7/25/2019 Przebieg Kliniczny i Podzia Prchnicy Zbw

1/5

245

U osb modych prchnica pierwotna (zmiana prchnicowa powstajca w zdrowymzbie lub na zdrowej powierzchni) (caries primaria, primary caries) obejmuje koro-ny zbw, a zwaszcza powierzchnie ujce zbw trzonowych. Przy wikszej po-datnoci na chorob pojawia si na powierzchniach stycznych zbw bocznychi przednich oraz policzkowych/podniebiennych zbw trzonowych.

U osb dorosych dominuje prchnica wtrna (caries secundaria, secondary orrecurrent caries); stanowi ona 5090% zmian. Natomiast u starszych oprcz prch-

nicy wtrnej korony pojawia si prchnica korzenia (caries radicis, root caries).

Przebieg prchnicy

Przebieg prchnicy zarwno w obrbie korony, jak i korzenia moe by ostry lubprzewleky, przy czym niezalenie od przebiegu (ostry, przewleky) moe ulec za-trzymaniu.

Prchnica ostra (caries acuta, active caries),zwana te wilgotn (caries humida)

Atak bakteryjny i procesy rozpadu tkanek twardych dominuj nad procesamiobronnymi ze strony kompleksu miazgowo-zbinowego. Wystpuje zwykle u osbmodych, u ktrych szerokie kanaliki zbiny usposabiaj do szybkiego postpu cho-roby. Sprzyja jej brak higieny jamy ustnej, nadmierna i czsta poda wglowoda-nw oraz zmniejszenie objtoci wydzielanej liny. W stadium z wystpowaniemubytku najbardziej powierzchowna warstwa zbiny prchnicowej (warstwa destruk-cji, rozpadu) ma barw od tawej do jasnobrzowej, a konsystencj mikk, ma-zist, dajc si atwo usun wydraczem. W trakcie mechanicznego opracowa-nia ubytku wystpuje znaczna bolesno. Szybki przebieg procesu prchnicowego

Przebieg kliniczny i podziaprchnicy zbw

Urszula Kaczmare

R O Z D Z I A 12

7/25/2019 Przebieg Kliniczny i Podzia Prchnicy Zbw

2/5

246

nie pozwala na odoenie si odpowiednio szerokiej warstwy zbiny sklerotyczneji zbiny reakcyjnej, co ma miejsce w przebiegu przewlekym. Zbina sklerotyczna,blokujc kanaliki, obnia w znacznej mierze przenoszenie bodcw mechanicz-nych, osmotycznych i termicznych drog kanalikw do miazgi, co zmniejsza dole-gliwoci blowe podczas opracowania ubytku.

Prchnica przewleka (caries chronica, chronic caries)lub inaczej sucha (caries sicca)

Wystpuje przewanie u osb dorosych lub starszych. Z upywem lat, podwpywem bodcw fizjologicznych zwizanych z uciem, dochodzi do stopniowe-go zwania wiata kanalikw zbiny (zbina przezroczysta) i do odkadania przezodontoblasty zbiny wtrnej fizjologicznej. Powstaj w ten sposb warunki spowal-niajce przebieg procesu chorobowego. W stadium z wystpowaniem ubytku naj-

bardziej powierzchowna warstwa zbiny prchnicowej (warstwa destrukcji, rozpa-du) ma barw od ciemnobrzowej do brunatnej, twardsz konsystencj i daje siraczej zeskrobywa ni odwarstwia patami. Ze wzgldu na wolniejszy przebiegstymuluje do odoenia si odpowiednio szerokiej warstwy zbiny sklerotyczneji zbiny reakcyjnej, stanowicych pewn barier ochronn przed dalszym postpemzmian.

Prchnica zatrzymana, nieaktywna(caries stationaria, arrested caries)

Okrelenie to oznacza zmian prchnicow, ktra nie ulega progresji. Obserwujesi j wtedy, gdy zmienia si rodowisko jamy ustnej z predysponujcego do prch-nicy na warunki majce tendencj do zatrzymania zmiany. Przykadowo, taka sytu-acja wystpuje, gdy na powierzchni stycznej dystalnej drugiego zba przedtrzono-wego ssiadujcego ze zniszczonym prchnic pierwszym zbem trzonowymrozwija si zmiana.

Po usuniciu zba trzonowego zmienia si rodowisko powierzchnia zbaprzedtrzonowego jest z atwoci oczyszczana, ma dobry dostp do liny i zmiana

ulega zatrzymaniu.Zatrzymanie pocztkowej zmiany prchnicowej wyjaniane jest w nastpujcy

sposb. Fluorki gromadz si w pytce, a na powierzchni zba w postaci fluorkuwapnia, ktry przy kwanym pH dysocjuje, uwalniajc aktywne jony. Powierzchniaszkliwa w pocztkowej zmianie prchnicowej dziaa jak filtr, pozwalajc na dyfu-zj jonw F i H+do podpowierzchniowej czci zmiany i wzrasta ilo F w po-rwnaniu ze zdrowym szkliwem. W obrbie zmiany F utrudniaj dalsze rozpusz-czanie substancji mineralnej przez kwasy. Wzmagaj remineralizacj przez wzrostrozpuszczonych uprzednio krysztaw poprzez odoenie na ich powierzchni flu-oroapatytu. Odoony fluoroapatyt ma nisze pH krytyczne (4,5) ni hydroksyapa-tyt (5,5) i przez to jest mniej wraliwy na atak kwasw. W taki sposb zmiana zo-staje zatrzymana pod warunkiem dobrej higieny jamy ustnej (efektywne usuwaniepytki), zmniejszenia czstoci spoycia cukrw (dowz substratu dla bakterii)i stosowania past z fluorem (stay dowz niskich ste fluoru do rodowiska jamy

7/25/2019 Przebieg Kliniczny i Podzia Prchnicy Zbw

3/5

247

ustnej). Zazwyczaj remineralizacja zmiany nie jest cakowita, ale wystarcza do za-trzymania postpu zmiany. Stay dowz niskich ste fluoru powoduje znaczniej-sz remineralizacj ni wysokie stenia, ktre wywoujc szybk remineralizacjzewntrznej warstwy zmiany zamykaj mikropory dziaajce jako drogi dyfuzyj-ne. W nastpstwie remineralizacji powierzchnia szkliwa bdzie mniej podatna naatak kwasw ni zdrowe nienaruszone szkliwo. Na poziomie subklinicznym, mi-kroskopowym powtarzajce si cykle ataku kwasw wystpujce naprzemiennie zewzrostem pH i w poczeniu ze staym dowozem niskich ste fluoru spowodujpowstanie tzw. wtrnego dojrzewania szkliwa, dziki ktremu szkliwo staje sistopniowo bardziej odporne na prchnic.

Postacie kliniczne

Ze wzgldu na charakterystyczny obraz kliniczny wyrnia si nastpujce postaciprchnicy: wtrn, nietypow, ukryt oraz prchnic kwitnc, okrn i butelkowbdc w zasadzie szczegln form prchnicy ostrej. Rwnie z powodu nieco od-miennego przebiegu klinicznego procesu prchnicowego w obrbie odsonitegokorzenia wyodrbnia si prchnic cementu prchnic korzenia.

Prchnica wtrna (caries secundaria, secondary caries,recurrent caries)

Konwencjonalnie definiuje si j jako prchnic powstajc wok wypenienia.Przyczynami s bdy lekarza podczas opracowania i wypeniania, jako mate-riaw, brak szczelnoci brzenej, odamanie brzegw wypenienia. Manifestuje sijako plama prchnicowa wok wypenienia, szczelina brzena, przebarwienie tka-nek wok wypenienia lub przebarwienie brzegw wypenienia i utrata czci lubcaego wypenienia. Przebiega jako proces ostry lub przewleky. Obecnie uwaa sij za pierwotn zmian prchnicow rozwijajc si przy brzegu istniejcego wy-penienia poniej zalegania pytki bakteryjnej.

Mona wyrni prchnic wtrn zewntrzn (outer lesion) bdc wynikiem

zalegajcej pytki wok wypenienia i wewntrzn (wall lesion) rozwijajc siwzdu cian ubytku z powodu szczeliny w nastpstwie mikroprzecieku bakteryjne-go. W wyniku pozostawienia zmian w ubytku pod wypenieniem rozwija si tzw.resztkowa prchnica z czasem podminowujca wypenienie.

Prchnica nietypowa (caries atypica)

Wystpuje w zbie pozbawionym ywej miazgi, a wic w takim, w ktrym miazga

ulega martwicy lub zostaa usunita w toku leczenia endodontycznego. Wyodrb-nienie tej postaci prchnicy znajduje uzasadnienie w jej obrazie morfotycznym,gdy z powodu braku miazgi nie powstaj odczyny obronne.

7/25/2019 Przebieg Kliniczny i Podzia Prchnicy Zbw

4/5

248

Prchnica ukryta (hidden or occult or covered caries)

Rozwija si na powierzchni ujcej pod makroskopowo zdrowym szkliwem, a wy-krywana jest radiologicznie na zdjciach skrzydowo-zgryzowych. Na radiogra-mach pod zdrowym szkliwem obserwuje si wzrost przepuszczalnoci na promie-

niowanie obejmujcy zbin od poczenia ze szkliwem do

1

/3

1

/2 grubociwarstwy zbiny. Czsto wykrywania prchnicy ukrytej zaley od frekwencji cho-roby prchnicowej w populacji i czstoci wykonywania zdj rentgenowskichw celach diagnostycznych. Sugerowano, e przyczyn jej powstania moe bywzbogacenie we fluorki szkliwa, ktre staje si bardziej oporne na demineralizacji dlatego okrelano j te mianem fluorkowej (fluoride caries or fluoride syndrom).Jednak szczegowe badania nie potwierdziy tej zalenoci. Jak dotd nie wiado-mo, czy rozwj prchnicy ukrytej jest spowodowany szczegln topografi anato-miczn bruzdy lub odmienn flor bakteryjn. Sugeruje si, e skrupulatne badaniewizualne, poczone z dokadnym oczyszczeniem i osuszeniem zbw, zwikszy

czuo diagnostyczn, eliminujc problem prchnicy ukrytej.

Prchnica kwitnca (caries florida, rampant caries)

Terminem tym okrela si nag, gwatown destrukcj wielu zbw, czsto obej-mujc powierzchnie zbw zazwyczaj wolne od prchnicy. Stwierdza si jw uzbieniu staym u modziey w wyniku czstego spoywania kariogennychprzeksek i sodkich napojw midzy posikami. Wystpuje te u osb ze znacznymzmniejszeniem wydzielania liny (kserostomia) powstaym w nastpstwie napromie-niowania okolicy gruczow linowych lub jak efekt uboczny niektrych lekw.

Prchnica okrna (caries circularis)

Zlokalizowana jest na przyszyjkowej czci korony lub(i) w obrbie korzenia, obej-mujc przynamniej dwie powierzchnie. W zaawansowanej formie obejmuje zbpiercieniowo.

Ryc. 109. Prchnica ukryta (wg F. Toffenetti zazgod wydawnictwa Quintessence PublishingCo. Inc.).

Ryc. 110. Prchnica kwitnca.

7/25/2019 Przebieg Kliniczny i Podzia Prchnicy Zbw

5/5

249

Prchnica butelkowa (nursing caries, nursingbottle caries)

Jest szczegln postaci prchnicy kwitncej w uzbieniu mlecznym niemowlti maych dzieci. Stwierdza si j u dzieci, ktre zasypiaj z butelk wypenion

sodzonym napojem (w tym mlekiem), a take u dzieci uywajcych smoczka zanu-rzonego w sodkim produkcie lub z nawykiem przeduonego karmienia piersi nadanie. Czstotliwo przyjcia cukru poczona z niskim wydzielaniem linyw nocy jest istotn przyczyn tej formy prchnicy kwitncej. Charakterystycznyjest jej obraz kliniczny najbardziej dotknite zmianami s zby sieczne grne.

Prchnica korzenia (caries radicis, root caries)

Mona j podzieli na pierwotn i wtrn, aktywn i nieaktywn, bez ubytku

i z ubytkiem tkanek. Rozwija si na powierzchniach policzkowych, jzykowychi stycznych zbw eksponowanych na rodowisko jamy ustnej. Odsonicie korze-nia sprzyja retencji pytki wzdu brzegu dzisowego i poczenia szkliwno-ce-mentowego, co jest warunkiem powstania zmiany. Rozwj jest szybki na po-wierzchniach stale pokrytych pytk z powodu zego oczyszczania. Przy recesjidzisa zmiana jest usytuowana naddzisowo, a w chorobach przyzbia przebie-gajcych z tworzeniem kieszonek przyzbnych moe rozwija si poddzisowo.Pierwotne zmiany s szersze ni gbsze, gdy pytka zatrzymuje si wzdu brzegudzisowego. W pocztkowej zmianie aktywnej powierzchnia jest mikka przy son-

dowaniu, barwy tej lub tobrzowej, w zmianie nieaktywnej jest skrzasta,twarda, koloru od brzowego do czarnego. Jednake aktywno zmiany zwizanajest z konsystencj powierzchni, a nie z barw. Przebarwienie na ciemny kolor spo-wodowane jest absorpcj barwnikw, gwnie z poywienia (kawa, herbata, tyto).Grubo cementu (cement bezkomrkowy) w rejonie przyszyjkowym wynosi0,030,10 mm, dlatego te atwo go mona usun mechanicznie i odsoni zbin.Wwczas demineralizacja bdzie si rozpoczyna od razu w zbinie. Jeli po-wierzchnia jest jeszcze pokryta cementem, to ze wzgldu na mniejsz zawartosoli mineralnych ni w szkliwie szybko ulega ona odwapnieniu. Wane jest, abyw zmianach pocztkowych z podpowierzchniow demineralizacj zachowana war-stwa powierzchowna nie zostaa zniszczona jatrogennie podczas diagnozowania(zgbnik) lub skalingu, gdy powstanie zlokalizowany ubytek.

Ze wzgldw kliniczno-terapeutycznych przydatny jest podzia prchnicy korze-nia na 4 stopnie wg Billingsa (1985).

Stopie 1 przebarwienie powierzchni koloru od tego do brzowego bezubytku tkanek; leczenie nieinwazyjne (kontrola pytki, preparaty fluorkowe).

Stopie 2 ubytek tkanek gbokoci poniej 0,5 mm; leczenie nieinwazyjne(kontrola pytki, preparaty fluorkowe, lakier chlorheksydynowy).

Stopie 3 ubytek tkanek gbokoci powyej 0,5 mm; leczenie inwazyjne (wy-

penienie materiaem bioaktywnym uwalniajcym jony fluorkowe, kontrola pytki).Stopie 4 gboki ubytek bliski miazgi; leczenie inwazyjne (wypenienie mate-

riaem bioaktywnym uwalniajcym jony fluorkowe, kontrola pytki) (tablica 6 nawklejce).