[Prof. Dr. Klaus Goerttler Krebs Im Alter

8/17/2019 [Prof. Dr. Klaus Goerttler Krebs Im Alter

1/174

Krebs im lter

I

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2/174

B. Kark, H. Werner Hrsg.)

Krebs itn Alter

ur

Onkologie und Immunologie

im hoheren Lebensalter

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Steinkopff Verlag Darmstadt


3/174

Dr. B. Kark

Dr. H Werner

Stadtisches Krankenhaus Hochst

Klinik rur Innere Medizin

GotenstraBe 6

6230 Frankfurt

CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek

Krebs m Alter: zur Onkologie u. Immunologie im hoheren

Lebensalter / B. Kark; H. Werner Hrsg.). - Darmstadt:

Steinkopff,1988

ISBN-13: 978-3-7985-0744-9 e-ISBN-13: 978-3-642-85368-5

DOl:

10 1

007/978-3-642-85368-5

NE: Kark, Bendix [Hrsg.]

Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiltzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die

der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen,

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republik Deutschland yom 9 September

1965

in der Fassung yom 24. Juni 1985 zulassig. Sie ist

grundsatzlich vergutungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des

Urheberrechtsgesetzes.

Copyright © 1988 by Dr. Dietrich SteinkopffVeriag GmbH Co. KG, Darmstadt

Verlagsredaktion: Juliane K. Weller - Herstellung: Heinz J. Schafer

Softcover reprint

of

the hardcover 1st edition 1988

Gesamtherstellung: betz-druck gmbh, 6100 Darmstadt


4/174

orwort

Seit Anfang dieses Jahrhunderts hat sich die Lebenserwartung der Menschen in den In

dustrielandern fast verdoppelt. Neben besseren sozialen Bedingungen ist dies vor allem

auf den erfolgreichen Kampf der Medizin gegen Infektionskrankheiten und andere aku

te Erkrankungen zuriickzufuhren. Ais Ursachen fur Morbiditat und Mortalitat alter

Menschen stehen heute chronische und degenerative Veranderungen im Vordergrund.

In

der

Todesursachenstatistik stehen b6sartige Tumoren nach den Herz-Kreislauf

Erkrankungen an zweiter Stelle. Mehr als 50

der

malignen Tumoren werden in

der

Gruppe der iiber 65 j ahrigen gefunden, die

nur

ca. 3 der Gesamtbev6lkerung bilden.

Damit sind b6sartige Tumoren vor allem eine Erkrankung des h6heren Lebensalters.

Trotz dieser Tatsache ist die Meinung weit verbreitet, daB bei Auftreten von Tumor

erkrankungen im h6heren Lebensalter die Therapieverfahren

der

modernen Onkologie

nicht mehr angewendet werden k6nnen bzw. diirfen. er Krebs bei alten Menschen

wird als schicksalshafte Erkrankung hingenommen, die ein schon lange wahrendes Le

ben beendet. Dies kommt nicht zuletzt in vielen Therapiestudien zum Ausdruck, die die

Wirksamkeit kurativer oder den Tumor kontrollierender MaBnahmen bei iiber 65jahri

gen Patienten gar nicht mehr untersuchen. Dadurch sind auch die Erfahrungen in der

Tumortherapie alter Menschen begrenzt.

In Zukunft werden Geriater und auch Arzte anderer medizinischer Dlsziplinen, bedingt

durch den steigenden Anteil alter Menschen an

der

Gesamtbev6lkerung, immer starker

mit den Problemen der Tumorerkrankung bei alten und sehr alten Menschen konfron

tiert werden. Ernste Begleiterscheinungen wie starke Schmerzen, groBer Leidens

druck, Immobilitat und Verlust der sozialen Kompetenz verursachen bei alten Men

schen groBe Angste vor Krebserkrankungen und zwingen den behandelnden Arzt, sich

mit dem Tumorleiden auseinanderzusetzen.

Bei Krebs mu

die Zielsetzung

jeder

chirurgischen, internistischen und radiologischen

Therapie zunachst die Beseitigung des Tumorleidens sein. In vielen Fallen kann dieses

Ziel leider nicht erreicht werden, so

daB

sekundare MaBnahmen wie palliative Thera

pieformen und Erleichterung

der

Folgesymptome in den Vordergrund treten. Die Ent

scheidung fiir eine Therapie wird bestimmt durch die Wachstumseigenschaften des

Tumors, seine Empfindlichkeit gegen Chemotherapeut ika und Strahlentherapie

oder

die M6glichkeit der kurativen

oder

zumindest kontrollierenden Behandlung durch chir

urgische Intervention. Bei allen Therapieformen mu jedoch beriicksichtigt werden, ob

der

physische, psychische und soziale Status des alten Menschen den Einsatz dieser Be

handlungsformen zulaBt. Die Belastungen einerTumortherapie k6nnen von alten Men

schen in mancher Hinsicht schlechter toleriert werden als von jiingeren.

Zudem

sind

die Wiinsche und Erwartungen an das Leben bei alten Menschen ganz anders gelagert

als im jiingeren Lebensalter. Es gilt daher, alle diagnostischen und therapeutischen

MaBnahmen in enger Abstimmung mit dem Patienten durchzufuhren. Seine Vorstel

lungen und Wiinsche sollten dabei vor arztlichen Erwagungen beriicksichtigt werden.

Die Nutzen-Schaden-Relationmu im Hinblick auf die Lebensqualitat sowie die soziale

und familiare Situation des alten Menschen besonders sorgfaltig abgewogen und

der

v


5/174

Therapieplan entsprechend individuell gestaltet werden. Wenn diese geriatrischen

Uberlegungen in onkologisches Wissen und Denken einflieBen, ist auch im hoheren

Lebensalter eine Behandlung bosartiger Erkrankungen moglich und erfolgreich.

Die Friihdiagnose maligner Tumoren ist bei alten Menschen vielfach sehr schwierig.

Vorsorgeuntersuchungen und -programme werden oft nicht wahrgenommen, Warn

symptome werden gelegentlich ignoriert oder falschlicherweise mit dem hohen Lebens

alter in Zusammenhang gebracht. Vielfach verliiuft das Tumorleiden auch so schlei

chend und ist die Symptomatik so atypisch, daB dadurch die rechtzeitige Erkennung und

Behandlung erschwert wird.

Die tumorbezogenen diagnostischen MaBnahmen werden bei alten Menschen im we

sentlichen genauso durchgefiihrt wie im jiingeren Lebensalter. Absolute Indikation zur

Therapie ist gegeben, wenn dadurch das Tumorleiden geheilt werden kann. Ein Bei

spiel dafiir ist der begrenzte Kolontumor, der durch chirurgische MaBnahmen entfernt

werden kann. Eine relative Behandlungsindikation liegt vor, wenn die vorgesehene

Therapie geeignet ist, die Uberlebensdauer des Patienten bei guter Lebensqualitiit zu

erhalten oder gar zu verliingern, die Begleitsymptomatik des Tumorleidens z.B.

Schmerz) zu erleichtern oder das Tumorwachstum unter Kontrolle zu halten. Ais Bei

spiel solI hier das Prostatakarzinom angefiihrt werden. Kontraindikation fiir eine Tu

mortherapie ist die terminale Erkrankung.

ber

auch bei schlechtem Allgemeinzu

stand, seniler Demenz, schwerer Polypathie, mangelnder Kooperation des alten Men

schen oder fehlenden Uberwachungsmoglichkeiten mu von TherapiemaBnahmen Ab

stand genommen werden.

m vorliegenden Berichtsband wird der derzeitige Wissensstand iiber das Tumorleiden

im hoheren Lebensalter von Experten der verschiedenen medizinischen Fachrichtun

gen zusammengetragen. Nach den Darstellungen der gerontologischen Tumorpatholo

gie und -immunologie ist den Therapiemoglichkeiten des Tumorleidens aus internisti

scher und radiologischer Sicht sowie aus der Sicht der verschiedenen chirurgischen

Fachdisziplinen breiter Raum gewidmet. Die Herausgeber mochten dem geriatrisch tii-

tigen Arzt damit Informationen und Hilfestellungen bei der Fiihrung seiner Tumorpa

tienten hOheren Alters anbieten. Gleichzeitig solI dieser Band die Grundlage fiir frucht

bare Diskussionen iiber die Tumortherapie im hoheren Lebensalter bilden und zur Ent

wicklung und Erforschung neuer Therapiemethoden anregen.

Frankfurt, Februar 1988

VI

B. Kark

H. Werner


6/174

Inhaltsverzeichnis

Vorwort.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

v

Biologie

nnd

Wachstumseigenschaften maligner

Tnmoren

bei a1ten Patienten

Goerttler, K. 1

Epidemiologische Aspekte

der

Krebserkranknng im

hohen

Lebensalter

Holmes,

F.F.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

Grnndsatze

der

Krebstherapie im hohen Lebensalter

C

Hodkinson,

H.M.

. .

Kontinenzerhaltende Operationen beim Dickdarm-

nnd

Mastdarmkarzinom

im hoheren Lebensalter

21

\ Hansen,

H.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Die

operative Behandlnng des Magenkrebses bei iiber 60jahrigen Patienten

Franke

F. 33

Palliativma8nahmen bei fortgeschrittenen Tnmoren des Gastrointestinaltrakts

im

hoheren

Lebensalter

,/ Rosch, W. 39

Grenzen

der

chirurgischen Behandlnng des Bronchialkarzinoms

bei a1ten Patienten

i

Stelter W. .

Adjnvante Therapiemoglichkeiten beim fortgeschrittenen Prostata-

nnd

Blasenkarzinom im

Alter

45

vHaselberger, I. G. Ludwig 51

Therapie des Mammakarzinoms im hoheren Lebensalter

Czygan, P.-I . . .

63

K1inik

nnd

Therapie von Hamoblastosen nnd malignen Lymphomen im

Alter

Becker,

H. 67

K1inik

nnd

Therapie

der Hanttumoren

im

Alter

} Hundeiker, M. .

75

Grundlagen

der

Strahlentherapie maligner

Tnmoren

bei a1ten Patienten

.

Halama,

I.

W. Falk

93

VII


7/174

Tumornachsorge aktives Aufgabenfeld

Douwes F.R. . .

Immunologische Aspekte des Alterns

Makinodan T. N. Kinohara

Das Altern des Immunsystems und seine Bedeutung ur die Krebsentstehung

1 1

111

Morell A. 127

Chronobiologische Aspekte der Imunglobuline im Alter

Nicola de P. G. Casale .

Impfungen und Impfprobleme bei alten Menschen

Doerr H.W. O. Thraenhart .

Aktueller Stand der Therapie mit Interferonen

Timmermann K. . . . . . . . . . . . . . . .

VIII

137

143

149


8/174

iologie

un

Wachstumseigenschaften maligner Tumoren

bei alten Patienten

K

Goerttler

Institut fur Experimentelle Pathologie, Universitat und Deutsches Krebsfor

schungszentrum Heidelberg

Einleitung

Bei

der

Beurteilung pathoanatomischer Praparate stehen wir oft vor dem Problem,

Vorgeschichte und kunftige Entwicklung einer Krankheit erschlieBen zu mussen, auch

wenn uns biographische

Daten

nicht

oder

unzureichend zuganglich gemacht werden.

Je

langer wir leben, umso komplexer ist auch unsere Lebensgeschichte. Hinsichtlich

der

Beurteilung

der

EinfluBnahme atiologischer

Faktoren

sind die Schwierigkeiten ihrer

Analyse aus dem Gewebsschnitt noch gr6Ber, denn die meisten Reaktionen sind nicht

erreger-

oder

noxenspezifisch. Vollends unm6glich ist die Rekonstruktion einer Schad

stoffanamnese.

Erscheinungsbild und Wachstumseigenschaften maligner Tumoren werden durch das

Lebensalter der betroffenen Personen beeinfluBt. Dabei spielen Sterblichkeit und Re

generationsverhalten somatischer Zellen eine wichtige Rolle.

In der

Humanpathologie

stehen wir dem schwierigen Problem, daB der EinfluB eines einzigen Faktors in der

Krebsverursachung die Ausnahme, komplexe

Faktoren

die Regel sind.

Die

dabei ab

laufenden Prozesse der Geschwulstentstehung werden auch durch den Altersfaktor be

einfluBt.

Zur

Biologie des alten Patienten geh6rt auch dessen psychologische Situation. Neben

das Wissen urn die Begrenztheit

der

noch verfiigbaren Lebensspanne tritt die Angst,

daB die letzte Lebensphase durch schwere k6rperliche Belastung in Folge

der

Tberapie

einer Geschwulstkrankheit gest6rt wird. Die mangelnde Bereitschaft alter Menschen

zur Inanspruchnahme

der

Krebsfruherkennungsuntersuchungen

hat

hier ihre Wurzel.

Uber

die Besonderheiten therapeutischer MaBnahmen bei alten Patienten ist daher

ebenfalls kurz zu berichten.

Pathologie der Lebenspbasen 6, 9, 15)

Unser Leben

gliedert sich in verschiedene Phasen unterschiedlicher Lange und Bedeu

tung. Wir k6nnen dessen einzelne vor-

und

nachgeburtliche Phasen zu Wachstum

und

Differenzierung in Beziehung setzen und erhalten ein Kurvenbild mit Steilanstieg, be

sonders im vorgeburtlichen und fruhkindlichen Teil unserer Existenz Abb. 1). Die

Kurve schwenkt ein in ein mehr oder weniger ausgeglichenes FlieBgleichgewicht, in

dem sich Aufbau und

bbau

die Waage halten. Danach kommt es zu dem uns allen be-

•

Meinem Freund und Weggefiihrten Professor Volker Becker, Erlangen, zur Vollendung des

65. LebensJahres gewidmet.

1


9/174

EntwicklungshOhe

t

~

--_

t

Tage Wochen Monate

I I

Jahre Jahrzehnte

lo t

Abb. 1. Lebensphasen, Entwicklungshohe und mogliche Folgen wah rend verschiedener Lebens

phasen ablaufender Krankheitsablaufe. Letztere sind in der Lebenskurve durch eingezeichnete

Rechtecke markiert. In jenen wird der yom Zustand der Orthobiose entsprechend ungestortem

Lebensablauf) abweichende ProzeB bei funktioneller Storung als Allobiose gekennzeichnet, die

meist wieder in die Orthobiose mimdet restitutio ad integrum). Formale Schaden werden als

Pathobiose vermerkt, die bei fehlender Ausheilung in eine Pathie einmiinden permanenter Rest

schaden). Stark von der Orthobiose abweichende Linien symbolisieren den ortlichen oder allge

meinen Gewebstod Nekrobiose-Nekrose). Je nach der betroffenen Lebensphase weich en die

Krankheitsbilder mehr

oder

weniger stark voneinander ab und haben unterschiedliche Folgen.

kannten Abfall. Jede dieser Phasen steht unter besonderer Beeinflussung durch endo

gene chromosomale und durch exogene Faktoren; jede Phase zeichnet sich auch f r uns

Mediziner durch biologische Besonderheiten aus, die un serespezielle Aufmerksamkeit

hinsichtlich der Pravention von Krankheiten beanspruchen. Trifft uns eine Schiidigung

auf der Hohe unserer Entwicklung, dann verandert sich das bisherige FlieBgleichge

wicht unserer Orthogenese unter dem EinfluB eines Agens. Wir erleiden entweder nur

kurzfristige EinbuBen,

oder

wir erleiden groBere Schiiden, die bis zum ortlichen

oder

allgemeinen Gewebstod fUhren konnen, wie im Teilbild durch Abfall und Abbruch der

Kurve dargestellt ist. Nach mehr

oder

weniger langer Zei t kommt es entweder zur voll

standigen Erholung, oder es bleibt ein Restschaden zuriick, ein Leiden.

Es ist nicht gieichgiiitig,

ob

dieser ProzeB unsere Lebenskurve im steilen oder im weni

ger steilen Anstieg trifft, oder dann, wenn Aufbau und bbau nicht mehr im Gleich

gewicht stehen, wenn die Regeneration gestort ist, wenn unsere Reaktionen verlang

samt

oder

geschwacht sind. Die Lange

der

Zeit bedingt dariiber hinaus, daB ein friihzei

tig erlittener latenter Schaden Ausgang

f r

Nachfolgeschaden sein kann.

2


10/174

ntstehungsgeschichte von Geschwiilsten

Aus

der

Sicht des Onkologen spielt gerade die Dauer einer Exposition

oder

die Zeit

zwischen Exposition eines Kanzerogens und der Manifestation einer Geschwulst eine

groBe Rolle. Wir wissen, daB Geschwulstkrankheiten schon vor der Geburt angelegt

werden konnen. Wir wissen auch, daB die Lange

der

Exposition gegeniiber Noxen ver-

schiedener rt gerade im

lter

zu einer Anreicherung von Geschwulstkrankheiten an

verschiedenen Organen fuhrt 13). ber gleich an dieser Stelle sei gesagt: Es gibt zwar

eine Anreicherung von Krebskrankheiten im Alter, nicht aber Alterskrebse per se. Das

lter ist auch keine Prakanzerose, wohl aber ein Resonanzboden, auf dem sich neo-

plastische Prozesse akzentuieren.

Sterblichkeit somatischer Zellen

Krebs ist ein WachstumsexzeB von Zellen, die sich durch die Eigenschaft eines unge-

bremsten Wachstumes von Zellen ihrer Nachbarschaft unterscheiden, deren Wachstum

und Teilungsaktivitat von Faktoren der naheren und weiteren Umgebung gefordert und

gebremst werden. Die Sterblichkeit somatischer Zellen spielt in der Onkologie eine

gro e Rolle. Lange 1ahrzehnte glaubte man,

daB

in der Gewebekultur weitergeziichtete

Zellen unter besonders giinstigen Bedingungen ungehindert weiter proliferieren, am

Leben bleiben konnen. Seit wenigen

lahren

wissen wir,

daB

dies nicht

der

Fall ist. Hay-

flick 10) beobachtete Bindegewebszellen in ihrem Wachstumsverhalten und stellte da-

bei fest,

daB

diese unter optimalen Bedingungen gehaltenen Zellen ihr Wachstum nach

einer definierten Zahl von Zellteilungen einstellten und danach abstarben. Diese Zahl

mag von Gewebe zu Gewebe, von Individuum zu Individuum geringfugig variieren, sie

zeigt uns aber die Endlichkeit un serersomatischen und zellularen Existenz 3).

lenseits eines gewissen Zeitraumes geht nichts mehr.

Genau

an dieser Stelle erleben wir

den

fundamental en Unterschied zur Tumorzelle, fiir die dieser Mechanismus der be-

grenzten, endlichen Teilungsfiihigkeit nicht gilt oder auBer Kraft gesetzt wurde. Wir be-

zeichnen diese Zellen als transformierte Zellen. Diese allein besitzen potentielle Un-

sterblichkeit. Die Transformation ist iiber unbelebte Kanzerogene wie auch iiber die

Einschleusung von Virusgenom in die Zelle herbeizufiihren.

Damit

kommen wir zu einer Beurteilung der Noxen, die sich speziell durch lange

Lebenszeit bei alteren Menschen massieren und summieren konnen. Wenn ich heute

und hier iiber kanzerogene Noxen spreche, dann meine ich die spezielle Situation in

der

Bundesrepublik Deutschland. Leben wir auf einer Miillkippe? Wenn man unsere Grii-

nen hort, mochte man es meinen. Ich gebe

nur

zu bedenken, ohne die Situation ver-

harmlosen zu wollen, daB die durchschnittliche Lebenserwartung fur Frauen und Man-

ner

derzeit zwischen 7 fur Manner und 76 lahren fur Frauen liegt; das Leben in unse-

rem Biotop scheint danach recht komfortabel zu sein, wenn man un sereLebenserwar-

tung mit jener unserer Nachbarn und

jener

in anderen Kontinenten vergleicht. Dies

schlieBt nicht aus, daB vielleicht infolge unserer Siinden die Nachfolgegenerationen eine

kiirzere Lebenserwartung haben werden. Offensichtlich hat in unserer Zeit die Konta-

mination durch Seuchen einer Kontamination durch Schadstoffe Platz gemacht.

3


11/174

Geschwulstkrankheiten als Todeskrankheiten im Alter

Quelle fUr die Bundesrepublik Deutschland: Jahresberichte

der

Statitischen Bundes

anstalt, Wiesbaden)

Krebs im Alter bedeutet nicht einfach eine kontinuierliche Anreicherung von Schad

stoffen, der eine entsprechende Zunahme von Geschwulstkrankheiten zugeordnet ist.

Nur zwei Gruppen von Krankheiten sind verantwortlich fur rund drei Viertel aller

Todesfalle Abb.

2

. Betrachtet man die Altersverteilung der Todesfalle durch Herz

Kreislaufkrankheiten und durch Geschwulstkrankheiten, die derzeit etwa

22

Prozent

aller Todeskrankheiten umfassen, dann wird deutlich,

daB

fUr Frauen und Manner und

a

100

Manner

a.

a.

::J

OJ 8

Kreislauf

EI Krebs

.l


12/174

fiir die jeweiligen Altersgruppen offenbar verschiedene Gesetze gelten, daB wir dariiber

hinaus in beiden Geschlechtern im hohen Alter einen relativen Riickgang der Krebs

krankheiten als Todesursachen beobachten. Was sind wohl die Griinde? Es bieten sich

drei Alternativen an:

lternative I besagt, daB ein an Krebs erkrankter Patient friiher stirbt, kein hoheres

Lebensalter erreicht, so daB im hohen

Alter

relativ mehr Herz-Kreislauftodesfalle re

sultieren. Dies ist sicher richtig fur eine Reihe von Krebskrankheiten, etwa fur den Lun

genkrebs, von dem mir keine gutartige Variante bekannt ist.

lternative

besagt,

daB

sich mit vorriickendem Alter des Patienten

der

Krebs anders

verhalt als bei jiingeren Personen, indem auch

er

sein Wachstum verandert und lang

samer wachst und damit zwar vorhanden bleibt, nicht

aber

als Todeskrankheit in

Er-

scheinung tritt. Es gibt Beobachtungen, die auch diese Alternative bestatigen, aller

dings

nur

fur einige wenige Krebslokalisationen.

lternative

umfaBt jene Krebsformen, die von Anfang an langsam wachsen, und da

mit in hoheren Lebensaltern kumulieren, die

aber

nicht

oder nur

selten als Todeskrank

heit in Betracht kommen und als Zufallsbefunde bei

der

Obduktion entdeckt werden.

Wir kennen diese Formen in Prostata, Schilddriise und bedingt auch in der Mamma; es

gibt langsam wachsende Myelome, die keine Lebensdauerverkiirzung bewirken.

Krebserkrankungen werden erzeugt von unbelebten und von belebten Krebsnoxen, die

wir mit Higginson

et

al. (11) als life style factors zusammenfassen: Es sind dies Mani

pulation der hormonalen Regulation, unsere EBgewohnheiten, Berufskrankheiten und

die Inkorporation einer kaum abschatzbaren Anzahl von Giftstoffen,

unter

ihnen vor

rangig die iiber das Zigarettenrauchen inhalierten Schadstoffe. Wie aber wollen wir den

Stellenwert aller Noxen im Einzelfall beurteilen, wenn damit eine jahrzehntelange In

korporationsphase verbunden ist? Es bieten sich uns eigentlich

nur

unvollkommene

Hilfsmittel an, die mit den Methoden

der

Epidemiologen zu bearbeiten sind, so etwa die

Aufstellung eines Krebsatlas fur die Bundesrepublik Deutschland (2), der uns erlaubt,

Krebshaufigkeiten mit besonderen Industriestandorten oder mit EBgewohnheiten etwa

mit dem Bierkonsum in Bayern in Beziehung zu setzen.

Fassen wir die Besonderheiten der Onkologie bei alteren Menschen zusammen, so wird

die Zuordnung von Schadstoffen erschwert durch die komplexe biographische Ana

mnese, durch die hohe Wahrscheinlichkeit einer Exposition gegeniiber Schadstoffen

jedwe1cher Art durch lange und nach Jahrzehnten messende Zeitintervalle zwischen

Exposition und Geschwulstmanifestation. Neben die auBeren Beeinflussungen tritt

aber auch eine zunehmend abgewandelte Reaktionslage und abgewandelte Reaktions

fiihigkeit, und damit nahern wir uns den vom alternden Organismus selbst ausgehenden

Bedingungen.

Stufen der

Kanzerogenese,

xposition und Geschwulstmanifestation

(16)

Es ist experimentell erwiesen und in makaberen Beobachtungsserien am Menschen er

hartet, daB das Zeitintervall zwischen Exposition und Geschwulstmanifestation ein

wichtiges Faktum ist, das uns iibrigens auch bei

der

Beurteilung von Rentenanspriichen

hilft. Wenn eine initiierte Zelle proliferiert, dann e d e u ~ e t dies Teilung. Die Anzahl

der

Teilungsschritte und die jeweiligen Zeiten zwischen den Schritten bestimmen das

Wachs tum von Tumoren.

m

Alter beobachten wir ein insgesamt geringeres allgemei-

5


13/174

nes Proliferationspotential, das wir im Alltag bei

der

langsameren Abheilung von Wun

den ebenfalls beobachten. Auch Geschwiilste konnen langsamerwachsen als zuvor. Ein

anderer, sehr wichtiger Faktor ist eine abgewandelte Fahigkeit verschleppter Tumorzel

len, die Blutbahn zu verlassen und am neuen Ort Tochterknoten zu bilden. Die Obduk

tionsstatistiken wei sen aus, daB bei alten Menschen weniger Metastasen in einer ge

ringeren Zahl von Organen beobachtet wurden 1, 12).

a aber die Metastasierung Hauptfaktor der Ausbildung zur Todeskrankheit Krebs ist,

verstehen wir, wenn in der Konkurrenz der Todeskrankheiten im hoheren Alter Krebs

gegeniiber den Herz-Kreislauftodesfallen zuriicktritt.

er Faktor Zeit beeinfluBt so mit die LebensauBerungen im Organismus.

Er

fuhrt zu

gleich zu einer allmahlichen Anreicherung von Schadstoffen oder von geweblichen Ver

anderungen im Zusammenhang mit friiherer Schadstoffaufnahme. Daraus folgert, daB

Krebserkrankungen nach meBbarer Latenzphase entstehen, die ihrerseits aber vom

Zeitpunkt der Initiation auf unserer Lebenskurve abhangig sind. Pranatale Kanzerisie

rung fuhrt schon innerhalb der ersten beiden Lebensjahrzehnte zur Tumorentstehung,

wahrscheinlich bedingt durch die Tatsache,

daB

die bis zur Geschwulstmanifestation er

forderlichen Zellteilungen in einer kiirzeren Lebensspanne erreicht werden. Fiir einzel

ne Geschwulstursachen kennen wir auch die Latenzzeiten. Sie betragen fur das Auftre

ten von Leukamie 5-15 Jahre und fur das Auftreten von Karzinomen 15-25 Jahre. Wir

diirfen davon ausgehen, daB durch multiple Faktoren besonders in jiingeren Lebens

altern eine Verkiirzung dieser Zeitspannen moglich ist; wir selbst haben im Experiment

nachweis en konnen, daB durch Kombination eines Kanzerogens in niedriger, fiir sich

selbst nicht ausreichender Dosierung mit einem selbst nichtkanzerogenen, aber promo

tionsfordernden Faktor die Zeitspanne bis zur Geschwulstmanifestation kiirzer war,

wenn wir junge Tiere in den Versuch nahmen. Aus der menschlichen Pathologie gelten

als trauriger Beweis die

aten

von vielen tausend Patienten zwischen Exposition und

Geschwulstmanifestation nach Gabe des bis 1943 als Rontgenkontrastmittel verab

reichten Thoriumdioxydes, das unter dem Namen Thorotrast in den Handel gelangte

14) Abb. 3). Identische Ergebnisse sind uns aus den Untersuchungen

der

Atombom

benopfer von Hiroshima und Nagasaki bekannt.

Abbildung 4 enthalt eine Zusammenfassung der aten

zur Proliferationskinetik. Ich

habe ein vor 1 J ahren von e Vita jr.

et

al. 17) publiziertes Bild modifiziert.

Es

zeigt,

daB zwischen dem Zeitpunkt der Kanzerisierung und

der

Manifestation von Tumoren

etwa 2 bis 3 Zellteilungsschritte liegen, bis aus einer einzelnen Krebszelle eine Ge

schwulst von etwa 5 mm im Durchmesser geworden ist, die dann gerade entdeckt wer

den kann.

2

bis 30 Teilungsschritte bedeuten auf unserer Lebenskurve aber unter

schiedliche Zeiten.

er

Experimentalfall einer einzigen Krebsnoxe zu einem einzigen, bekannten Zeit

punkt ist aber in

der

Humanpathologie nur in Ausnahmefallen gegeben. So sind wir ge

notigt, mehr

oder

weniger plausibel zuriickzurechnen 4). Bei zweigipfeligen Haufig

keitsverteilungen von Tumoren miissen wir auf unterschiedliche Zeitraume der Initia

tion zuriickschlieBen, etwa fur Mammakarzinome bei Frauen vor der Menopause auf

die Phase der friihen Geschlechtsreife,

und

bei postmenopausalen Mammakarzinomen

auf das Bliitestadium

der

Geschlechtsreife. abei kann uns bei der Zunahme der

Mammakarzinome in der

jiingsten Vergangenheit als Sonderfaktor nur die allgemeine

Nutzung von VerhiitungsmaBnahmen einfallen, mit denen sowohl der natiirliche Zy

klus wie auch eine biologische Unterbrechung durch Schwangerschaft und Stillen ausge-

6


14/174

6

5

4

3

2

Leber Tumoren

o 5 1 15 20 25 3 35 40 Jahre

Zeit nach Thorotrast injektlon

Abb 3. Zeitspannen nach Tho

rotrast-Injektion und Haufigkeit

des Auftretens von myeloprolife

rativen Erkrankungen und von

Lebertumoren. Ergebnisse der

deutschen Thorotraststudie (14).

schaltet wird. Zweigipfelige Haufigkeitsverteilungen kennen wir auch bei den Tumor

krankheiten der Lympho- und Myelopoese und des SkelettiBindegewebsapparates.

Vielfach miissen wir Friihexpositionen bis in die Schwangerschaftsperiode zuriickver

folgen, und dabei fallt uns speziell der Nikotinabusus der Schwangeren ein. Auch die

Hodentumoren haben zwei Haufigkeitsgipfel mit mutmaBlich unterschiedlicher Zeit

spanne der Schadigung.

Uber den Ort der Schadigung gibt es heute kaum Meinungsverschiedenheiten: Es ist

dies das enom der teilungsfahigen Zelle. Diese ist verantwortlich fiir die physiologi

sche Schadigung wie auch fiir die Regeneration in ihrem Gefolge. Neben die offensicht

lich im Genom verankerten Erbschaden treten die exogenen unbelebten Noxen. Der

zeit beobachten wir eine erneute Hinwendung zu der Hypothese, da zahlreiche, auch

menschliche Tumoren durch Viren verursacht oder mitverursacht werden. Strahlen

schaden und unterschiedliche Kombinationen, so etwa die Kombination starker Rau

cher/starker Trinker, k6nnen eine rein statistisch errechnete mittlere Wahrscheinlich

keit auf ein Vielfaches steigern.

Es ist eine schlimme menschliche Eigenschaft, unseren Mitmenschen irgendein Fehl

verhalten bis ans Lebensende nachzutragen. Leider ist dieses nachtragende Verhalten,

diese Unfahigkeit zum Verzeihen biologisch. Ebenso wie wir, haben auch die Zellen un

seres K6rpers ein Gedachtnis . Auch sie vergessen ein ihnen einmal angetanes Un

recht nicht. Auf die Krebsverursachung iibertragen bedeutet dies, da

eine einmal initi

ierte Zelle diese Eigenschaft Zeit ihres Lebens beibehiilt; sie ist und bleibt eine Krebs-

7


15/174

Tumorzellen

1

2

1Kg=10cm0

~ ~ ~ ~ e

Billion

1Milliarde 19=1cm0

~ ~ ~ ~ ~

e

100Mio O 5g=5mm0

1

1Mio e

A Grenze der

_e \ I Tastbarkeit

1

20

1

1

Grenzeder

\ I

Röntgendarste lung

30

40 50 Zellteilungen

Abb 4 Anzahl der Teilungsschritte von Krebszellen, Gesamtzellzahl und Größe bzw. Durch

messer von Tumoren. Die eingetragenen Grenzen für Tastbarkeit und RöntgendarsteIlung zeigen

an, daß Tumoren erst spät im Verlauf ihrer Entwicklung nachweisbar werden: Auch sogenannte

Frühkrebse haben bereits eine langjährige Entstehungsgeschichte hinter sich (Nach de Vita jr et

al.,

17).

zelle. Aber damit ist die Problematik nicht abgeschlossen: Muß jede Krebszelle wach

sen und in die Geschwulstmanifestation münden? Muß eine Krebszelle schnell wach

sen, kann sie vielleicht auch langsam wachsen

und

gibt es vielleicht Faktoren, die schnel

leres oder langsameres Wachstum beeinflussen?

Damit stehen wir wieder vor der alten Problematik: Wohl entsteht jeder Krebs aus wie

auch immer vorgeschädigten Zellen, wohl manifestiert sich ein Krebs nach Passage von

Zwischenphasen mit Brückensymptomen. Im Alter ist die Manifestation zwar durch die

lange verfügbare Zwischenzeit begünstigt, aber zugleich bedingen altersabhängige Ver

haltensweisen auch Verzögerungen in der Zahl aufeinanderfolgender Teilungen. Die

Manifestation einer Krebskrankheit im Alter ist die Folge, daß der lange lebende

Mensch "sein" Karzinom erlebt, aber zugleich ist zumindest für einige Organkrebse die

Gefahr reduziert, daß

er

an diesem Karzinom auch verstirbt, etwa für Prostata- und

Schilddrüsenkarzinom,

und

ausgereifte Plasmozytome, die im angloamerikanischen

Schrifttum als "smouldering myelomas" bezeichnet werden. Unbedingt gilt dies auch

für das Mammakarzinom der Frau, das uns immer wieder charakteristische Beispiele

für langsames Wachstum bietet. In gleicher Weise ist das Rektumkarzinom alter Men

schen ein Beispiel, daß selbst vergleichsweise große Tumoren durchaus nicht jene Ge

fahr bedeuten müssen, wie wir diese aus der Größe eines Tumors sonst erschließen.

Die Problematik der Tumorbegünstigung bei alten Menschen hat noch eine zusätzliche

Komponente. Früher galt die Regel, daß gutartige Geschwülste immer gutartig bleiben,

8


16/174

und daß bösartige Geschwülste schon von Anfang an bösartig seien, daß es zwischen

gut und böse keine Übergänge gebe. Natürlich waren schon damals Ausnahmen

bekannt, welche die Regel zu bestätigen schienen. 30 Jahre später

hat

sich das Bild weit

gehend gewandelt.

Heute

ist zumindest für einige Organkrebse die Sequenz gutartig/be

dingt gutartig/bösartig eindeutig erwiesen, so für die adenomatösen Dickdarmtumoren,

für die Schilddrüsenneoplasien, wo wir das follikuläre Adenom und das follikuläre Kar

zinom als follikuläre Neoplasie in eine eigene Gruppe einordnen. Bei den Harnblasen

papillomen wissen wir nicht sicher, ob es wirklich zur Verkrebsung von Papillomen

kommt, oder ob neben den Papillomen Karzinome neu entstehen.

Natürlich ergeben sich aus diesem Wissen auch Konsequenzen. Wenn Tumorzellen in

einzelnen Organen schlafen und nur auf ihre Aktivierung warten, dann stellt sich die

Frage, ob nicht eine Manipulation etwa durch Abtastung oder durch Gewebsentnahme

ausreicht, um aus einem Haustierkrebs einen Raubtierkrebs entstehen zu lassen,

wie dies Herr Hacketal formulierte. Leider kann hierauf nur mit der Statistik geantwor

tet werden, da für den Einzelfall eine Aussage nicht möglich ist. Nach unseren Kennt

nissen ist ein latentes Prostatakarzinom auf diese Weise nicht aktivierbar.

ber

es gibt

einen Tumor, den man erwiesenermaßen nicht berühen darf, weil

er

auf diese Weise ak

tivierbar ist: das maligene Melanom. Dieser Tumor muß bei derEntfernung weit im Ge

sunden umschnitten werden.

Es gibt aber Wege, die Wachstumstendenzen eines Tumors zu bestimmen. Wir können

an den Zellkernen eines Tumors über die Bestimmung der DNS-Menge erkennen, ob

dieser Tumor einen diploiden Chromosomensatz in seinen Zellen aufweist, oder ob aty

pische DNS-Mengen in jeder oder in vielen Zellen beobachtet werden. Nach unserer

Erfahrung ist die Lebenserwartung von Patienten mit diploiden Tumoren relativ gün

stig. Sie haben eine bessere Lebenserwartung als Patienten mit aneuploiden Tumoren

(5). Diese Beobachtungen leiten

über

zu der Frage, welche Konsequenzen sich aus der

Diagnose Krebs im Alter ergeben.

Gesundheitspolitische spekte maligner Tumoren bei alten Patienten (7, 8,

9

Zu

den altersrelevanten Faktoren gehört einmal die Psychologie des alternden Men

schen, der weiß, daß die ihm noch beschiedene Lebensspanne begrenzt ist. Uns allen

sind die Vorbehalte bekannt, die gerade der alte Mensch gegenüber Früherkennung,

Vorsorge und Therapie äußert. Sie wurzeln vielfach in der Angst, in eine Maschinerie

hineingezogen zu werden, die mit Operation, Krankenhaus, Schmerzen, Verstümme

lung, kurz mit einer entscheidenden Änderung der Lebensqualität verbunden ist. Ist

diese Scheu denn so unberechtigt? Fast 100 Jahre hat man brustkrebskranken Frauen

die verstümmelnde Operation nach Halsted zugemutet. Erst seit zwei Jahren wissen

wir, daß sich das Ergebnis dieser Operation im Vergleich mit einer weniger verstüm

melnden Operation hinsichtlich der Lebenserwartung nicht unterscheidet. Wir haben

nicht geholfen, wenn wir einem alten Manne zur Prostataentfernung geraten haben und

sich daraus über Harninkontinenz die gesellschaftliche Isolierung entwickelt. Es gibt

Tumoren, die man überhaupt nicht behandeln, wohl aber überwachen muß. Wenn der

Arzt für den alten Patienten nicht mehr genügend Zei t aufbringt, darf er sich nicht wun

dern, wenn dieser den Heilpraktiker aufsucht,

der

den ohnehin belanglosen Tumor mit

9


17/174

teuren Tropfen behandelt und hinterher sogar noch behaupten wird,

er

habe den Krebs

zum Stillstand gebracht.

Wir haben bei alten Menschen stiirker als bei jungeren Personen zu berucksichtigen,

daB es neb en der absoluten eine relative Indikation gibt, die auch die GroBe des Ein

griffs einschlieBt.

Daneben

gibt es

aber

auch eine problematische Indikation.

Hier

sind

jene

Tumoren einzuordnen, die nur uberwacht werden mussen.

Der

Ausdruck exspek

tative Therapie ist hintergrundiger, als dies nach auBen den Anschein hat.

Indikatoren einer Therapie bei alten Menschen sind danach die Psyche des alten Men

schen, die Abschiitzung

der

Relation zwischen erforderlichem Eingriff und danach ver

bliebener Lebensqualitiit, die sorgfiiltige Prufung im Hinblick aufvermeidbare

oder

un

vermeidbare Folgeschiiden einer Behandlung im Alter.

Am

bedenklichsten ist wohl die

gesellschaftliche Isolation. Endlich und nicht zuletzt mussen wir ein AugenmaB entwik

keln, wenn wir komplexe Bedingungen gegeneinander abzuwiigen haben. Dies bedeu

tet, daB wir konditionalistisch und auf verschiedenen

Ebenen

zu prufen haben. Wir

mussen uns wieder daran erinnern,

daB

die iirztliche Tiitigkeit eine Kunst und nicht nur

Handwerk ist. Dies wird in einer faktengliiubigen Medizin allzu oft vergessen.

Wir muss en wissen,

daB

Krebs im

Alter

nicht generalisiert werden darf: Krebs ist nicht

gleich Krebs.

Der

alte Mensch stellt uns in

der

Medizin ohnehin vor besondere Proble

me. Krebskrankheiten im

Alter

sind gesondert und sehr differenziert zu werten, sowohl

von

der

Krankheit

her

wie auch von deren Triiger. Nicht die Krankheit, sondern

der

alte

Patient

muB

bei unserer Beurteilung in den Mittelpunkt gestellt werden.

iterator

1

Barz H, Barz D (1984) Altersabhangigkeit der Metastasierung. Eine Untersuchung an iiber

5000 Karzinomtodesfallen. Arch Geschwulstforsch 54: 77-83

2. Becker N, Frentzel-Beyme R, Wagner G (1984) Krebsatlas der Bundesrepublik Deutschland.

2 Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo

3. Bremermann

HJ

(1982) Reliability of proliferation controls. The Hayflick limit and its break

down in cancer. J Theor Bioi 97: 641-662

4. Dix 0 Cohen P (1980)

On

the role of aging in cancer incidence. J Theor Bioi

83:

163-173

5. Feichter GG

Goerttler K, Haag D

Heep

J

H6pkerWW

Kaufmann M, Kramer

KL

Kubli

F, Kunze St, Maier H Miiller A Rummel H Schlag

P

Schwechheimer K (1984) DNS-Mes

sung von malignen Tumoren mittels Impulszytophotometrie. Dtsch Med Wschr 109: 738-744

6

Goerttler K (1957)

Uber

terminologische und begriffliche Fragen der Pathologie der Pranatal

zeit. Virchows Arch 330: 35-84

7

Goerttler K (1983) Geleitwort zu: Krebsfriiherkennung. M6glichkeiten der systematischen

Friiherkennung von Krebserkrankungen. Hrsg. vom Bundesminister fiir Forschung und Tech

nologie, Referat Presse und Offentlichkeit, Bonn

8 Goertt ler K (1984) Krebsvorsorge. Irrungen und Wirrungen. Pathologe 5: 177-182

9. Goertt ler K (1985) Die pathologisch-anatomische Karzinomdiagnose im Alter - Grundziige

und Basisdaten. Z Gerontol18: 124-133

10. Hayflick L (1980) The biology of human aging. Adv Pathobiol 7: 80-99

11

Higginson

J

Jensen OM Muir CS (1981) Environmental carcinogenesis - a global problem.

Curr Probl Cancer 5: 1-43

12. H6pker W-W (1985) Krebs im Alter, oder:

Der

Krebs als Ereignis in einem endlichen Urnen

modell. Z Gerontol18: 134-143

13. Holmes

FF

(1983) Aging and cancer. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo

10


18/174

14 van Kaick G Muth H Kaul A Immich H Liebermann D Lorenz D Lorenz WJ, Luhrs H

Scheer KE Wagner G, Wegener K, Wesch H (1984) Results of the German thorotrast study.

In: Boice jr ID Fraumeni jr IF Radiation carcinogenesis: Epidemiology and biological signifi

cance. Raven Press, New York, S 253-262

15

Ludwig FC (1981) Senescence. Pathology facing medicine s ultimate issue. Arch Pathol Lab

Med 105: 445-451

16 Moolgavkar

HA

Day

NE

Stevens

RG

(1980) Two-stage model for carcinogenesis: Epi

demiology of breast cancer in females. JNCI

65:

559-569

17 de Vita jr VT Young RC, Canellos

GP

(1975) Combination versus single agent chemotherapy:

A review

of the basis for selection of drug treatment of cancer. Cancer

35:

98-110

Anschrift des Verfassers:

Prof.

Dr.

Klaus Goerttler

Institut rur Experimentelle Pathologie

Deutsches Krebsforschungszentrum

1m Neuenheimer Feld

280

D-6900 Heidelberg 1


19/174

Epidemiologische Aspekte der Krebserkrankung

im hohen Lebensalter*

F.F. Holmes

Dept. of Medicine, University of Kansas

Die Krebserkrankungen kommen gehauft im hoheren Lebensalter vor. Sie sind selten

bei Jugendlichen und nicht sehr haufig in der mittleren Lebensphase. Der Anteil der

tiber 65 j ahrigen an der Gesamtbevolkerung betragt in den US etwa ein Achtel. In die

ser Altersgruppe wird jedoch die Halfte aller Krebserkrankungen in Bezug auf die Ge

samtbevolkerung diagnostiziert. Krebs ist die zweithaufigste Todesursache in den US

nach Herz-Kreislauferkrankungen.

Die Krebserkrankung im Alter ist haufig in Organsystemen lokalisiert, bei denen in Be

zug auf Uberlebensrate und Therapieerfolge in den letzten Jahrzehnten keine groBen

Fortschritte erzielt wurden. Diese Feststellung trifft auch fUr die meisten anderen Lan

der der westlichen Welt zu. Die Zunahme der Krebserkrankungen mit zunehmendem

Alter kann daran abgelesen werden, daB ein Mensch im Alter von 1 Jahren ein Risiko

von 1: 10.000 besitzt, im nachsten Lebensjahr ein Karzinom zu entwickeln. Bei einem

35 j ahrigen betragt dieses Risiko 1: 1.000 und bei einem 65 j ahrigen 1: 100.

Mit Hilfe von Daten der WHO ist es moglich, die aktuelle altersspezifische Inzidenz von

Krebserkrankungen fUr altere Menschen in reprasentativen Bevolkerungsgruppen auf

drei Kontinenten zu vergleichen 5, Tabellen 1-4). Die Zahlen aus Europa, Nordameri

ka und China zeigen, daB die Krebsinzidenz bei Mannern nach dem 65. Lebensjahr er

heblich groBer ist als bei Frauen, und daB sich dieser Anstieg - China ausgenommen - in

beiden Geschlechtern mindestens bis zum 85. Lebensjahr fortsetzt. In der Tat hat in

Amerika und in Westeuropa der 80j ahrige Mann ein Risiko von 3: 100, daB im nachsten

Lebensjahr bei ihm ein Krebs diagnostiziert wird.

In der westlichen Welt kommen Karzinome der Lunge, der Prostata sowie kolorektale

Karzinome am haufigsten vor. Auch in der ostlichen Welt ist das Lungenkarzinom am

haufigsten, weitere haufig vorkommende Tumoren sind das Magenkarzinom und in

China noch in verstarktem MaBe das Leberkarzinom.

Bei Frauen steigt die Inzidenz von Krebserkrankungen zwischen dem 65. und dem 85.

Lebensjahr an, jedoch nicht so stark wie bei Mannern. Mammakarzinome, gynakologi

sche und kolorektale Karzinome kommen bei Frauen am haufigsten vor.

Mindestens zwei Grtinde sind ausschlaggebend fUr den Anstieg der Krebsinzidenz mit

zunehmendem Lebensalter in den meisten Teilen der Welt. Der eine ist die mit zuneh

mender Lebensdauer einhergehende langere Einwirkzeit von karzinogenen Substan

zen, der zweite, die mit zunehmendem Lebensalter abnehmende Immunabwehr.

Uber den nattirlichen Verlauf von Karzinomen im Alter ist noch wenig bekannt.

Es

ist

verwunderlich, daB im Hinblick auf den Umfang dieses Problems

nur

sehr wenig For

schungsarbeit auf diesem Gebiet geleistet wurde.

Es

fehlen sogar einfache beschreiben

de Studien.

Ubersetzung: Dr. med. H. Werner, Frankfurt.

13


20/174

Tabelle 1

Krebsinzidenz bei Mimnern pro 100.000 und pro

Jahr

65-69

70-74

75-79 80-84

85+

Iowa (USA)

1513

2123

2684

3032 3225

Hamburg

1452

2007 2631 2964 2835

Saarland 1754 2302 2883

2901

2844

GDR 1281 1680 1883 1723 1291

Shanghai (PRC) 1272 1596 1642 1357 1110

Tabelle 2 Die haufigsten Krebsarten bei tiber 65jiihrigen Mimnern

1. 2. 3.

4. 5.

Iowa (USA) Lunge Prostata Kolorektum Blase Pancreas

(11 >65)

Hamburg Lunge

Kolorektum Prostata Magen Blase

(14 >65)

Saarland Lunge Kolorektum Prostata Magen Blase

11

>65)

GRD Lunge Magen Kolorektum Prostata Blase

(13 > 65)

Shanghai Magen Lunge Leber Osophagus Kolorektum

( 5 >65)

Tabelle

3. Krebsinzidenz bei Frauen pro 100.000 und pro

Jahr

65-69

70-74

75-79

80-84

85 +

Iowa (USA)

1025 1166

1431

1569

1774

Hamburg 830 1077

1321

1543 1848

Saarland 943

1141 1456

1678

1780

GDR

892

1095

1272 1307 1221

Shanghai (PRC)

682 759

734 550 436

Tabelle 4

Die haufigsten Krebsarten bei tiber 65jahrigen Frauen

1.

2. 3.

4.

5.

Iowa (USA) Mamma Kolorektum

Ovar

Lunge Zervix

(15 > 65)

Hamburg

Mamma

Kolorektum Zervix Ovar

Magen

(22

>65)

Saarland Mamma

Kolorektum Zervix

Uterus Magen

(16 > 65)

GRD

Mamma

Zervix

Kolorektum Magen Uterus

(19 >65)

Shanghei Magen

Zervix

Mamma Lunge Kolorektum

( 7 >65)

Alte Patienten werden gew6hnlich von Chemotherapiestudien

oder

anderen Krebsthe

rapiestudien ausgeschlossen.

Ein interessantes Beispiel dafiir ist die akute Leukiimie. Wiihrend diese Erkrankung

friiher bei

Kindem

fast immer letal endete, ist sie he ute bei etwa 50

der

erkrankten

14


21/174

Kinder heilbar. Bei alten Patienten dagegen betragt die Uberlebenszeit nur einige weni

ge Monate mehr als vor 3 Jahren und eine Heilung - wenn es sie iiberhaupt gibt - ist

sehr selten. Fiir viele alte Patienten, die an akuter Leukamie leiden, ist die Behandlung

sehr viel schwerer zu ertragen als die Erkrankung selbst, und das Ergebnis ist im Grunde

genom men mit und ohne Therapie das gleiche.

In vieler Hinsicht weisen Krebserkrankungen bei alten Leuten unterschiedliche Aspek

te im Vergleich zu Patienten in

der

ersten und zweiten Lebensphase auf. So werden

Krebserkrankungen bei alten Patienten im allgemeinen in einem we iter fortgeschritte

nen Stadium diagnostiziert als bei jiingeren (3). In den USA wurden kiirzlich Zahlen

ver6ffentlicht, die zeigen,

daB

kolorektale Krebserkrankungen mit zunehmendem Al

ter

mehr im rechten Kolon als im Rektum lokalisiert sind. Dies gilt besonders

fUr

Frauen

(1). Dies hat erhebliche Auswirkungen auf die Vorsorgeuntersuchung und die Friihdia

gnose dieses haufigsten gastrointestinalen Tumors bei beiden Geschlechtern in den

USA.

Der

natiirliche Verlauf aller Tumorarten und die Wirksamkeit einer Therapie laBt sich

am besten abschatzen, wenn man die Uberlebensrate groBer Patientengruppen von der

Diagnose bis zum Tod iiber einen Zeitraum von Jahrzehnten unter Beriicksichtigung

des Krankheitsstadiums, des Alters und

der

Uberlebenszeit

der

AlIgemeinbevOlkerung

analysiert.

1983 wurden die Ergebnisse einer solchen Untersuchung von fast 38.000 alten Patienten

publiziert. Die Daten aus dieser Untersuchung werden in der vorliegenden Arbeit zu

sammengefaBt (2).

Da

diese Zahlen in den Jahren von 1950 bis 1979 gesammelt wurden,

werden die Tumorstadien mit lokal, regional und metastasierend bei Diagnosestellung

angegeben anstelle des heute verwendeten TNM-Systems in der Tumorklassifizierung.

Der

Begriff jung/aIte Patienten bezieht sich auf die Gruppe der 65-74jahrigen zum

Zeitpunkt der Diagnosestellung, die Bezeichnung aIt

fUr

die Patienten, die 75-84

Jahre alt waren und der Begriff alt/aIt auf diejenigen, die 85-94 Jahre aIt waren.

rostata

Ein lokal begrenztes Karziom

der

Prostata zeigt eine niedrige Mortalitat, wenn die

Uberlebenszeit dieser Patienten mit einer vergleichbaren Altersgruppe

der

junglalten

Patienten verglichen wird. In

der

Gruppe der altlaIten ist die Uberlebenszeit der Patien

ten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom zum Zeitpunkt der Diagnose exakt ver

gleichbar mit der einer nicht erkrankten altersentsprechenden Bev6lkerungsgruppe.

Diese giinstige Uberlebenszeit ist wahrend der vergangenen

3 4

J ahrzehnte gleichge

blieben, so daB es wenig sinnvoll erscheint, die Uberlebenszeit in diesen Tumorstadien

bei dieser Patientengruppe weiter zu verbessern. Grundsatzlich ist es sehr unwahr

scheinlich, daB es jemals gelingt, die Uberlebenszeit irgendeiner Gruppe oder Unter

gruppe von Karzinompatienten so zu verbessern, daB sie langer leben als der vergleich

bare Teil der Bev6lkerung, der nicht an diesem Krebs erkrankt ist.

Die Uberlebenszeit bei Patienten mit regional ausgebreitetem Prostatakarzinom hat

sich in den letzten

3

Jahren dramatisch verbessert und ist in der Gruppe der alt/alten

Patienten im wesentlichen dieselbe, wie im aItersentsprechenden Anteil der gesunden

mannlichen Bev6lkerung. Die erhebliche Verringerung der Ostrogendosierung in den

15


22/174

spaten 60er 1ahren

hat

hauptsachlich zu dieser bemerkenswerten Veranderung beige-

tragen.

Beim Prostatakarzinom, das bei Diagnosestellung schon Fernmetastasen gesetzt hatte,

hat

sich die Uberlebenszeit in den letzten

lahrzehnten

nicht wesentlich verbessert, so

daB

man annehmen muB daB Chemotherapie in diesem Krankheitsstadium nicht wirk-

sam ist.

Mammakarzinom

In

der

Gruppe

der

alten und altlalten Patientinnen verursacht das bei Diagnosestellung

lokal begrenzte Karzinom

der

Mamma keine hohere Mortalitat, wenn man die Uberle-

benszeit dieser Patientinnen mit

der

entsprechenden Altersgruppe

der

weiblichen Be-

volkerung vergleicht.

In der Gruppe

der

jung/alten wird die Uberlebenzeit durch das lokal begrenzte Mam-

makarzinom nur sehr wenig beeinfluBt. Sogar bei regional ausgebreiteter Erkrankung

steigt die 5jahresmortalitatsrate in

der

Gruppe

der

jung/alten urn 20 , in

der

Gruppe

der

alten und altlalten nur urn 10 an.

Es zeigte sich in den letzten 1ahren insgesamt eine Steigerung

der

Uberlebenszeit, diese

erreicht jedoch keine statistische Signifikanz.

Die Prognose beim Mammakarzinom mit Fernmetastasen zum Zeitpunkt der Diagno-

sestellung ist in j edem Lebensalter schlecht, aber es konnte in den letzten 301 ahren eine

deutliche und statistisch signifikante Verbesserung

der

Uberlebenszeit erzielt werden.

Dies ist moglicherweise das Ergebnis einer wirksameren hormonellen und Chern

other

a-

pie. Eine Heilung der Erkrankung in dies em Stadium ist nicht moglich.

ungenkarzinom

In den USA zumindest nimmt die Inzidenz von Lungenkarzinomen in

der Gruppe der

alten und alt/alten Patienten im Vergleich zu·den jung/alten abo Die Griinde dafiir sind

nicht ganz klar.

Eine andere merkwiirdige Erscheinung des Lungenkarzinoms liegt darin, daB es das

einzige haufig vorkommende Karzinom ist, bei dem es eine umgekehrte Beziehung zwi-

schen steigendem Alter und Stadium

der

Erkrankung zum Zeitpunkt

der

Diagnosestel-

lung gibt.

Die Uberlebenszeit bei dieser Erkrankung ist im wesentlichen dieselbe wie bei liinge-

ren, namlich gleichermaBen kurz. In

der

Patientengruppe mit lokal begrenzter Erkran-

kung, die operativ behandelt werden konnen, werden jedoch fast ein Drittel geheilt, so-

gar in

der

Gruppe

der

altlalten.

Die Prognose bei regional ausgebreiteter Erkrankung oder bei Fernmetastasen ist bei

Diagnosestellung sehr schlecht und hat sich auch in den letzten 30 1ahren nicht verbes-

sert.

Beim kleinzelligen Bronchialkarzinom ist die Chemotherapie wirksam und die Bestrah-

lung ist kaum

mehr

als eine Palliativtherapie.

6


23/174

astrointestinale Tumoren

In den

USA

nimmt die Inzidenz des Magenkarzinoms weiter ab und die Inzidenz des

Pankreaskarzinoms steigt an auch in der Gruppe der alten Patienten.

Die

Inzidenz des

kolorektalen Karzinoms hat sich in den letzten 30-40 J ahren nicht wesentlich geiindert

aber wie bereits

oben

angegeben zeigt sich mit zunehmendem Lebensalter ein Wech

sel

der

Lokalisation von distalen Teilen des Dickdarms zu den proximalen Anteilen.

Das lokal begrenzte Magenkarzinom ist zumindest in den USA selten

und

die Prognose

ist in jedem Lebensalter gut wenn die chirurgische Resektion moglich ist.

Fiir aIle iibrigen Stadien des Magenkarzinoms ist die Uberlebensrate sehr schlecht wo

bei praktisch aIle Patienten 5 Jahre nach der Diagnose verstorben sind.

Radiotherapie

und

Chemotherapie besitzen

nur

geringen

oder

gar keinen therapeuti

schen Wert.

Das kolorektale Karzinom ist

eine

chirurgische Erkrankung und die Lebenserwartung

bei lokal begrenztem kolorektalem Karzinom ist sehr gut und erreicht sogar die

der

al

tersentsprechenden Bevolkerung in

der Gruppe der

alt/alten Patienten.

Nur

wenige

Studien konnten nachweisen daB eine adjuvante Chemotherapie undloder Strahlen

therapie die Prognose in diesem Stadium der Erkrankung verbessern konnte. Selbst bei

regional ausgebreitetem kolorektalen Karzinom ist die 5jahresiiberlebenszeit auch in

der

Gruppe der

sehr alten Patienten gut sie lieB sich jedoch durch therapeutische MaB

nahmen nicht weiter verbessern.

Bei metastasierender Erkrankung ist die Prognose sehr schlecht und kann durch Che

motherapie nicht beeinfluBt werden.

Das Pankreaskarzinom ist bei Diagnosestellung praktisch immer unheilbar ausgenom

men sind davon die ssltenen Inselzelltumoren und die endokrinen Tumoren. Kaum ein

Patient

lebt liinger als 3

Jahre

nach Diagnosestellung.

Es

lieB sich aber in der Gruppe der jung/alten in

den

30 Jahren in denen diese Studie

lief eine signifikante Verbesserung der 1jahresiiberlebenszeit feststellen. Wahrschein

lich muB man dieses Ergebnis im Zusammenhang mit palliativen TherapiemaBnahmen

bei Gallenwegsobstruktionen sehen. Nach 3 Jahren war diese signifikante Verbesse

rung jedoch nicht mehr nachzuweisen.

yniikologiscbe Tumoren

Es

ist

bekannt

daB die Inzidenz des invasiv wachsenden Zervixkarzinoms ebenso wie

die des Ovarialkarzinoms bis zum Alter von

85

Jahren und dariiberhinaus stiindig zu

nimmt.

Die Inzidenz des Endometriumkarzinoms ist zur Zeit in den USA in der Gruppe der

jungen/alten Patientinnen am hochsten und nimmt im spiiteren Lebensalter stiindig abo

Wahrscheinlich ist dieses Hiiufigkeitsmuster eine Folge der wechselnden Einnahmege

wohnheiten von

bstrogenen

in

der

Postmenopause bei amerikanischen Frauen.

Moglicherweise werden die meisten Endometriums- und Zervixkarzinome schon im

Friihstadium entdeckt und konnen geheilt werden. Tatsiichlich sind die Heilungsraten

im Friihstadium so gut daB eine weitere Verbesserung kaum noch erreicht werden

kann.

7


24/174

Selbst bei regionaler Ausbreitung dieser Tumoren betragt die 5jahresiiberlebensrate

noch

50 .

Die Prognose bei metastasierender Erkrankung ist auBerordentlich schlecht und die

Chemotherapie von sehr geringem Nutzen.

Das

Ovarialkarzinom dagegen wird in allen Lebensaltern nur selten im Friihstadium

entdeckt und kann

daher

auch kaum geheilt werden. Bei streng lokal begrenztem

Tumor ist die Uberlebenszeit jedoch ausgezeichnet und erreicht die

der

nicht erkrank-

ten altersentsprechenden weiblichen Bev6lkerungsgruppe.

Das Ovarialkarzinom mit regionaler Ausbreitung fiihrt in

der

Regel zum Tod

der

Pa-

tientin.

Die in den letzten 3

lahrzehnten

festzustellende signifikante Verbesserung

der

Uber-

lebenszeit ist vermutlich das Ergebnis einer verbesserten Palliativbehandlung durch Be-

strahlung und Chemotherapie bei vielen dieser Patientinnen.

osartige hamatologische Erkrankungen

Die Inzidenz b6sartiger hiimatologischer Erkrankungen nimmt bis in die h6chsten

Altersgruppen zu. Insgesamt betrachtet sind diese Erkrankungen im h6heren Lebens-

alter recht haufig.

Es sind zwei Faktoren die die Prognose in dieser

Gruppe

von ganz unterschiedlichen

systemischen Tumorerkrankungen entscheidend beeinflussen:

1

Der

Malignitatsgrad

der

jeweiligen Erkrankung und

2. das Ansprechen des Tumors auf die Chemotherapie.

Wie bereits erwahnt hat sich weder die Prognose

der

akuten myeloischen noch

der

aku-

ten

lymphatischen Leukamie bei alten Patienten in den letzten 3 1ahrzehnten wesentlich

verbessert.

Das

bedeutet daB die seltenen Remissionen und die in einigen Fallen beob-

achteten relativ langen Uberlebenszeiten erreicht werden auf Kosten einer verkiirzten

Uberlebensdauer und schwerer Nebenwirkungen bei denen die aggressiv behandelt

werden. 3 lahre nach Diagnosestellung lebt keiner

der Erkrankten

mehr.

Dagegen ist die Prognose

der

chronisch lymphatischen Leukamie ausgezeichnet und

zeigt in

der Gruppe der

altlalten nur eine geringfiigige

erh6hte

Mortalitat. Die Ursache

dafiir ist

der

niedrige Malignitatsgrad

der

Erkrankung denn die Ansprechbarkeit

der

CLL

auf Chemotherapie ist im

Alter

nicht besser als bei den akuten Leukamieformen.

Die Uberlebenszeit

der

chronisch myeloischen Leukamie liegt erwartungsgemaB zwi-

schen diesen beiden Extremen. Die Ansprechbarkeit

der CML

auf Chemotherapie ist

ebenfalls sehr gering.

Die

Prognose

der

malignen Lymphome bei alten Patienten

hat

sich auBerordentlich

und

signifikant verbessert. Durch chemotherapeutische MaBnahmen k6nnen in einigen Fal-

len selbst die sehr b6sartigen histiozytaren Lymphome geheilt werden.

Eine

der

gr6Bten Uberraschungen dieser Studie war die Feststellung daB die Uber-

lebensrate alter Patienten mit Plasmozytom in den letzten 301ahren hochsignifikant zu-

genommen hat. Diese Prognoseverbesserung liegt deutlich iiber

der

von Patienten im

mittleren Lebensalter. Diese Tatsache laBt sich nur mit

der

besseren Ansprechbarkeit

des Plasmozytoms auf Chemotherapie in

der

Gruppe

der

alten Patienten erklaren.

8


25/174

Zusammenfassung

Krebs ist eine haufige Erkrankung im h6heren Lebensalter. Bis he ute wird dieser Tat

saehe in der medizinisehen Literatur wenig Aufmerksamkeit gesehenkt. Die Arzte ver

sagen dem alten krebskranken Patienten leider immer noeh die erforderliehe Zuwen

dung und Aufmerksamkeit.

leh habe versueht zu zeigen, daB der natiirliehe Verlauf der Krebserkrankung in den

versehiedenen Organsystemen bei alten Mensehen sehr stark variiert. Manehe Tumoren

zeigen eine so geringe Malignitat, daB man sie ohne wei teres konservativ behandeln

kann, z.B. das lokalisierte Prostatakarzinom bei iiber 7Sjahrigen Mannem.

Andere Tumoren sind so b6sartig und prognostiseh so ungiinstig, daB zumindest beim

derzeitigen Wissensstand nur unterstiitzende und palliative TherapiemaBnahmen in

Frage kommen. Beispiele dafur sind das Pankreaskarzinom und die akuten Leukamien.

1m

Gegensatz dazu gibt es einige Tumorerkrankungen im h6heren Lebensalter, die

aueh einer kurativen Behandlung sehr gut zuganglieh sind. In diesen Fallen, zu den en

das Kolonkarzinom, das Lungenkarzinom im Friihstadium, das Mammakarzinom mit

regionarer Ausbreitung, die Lymphome und das Plasmozytom geh6ren, durfen die ent

spreehenden therapeutisehen MaBnahmen den alten Patienten nieht vorenthalten wer

den.

Als geriatriseh tatige Arzte sind wir gut beraten, wenn wir den naturliehen Verlauf der

versehiedenen, bei alten Mensehen haufig vorkommenden Tumorerkankungen verste

hen

lemen

so daB wir un sere alten Patienten in geeigneter Weise behandeln k6nnen.

Dabei

mu

in jedem einzelnen Fall der Nutzen und das Risiko therapeutiseher MaBnah

men sorgfaltig abgewogen werden.

iteratur

1

Butcher

D

Hassanein K, Dudgeon M, Rhodes J, Holmes

FF

1985) Female gender

is

a major

determinant of changing sub site distribution of colorectal cancer with age. Cancer: 714-716

2. Holmes FF 1983) Aging and cancer. Recent Results in Cancer Research, vol. 87. Springer,

Berlin Heidelberg New York

3. Holmes

FF

Hearne EM 1981) Cancer age-to-stage relationship: implications for cancer

screening in the elderly. Journal of the American Geriatrics Society 29: 55-57

4

Holmes FF, Hearne

E

Conant M, Garlow W 1979) Survival in the elderly with acute leukemia.

Journal of the American Geriatrics Society 27: 241-243

5 Waterhouse J, Muir C, Shanmugaratnam K, Powell J 1982) Cancer Incidence in Five Conti

nents, Volume IV,

IARC

Scientific Publications No.

42

World Health Organization, Interna

tional Agency for Research on Cancer, Lyon


Prof.

F.F.

Holmes, MD FACP

University of Kansas

Dept.

of

Medicine

College of Health Sciences and Hospital

39th and Rainbow Blvd.

Kansas City, Kansas 66103

USA

19


26/174

Grundsatze der Krebstherapie im hohen Lebensalter

H M Hodkinson

University College and Middlesex Medical School, London

In jiingerem Lebensalter wird Krebs als eine lebensbedrohende Erkrankung vor dem

Hintergrund einer in dieser Altersgruppe noch relativ langen Lebenserwartung betrach

tet. Kann die Erkrankung geheilt werden, ist noch mit einer langen Lebensspanne zu

rechnen. Unter dem Gesiehtspunkt einer Kosten-Nutzenbetrachtung ist die klinische

Behandlung gerechtfertigt, wenn sie dazu fiihrt,

daB

der Patient gute Aussiehten hat,

die Erkrankung zu iiberleben und die gleiche Lebenserwartung besitzt wie eine gesunde

Kontrollgruppe. Mit Kosten sind hier nicht die finanziellen Aufwendungen gemeint,

sondern die Belastungen, die eine oft eingreifende und nebenwirkungsreiehe Krebsthe

rapie dem Patienten aufbiirdet.

Es

herrscht allgemeine Ubereinstimmung, daB in jiingeren Lebensphasen ein aggressi

ves therapeutisches Vorgehen bei der Krebserkrankung angezeigt ist, selbst wenn durch

chirurgische MaBnahmen, intensive Chemotherapie oder Strahlentherapie der Patient

sehr leiden und schwere Therapienebenwirkungen und Komplikationen ertragen muB

Es wird naeh dem Grundsatz gehandelt,

daB

aggressive Erkrankungen auch ein aggres

sives therapeutisches Vorgehen notwendig maehen.

Die Therapie beim alten und besonders beim sehr alten Krebspatienten muB jedoeh

ganz andere Gesichtspunkte beriieksiehtigen. Zuniiehst ist zu beaehten, daB die Lebens

erwartung im Alter wesentlich verkiirzt ist. Zwar haben die Fortsehritte der modernen

Medizin beaehtliche Auswirkungen auf die Lebenserwartung jiingerer Altersgruppen

gezeigt, sie haben jedoeh nur geringen EinfluB im Alter, wenn die durehsehnittliehe Le

benserwartung z.B. bei 80jiihrigen noeh 5-6, bei 85jiihrigen noeh 4 und bei 90jiihrigen

noeh 3 Jahre betriigt.

1m Einzelfall kann fUr einen alten Patienten, bei dem auBer einer anderen lebensbe

drohlichen Erkrankung auch noch ein Karzinom entdeekt wird, die Lebenserwartung

noeh erheblieh verkiirzt sein.

1m Gegensatz zum jiingeren stirbt der alte Mensch viel

hiiufiger mit einem bosartigen Tumor als an einem bosartigen Tumor.

Die Entseheidung, eine Krebstherapie durehzufUhren, ist sieher nieht problematisch bei

einem Patienten zwischen dem 60 und 70. Lebensjahr, der in gutem Allgemeinzustand

ist und noeh Erwartungen an das verbleibende Leben hat. Hier sind alle vertretbaren

therapeutischen Anstrengungen gerechtfertigt. Ganz anders stellt sich die Situation bei

den sehr alten Mensehen tiber 80 Jahren dar, den typisch geriatrischen, sehr hiiufig mul

timorbiden Patienten. Vor dem Hintergrund einer meist sehr kurzen Lebenserwartung

ist eine aggressive und nebenwirkungsreiehe Krebstherapie nicht gerechtfertigt. Bei

dieser Patientengruppe muS die Lebensqualitiit der verbleibenden Jahre unbedingt

Vorrang haben vor der bIoS en Lebensverliingerung. Dies gilt vor allem, wenn medizini

sche MaSnahmen wie aggressive Chemotherapie oder groSe Operationen nur Qual und

Leiden fUr die noeh zu erwartende kurze Lebensspanne bedeuten. Ebenso muS man

Ubersetzung: Dr med. H. Werner, Frankfurt.

21


27/174

daran denken daB therapiebedingte Dauerbehinderungen wie z.B. der Anus praeter

den alten Menschen in seinen sozialen Funktionen stark beeintrachtigen und isolieren

konnen.

Vor

dem Hintergrund dieser Uberlegungen gewinnen symptomatische palliative MaB-

nahmen eine groBere Bedeutung als das kurative medizinische Vorgehen. Es ergibt sich

dariiberhinaus die Forderung die Wiinsche und Vorstellungen des Patienten starker zu

beriicksichtigen und ihn nicht zu einer Behandlung zu drangen. Was namlich wirklich

zahlt ist die lebenswerte Gestaltung

der

dem alten Patienten verbleibenden Monate

und Jahre die

er

nach Moglichkeit in

der

eigenen Umgebung verbringen sollte und

nicht die bloBe Uberlebenszeit in statistischen Zahlen.

AIle Formen

der

Tumorbehandlung sind fUr den alten Menschen ohne Zweifel sehr be-

lastend und riskoreich.

Das

operative Risiko einschlieBlich postoperativer Komplika-

tionen steigt im Alter deutlich an. Unerwiinschte Wirkungen der Chemotherapie sind

starker ausgepragt die Verweildauer im Krankenhaus wesentlich verlangert. Die Erho-

lungsphase nach den genannten Therapien verlauft oft sehr langsam und schleppend.

Die negativen Auswirkungen dieser Krebstherapien iibersteigen bei alten Menschen in

der Regel urn ein Vielfaches den therapeutischen Nutzen und vermindern dariiberhin-

aus deutlich die Lebensqualitat .

Diese Uberlegungen gelten in gleichem MaBe

fUr

palliative Behandlungsformen wenn

dadurch das Leiden des Patienten nicht erleichtert sondern

eher

verschlechtert wird.

Das

therapeutische Bemiihen

mu

auf wirksame Erleichterung und Besserung qualen-

der Symptome gerichtet sein und darf auf keinen Fall neue den Patienten belastende

Leiden hervorrufen.

SchuldgefUhle des Arztes oder der Verwandten gegeniiber dem Patienten soIl ten nie-

mals das Motiv fUr eine Krebstherapie sein. Der Drang aIle therapeutischen Moglich-

keiten auszuschopfen

nur

urn das eigene Gewissen zu erleichtern darf auf keinen Fall

zur Einleitung entsprechender MaBnahmen zu Lasten des Patienten fUhren.

Die Einstellung alter Menschen zur Krankheit und zum

Tod

ist sehr unterschiedlich. m

Gegensatz zu jiingeren Menschen streb

en

sie meist nicht ein Leben urn jeden Preis an.

Nach einem langen

und

erfiillten Leben schwacht die Aussicht auf ein Dasein voller Be-

hinderungen und Leiden den Lebenswillen der alten Menschen. Man mu auch damit

rechnen

daB

alte Patienten mit fortgeschrittenen Karzinomen es ablehnen sich iiber-

haupt in medizinische Behandlung zu begeben aus Furcht der Arzt konnte keine

Riicksicht auf ihre Wiinsche und Erwartungen nehmen und gegen ihren Willen eine

Therapie einleiten.

Diese Einstellungen und Motive alter Tumorpatienten miissen bei allem arztlichen

Handeln beachtet akzeptiert und v.erstanden werden. Dies ist die wichtigste Vorausset-

zung fUr die schwierige arztliche Aufgabe mit dem Tumorleiden bei Patienten in hohem

Lebensalter umzugehen.


Prof. Dr. H M Hodkinson

University College and Middlesex Medical School

Department of Geriatric Medicine

St. Pancras Hospital

St. Pancras Way

London NW

lOPE

United Kingdom

22


28/174

Kontinenzerhaltende Operationen beim Dickdarm

und

Mastdarmkarzinom im hoheren Lebensalter

H. Hansen

Chirurgische Universitatsklinik (Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. F. Stelzner),

Bonn

Radikale Entfernung der Geschwulst und Wiederherstellung des Darmweges sind die

beiden Hauptziele, die wir bei allen Malignomen des Kolons und Rektums anstreben.

Immer haufiger werden wir in den letzten J ahren mit der Aufgabe einer kontinenzerhal

tenden Resektion bei alteren Patienten mit einem kolorektalen Krebs konfrontiert.

DieserTrendwird auch in den nachsten

J

ahren voraussichtlich weiter anhalten (Tabelle

1, Abb. 1). N ach statistischen Berechnungen steigt der prozentuale Anteil alterer Men

schen in der Bevolkerung westlicher Lander standig an. n diesem Lebensabschnitt ent

steht mehr als die Halfte aller Dickdarm- und Mastdarmkrebse (Abb. 2).

90 aller Malignome des Kolons und Rektums sind Adenokarzinome. Davon wachsen

80 ulzeros, schliisselfOrmig, mit einem wallartigen Rand. Diese Tumore haben einen

mittleren Malignitatsgrad. Sie stellen das Hauptkontingent kolorektaler Karzinome

und diktieren somit insgesamt die Prognose dieser Krankheit. Etwa 20 der Adeno

karzinome bei iiber 70jahrigen haben ein polyposes Wachstum und einen geringen

Malignitatsgrad. Von prognostischer Bedeutung ist der viel seltenere Befall regionarer

Tabelle 1.

BevblkerungsstatistiklUSA (nach

Boyd et al. 1980)

Jahr Gesamt

>65J

1900

76094000 3099000 4,1

1950 152271000

12297000

8,1

1970

204878000 20087000 9,8

2000 282837000

31822000 11,3

Tabelle 2. Lokalisation 547 kolorektaler Karzi

nome. Chirurgische Universitatsklinik, Bonn,

1.4.1977-30.4.1983

n

Zbkum 24

4,6

Ascendes /

reo

Flexur

36

6,6

Transversum

15

2,7

Descendes / Ii. Flexur 22

4,0

Sigma 1 9 19,9

Rektum

341

62,0

23


29/174

120 n

110

lUU

90

IIU

IU

6U

5U

50

20

10

o

1978

-

79

?

?

>60 Jahre

? _ ~ ~

>

70 Jahre

? , _ ~

>

80

Jahre

- 80 - 81 -

82

-

83

-

84

- 85

Abb l Anzahl der jahrlichen kolorektalen Karzinomresektionen . Chirurgische Univ.-Klinik ,

Bonn)

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

a

n

0

n=

355

466

1 =

43 2

56 7

10 - 19

20

-

29 30

-

39 40

- 49

50

-

59

60 - 69

70

-

79

80 -

89

Jahre

Abb 2. Alters- und Geschlechtsverteilung von 821 Patienten mit einem kolorektalen Karzinom .

Chirurg. Univ.-Klinik Bonn,

1 1

78-12. 8.85)

24


30/174

Lymphknoten im h6heren Lebensalter. Wiihrend in

der

Altersgruppe

der

20-39jiihri

gen bei 72 Nahmetastasen diagnostiziert werden, fanden sich befallene Lymphknoten

bei den 60-79jiihrigen hingegen nur in

46 .

Frauen erkranken auch im h6heren Le

bensalter seltener an einem kolorektalen Krebsleiden.

Das

kolorektale Karzinom erscheint bevorzugt in den Darmabschnitten, wo naturli

cherweise die Darmpassage verlangsamt ist (Tabelle 2). Dementsprechend findet man

den Krebs wei taus am hiiufigsten im Mastdarm, gefolgt yom Sigma und den Kolon

flexuren. Diese prozentuale Verteilung hat sich in den vergangenen lahrzehnten nicht

veriindert und wird in allen Altersgruppen angetroffen. Die an unserem Krankengut er

mittelten Zahlen stimmen mit denen der Literatur gut uberein.

Die Karzinome im Dickdarm und Mastdarm breiten sich zirkuliir, stenosierend, aus und

behindern die Darmpassage (Abb. 3, Tabelle 3). Dies bedingt die in

der

Tabelle aufge

fuhrten subjektiven Symptome, wie Anderung

der

Darmentleerung, Obstipation oder

Abb.

3.

Zirkular wachsender Krebs im Colon ascendens (Pfeile), bei einem 76jahrigen Patienten

Tabelle 3. Symptome kolorektaler Karzinome

(nach Muir, 1956)

Anderung der Darmentleerung

Blutung aus dem Darm

Diarrhoe

Obstipation

Gewichtsverlust

8

66

54

3

28

25


31/174

Diarrhoe. Es heiBt immer, daB altere Patienten diese Krankheitszeichen seltener oder

spater bemerken. Wir konnen diese nie bewiesene Behauptung bei unseren Patienten

nicht bestatigen.

Fortgeschrittene oder inoperable Kolon- bzw. Rektumkarzinome sehen wir heute viel

weniger als friiher, und wenn, dann eher bei jiingeren Patienten.

Fiir den friihen Nachweis der kolorektalen Krebse hat sich

der

Hamokkulttest sehr be

wahrt. Er deckt bereits symptomlose Dickdarmkarzinome auf, die eine deutlich bessere

Prognose haben, als Darmtumoren mit den aufgefiihrten Beschwerden.

Wird dagegen ein Krebs erst durch einen Ileuszustand oder eine Darmperforation dia

gnostiziert, sind die Chancen eines kurativen Eingriffs gering. Bei einem alteren Patien

ten kann in soleh einem seltenen Fall dann bereits die alleinige Anlage einer Kolostomie

zum Tode fiihren.

Die Adenokarzinome im Mastdarm und Kolon wachsen relativ langsam. Sie sind kaum

strahlenempfindlich. uf die bislang bekannten Chemotherapeutika sprechen sie nicht

an.

Eine kurative Behandlung dieser Krebse erreichen wir

z

Zt. deshalb allein operativ.

Beim alteren Patienten stehen dem Chirurgen zwei Verfahren dazu zur Verfiigung:

1. Die ortliche Abtragung der Geschwulst,

2 die Radikaloperation.

Die lokale Exzision des Karzinoms ist nur bestimmten, ausgewahlten Fallen vorbehal

ten. Nach unseren Erfahrungen kann vor aHem bei alteren Patienten, die einen exophy

tisch wachsenden, kleinen Tumor in der unteren Mastdarmampulle haben, dieser Ein

griff von transanal oder iiber eine Proktotomie mit gutem Erfolg durchgefiihrt werden.

Fiir die groBe Mehrheit

der

betroffenen Patienten kommt jedoch nur die sogenannte

Radikaloperation in Frage (Tabelle 4, Abb. 4). Radikal bedeutet Resektion des tumor

tragenden Darmabschnittes mitsamt seiner MetastasenstraBen, also dem regionaren

Lymphknotengebiet, und die den Darm umhiillenden Faszien. Diese Hiillfaszien sind

spinnwebendiinne, gefaBlose Grenzlamellen, die den kolorektalen Krebs und seine

MetastasenstraBen tumordicht verpacken. Die intakte, komplette Exzision dieser

Strukturen garantiert den hohen Erfolg der radikalen Resektion der Mastdarm- und

Dickdarmkarzinome, selbst in Ausbreitungsstadien, die bei anderen Organkrebsen zu

einem Riickfall fiihrten.

Einer der entscheidenden Faktoren fiir die Prognose des Eingriffs ist die Lange der rese

zierbaren MetastasenstraBe, die wir unabhiingig yom Alter des Patienten, soweit opera

tionstechnisch vertretbar, zu entfernen versuchen.

m

rechten Kolon sind die Metastasenwege kurz. Fiinfjahresheilungen liegen deshalb

hier urn 20 niedriger als bei den iibrigen Dickdarmkarzinomen.

Am Mastdarm ist diese Strecke am langsten. 1m Gegensatz zum Kolon ist sie hier auch

nur singular angelegt. In den vergangenen 8 lahren wurden in unserer Klinik von

821

kolorektalen Karzinomen 775, entsprechend 94,3 , durch einen radikalehirurgischen

Eingriff behandelt (Tabelle 5). Davon entfallen auf die Altersgruppe der iiber 70jahri

gen 27,6 . Bei den Resektionen liegt der Anteil dieser Altersgruppe bei 28,5 .

Resektionen im Bereich des Dickdarms erlauben fast immer die Wiederherstellung der

Darmkontinuitat. m rechten Kolon und rechtsseitigen Transversum werden aus

Griinden der Radikalitat Arteria und Vena ileocolica immer mitentfernt. Eine rechtsei

tige Dickdarmresektion wird deshalb von uns grundsatzlich als Ileotransversostomie ab

geschlossen.

26


32/174

Abb 4. Schema der radikalen Resektion des Mastdarms. Hohe Unterbindung der Metastasen-

straBe am Abgang an der Aorta; der dunkle Pfeil deutet auf die prasakrale Faszie, der helle Pfeil

markiert die hintere Grenzlamelle. Zwischen beiden Pfeilen befindet sich das Spatium retrorectale.

Der

hell schraffierte Darmabschnitt wird bei einer Rektumexstirpation entfernt

Tabelle 4. Radikaloperation beim Darmkrebs

1. Entfernung des Tumors

2 Wegnahme der regionaren Lymphknoten mit den MetatasenstraBen

3

Exzision der Organhullfaszien beim Mastdarm: Grenzlamellen)

Malignome des linken Kolons bieten operationstechnisch keine Schwierigkeiten. Das

Sigma mit erhaltener Mesenterica inferior und das rechtsseitige Kolon konnen nach ent-

sprechender Mobilisation ohne Probleme vereinigt werden.

Sigmakarzinome konnen im Friihstadium, vor aHem bei alteren Patienten, durch eine

segmentare Resektion behandelt werden. Sicherer und von uns bevorzugt ist die hohe

27


33/174

Unterbindung der MetastasenstraBe unterhalb des Abgangs der Coliea sinistra, wo

dureh die

obere

Rektalarterie und das

Rektum

mobile mitentfernt werden mussen.

Fur

das Rektumkarzinom stehen uns zwei Operationsverfahren zur Verfugung Abb.

Sa, b):

1. Kontinenzresektion mit Erhaltung des naturliehen Darmweges und

2. die Rektumamputation mit Verlust des Darmausgangs und der Anlage eines endgul

tigen Bauehafters.

Tabelle 5. Radikaloperationen bei 82 Patien

ten mit kolorektalem Karzinom, Chirurgische

Universitatsklinik, Bonn 1.4.77-12.8.85)

Rektumkontinenzresektion 49

Rektumamputation 36

Kolonresektion

48

>70J

.

24

35

55

Abb

Sa. Schema der Rektumkontinenzresektion

28


34/174

Abb 5b Schema

der

Rektumamputation

Wahrend friiher jede Radikaloperation des Mastdarmkarzinoms die Opferung des

Kontinenzorgans bedeutete, ist in den letzten lahrzehnten der Anteil der Rektumresek-

tion standig gestiegen.

or allem fUr altere Patienten glaubte man bislang, daB der amputative Eingriff sicherer

ware Tabelle 6): Das Gegenteil ist der Fall. Entgegen anders lautenden Mitteilungen in

der Li teratur und eigenen Erwartungen aufgrund friiherer statistischer Berechnungen

muBten wir feststellen,

daB

die Amputation bei alteren Patienten eine deutlich hohere

Operationsletalitat zur Folge hat. Vermutlich sind groBeres Operationstrauma und aus-

gedehnte sakrale Wundflache die wesentlichen Faktoren. Deshalb ist auch im fortge-

schrittenen Lebensalter, wenn irgendmoglich, zuerst der kontinenzerhaltende Eingriff

anzustreben.

9


35/174

Befiirchtungen einer unzureichenden Radikalitat sind unbegriindet (Tabelle 7). Zahl

reiche Untersuchungen haben nachgewiesen: das Rektumkarzinom wachst und meta

stasiert fast ausschlieBlich nur nach kranial. Der Befall iliakaler Lymphknoten tritt ex

trem selten auf.

Daher

konnen wir auch tiefsitzende, digital palpable Krebse der Mast

darmampulle durch eine Rektumresektion radikal operieren. Wir fordern eine distale

Resektionsgrenze, die wenigstens 2 cm yom unteren Tumorrand entfernt ist. Die Be

rechtigung zur knappen, beckenbodennahen Resektion sehen wir darin begriindet, daB

Rezidive bei diesen Resektionen nicht haufiger sind. Ausbreitungsgrad und GroBe des

Tumors sind viel entscheidendere Faktoren fiir einen lokalen Riickfall.

abelle 6. Letalitat der Radikaloperationen beim Rektumkarzi

nom. Chirurgische Universitatsklinik, Bonn (1. 7.78-12.8.85)

Amputation

Resektion

(n 122)

(n 458)

70J.

9,1

3,5

abelle 7. Rektumkarzinome, knappe Resektion, 334 Patienten

(1963-1975). St. Marks Hospital, London (nach Pollet, Nicholls

1983»

Praparate ausgespannt untersucht:

unterer

Resektionsrand

GruppeI

GruppeII

GruppeIII

unter2cm

unter2 5cm

tiber 5cm

5-J ahresheilung

69,1

68,4

69,6

Rezidive

7,3

6,2

7,8

Nach totaler Entfernung des Rektums und nach Anlage einer koloanalen Anastomose

sind vor allem bei alteren Patienten funktionelle Storungen, wie AbschluBschwache und

behinderte Darmentleerung, n;cht selten. Dennoch waren sie nie so ausgepragt, daB ein

Stoma angelegt werden muBte. Auch bess ern sich die anfanglichen Kontinenzbe

schwerden bei den meisten Patienten innerhalb von 6-12 Monaten.

Voraussetzungen fiir eine komplikationslose Heilung der Anastomose am Dickdarm

und Mastdarm sind:

1. eine wasserdichte Adaptation,

2. eine spannungslose Nahtlinie und

3. eine ungestorte Blutversorgung.

Besonders im hoheren Lebensalter kann die Durchblutung der Darmwand durch eine

Naht eher gefahrdet werden. Unter Chirurgen gibt es iiber Anastomosentechniken am

Dickdarm und Mastdarm und das zu verwendende Nahtmaterial sehr unterschiedliche

Auffassungen. Wir niihen bislang Kolonanastomosen gewohnlich End-zu-End, zwei

reihig, mit konventionellem Nahtmaterial. Aufgrund neuester tierexperimenteller

Untersuchungen wissen wir, daB die intramurale Durchblutung durch Klammernaht

anastomosen weniger beeintrachtigt wird, als durch eine handgenahte Anastomose.

30


36/174

Gegeniiber der maschinellen Naht mit den kleinen reizlosen Stahlklammern konnen

punktuelle Ischamiezonen bei manuellen Einzelnahten immer wieder vorkommen, be

sonders wenn vie Gewebe mit der Naht gefaBt wurde. Die Klammernahte sind deshalb

bei weniger gut durchblutetem Gewebe und bei Storung der Makrozirkulation, wie z. B.

Arteriosklerose, sicherer. Dies sind Bedingungen, wie wir sie im hoheren Lebensalter

bei Anastomosen am linksseitigen Kolon und Rektum immer wieder antreffen. Anasto

mosen in diesem Darmabschnitt sind eher durch einen Nahtbruch gefahrdet.

1m

Zweifel

entlasten wir daher den genahten bzw. geklammerten Darm durch eine selbstheilende

Zokalfislel nach Stelzner oder auch mit einer Kolostomie.

Aile Koloneingriffe werden entsprechend dem nebenstehenden Schema vorbereitet

(Tabelle 8). Am letzten praoperativen Tag erhalten die Patienten Neomycin und Metro

nidazol. Diese Vorbereitung senkte signifikant die postopertive Infektion und wird

auch von alteren Patienten ohne Komplikationen gut toleriert.

Eine weitere im hoheren Lebensalter wichtige praoperative MaBnahme ist die ja nach

Lungenfunktion unterschiedlich lange und intensive physiotherapeutische Vorberei

tung des Patienten. Treppens

[Prof. Dr. Klaus Goerttler Krebs Im Alter

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