sztafety: kardiolog prenatalny, położnik, neonatolog i kardiolog dziecięcy,

możliwa jest szybka i skuteczna interwencja chirurgiczna. W ostatnich

latach, dzięki ogromnemu postępowi w tej dziedzinie nauki staje się

możliwe przeżycie dziecka obciążonego dużymi wadami układu sercowo-

naczyniowego. Prenatalne wykrycie wady umożliwia również wdrożenie

leczenia farmakologicznego ratującego życie noworodka.

5. Podsumowanie

Znajomość anatomii wrodzonych wad serca, ich korelacji z zespołami genetycznymi, a w szczególności wczesna diagnostyka prenatalna i konsekwencja wprowadzonej terapii może zapobiec nieszczęściu wykrycia wady serca dziecka dopiero na podstawie objawów klinicznych. Odwlekanie diagnozy i leczenia prowadzi do nieodwracalnych następstw w układzie krążenia i uogólnionego zahamowania rozwoju niemowlęcia. Mimo iż większość ciężkich zespołów genetycznych kończy się zgonem, w takich chorobach jak zespół Downa lub Tunera współczesna kardiochirurgia daje szansę na wieloletnie przeżycie [6].



141

Literatura

1. Kawalec W., Grenda R., Ziółkowska H. Pediatria I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013, 62-64, 164-167, 365-391

2. http://www.sercedziecka.org.pl/wady-serca/wady-serca/wady-serca/802-avc-kanal-przedsionkowo-komorowy.html dostęp 12.02.14

3. http://www.echoplodu.fetalecho.pl/articles/show/wada-serca-u-plodu-wplyw-na-rozwoj-wewnatrzmaciczny-i-postepowanie-w-ciazy,82.html dostęp 12.02.14

4. Bartel H. Embriologia. Podręcznik dla studentów, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010, 396-400

5. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S003139391270598X dostęp 12.02.14

6. http://www.kardiochirurgiadziecieca.cm-uj.krakow.pl/r122.pdf dostęp 12.02.14

7. Pruszyński B. Radiologia, diagnostyka obrazowa, RTG, TK, USG, MR i medycyna nuklearna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, 203-210

8. http://www.mp.pl/artykuly/11444 dostęp 12.02.14 9. http://www.sercedziecka.org.pl/wady-serca/wady-serca/wady-serca/819-pda-

przetrwaly-przewod-tetniczy-botalla.html dostęp 12.02.14 10. http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/tof/printall-index.html

dostęp 12.02.14 11. http://www.sercedziecka.org.pl/wady-serca/wady-serca/wady-serca/807-hlhs-

zespol-niedorozwoju-lewego-serca dostęp 12.02.14 12. http://www.mottchildren.org/medical-services/prenatal-care-hypoplastic-left-

heart-syndrome dostęp 12.02.14 13. http://www.echoplodu.fetalecho.pl/articles/show/wybrane-problemy-

kliniczne-56-plodow-i-38-noworodkow-z-krytyczna-stenoza-aortalna,36.html dostęp 12.02.14

14. http://www.sercedziecka.org.pl/wady-serca/wady-serca/wady-serca/819-pda-przetrwaly-przewod-tetniczy-botalla.html dostęp 12.02.14


142

Wybrane wrodzone wady serca: charakterystyka i znaczenie wczesnej

diagnozy u dzieci z anomaliami chromosomowymi

Streszczeni:e

We współczesnej neonatologii, kardiologii i kardiochirurgii dziecięcej dokonuje się ogromny postęp w leczeniu i diagnostyce wrodzonych wad serca u dzieci . W ubiegłych

stuleciach noworodki z poważnymi wadami serca zazwyczaj umierały jeszcze w okresie

prenatalnym lub wkrótce po urodzeniu. W XXI w. pomimo tak znacznego postępu

w rozwoju medycyny wady serca są nadal jedną z głównych przyczyn śmierci wśród niemowląt [1]. Celem tego artykułu jest przedstawienie najważniejszych wrodzonych wad

serca i określenie roli wczesnej diagnostyki zarówno prenatalnej, jak i po narodzinach.

Szczególnie ważna jest diagnostyka dzieci z innymi anomaliami rozwojowymi. Artykuł

powstał na podstawie fachowej literatury oraz publikacji naukowych.

Słowa kluczowe: wady wrodzone serca, kardiochirurgia dziecięca, anomalie chromosomowe

Congenital heart diseases: characteristics and meaning of an early

diagnosis for children with chromosomal abnormalities.

Abstract:

In last years there has been observed a vast improvement in treatment and diagnosis

of congenital heart diseases in fields of neonatology, cardiology and pediatric cardiosurgery.

During the past centuries neonatals with severe heart illnesses were dying either in prenatal period or just after a birth. Even though there was a huge medical development in the XXI

century, congenital heart diseases still remained one of the main causes of death among

infants. The main aim of the article is to present the most important congenital heart diseases

and to determine the role of both pre- and postnatal diagnosis. Early diagnosis seems to be extremely important especially in case of children with other functional abnormalities.

This article was based on a specialized literature and also scientific publications.

Keywords: congenital heart diseases, pediatric cardiosurgery, chromosomal abnormalities

143

Milena Karpiarz1, Paweł Binko

2, Joanna Horbaczewska

3, Anna Szajerska

4,

Adam Iwaniuk 5, Karolina Izabela Gasińska

6, Elżbieta Mazur-Stążka

7

Nagłe zatrzymanie krążenia

– mechanizmy, postępowanie, mity

1. Wprowadzenie

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) to ustanie mechanicznej czynności

serca, cechujące się brakiem zarówno reakcji chorego na bodźce, jak

i wyczuwalnego tętna, oraz bezdechem lub agonalnym oddechem [1].

Rozpoznanie możliwe jest po sprawdzeniu trzech głównych objawów

(wszystkie muszą wystąpić): brak świadomości, brak tętna i brak oddechu.

Objawy późne występują, jeśli nie została podjęta akcja ratunkowa i są to:

sinica dystalnych części ciała, szerokie, niereagujące na światło źrenice,

bladość oraz plamy opadowe [1].

NZK jest zawsze zdarzeniem dramatycznym, które w niezwykle

wysokim stopniu zagraża życiu człowieka, lub jest wręcz ostatnim aktem

końca życia. Szansa pełnego powrotu do zdrowia pacjenta po NZK zależy

od wielu czynników, przy czym jednym z najważniejszych jest czas. Akcja

resuscytacyjna podjęta przed upływem 4-5 minut od zajścia zapobiega

uszkodzeniu centralnego układu nerwowego. Jeśli ten czas jest dłuższy niż

8-10 minut, tylko u około 5-6% pacjentów powraca sprawność

psychomotoryczna i wyższe czynności kojarzeniowe, które umożliwiają

normalne życie. Z każdą minutą szansa na przeżycie spada ok. 7-10%.

Kluczem jest podjęcie natychmiastowej akcji ratunkowej.

Resuscytacja jest to zespół czynności ratowniczych (oddychanie

wspomagane, pośredni masaż serca, elektroterapia, farmakoterapia), które

mają na celu przywrócenie i utrzymanie transportu tlenu do tkanek

[email protected] Uniwersytet Medyczny w Lublinie, II Wydział Lekarski z Oddziałem

Anglojęzycznym, SKN przy Katedrze i Klinice Kardiologii; 2 [email protected] UM w Lublinie, II Wydział Lekarski z Oddziałem Anglojęzycznym, SKN przy

Katedrze i Klinice Kardiologii; [email protected] UM w Lublinie, II Wydział Lekarski z Oddziałem Anglojęzycznym,

SKN przy Katedrze i Klinice Kardiologii; 4 [email protected] UM w Lublinie, II Wydział Lekarski z Oddziałem Anglojęzycznym, SKN przy

Katedrze i Klinice Kardiologii; [email protected] UM w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologicznym, SKN

przy Katedrze i Klinice Kardiologii; [email protected] UM w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologicznym, SKN

przy Katedrze i Klinice Kardiologii; 7 [email protected] Katedra i Klinika Kardiologii UM w Lublinie;



[email protected]%20

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

Milena Karpiarz, Paweł Binko, Joanna Horbaczewska, Anna Szajerska,


144

i komórek, w wyniku których powróci spontaniczna czynność krążenia

i oddychania. Znaczenie terminu pochodzi z języka łacińskiego – resuscitatio

(resuscitare)- czyli odnawiać, wznosić, wskrzeszać. W medycznym

aspekcie oznacza przywrócenie krążenia i oddychania, a czasem

najprostszych funkcji OUN. Termin reanimacja także wywodzi się z łaciny

– reanimatio (reanimare)- powrót duszy, myśli, kojarzenia, czyli atrybutów

w pełni przywróconego życia. „Osoba zreanimowana” jest to osoba

przytomna, z samoistnym krążeniem krwi i własnym oddechem [2].

Wprowadzenie w latach 60 ubiegłego wieku do praktyki klinicznej

oddechu zastępczego i pośredniego masażu serca zapoczątkowało rozwój

technik resuscytacyjnych. Obecnie jednak mimo dynamicznego rozwoju

wiedzy i upływu czasu, odległa i pozytywna klinicznie skuteczność

resuscytacji oraz reanimacji są nadal bardzo niskie. Determinuje to potrzebę

dalszych badań naukowych oraz ciągłej edukacji społeczeństwa w udzielaniu

pierwszej pomocy [2].

2. Cel pracy

Celem pracy jest przybliżenie istoty problemu nagłego zatrzymania

krążenia, omówienie wybranych wytycznych Europejskiej Rady

Resuscytacji z 2010 roku i obalenie kilku powszechnych mitów

dotyczących resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

3. Przyczyny NZK

Zatrzymanie krążenia jest zawsze efektem wyłączenia jednego

z 3 układów:

oddechowego;

krążenia;

centralnego układu nerwowego.

Przyczyny NZK możemy podzielić na pierwotne, czyli spowodowane

wyjściowo chorobą serca, oraz wtórne, gdzie przyczyna jest pozasercowa.

Zdecydowanie częściej rejestruje się przyczyny pierwotne. W 80%

przypadków powodem ustania krążenia jest choroba wieńcowa serca [2, 3].

3.1. Przyczyny pierwotne NZK

a) Spowodowane wyjściowo chorobą serca:

ostre zespoły wieńcowe;

kardiomiopatie;

genetycznie uwarunkowane arytmogenne choroby serca;

wady zastawkowe serca;

zwężenie zastawki aortalnej;

Nagłe zatrzymanie krążenia – mechanizmy, postępowanie, mity

145

zespół wypadania płatka zastawki mitralnej;

zespół WPW;

idiopatyczne migotanie komór;

nieprawidłowe odejście tętnic wieńcowych;

mostek mięśniowy nad tętnicą wieńcową.

b) Spowodowane zatorowością płucną;

c) Spowodowane pęknięciem lub rozwarstwieniem tętniaka [3].

3.2. Przyczyny wtórne NZK

uraz wielonarządowy;

zatrzymanie oddechu;

masywny krwotok [3].

3.2.1. Odwracalne Przyczyny NZK (4H i 4T)

Podczas każdego zatrzymania krążenia muszą być wzięte pod uwagę

potencjalne przyczyny lub stany, w odniesieniu do których istnieje swoiste

leczenie. Aby ułatwić zapamiętanie, podzielono je na 2 grupy po 4,

w zależności od litery, na jaką się zaczynają (w języku angielskim): H lub T;

a) Cztery H

Hipoksja;

Hipowolemia;

Hipotermia;

Hipo/hiperkaliemia, hipo/hiperkalcemia, kwasica i inne

zaburzenia metaboliczne. b) Cztery T

Tension Pneumothorax (odma prężna);

Toksyny i zatrucia;

Tamponada osierdzia;

Tromboembolia- stany zakrzepowo-zatorowe (zatorowość płucna

i ostry zespół wieńcowy) [3].

4. Mechanizmy NZK

W zdrowym sercu układ bodźcoprzewodzący wytwarza i przewodzi

impulsy elektryczne, które powodują skoordynowany, sekwencyjny skurcz.

Wyłączenie jednej z tych funkcji (elektrycznej lub mechanicznej) lub brak

ich wzajemnego sprzężenia prowadzi do zatrzymania krążenia. Dochodzi

do niego w przebiegu jednego z czterech opisanych niżej rytmów. Z punktu

widzenia efektu hemodynamicznego ustaje przepływ krwi przez naczynia

krwionośne i narządy wewnętrzne [4].



146

Pod względem klinicznym mechanizmy NZK dzieli się w następujący

sposób:

Rys.1. Rytmy bioelektryczne w jakich dochodzi do NZK [opracowanie własne

na podstawie źródeł internetowych]

Rozpoznanie do jakiej grupy należy dany rytm jest niezwykle istotne,

gdyż od tego zależy dalsze postępowanie.

Migotanie komór (VF) i częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS bez

tętna (VT) zwykle występują we wczesnej fazie nagłego zatrzymania

krążenia. Są to tzw. rytmy, w których leczeniu stosuje się defibrylację

elektryczną.

Asystolia i PEA pojawiają się zwykle w późnej fazie zatrzymania

krążenia i są tzw. rytmami niedefibrylacyjnymi – tzn. w ich leczeniu nie

stosujemy defibrylacji [4].

4.1. Migotanie komór ( VF- Ventricular Fibrillation)

Najczęstszą postacią katastrofy bioelektrycznej, powodującej nagłe

zatrzymanie krążenia, jest migotanie komór. Cechy charakterystyczne to:

nieregularny rytm komorowy;

amplituda, która może być określana jako nisko- lub

wysokonapięciowa;

załamki P i odstęp PR są nieobecne;

zespoły QRS – nieobecne (fala migotania);

częstośćwychyleń fali 150-500/min [4].

Rytmy do defibrylacji

Migotanie komór (VF)

Częstoskurcz komorowy bez

tętna (VT)

Rytmy nie do defibrylacji

Asystolia

Aktywnośd elektryczna bez

tętna (PEA)


147

Rys.1. Migotanie komór wysokonapięciowe [4]

4.2. Częstoskurcz komorowy bez tętna (VT – Pulseless

Ventricular Tachycardia)

Kolejnym co do frekwencji występowania mechanizmem NZK jest

częstoskurcz komorowy bez tętna. Należy go rozpoznać, gdy obraz EKG

wygląda następująco:

załamki P - nieobecne;

zespół QRS – czas trwania > 0.12 s;

częstość - > 150/min;

rytm – zwykle miarowy [4].

Rys. 2. Częstoskurcz komorowy bez tętna [4]

4.3. Aktywność elektryczna bez tętna (PEA – Pulseless Electrical

Activity)

PEA jest to brak skutecznej hemodynamicznie czynności mechanicznej

serca pomimo zachowania zorganizowanej czynności elektrycznej. Niezwykle

interesujące, a jednocześnie groźne jest to, iżw EKG możliwe są różne zapisy,

nawet rytm zatokowy. Zjawisko doczekało się wielu synonimów

i w literaturze można się spotkać z takimi określeniami jak: „zespół „słabego

serca”, „niewydolność mocy”, „rozkojarzenie elektromechaniczne”, czy

„nieefektywna systola”.

Podczas PEA u chorego występują drobne skurcze miokardium, ale są

one zbyt słabe, by wywołać falę tętna lub badalne ciśnienie tętnicze [4].



148

Rys.3. Aktywność elektryczna bez tętna [4]

4.4. Aystolia

Zjawisko asystolii charakteryzuje się całkowitym brakiem czynności

elektrycznej i mechanicznej serca. Można ją rozpoznać także wówczas,

gdy liczba uderzeń wynosi mniej, niż 10/min [4].

Rys.4. Asystolia [4]

5. Postępowanie w NZK

Aktualnie obowiązują Wytyczne Resuscytacji 2010, opracowane przez

Europejską Radę Resuscytacji (ERC) i przyjęte przez Polską Radę

Resuscytacji (PRC).W każdym przypadku NZK należy odpowiedzieć na

dwa główne pytania: kiedy podjąć i kiedy przerwać resuscytację.

Standardem postępowania pozostaje szybkie rozpoczęcie RKO. Jednakże

zasady etyczne, takie jak korzyść dla pacjenta, nieczynienie krzywdy,

autonomia pacjenta i sprawiedliwość, muszą być przestrzegane. Lekarze

muszą rozważyć możliwą skuteczność RKO, potencjalne ryzyko

i preferencje pacjenta [3]. Rozmiary niniejszego artykułu nie pozwalają na

umieszczenie pełnych informacji dotyczących wytycznych ERC z 2010

roku, trzeba jednak wspomnieć o podstawowych schematach, jakie warto

znać. W przypadku gdy do zatrzymania krążenia doszło w warunkach

pozaszpitalnych i osoba podejmująca resuscytację działa samotnie należy

zastosować schemat BLS (Basic Life Support), obejmujący jedynie

podstawowe zabiegi resuscytacyjne. Jeśli do NZK doszło w warunkach

szpitalnych, lub na miejsce zdarzenia przyjeżdża zespół ratunkowy,

priorytetem jest zastosowanie schematu ALS (Advanced Life Support).


149

5.1. Schemat BLS – podstawowe zabiegi resuscytacyjne

W tym schemacie najistotniejsze znaczenie ma utrzymanie

podstawowych czynności życiowych. Prowadzenie akcji ratowniczej na

tym etapie można określić jako ABC resuscytacji:

A. (Airway) – zapewnienie drożności dróg oddechowych.

B. (Breathing) – prowadzenie sztucznej (mechanicznej) wentylacji płuc.

C. (Circulation) – prowadzenie pośredniego masażu serca (uciskanie

klatki piersiowej).

Prawidłowa realizacja ABC resuscytacji ma fundamentalne znaczenie

dla losów chorego po NZK, prognozy co do przeżycia, a także warunkuje

sensowne wdrożenie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Kolejność

działań związanych z BLS obejmuje: zapewnienie bezpieczeństwa

ratowanemu i ratownikowi, sprawdzenie, czy ratowany reaguje:

potrząśnięcie za ramię, zastosowanie bodźca bólowego i głośne zapytanie

„jak pan/pani się czuje?”.

Jeśli ratowany nie reaguje, należy poprosić o pomoc wśród innych

świadków zdarzenia i wykonać telefon pod numerem 999 lub 112 w celu

wezwania karetki pogotowia. Następnie udrażnia się drogi oddechowe

przez ułożenie dłoni na czole ratowanego i odgięcie głowy ku tyłowi

z jednoczesnym pozostawieniem swobodnego kciuka i palca wskazującego

celem zatkania nosa i prowadzenia sztucznej wentylacji.

Wszystkie osoby udzielające pomocy, niezależnie od stopnia

wyszkolenia, powinny wykonywać uciśnięcia klatki piersiowej. Kluczową

interwencją, na którą wytyczne nadal kładą nacisk, jest wysoka jakość

uciśnięć klatki piersiowej. Celem jest osiągnięcie głębokości przynajmniej

5 cm i częstości 100 uciśnięć na minutę. Należy przy tym pamiętać, by

klatka piersiowa powróciła do pierwotnego kształtu oraz by minimalizować

przerwy w uciskaniu klatki piersiowej. Osoby przeszkolone powinny

wykonywać uciśnięcia klatki piersiowej i wentylację w sekwencji 30:2. Po

wykonaniu 30 uciśnięć ponownie należy udrożnić drogi oddechowe

poszkodowanego, odchylając jego głowę i unosząc żuchwę. Wdechy mają

być jednostajne i trwać przez około 1 sekundę, jak przy normalnym

oddychaniu. Ratownik obserwuje jednocześnie, czy klatka piersiowa się

unosi – jeśli tak, jest to skuteczny oddech ratowniczy. Obecne wytyczne nie

wymagają prowadzenia sztucznej wentylacji od osób nieprzeszkolonych [2].

Defibrylacja to doprowadzenie stałego prądu elektrycznego (poprzez

ścianę klatki piersiowej) do mięśnia serca celem uregulowania własnej,

nieskoordynowanej pracy bioelektrycznej układu bodźcoprzewodzącego.

W chwili przepływu przez serce elektrycznego prądu stałego „migoczący”

mięsień serca zostaje rozładowany i zaczyna gromadzić potencjał

elektryczny jednakowo i w sposób skoordynowany, wykonując wydolny



150

hemodynamicznie skurcz. Skutkiem defibrylacji jest zatem „wygaszenie”

nieprawidłowych ognisk pobudzenia w mięśniu serca.

Wczesna defibrylacja powinna być możliwa już w ramach BLS.

Promowana jest idea wykonywania defibrylacji za pomocą

zautomatyzowanych defibrylatorów zewnętrznych (AED) przez świadków

zdarzenia. Są to urządzenia łatwe w obsłudze, same analizują rytm

i rozpoznają potrzebę defibrylacji, wydadzą komendy głosowe i/lub

wyświetlą napis, co należy zrobić. Ponadto pozwalają na wykonanie

defibrylacji przez osoby o minimalnym przeszkoleniu, które nie posiadają

umiejętności oceny i rozpoznania rytmu serca.

Rys.5. Schemat BLS, algorytm z użyciem defibrylatora AED [3]


151

5.2. Schemat ALS- zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

Schemat ALS zawiera wszystkie wymienione powyżej czynności

i dodatkowo kolejne etapy określane jako DEF resuscytacji.

D. Drugs (leki).

E. ECG (monitorowanie EKG).

F. Fibrillation (defibrylacja).

Rys. 6. Algorytm ALS [1]

Pomimo tego, że farmakoterapia w tej dziedzinie jest działaniem

drugoplanowym, to niewątpliwie klasyfikuje się do istotnych elementów

postępowania w stanach nagłych. Leki mogą być podane drogą żył

obwodowych, żył centralnych lub doszpikowo, co jest cenną metodą

zwłaszcza u dzieci. Według wytycznych ERC do podstawowych leków

resuscytacyjnych zalicza się: adrenalinę, amiodaron, lidokainę,

wodorowęglan sodu i magnez. [2]



152

Wskazaniem do zastosowania adrenaliny jest asystolia, PEA oraz

oporne na wyładowania elektryczne VFlub VT bez tętna. Dawkę 1mg

należy powtarzać co 3-5 minut. Amiodaron podaje się jedynie w dwóch

sytuacjach: w VF lub VT bez tętna po trzech nieskutecznych

wyładowaniach. Początkowo stosuje się 300 mg w 20 ml 5% glukozy,

natomiast kolejna dawka powinna wynosić - 150 mg. Następnie można

rozważyć amiodaron we wlewie, w dawce 900 mg/24h. Lidokainę podaje

się w dawce 1 mg/kg, zwykle jeśli amiodaron jest niedostępny.

Wodorowęglanu sodu używa się zazwyczaj w przypadku hiperkaliemii

lub przedawkowania leków przeciwdepresyjnych. Siarczan magnezu ma

zastosowanie w VF lub VT opornych na 3 wyładowania elektryczne,

a także przy podejrzeniu hipomagnezemii, czy wielokształtnym VT typu

torsade de pointes.

Kontrola elektrokardiograficzna umożliwia rozpoznanie mechanizmu

odpowiedzialnego za NZK. W ośrodku intensywnej opieki monitorowanie

EKG jest z reguły dostępne od pierwszych minut trwania przerwy

w krążeniu.

Niezwykle ważnym elementem łańcucha przeżycia w schemacie ALS

jest wczesna defibrylacja. Wykonuje się ją defibrylatorem jedno- lub

dwufazowym. Skuteczną defibrylację uzyskuje się, gdy przez mięsień serca

popłynie prąd o wystarczającym natężeniu, które zależy od wybranej

wielkości energii wyładowania [J], impedancji i oporności ściany klatki

piersiowej. U dorosłych zalecana wielkość energii to 200-360J, natomiast

u dzieci 2-4J/kg m.c.

Ponadto w warunkach szpitalnych możliwe jest wykonanie intubacji

dotchawiczej, wspomaganie wentylacji i ciągłe monitorowanie stanu

pacjenta.

6. Mity dotyczące resuscytacji i NZK

Na temat resuscytacji krążeniowo-oddechowej i udzielania pierwszej

pomocy krąży wiele mitów, które należy demaskować w celu poszerzenia

edukacji społeczeństwa itym samymzwiększenia przeżywalności ofiar

NZK. Poniżej zostaje przedstawionych kilka najpopularniejszych

stereotypów.

Mit pierwszy: nieprzeszkolona osoba udzielając pomocy podczas NZK

może jeszcze bardziej zaszkodzić poszkodowanemu i zostać za to pozwana

do sądu. Mimo ryzyka powikłań zawsze warto prowadzić resuscytację.

Niezaprzeczalnie możliwe są obrażenia w postaci np. złamania mostka,

żeber, krwiaków czy odmy opłucnowej, ale ich znaczenie maleje

przyreanimacji zakończonej sukcesem. Resuscytacja może jedynie pomóc,

korzystniej wykonać ją nieprofesjonalnie, niż nie podjąć żadnego działania.


153

Ponadto zapis w Ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym

jednoznacznie stwierdza, że obowiązkiem każdego obywatela Polski jest

udzielenie pierwszej pomocy oraz powiadomienie specjalistycznego

zespołu Ratownictwa Medycznego. Osoba, która podejmuje się tych

czynności jest chroniona przez państwo i ma zapewniony zwrot kosztów

w przypadku strat materialnych odniesionych podczas akcji [6].

Mit drugi: podczas resuscytacji bardzo łatwo zarazić się wirusem HIV

czy HBV. Wiele osób boi się lub odczuwa niechęć przed wykonywaniem

wdechów. Nowe wytyczne nie nakazują sztucznej wentylacji osobom

nieprzeszkolonym, samo uciskanie klatki piersiowej może już prowadzić

do powrotu właściwej czynności serca. Wirusem można się zarazić jedynie

przez kontakt z zakażoną krwią (przez ranę, podczas transfuzji)

lub wydzielinami. Ryzyko zakażenia nie jest wysokie, zwłaszcza gdy

ratownik zadba o własne bezpieczeństwo używając rękawiczek i maseczki

do sztucznego oddychania.

Mit trzeci: jeśli monitor EKG wyświetla linię prostą należy

defibrylować. Dość słynny w środowisku pozamedycznym stereotyp,

wynikający z błędnie przedstawionych scen w filmach czy serialach. Fakty

są zgoła odmienne- asystolia (wyglądająca w EKG jak linia izoelektryczna)

należy do rytmów niedefibrylacyjnych. Ponadto linia izoelektryczna w

EKG nigdy nie będzie linią prostą- jedynym wyjątkiem od tej reguły jest

sytuacja, w której elektrody są nieprawidłowo podpięte, dlatego też zawsze

istnieje konieczność ich sprawdzenia.

Mit czwarty: resuscytacja trwa krótko i prawie zawsze kończy się

powodzeniem. Kolejny razmedia pozwalają wierzyć, że stan zatrzymania

krążenia mimo całegodramatyzmu, często kończy się sukcesem. Niestety,

resuscytacja może trwać bardzo długo, a jejskuteczność nadal wynosi

jedynie od 5 do 10% [7].

7. Wnioski

Nagłe zatrzymanie krążenia jest istotnym problemem klinicznym. Nowe

wytyczne ERC z roku 2010 ściśle sformułowały aktualne zasady

postępowania. Należy je szeroko rozpowszechniać również w celu

demaskowania fałszywych mitów i tym samym zwiększenia wskaźnika

przeżywalności osób po NZK.



154

Literatura

1. Szczeklik A. (red), Choroby wewnętrzne, Stan wiedzy na rok 2011, Medycyna

Praktyczna, Kraków 2011,str. 132-140

2. Gajdosz R., Resuscytacja krążeniowo-oddechowa, [w:] Medycyna ratunkowa

i katastrof, PZWL, Warszawa 2008

3. Międzynarodowe Wytyczne Resuscytacji 2010, Europejska Rada Resuscytacji

2010, CPR Guidelines, Nolan J. (ed.), www.CPRguidelines.eu,

www.prc.krakow.pl

4. Materiały szkoleniowe na kurs ILS, Katedra Instruktorska II Kliniki

Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu

Medycznego, Szkolenie współfinansowane przez Unię Europejską i Europejski

Fundusz Społeczny

5. Grześkowiak M., The knowledge of potential reversible causes (4H, 4T)

in cardiac arrest and applying them and performing a succesfull resuscitation-

a comparative study. Anestezjologia i ratownictwo 2011;5 23-27

6. Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym,

Rozdział 1, Dz.U. z 2013 poz. 757

7. S. Duehring 7 common myths about CPR, EMC, CPR and Safety training

[dostęp 12.02.14] http://www.emccprtraining.com/blog/post/7-common-

myths-about-cpr-debunked

8. Górecki A. Nagłe zatrzymanie krążenia – aktualne wytyczne postępowania

resuscytacyjnego, Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2-3, s. 87-97

9. Gaszyński W. Intensywna terapia i wybrane zagadnienia z medycyny

ratunkowej, PZWL, Warszawa 2008

http://www.cprguidelines.eu/

http://www.prc.krakow.pl/

http://www.emccprtraining.com/blog/post/7-common-myths-about-cpr-debunked

http://www.emccprtraining.com/blog/post/7-common-myths-about-cpr-debunked


155

Nagłe zatrzymanie krążenia- mechanizmy, postępowanie, mity

Streszczenie Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) jest to nagły stan chorobowy, w którym dochodzi

do zatrzymania czynności mechanicznej serca powodującego ustanie krążenia krwi.

Wyróżniamy przyczyny pierwotne, czyli spowodowane chorobą serca i wtórne wywołane

przyczynami pozasercowymi. Niektóre z nich są odwracalne (4H i 4T), jeśli leczenie podejmie się odpowiednio wcześnie. Najczęstszym powodem zatrzymania krążenia jest

ostry zespół wieńcowy- 80% przypadków. NZK może powstać w mechanizmie rytmów

defibrylacyjnych: migotania komór (VF), częstoskurczu komorowego bez tętna (VT), lub

niedefibrylacyjnych: asystolii, czy aktywności elektrycznej bez tętna (PEA). Aby nie dopuścić do zgonu należy podjąć jak najszybszą resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR)

i wezwać pomoc. BLS jest schematem postępowania dla osób nieprzeszkolonych

w udzielaniu pierwszej pomocy, ALS natomiast obejmujezaawansowane zabiegi

resuscytacyjne. Najważniejsze elementy CPR to działanie wedługschematu: 30 uciśnięć na

środku klatki piersiowej na głębokość 5 cm, z częstotliwością 100 na minutę, 2 ratownicze

wdechy oraz defibrylacja elektryczna (jeśli jest dostępna). Istnieje kilka stereotypów

odnośnie udzielania pierwszej pomocy w nagłym zatrzymaniu krążenia, wiele osób boi się

podjąć wyzwania, lęka się konsekwencji, czy nieudanej akcji resuscytacyjnej. Wykładnia polskiego prawa nakłada obowiązek udzielania pierwszej pomocy, chroniąc jednocześnie

osobę, która się jej podejmuje.

Słowa kluczowe: nagłe zatrzymanie krążenia, resuscytacja, migotanie komór, resuscytacja

krążeniowo-oddechowa

Cardiac arrest- mechanisms, procedures and myths

Abstract Sudden cardiac arrest(SCA) is the cessation of normal circulation of the blood due to failure

of the heart to contract effectively. There are primary causes induced by heart diseases and

secondary induced by non-cardiac reasons. If treated early enough, some of them

arereversible (4H and 4T). The most common reason ofSCA is acute coronary syndrome (80%) .SCA may occur due to defibrillation rhythms, which are ventricular fibrillation and

pulseless ventricular tachycardia ornon-defibrillation rhythms such as asystole and pulseless

electrical activity. To prevent death there is a necessity to conduct a cardiopulmonary

resuscitation as soon as possible and call a rescue. BLS are a guidelines of procedures for untrained persons while ALS consists of advanced life support with an usage of drugs and

medical devices for doctors and paramedics. The most important constituens ofCPR are:

30 chest compressions in the middle of a chest to a depth of 5cm with a frequency of 100

per a minute, 2 indrawn breath and defibrillation (if possible).There are some stereotypes about first-aid in SCA. Many people are apprehensive to face a challenge. They are afraid of

consequences or failure. Polish law obligates citizens to carry first aid and protects those

who take action.

Key words: sudden cardiac arrest, resuscitation, ventricular fibrillation, CPR

156

Joanna Horbaczewska1, Anna Szajerska

2, Milena Karpiarz

3, Paweł Binko

4,

Adam Iwaniuk5, Karolina Gasińska

6, Elżbieta Mazur-Stążka

7

Pomiędzy kardiologią a psychiatrią.

Psyche i soma w patogenezie choroby wieńcowej

1. Wstęp

Choroby układu sercowo-naczyniowego, z chorobą wieńcową na czele,

stanowią główną przyczynę umieralności i chorobowości na świecie.

Pomimo podejmowanych działań profilaktycznych odpowiadają za niemal

50% wszystkich zgonów [1].Szacuje się, że do roku 2020 liczba zgonów

spowodowanych chorobami sercowo-naczyniowymi wzrośnie o niemal

100% [2].

Obok czynników takich jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe,

otyłość brzuszna, cukrzyca i palenie tytoniu, do niezależnych czynników

ryzyka chorób niedokrwiennych serca zalicza się także czynniki

psychospołeczne. Ostry i przewlekły stres, niski stopień wsparcia

społecznego, niski status socjoekonomiczny, depresja i lęk to tylko niektóre

z czynników psychospołecznych odgrywających istotą, choć często

niedocenianą rolę w patogenezie, przebiegu, leczeniu i rehabilitacji chorób

układu sercowo-naczyniowego [3].

Mimo udokumentowanego związku czynników psychospołecznych

z etiologią i modyfikacją historii naturalnej chorób sercowo-naczyniowych,

wykorzystanie tej wiedzy w praktyce klinicznej jest niewystarczające.

Nie zostały także dotychczas opracowane jednolite kryteria postępowania

z pacjentem kardiologicznym obciążonym czynnikami psychospołecznymi.


Anglojęzycznym, SKN przy Katedrze i Klinice Kardiologii 2 [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, II Wydział Lekarski z Oddziałem



Anglojęzycznym, SKN przy Katedrze i Klinice Kardiologii 5 [email protected] Uniwersytet Medyczny w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem

Stomatologicznym, SKN przy Katedrze i Klinice Kardiologii 6 [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie I Wydział Lekarski z Oddziałem

Stomatologicznym, SKN przy Klinice i Katedrze Kardiologii 7 [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Klinika i Katedra Kardiologii







Pomiędzy kardiologią a psychiatrią. Psyche i soma w patogenezie choroby wieńcowej

157

2. Cel pracy

Celem pracy jest omówienie wybranych zagadnień z zakresu kardiologii

behawioralnej, ze szczególnym uwzględnieniem wpływu czynników

psychospołecznych na patogenezę choroby wieńcowej oraz zwrócenie

uwagi na konieczność uwzględnienia tych czynników w kompleksowej

profilaktyce i terapii chorób układu sercowo-naczyniowego.

3. Czynniki psychospołeczne a choroba wieńcowa

Udział czynników psychospołecznych w patogenezie i modyfikacji

przebiegu choroby wieńcowej tłumaczy teoria behawioralno-patofizjologiczna.

Pacjenci obciążeni niekorzystnymi czynnikami psychospołecznymi częściej

wykazują niekorzystne dla zdrowia zachowania, jak palenie tytoniu, niska

aktywność fizyczna, nieodpowiednia dieta. Wpływ czynników

psychologicznych na organizm manifestuje się uruchomieniem mechanizmów

patofizjologicznych, prowadzących m.in. do zwiększonego wydzielania

katecholamin i hormonów nadnerczowych, aktywacji trombocytów,

zaburzenia funkcji śródbłonka i zaburzeń lipidowych oraz zmian

w funkcjonowaniu układu immunologicznego [4].

3.1. Depresja

Depresja jest zaburzeniem psychicznym występującym w przebiegu

chorób afektywnych przebiegających z obniżeniem nastroju. Według

kryteriów diagnostycznych DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual od

Mental Disorder, 4th edition) depresję dużą definiuje się jako

współwystępowanie przez okres przynajmniej 2 tygodni minimum 5

z poniższych objawów: utrata zainteresowań, obniżenie nastroju,

bezsenność lub nadmierna senność, podniecenie lub spowolnienie

psychoruchowe, uczucie zmęczenia lub utrata energii, poczucie własnej

bezwartościowości lub poczucie winy, zmniejszenie sprawności myślenia,

redukcja lub zwiększenie masy ciała o minimum 5%, nawracające myśli

o śmierci lub myśli samobójcze.

Do oceny zaburzeń depresyjnych w warunkach klinicznych

wykorzystywane są narzędzia przesiewowe (Skala Oceny Depresji Becka,

testy samooceny) i badanie kliniczne.

Szacuje się, że rozpowszechnienie grupy zaburzeń afektywnychwynosi

10-15%. Rzeczywista liczna chorych jest prawdopodobnie wyższa,

ponieważ często zaburzenia te są nierozpoznawane i pozostają nieleczone

[5]. WHO prognozuje, że do 2020 r. depresja będzie drugą po chorobie

niedokrwiennej przyczyną chorobowości na świecie [4].

W wielu przypadkach depresja wpływa na rozwój, towarzyszy lub jest

objawem chorób somatycznych, pogorszając przebieg i rokowanie.



158

Depresja stanowi istotny problem dotyczący pacjentów ze schorzeniami

kardiologicznymi. Występuje u 15-20% pacjentów z chorobą niedo-

krwienną serca. Zaburzenia depresyjne wpływają negatywnie na przebieg

współwystępującej choroby wieńcowej oraz pogarszają rokowanie po

przebytym zawale serca. Ryzyko kolejnego incydentu wieńcowego

u pacjenta cierpiącego na zaburzenia depresyjne zwiększa się 2-4 krotnie

w porównaniu do pacjentów bez depresji [6].

Związek depresji z chorobą wieńcową ma charakter podwójnej

zależności. Z jednej strony choroba wieńcowa występuje częściej wśród

osób chorych na depresję niż w populacji ogólnej i pogarsza rokowanie,

z drugiej strony pacjenci z chorobą wieńcową częściej zapadają na

depresję.

Przyczyny tego zjawiska nie zostały do końca wyjaśnione. Skłania to do

poszukiwania wspólnego mianownika, tłumaczącego patogenezę obu

schorzeń. Wśród prawdopodobnych mechanizmów patofizjologicznych,

związanych z współwystępowaniem depresji i choroby niedokrwiennej

serca, wymienia się:

nadczynność osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, nazywanej także

„osią stresu”. Aktywacja tej osi (np. w wyniku ostrego stresu)

w warunkach prawidłowych prowadzi do wzrostu sekrecji kortyzolu

i adrenaliny, a następnie do wyciszenia aktywacji poprzez

mechanizmy sprzężeń zwrotnych. Zmiany stwierdzane u osób

z depresją przypominają zaburzenia występujące w przewlekłym

stresie. Wykazano zwiększone stężenie kortykoliberyny w płynie

mózgowo-rdzeniowym pacjentów chorych na depresję. Zwiększona

jest też sekrecja wazopresyny. U części chorych, szczególnie

z ciężką depresją, test hamowania z deksametazonem ujawnia

osłabienie mechanizmów sprzężenia zwrotnego w zakresie osi.

Obserwuje się hiperkortyzolemię i przerost nadnerczy. Przewlekła

hiperkortyzolemia powoduje podwyższenie stężenia cholesterolu

i wartości ciśnienia tętniczego krwi, wpływa na rozwój

insulinooporności, przyrost masy ciała. Produkcja hormonów

płciowych zmniejsza się, mechanizmy odporności zarówno

humoralnej jak i komórkowej ulegają osłabieniu [6, 7];

zaburzenie równowagi układu autonomicznego. Niskie wyniki

oznaczeń wskaźnika zmienności rytmu serca (HRV – heart rate

variability) u pacjentów z depresją wykazują przewagę aktywności

układu współczulnego. Podwyższony poziom katecholamin

prowadzi do zwiększenia reaktywności w postaci zwiększonej

reakcji chronotropowej serca w odpowiedzi na bodźce psychiczne

i fizyczne oraz przyspieszenia spoczynkowej akcji serca.

Katecholaminy biorą także udział w aktywacji płytek krwi (działanie


159

prozakrzepowe), działają naczynioskurczowo i podwyższają

ciśnienie krwi. Przewaga układu współczulnego wiąże się

ze zmniejszeniem progu niedokrwienia mięśnia serca. Wpływa także

na powstawanie zaburzeń rytmu serca. U osób z zaburzeniami

depresyjnymi obserwuje się wydłużenie odstępu QT oraz

występowanie arytmii komorowych (częstoskurcz komorowy,

migotanie komór) stanowiących zagrożenie wystąpieniem nagłej

śmierci sercowej [6];

zaburzenie równowagi układu immunologicznego. Zaburzenia

depresyjne powodują zmiany w układzie odpornościowym, które

sprzyjają rozwojowi choroby wieńcowej. Zwiększony poziom

prozapalnych cytokin: IL-1, IL-6, TNF-α u pacjentów z depresją

stanowi czynnik aterogenny. Utrzymujący się wzrost parametrów

przewlekłego stanu zapalnego prowadzi do uszkodzenia śródbłonka,

proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń oraz odkładania

lipidów w ich ścianach, co przyczynia się do rozwoju, progresji

i klinicznej manifestacji miażdżycy [8]. Zaburzenia układu

immunologicznego w przebiegu depresji są jednym z obiektów

zainteresowań psychoneuroimmunologii. Jest to stosunkowo nowa,

interdyscyplinarna dziedziną nauki zajmującą się interakcjami

pomiędzy psychiką a układem nerwowym i immunologicznym

człowieka;

zwiększony poziom homocysteiny oraz niedobór kwasów omega-3

w organizmie u chorych na depresję wpływają niekorzystnie na

przebieg choroby wieńcowej oraz zwiększają ryzyko nagłego zgonu

sercowego [9];

czynniki behawioralne. Występowanie zaburzeń depresyjnych jest

związane z większą częstością zachowań zwiększających ryzyko

wystąpienia choroby wieńcowej. Zaliczamy do nich m.in. złą dietę,

niską aktywność fizyczną, palenie tytoniu. Pacjenci z zaburzeniami

depresyjnymi, którzy palą papierosy, mają większe trudności

z rzuceniem nałogu niż osoby zdrowe. Zaprzestanie palenia może

wywołać u tych pacjentów nawrót depresji. Depresja ma negatywny

wpływ na ogólne funkcjonowanie pacjenta. Sprawność myślenia

i zdolność koncentracji obniżają się. Chory staje się bierny, nie

odczuwa motywacji do walki z chorobą, izoluje się od otoczenia.

Poczucie choroby jest silniejsze, zwiększona jest także percepcja

bólu oraz nasilenie lęku. Współpraca z takim pacjentem oraz

mobilizacja do przestrzegania zaleceń lekarskich i zdrowego stylu

życia jest utrudniona [6].



160

3.2. Depresja maskowana

W praktyce klinicznej trudności diagnostyczne może stwarzać

występowanie atypowych zespołów depresyjnych, w których na pierwszy

plan obrazu klinicznego wysuwają się objawy nietypowe, np. ze strony

układu autonomicznego. Są to tzw. „maski” lub „ekwiwalenty” depresji.

Depresja, która imitujeobjawy choroby wieńcowej, określana jest jako

zespół pseudoangina pectoris. Mimo obrazu charakterystycznego dla

choroby niedokrwiennej serca, objawy u takich chorych zmniejszają się po

zastosowaniu leczenia przeciwdepresyjnego [5].

3.3. Stres

Ostry stres zwiększając aktywację układu współczulnego prowadzi

do pobudzenia receptorów β-adrenergicznych. Serce bije szybciej, lokalne

uwalnianie tlenku azotu powoduje rozszerzenie naczyń mięśni

szkieletowych i wzrost przepływu krwi w mięśniach. Mechanizm ten

przygotowuje organizm do reakcji na bodziec stresowy w formie „walki

lub ucieczki”. W przewlekłym stresie dominuje pobudzenie

umiejscowionych m.in. w naczyniach receptorów α-adrenergicznych,

powodując skurcz tych naczyń i zwiększenie oporu obwodowego.

Zwężeniu ulegają także naczynia nerkowe, w odpowiedzi na niedokrwienie

nerek dochodzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron

i wzrostu ciśnienia krwi.

Stres wpływa także na zwiększoną sekrecję koryzolu,

glikokortykosteroidów, glukagonu i hormonu wzrostu. Podwyższa stężenie

osoczowych czynników krzepnięcia oraz zdolność trombocytów do agregacji.

Zwiększa się ekspresja prozapalnych cytokin, śródbłonek naczyń ulega

uszkodzeniu, nasileniu ulega aterogeneza. Zaburzeniu ulega także równowaga

pomiędzy wytwarzaniem przez śródbłonek naczyniorozszerzającego tlenku

azotu a działającej naczynioskurczowo endoteliny.

Pod wpływem stresu stopień niedokrwienia mięśnia serca może

wzrosnąć do wartości wywoływanych przez wysiłek fizyczny a nawet

większych. Niedokrwienie w sytuacji stresowej może być spowodowane

nadmierną, nieprawidłową reakcją naczynioskurczową tętnic wieńcowych,

nawet jeśli są to naczynia bez zmian organicznych. Wzrost aktywacji

układu współczulnego może prowadzić do niedokrwienia niezależnie od

tego, czy wywołuje ją stres, lęk czy też wysiłek fizyczny. Badania

prowadzone na zwierzętach wykazały uszkadzające działanie stresu,

prawdopodobnie przez wydzielanie katecholamin, na śródbłonek

naczyniowy. Stymulacja adrenergiczna zwiększa ryzyko nagłych zgonów

sercowych. Ryzyko nagłej śmierci sercowej jest najwyższe w godzinach


161

porannego szczytu katecholaminemii. Zależność ta nie występuje

w populacji pacjentów przyjmujących leki β-adrenolityczne.

Stres może wpływać na rozwój choroby niedokrwiennej w sposób

pośredni, indukując wystąpienie czynników ryzyka choroby wieńcowej.

Narażenie na przewlekły stres wiąże się z wystąpieniem hipercholesterolemii.

Powtarzające się epizody ostrego stresu oraz stres przewlekły odgrywają

rolę w patogenezie nadciśnienia tętniczego. Przykładem ilustrującym to

zjawisko jest „nadciśnienie białego fartucha” rozpoznawane, gdy wartości

ciśnienia mierzonego w gabinecie lekarskim i poza nim są wyższe

o minimum 20mmHg dla ciśnienia skurczowego i 10mmHg dla ciśnienia

rozkurczowego. Różnice pomiarów związane są z aktywacją osi

podwzgórze-przysadka-nadnercza pod wpływem stresu psychicznego

związanego z wizytą u lekarza.

Wpływ stresu na występowanie nadciśnienia tętniczego potwierdzają

też badania obrazujące obniżenie ciśnienia tętniczego, spadek całkowitego

oporu obwodowego oraz pojemności minutowej serca u pacjentów

stosujących różne techniki relaksacyjne (np. joga, medytacja, tai chi).

Regularne stosowanie technik relaksacyjnych u badanych osób obniżało

także nasilenie aktywacji układu współczulnego pod wpływem czynników

stresowych. Ciekawe wyniki uzyskano w badaniach przeprowadzonych

w 2001 roku we Włoszech, dotyczących wpływu niektórych praktyk

religijnych na układ sercowo-naczyniowy. Wykazano, że recytacja mantry

i odmawianie różańca po łacinie synchronizując rytm oddechowy

i sercowo-naczyniowy wpływają pozytywnie na funkcjonowanie układu

autonomicznego [10, 11].

Wpływ stresu na organizm przypomina mechanizmy występujące

w zaburzeniach depresyjnych. Nieprawidłowa czynność „osi stresu” u osób

z depresją oraz podwyższona aktywność adrenergiczna przypominają

zaburzenia spowodowane przewlekłym stresem. Czynniki psychologiczne

charakterystyczne dla depresji, takie jak obniżona samoocena, poczucie

własnej bezwartościowości i bezradności działają na organizm jak stresory,

które nasilają zaburzenia patofizjologiczne. Zaburzenia depresyjne są

nawet opisywane przez niektórych autorów jako stres przewlekły [7].

3.4. Zaburzenia lękowe

U jednej na pięć osób pierwszą manifestacją choroby wieńcowej jest

nagła śmierć sercowa. Ostry stres i towarzyszący mu lęk mogą powodować

i nasilać niedokrwienie mięśnia serca. Lęk zaburza równowagę układu

autonomicznego oraz osłabia odruch z baroreceptorów. Wzrost aktywności

współczulnej sprzyjawystępowaniu komorowych zaburzeń rytmu serca



162

i może przyczyniać się, szczególnie u osób z chorobą wieńcową, do

wystąpienia nagłych zgonów sercowych.

Osoby z wysokim poziomem lęku cechują częstsze niż w pozostałej

populacji, zachowania wpływające negatywnie na układ sercowo-

naczyniowy, np. palenie tytoniu. Zaburzenia lękowe utrudniają rzucenie

nałogu a zaprzestanie palenia może nasilać uczucie lęku.

Leczenie zaburzeń lękowych powinno stanowić nieodzowny element

postępowania z pacjentem obciążonym ryzykiem nagłej śmierci sercowej.

Złagodzenie lęku może przyczynić się do poprawy rokowania [11, 12].

3.5. Niski status socjoekonomiczny

Status socjoekonomiczny jest silnym wskaźnikiem predykcyjnym

zdrowia i długości życia w populacji ogólnej. Teoria kwalifikująca

chorobę wieńcową jako schorzenie typowe dla wyższych klas

społecznych, uległa dezaktualizacji. Obecnie uważa się, że choroba

wieńcowa jest szerzej rozpowszechniona wśród osób o niskim statusie

socjoekonomicznym. Osoby te cechuje zwiększona częstość

występowania czynników ryzyka choroby wieńcowej, schorzeń

towarzyszących oraz utrudniony dostęp do specjalistycznej opieki

medycznej [13].

3.6. Niski poziom wsparcia społecznego i izolacja społeczna

Wsparcie społeczne jest pojęciem, które można najprościej zdefiniować

jako obiektywnie istniejącą sieć społeczna, zapewniającą jednostce pomoc

w sytuacjach trudnych. Inna definicja (Siegel, 1993), opisuje wsparcie

społeczne w kategorii informacji od innych ludzi, że jest się kochanym,

godnym troski, cenionym i wartościowym oraz że jest się częścią sieci

wzajemnych zobowiązań w relacjach z rodzicami, małżonkiem, partnerem,

innymi krewnymi, przyjaciółmi, w kontaktach ze społecznością, kościołem,

klubem, a nawet ulubionym zwierzakiem.

Wysoki poziom wsparcia społecznego obniża poziom lęku, stresu,

zmniejsza objawy depresji, wpływa pozytywnie na samoocenę. Niski poziom

wsparcia społecznego i izolacja społeczna są natomiast czynnikami

predykcyjnym zwiększonej śmiertelności i zachorowalności w populacji

ogólnej. Zwiększają ryzyko rozwoju choroby wieńcowej oraz wpływają

negatywnie na jej przebieg [13].

Badania populacji polskiej wykazały wysoki poziom stresu oraz niski

poziom wsparcia społecznego [14].


163

4. Podsumowanie

Czynniki psychospołeczne odgrywają istotną rolę w patogenezie choroby wieńcowej. Wpływają na jakość życia i zachowania zdrowotne pacjentów oraz inicjują wystąpienie licznych zmian patofizjologicznych zaburzających homeostazę organizmu. Przyczyniają się do pogorszenia rokowania oraz zwiększenia śmiertelności pacjentów kardiologicznych.

Skuteczna profilaktyka oraz efektywne leczenie choroby wieńcowej w dalszym ciągu stanowią wyzwanie dla współczesnej medycyny. Procesy zachodzące w ciele i umyśle wzajemnie się przenikają, zastosowanie tej wiedzy w praktyce klinicznej wydaje się kluczowym elementem kompleksowej profilaktyki i terapii chorób psychicznych i somatycznych, w tym sercowo-naczyniowych.

Literatura

1. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control, Geneva, World Health Organization, 2011

2. Reddy KS, Yusuf S., Emerging epidemic of cardiovascular disease in developing countries, Circulation, 1998; 97: 596-601

3. Yusuf S, Hawken S, Ounpun S, et al., Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study, Lancet 2004; 364: 937-52

4. Sobczak M., Kasprzak J., Drygas W., Psychokardiologia – wprowadzenie do nowej dziedziny naukowej, Kardiologia Polska 2011; 69, 8: 838-843

5. Bilikiewicz A., Psychiatria, Wyd. III, PZWL, Warszawa 2006, 327-340 6. Wilkowska A., Epizody depresyjne u pacjentów z chorobą niedokrwienną

serca, Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 1, 12-21 7. Landowski J., Zaburzenia depresyjne a mechanizmy stresu, Psychiatria

w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom2, nr 1, 9-13 8. R. Sukhija, I. Fahdi, L. Garza et al., Inflammatory markers, angiographic

severity of coronary artery disease, and patient outcome, American Journal of Cardiology 2007, vol. 99, no. 7, 879-884

9. Severus WE, Littman AB, Stoll AL., Omega-3 fatty acids, homocysteine, and the increased risk of cardiovascular mortality in major depressive disorder, Harv Rev Psychiatry 2001; 9: 280–293

10. Kaczyńska A., Gaciong Z., Stres psychiczny a nadciśnienie tętnicze, Choroby Serca i Naczyń 2004, tom 1, nr 1, 73-79

11. Kubica A., Bogdan M., Szymański P., Kubica J., Wpływ zaburzeń lękowych na nagłe zgony sercowe, Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 4, 191-195

12. Kawachi I., Sparrow D., Vokonas P.S., Weiss S.T. Symptoms of anxiety and risk factors of coronary heart disease, Circulation 1994; 90: 2225-2229

13. Skrzypek M., Psychospołeczne uwarunkowania ryzyka choroby wieńcowej w świetle ustaleń grupy badawczej Statuskonferenz Psychokardiologie. W stronę kardiologii behawioralnej opartej na faktach, Probl Hig Epidemiol 2008, 89(3): 316-321

14. Piwoński J, Piotrowski R. Poziom wsparcia społecznego i stresu a choroba niedokrwienna serca, Badanie Pol-MONICA Warszawa. Kardiol Pol 1998; 48: 847-53



164

Pomiędzy kardiologią i psychiatrią. Psyche i soma w patogenezie

choroby wieńcowej.

Streszczenie Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią główną przyczynę umieralności na świecie a ich leczenie stanowi wyzwanie dla współczesnej medycyny. Niedocenianą rolę w patogeneziei przebiegu tych chorób odgrywają czynniki psychospołeczne, takie jak: ostry i przewlekły stres, niski stopień wsparcia społecznego, niski status socjoekonomiczny, depresja i lęk. Czynniki psychiczne mogą zaburzyć funkcjonowanie układu autonomicznego, immunologicznego, spowodować zmiany hormonalne oraz zaburzenia krzepnięcia. Wzajemne relacje między tymi czynnikami a chorobą wieńcową są złożone i nie do końca poznane. Przykładowo, pacjenci z zaburzeniami depresyjnymi częściej chorują na chorobę wieńcową i vice versa. Powtarzające się epizody ostrego stresu i przewlekły stres sprzyjają rozwojowi nadciśnienia i hipercholesterolemii. Objawy wskazujące na chorobę wieńcową mogą być manifestacją depresji maskowanej, natomiast zaburzenia lękowe zwiększają ryzyko nagłych zgonów sercowych. Związek czynników psychospołecznych z chorobą wieńcową jest tłumaczony teorią behawioralno-patofizjologiczną. Pacjenci obciążeni tymi czynnikami ryzyka częściej wykazują niekorzystne dla zdrowia zachowania, jak np. palenie papierosów, nieodpowiednia dieta a zmiany patofizjologiczne nasilają aterogenezę, sprzyjają rozwojowy nadciśnienia, zaburzeń rytmu serca, niedokrwienia serca czy też powikłań zakrzepowych. Celem pracy jest omówienie wybranych zagadnień z zakresu kardiologii behawioralnej, ze szczególnym uwzględnieniem wpływu czynników psychospołecznych na patogenezę choroby wieńcowej oraz zwrócenie uwagi na konieczność uwzględnienia tych czynników w kompleksowej profilaktyce i terapii chorób układu sercowo-naczyniowego.

Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, czynniki psychospołeczne, depresja, zaburzenia lękowe, stres

Between cardiology and psychiatrics. Psyche and soma in pathogenesis of coronary heart disease

Abstract Cardiovascular diseases are the major cause of mortality around the world and their treatment is a challenge for contemporary medicine. Psychosocial factors: acute and chronic stress, low level of social support, low socioeconomic status, depression and anxious are important but underestimated risk factors of coronary heart disease. Psychosocial factors may disturb function of the autonomic nervous system, the immune system, may cause hormonal and coagulation disorders. Relation between these factors and coronary heart disease are elaborate. For example, patients with depression more often suffer from coronary heart disease and vice versa. Recurring episodes of acute stress and chronic stress increase risk of hypertension and hypercholesterolemia. Masked depression might indicate signs and symptoms which are typical of coronary heart disease whereas anxiety disorders increase risk of sudden heart death. The behavioral and pathophysiological theory explain connection between psychosocial factors and coronary heart disease. The behavior of patients with these factors is unwholesome, for example they smoke cigarettes and have unhealthy diet more often. However, atherogenesis is intensified and also risk of hypertension, cardiac dysrhythmia and coagulation disorders are increased. The aim of this article is to descript some aspects of behavioral cardiology, especially psychosocial coronary heart disease’s factors and highline that it is necessary to include these factors in the comprehensive prevention and treatment of cardiovascular diseases.

Keywords: coronary heart disease, psychosocial factors, depression, anxiety disorders, stress

165

Karolina Gil1, Paulina Gil-Kulik, Jolanta Karwat, Lidia Kotuła, Alicja

Niedojadło, Katarzyna Kałakucka, Elżbieta Majewska, Martyna

Markowska, Katarzyna Kulisz, Dominika Żmurek, Anna Grad

Stres jako czynnik zaostrzający

zmiany trądzikowe

1. Wstęp

Wszystkie choroby, a w szczególności te przewlekłe wywołują różne

reakcje emocjonalne. Choroby skóry, z uwagi na swoje umiejscowienie,

stają się powodem braku akceptacji samego siebie i schorzenia. Chorzy

w szczególny sposób odbierają swój wizerunek, mają obniżone poczucie

własnej wartości, dlatego bardzo nisko oceniają jakość swojego życia.

Dotknięci dermatozą czują się zeszpeceni, nieatrakcyjni, napiętnowani,

w szczególności gdy zmiany skórne zajmują dużą powierzchnię ciała,

okolice intymne lub miejsca widoczne, takie jak twarz i dłonie. Negatywne

emocje tego typu oddziałują na stan psychiczny chorych, zaburzając ich

aktywność społeczną, rodzinną i zawodową. Istnieje szereg chorób,

w których występujące zmiany skórne obniżając atrakcyjność jednostki,

przyczyniają się do jej negatywnego odbioru przez społeczeństwo. Jedną

z takich chorób jest trądzik pospolity, który stanowi nie tylko problem

medyczny, ale również psychospołeczny i estetyczny [1÷4].

2. Trądzik pospolity

Trądzik pospolity (łac. acne vulgaris) jest jedną z najczęstszych

przewlekłych i nawrotowych chorób skóry, charakteryzującą się

zaburzeniem czynności aparatu włosowo-łojowego, któremu towarzyszy

łojotok. Dermatoza dotyczy 80-100% osób pomiędzy 11-30 rokiem życia.

Obserwuje się taki sam odsetek zachorowań w przypadku obu płci.

Etiopatogeneza trądziku jest złożona i wieloczynnikowa, odgrywają w niej

rolę zarówno elementy endo- jak i egzogenne. Istotne znaczenie mają tutaj

zmiany hormonalne, uwarunkowania genetyczne, beztlenowce

Propionibacterium acnes i reakcje immunologiczne. Do czynników

zewnętrznych tzw. środowiskowych mających wpływ na przebieg choroby

1 [email protected], Uniwersytet Medyczny w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem

Stomatologicznym, Studenckie Koło Naukowe Laboratoryjnej Genetyki Medycznej przy Zakładzie

Genetyki Klinicznej;


Karolina Gil , Paulina Gil-Kulik, Jolanta Karwat, Lidia Kotuła, Alicja Niedojadło, Katarzyna Kałakucka, Elżbieta Majewska, Martyna Markowska, Katarzyna Kulisz,

Dominika Żmurek, Anna Grad

166

zaliczmy: dietę, używki, przewlekły stres psychiczny oraz ekspozycje na

promieniowanie [5÷8].

W obrazie klinicznym trądziku pospolitego występuje polimorfizm

wykwitów z obecnością zaskórników zarówno otwartych jak i zamkniętych,

a także krost, pseudocyst, grudek, guzków, a czasami nawet bliznowacenia.

Z uwagi na bardzo złożoną i nie do końca poznaną patogenezę schorzenia,

jego terapia jest procesem trudnym i długotrwałym, wymagającym

odpowiedniej współpracy pacjenta z lekarzem i kosmetologiem. Ważną

funkcję pełni także domowa pielęgnacja oraz zaangażowanie i samodys-

cyplina chorego. Dermatoza ma istotny wpływ na jakość życia pacjenta

prowadząc do różnego rodzaju ograniczeń psychologicznych i społecznych.

Ważnym aspektem choroby jest defekt kosmetyczny który przyczynia się do

poczucia mniejszej wartości szczególnie u osób młodych [5÷10]. „Biorąc

pod uwagę częstość występowania choroby, jej wpływ na strefę psychiczną

ispołeczną pacjentów oraz środki finansowe przeznaczone na leczenie,

można stwierdzić, że trądzik pospolity to choroba społeczna” [11].

3. Stres

„Stres jest to niespecyficzna reakcja organizmu, powstająca na działanie

bodźców szkodliwych” (Selve, 1960).

Odpowiedź adaptacyjna organizmu wynikająca z sytuacji stresowych

polega na uruchomieniu cyklu reakcji neurohormonalnych mających na celu

utrzymanie homeostazy. Długotrwały stres przyczynia się do utraty równowagi

psychofizycznej oraz powstania dysfunkcji w obrębie różnych układów.

Badanie wskazują na ścisłe powiązania między układami neuroendokrynnym

i immunologicznym a skórą, we wszystkich tych strukturach występują układy

wspólnych neurohormonów i neuromediatorów [12].

Badania dowodzą, że ważnym czynnikiem zaostrzającym i inicjującym

trądzik jest stres, będący elementem patogenetycznym wielu chorób

dermatologicznych w szczególności tych o charakterze zapalnym. Wynika to

z faktu, że na komórkach układu immunologicznego znajdują się receptory

neuropeptydowe, a także z oddziaływania na mózg cytokin produkowanych

przez komórki układu immunologicznego. Długotrwały stres psychiczny

przyczynia się do wzmożonego wydzielania androgenów nadnerczowych,

powodując rozrost oraz zwiększoną aktywność gruczołu łojowego, a także

stymuluje produkcję cytokin. W odpowiedzi na stres pośredniczy także

hormon uwalniający kortykotropinę, stymuluje on proces lipogenezy

w sebocytach [14, 15].

Z jednej strony stres jest istotnym czynnikiem etiopatogenetycznym

dermatozy, z drugiej zaś sam trądzik może wywoływać i nasilać objawy

stresu. Choroby dermatologiczne będące źródłem stresu powodują

Stres jako czynnik zaostrzający zmiany trądzikowe

167

uruchomienie mniej lub bardziej skutecznych adaptacyjnych sposobów

radzenia sobie ze stresem oraz chorobą co z kolei wpływa na subiektywną

ocenę jakości życia chorego [12].

Dermatozy mają duży wpływ na jakość relacji interpersonalnych,

powodując dyskomfort psychiczny oraz wtórne cierpienie emocjonalne.

Trądzik może przyczyniać się do zaburzeń psychospołecznych,

tj.: trudności w relacjach towarzyskich, problemy rodzinne, zaburzenia

w sferze emocjonalno+zachowawczej (Rys.1) [13].

Ważnym aspektem jest także problem samookaleczeń, który dotyczy

głównie neuropatycznych dziewcząt. Zmiany skórne poddawane są

zabiegom manualnym takim jak drapanie i wyciskanie. Powoduje to

zaostrzenie objawów choroby (spowodowanie wtórnych nadkażeń) i może

skutkować pozostaniem na skórze trwałych zmian w postaci blizn

przebarwień lub odbarwień. W tym typie trądziku podstawę leczenia

stanowi psychoterapia [5, 15].

Z przeglądu dostępnego piśmiennictwa wynika, że 42% pacjentów

uważa trądzik za ciężką chorobę, dla 56% stanowi on duży problem, który

utrudnia im codzienne funkcjonowanie. 54% badanych (co drugi) nie

akceptuje własnego wyglądu, podkreślają oni, że dermatoza powoduje

u nich skrępowanie i nieśmiałość (76%), drażliwość (58%), wstydliwość

(54%), poczucie nieszczęścia (48%) oraz poczucie niższej wartości (46%).

Podczas opisywania swojego stanu psychicznego połowa ankietowanych

podkreśliła w samoocenie, że miewała depresje i złe samopoczucie, 14%

odczuwało także niepokój [13].

W tych samych badaniach ukazano wpływ zmian trądzikowych na

jakość kontaktów interpersonalnych. Dla większości badanych trądzik nie

stanowi problemów w kontaktach z rodziną (98%) oraz przyjaciółmi

(86%). Jednocześnie 64% ankietowanych uważa, że dermatoza przeszkadza

w nawiązywaniu nowych znajomości szczególnie z płcią przeciwną [13].

Z badań przeprowadzonych przez A. Rokowska-Waluch wynika,

że najczęstszą przyczyną zgłaszania się chorych do dermatologa jest to,

iż dermatoza utrudnia życie i powoduje złe samopoczucie [14].

Trądzik pospolity jest dermatozą w przebiegu której, mogą pojawić się

różne zaburzenia psychiczne. Częstość występowania zaburzeń lękowych

i depresji jest wyższa w grupie chorujących na trądzik (18- 29,5%) niż

w populacji ogólnej (9-44%). Chorzy na trądzik także częściej miewają myśli

samobójcze (5,6%) [17].

Stres ma ogromny wpływ na stan naszej skóry, dlatego prawidłowe

metody radzenia sobie z nim mogą w znaczny sposób przyczynić się do

poprawy jej wyglądu. Nie należy także zapominać o właściwym

wypoczynku i odpowiedniej ilości snu. Ponieważ dermatoza ma tak duży

wpływ na psychikę chorego, w niektórych przypadkach konieczne jest



168

zastosowanie psychoterapii. Z uwagi na społeczną stygmatyzację chorych

ulec zmianie musi również świadomość społeczeństwa na temat chorób

dermatologicznych.

Rys 1. Psychologiczne implikacje trądziku pospolitego [opracowano na podstawie: 16]


169

4. Podsumowanie

Odpowiednia współpraca pacjenta z dermatologiem, kosmetologiem

oraz psychologiem umożliwia zaplanowanie indywidualnej terapii

łagodzącej objawy dermatozy. Kompleksowe współdziałanie specjalistów

pozwala na wprowadzenie odpowiednich leków, poprawienie wyglądu

skóry oraz ustabilizowanie stanu psychicznego chorych. Właściwa

pielęgnacja i samodyscyplina pacjenta pomoże także uniknięć tworzenia się

trwałych zmian potrądzikowych.

Podziękowania

Autorzy publikacji składają podziękowania recenzentowi dr hab.

n. med. Januszowi Kockiemu, prof. UM, za sformułowanie merytorycznej

opinii o pracy.

Praca powstała z wykorzystaniem sprzętu zakupionego w ramach

Projektu: „Wyposażenie innowacyjnych laboratoriów prowadzących

badania nad nowymi lekami stosowanymi w terapii chorób

cywilizacyjnych i nowotworowych” w ramach Programu Operacyjnego

Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013, Osi priorytetowej I Nowoczesna

Gospodarka, Działania I.3 Wspieranie Innowacji.



170

Literatura

1. Broniarczyk-Dyła G., Kmieć M., Pajor A., Aspekty psychologiczne i zarys

historyczny kosmetologii i dermatologii estetycznej, Dermatol. Estet. 2011;

13: 322-326

2. Kościński K., Atrakcyjność twarzy: biologiczne podłoże, społeczne

konsekwencje, Acad. Aesthet. Anti-Aging Med. 2007; 2: 36-40

3. Kowalewska B., Krajewska-Kułak E., Baranowska A., Rolka H., Kowalczuk

K., Klimaszewska K., Kondzior D., Jankowiak B., Łukaszuk C., Problem

stygmatyzacji w dermatologii, Dermatol. Klin. 2010; 12: 181-184

4. Baranowska A., Krajewska-Kułak E., Szyszko-Perłowska A., Bielemuk A.,

Jankowiak B., Rozwadowska E., Problem jakości życia w dermatologii, Probl.

Pielęg. 2011; 19: 109-115

5. Wdowiak L., Chrzanowska D., Borowska K., Bojar I., Dreher P., Trądzik

pospolity jako problem społeczno- medyczny, Zdr. Publ. 2004; 3: 400-404

6. Stanisz B., Antos-Mielej E., Substancje lecznicze i zabiegi kosmetyczne

stosowane w terapii trądziku pospolitego, Farm. Pol. 2011;1: 40-48

7. Sobjanek M., Sokołowska-Wojdyło M., Barańska-Rybak W., Nowicki R.,

Włodarkiewicz A., Rola czynników hormonalnych w etiopatogenezie i terapii

trądziku pospolitego, Post. Dermatol. Alergol. 2006;6: 266-272

8. Krasowska D., Etiopatogeneza i obraz kliniczny trądziku pospolitego,

Dermatol. Estet. 2006; 2: 67-73

9. Kaszuba A., Trznadel-Budźko E., Czyż P., Etiopatogeneza i współczesne metody

miejscowego leczenia trądziku pospolitego, Nowa Klin. 2008;3/4: 304-310

10. Placek W., Dieta w schorzeniach dermatologicznych, Dermatol. Estet.

2011;1: 52-54

11. Sobjanek M., Zabłota M., Sokołowska-Wojdyło M., Nedoszytko B.,

Michajłowski I., Czynniki genetyczne w etiopatogenezie trądziku pospolitego,

Post. Dermatol. Alergol. 2007;4: 183-187

12. Kieć-Świerczyńska M., Dudek B., Kręcisz B., Świerczyńska-Machura D.,

Dudek W., Garnczarek A., Turczyn K., Rola czynników psychologicznych i

zaburzeń psychicznych w chorobach skóry, Medycyna Pracy 2006;56: 551-555

13. Rolka H., Lewko J., Kuprianowicz M., Łukaszuk C., Krajewska- Kułak E.,

Baranowska A., Jankowiak B., Niczyporuk W., Niczyporuk M., Wpływ zmian

trądzikowych na wybrane parametry jakości życia, Dermatol. Klin. 2008;

10: 15-19

14. Rokowska-Waluch A., Gąska A., Pawlaczyk M., Przebieg trądziku zwykłego

w ocenie pacjentów, Post. Dermatol. Alergol. 2009;1: 34-40

15. Brzezińska-Wcisło L., Bergler-Czop B., Współczesne poglądy na patogenezę

i leczenie trądziku pospolitego, Lekarz 2010;6: 52, 54, 56-63

16. http://scienceofacne.com/in-depth-acne-depression-and-suicide/ Źródło:

Internet dnia 19. 04. 2012

17. Tyc-Zdrojewska E., Trznadel-Grodzka E., Kaszuba A., Wpływ przewlekłych

chorób skóry na jakość życia pacjentów, Dermatol. Klin. 2011; 13: 155-160

http://scienceofacne.com/in-depth-acne-depression-and-suicide/


171


Streszczenie Trądzik pospolity jest przewlekłą chorobą skóry dotykającą osoby niezależnie od wieku

i płci. Wykwity skórne lokalizują się najczęściej w miejscach widocznych przez co stanowią

znaczący defekt kosmetyczny. Dlatego choroba oprócz aspektu medycznego i estetycznego,

stanowi duży problem psychologiczny i psychospołeczny. Pacjenci w szczególny sposób postrzegają samego siebie, mają obniżone poczucie własnej wartości oraz częste stany

depresyjne. Osoby cierpiące na schorzenie często wytwarzają barierę psychologiczną przez

co zaburzone zostają ich relacje interpersonalne. Niedostateczna wiedza społeczeństwa na

temat tego zagadnienia może przyczyniać się do stygmatyzacji osób chorych, tym samym pogorszenia ich stanu psychicznego. Z uwagi na ten fakt dermatoza wymaga lepszego

poznania.

Celem pracy jest przedstawienie dotychczasowej wiedzy na temat znaczenia stresu

w przebiegu trądziku pospolitego.

Badania dowodzą, że ważnym czynnikiem zaostrzającym i inicjującym trądzik jest stres,

będący elementem patogenetycznym wielu chorób dermatologicznych. Wynika to z faktu,

że na komórkach układu immunologicznego znajdują się receptory neuropeptydowe, a także

z oddziaływania na mózg cytokin produkowanych przez komórki układu immunologicznego. Długotrwały stres psychiczny przyczynia się do wzmożonego

wydzielania androgenów nadnerczowych, powoduje rozrost oraz zwiększoną aktywność

gruczołu łojowego, a także stymuluje produkcję cytokin.

Słowa kluczowe: stres, trądzik pospolity

Stress as acne aggravating factor

Abstract

Acne vulgaris is a chronic skin disease that impacts individuals irrespective of their age and

sex. Because of the fact that skin eruptions appear mainly on visible areas, they constitute

a significant cosmetic defect. Because of this, the disease, apart from the medical and aesthetic aspect, constitutes a serious psychological and psychosocial problem. Patients

perceive themselves in a particular way; they have lower self-esteem and experience more

frequent depressive states. Individuals suffering from the condition often create

a psychological barrier, which has a negative impact on their interpersonal relationships. Insufficient level of knowledge of society on the subject of this issue may conduce to the

stigmatisation of the suffering individuals and in consequence, to the deterioration of their

mental state. Because of this, dermatosis requires better understanding.

The paper presents the current knowledge about the importance of stress in the course of acne.

Studies show that an important factor in initiating and exacerbating acne is stress, which is

part of the pathogenetic many dermatological diseases. This is due to the fact that the

immune cells are neuropeptide receptors, as well as effects on the brain cytokines produced by immune cells. Long term psychological stress contributes to increased secretion of

adrenal androgens, causes growth and increased activity of the sebaceous gland and

stimulates the production of cytokines.

Keywords: stress, acne vulgaris

172

Justyna Kinga Stępkowska1, Katarzyna Małgorzata Stępkowska

2

The influence of biometeorological conditions

on human psychosomatic health

1. Introduction

Living organisms are continuously subjected to various atmospheric

stimuli. Human organism is particularly susceptible to diverse physical,

chemical and biological factors since it has highly-specialized systems.

The stimuli can both cause health problems as well as escalate those

already developed. Depending on their intensity, the atmospheric stimuli

debilitate the organism (as a result of the action of weak stimuli) or become

health straining factors [1, 2].

According to statistics, the population of weather sensitive people grew

from 30-40% in 1950s to 50-70% in 1985-1995 [3, 4, 5, 6]. The still

improving quality of living standards and the consumerist lifestyle worsen

abilities to adapt to variable climate conditions. [5, 6, 7].

2. Biometeorological stimuli and organism response

The effect of biometeorological stimuli on human health was confirmed

many times and its mechanism is quite well understood [8, 9, 10, 11]. It is

clearly seen especially in systems such as circulatory, nervous and skeletal;

in organ of hearing; in allergies and in mental disorders. The stimuli

classified as biometeorological are photochemical, light and thermal

stimuli, humidity, wind velocity, thermal radiation, chemical stimuli and

impact of environmental pollution.

Responses induced in man by weather variability can be divided into

three main groups:

physiological – an adaptation to weather variation, unconscious,

present in all people; it covers all mechanisms that preserve organism

homeostasis;

excessive – a clear perception of weather variation upon overrunning

of a certain treshold of weather phenomena; it includes functional

disorders of the autonomous system, accompanied by lowered

1 [email protected], Medical University of Warsaw, Faculty of Health Sciences. 2 [email protected], Cardinal Stefan Wyszyński University in Warsaw, Faculty of Christian Philosophy.



The influence of biometeorological conditions on human psychosomatic health

173

organism function (such responses are present mainly in

hypersensitive persons, convalescents and in those ill-adapted to

given climate conditions);

pathological – hypersensitivity to the variations.

3. Climate comfort

Another notion associated with organism responses to the climate

variation is the climate comfort. The factors influencing the feeling of the

climate comfort include both these related to health and organism function

(inter alia: age, nutrition, medical history, concomitant diseases, genetic

factors, psychophysical condition) as well as external ones – man’s current

environment (inter alia: air temperature, air humidity, acoustics, lighting,

air pressure, electromagnetic radiation, radioactivity).

4. Bioclimatology

Bioclimatology as a scientific discipline dates back to antiquity. The

father of medicine, Hippocrates, in his On Airs, Waters and Places notices

that „sun, water and wind can harm our health, but on the other hand they

can improve it or even cure” [12]. A definition of bioclimatology was

given in 1827 by Humbolt [13]: a set of atmospheric factors acting on

human sensory receptors [14].

In the literature, terms bioclimatology and biometeorology are often

used interchangeably [13], there is however some discrepancy between

them since the words climatology and meteorology, weather and climate

denote in fact different objects [15].

According to the definition by the International Society of

Biometeorology, biometeorology is an interdisciplinary science studying

the interactions between atmospheric processes and living organisms

– plants, animals and humans. [15]. The Society distinguishes six main

specializations: general biometeorology, human biometeorology, animal

biometeorology, plant biometeorology, cosmic biometeorology and

paleobiometeorology [13]. Human biometeorology divides further into

physiological, pathological, social, architectural and urban [16].

5. Biometeorological conditions and human health

The influence of weather and climate on human organism is a complex

matter and when considering it, one has to take into account both physical

factors variating in time and space as well as complicated physiological

responses exerted by different atmospherical stimuli. [13, 17].


174

5.1. Individual responses to weather variation

As atmospheric stimuli constantly affect human organism, they cause

functional and metabolic changes in it [19]. Intensity of the changes and

their possible positive or negative effect is determined by the time of

exposure to a given stimulus, its intensity and adaptation ability of the

affected organism. The ability depends both on non-modifiable factors (sex,

age etc.) as well as on modifiable ones (physical condition, health state)

[20, 21].

There are three main types of individual responses to weather variations:

W-type: people preferring cold climate, feeling bad when a warm

front is passing through;

K-type: people preferring warm conditions, feeling bad in low

temperatures;

G-type: a mixed type, most common. G-type people react to all

changes in atmospheric fronts. They do not tolerate sudden variations

in atmospheric pressure and temperature [18].

5.2. Climate stimuli

The intensity of climate stimuli depends on variations in meteorological

parameters and on time in which the variations occur [13]. The larger the

variation of our atmospheric environment, the more intensive is its effect

on living organisms [21]. The intensity of stimuli is determined based on

their duration time (the most important are sudden and short-term

variations, e.g. interdiurnal ones) and the stimulating character of the

climate is assessed considering variability of various weather types [12,

13]. Climate stimuli are also differentiated as to their intensity in space,

which is important when changing living place. [21].

Among the stimuli of the atmospheric environment one can distinguish

perceptible stimuli, e.g. thermal or stimuli imperceptible by senses like

ionizing radiation. The stimuli can be selective – acting only on specialized

receptors, for example light acts on retina, or they can be systemic, for

example photochemical effects of ultraviolet light absorbed by skin [13, 14].

5.3. Physical factors

Physical factors belong to the most intense ones. These are radiation factors

(sunlight, cloudiness), factors as temperature and humidity, mechanical factors

(wind, air pressure), electric and acoustic stimuli (noise) [5, 13].


175

5.3.1. Cloudiness

It is reported that both extent of the cloudiness as well as type of cloud

cover may influence mental condition (sunny weather positively, while

cloudy and rainy weather negatively). Longer periods of total cloudiness

are negative for both somatic and mental health [13]. In some people,

a hunger for sunlight can occur. Its symptoms are skin paleness, excessive

excitability, sleep disorders, tiredness and apathy, lowering of physical and

mental condition [12, 13, 22]. American scientists termed solar radiation

deficiency SAD – Seasonal Affective Disorder.

5.3.2. Air temperature

Another important factor is the air temperature. It is a basic indicator in

subjective feeling of thermal comfort [13, 14]. Air temperature variation in

the range of 18-23oC does not influence the basal body temperature but

variations outside the range, even short-term, can cause disturbances in

thermoregulation and water-electrolyte balance [12]. Especially

unfavourable are sudden air temperature changes occurring in short time

period, for example in consecutive two days [19, 23, 24].

The mechanism of action of high temperature can be general or local.

The most dangerous is overheating that in its final stage becomes a life-

threatening heat shock.

Influence of low-temperatures are analogously characterized by general

and local symptoms. The first one is organism cooling that results in

lowered basal body temperature and progressive anemization and multiple

organ dysfunction. Local effects are frostbites, most often in distal body

parts as fingers, toes, ears and nose.

5.3.3. Humidity

High humidity and high air temperature result in heat exchange

disorders due to impaired evaporation. This can lead then to body

overheating. On the other hand, humid air in low temperature causes rapid

heat loss. Even short time spent in cold and humid air brings about

common colds, pharyngitis, laryngitis, bronchitis. Long time exposure to

such conditions may be responsible for certain neuralgias.

5.3.4. Wind

Wind plays its role as a biometeorological stimulus by speeding up

exchange of sensible and latent heat [13]. A strong wind increases

in a significant manner a nuisance feeling caused by very cold weather

in winter and it eases a hot feeling in summer. It can also cause problems


176

in lung ventilation and decrease physical exercise ability [5]. According to

Kożuchowski [22], a strong wind is the most significant factor leading to

hypothermia when the air temperature is low. A faint wind that is not able

to elicit heat exchange adds to the thermal discomfort, especially by

temperatures higher than basal body temperature and high humidity [13].

It should be also noted that at low wind velocities, air hygiene worsens [5].

5.3.5. Atmospheric pressure

Another important physical stimulus is atmospheric pressure. A low

or high atmospheric pressure is followed by a number of changes in human

homeostasis. In particular, large, interdiurnal pressure variations (over

8 hPa) may be strongly sensed [5, 13]. Periodical, rapid changes in pressure

values cause air in the middle ear to compress and decompress which

is sensed as a squeeze, stinging or ringing [14]. Atmospheric pressure

variations can also cause diseases or intensify the concomitant ones

(shooting rheumatic pains, irritation or depressed mood). Researchers

found also an increased incidence of suicides during atmospheric pressure

interdiurnal variations of over 16 hPa, especially in the cold half-year and

in winter and spring [31, 32, 33].

6. Human heat balance

A notion in strict connection with the above considerations is the human

heat balance (HHB). It describes the balance of heat exchange between the

whole human body and its surroundings [25]. The most often used model is

MENEX 2002 developed by Prof. Błażejczyk [26]. It is a complex model

based on a following heat balance equation [25]:

M+R+C+L+E+Res+K=S

where: M – metabolic heat production, R – absorbed solar radiation,

C – heat transfer by convection, L – heat exchange by long-wave radiation,

E – heat loss by evaporation, Res – heat loss by respiration, K – conduction,

S – net heat storage

The model served for construction of biometeorological indices used for

assessment of biothermal conditions [1]. The proposed indices are for

example Heat Load (HL), Skin Temperature (TSK), Heat Stress Index

(HIS) and Physiological Strain (PhS) [27,28,29,30]. Another frequently

used index is Universal Thermal Climate Index (UTCI) [25]. Its value

is a measure of organism heat strain. [25]. The UTCI assessment scale

is based on changes of selected physiological parameters, for example skin

temperature, sweat rate, hand and face temperature [25, 30].


177

7. Summary

The relationships between the weather and the risk of health worsening

had been recognized and described in Hippocrates’ time. Nevertheless, the

biometeorological knowledge is still not common enough so that the

society could make wider use of it. The impact of climate and weather

variations is an important issue, not only due to its real influence on people

health and well-being, but also since account of it should be taken in health

care systems.

Thanks

We would like to express our sincere thanks to the Professor Grzegorz

Makulec, PhD., Director of the Department of Environmental Biology,

Cardinal Stefan Wyszyński University in Warsaw, for his kind acceptance

of this publication for review.

Literatura

1. Błażejczyk K. Bioklimatyczne uwarunkowania rekreacji i turystyki w Polsce,

Prace Geograficzne, Warszawa, IGiPZ PAN, 2004, nr. 192, s. 290.

(Bioclimate determinants of recreation and tourism in Poland)

2. Błażejczyk K., Błażejczyk M., MENEX 2002, www.igipz.pan.pl, (accession

date: 13-12-2014)

3. Baranowska M., Cedzyńska-Ziemba J. Meteoropatia w świetle wyników badań

ankietowych przeprowadzonych wśród wybranych populacji zamieszkałych

wwarunkach klimatu Polski, „Gazeta Obserwatora IMGW”, 1997, nr. 3, s.

13-18. (The meteoropathy in the light of surveys in selected populations living

in Polish climate)

4. Kozłowska-Szczęsna T. i wsp. Bioklimatologia człowieka, t. 1, Warszawa,

IGiPZ PAN, 1997, s. 200. (Human bioclimatology)

5. Kozłowska-Szczęsna T. i wsp. Wpływ środowiska atmosferycznego na

zdrowie i samopoczucie człowieka, t. 4, IGiPZ PAN,, Warszawa, 2004, s. 194.

(The influence of atmospheric environment on human health and well-being)

6. Kuchcik M., Wpływ warunków pogodowych na umieralność mieszkańców

Warszawy, „Balneologia Polska”, 1999, t. XLI, z.1-2, s. 71-87. (The influence

of weather on mortality of Warsaw inhabitants)

7. Wojtach B. O potrzebie informacji biometeorologicznej w systemach

ostrzegania o niepożądanych skutkach zmienności pogody, [W:] Współczesne

problemy ekstremalnych zagrożeń środowiska, B. Wojtach, Jachranka,IV

Ogólnopolska Szkoła Jachranka, 2002, s. 203-210,. (On the need of

biometeorologic information in the warning systems of undesirable effects of

weather variability, [in:] Modern problems of extreme environmental threats.)

8. Jankowiak J., Tyczka S. Zagadnienie meteorotropizmu u psychicznie i

nerwowo chorych, „Wiadomości Uzdrowiskowe”, 1963, t. 8, s. 282-286. (The

meteotropism in the mentally disordered.)


178

9. Czarski Z. Wpływ czynników atmosferycznych na występowanie udarów mózgu,

„Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska”, 1964, nr. 14, s 43-50. (The

influence of atmospheric factors on the frequency of cerebral strokes.)

10. Zielonka E.i wsp. Wpływ czynników meteorologicznych na stan podmiotowy

chorych reumatycznych, „Problemy Uzdrowiskowe”, 1981, nr.4, s241-249.

(The influence of meteorologic factors on subject condition in rheumatic

patients.)

11. Przybyła R. Próba określenia wpływu stanów pogody na samopoczucie ludzi

chorych psychicznie w Zakopanem, [W:] Wybrane zagadnienia z klimatologii

i bioklimatologii, Przybyła R., Warszawa, Zeszyty IGiPZ PAN, nr 24, 1994,

s. 31-48. (The attempt to determine the influence of weather on well-being of the

mentally disordered. [in:] Selected topics in climatology and bioclimatology.)

12. Kozłowska-Szczęsna T., Błażejczyk K., Krawczyk B. i wsp. Bioklimatologia

człowieka. Metody i ich zastosowania w badaniach bioklimatu Polski, t. 1,

Warszawa, IGiPZ PAN, 1997. (Human bioclimatology. Methods and their

application to study the bioclimate of Poland.)

13. Mąkosza A. Warunki bioklimatyczne Pojezierza Wielkopolskiego dla potrzeb

rekreacji, turystyki i agroturystyki, Szczecin 2009.

http://212.14.41.9/dlibra/docmetadata?id=29341&from=publication (accession

date: 18-12-2013) (Bioclimate conditions of Pojezierze Wielkopolski from the

point of view of recreation, tourism and agrotourism)

14. Jankowiak J. Biometeorologia człowieka, Warszawa, PZWL, 1976. (Human

biometeorology)

15. Bogucki J. Biometeorologia sportu i turystyki, Poznań, Wydawnictwo AWF,

1999. (Biometeorology of sport and tourism)

16. Kozłowska-Szczęsna T., Błażejczyk K., Krawczyk B. Biometeorologia

człowieka w przeszłości, dziś i w przyszłości, [W:], Klimatyczne aspekty

środowiska geograficznego, Trepińska J., Kraków, IGiGP UJ, 2006, s. 20-30.

(Human biometeorology in the past, present and future [in:] Climate aspects

of geographic environment.)

17. Krawczyk B. Bioklimat Polski a możliwość klimatoterapii, wypoczynku i pracy na

wolnym powietrzu, „Przegląd Geofizyczny” 1995, t. LXVII, z 1-2, s. 12. (Polish

bioclimate and the possibility of climatotherapy, relax and work outdoor.)

18. http://www.poradnia.pl/stres-pogodowy-czy-jestes-meteoropata.html,

(accession date: 3-01-2014)

19. Kozłowska-Szczęsna T., Grzędziński E. Warunki bioklimatyczne

ograniczające możliwość leczenia uzdrowiskowego, „Problemy

Uzdrowiskowe”, 1988, nr. 6. s. 56. (Bioclimate conditions narrowing

possibilities of health resorts treatment.)

20. Roth G. D. Pogoda i Klimat, Warszawa, IGiPZ PAN, 2000. (Weather and

climate)

21. Tyczka S. Ekologiczne uwarunkowania zdrowia i choroby, „Problemy

uzdrowiskowe” 1990,nr. 1, s.2. (Ecological determinants of health and disease.)

22. Kożuchowski K. Atmosfera-klimat-ekoklimat, Warszawa, PWN, 1998.

(Atmosphere-climate-ecoclimate)


179

23. Kossowska-Cezak U. Duże zmiany temperatury z dnia na dzień w Polsce,

„Przegląd Geofizyczny”, 1982, t. XXVII, s.23. (Large interdiurnal temperature

variations in Poland)

24. Papiernik S. Wskaźniki klimatu odczuwalnego w Polsce; zmiany w okresie

1951-2000 i prognoza na lata 2051-2060, [W:] Skala, uwarunkowania

i perspektywy współczesnych zmian klimatycznych w Polsce, K.

Kożuchowski, Łódź, 2004, s. 139-171. (The indices of the perceptible climate

in Poland; changes in 1951-2000 and prognosis for years 2051-2060 [in:]

Scale, determinants and perspectives of modern climate changes in Poland.)

25. Boniek-Poprawa D. Zmienność elementów pogody a nagłe przyjęcia do

szpitala, Poznań, Biblioteka Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, 2011.

(The variability of weather elements and sudden hospitalizations)

26. Błażejczyk K. Klimatologiczno-fizjologiczny model wymiany ciepła między

człowiekiem a otoczeniem (MENEX),” Przegląd Geograficzny”, 1994, nr. 66,

s. 33-55. (New climatological-and-physiological model of the human heat

balance outdoor.)

27. Błażejczyk K. Biotermiczne cechy klimatu Polski, „Przegląd Geograficzny”,

2003, nr. 75, s. 525-543. (Biothermal features of Polish climate)

28. Parsons K.C., Human Thermal Environments, London, Taylor and Francis

Publ., 1993

29. Steadman R.G. An universal scale of Appareant Temperature, “Journal of

Applied Meteorology”, 1984, nr. 23, s 1674-1687.

30. Błażejczyk K., Broede P., Fiela D. i wsp. Nowy wskaźnik oceny warunków

klimatoterapii,”Balneologia Polska”, 2009, t. LI, s. 313-321. (A novel index

for assessment of climatotherapy conditions.)

31. Trepińska J., Piotrowicz K., Bąkowski R., Bolechała F., Trela F. Wpływ

warunków meteorologicznych na wypadki samobójstw przez powieszenie,

„Przegląd Lekarski” 2005,nr. 62, s. 8. (The influence of meteorological

conditions on suicides by hanging.)

32. Doherty T., Clayton S. The psychological impacts of global climate change,

Am Psychol, 2011, 66, s. 265-276

33. Reser J.P., Swim J. Adapting to and coping with the threat and impacts

of climate change, Am Psychol, 2011, 66, s. 277-289


180

Wpływ warunków biometeorologicznych na zdrowie

psychosomatyczne człowieka Streszczenie

Istnienie związków pomiędzy zdrowiem człowieka a klimatem oraz środowiskiem naturalnym w którym żyjemy, od wieków jest przedmiotem badań. Jako pierwszy tematykę

tę podjął Hipokrates, który badał wpływ klimatu zarówno na zdrowie jak i samopoczucie

człowieka. Problematyka wpływu pogody i klimatu na organizm człowieka jest

zagadnieniem złożonym. W wyniku oddziaływania bodźców klimatycznych na organizm ludzki, zachodzą w nim zmiany zarówno czynnościowe, jak również zmiany na poziomie

metabolicznym. Wpływ zmian klimatu na organizm człowieka zaznacza się przede

wszystkim w odniesieniu do układu krążenia, układu oddechowego, nerwowego, kostno-

stawowego, narządu słuchu, zaburzeń alergicznych oraz reakcji psychicznych. Badania wskazują, że 70% kobiet i połowa mężczyzn jest wrażliwa na zmiany pogody,

a odsetek ten wciąż rośnie.

Dokonana w artykule analiza w głównej mierze oparta jest o polskie badania nad

zagadnieniem. Słowa kluczowe: klimat, pogoda, czynniki atmosferyczne, zdrowie człowieka,

bioklimatologia, biometeorologia, meteoropatia

The influence of biometeorological conditions on human

psychosomatic health

Abstract

Relationships between human health and climate or natural environment in which people

live has been a research subject for centuries. The first to undertake investigations in the

field was Hippocrates who examined the climate impact on human health and well-being. The issue is a complex one. Both functional, as well as metabolic changes occur in man’s

organism as an effect of climate stimuli action on it. In particular, they can be clearly seen in

systems systems such as circulatory, nervous and skeletal; in organ of hearing; in allergies

and in mental disorders. Research shows that up to 70% of women and half of men are sensitive to weather

variations and the number continues to increase. The analysis mainly is based on the Polish

research of the issue.

Keywords: climate, weather, atmospheric factors, health, bioclimatology, biometeorology, meteoropathy

181

Indeks autorów:

Amarowicz M. ................ 38, 73, 102

Bartosiak M. .................................. 7

Bigos K. ......................................... 7

Binko P. ...................... 113, 143, 156

Chojnacki M. ............................... 85

Chwil P. .......................... 38, 73, 102

Gasińska K.......... 113, 124, 143, 156

Gil K. ....................................63, 165

Gil-Kulik P. .................... 53, 63, 165

Grad A. .................................63, 165

Horbaczewska J. ......... 113, 143, 156

Iwaniuk A. .......... 113, 124, 143, 156

Jarosz A. .................................... 134

Kałakucka K. ........................63, 165

Karpiarz M.................. 113, 143, 156

Karwat J.......................... 53, 63, 165

Kołodziej D. ................................ 53

Kołodziej E. ................................. 53

Kotuła L.38, 53, 63, 73, 102, 134, 165

Kulisz K................................63, 165

Macheta A..................................... 44

Machnikowska A. ...................... 134

Majewska E. .........................63, 165

Markowicz J. ................................. 44

Markowska M. ......................63, 165

Mazur-Stążka E. ......... 113, 143, 156

Mulawka D. ............................ 38, 73

Mulawka P. ............................ 38, 73

Niedojadło A. ................. 53, 63, 165

Pawlik P. .................................... 124

Pięt M........................................... 85

Podgórska I. ................................. 24

Roman T. ...................................... 44

Schab K. ......................... 38, 73, 102

Sęczyk Ł. ..................................... 24

Sobstyl J. ........................ 38, 73, 102

Sobstyl P. ....................... 38, 73, 102

Stępkowska J. K. ........................ 172

Stępkowska K. M. ...................... 172

Szajerska A. ............... 113, 143, 156

Szymczyk A. ................................. 44

Terlecki K. ..................... 38, 73, 102

Turmiński P. ................................. 53

Urbańczuk M. ......................... 38, 73

Wójcik M. .................................... 24

Wróblewski K. ............................. 17

Zając A. ........................................ 85

Zyzak K........................................ 17

Żmurek D. ............................ 63, 165

Przegląd wybranych zagadnień dotyczących zdrowia...

Documents

Transcript of Przegląd wybranych zagadnień dotyczących zdrowia...