Program usprawniania pacjenta ze zmianami zwyrodnieniowymi ...

Program usprawniania pacjenta ze zmianami zwyrodnieniowymi ścięgna achillesa

Uszkodzenie ścięgna Achillesa wiąże się przede wszystkim z sumowaniem się

mikrourazów działających na ścięgno objęte jednym z powyższych procesów chorobowych.

Dochodzi do nich często w sytuacji przeciążenia mięśnia trójgłowego łydki

27PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z PRAKTYKI GABINETU


Uszkodzenie ścięgna Achillesa wiąże się przede wszystkim z sumowaniem się mikroura-zów działających na ścięgno

objęte jednym z powyższych procesów chorobowych. Dochodzi do nich często w sytuacji przeciążenia mięśnia trójgło-wego łydki (1, 6). Patologiczne napięcia i naprężenia występujące w czasie gwał-townych skoków, biegów czy dźwiga-nia ciężarów nierzadko doprowadzają do sumowania się mikrourazów i sprzy-jają powstawaniu miejscowych stanów zapalnych (1, 6, 8), które wraz ze stop-niem nasilenia i częstości doprowadzają do sytuacji, kiedy ścięgno nie może ulec samoistnej naprawie. Przeciążenia są czę-ste we współczesnym sporcie z powo-du nadmiernych przyrostów siły ćwiczo-nych mięśni bez odpowiedniego zadbania o ich uelastycznienie (stretching). Z da-nych wynikających z badań epidemiolo-gicznych przeprowadzonych na populacji amerykańskiej wynika, że choroba doty-czy głównie osób uprawiających dziedzi-ny sportowe, w których wymagane jest skakanie oraz obracanie się. Najczęściej patologia ta dotyczy piłkarzy nożnych, ręcznych, koszykarzy, tenisistów, a tak-że biegaczy, skoczków i akrobatów. Z te-go powodu wielu autorów nazywa ten pa-tologiczny stan – „chorobą olimpijską” (1, 5).

Do zmian zwyrodnieniowych docho-dzi często bardzo wcześnie, bo już w wie-ku 25–30 lat. Ból umiejscowiony jest naj-częściej w połowie przebiegu ścięgna. Występuje najczęściej rano, powiązany jest często ze sztywnością Achillesa. Chód staje się bolesny, nieestetyczny przy pod-parciu we wszystkich fazach całą płasz-czyzną podeszwy. Ostre stany zapalne ścięgna mogą objawiać się również moc-nym obrzękiem, a niekiedy również odgło-sem „skrzypienia śniegu”. Odpoczynek może zmniejszać dolegliwości bólowe, jednak po obciążeniu ścięgna ból najczę-ściej powraca. W fazie przewlekłej dolegli-wości bólowe mogą występować w spo-sób ciągły.

Klasyfikacja przeciążeniowych urazów ścięgna achillesa:

� zapalenie ościęgnej (patologiczny wpływ ościęgnej na ścięgno, przy

ZdJ. 5. TEsT NAPIęCIA PAsmA BIOdRO-wO-PIsZCZELOwEgO, CZęść PROKsYmALNA

ZdJ. 4. TEsT NAPIęCIA PAsmA BIOdRO-wO- PIsZCZELOwEgO, CZęść dYsTALNA

ZdJ. 3. OCENA długOśCI KOńCZYN

ZdJ. 2. TEsT THOmAsA – BAdANIE uKłAdu mIęśNIOwEgO

ZdJ. 1. BAdANIE I TERAPIA OgRANICZE-NIA ROTACJI w sTAwIE BIOdROwYm

ZdJ. 6. OCENA NAPIęCIA mIęśNIA CZwOROgłOwEgO udA

ZdJ. 8. OCENA ROTACJI ZEwNęTRZNEJ sTAwów KOLANOwYCH

ZdJ. 7. OCENA ROTACJI wEwNęTRZNEJ sTAwów KOLANOwYCH

ZdJ. 9. TEsT FuNKCJONALNY OgRANI-CZENIA długOśCI śCIęgNA ACHILLEsA

28 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z PRAKTYKI GABINETU

czym samo ścięgno pozostaje zdro-we),

� zwyrodnienie ścięgna (degeneracja i uszkodzenie tkanki – zmiany dege-neracyjne i możliwe częściowe ze-rwanie),

� zapalenie ościęgnej ze zwyrodnie-niem ścięgna (zmiany degeneracyjne w ścięgnie wraz z procesem zapalnym w ościęgnej),

� zapalenie przyczepu ścięgna (począt-kowo zapalenie ościęgnej, przecho-dzące w dystalne zwyrodnienie ścię-gna z martwicą i zwapnieniem),

� zapalenie kaletki zapiętowej (odręb-na jednostka chorobowa charaktery-zująca się bólem do przodu od ścię-gna, tuż ponad przyczepem na kości piszczelowej).

Na leczenie ostrego zapalenia ścięgna Achillesa składają się: odpoczynek (prze-

rwanie treningów), zmniejszenie obciążeń ścięgna przy chodzeniu (kule), stosowa-nie zimnych okładów celem zmniejszenia obrzęku i bólu, noszenie obuwia z pod-wyższonym obcasem (8).

Zmianom tym, powodującym osła-bienie wydolności ścięgien, można do pewnego stopnia zapobiegać lub opóź-niać ich przebieg poprzez regularne ćwi-czenia. Ścięgno jak wszystkie inne tkanki mięśniowo-szkieletowe, pod wpływem zwiększonego wysiłku powiększa się i przerasta. W połączeniu z odpowied-nio dawkowanym stretchingiem dopro-wadza to do zwiększenia rozciągliwości i wzrostu wytrzymałości na większe ob-ciążenia (5). Wielu autorów bardzo uważ-nie przyjrzało się czynnikom, które mogą mieć wpływ na rozwój zmian degenera-cyjnych ścięgna, takim jak: przebiegany dystans w trakcie ćwiczeń, anatomicz-ne ustawienia kończyny dolnej oraz me-chaniczne korelacje związane z rodzajem obuwia oraz przyczepów aparatu ruchu. U sportowców zawodowych konieczna jest zmiana metodyki treningu (zmiana podłoża, mniejsze obciążenia dynamicz-ne, odpowiednio dawkowany odpoczy-nek, odnowa biologiczna).

Jeżeli dolegliwości mimo to utrzymu-ją się, z reguły stosuje się miejscowe po-danie leków przeciwzapalnych oraz zasto-sowanie bezwzględnego unieruchomienia (dawniej gips, teraz zazwyczaj orteza). Ba-dania donoszą, że kuracja przez miejsco-we, precyzyjne podanie endogennych (pochodzących od pacjenta) czynników wzrostu daje bardzo wysoką skuteczność (rzędu ok. 95–98%). Czynniki wzrostu czy-li ziarnistości alfa – magazyny substancji białkowych znajdujące się w najmniej-szym elemencie morfotycznym obecnym w krwioobiegu – płytkach krwi. Ich szcze-gólną cechą jest przyleganie do uszkodzo-nych miejsc w organizmie, gdzie hamują potencjalne krwawienie i zapoczątkowu-ją procesy naprawcze (2).

Z PRAKTYKI GABINETU

Pacjent lat 44, amatorsko uprawiają-cy kolarstwo górskie (grupa BodyDry Air-co Team).

Diagnoza: przewlekły stan zapalny ścięgna Achillesa.

Objawy: ból i sztywność okolicy ścię-gna rano oraz po intensywnym trenin-gu rowerowym.Aby precyzyjnie ustalić program

usprawniania, przeprowadzono dokład-ne badanie. Sprawdzono:

� długość kończyn dolnych (ewentu-alny skrót),

� asymetrię miednicy (asymetrie mo-gą wywierać nierównomierne napię-cia w ścięgnie),

� szpotawość/koślawość piszczeli i ko-ści piętowej,

� zaburzenia w obrębie stawów stopy (płaskostopie podłużne, poprzeczne),

� elastyczność i siłę mięśnia brzuchate-go oraz płaszczkowatego,

� bierne ruchy stawu biodrowego, kola-nowego, skokowo-goleniowego, sko-kowo-piętowego, stępowego i resz-ty stopy,

� stan nerwu łydkowego (ewentualne zablokowania, sklejenia również mo-gą sugerować stan zapalny ścięgna Achillesa),

� badanie palpacyjne.

Na podstawie wywiadu z pacjentem oraz testów manualnych stwierdzono:

� ograniczenie rotacji zewnętrznej i we-wnętrznej stawu biodrowego prawego,

� wzmożone napięcie pasma biodro-wo-piszczelowego, mięśnia czworo-głowego, grupy kulszowo-goleniowej prawej kd,

� osłabienie siły mięśniowej m. brzucha-tego i płaszczkowatego (4 kd prawa, 5+ kd lewa),

� wysokie ustawienie rzepki prawej.

Wykluczono istnienie dysfunkcji: � mięśniowych (np. powysiłkowe uszko-

dzenie mięśnia brzuchatego łydki, ze-rwanie przyśrodkowej głowy, zerwa-nie mięśnia piszczelowego, zapalenie innych ścięgien, zapalenie kaletki pod-piętowej, zapalenie powięzi podeszwo-wej, uwięźnięcie nerwu łydkowego),

� kostnych (zapalenie okostnej kości piętowej, zapalenie wyrostka piętowe-go, deformacja Haglanda – wystająca guzowatość kości piętowej),

� układowych (zapalenie stawów – rzs, zysk, gruźlica, cukrzyca, guzy ścięgna Achillesa).

ZdJ. 11. BAdANIE PALPACYJNE śCIęgNA ACHILLEsA

ZdJ. 10. TEsT LOvETA mIęśNIA BRZu-CHATEgO łYdKI


Z PRAKTYKI GABINETU

PROGRAM FIZJOTERAPII

Fizjoterapia w leczeniu zmian choro-bowych ścięgna Achillesa powinna być ściśle związana z fazą rozwoju schorze-nia. Największym problemem jest okre-ślenie, w jakim stadium znajduje się zmie-niona tkanka. Najłatwiej ustalić przebieg schorzenia w fazie ostrej – znamy począ-tek i przebieg choroby. Problematycznie wygląda sytuacja w stanach przewlekłych, które mogą trwać od kilku do kilkunastu tygodni (a nawet miesięcy). Niektórzy au-torzy uważają, iż w stanach przewlekłych gojenie samoistne może nie występować, a ścięgno jest nieustająco uszkadzane. Przy braku pewności można rozpocząć leczenie tak jak w fazie ostrej i szybko wdrażać następne etapy programu (3, 5).

Faza i usprawniania (ostra):Zgodna z zasadą: zabezpieczenie, odpo-czynek, lód, ucisk, uniesienie, zabiegi, leki.

� Zastosowano zabezpieczenie: ścięgno Achillesa odciążono przez ustawienie stopy w niewielkim zgięciu podeszwo-wym (podpiętek 15 mm).

� Odpoczynek: zalecono ruch w odciąże-niu – pływanie oraz jazda na rowerze treningowym bez obciążenia.

Zastosowane zabiegi z zakresu fizykote-rapii:

� Ultradźwięki – pulsacyjnie (aby unik-nąć efektów termicznych). Ultradźwię-ki wzmagają syntezę kolagenu, popra-wiają szybkość gojenia ran i zwiększają rozciągliwość gojącego się ścięgna.

� Fonoforeza z maściami przeciwzapal-nymi.

� Prądy wysokiego napięcia HVPC (Prąd wysokonapięciowy jest to jednofazo-wy prąd impulsowy, w którym bliźnia-cze impulsy o czasie trwania krótszym od 0,1 ms powtarzane są z częstotli-wością od 1 do 100 Hz. Zastosowa-nie do stymulacji tak krótkiego cza-su impulsu wymaga wytworzenia wysokiego napięcia (do 500 V) w ce-lu powstania odpowiedniego prądu wywołującego stymulację nerwów. W tkance powstaje bardzo mały prąd średni 1,2–1,5 mA, dzięki czemu nie ma niebezpieczeństwa powstawa-nia uszkodzeń elektrochemicznych

ZdJ. 15. LAsEROTERAPIA – PARAmETRY ZABIEgu

ZdJ. 14. HvPC PARAmETRY ZABIEgu

ZdJ. 13. mIKROPRądY – PARAmETRY ZABIEgu

ZdJ. 12. mIKROPRądY – ZABIEg

ZdJ. 20. gOTOwA APLIKACJA

ZdJ. 19. KINEsIOLOgY TAPINg – NAKłAdANIE APLIKACJI OdCIążAJąCEJ śCIęgNO ACHILLEsA

ZdJ. 16. LAsEROTERAPIA – ZABIEg PRZY użYCIu sKANERA

ZdJ. 18. ud ZABIEg

ZdJ. 17. ud – PARAmETRY ZABIEgu


Z PRAKTYKI GABINETU

Faza ii (gojenia) około 3–5 tydz. usprawnianiaZastosowane zabiegi z zakresu fizykote-rapii:

� Ultradźwięki, HCPC, mikroprądy, la-seroterapia.

� Chłodzenie – nadal użyteczne w celu zmniejszania objawów zapalnych oraz mikrorozerwań spowodowanych roz-szerzaniem programu ćwiczeń.

Zastosowane terapie i ćwiczenia: � Uruchamianie stawów skokowo-go-

leniowych i skokowo-pietowych (te-rapia manualna).

� Techniki energetyzacji mięśni celem rozluźnienia zbyt napiętych struktur (m. czworogłowy, grupa kulszowo--goleniowa, pasmo biodrowo-pisz-czelowe).

� Terapia manualna stawu biodrowe-go prawego (trakcje, powiększanie zakresu rotacji).

� Mobilizacja rzepki w kierunku dystal-nym i przyśrodkowym.

� Uruchamianie tkanek miękkich i struk-tur wokół ścięgna Achillesa oraz same-go ścięgna, masaż funkcyjny mięśnia trójgłowego łydki i ścięgna.

� Neuromobilizacje nerwu łydkowego. � Rozciąganie mięśni – brzuchatego łyd-

ki i płaszczkowatego z utrzymaniem neutralnej pozycji stawu skokowo-pię-towego (stretching).

� Wzmacnianie mięśni – siły, wytrzyma-łości, wydolności z uwzględnieniem tolerancji bólowej pacjenta. (Ćwicze-nia ekscentryczne i koncentryczne, maksymalne dozwolone obciążenie – konieczne dla pobudzenia zmian adaptacyjnych w tkance – około 30 powtórzeń niepowodujące bólu – wskazuje na zbyt małe obciążenie).

� Ćwiczenia propprioceptywne – waż-ne we wszystkich etapach gojenia (7).

� Zabezpieczenie – w tej fazie uniesienie pięty było nadal użyteczne dla zabez-pieczenia ścięgna. W miarę postępów terapeutycznych było ono stopniowo zmniejszane.

� Kinesiology Taping. � Aktywność – zezwolono na powolny

powrót do funkcjonowania w pełnym obciążeniu.

w skórze. Terapia prądem wysokona-pięciowym stosowana jest szczególnie w leczeniu trudno gojących się ran, a także napięcia mięśniowego, obrzę-ku i w stymulacji mechanizmów krą-żenia) (4).

� Mikroprądy (zwane są również przery-wanym prądem stałym o niskim natę-żeniu). Charakteryzują się bardzo niską (do 1 mA) amplitudą prądu, nieodczu-walną przez pacjenta w czasie stymu-lacji. Mechanizm jego działania jest skomplikowany i nie do końca wyja-śniony. Jedna z hipotez wyjaśniających działanie mikroprądów mówi o tym, że przywraca on biologiczną równo-wagę niezbędną do pobudzenia pro-cesów zdrowienia tkanek i w następ-stwie stymuluje procesy naprawcze w tkankach oraz powoduje zmniej-szenie dolegliwości bólowych. Uważa się również, iż mikroprądy zwiększa-ją produkcję ATP i wzmagają syntezę protein oraz aktywny transport ami-nokwasów) (4).

� Biostymulacja laserowa (wpływa na przyspieszenie gojenia i hamuje pro-cesy zapalne).

Zastosowane terapie i ćwiczenia: � Wczesne ćwiczenia czynne, prowa-

dzone w granicach tolerancji bólowej, stymulujące krążenie, utrzymujące za-kres ruchu (zgięcie grzbietowe, łagod-ne, bierne rozciąganie łydki z pomocą terapeuty).

� Uruchamianie tkanek miękkich celem pobudzenia krążenia.

� Techniki energetyzacji mięśni celem rozluźnienia zbyt napiętych struktur (m. czworogłowy, grupa kulszowo--goleniowa, pasmo biodrowo-pisz-czelowe).

� Terapia manualna stawu biodrowe-go prawego (trakcje, powiększanie zakresu rotacji).

� Mobilizacja rzepki w kierunku dystal-nym i przyśrodkowym.

� Kinesiology Taping. � Po każdej sesji fizjoterapeutycznej

stosowano chłodzenie aparatem THERMOPRESS do miejscowej tera-pii zimnem – dla zmniejszenia reakcji zapalnej i minimalizowania dolegliwo-ści bólowych.

ZdJ. 21. mAsAż FuNKCYJNY mIę-śNIA BRZuCHATEgO łYdKI

ZdJ. 22. mOBILIZACJA śCIęgNA ACHIL-LEsA FAZA II gOJENIA

ZdJ. 23. TERAPIA PuNKTów sPusTO-wYCH mIęśNIA BRZuCHATEgO łYdKI

ZdJ. 24. TERAPIA PuNKTów sPusTO-wYCH mIęśNIA PłAsZCZKOwATEgO


Z PRAKTYKI GABINETU

ZdJ. 28. TERAPIA TKANEK mIęKKICH, ROZLuźNIANIE NAPIęć POwIęZIOwYCH

ZdJ. 27. PIR mIęśNI KuLsZOwO-gOLE-NIOwYCH

ZdJ. 26. NEuROmOBILIZACJE NERwu łYdKOwEgO Z wYKORZYsTANIEm sTOłu dO TERAPII mANuALNEJ

ZdJ. 25. NEuROmOBILIZACJE NERwu łYdKOwEgO Z wYKORZYsTANIEm sTOłu dO TERAPII mANuALNEJ

Faza iii (przewlekła) około 6–10 tydz. usprawnianiaZastosowane zabiegi z zakresu fizykote-rapii:

� Ultradźwięki, laseroterapia. � Elektrostymulacja czynnościowa mię-

śnia brzuchatego łydki. � Nadal chłodzenie.

Zastosowane terapie i ćwiczenia: � Terapia manualna stawów: skokowo-

-goleniowych i skokowo-piętowych, stawu biodrowego, rzepki.

� Masaż poprzeczny ścięgna Achillesa, masaż funkcyjny łydki.

� Neuromobilizacje nerwu łydkowego. � Stretching mięśni łydki, pasma biodro-

wo-piszczelowego, grupy kulszowo- -goleniowej, m. czworogłowego.

� Wzmacnianie mięśni – siły, wytrzyma-łości, wydolności z uwzględnieniem to-lerancji bólowej pacjenta (zwiększanie obciążenia – w miarę jak ścięgno ada-ptuje się, obciążenie musi wzrastać; zwiększano szybkość i wielkość oporu).

� Ćwiczenia propprioceptywne. � Kinesiology Taping. � Aktywność – powrót do funkcjonowa-

nia w pełnym obciążeniu. Dolegliwo-ści bólowe ustąpiły całkowicie – roz-poczęto delikatne treningi rowerowe. Powrót do pełnej aktywności sporto-wej wg Curwin’a powinien być dawko-wany o 25% co drugi dzień. Czas ten pozwolił ocenić odpowiedź ścięgna na wysiłek. Objawy nie pojawiły się, można więc było stopniowo zwięk-szać aktywność o 10%, aż do uzyska-nia pełnej dawki treningu.

� Edukacja pacjenta – ważna na wszyst-kich etapach usprawniania w celu za-pobiegania ponownemu przeciąże-niu i urazowi.

ROKOWANIE

Urazy ścięgna Achillesa u sportow-ców goją się zazwyczaj w ciągu 12 tygo-dni. U pacjentów zgłaszających się do le-czenia po wielu miesiącach dolegliwości wyzdrowienie może zająć nawet dwa lata (2). Niepowodzenie w terapii może mieć następujące przyczyny:

� nieprawidłowe rozpoznanie (przyczy-na w schorzeniach kręgosłupa, ogól-

ZdJ. 29. NAuKA PRZYJmOwANIA PRAwI-dłOwEJ POZYCJI PRZY wYKONYwANIu ćwICZEń PROPRIOCEPCJI

ZdJ. 30. ćwICZENIE PROPRIOCEPCJI Z AsEKuRACJą

ZdJ. 32. ćwICZENIE PROPRIOCEPCJI NA „JumPERZE”

ZdJ. 31. ćwICZENIE PROPRIOCEPCJI Z AsEKuRACJą


Z PRAKTYKI GABINETU

BIBlIOGRAFIA:

1. Bednarek J., Próba sklasyfikowania uszkodzeń ścięgna piętowego, Ch., N., R., O., P., 1980; 45(4): 323–325.2. Chomicki-Bindas P., Zakrzewski P., Pomianowski S., Koncentraty płytkowe zawierające czynniki wzrostu, jako nowa, obiecująca technika poprawy gojenia

kości i tkanek miękkich w chirurgii ortopedycznej – wprowadzenie do zagadnienia, „Postępy Nauk Medycznych” 2/2010, s. 153–157.3. Curwin S.L., Rehabilitation of tendon injuries in sport, Sports Med 1997;24 (5):347–58.4. Dudek J., Terapeutyczne zastosowanie stymulacji wysokonapięciowej i mikroprądów, „Medycyna Sportowa” 119, (06/2001).5. Ilene M. Chazan, Achilles tendinitis, „The Journal of Manual and Manipulative Therapy”, 1998, 6 (2).6. Łukasik P., Widuchowski W., Pajak J., Faltus R., Koczy B., Widuchowski J., Uszkodzenia ścięgna Achillesa u osób uprawiających aktywność fizyczną o cha-

rakterze sportowym, „Medycyna Sportowa” Vol 18, Nr 12, 2002, 489–493.7. Stolarczyk A., Śmigielski R., Adamczyk G., Propriorecepcja w aspekcie medycyny sportowej, „Medycyna Sportowa” 2000:16(6) s. 23–26, bibliogr. 36

poz., sum – 12 Kongres Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii pt. Fizjoterapia u progu 3-go tysiąclecia, Łódź 09.1999.8. Tayara S., Dobies E., Łapińska I., Unieruchomienie względne i wczesne doleczanie po operacyjnej rekonstrukcji zamkniętych uszkodzeń ścięgna piętowego,

„Medycyna Sportowa” 1/2001, nr 114, rok 17, 20–22.

noustrojowych lub mięśniowo-szkie-letowych),

� nierozpoznane czynniki zewnątrzpo-chodne,

� niestosowanie się do zaleceń terapeu-tycznych (pacjent ćwiczy zbyt agre-sywnie lub za mało),

� nieprawidłowa progresja leczenia – przyspieszanie terapii bez uwzględ-niania etapów gojenia ścięgna.W takich przypadkach chorych najczę-

ściej kieruje się do leczenia operacyjnego (wycięcie zwyrodniałej części ścięgna). Większość autorów uważa jednak, iż na-leży przeczekać minimum sześć miesięcy z decyzją o ewentualnym zabiegu opera-cyjnym (5, 8).

Nasz pacjent miał bardzo silną mo-tywację do terapii, ponieważ upośledze-nie tak niezbędnych funkcji jak chodzenie czy jazda na rowerze, bardzo przeszka-dzało w codziennej aktywności życiowej. Ból uniemożliwiał również uczestniczenie w treningach rowerowych. Terapia, trwa-jąca 10 tygodni, przyniosła dobre rezulta-ty. Poprawiła się ruchomość stawu biodro-wego, mięśnie kończyny dolnej rozluźniły się. Dzięki temu poprawiła się biomechani-ka całej kończyny, której zaburzenie było główną przyczyną powstałej dolegliwości. Pacjent został poinformowany o koniecz-ności stosowania stretchingu pasywnego po każdej jednostce treningowej celem mi-nimalizowania uszkodzeń mięśni i przyspie-szenia ich regeneracji. Dolegliwości bólo-we ustąpiły całkowicie.

Notka autorska

ZdJ. 33. ćwICZENIE sTABILIZACYJNE uTRudNIONE ZmNIEJsZONą PłAsZ-CZYZNą POdPARCIA

ZdJ. 38. OsTATNIA FAZA usPRAwNIANIA – TRENINg mOCY

ZdJ. 37. ćwICZENIE dYNAmICZNEJ sTABILIZACJI

ZdJ. 36. ćwICZENIE wZmACNIAJąCE sIłę KOńCZYNY dOLNEJ Z wYKORZY-sTANIEm ATLAsu

ZdJ. 35. ćwICZENIE dLA KOńCZYNY dOLNEJ w ZAmKNIęTYm łAńCuCHu KINEmATYCZNYm

ZdJ. 34. ćwICZENIE sTABILIZACJI mIę-śNI głEBOKICH


Z PRAKTYKI GABINETU

Program usprawniania pacjenta ze zmianami zwyrodnieniowymi ...

Documents

Transcript of Program usprawniania pacjenta ze zmianami zwyrodnieniowymi ...