1Ñïèñàíèåòî ñå îáðàáîòâà â ÁÚËÃÀÐÑÊÈ ÖÈÒÀÒÅÍ ÓÊÀÇÀÒÅË

Ãëàâåí ðåäàêòîðäîö. ä-ð Ðóìÿíà Òúðíîâñêà-ÊúäðåâàÌåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò - Ñîôèÿ

Ðåäàêöèîíåí ñúâåò:ïðîô. ä-ð Ìëàäåí ÃðèãîðîâII ÌÁÀË, Ñîôèÿïðîô. ä-ð Òèõîìèð ÄàñêàëîâÍÊÁ, Ñîôèÿäîö. ä-ð Âåðà ÑèðàêîâàÌåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò, Âàðíàïðîô. ä-ð Ñâåòëà ÒîðáîâàÍÒÁ, Ñîôèÿäîö. ä-ð Ìàðãàðèòà ÖîíçàðîâàÍÊÁ, Ñîôèÿ

Ðåäàêöèîííà êîëåãèÿäîö. ä-ð Íèíà Ãî÷åâàÍÊÁ - Ñîôèÿäîö. ä-ð Äîáðîìèð Ãî÷åâÂÌÀ - Ñîôèÿäîö. ä-ð Àñåí ÃóäåâÌÁÀË “Öàðèöà Éîàííà” - Ñîôèÿäîö. ä-ð Ñòåôàí Äåí÷åâÌåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò - Ñîôèÿäîö. ä-ð Þëèÿ Äæîðãîâà-ÌàêåäîíñêàÓÁ “Ñâåòà Åêàòåðèíà” - Ñîôèÿïðîô. ä-ð Àòàíàñ ÄæóðäæåâÌåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò - Ïëîâäèâäîö. ä-ð Òåìåíóãà ÄîíîâàÌåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò - Ñîôèÿäîö. ä-ð Çäðàâêà ÊàìåíîâàÌÁÀË - Ñòàðà Çàãîðàäîö. ä-ð Äèìèòúð ÊàðàñòàòåâÌåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò – Âàðíàïðîô. ä-ð Õðèñòî ÊîæóõàðîâÌÁÀË “Öàðèöà Éîàííà” - Ñîôèÿäîö. ä-ð Öâåòàíà ÊúòîâàÍÊÁ - Ñîôèÿïðîô. ä-ð Ãåí÷î Íà÷åâÓÁ “Ñâåòà Åêàòåðèíà” - Ñîôèÿäîö. ä-ð Ôåäÿ ÍèêîëîâÌåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò - Ïëîâäèâäîö. ä-ð Èâà ÏàñêàëåâàÍÊÁ - Ñîôèÿäîö. ä-ð Ðàäêî ÏåëîâÌÁÀË “Öàðèöà Éîàííà” - Ñîôèÿïðîô. ä-ð Íèêîëàé ÏåíêîâÌÁÀË “Ñâåòà Ìàðèíà” - Âàðíàäîö. ä-ð Èâàí Ïåð÷åâV ÌÁÀË - Ñîôèÿäîö. ä-ð Äèìèòúð ÐàåâÌÂÐ áîëíèöàäîö. ä-ð Êîíñòàíòèí ÐàìøåâÂÌÀ - Ñîôèÿäîö. ä-ð Ëþáà ÒåðçèåâàÌåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò - Ñîôèÿäîö. ä-ð Áîæèäàð ÔèíêîâÌÁÀË “Ñâåòà Àííà” - Ñîôèÿ

Àäðåñ çà êîðåñïîíäåíöèÿ è êîïèÿ:äîö. ä-ð Ðóìÿíà Òúðíîâñêà-ÊúäðåâàÊëèíèêà ïî êàðäèîëîãèÿ, ÊÂÁ, MÓ1431 Ñîôèÿ, Ãåîðãè Ñîôèéñêè 1e-mail: bgcardiology@mail.bgGSM - 0897 926374, òåë.: (02) 9320 725

Áúëãàðñêà êàðäèîëîãèÿ áð. 2/2006 ãîäèíà XIIISSN 1310 - 7488Îôèöèàëåí îðãàí íàÄðóæåñòâîòî íà êàðäèîëîçèòåâ ÁúëãàðèÿÂñè÷êè ïðàâà çàïàçåíè

Ïðåâîä: ä-ð Õðèñòî Ïîïîâ

Ïðåäïå÷àòíà ïîäãîòîâêà è ïå÷àò:24 êàðàòà ÎÎÄ

Ãðàôè÷åí äèçàéíä-ð Äåÿí Çàãîðñêè

www.bgcardiology.com

European Heart Journal (2004) 25, 1454-1470

Åêñïåðòåí êîíñåíñóñçà ïðèëîæåíèåíà èíõèáèòîðèòå íààíãèîòåíçèí-êîíâåðòèðàùèÿåíçèì ïðè ñúðäå÷íî-ñúäîâèçàáîëÿâàíèÿ

Ðàáîòíà ãðóïà çà ÀÑÅ-èíõèáèòîðèòåíà Åâðîïåéñêîòî äðóæåñòâîïî êàðäèîëîãèÿ

Expert consensus documenton angiotensin convertingenzyme inhibitorsin cardiovascular disease

The Task Force on ACE-inhibitorsof the European Society of Cardiology

2

European Heart Journal (2004) 25, 1454-1470

Ñúäúðæàíèå

Ïðåäèñëîâèå

Êëàñîâå ïðåïîðúêè

Íèâà íà äîêàçàòåëñòâàòà

Óâîä

Ôàðìàêîëîãèÿ

Îïðåäåëåíèå

Êëàñèôèêàöèÿ íà ÀÑÅ-èíõèáèòîðèòå

Ôàðìàêîêèíåòè÷åí ïðîôèë

Ìåõàíèçúì íà äåéñòâèå

Åôåêòè íà ÀÑÅ-èíõèáèòîðèòå

Õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè

Íåâðîõîðìîíàëíè åôåêòè

Àíòèïðîëèôåðàòèâíè åôåêòè

Áúáðå÷íè åôåêòè

Åôåêòè âúðõó ôèáðèíîëèòè÷íèÿ áàëàíñ

Ñòðàíè÷íè åôåêòè

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ

Ëåêàðñòâåíè âçàèìîäåéñòâèÿ

Äîçèðàíå

Êëèíè÷íà åôèêàñíîñò è ïðàêòè÷åñêà óïîòðåáà

Ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò

Ïðèöåëíà äîçà

Ñðàâíåíèå ìåæäó ÀÑÅ-èíõèáèòîðèòå è

àíãèîòåíçèí-ðåöåïòîðíèòå áëîêåðè

Àñèìïòîìàòè÷íà ëåâîêàìåðíà ñèñòîëíà

äèñôóíêöèÿ

Äèàñòîëíà ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò

Îñòúð ìèîêàðäåí èíôàðêò

Àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ

Âòîðè÷íà ïðîôèëàêòèêà ïðè âèñîê ðèñê îò

ñúðäå÷íî-ñúäîâî çàáîëÿâàíå

Ïðîôèëàêòèêà íà âíåçàïíà ñúðäå÷íà ñìúðò

Áèáëèîãðàôèÿ

Expert consensus document on angiotensin convertingenzyme inhibitors in cardiovascular disease

The Task Force on ACE-inhibitors of the European Societyof Cardiology

Task Force Members, José López-Sendón, Chairperson* (Spain), Karl Swedberg(Sweden), John McMurray (UK), Juan Tamargo (Spain), Aldo P. Maggioni (Italy),Henry Dargie (UK), Michal Tendera (Poland), Finn Waagstein (Sweden),Jan Kjekshus (Norway), Philippe Lechat (France), Christian Torp-Pedersen (Denmark)

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Silvia G. Priori (Chairperson) (Italy),Maria Angeles Alonso Garcia (Spain), Jean-Jacques Blanc (France), Andrzej Budaj (Poland),Martin Cowie (UK), Veronica Dean (France), Jaap Deckers (The Netherlands),Enrique Fernandez Burgos (Spain), John Lekakis (Greece), Bertil Lindahl (Sweeden),Gianfranco Mazzotta (Italy), Keith McGregor (France), João Morais (Portugal),Ali Oto (Turkey), Otto A. Smiseth (Norway)

Document Reviewers, Maria Angeles Alonso Garcia (CPG Review Coordinator) (Spain),Diego Ardissino (Italy), Cristina Avendano (Spain), Carina Blomström-Lundqvist (Sweden),Denis Clément (Belgium), Helmut Drexler (Germany), Roberto Ferrari (Italy),Keith A. Fox (UK), Desmond Julian (UK), Peter Kearney (Ireland), Werner Klein (Austria),Lars Köber (Denmark), Giuseppe Mancia (Italy), Markku Nieminen (Finland),Witold Ruzyllo (Poland), Maarten Simoons (The Netherlands) Kristian Thygesen (Denmark),Gianni Tognoni (Italy), Isabella Tritto (Italy), Lars Wallentin (Sweden)

3

Ïðåäèñëîâèå

Ðúêîâîäñòâàòà è åêñïåðòíèòå êîíñåíñóñíè äî-êóìåíòè èìàò çà öåë äà ïðåäñòaâÿò âñè÷êè çíà÷è-ìè äîêàçàòåëñòâà ïî äàäåíà òåìà, çà äà ïîìàãàò íàëåêàðèòå ïðè ïðåöåíêà íà ïîëçèòå è ðèñêîâåòå îòîïðåäåëåíà äèàãíîñòè÷íà èëè òåðàïåâòè÷íà ïðî-öåäóðà. Òå òðÿáâà äà áúäàò ïîëåçíè ïðè âçåìàíåíà ðåøåíèÿ â åæåäíåâíàòà êëèíè÷íà ïðàêòèêà.

Ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè áÿõà èçäàäåíè ãîëÿìáðîé ðúêîâîäñòâà è åêñïåðòíè êîíñåíñóíè äîêó-ìåíòè îò Åâðîïåéñêîòî äðóæåñòâî ïî êàðäèîëî-ãèÿ (ÅÄÊ, ÅSC) è ðàçëè÷íè äðóãè îðãàíèçàöèè èñðîäíè äðóæåñòâà. Òîâà èçîáèëèå îò ðúêîâîäñòâàìîæå äà èçëîæè íà ðèñê òåõíèÿ àâòîðèòåò è âà-ëèäíîñò, àêî äîêóìåíòèòå íå ñà èçãîòâåíè ÷ðåçíåîñïîðèì ïðîöåñ íà âçåìàíå íà ðåøåíèÿ. Òîâà ååäíà îò ïðè÷èíèòå, ïîðàäè êîèòî ÅÄÊ è äðóãè ñàïóáëèêóâàëè ïðåïîðúêè çà ôîðìóëèðàíå è èçäà-âàíå íà ïðåïîðúêè è åêñïåðòíè êîíñåíñóñíè äî-êóìåíòè.

Âúïðåêè ôàêòà, ÷å ñòàíäàðòèòå çà èçäàâàíå íàêà÷åñòâåíè ðúêîâîäñòâà è åêñïåðòíè êîíñåñíñóñ-íè äîêóìåíòè ñà äîáðå äåôèíèðàíè, ïîñëåäíèòåïðåãëåäè íà ðúêîâîäñòâàòà è åêñïåðòíèòå äîêó-ìåíòè, ïóáëèêóâíè â ðåôåðèðàíè ñïèñàíèÿ ìåæ-äó 1985 è 1998 ã. ïîêàçàõà, ÷å â ïðåîáëàäàâàùàòà÷àñò îò ñëó÷àèòå íå ñà ñïàçåíè ìåòîäîëîãè÷íèòåñòàíäàðòè. Çàòîâà å èçêëþ÷èòåëíî âàæíî ðúêî-âîäñòâàòà è ïðåïîðúêèòå äà áúäàò ïðåäñòàâåíè âëåñåí çà èíòåðïðåòàöèÿ ôîðìàò. Âïîñëåäñòâèå, ïðî-ãðàìèòå çà òÿõíîòî èçïúëíåíèå òðÿáâà ñúùî äàáúäàò äîáðå ïðîâåäåíè.

Êîìèòåòúò çà ïðàêòè÷åñêè ðúêîâîäñòâà (ÊÏÐ)íà ÅÄK êîíòðîëèðà è êîîðäèíèðà èçãîòâÿíåòîíà íîâè ïðàêòè÷åñêè ðúêîâîäñòâà è åêñïåðòíèêîíñåíñóñíè äîêóìåíòè îò ñúîòâåòíèòå öåëåâè, åê-ñïåðòíè è êîíñåíñóñíè ãðóïè. Îò åêñïåðòèòå, èç-áðàíè â òåçè ïèøåùè åêèïè, ñå èçèñêâà äà ïðåä-ñòàâÿò îôèöèàëíè èçÿâëåíèÿ, ðàçêðèâàùè âñè÷-êèòå èì âçàèìîîòíîøåíèÿ, êîèòî áèõà ìîãëè äàñå âúçïðèåìàò êàòî äåéñòâèòåëíè èëè ïîòåíöèàë-íè êîíôëèêòè íà èíòåðåñè. Òåçè îôèöèàëíè ôîð-ìóëÿðè ñå ñúõðàíÿâàò â àðõèâà íà European HeartHouse, öåíòðàëàòà íà ÅÄÊ. Êîìèòåòúò ñúùî òàêàîòãîâàðÿ çà îäîáðÿâàíåòî íà òåçè ðúêîâîäñòâà, åê-ñïåðòíè êîíñåíñóñíè äîêóìåíòè è èçÿâëåíèÿ.

Öåëåâàòà ãðóïà êëàñèôèöèðà ïîëçàòà è åôè-êàñíîñòòà îò ïðåïîðú÷âàíèòå ïðîöåäóðè è/èëè ëå-÷åíèÿ è êàòåãîðèçèðà äîêàçàòëñòâàòà êàêòî å ïî-ñî÷åíî â ñëåäâàùèòå òàáëèöè:

Óâîä

Ðåíèí-àíãèîòåíçèíîâàòà ñèñòåìà (ÐÀÑ) èãðàåâàæíà ðîëÿ â ñúðäå÷íî-ñúäîâàòà ïàòîëîãèÿ. Ïðåçïîñëåäíîòî äåñåòèëåòèå áåøå èçâúðøåíà îáøèð-íà èçñëåäîâàòåëñêà äåéíîñò çà óñòàíîâÿâàíå íàâúçìîæíèòå êëèíè÷íè ïîëçè îò ïðèëîæåíèåòî íàèíõèáèòîðèòå íà àíãèòåíçèí-êîíâåðòèðàùèÿ åí-çèì (ÀÑÅ-I) ïðè ðàçëè÷íè êëèíè÷íè ñúñòîÿíèÿ. ðåçóëòàò íà òîâà òåçè ìåäèêàìåíòè áÿõà ïðåïî-ðú÷àíè çà ëå÷åíèå íà ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò(ÑÍ), àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ (ÀÕ), îñòúð è õðî-íè÷åí ìèîêàðäåí èíôàðêò. Öåëòà íà òîçè äîêó-ìåíò å äà íàïðàâè ïðåãëåä íà îñíîâàíèÿòà è êëè-íè÷íèòå äîêàçàòåëñòâà çà ïðèëîæåíèå íà ÀÑÅ-Iïðè ïàöèåíòè ñúñ ñúðäå÷íî-ñúäîâè çàáîëÿâàíèÿ.

×ëåíîâåòå íà ðàáîòíàòà ãðóïà çà ïðèëîæåíèåíà èíõèáèòîðèòå íà àíãèîòåíçèí êîíâåðòèðàùèÿåíçèì ïðè ñúðäå÷íî-ñúäîâè çàáîëÿâàíèÿ áÿõà íî-ìèíèðàíè îò Êîìèòåòà çà ïðàêòè÷åñêè ðúêîâîäñ-òâà íà Åâðîïåéñêîòî äðóæåñòâî ïî êàðäèîëîãèÿ

Êëàñ íà ïðåïîðúêèòå

Êëàñ I Äîêàçàòåëñòâà è/èëè îáùî ñúãëàñèå, ÷å

äàäåíà äèàãíîñòè÷íà ïðîöåäóðà èëè

ëå÷åíèå ñà ïîëåçíè è åôèêàñíè

Êëàñ II Ïðîòèâîðå÷èâè äîêàçàòåëñòâà è/èëè

ðàçìèíàâàíå íà ìíåíèÿòà çà ïîëçàòà/

åôèêàñíîñòòà îò äàäåíà ïðîöåäóðà/

ëå÷åíèå

Êëàñ IIà Ïðåîáëàäàâàò äîêàçàòåëñòâà/ìíåíèÿ

çà ïîëçà/åôèêàñíîñò

Êëàñ IIb Ïîëçàòà/åôèêàñíîñòòà ñà ïî-ñëàáî

ïîäêðåïåíè îò äîêàçàòåëñòâà/ìíåíèÿ

Êëàñ III* Äîêàçàòåëñòâà è/èëè îáùî ñúãëàñèå, ÷å

ëå÷åíèåòî íå å ïîëåçíî, à â íÿêîè ñëó÷àè

ìîæå äà áúäå è âðåäíî

*Óïîòðåáàòà íà êëàñ III íå å îäîáðåíî îò ÅÄÊ

Íèâà íà äîêàçàòåëñòâà

Íèâî íà äîêàçàòåëñòâà À Äàííè, ïîëó÷åíè îò

ìíîãîáðîéíè ðàíäîìèçèðàíè êëèíè÷-

íè ïðîó÷âàíèÿ èëè ìåòààíàëèçè.

Íèâî íà äîêàçàòåëñòâà B Äàííè, ïîëó÷åíè îò

åäíî ðàíäîìèçèðàíî êëèíè÷íî ïðîó÷-

âàíå èëè îò íåðàíäîìèçèðàíè ïðîó÷-

âàíèÿ

Íèâî íà äîêàçàòåëñòâà C Êîíñåíñóñíî ìíåíèå

íà åêñïåðòèòå è/èëè ìàëêè

ïðîó÷âàíèÿ

4

(ÅÄÊ, ÅSC). Áåøå èçâúðøåíî òúðñåíå íà ñïåöè-ôè÷íà ëèòåðàòóðà îðèãèíàëíè ñòàòèè îò ðåäàêòè-ðàíè ñïèñàíèÿ, âêëþ÷åíè â Medline. Îñâåí òîâàáÿõà ïðåãëåäàíè âíèìàòåëíî ðúêîâîäñòâàòà íà ÅÄÊè íà Àìåðèêàíñêàòà ñúðäå÷íà àñîöèàöèÿ / Àìå-ðèêàíñêèÿ êîëåæ ïî êàðäèîëîãèÿ, âêëþ÷âàùè ïðå-ïîðúêè çà ïðèëîæåíèå íà ACE-I. Ïîâå÷åòî îò ïðå-äèøíèòå ïðåïîðúêè áÿõà çàïàçåíè, íÿêîè áÿõà îñú-âðåìåíåíè è íÿêîëêî ñà íîâè â ñúîòâåòñòâèå ñïîñëåäíèòå ëèòåðàòóðíè äàííè.

Èçïîëçâàíåòî íà êàòåãoðèçèðàíè ïðåïîðúêè îñè-ãóðÿâà ïðîñò ìåòîä çà óïúòâàíå. Êëàñîâåòå ïðåïî-ðúêè ñà èçâëå÷åíè îò êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ, ïðî-

âåäåíè ïðè ïîäáðàíè ãðóïè îò ïàöèåíòè, êîèòîìîæå äà íå ñà ïðåäñòàâèòåëíè çà ïî-øèðîêè ïî-ïóëàöèè; âñúùíîñò ïàöèåíòèòå ñ ïðîòèâîïîêàçà-íèÿ ñå èçêëþ÷âàò îò êëèíè÷íèòå ïðîó÷âàíèÿ. Îñ-âåí òîâà åäíà è ñúùà ñèëà íà äîêàçàòåëñòâàòà ìî-æå äà îòðàçÿâà ðàçëè÷íè êëèíè÷íè ïîëçè: ñìúð-òíîñò, áîëåñòíîñò, êëèíè÷íè ñèìïòîìè èëè êîì-áèíèðàíè êðàéíè ïîêàçàòåëè; ãîëåìè èëè ìàëêèïîëçè, ìàêàð è ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìè; ëåñíî ïîñ-òèãàùè ñå èëè ñàìî íàáëþäàâàíè ïîëçè, èëè êðàò-êîòðàéíè åôåêòè, êîèòî ñå ãóáÿò ñëåä íÿêîëêîãîäèíè ëå÷åíèå. Íà ïîñëåäíî ìÿñòî, â îòäåëíè ñëó-÷àè ïðåïîðú÷âàíàòà òåðàïèÿ ìîæå äà å ñàìî åäíà

Òàáëèöà 1. Åôåêòè íà àíãèîòåíçèí II

Ñúäîâå Âàçîêîíñòðèêöèÿ

Ñòèìóëèðà îñâîáîæäàâàíåòî íà noradrenalin, aldosteron, vasopressin è endothålin-1

Ñúðöå Èíîòðîïåí è õðîíîòðîïåí åôåêò

Êîðîíàðíà âàçîêîíñòðèêöèÿ

Íàäáúáðå÷íà æëåçà Îñâîáîæäàâàíå íà àëäîñòåðîí è àäðåíàëèí

Ìîçúê Îñâîáîæäàâàíå íà âàçîïðåñèí

Îñâîáîæäàâàíå íà ñóáñòàíöèÿ P, LHRH è ACTH

Ñòèìóëèðà öåíòúðà íà æàæäàòà

Ïîâèøåíî ñèìïàòèêóñîâî àêòèâèðàíå

Áúáðåê Âàçîêîíñòðèêöèÿ (åôåðåíòíà > àôåðåíòíà àðòåðèîëà)

Êîíòðàõèðàíå íà ìåçaíãèàëíèòå êëåòêè

Ïîâèøåíà ðåàáñîðöèÿ íà Na â ïðîêñèìàëíèÿ òóáóë

Ïîâèøåíà åêñêðåöèÿ íà Ê â äèñòàëíèÿ íåôðîí

Íàìàëåíî îñâîáîæäàâàíå íà ðåíèí

Òðîìáîöèòè Ñòèìóëèðà òðîìáîöèòíàòà àäõåçèÿ è àãðåãàöèÿ

Åíäîòåëíè êëåòêè Èíàêòèâèðàíå íà NO (èíõèáèðà ñèíòåòàçàòà íà àçîòåí îêèñ â åíäîòåëà)

Åêñïðåñèÿ íà åíäîòåëíèÿ ðåöåïòîð çà oxLDL (LOX-1)

Ñèìïàòèêóñîâ òîíóñ Óñèëâàíå íà ïåðèôåðíàòà íîðàäðåíåðãè÷íà íåâðîòðàíñìèñèÿ

Îñâîáîæäàâàíå íà êàòåõîëàìèíè îò íàäáúáðå÷íàòà ìåäóëà

Ôèáðèíîëèçà Ïîâèøåíà åêñïðåñèÿ íà PAI-1 è 2

Âúçïàëåíèå Àêòèâèðàíå è ìèãðàöèÿ íà ìàêðîôàãèòå

Ïîâèøåíà åêñïðåñèÿ íà àäõåçèîííè ìîëåêóëè (VCAM-1, ICAM-1, P-selectin),

õåìîòàêñèñíè ïðîòåèíè (MCP-1) è öèòîêèíè (IL-6)

Òðîôè÷íè åôåêòè Õèïåðòðîôèÿ íà êàðäèîìèîöèòèòå

Ñòèìóëèðà ãëàäêîìóñêóëíàòà ìèãðàöèÿ, ïðîëèôåðàöèÿ è õèïåðòðîôèÿ

Ñòèìóëèðà ïðîòî-îíêîãåíèòå (fos, myc, jun) è MAPKs (ERKs è JNK)

Ïîâèøåíî ïðîèçâîäñòâî íà ðàñòåæíè ôàêòîðè (PDGF, bFGF, IGF-1, TGFβ1 è β2)Ïîâèøåí ñèíòåç íà åêñòðàöåëóëàðíè ìàòðèêñíè ïðîòåèíè (ôèáðîíåêòèí,

êîëàãåí òèï-I è III, ëàìèíèí-β1 è β2) è ìåòàëîïðîòåèíàçè

Àòåðîñêëåðîçà Ñòèìóëèðà NADH/NADPH-îêñèäàçíàòà àêòèâíîñò è ïðîèçâîäñòâîòî íà

ñóïåðîêñèäåí àíèîí, ëèïèäíàòà ïåðîêñèäàöèÿ

ACTH=àäðåíîêîðòèêîòðîïåí õîðìîí; bFGF=áàçèñåí ôèáðîáëàñòåí ðàñòåæåí ôàêòîð; ERKs=åêñòðàöåëóëàðíè ñèã-íàë-ðåãóëèðàíè ïðîòåèíêèíàçè; JNK=Jun N-òåðìèíàëíè êèíàçè; LHRH=îñâîáîæäàâàù õîðìîí íà ëóòåèíèçèðà-ùèÿ õîðìîí; ICAM=âúòðåêëåòú÷íà àäõåçèîííà ìîëåêóëà; IGF-1= èíñóëèíîïîäîáåí ðàñòåæåí ôàêòîð; IL-6=èí-òåðëåâêèí 6; LOX-1=ëèïîîêñèãåíàçà-1; MCP-1=ìîíîöèòåí õåìîàòðàêòàíòåí ïðîòåèí 1;MAPKs=ìèòîãåí-àêòèâè-ðàíè ïðîòåèíêèíàçè; PDGF=òðîìáîöèòåí ðàñòåæåí ôàêòîð;NADP/NADPH=íèêîòèíàìèä àäåíèí äèíóêëåîòèä /íèêîòèíàìèä àäåíèí äèíóêëåîòèä ôîñôàò; NO=àçîòåí îêèñ; PAI=èíõèáèòîð íà àêòèâàòîðà íà ïëàçìèíîãåíà;TGF=òðàíñôîðìèðàù ðàñòåæåí ôàêòîð; VCAM=ñúäîâîêëåòú÷íà àäõåçèîííà ìîëåêóëà.

5

îò âúçìîæíîñòèòå è äðóãèòå àëòåðíàòèâè äà ñàåäíàêâî ïðèåìëèâè, äîðè ïî-ïîäõîäÿùè. Áÿõà ïî-ëîæåíè óñèëèÿ òàçè èíôîðìàöèÿ äà áúäå âêëþ-÷åíà â îòíîñèòåëíî êðàòúê äîêóìåíò.

Èçãîòâåíèÿò îò ðàáîòíàòà ãðóïà äîêóìåíò áåøåïðåäîñòàâåí íà ðåäàêöèîííà êîìèñèÿ, íàçíà÷åíàîò ÅÄÊ è îäîáðåí îò êîìèòåòà çà ïðàêòè÷åñêèðúêîâîäñòâà íà ÅÄÊ. Îêîí÷àòåëíèÿò äîêóìåíò áå-øå èçïðàòåí â European Heart Journal çà îôè-öèàëíà ðåöåíçèÿ.

Òîçè êîíñåíñóñåí äîêóìåíò ïðåäñòàâÿ ñõâàùà-íèÿòà íà ÅÄÊ è áåøå èçãîòâåí ñëåä âíèìàòåëíîðàçãëåæäàíå íà íàëè÷íèòå äàííè. Îò ëåêàðèòå ñåî÷àêâà äà ñå ñúîáðàçÿâàò íàïúëíî ñ íåãî ïðè âçå-ìàíå íà êëèíè÷íè ðåøåíèÿ. Òîçè äîêóìåíò íåîòìåíÿ èíäèâèäóàëíàòà îòãîâîðíîñò íà ëåêàðÿ çàâçåìàíå íà ïðàâèëíè ðåøåíèÿ ñïîðåä îáñòîÿòåëñ-òâàòà ïðè âñåêè îòäåëåí ïàöèåíò, ñëåä îáñúæäàíåñ ïàöèåíòà, a êîãàòî å óìåñòíî è íàëîæèòåëíî, ñíàñòîéíèêà èëè ëèöåòî, ïîëàãàùî ãðèæè çà ïà-öèåíòà.

Ôàðìàêîëîãèÿ

Îïðåäåëåíèå

ÀÑÅ-èíõèáèòîðèòå (ACE-I) èíõèáèðàò êîíêó-ðåíòíî àíãèîòåíçèí êîíâåðòèðàùèÿ åíçèì.1-3 ACEå íåñïåöèôè÷åí åíçèì, ó÷àñòâàù â ìåòàáîëèçìàíà ìíîãî ìàëêè ïåïòèäè, âêëþ÷èòåëíî ïðåâðú-ùàíåòî íà íåàêòèâíèÿ îêòàïåïòèä àíãèîòåíçèí Iâ àíãèîòåíçèí II. ACE-I èíõèáèðàò êîíêóðåòíî èåíçèìà êèíèíàçà, êîéòî êàòàëèçèðà ðàçãðàæäàíå-

òî íà áðàäèêèíèí è äðóãè ìîùíè âàçîäèëàòàòîð-íè ïåïòèäè. Îñíîâíèòå åôåêòè íà àíãèîòåíçèí IIñà îáîáùåíè â òàáë. 1.

Êëàñèôèêàöèÿ íà ACE-I

Ñïîðåä ãðóïàòà, ñâúðçàíà ñ öèíêîâèÿ àòîì â ìî-ëåêóëàòà èì, ACE-I ñà êëàñèôèöèðàíè â òðè êà-òåãîðèè: íà ñúäúðæàùè ñóëôèäðèëíà, êàðáîêñèë-íà èëè ôîñôîðèëíà ãðóïà êàòî ëèãàíä íà öèíêà(òàáë. 2).4

Ôàðìàêîêèíåòè÷åí ïðîôèë

Àáñîðáöèÿòà íà ðàçëè÷íèòå ACE-I âàðèðà çíà-÷èòåëíî (25-75%), êàòî õðàíàòà èëè íå îêàçâà âëèÿ-íèå èëè íàìàëÿâà ñêoðîñòòà, íî íå è ñòåïåíòà íààáñîðáöèÿ. Íÿêîè ACE-I ñà ïðåêóðñîðè (pro-drugs)è îñòàâàò íåàêòèâíè, äîêàòî íå áúäàò ïðåâúðíàòèâ àêòèâíè ìåòàáîëèòè ÷ðåç õèäðîëèçà â ÷åðíèÿäðîá èëè òúêàíèòå íà ãàñòðîèíòåñòèíàëíèÿ òðàêò.1-3

Ìàêñèìàëíèòå ïëàçìåíè ëåêàðñòâåíè êîíöåíòðà-öèè ñå äîñòèãàò 1-4 ÷àñà ñëåä ïðèåìà.

Ïðåêóðñîðèòå ñà ïî-ëèïîôèëíè è èìàò ïî-äî-áúð äîñòúï äî ïðèöåëíèòå òúêàíè, êúäåòî ñå ïðåâ-ðúùàò â àêòèâíè ñúåäèíåíèÿ. Ïîâå÷åòî ACE-I èòåõíèòå ìåòàáîëèòè èìàò ïðåäèìíî áúáðå÷íà åê-ñðåöèÿ, äîêàòî Fosinopril, Zofenopril, Trandolaprilè Spirapril ñå õàðàêòåðèçèðàò ñ áàëàíñèðàíî ÷åð-íîäðîáíî è áúáðå÷íî åëèìèíèðàíå.5 Captopril ñååëèìèíèðà ïî-áúðçî îò îðãàíèçìà, êîåòî e ïðè-÷èíà çà íåãîâàòà êðàòêà ïðîäúëæèòåëíîñò íà äåé-ñòâèå (24 75 4-8 2

Quinapril* 2-4 75 10-40 2,5-5

Ramipril* 8-14 85 2,5-10 1,25-5

Spirapril 1,6 50** 3-6 3-6

Trandolapril 16-24 15** 1-4 0,5-1

ÀÑÅ-I, ñúäúðæàùè ôîñôèíèëíà ãðóïà

Fosinopril* 12 50** 10-40 10-40

CrCl =êðåàòèíèíîâ êëèðúíñ*Ïðåêóðñîð**Çíà÷èòåëíî ÷åðíîäðîáíî åëèìèíèðàíå

6

åëèìèíèðàò ïî-áàâíî îò îñòàíàëèòå ACE-èíõè-áèòîðè (òàáë. 2).

Ïðè ïàöèåíòè ñúñ çàñòîéíà ÑÍ îãðàíè÷åíàòààáñîðáöèÿ è áèîòðàíñôîðìàöèÿ ìîæå äà çàáàâèíà÷àëîòî íà ëåêàðñòâåíèÿ åôåêò. Ïîðàäè íàìà-ëåíà áúáðå÷íà ïåðôóçèÿ, áúáðå÷íàòà åêñêðåöèÿìîæå äà áúäå îãðàíè÷åíà è òîâà äà äîâåäå äîïîâèøåíè ìàêñèìàëíè ëåêàðñòâåíè ïëàçìåíèíèâà è óäúëæåíî äåéñòâèå. Ñëåäîâàòåëíî ïðèóâðåäåíà áúáðå÷íà ôóíêöèÿ (êîãàòî êðåàòèíè-íîâèÿò êëèðúíñ ñïàäíå ² 30 ml/min) ñå íàëàãàíàìàëÿâàíå íà äîçèòå.5 Fosinopril, Sprirapril,Trandolapril è Zofenopril èìàò äâîéíà åêñêðå-öèÿ ñ óðèíàòà è æëú÷êàòà, òàêà ÷å òåõíèÿò êëè-ðúíñ íå ñå ïðîìåíÿ ñúùåñòâåíî ïðè áúáðå÷íîóâðåæäàíå (òàáë. 2).

Ìåõàíèçúì íà äåéñòâèå

ACE-I êîíêóðåíòíî áëîêèðàò ïðåâðúùàíåòî íààíãèîòåíçèí I â àíãèîòåíçèí II è ïîíèæàâàò öèð-êóëèðàùèòå è ëîêàëíè íèâà íà àíãèîòåíçèí II.ACE-I îãðàíè÷àâàò è ñåêðåöèÿòà íà àëäîñòåðîí èâàçîïðåñèí è íàìàëÿâàò ñèìàòèêóñîâàòà íåðâíààêòèâíîñò, êàêòî è òðîôè÷íèòå åôåêòè íà àíãèî-òåíçèí II. ×ðåç àêòèâèðàíå íà ÀÒ

1 è ÀÒ

2-ðåöåïòî-

ðèòå, òe íå èíõèáèðàò åôåêòèòå íà àíãèîòåíçèí IIè íå âçàèìîäåéñòâàò äèðåêòíî ñ äðóãè êîìïîíåí-òè íà ÐÀÑ.1-4,6,2 Îñâåí òîâà ACE-I ìîãàò äà èíõè-áèðàò è êèíèíàçà II è äà ïîâèøàâàò íèâàòà íàáðàäèêèíèíà, êîéòî îò ñâîÿ ñòðàíà ñòèìóëèðà Â

2-

ðåöåïòîðèòå è âîäè äî îñâîáîæäàâàíå íà NO èâàçîàêòèâíè ïðîñòàãëàíäèíè (ïðîñòàöèêëèíè èïðîñòàãëàíäèí Å

2).8.9

Ïðè õðîíè÷íî ïðèëîæåíèå èíõèáèðàíåòî íàïëàçìåíèÿ ÀCE èçãëåæäà èìà ïî-ìàëêî çíà÷åíèå,äîêàòî ïî-âàæíî çà îïðåäåëÿíå íà ôàðìàêîëî-ãè÷íèòå èì åôåêòè âåðîÿòíî å èíõèáèðàíåòî íàÀÑÅ â ðàçëè÷íè òúêàíè (à èìåííî ñúäîâå, áúáðåê,ñúðöå).10

Òúé êàòî ÀÑÅ-I èìàò åäèí è ñúù ìåõàíèçúì íàäåéñòâèå, òåõíèòå åôåêòè ñå îòäàâàò íà êëàñà ìå-äèêàìåòè êàòî öÿëî. Âúïðåêè òîâà ñà íàëèöå âàæíèðàçëè÷èÿ â àôèíèòåòà íà ñâúðçâàíå êúì òúêàí-íèÿ ÀÑÅ è èíäèâèäóàëíèòå ôàðìàêîêèíåòè÷íèñâîéñòâà íà îòäåëíèòå ïðåïàðàòè, êîåòî ìîæå äà åïðè÷èíà çà èçðàçåíè ðàçëèêè â òúêàííèòå èì êîí-öåíòðàöèè è îñîáåíîñòè â êëèíè÷íèòå åôåêòè.Âñå ïàê êëèíè÷íoòî çíà÷åíèå íà òàêèâà ðàçëè-÷èÿ íèêîãà íå å áèëî äîêàçàíî. Âñúùíîñò ìîæåäà ñå ïðèåìå, ÷å âñè÷êè íàëè÷íè ñåãà ÀÑÅ-I ñàåäíàêâî åôåêòèâíè çà ïîíèæàâàíå íà àðòåðèàë-íîòî íàëÿãàíå (ÀÍ). Çàòîâà èçáîðúò è äîçàòà íàÀÑÅ-I òðÿáâà äà ñå îñíîâàâà íà ðåçóëòàòèòå îòêëèíè÷íèòå ïðîó÷âàíèÿ, â êîèòî å óñòàíîâåíà ïîë-çàòà îò òÿõíîòî ïðèëîæåíèå.

Åôåêòè íà ÀÑÅ-I

Õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè

ACE-I íàìàëÿâàò îáùîòî ïåðèôåðíî ñúäîâî ñúï-

ðîòèâëåíèå (ÏÑÑ) è ïîâèøàâàò íàòðèóðåçàòà, íîíå ïðîìåíÿò ñúùåñòâåíî ñúðäå÷íàòà ÷åñòîòà.1-4Òåçè äåéñòâèÿ ñà ñâúðçàíè ñ ëîêàëíîòî èíõèáè-ðàíå íà ÀÑÅ è îáðàçóâàíåòî íà àíãèîòåíçèí II âñïåöèôè÷íè ïðèöåëíè îðãàíè êàòî ñúäîâàòà ñòåíà.

Ïðè ëèöà ñ íîðìàëíî ÀÍ è ïðè õèïåðòîíèöèáåç çàñòîéíà ÑÍ ACE-I íå âëèÿÿò ñúùåñòâåíî âúð-õó ñúðäå÷íèÿ äåáèò è ïóëìî-êàïèëÿðíîòî íàëÿ-ãàíå. Çà ðàçëèêà îò äðóãè âàçîäèëàòàòîðè, òå íåïðåäèçâèêâàò ðåôëåêñíà òàõèêàðäèÿ, âåðîÿòíî ïî-ðàäè åôåêò âúðõó áàðîðåöåïòîðíàòà ÷óâñòâèòåë-íîñò, âàãóñîâàòà ñòèìóëàöèÿ è/èëè íàìàëåíî ñòè-ìóëèðàíå íà ñèìàïòèêóñîâàòà íåðâíà àêòèâíîñò.Íå ïîâëèÿâàò ïðîìåíèòå â Ñ× ïî âðåìå íà ôèçè-÷åñêî íàòîâàðâàíå èëè ïîñòóðàëíèòå ïðîìåíè.11

ACE-I âîäÿò äî îáðàòíî ðàçâèòèå íà ñúðäå÷íàòàõèïåðòðîôèÿ ïðè õèïåðòîíèöè12 è íàìàëÿâàò åí-äîòåëíàòà äèñôóíêöèÿ ïðè íîðìîòîíèöè ñ êîðî-íàðíà áîëåñò, õèïåðòîíèÿ, íåèíñóëèíîçàâèñèì çà-õàðåí äèàáåò è ÑÍ.6,13-15 Ïîäîáðåíèåòî â åíäîòåë-íàòà ôóíêöèÿ å ñâúðçàíî ñ îòñëàáâàíå íà âàçî-êîíñòðèêöèÿòà è èíäóöèðàíî îò áðàäèêèíèíà ïî-âèøåíî ïðîèçâîäñòâî íà NO îò åíäîòåëà.14,15

Ïðè áîëíè ñúñ çàñòîéíà ÑÍ ACE-I ïðåäèçâèê-âàò âåíîçíà è àðòåðèàëíà âàçîäèëàòàöèÿ.1-4 Âå-íîçíàòà âàçîäèëàòàöèÿ óâåëè÷àâà ïåðèôåðíàòà âå-íîçíà âìåñòèìîñò (capacitance), íàìàëÿâà äåñíî-ïðåäñúðäíîòî íàëÿãàíå, áåëîäðîáíîòî àðòåðèàëíîíàëÿãàíå, ïóëìî-êàïèëÿðíîòî íàëÿãàíå è ëåâîêà-ìåðíèòå îáeìè è íàëÿãàíèÿ íà ïúëíåíå, êîåòî âî-äè äî áúðçî íàìàëÿâàíå íà áåëîäðîáíèÿ çàñòîé.Àðòåðèàëíèÿò âàçîäèëàòàòîðåí åôåêò íàìàëÿâàÏÑÑ è ïîâèøàâà ñúðäå÷íèÿ äåáèò.

ACE-I ïîäîáðÿâàò ñúðäå÷íàòà ðåëàêñàöèÿ èðàçòåæèìîñò îñòðî, à äúëãîòðàéíîòî èì ïðèëî-æåíèå íàìàëÿâà õèïåðòðîôèÿòà è ÀÍ ïðè õè-ïåðòîíèÿ.3,4,6

Íåâðîõîðìîíàëíè åôåêòè

Êðàòêîòðàéíîòî ëå÷åíèå ñ ACE-I ñå ñúïúòñòâàîò ïîíèæåíèå â íèâàòà íà àíãèîòåíçèí II è àë-äîñòåðîí, ïîâèøåíî îñâîáîæäàâàíå íà ðåíèí è ïî-âèøåíè íèâà íà àíãèîòåíçèí I.16,17,18 Òúé êàòî àí-ãèîòåíçèí II ïîâëèÿâà ïåðèôåðíèÿ è öåíòðàëåíñèìïàòèêóñîâ òîíóñ è ñòèìóëèðà îñâîáîæäàâàíå-òî íà êàòåõîëàìèíè îò íàáúáðå÷íàòà ìåäóëà, 7 ÀÑÅ-I íàìàëÿâàò ïëàçìåíèòå íèâà íà àäðåíàëèíà, íî-ðàäðåíàëèíà è âàçîïðåñèíà. Îñâåí òîâà ïîâèøå-íèòå íèâà íà àíãèîòåíçèí I ìîãàò äà äîâåäàò äîïîâèøåíà ïðîäóêöèÿ íà áðàäèêèíèí,1-7 êîéòî ïðè-òåæàâà âàçîäèëàòàòîðíè ñâîéñòâà è äî ñèíòåç íààíãèîòåíçèí II ïî ïúòèùà, íåìåäèèðàíè îò ÀÑÅ(÷ðåç åíçèìà õèìàçà).19 Ïðè õðîíè÷íà ÀÑÅ-èí-õèáèöèÿ èìà òåíäåíèöÿ çà âðúùàíå íà íèâàòà íààíãèîòåíçèí II è àëäîñòåðîí êúì ñòîéíîñòèòå ïðå-äè çàïî÷âàíå íà ëå÷åíèåòî âñëåäñòâèå àêòèâèðà-íå íà àëòåðíàòèâíè ïúòèùà (ôåíîìåí íà „áÿãñòâî”íà àëäîñòåðîíà). Ñåêðåöèÿòà íà àëäîñòåðîí ñå ïîä-äúðæà îò äðóãè ñòåðîèäîãåííè ñòèìóëè êàòî õè-

7

ïåðêàëèåìèÿ, õèïåðìàãíåçèåìèÿ è àäðåíîêîðòè-êîòðîïåí õîðìîí.21,22 Îò äðóãà ñòðàíà ÀÑÅ-I ïî-âèøàâàò íèâàòà íà êèíèíèòå, ïðîñòàöèêëèíà èNO, êîåòî îò÷àñòè ìîæå äà îáÿñíè òåõíèòå âàçî-äèëàòàòîðíè, àíòèòðîìáîòè÷íè è àíòèïðîëèôåðà-òèâíè åôåêòè.

Àíòèïðîëèôåðàòèâíè åôåêòè

ÀÑÅ-I ïðèòåæàâàò è àíòèïðîëèôåðàòèâíè åôå-êòè (íàìàëÿâàò õèïåðòðîôèÿòà íà ñúäîâåòå, ñúð-öåòî è ïðîëèôåðàöèÿòà íà åêñòðàöåëóëàðíèÿ ìàò-ðèêñ) è íàìàëÿâàò êàìåðíîòî ðåìîäåëèðàíå ñëåäìèîêàðäåí èíôàðêò. Òå âîäÿò äî îáðàòíî ðàçâè-òèå íà êàìåðíîòî ðåìîäåëèðàíå ÷ðåç íàìàëÿâàíåíà ïðåäâàðèòåëíèÿ è íàñðåùíèÿ òîâàð íà êàìåðà-òà, ïðåäîòâðàòÿâàíå íà ïðîëèôåðàòèâíèòå åôåêòèíà àíãèîòåíçèí II è ñèìïàòèêóñîâàòà íåðâíà àê-òèâíîñò, è ÷ðåç èíõèáèðàíå íà èíäóöèðàíàòà îòàëäîñòåðîíà ñúðäå÷íà õèïåðòðîôèÿ, èíòåðñòèöèàëíàè ïåðèâàñêóëàðíà ôèáðîçà.11,12 ÀÑÅ-I íàìàëÿâàòõèïåðòðîôèÿòà è ïîäîáðÿâàò äèàñòîëíàòà ôóíöèÿíà õèïåðòðîôèðàëîòî ñúðöå. ÀÑÅ-I ïðåäîòâðàòÿâàòè àïîïòîçàòà íà êàðäèîìèîöèòèòå ïðè îáåìíî îá-ðåìåíåíè ñúðöà.

Áúáðå÷íè åôåêòè

ÀÑÅ-I íàìàëÿâàò áúáðå÷íîòî ñúäîâî ñúïðîòèâ-ëåíèå è óâåëè÷àâàò áúáðå÷íèÿ êðúâîòîê, íàòðèó-ðåçàòà è âîäíàòà åêñêðåöèÿ. Âúïðåêè òîâà ñêîðîñ-òòà íà ãëîìåðóëíà ôèëòðàöèÿ (ÑÃÔ) îñòàâà íåï-ðîìåíåíà èëè ñïàäà ëåêî, à ôèëòðöèîííàòà ôðàê-öèÿ íàìàëÿâà. Òîâà ñå äúëæè íà îòíîñèòåëíî ïî-ñèëíèÿ äèëàòèðàù åôåêò âúðõó ïîñòãëîìåðóëíè-òå åôåðåíòíè àðòåðèîëè â ñðàâíåíèå ñ åôåêòà âúðõóàôåðåíòíèòå àðòåðèîëè, êîåòî âîäè äî íàìàëÿâàíåíà ãëîìåðóëíîòî õèäðîñòàòè÷íî íàëÿãàíå è ÑÃÔ.25

Íàòðèóðåçàòà å ñëåäñòâèå îò ïîäîáðåíà áúáðå÷íàõåìîäèíàìèêà, ïîíèæåíî îñâîáîæäàâàíå íà àë-äîñòåðîí è áðàäèêèíèí, êîèòî îêàçâàò äèðåêòíèåôåêòè âúðõó òóáóëèòå è èíõèáèðàíå íà äèðåê-òíèòå áúáðå÷íè åôåêòè íà àíãèîòåíçèí II. AÑE-Iïðåäîòâðàòÿâàò ïðîãðåñèÿòà íà ìèêðîàëáóìèíó-ðèÿòà äî èçÿâåíà ïðîòåèíóðèÿ,26 çàáàâÿò ïðîãðå-ñèÿòà íà áúáðå÷íàòà íåäîñòàòú÷íîñò ïðè ïàöèåí-òè ñ ðàçëè÷íè íåäèàáåòíè íåôðîïàòèè27 è ïðå-äîòâðàòÿâàò è çàáàâÿò ïðîãðåñèÿòà íà íåôðîïà-òèÿòà ïðè ïàöèåíòè ñ èíñóëèíîçàâèñèì çàõàðåíäèàáåò.28

Äðóãè åôåêòè

ÐÀÑ èãðàå âàæíà ðîëÿ â ïàòîãåíåçàòà è ïðîãðå-ñèÿòà íà àòåðîñêëåðîçàòà.6 Ïðè æèâîòèíñêè ìî-äåëè ÀÑÅ-I ìîãàò äà çàáàâÿò ðàçâèòèåòî íà àòå-ðîñêëåðîçàòà.29,30 Òåçè àíòèàòåðîãåííè ñâîéñòâà ìî-ãàò äà áúäàò îáÿñíåíè ñ èíõèáèðàùîòî äåéñòâèåâúðõó îáðàçóâàíåòî íà àíãèîòåíçèí II, ïîòåíöèðà-íåòî íà áðàäèêèíèíà è ïîâèøåíî îñâîáîæäàâàíåíà NO, âîäåùè äî íàìàëåíà ìèãðàöèÿ è ïðîëèôå-ðàöèÿ íà ñúäîâè ãëàäêîìóñêóëíè êëåòêè, íàìàëå-íî íàòðóïâàíå è àêòèâèðàíå íà âúçïàëèòåëíè êëåò-

êè, íàìàëåí îêñèäàòèâåí ñòðåñ è ïîäîáðåíà åíäî-òåëíà ôóíêöèÿ.

Ïðîó÷âàíèÿòà SAVE31 (Survival And VentricularEnlargement) è SOLVD32 (Studies Of Left Ven-tricular Dysfunction), êàêòî è ãîëÿì ìåòààíàëèç íàêëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ33 ïîêàçàõà, ÷å ÀÑÅ-I íà-ìàëÿâàò ñ 20-25% ðèñêà îò íåñòàáèëíà àíãèíà èïîâòîðåí ìèîêàðäåí èíôàðêò ïðè ïàöèåíòè ñ ëå-âîêàìåðíà äèñôóíêöèÿ èëè çàñòîéíà ÑÍ. Ïðîó÷-âàíåòî HOPE34 äåìîíñòðèðà, ÷å Ramipril íàìàë-ÿâà áîëåñòíîñòòà è ñìúðòíîñòòà ïðè ïàöèåíòè ñïîâèøåí ðèñê îò àòåðîòðîìáîòè÷íè ñúðäå÷íî-ñú-äîâè èíöèäåíòè. SECURE (the study to evaluatecarotid ultrasound changes in patients treated withramipril and vitamin E), ïîäïðîó÷âàíå íà HOPE,ïîêàçà, ÷å äúëãîòðàéíîòî ëå÷åíèå ñ ÀÑÅ-I çàáàâÿïðîãðåñèÿòà íà êàðîòèäíàòà àòåðîñêëâåðîçà ïðèïàöèåíòè ñúñ ñúäîâà áîëåñò èëè äèàáåò, íî áåçñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò è ëåâîêàìåðíà äèñôóíê-öèÿ.35

Åôåêòè âúðõó ôèáðèíîëèòè÷íèÿ áàëàíñ

ÀÑÅ-I ìîäóëèðàò è ñúäîâèÿ ôèáðèíîëèòè÷åíáàëàíñ ÷ðåç íàìàëÿâàíå íà àíãèîòåíçèí II, ìîùåíñòèìóë çà ñèíòåçà íà PAI-1 (èíõèáèòîð íà ïëàç-ìèíîãåíîâèÿ àêòèâàòîð òèï 1) è ÷ðåç ïîâèøàâà-íå íà áðàäèêèíèíîâèòå íèâà - ìîùåí ñòèìóë çàòúêàííèÿ àêòèâàòîð íà ïëàçìèíîãåíà.36 Ïî òàêúâíà÷èí ÀÑÅ-I íàìàëÿâàò êîíöåíòðàöèèòå íà PAI-1 è ìîëàðíîòî ñúîòíîøåíèå íà PAI-1 êúì òúêàí-íèÿ àêòèâàòîð íà ïëàçìèíîãåíà. ÀÑÅ-I ïðîòèâî-äåéñòâàò íà òðîìáîöèòíàòà àãðåãàöèÿ, èíäóöèðàíàîò àíãèîòåíçèí II, òúé êàòî òå ïîâèøàâàò ïðîèç-âîäñòâîòî íà NO è ïðîñòàöèêëèí.

Ñòðàíè÷íè åôåêòè

ÀÑÅ-I ñå ïîíàñÿò äîáðå îò ïîâå÷åòî ïàöèåíòè.Âúïðåêè òîâà ìîæå äà íàñòúïÿò íÿêîè ñòðàíè÷íèðåàêöèè.1,2,37

Õèïîòîíèÿ. Ìîæå äà ñå ïîÿâè ñèìïòîìàòè÷íàõèïîòîíèÿ ïîðàäè îòñëàáâàíå íà ìåäèèðàíèÿ îòàíãèîòåíçèí II âàçîêîíñòðèêòîðåí òîíóñ, îñîáåíîñëåä ïúðâàòà äîçà íà ACE-I, ïî-ñïåöèàëíî ïðèïàöèåíòè ñ âèñîêà ïëàçìåíà ðåíèíîâà àêòèâíîñò(íàïðèìåð ïðè ïàöèåíòè ñúñ ñîëåâè äåôèöèò ïîðà-äè âèñîêè äèóðåòè÷íè äîçè èëè ñúñ çàñòîéíà ÑÍ).

Ñóõà êàøëèöà ñå ÿâÿâà ïðè 5-10% îò ïàöèåíòè-òå è íå âèíàãè å ëåñíî äà áúäå ðàçëè÷åíà îò êàø-ëèöàòà â ðåçóëòàò íà áåëîäðîáåí çàñòîé èëè ñú-ïúòñòâàøè ðåñïèðàòîðíè çàáîëÿâàíèÿ.41 Åòèîëî-ãèÿòà å íåèçâåñòíà, íî ìîæå äà å ñâúðçàíà ñ ïîâè-øåíèòå íèâà íà áðàäèêèíèí èëè ñóáñòàöèÿ P âáåëèòå äðîáîâå. Êàøëèöàòà íå å çàâèñèìà îò äîçà-òà, ñðåùà ñå ïî-÷åñòî ïðè æåíè è ñðåä àçèàòñêèòåïîïóëàöèè, îáèêíîâåíî ñå ïðîÿâÿâà îò åäíà ñåä-ìèöà äî íÿêîëêî ìåñåöà ñëåä çàïî÷âàíå íà ëå÷å-íèåòî è ïîíÿêîãà íàëàãà ïðåêúñâàíåòî ìó, âúïðå-êè ÷å íÿêîè ïàöèåíòè ìîãàò äà ïîíåñàò ïîâòîðíîïðèëîæåíèå íà ÀÑÅ-èíõèáèòîð ñëåä ñâîáîäåí îò

8

ìåäèêàìåíòà èíòåðâàë. Ñëåä êàòî âåäíúæ áúäå ïðå-êúñíàòà òåðàïèÿòà, êàøëèöàòà îáèêíîâåíî èç÷åç-âà çà íå ïîâå÷å îò 3-5 äíè. Ìåæäó îòäåëíèòå ÀÑÅ-I íÿìà ðàçëèêà â òåíäåíöèÿòà äà ïðè÷èíÿâàò êàø-ëèöà.

Õèïåðêàëèåìèÿ ïîðàäè íàìàëåíà ñåêðåöèÿ íà àë-äîñòåðîí ñå ñðåùà ðÿäêî ïðè ïàöèåíòè ñ íîðìàë-íà áúáðå÷íà ôóíêöèÿ, íî å îòíîñèòåëíî ÷åñòà ïðèâúçðàñòíè è ïðè áîëíè ñúñ çàñòîéíà ÑÍ. Ïî-÷åñòîñå ÿâÿâà ïðè ïàöèåíòè ñ áúáðå÷íî óâðåæäàíå, äèà-áåòèöè, ïîëó÷àâàùè Ê+ èëè êàëèé-ñúõðàíÿâàùèäèóðåòèöè, õåïàðèí èëè íåñòåðîèäíè ïðîòèâîâúç-ïàëèòåëíè ñðåäñòâà (ÍÑÏÂÑ).42,43

Îñòðà áúáðå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò. ÀÑÅ-I ìîãàòäà ïîâèøàò íèâàòà íà óðåéíèÿ àçîò è êðåàòèíè-íà. Ïðè ïîâå÷åòî ïàöèåíòè â õîäà íà ïðîäúëæè-òåëíî ëå÷åíèå íèâàòà íà êðåàòèíèíà oñòàâàò ñòà-áèëíè èëè íàìàëÿâàò äî ñòîéíîñòèòå ïðåäè çà-ïî÷âàíå íà ëå÷åíèåòî. Îñòðà áúáðå÷íà íåäîñòà-òú÷íîñò ñå ñðåùà ïî-÷åñòî ïðè ïàöèåíòè ñ äå-õèäðàòàöèÿ âñëåäñòâèå âèñîêè äîçè äèóðåòèöè,õèïîíàòðèåìèÿ, äâóñòðàííà ñòåíîçà íà áúáðå÷-íèòå àðòåðèè, ñòåíîçà íà äîìèíèðàùàòà áúáðå÷íààðòåðèÿ èëè ïðè åäèí áúáðåê è ïðè ðåöèïèåíòèíà áúáðå÷åí òðàíñïëàíòàò. Ïðè òåçè îáñòîÿòåëñ-òâà îñâîáîæäàâàíåòî íà ðåíèí íàðàñòâà è âîäèäî ïîâèøåíè íèâà íà àíãèîòåíçèí II, êîéòî ïðå-äèçâèêâà èçáèðàòåëíà êîíñòðèêöèÿ íà åôåðåí-òíèòå àðòåðèîëè è ïîìàãà çà ïîääúðæàíåòî íàñêîðîñòòà íà ãëîìåðóëíà ôèëòðàöèÿ. ÀÑÅ-I ïî-íèæàâàò íèâàòà íà àíãèîòåíçèí II, ïðåäèçâèêâàòâàçîäèëàòàöèÿ íà åôåðåíòíèòå àðòåðèîëè è íà-ìàëÿâàò ãëîìåðóëíàòà ôèëòðàöèÿ, â ðåçóëòàò íàêîåòî íèâàòà íà êðåàòèíèíà íàðàñòâàò. Âúïðåêèòîâà ïðè ïî÷òè âñè÷êè ïàöèåíòè íàñòúïâà âúç-ñòàíîâÿâàíå íà áúáðå÷íàòà ôóíêöèÿ ñëåä ïðå-êúñâàíå íà ÀÑÅ-I.44

Ïðîòåèíóðèÿ. ÀÑÅ-I ìîãàò äà ïðåäèçâèêàò ïðî-òåèíóðèÿ. Ïðåäøåñòâàùàòà ïðîòåèíóðèÿ, îáà÷å, íåå ïðîòèâîïîêàçàíèå çà ëå÷åíèå ñ ÀÑÅ-I, òúé êàòîå óñòàíîâåíî, ÷å òå ïðèòåæàâàò íåôðîïðîòåêòèâíèåôåêòè ïðè áúáðå÷íè çàáîëÿâàíèÿ, ïðîòè÷àùè ñïðîòåèíóðèÿ (íàïðèìåð äèàáåòíà íåôðîïàòèÿ).

Àíãèîåäåìúò å ðÿäúê, íî ïîòåíöèàëíî æèâîòî-çàñòðàøàâàù ñòðàíè÷åí åôåêò. Ñèìïòîìèòå âàðè-ðàò îò ëåêè ãàñòðîèíòåñòèíàëíè íàðóøåíèÿ (ãà-äåíå, ïîâðúùàíå, äèàðèÿ, êîëèêà) äî òåæêà äèñ-ïíåÿ âñëåäñòâèå îòîê íà ëàðèíêñà è ñìúðò. Ñðåùàñå ïî-÷åñòî ïðåç ïúðâèÿ ìåñåö îò ëå÷åíèåòî èñðåä ÷åðíîêîæè ïàöèåíòè. Èç÷åçâà â ðàìêèòå íà÷àñîâå ñëåä ñïèðàíå íà ÀÑÅ-I.41,45 Ìåõàíèçìúò èç-ãëåæäà âêëþ÷âà íàòðóïâàíå íà áðàäèêèíèí è íå-ãîâèÿ ìåòàáîëèò äåçàðãèíèí áðàäèêèíèí è èí-õèáèðàíå íà êîìïëåìåíò - 1 åñòåðàçíèÿ èíàêòè-âàòîð.

Òåðàòîãåííè åôåêòè. Àêî áúäàò ïðèëîæåíè ïîâðåìå íà âòîðèÿ èëè òðåòèÿ òðèìåñòúð îò áðå-ìåííîñòòà, ÀÑÅ-I ìîãàò äà ïðè÷èíÿò ôåòàëíè àíî-ìàëèè (à èìåííî îëèãîõèäðàìíèîí, áåëîäðîáíà

õèïîïëàçèÿ, çàäúðæàíå íà ôåòàëíèÿ ðàçòåæ, áúá-ðå÷íà äèñãåíåçèÿ, íåîíàòàëíà àíóðèÿ è íåîíà-òàëíà ñìúðò).46

Äðóãè ñòðàíè÷íè åôåêòè, íåñâúðçàíè ñ ÀÑÅ-I,âêëþ÷âàò àãåóçèÿ è äðóãè íàðóøåíèÿ âúâ âêóñà(îñîáåíî ïðè âúçðàñòíè), íåóòðîïåíèÿ è ìàêóëè-ïàïóëîçåí îáðèâ. Íåóòðîïåíèÿ ñå ÿâÿâà ðàäêî, ïî-÷åñòî ïðè ïàöèåíòè ñ áúáðå÷íè çàáîëÿâàíèÿ èêîëàãåíîçè.

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ

Àáñîëþòíè ïðîòèâîïîêàçàíèÿ çà çàïî÷âàíå íàëå÷åíèå ñ ÀÑÅ-I ñà àíàìíåçà çà àíãèîíåâðîòè-÷åí åäåì, àëåðãèÿ è äâóñòðàííà ñòåíîçà íà áúá-ðå÷íèòå àðòåðèè. Âúïðåêè ÷å ÀÑÅ-I íå ñà ïðîòè-âîïîêàçàíè ïðè æåíè â ðåïðîäóêòèâíà âúçðàñò,òå òðÿáâà äà áúäàò ïðåêúñíàòè âåäíàãà ïðè ñúì-íåíèå çà áðåìåííîñò èëè äèàãíîñòèöèðàíå íà òà-êàâà.4,46-48 Íèñêèòå ñòîéíîñòè íà ÀÍ (ñèñòîëíî6,0 mmol/L èëè êðåàòèíè-íúò íàðàñòíå ñ >50% èëè íàä 3 mg/dL (256 µmol/L) ïðèëîæåíèåòî íà ÀÑÅ-I òðÿáâà äà áúäå ñïðÿíî.Óìåðåíàòà áúáðå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò (ñåðóìåíêðåàòèíèí 3 mg/dL èëè äî 256 µmol/L, ëåêàòàõèïåðêàëèåìèÿ (² 6,0 mmol/L) è îòíîñèòåëíîíèñêîòî ÀÍ (äîðè ñèñòîëíî íàëÿãàíå 90 mmHg)íå ñà ïðîòèâîïîêàçàíèÿ çà ëå÷åíèå ñ ÀÑÅ-I, íîòåðàïèÿòà òðÿáâà äà ïðîäúëæè ïðè âíèìàòåëíîìîíèòîðèðàíå íà áúáðå÷íàòà ôóíêöèÿ. Ðèñêúò îòõèïîòîíèÿ è áúáðå÷íà äèñôóíêöèÿ íàðàñòâà ïðèâèñîêè äîçè, ïðè âúçðàñòíè ïàöèåíòè è ïðè ïà-öèåíòè ñúñ òåæêà ÑÍ, ïðè òåçè, ëåêóâàíè ñ âèñî-êè äîçè äèóðåòèöè, ñ áúáðå÷íà äèñôóíêöèÿ èëèõèïîíàòðèåìèÿ. ÀÑÅ-I, êàêòî è äðóãèòå âàçîäè-ëàòàòîðè, òðÿáâà äà ñå èçáÿãâàò ïðè ïàöèåíòè ñäèíàìè÷íà îáñòðóêöèÿ íà èçõîäíèÿ òðàêò íàëÿâàòà êàìåðà.49

Ëåêàðñòâåíè âçàèìîäåéñòâèÿ

Àíòèàöèäíèòå ñðåäñòâà ìîãàò äà íàìàëÿò áèî-íàëè÷íîñòòà íà ÀÑÅ-I. Íåñòåðîèäíèòå ïðîòèâî-âúçïàëèòåëíè ñðåäñòâà ìîãàò äà íàìàëÿò âàçîäè-ëàòàòîðíèòå åôåêòè íà ÀÑÅ-I. Ê+-ñúõðàíÿâàøèòåäèóðåòèöè, êàëèåâèòå äîáàâêè èëè çàìåñòèòåëèòåíà ãîòâàðñêàòà ñîë ñ âèñîêî ñúäúðæàíèå íà Ê+

ìîãàò äà îáîñòðÿò ïðåäèçâèêàíàòà îò ÀÑÅ-I õè-ïåðêàëèåìèÿ è çàòîâà òåçè êîìáèíàöèè òðÿáâà äàñå èçáÿãâàò. Îò äðóãà ñòðàíà, ïðè âíèìàòåëíî ìî-íèòîðèðàíå, êîìáèíàöèÿòà îò ÀÑÅ-I èSpironolacton ìîæå äà áúäå ïîëåçíà. Àêî íèâàòàíà óðåÿòà èëè êðåàòèíèíà íàðàñòíàò ïðåêàëåíî,òðÿáâà äà ñå îáìèñëè ïðåêúñâàíå íà ñúïúòñòâàùèíåôðîòîêñè÷íè ìåäèêàìåíòè (íàïð. ÍÑÏÂÑ,Cyclosporin). ACE-I ìîãàò äà ïîâèøàò ïëàçìåíèòåíèâà íà äèãîêñèíà è ëèòèÿ. Ïàöèåíòèòå, ïðèåìà-ùè äèóðåòèöè, ñà îñîáåíî ÷óâñòâèòåëíè êúì âà-çîäèëàòàòîðíèòå åôåêòè íà ACE-I. Ñïîðåä íÿêîè

9

ïðîó÷âàíèÿ åäíîâðåìåííîòî ïðèëîæåíèå íà ñà-ëèöèëàòè âîäè äî íàìàëÿâàíå íà åôåêòèâíîñòòàíà ACE-I. Ñïîðåä åäèí ñêîðîøåí ìåòààíàëèç,âêëþ÷âàù íàä 20 000 ïàöèåíòè, íÿìà óáåäèòåëíèäîêàçàòåëñòâà çà íàìàëåíà ïîëçà îò ACE-èíõèáè-öèÿòà â ïðèñúñòâèåòî íà Aspirin.47

Äîçèðàíå

Äîçàòà íà ACE-I âàðèðà ñïîðåä êëèíè÷íîòîñúñòîÿíèå è èíäèâèäóàëíèÿ êëèíè÷åí îòãîâîð. Âòàáë. 2 ñà ïîñî÷åíè ñðåäíèòå äíåâíè äîçè íà ðàç-ëè÷íèòå ïðåïàðàòè, à â òàáë. 4 ïúðâîíà÷àëíèòå èïðèöåëíèòå äîçè ïðè ïàöèåíòè ñ õðîíè÷íà ÑÍ.

Êëèíè÷íà åôèêàñíîñò è ïðàêòè÷åñêàóïîòðåáà

Ïîëçèòå îò ÀÑÅ-I è êëèíè÷íèòå ïîêàçàíèÿ çàïðèëîæåíèåòî èì ñà ÿñíî îïðåäåëåíè ïðè ìíîãîñúðäå÷íî-ñúäîâè ñúñòîÿíèÿ. Óñòàíîâåíî å ñúãëà-ñèå çà ïîòåíöèàëíèÿ èì ïîëåçåí åôåêò ïðè õðî-íè÷íà ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò, àñèìòîìàòè÷íà ëå-âîêàìåðíà äèñôóíêöèÿ, îñòúð ìèîêàðäåí èíôàðêò,õèïåðòîíèÿ è ïàöèåíòè ñ âèñîê ñúðäå÷íî-ñúäîâðèñê. Ïðèñúñòâèåòî íà äèàáåò çàåäíî ñ ãîðåïîñî-÷åíèòå ñúñòîÿíèÿ îïðåäåëÿ ïîäãðóïà ñ îñîáåíàïîëçà îò ÀÑÅ-I. Îáùèòå ïðåïîðúêè çà óïîòðåáàòàíà ÀÑÅ-I âêëþ÷âàò êîíòðîë íà ÀÍ, áúáðå÷íàòàôóíêöèÿ è ñåðóìíèÿ Ê+; íà÷àëíàòà äîçà òðÿáâàäà áúäå íèñêà è äà ñå óâåëè÷àâà ïîñòåïåíî, îñîáå-íî ïðè ïàöèåíòè ñ õèïîòîíèÿ è ñúðäå÷íà íåäîñ-òàòú÷íîñò.

Ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò

ÀÑÅ-I ñà ïîêàçàíè êàòî ïúðâè èçáîð íà ëå÷åíèåïðè ïàöèåíòè ñ íàìàëåíà ëåâîêàìåðíà ñèñòîëíàôóíêöèÿ (ëåâîêàìåðíà ÔÈ

10

Òàáëèöà 4. Ïðàêòè÷åñêî ðúêîâîäñòâî çà ïðèëîæåíèå íà ACE-I ïðè ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò64

Êîé òðÿáâà äà ïîëó÷è ACE-I

• Âñè÷êè ïàöèåíòè ñúñ ÑÍ èëè àñèìïòîìíà ëåâîêàìåðíà äèñôóíêöèÿ• Áåç ïðîòèâîïîêàçàíèÿ (àíàìíåçà çà àíãèîíåâðîòè÷åí åäåì, áðåìåííîñò, äâóñòðàííà ñòåíîçà íà áúáðå÷íèòå àðòåðèè)

• Ñ ïîâèøåíî âíèìàíèå ïðè:• çíà÷èìà áúáðå÷íà äèñôóíêöèÿ (êðåàòèíèí > 2,5 mg/dl èëè 221 µmol/l);• èïåðêàëèåìèÿ (K > 5,0 mmol/l);• ñèìïòîìàòè÷íà õèïîòîíèÿ (ñèñòîëíî ÀÍ < 90 mmHg).

• Äà ñå âíèìàâà çà ñëåäíèòå ëåêàðñòâåíè âçàèìîäåéñòâèÿ:êàëèåâè äîáàâêè, Ê-ñúõðàíÿâàùè äèóðåòóöè (âêë. Spironolactone), çàìåñòèòåëè íà ãîòâàðñêàòà

ñîë ñ âèñîêî ñúäúðæàíèå íà K, ÍÑÏÂÑ, ÀÐÁ.

Êàêâî äà îáåùàåì íà ïàöèåíòèòå

Îñíîâíàòà ïðè÷èíà äà ñå ïðèäúðæàò êúì ìåäèêàìåíòîçíàòà òåðàïèÿ òðÿáâà äà áúäå ïðîôèëàêòè÷íî

ïîêàçàíèå ïðåäîòâðàòÿâàíå íà ñìúðò è õîñïèòàëèçàöèè. Ïàöèåíòúò ìîæå äà ïîëó÷è èëè íå ïîäîáðåíèå

âúâ ÔÊ è ôèçè÷åñêàòà èçäúðæëèâîñò.

Êîãà äà ñå çàïî÷íå ACE-I

• Êîëêîòî å âúçìîæíî ïî-ñêîðî ñëåä ïîñòàâÿíå íà äèaãíîçàòà è èçêëþ÷âàíå íà ïðîòèâîïîêàçàíèÿ.

ACE-I è äîçèðàíå Íà÷àëíà äíåâíà äîçà (mg) Ïðèöåëíà äíåâíà äîçà (mg) Áèáëèîãðàôèÿ

Captopril 3 x 6,25 3 x 50-100 31

Enalapril 2 x 2,5 2 x 10-20 54 -56

Lisinopril 2,5-5 30-35 62

Ramipril 2,5 2 x 5 èëè 10 57

Trandolapril 1,0 4,0 73

• Çàïî÷íåòå ñ íèñêà äîçà• Óäâîÿâàéòå äîçàòà íà èíòåðâàëè îò 2 ñåäìèöè (ïî-áúðçî òèòðèðàíå ïðè àñèìïòîìàòè÷íà ËÊ äèñôóíêöèÿ, ëåêà ÑÍ, õèïåðòîíèöè è õîñïèòàëèçèðàíè ïàöèåíòè)

• Ñòðåìåòå ñå äà äîñòèãíåòå ïðèöåëíàòà äîçà èëè íàé-âèñîêàòà òîëåðèðàíà äîçà

Ìîíîòîðèðàíå

• Êëèíè÷åí ñòàòóñ, ÀÍ íà ÷åñòè èíòåðâàëè ïî âðåìå íà ôàçàòà íà òèòðèðàíå• Áúáðå÷íà ôóíêöèÿ: êðåàòèòèíèí è ñåðóìåí êàëèé• Èíôîðìèðàéòå ïàöèåíòà çà ïîëçèòå• Ñúâåòâàéòå ïàöèåíòà äà äîêëàäâà çà íàñòúïèëè íåáëàãîïðèÿòíè åôåêòè: çàìàéâàíå, ñèìïòîìàòè÷íà õèïîòîíèÿ, êàøëèöà

Ðåøàâàíå íà ïðîáëåìè

Ñèìïòîìàòè÷íà õèïîòîíèÿ

• Ïðåîöåíåòå íåîáõîäèìèñòòà îò äðóãè ïîíèæàâàùè ÀÍ ìåäèêàìåíòè: íèòðàòè, Ñà àíòàãîíèñòè, äðóãè âàçîäèëàòàòîðè

• Àêî íÿìà çàäðúæêà íà òå÷íîñòè îáìèñëåòå íàìàëÿâàíå èëè ñïèðàíå íà äèóðåòèöèòå• Íàìàëåòå äîçàòà

Êàøëèöà

• Èçêëþ÷åòå äðóãè ïðè÷èíè çà êàøëèöà (áåëîäðîáíî / áðîíõèàëíî çàáîëÿâàíå, áåëîäðîáåí îòîê)• Àêî êàøëèöàòà å ïðåêàëåíî äðàçíåùà è ñå ïîÿâè îòíîâî ñëåä âðåìåííî ïðåêúñâàíå è âúçîáíîâÿâàíå íà ëå÷åíèåòî ñ ÀÑÅ-I, îáìèñëåòå çàìÿíà ñ ÀÐÁ

Âëîøàâàíå íà áúáðå÷íàòà ôóíêöèÿ

• Ïðè çàïî÷âàíå íà ëå÷åíèåòî ñå î÷àêâà èçâåñòíî ïîâèøàâàíå íà êðåàòèíèíà (< 3 mg/dl èëè 266 µmol/l) è êàëèÿ (

11

èçÿâåíà ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò ðàíî ñëåä îñòúðìèîêàðäåí èíôàðêò (ÎÌÈ) å èçñëåäâàí â ïðîó÷-âàíåòî AIRE57 (the Acute Infarction Ramipril Effi-cacy), êîåòî äåìîíñòðèðà ñèãíèôèêàíòíî íàìàëå-íèå íà ñìúðòíîñòòà, íàáëþäàâàíî ìíîãî ðàíî ñëåäçàïî÷âàíå íà ïðîó÷âàíåòî.

 îáîáùåíèå, íàëèöå ñà êàòåãîðè÷íè äîêàçàòåëñ-òâà, ÷å ÀÑÅ-I óâåëè÷àâàò ïðåæèâÿåìîñòòà, íàìàë-ÿâàò ïðîãðåñèðàíåòî íà ÑÍ è ïîäîáðÿâàò êà÷åñ-òâîòî íà æèâîò, íî ïîäîáðåíèå âúâ ÔÊ íå íàñ-òúïâà ïðè âñè÷êè ïàöèåíòè.  ïîâå÷åòî îò ïëàöå-áî êîíòðîëèðàíèòå ïðîó÷âàíèÿ ëå÷åíèåòî ñ ACE-Iñe ñâúðçâà ñ ïîâèøåí ôèçè÷åñêè êàïàöèòåò è ïî-äîáðåíèå íà ñèìïòîìèòå.58,59 Òîçè ïîëåçåí åôåêòîáà÷å íå å íàáëþäàâàí âúâ âñè÷êè ïðîó÷âàíèÿ,60,61

êîåòî ïîêàçâà, ÷å äúëãîñðî÷íèÿò åôåêò îò ÀÑÅ-èíõèáèöèÿòà ïðè ÑÍ âåðîÿòíî ñå îáÿñíÿâà ñ ðàç-ëè÷íè ìåõàíèçìè, êîèòî íå èãðàÿò íåïðåìåííîâàæíà ðîëÿ çà êîíòðîëà íà ñèìïòîìèòå è ïîäîá-ðåíèåòî íà ôóíêöèîíàëíèÿ êàïàöèòåò.

Ïðèöåëíà äîçà

Ñïîìåíàòèòå ïðîó÷âàíèÿ ñà ïðîâåäåíè ñ âèñî-êè ïðèöåëíè äîçè íà ACE-I (òàáë. 4) è äîçèðàíå-òî âàðèðà çíà÷èòåëíî ïðè ðàçëè÷íèòå ïàöèåíòè.Òðÿáâà äà ñå ïîä÷åðòàå, ÷å äîçîâèòå ðåæèìè, èç-ïîëçâàíè â ãîëåìèòå ïðîó÷âàíèÿ, òðÿáâà äà ñå ïðè-ëàãàò è â åæåäíåâíàòà êëèíè÷íà ïðàêòèêà. Äðóãîãîëÿìî ïðîó÷âàíå ñ âàæíè ðåçóëòàòè, ATLAS62 (theAssessment of Treatment with Lisinopril And Sur-vival), èçñëåäâà äîïúëíèòåëíî âúïðîñà çà äîçàòàêàòî ñðàâíÿâà ëå÷åíèå ñ íèñêà äîçà è ëå÷åíèå ñâèñîêà äîçà ACE-I ïðè ïàöèåíòè ñ II-IV ÔÊ ïîNYHA. Îáùàòà ñìúðòíîñò íå ñå ðàçëè÷àâà â äâåòåãðóïè, íî êîìáèíèðàíèÿò êðàåí ïîêàçàòåë îò îá-ùà ñìúðòíîñò è õîñïèòàëèçàöèè çà âñÿêàêâè ïðè-÷èíè å ñèãíèôèêàíòíî ïî-íèñúê ïðè ïàöèåíòèíà ëå÷åíèå ñ âèñîêà äîçà, êàêòî è îáùèÿ áðîé íàõîñïèòàëèçàöèèòå (24% íàìàëåíèå). Çàòîâà â êëè-íè÷íàòà ïðàêòèêà ñå ïðåïîðú÷âàò ïî-âèñîêèòåïðèöåëíè äîçè, èçáðàíè â êëþ÷îâèòå êëèíè÷íèïðîó÷âàíèÿ, âúïðåêè ÷å âåðîÿòíî èìà ñàìî ìàëêàïîëçà îò âèñîêèòå â ñðàâíåíèå ñ ìåæäèííèòå äî-çè ACE-I.

 ïðîó÷âàíåòî NETWORK63 ïàöèåíòè ñúñ ÑÍII-IV êëàñ ïî NYHA ñà ðàíäîìèçèðàíè äà ïîëó-÷àâàò Enalapril 2 x 2,5 mg èëè 2 x 10 mg. Íå åóñòàíîâåíà âðúçêà ìåæäó äîçàòà íà Enalapril èêëèíè÷íèÿ èçõîä ïî âðåìå íà 24-ñåäìè÷íîòîïðîñëåäÿâàíå. Ñìúðòíèòå ñëó÷àè â îòäåëíèòå ãðó-ïè ñà ñúîòâåòíî 4,2, 12,9 è 2,9% (íåñèãíèôèêàí-òíà ðàçëèêà). Êîìáèíèðàíèÿò êðàåí ïîêàçàòåë îòñìúðò, õîñïèòàëèçàöèè, ñâúðçàíè ñúñ ÑÍ è âëî-øàâàùà ñå ÑÍ å ñúùî ñõîäåí â îòäåëíèòå ãðóïè(ñúîòâåòíî 12,3, 12,9 è 14,7%, íåñèãíèôèêàíòíàðàçëèêà).

Êàêòî ñå âèæäà íèòî åäíî îò ïðîó÷âàíèÿòà -ATLAS èëè NETWORK, íå óñòàíîâè ðàçëèêè ìåæ-äó êðàéíèòå ïîêàçàòåëè ïðè ìåæäèííè è âèñîêè

äîçè ACE-I. Êëèíèöèñòèòå òðÿáâà äà ñå ñòðåìÿòäà äîñòèãíàò ïðèöåëíàòà äîçà, äîñòèãíàòà â ñúîò-âåòíèòå êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ, ñòèãà òÿ äà ñå ïî-íàñÿ äîáðå îò ïàöèåíòà.

Ïðàêòè÷åñêî ðúêîâîäñòâî çà ïðèëîæåíèå íàACE-I ïðè ÑÍ å äàäåíî â òàáë. 4.64

Ñðàâíåíèå ìåæäó ÀÑÅ-I è àíãèîòåíçèí-ðåöåï-

òîðíèòå áëîêåðè

Êëèíè÷íàòà åôèêàñíîñò íà ACE-I áåøå ñðàâ-íåíà ñ òàçè íà äèðåêòíèòå àíãèîòåíçèí-II-ðåöåï-òîðíè àíòàãîíèñòè (ÀÐÁ) â íÿêîëêî ïðîó÷âàíèÿ. ïîâå÷åòî ïðîó÷âàíèÿ ÀÐÁ íå ïîêàçõà ïðåâúç-õîäñòâî íàä èçïîëóâàíèòå çà ñðàâíåíèå ACE-I. Âïðîó÷âàíåòî ELITE-2 (The second losartan in heartfailure survival study)65 ñìúðòíîñòòà ñðåä 3152 ïà-öèåíòè ñúñ ÑÍ å ñõîäíà â äâåòå ãðóïè, ëåêóâàíèñúîòâåòíî ñ Losartan è Captopril ñëåä 555-äíåâíîïðîñëåäÿâàíå (1,7 ñïðÿìî 10,4%).  ïîó÷âàíåòîOPTIMAAL (The Optimal Trial in Myocardial Inf-arction with the Angiotensin II Antagonist Losartan)66

5447 ïàöèåíòè ñúñ ÑÍ ñëåä èíôàðêò ñà ðàçäåëåíèïðîèçâîëíî äà ïîëó÷àâàò Losartan èëè Captopril.Ñìúðòíîñòòà ñëåä ïðîñëåäÿâàíå îò 2,7 ãîäèíè åñõîäíà â äâåòå ãðóïè (ñúîòâåòíî 18 è 16%). Âïðîó÷âàíåòî VALIANT (Valsartan in Acute Myo-cardial Infarction)67 15 703 ïàöèåíòè ñ ìèîêàðäåíèíôàðêò, óñëîæíåí ñ ËÊ ñèñòîëíà äèñôóíêöèÿè/èëè ÑÍ áÿõà ðàíäîìèçèðàíè äà ïîëó÷àâàòCaptopril, Valsartan èëè êîìáèíàöèÿ îò äâàòà ìå-äèêàìåíòà. Ïî âðåìå íà 24,7-ìåñå÷íîòî ïðîñëåä-ÿâàíå íå ñå óñòàíîâè ðàçëèêà ìåæäó òðèòå ãðóïèïî îòíîøåíèå íà ñìúðòíîñò èëè äðóãè êëèíè÷íèðåçóëòàòè. Ïðîòèâîïîëîæíî íà òîâà, â ïðîó÷âàíå-òî CHARM-added (Candesartan in Heart Failure:Assessment of Reduction in Mortality and Morbid-ity)68 äîáàâÿíåòî íà Candesartan êúì ACE-I äîâå-äå äî êëèíè÷íî çíà÷èìî íàìàëåíèå íà ñúðäå÷íî-ñúäîâèòå èíöèäåíòè, âúïðåêè ÷å ñìúðòíîñòòà íåáåøå íàìàëåíà.

Òúé êàòî äîñåãà íå ñà äîêàçàíè ðàçëèêè ìåæäóACE-I è ÀÐÁ, ACE-I òðÿáâà äà îñòàíàò òåðàïèÿíà ïúðâè èçáîð ïðè ïàöèåòíè ñúñ ñúðäå÷íà íå-äîñòàòú÷íîñò. Ïðîòè÷àùèòå â ìîìåíòà êëèíè÷íèèçñëåäâàíèÿ ïðè íîâè ïîäãðóïè îò ïàöèåíòè, êàê-òî è ïðè ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò ñúñ çàïàçåíàëåâîêàìåðíà ñèñòîëíà ôóíêöèÿ, ùå äåôèíèðàòïî-òî÷íî îòíîñèòåëíàòà ðîëÿ íà äâåòå ãðóïè ëå-êàðñòâà ïðè ïàöèåíòè ñúñ ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷-íîñò.

Ïî ïîäîáåí íà÷èí ACE-I áÿõà ñðàâíåíè ñOmapatrilat çà ëå÷åíèå íà õðîíèíà ÑÍ.  ãîëÿìî-òî ïðîó÷âàíå OVERTURE (Omapatrilat VersusEnalapril Randomised Trial of Utility in ReducingEvents)69 áÿõà ñðàâíåíè êëèíè÷íèòå ïîñëåäñòâèÿïðè 5 570 ïàöèåíòè, ëåêóâàíè ñ Enalapril èëèOmapatrilat (ëåêàðñòâî ñ êîìáèíèðàí åôåêò íà èí-õèáèòîð íà ACE è íà íåóòðàëíàòà åíäîïåïòèäàçà).Ñëåä ïðîñëåäÿâàíå çà 14,5 ìåñåöà íå ìîæàõà äà

12

áúäàò äåìîíñòðèðàíè çíà÷èìè ðàçëèêè ìåæäóOmapatrilat è Enalapril ïî îòíîøåíèå íàìàëÿâàíåíà ïúðâè÷íèÿ êîìáèíèðàí ïîêàçàòåë îò ñìúðò èõîñïèòàëèçàöèè çà ÑÍ.

Àñèìïòîìàòè÷íà ëåâîêàìåðíà ñèñòîëíàäèñôóíêöèÿ

Ïàöèåíòèòå ñ àñèìïòîìàòè÷íà ËÊ ñèñòîëíà äèñ-ôóíêöèÿ (ÔÈ 24 ), ñëåä ÌÈ

Êëèíè÷íî èçÿâåíà ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò, I A 81, 82

àñèìïòîìàòè÷íà ËÊÄ (ËÊÔÈ

13

öèÿ âêëþ÷èõà îòíîñèòåëíî íåïîäáðàíè ïàöèåí-òè: CONSENSUS-2 (The 2nd Cooperative NewScandinavian Enalapril Survival Study)84, ISIS4(The4th International Study of Infarct Survival)85, GISSI-3 (The Gruppo Italiano per lo Studio dellaSupravienza)86, CCS-1 (The 1st Chinese CardiacStudy).87 Îáðàòíî, äðóãè ðàíäîìèçèðàíè ïðîó÷âà-íèÿ ïîäáðàõà âèñîêîðèñêîâè ïàöèåíòè è ëå÷å-íèåòî áåøå çàïî÷íàòî ïî-êúñíî è ïðîâåäåíî äúë-ãîñðî÷íî: SAVE (The Survival and VentricularEnlargement)31, AIRE (The Acute EnlargementRamipril Efficacy)57, TRACE (The Trandolapril Car-diac Evaluation).73  òàçè âòîðà ãðóïà ïðîó÷âàíèÿñà ïîäáðàíè ïàöèåíòè ñ ïî-âèñîê ðèñê ñ êëè-íè÷íè ïðèçíàöè íà ÑÍ (AIRE) èëè ñ äàííè çàËÊ ñèñòîëíà äèñôóíêöèÿ (SAVE, TRACE).

Ïðó÷âàíèÿòà ñ ðàííà èíòåðâåíöèÿ(

14

æèâîòà, ñïàñåíè ñ ðàííîòî ëå÷åíèå, 200 ñà ñïàñåíèïðåç ïúðâàòà ñåäìèöà ñëåä ÎÌÈ.

Òåçè äàííè ïîäñêàçâàò, ÷å ACE-I ìîãàò äà èìàòðîëÿ êàêòî â ðàííîòî ëå÷åíèå, òàêà è â êîíâàëåñ-öåíòíàòà ôàçà íà ìèîêàðäíèÿ èíôàðêò, íî ñàìîïðè ãðóïè ñ âèñîê ðèñê. Àêî ëå÷åíèåòî ñå çàïî÷-íå ðàíî, âåíîçíèÿò Enalapril òðÿáâà äà ñå èçáÿãâà.Íà÷àëíàòà äîçà òðÿáâà äà å íèñêà è äà ñå óâåëè-÷àâà ïîñòåïåííî â ðàìêèòå íà 48 h ïðè ìîíèòî-ðèðàíå íà ÀÍ è áúáðå÷íàòà ôóíêöèÿ.

Ïðîó÷âàíèÿ ñ êúñíà èíòåðâåíöèÿ. Ïðîó÷âàíèÿ-òà, â êîèòî áÿõà âêëþ÷åíè ïîäáðàíè ïàöèåíòè ñâèñîê ðèñê è ëå÷åíèåòî áåøå çàïî÷íàòî ïî-êúñíî(>48 h) ñëåä ÎÌÈ è ïðîäúëæåíî äúëãîñðî÷íî,ïîêàçàõà ïî-ãîëÿìà ïîëçà îò ïðèëîæåíèåòî íàACE-I.

 ïðó÷âàíåòî SAVE31 2230 ïàöèåíòè ñ ËÊÔÈ

15

èçõîäà; ëå÷åíèåòî íà õèïåðòîíèÿòà âàðèðà ïî âðå-ìå íà äúëãîñðî÷íî ïðîñëåäÿâàíå. Íà áàçàòà íå ñà-ìî íà ïðîó÷âàíèÿ çà õèïåðòîíèÿ, à ñúùî è íàíàëè÷íà èíôîðìàöèÿ îò äðóãè èçò÷íèöè (íàïð.ÑÍ, ìèîêàðäåí èíôàðêò è.ò.í.) ìîæå äà ñå íàï-ðàâè èçáîðúò íà îïðåäåëåíî ëåêàðñòâî ñïîðåä ïðî-ôèëà íà ïàöèåíòà.92 Ïî òàêúâ íà÷èí ÀÑÅ-I ìîãàòäà ñå ðàçãëåæäàò êàòî òåðàïèÿ íà ïúðâè èçáîðïðè ïàöèåíòè ñúñ ÑÍ, íàìàëåíà ëåâîêàìåðíà ñèñ-òîëíà ÔÈ è äèàáåò, ïðåäøåñòâàù ìèîêàðäåí èí-ôàðêò èëè ìîçú÷åí èíñóëò è ïðè ïàöèåíòè ñ âèîêðèñê îò êîðîíàðíà áîëåñò ïîðàäè äîêàçàíàòà åôè-êàñíîñò íà òåçè ìåäèêàìåíòè ïðè èçáðîåíèòå ïî-ïóëàöèè91-93 (òàáë. 6).

 ïðîó÷âàíåòî STOP-2 (The Second SwedishTrial of Old Patients with hypertension)94 ïðè ïà-öèåíòè íà âúçðàñò 70-84 ãîäèíè áåøå íàçíà÷åíàðàíäîìèçèðàíî êîíâåíöèîíàëíà àíòèõèïåðòåíçèâ-íà òåðàïèÿ (Atenolol, Metoprolol, Pindolol èëèHydrochlorothyazide ïëþñ Amiloride) èëè ïî-íî-âè ëåêàðñòâà (Enalapril èëè Lisinopril, èëèFelodipine èëè Isradipine). Ïîíèæeíèåòî íà àðòå-ðèàëíîòî íàëÿãàíå áåøå ñõîäíî âúâ âñè÷êè ãðó-ïè íà ëå÷åíèå. Ïúðâè÷íèÿò êîìáèíèðàí êðàåí ïî-êàçàòåë, âêëþ÷âàù èíñóëò, ôàòàëåí ìèîêàðäåí èí-ôàðêò è äðóãè ôàòàëíè ñúðäå÷íî-ñúäîâè çàáîë-ÿâàíèÿ, áåøå ñõîäåí â ðàçëè÷íèòå ãðóïè íà ëå÷å-íèå. Êîìáèíèðàíèÿò êðàåí ïîêàçàòåë îò ôàòàëåíè íåôàòàëåí èíñóëò, ôàòàëåí è íåôàòàëåí ìèî-êàðäåí èíôàðêò è äðóãà ñúðäåíî-ñúäîâà ñìúðòíîñòáåøå ñúùî ñõîäåí.

Åäíà îò âòîðè÷íèòå öåëè íà ïðîó÷âàíåòî ABCD(The appropriate Blood pressure Control Diabetes)95

áåøå äà ñå ñðàâíÿò Nisoldipine è Ånalapril êàòîàíòèõèïåðòåíçèâíè ñðåäñòâà îò ïúðâà ëèíèÿ ïîîòíîøåíèå íà ïðîôèëàêòèêà è ïðîãðåñèÿ íà óñ-ëîæíåíèÿòà íà äèàáåòà â õîäà íà ïðîñëåäÿâàíå îò5 ã. ïðè 470 ïàöèåíòè. Áåøå èçïîëçâàí ìíîæåñ-òâåí ëîãèñòè÷íî-ðåãðåñèîíåí ìîäåë, ïðèñïîñîáåíêúì ñúðäå÷íèòå ðèñêîâè ôàêòîðè. Ëå÷åíèåòî ñNisoldipin áåøå ñâúðçàíî ñ ïî-âèñîêà ÷åñòîòà íàôàòàëíè è íåôàòàëíè ìèîêàðäíè èíôàðêòè â ñðàâ-íåíèå ñ Ånalapril, íî áðîÿò íà èíôàðêòèòå áåøåïðåêàëåíî íèñúê çà ñå äîñòèãíå äî íÿêàêâî çàê-ëþ÷åíèå. Ñìúðòíîñòòà áåøå ñõîäíà â äâåòå ãðóïè.

CAPPP (the Captopril Prevention Project)96 ñðàâíèåôåêòèòå îò ACE-I è êîíâåíöèîíàëíàòà òåðàïèÿ(äèóðåòèöè, β-áëîêåðè) âúðõó ñúðäå÷íî-ñúäîâàòàçàáîëåâàåìîñò è ñìúðòíîñò ïðè 10 985 ïàöèåíòè ñ

õèïåðòîíèÿ. Captîpril è êîíâåíöèîíàëíîòî ëå÷å-íèå íå ñå ðàçëè÷àâàõà ïî åôèêàñíîñò çà ïðåäîò-âðàòÿâàíå íà ñúðäå÷íî-ñúäîâà áîëåñòíîñò (êîì-áèíàöèÿ îò ìèîêàðäåí èíôàðêò, èíñóëò è ñúðäå÷-íî-ñúäîâà ñìúðòíîñò), íî ÷åñòîòàòà íà èíñóëòèòåáåøå ïî-âèñîêà â ãðóïàòà íà Captopril. Îáðàòíî,çàáîëåâàåìîñòòà îò äèàáåò ïî âðåìå íà ïðîñëåä-ÿâàíåòî áåøå ïî-íèñêà â ãðóïàòà íà Captopril. Ñú-ùî òàêà â ïîäãðóïàòà íà ïàöèåíòèòå ñ äèàáåò êîì-áèíèðàíèòå ñúðäå÷íî-ñúäîâè êðàéíè ïîêàçàòåëèáÿõà â ïîëçà íà ïðèëîæåíèåòî íà ACE-I.

UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study)97,98

áåøå ðàíäîìèçèðàíî êîíòðîëèðàíî ïðîó÷âàíå,ñðàâíÿâàùî ACE-èíõèáèòîðà Captopril ñ â-áëî-êåðà Atenolol ïðè ïàöèåíòè ñ òèï 2 äèàáåò. Captoprilè Atenolol ñà åäíàêâî åôåêòèâíè ïðè ïîíèæàâàíåíà ÀÍ è ðèñêà îò ìàêðîâàñêóëàðíè êðàéíè ïîêà-çàòåëè, âêëþ÷èòåëíî ñìúðòíîñò, íî âåðîÿòíî ïðîó÷-âàíåòî íÿìàøå äîñòàòú÷íà ñòàòèñòè÷åñêà ìîù. Ñõî-äåí äÿë ïàöèåíòè â äâåòå ãðóïè èìàõà âëîøàâàíåíà ðåòèíîïàòèÿòà è ðàçâèõà àëáóìèíóðèÿ ñëåä 9-ãîäèøíî ïðîñëåäÿâàíå. Äÿëúò íà ïàöèåíòèòå ñ õè-ïîãëèêåìè÷íè èíöèäåíòè íå áåøå ðàçëè÷åí â äâå-òå ãðóïè. Áåøå íàïðàâåíî çàêëþ÷åíèå, ÷å ïîíèæà-âàíåòî íà àðòåðèàëíîòî íàëÿãàíå ñ Captopril èAtenolol íàìàëÿâà åäíàêâî åôåêòèâíî óñëîæíå-íèÿòà íà äèàáåòà. Òîâà ïðîó÷âàíå íå äàäå äîêàçà-òåëñòâà, ÷å íÿêîå îò äâåòå ëåêàðñòâà èìà íÿêàêúâñïåöèôè÷åí ïîëåçåí èëè âðåäåí åôåêò, êîåòî ïî-êàçâà ÷å ïîíèæàâàíåòî íà êðúâíîòî íàëÿãàíå åñàìî ïî ñåáå ñè ïî-âàæíî îò âèäà íà èçïîëçâàíî-òî ëå÷åíèå.

 ïðîó÷âàíåî PROGRESS (The Perindopril Pro-tection against Recurrent Stroke Study)99 íà 6105õèïåðòåíçèâíè è íåõèïåðòåíçèâíè ïàöèåíòè ñ àíà-ìíåçà çà èíñóëò èëè ïðåõîäíà èñõåìè÷íà àòàêàáåøå ïðåïèñàíî ïðîèçâîëíî àêòèâíî ëå÷åíèå(Perindopril ñ äîáàâÿíå íà Indapamide ïî ïðåöåí-êà íà ëåêóâàùèòå ëåêàðè) èëè ïëàöåáî. Ïúðâè÷-íèÿò èçõîä áåøå îáùèÿ áðîé íà èíñóëòè. Ñëåäïðîñëåäÿâàíå çà 4 ãîäèíè àêòèâíîòî ëå÷åíèå íà-ìàëè ÷åñòîòàòà íà èíñóëòèòå (10 ñïðÿìî 14%), àñúùî òàêà è îáùèòå ãîëåìè ñúäîâè èíöèäåíòè.Íàìàëåíèåòî íà èíñóëòèòå áåøå ñõîäíî ïðè õè-ïåðòîíèöèòå è ïðè íîðìîòîíèöèòå. Êîìáèíèðà-íàòà òåðàïèÿ Perindopril ñ Indapamide äîâåäå äîïî-ãîëåìè ïîíèæåíèÿ íà êðúâíîòî íàëÿãàíå èïî-ãîëåìè ïîíèæåíèÿ íà ðèñêà (43%) â ñðàâíå-íèå ñ ìîíîòåðàïèÿòà ñ Perindopril. Ìîííîòåðàïèÿòà

Òàáëèöà 6. Ïðèëîæåíèå íà ACE-I ïðè ïàöèåíòè ñ àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ: ïðåïîðúêè

Ñúñòîÿíèå/ïîêàçàíèå Êëàñ Íèâî Áèáëèîãðàôèÿ

Çà êîíòðîë íà àðòåðèàëíîòî íàëÿãàíå I A 91, 92

Ïàöèåíòè ñ ËÊ ñèñòîëíà äèñôóíêöèÿ, äèàáåò, I À 91, 92

ïðåäøåñòâàù ìèîêàðäåí èíôàðêò èëè ìîçú÷åí èíñóëò,

âèñîê ðèñê îò êîðîíàðíà áîëåñò

16

äîâåäå äî êëèíè÷íî çíà÷èìî ïîíèæåíèå íà ðèñ-êà îò èíñóëò.

 ìåòààíàëèç íà ñúâìåñòíà äåéíîñò íà èçñëåäî-âàòåëèòå íà òåðàïèÿòà çà ïîíèæàâàíå íà ÀÍ (Theblood pressure treatment trialists’ collaboration)100

ïðåãëåäúò íà ïëàöåáî-êîíòðîëèðàíè ïðîó÷âàíèÿñ ACE-I (÷åòèðè ïðîó÷âàíèÿ, 12 124 ïàöèåíòè, ïðå-äèìíî ñ êîðîíàðíà áîëåñò) ðàçêðè ïîíèæàâàíåíà èíñóëòèòå (30%), êîðîíàðíàòà áîëåñò (20%) èãîëåìèòå ñúðäå÷íî-ñúäîâè èíöèäåíòè (21%). Äî-êàçàòåëñòâàòà çà ðàçëèêè ìåæäó ëå÷åáíèòå ðåæè-ìè ïî îòíîøåíèå íà òåõíèÿ èíòåíçèòåò è ïî îò-íîøåíèå íà èçïîëçâàíèòå êëàñîâå ìåäèêàìåíòèñà ïî-ñëàáè.  ïðîó÷âàíèÿòà, êîèòî ñðàâíÿâàò ðå-æèìè, îñíîâàíè íà ACE-I ñ ðåæèìè, îñíîâàíè íàâ-áëîêåð èëè äèóðåòèê íå ñå îòêðèâàò ðàçëèêèìåæäó ðàíäîìèçèðàíèòå ãðóïè ïî îòíîøåíèå íàðèñêà îò êîéòî è äà å îò èçñëåäâàíèòå êðàéíèïîêàçàòåëè. Ñàìî äâå ïðîó÷âàíèÿ äèðåêòíî ñðàâí-ÿâàò ðåæèìè, îñíîâàíè íà ACE-I ñ òàêèâà, îñíîâà-íè íà Ñà àíòàãîíèñò õèïåðòîíè÷íàòà ïîäãðóïàíà ïðîó÷âàíèÿòà STOP-2 è ÀBCD. Êîìáèíèðà-íèÿò àíàëèç ïîäñêàçâà íàìàëåí áðîé êîðîíàðíèèíöèäåíòè ñðåä ïàöèåíòèòå, íà ëå÷åíèå ñ ACE-I,íî íÿìà ÿñíè äîêàçàòåëñòâà çà ðàçëèêè ìåæäóðàíäîìèçèðàíèòå ãðóïè ïî îòíîøåíèå íà ðèñêàîò èíñóëò, ñúðäå÷íî-ñúäîâà ñìúðò èëè îáùà ñìúð-òíîñò. Íàëèöå å òåíäåíèöèÿ ñ ãðàíè÷íà çíà÷èìîñòîò íàìàëÿâàíå íà ðèñêà îò ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷-íîñò ïðè ïàöèåíòèòå, ïîëó÷àâàùè òåðàïèÿ, îñíî-âàíà íà ACE - I.

 äðóã ìåòààíàëèç101 íà 9 ðàíäîìèçèðàíè ïðîó÷-âàíèÿ, ñðàâíÿâàùè ñòàðè ëåêàðñòâà (äèóðåòèöè èâ-áëîêåðè), Ñà àíòàãîíèñòè è ACE-I ïðè 62 605ïàöèåíòè-õèïåðòîíèöè íå áÿõà îòêðèòè ðàçëè-÷èÿ â èçõîäà ìåæäó ëåêóâàíèòå ñ ACE-I, â-áëîêå-ðè è Ñà àíòàãîíèñòè.

Ïðîó÷âàíåòî ANBP-2 (The second AustralianNational Blood Pressure study)102 îöåíè êëèíè÷íè-òå èçõîäè ïðè 6083 ïàöèåíòè ñ õèïåðòîíèÿ, ðàí-äîìèçèðàííè äà ïîëó÷àâàò ACE-I (Enalapril) èëèäèóðåòèê (Hydrochlorothyazide).  äâåòå ãðóïè åïðåïîðú÷àíî äîáàâÿíåòî íà â-áëîêåð, êàëöèåâ àí-òàãîíèñò èëè β-áëîêåð çà êîðèãèðàíå êîíòðîëàíà ÀÍ â õîäà íà ïðîó÷âàíåòî. Íàìàëåíèåòî íà ÀÍå åäíàêâî, íî ñëåä ïðîñëåäÿâàíå çà ïåðèîä îò 4,1ãîäèíè êóìóëàòèâíàòà ÷åñòîòà íà ñìúðò è ñúðäå÷-íî-ñúäîâè èíöèäåíòè å ïî-íèñêà â ãðóïàòà, ïîëó-÷àâàùà ACE-I (56,1 ñïðÿìî 59,8 íà 1000 ïàöèåí-òîãîäèíè), ãëàâíî ïîðàäè íàìàëÿâàíå íà ìèîêàð-äíèòå èíôàðêòè, äîêàòî ÷åñòîòàòà íà èíñóëòèòå åñõîäíà.

Ðàçëè÷íè ðåçóëòàòè ñà íàáëþäàâàíè â ALLHAT(The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatmentto prevent Heart Attack Trial),103 ðàíäîìèçèðàíî êëè-íè÷íî ïðîó÷âàíå íà 33 357 õèïåðòîíèöè ñ ïîíååäèí äðóã ñúðäå÷íî-ñúäîâ ðèñêîâ ôàêòîð. Ïàöèåí-òèòå ñà ðàçäåëåíè íà òðè ãðóïè - äà ïîëó÷àâàò

Chlorthalidone, Amlodipine è Lisinopril. Ïúðâè÷-íèÿò èçõîä áåøå ñúðäå÷íî-ñúäîâà ñìúðò èëè íå-ôàòàëåí ìèîêàðäåí èíôàðêò. Âòîðè÷íèòå èçõîäèâêëþ÷âàò îáùà ñìúðòíîñò, èíñóëò è ðàçëè÷íè êîì-áèíèðàíè ñúðäå÷íî-ñúäîâè èçõîäè, âêëþ÷èòåëíîêîðîíàðíà ðåâàñêóëàðèçàöèÿ, àíãèíà ñ õîñïèòà-ëèçàöèÿ, ÑÍ è ïåðèôåðíî-ñúäîâà áîëåñò. Ïåðèî-äúò íà ïðîñëåäÿâàíå áåøå 4,9 ãîäèíè. Âúïðåêè ÷åïúðâè÷íèÿò èçõîä íå ìîæà äà ïîêàæå ðàçëè÷èÿìåæäó ëå÷åíèÿòà è îáùàòà ñìúðòíîñò áåøå ñúùîñõîäíà ïðè Lisinopril è Chlorthalidone, ëåêóâàíèòåñ Lisinopril èìàõà ïî-âèñîêè íèâà íà êîìáèíèðà-íè ñúðäå÷íî-ñúäîâè çàáîëÿâàíèÿ (33,3 ñðåùó 30,9%),èíñóëò (6,3 ñðåùó 5,6%) è ÑÍ (8,7 ñðåùó 7,7%)è òîâà ïîñòàâÿ ïîä âúïðîñ ïðèëîæåíèåòî íà ACE-I êàòî òåðàïèÿ îò ïúðâà ëèíèÿ ïðè ïàöèåíòè ñÀÕ áåç âèñîêîðèñêîâ ïðîôèë èëè ÑÍ.

 îáîáùåíèå, èçãëåæäà, ÷å ñòåïåíòà íà ïîíè-æåíèå íà ÀÍ å ïî-âàæíà îò ñïåöèôè÷íîòî ëå-÷åíèå, âúïðåêè ÷å äîêàçàòåëñòâàòà îò ïðîó÷âà-íèÿ ïðè äðóãè ñúðäå÷íî-ñúäîâè ñúñòîÿíèÿ ñî-÷àò ïðåâúçõîäñòâî íà ACE-I ïðè ïàöèåíòè ñúñÑÍ, äèàáåò èëè âèñîê ðèñê îò ñúðäå÷íî-ñúäîâîçàáîëÿâàíå.

Âòîðè÷íà ïðîôèëàêòèêà ïðè âèñîê ðèñêîò ñúðäå÷íî-ñúäîâè çàáîëÿâàíèÿ

Äúëãîñðî÷íîòî ëå÷åíèå ñ ACE-I íà ïàöèåíòèáåç ÑÍ å ïîëåçíî ïðè òåçè ñ èçâåñòíî ñúðäå÷íî-ñúäîâî çàáîëÿâàíå èëè äèàáåò è íÿêîé äðóã ðèñ-êîâ ôàêòîð (êëàñ I, íèâî íà äîêàçàòåëñòâà À)(òàáë. 7).

Äàëè ACE-I îñèãóðÿâàò ïîëçà ïðè ïàöèåíòè ñêîðîíàðíà áîëåñò ïðè ëèïñà íà ÑÍ ÷ðåç àíòèàòå-ðîñêëåðîòè÷åí ìåõàíèçúì áåøå èçñëåäâàíî âíÿêîëêî ïðîó÷âàíèÿ.  Part-2104 ïðè 600 ïà-öèåíòè ñ êîðîíàðíà, ìîçú÷íîñúäîâà èëè ïåðèôåð-íîñúäîâà áîëåñò Ramipril ëåêî íàìàëÿâà ÀÍ(6 mmHg) è ËÊ ìàñà â ñðàâíåíèå ñ ïëàöåáî áåçäà ïîâëèÿå âúðõó äåáåëèíàòà íà ñòåíàòà íà à. carotiscommunis è ãîëåìèòå ñúðäå÷íî-ñúäîâè èíöèäåí-òè ïî âðåìå íà äâóãîäèøíî ïðîñëåäÿâàíå. Òåçèðåçóëòàòè ïîäñêàçâàò, ÷å ïîíèæàâàíåòî íà ÀÍ åìîæå áè ïî-âàæíî îò äðóãèòå äåéñòâèÿ íà ACE-Içà îáÿñíÿâàíå íà âúçìîæíàòà êëèíè÷íà ïîëçà. Âïðîó÷âàíåòî QUIET (the Quinapril Ischemic EventTrial)105 ïàöèåíòè ñ íîðìàëíà ËÊ ôóíêöèÿ, ïðèêîèòî áåøå îñúùåñòâåíà êîðîíàðíà àðòåðèîãðà-ôèÿ, áÿõà ðàíäîìèçèðàíè íà ëå÷åíèå ñ Quinaprilèëè ïëàöåáî è ïðîñëåäåíè 3 ã. çà ñúðäå÷íè êðàé-íè ïîêàçàòåëè. Àíãèîãðàôñêèòå èçñëåäâàíèÿ íåóñòàíîâèõà ðàçëèêè â ïðîãðåñèÿòà íà êîðîíàðíè-òå àðòåðèàëíè ëåçèè. Ïðîó÷âàíåòî, âêëþ÷âàùî 1750ïàöèåíòè íÿìàøå ñòàòèñòè÷åñêà ñèëà äà ïîêàæåðàçëèêè, èçðàçåíè â êëèíè÷íè ñúáèòèÿ. Ïðîó÷âà-íåòî SCAT (The Simvastatin/Enalapril CoronaryAtherosclerosis Trial)106 îöåíè åôåêòèòå íà ïîíè-âàíåòî íà õîëåñòåðîëà (Simvastatin) è ACE-èíõè-áèðàíåòî (Enalapril) âúðõó êîðîíàðíàòà àòåðî-

17

ñêëåðîçà ïðè 460 ïàöèåíòè ñ íîðìàëíè íèâà íàõîëåñòåðîë. Ëå÷åíèåòî ñ Enalapril íå óñïÿ äà íà-ìàëè òåæåñòòà íà êîðîíàðíèòå ëåçèè â ñðàâíåíèåñ ïëàöåáî.

Íÿêîëêî ãîëåìè ìíîãîöåíòðîâè ïðîó÷âàíèÿ -HOPE (Heart Outcomes Evaluation Trial), EUROPA(European trial On Reduction of cardiac events withPerindopril in stable coronary Artery didease), PEACE(Prevention of Events with Angiotensin-ConvertingEnzyme Inhibition) è ONTARGET (Telmisartanalone and in combination with ramipril global end-point trial), áÿõà ïðåäíàçíà÷åíè äà ïðîâåðÿò äàëèACE-I íàìàëÿâàò ãîëåìèòå ñúðäå÷íî-ñúäîâè èí-öèäåíòè ïðè ïîïóëàöèè ñ êîðîíàðíà èëè äðóãàñúäîâà ïàòîëîãèÿ.

Ïðîó÷âàíåòî HOPE 34,107-109 âêëþ÷è 9297 ìúæåè æåíè ñ ïîòâúðäåíà ñúäîâà ïàòîëîãèÿ (èçâåñòíàêîðîíàðíà áîëåñò, ïåðèôåðíà àðòåðèàëíà áîëåñòèëè èíñóëò) èëè äèàáåò è îùå åäèí ðèñêîâ ôàê-òîð (õèïåðòîíèÿ, òþòþíîïóøåíå, ìèêðîàëáóìèíó-ðèÿ èëè äèñëèïèäåìèÿ). Çà îòáåëÿçâàíå 80% îòïàöèåíòèòå èìàõà êîðîíàðíà áîëåñò, 55% - àíà-ìíåçà çà àíãèíà, 52% - ïðåäøåñòâàù ìèîêàðäåíèíôàðêò, 43% - ïåðèôåðíà àðòåðèàëíà áîëåñò, 25%- ïðåäøåñòâàùà íåñòàáèëíà àíãèíà, 26% - àîðòî-êîðîíàðåí áàéïàñ, 18% - ïðåäøåñòâàùà ïåðêó-òàííà êîðîíàðíà ðåâàñêóëàðèçàöèÿ è 11% - èí-ñóëò èëè ïðåõîäíî íàðóøåíèå íà ìîçú÷íîòî êðú-âîîáùåíèå (òðàíçèòîðíà èñõåìè÷íà àòàêà). Ïî÷òèïîëîâèíàòà èìàõà àíìíåçà çà ÀÕ è áëèçî 40% -çàõàðåí äèàáå