Immunologia ciąży

Katarzyna Bednarek

Klinika Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie

Immunologia ciąży

Aspekty immunologiczne ciąży fizjologicznej

Immunologia nadciśnienia ciążowego

Niepłodność

Zespół antyfosfolipidowy

Choroba hemolityczna płodu i noworodka

Małopłytkowość alloimunologiczna

Immunologia ciąży fizjologicznej

Jajo płodowe – allograft

Odrzucanie przeszczepu – 7-111 dni

Fizjologiczny czas trwania ciąży – 259-293 dni

Odmienność HLA – masa, implantacja, poronienie,

kosmówczak

Implantacja – zanikanie mukopolisacharydowej zona

pellucida, inwazja trofoblastu

Immunologia ciąży fizjologicznej cd.

Odpowiedź komórkowa

Liczba CD4 i CD8 bez zmian

Ts (CD4/CD45RA)

↓ CD4/CD29

cytokin typu Th2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10)

↓ cytokin typu Th1 (IL-1, IL-2, TNF, IFN-gamma)

↓ NK

Odpowiedź humoralna

↓ liczby limfocytów B

Prawidłowa funkcja limf. B

B1 – autoprzeciwciała regulatorowe

Wytwarzanie przeciwciał blokujących

Czynniki płodowe

Niska antygenowość

Swoista supresja odp. komórkowej

Alfa-fetoproteina

Naturalne komórki supresorowe

Komórki veto

Przeciwciała IgM przeciwko limfocytom Tc

Rola trofoblastu

Słaba ekspresja antygenów układu HLA

Oporność na działanie cytokin (TNF, IFN)

Maskowanie antygenów

Obecność HLA-G – Inaktywacja NK, Tc

Indukcja wytwarzania LGL i Ts

Absorbcja przeciwciał matki

Wytwarzanie czynników immunosupresyjnych (TGF2, IL-10, HSF, PAPP-A, progesteron)

Prostaglandyny

Bariera mukopolisacharydowa

Rola ciężarnej macicy

Organ uprzywilejowany immunologicznie

Częściowa blokada drogi wstępującej odpowiedzi

immunologicznej

Miejscowe działanie hormonów sterydowych

Czynniki matczyne

Alfa2-makroglobulina

Uromodulina

Kompleksy immunologiczne

Komórki supresorowe

Przeciwciała blokujące

Od 4-12 Hbd

Sieć idiotypowo-antyidiotypowa

Rola progesteronu w ciąży

Supresja odpowiedzi immunologicznej ze strony

matki podczas implantacji

Hamowanie limfocytów Th1

↑syntezy PIBF (progesterone-induced blocking factor)

Supresja cytokin antyciążowych

Blokowanie limfocytów T cytotoksycznych

Supresja komórek NK

Pośredni wpływ hamujący na odpowiedź związaną z Th1

Reakcja na przeszczep allogeniczny

Połączenie P-PR Synteza PIBF

Prawidłowe stężenie P Obniżone stężenie P

P-ciała asymetryczne

Tor Th2 (IL-4,5,6,9,10)

supresja kom.NK

P-ciała symetryczne

Tor Th1 (IFN, IL-2

aktywacja kom. NK (LAK)

Stymulacja odp.humoralnej

Tolerancja przeszczepu

UTRZYMANIE CIĄŻY

Reakcja cytotoksyczna

Odrzucenie przeszczepu

PORONIENIE

IMPLANTACJA

Działanie immunomodulacyjne progesteronu w ciąży

Implantacja

Nadciśnienie indukowane ciążą

Nieprawidłowa implantacja (tylko doczesna) i zmiany

wtórne

Molekuły adhezyjne – fibronektyna/laminina

Zaburzenia równowagi Th1/Th2 (IL-2)

Makrofagi i cytokiny prozapalne TNF

Antygeny zgodności tkankowej HLA-DR4

Zmiany stosunku limfocytów Th do Ts

APS

Niepłodność

Przeciwciała p/plemnikom u K/M

Urazy, zabiegi, zapalenia, okluzja dróg nasiennych

Testy: aglutynacji plemników, unieruchamiania plamników,

penetracji kom. Jajowej chomika, po stosunku, kontaktu śluzu

szyjkowego, ELISA, RIA

Leczenie; prezerwatywa, IUI/IVF, ew. sterydy, testosteron

Przeciwciała p/osłonce przezroczystej

Przeciwciała p/tkace jajnika

Antykoncepcja

przeciwciała p/antygenom nasienia, zona pellucida, beta HCG,

łożysku

Zespół antyfosfolipidowy

Współistnienie co najmniej jednego objawu

klinicznego i jednego laboratoryjnego.

Objawy kliniczne:

1. ≥ 1 epizod zakrzepowy tętniczy, żylny, narządowy

2. ≥ 1 obumarcie wcześniej prawidł. płodu >10 tyg.

3. ≥ 1 poród <34 tyg. płodu o prawidłowej morfologii z PIH/IUGR

4. ≥ 3 kolejnych poronień do 10 tyg. ciąży po wykluczeniu wad narządu

rodnego, zaburzeń genetycznych i hormonalnych.

Objawy laboratoryjne (2x w odstępie 6-8 tyg):

1. ACL IgG lub IGM miana śr./wysokie >20j. GPL/ml lub >20j MPL/ml

2. LA(+) – pośrednio wydłużony APTT

3. Inne: p/fosfatydyloserynie, beta2gliporoteinie I

APS - Ryzyko dla matki i płodu

Przeciwciała p/fosfolipidom błon kom. i składnikom osocza

Niepłodność

GEU

Poronienie

Poród przedwczesny i PROM

PIH

IUGR i obumarcie wewnątrzmaciczne płodu

Przedwczesne oddzielenie łożyska

Małowodzie

Choroba zakrzepowo-zatorowa

APS – leczenie

Kwas acetylosalicylowy w małych dawkach 70 – 80 mg/d

do 32-34 hbd

Heparyny drobnocząsteczkowe zazwyczaj w dawce

profilaktycznej np. Clexane 0,04/d do 6 ytgodni po

porodzie

Wzmożony nadzór nad ciężarną i płodem

Zakończenie ciąży przed TP

Prednizon 20-60 md/d od II t. w zsp. wtórnych

IVIG 400-500 mg/kgmc/d 5 dni 1x/mies.

Choroba hemolityczna płodu i noworodka

Niezgodność serologiczna matczyno-ojcowska

obecność w erytrocytach ojca antygenów nieobecnych w

erytrocytach matki

Konflikt serologiczny matczyno-płodowy

Immunizacja matki przeciwko antygenom krwinkowym płodu

prowadząca do uszkodzenia płodu objawiającego się chorobą

hemolityczną płodu i noworodka

Antygen Rh (D) 1-5/1000, ABO, Kell, Duffy, Kidd i inne

Odpowiedź pierwotna: antygen – IgM

Odpowiedź wtórna: antygen – IgG, IgE, IgD, IgA

Patofizjologia ch. hemolitycznej

Hemoliza erytrocytów płodowych

Hiperbilirubinemia

Kernicterus

Niedokrwistość płodowa

Erytropoeza pozaszpikowa (wątroba, łożysko, nerki, płuca)

Uszkodzenie wątroby

Hipoalbuminemia, obrzęki

Niedrożnośc żyły wrotnej i pępowinowej

Uszkodzenie mm. sercowego

Niewydolność krążenia, obrzęki

Uwolnienie CO

Uszkodzenie nabłonków

Obrzęki

Diagnostyka ch. hemolitycznej

Ocena układów grupowych ojca i matki

Oznaczanie przeciwciał p/erytrocytarnych (I wizyta i od 16 tyg

co 4-6 tyg), N <1:32

USG:

Wczesne: wielowodzie, hepatosplenomegalia, PSV w aorcie

zstępującej

Późne: hiperplacentacja, poszerzenie ż. wątrobowych, kardiomegalia,

obrzęk tk. podskórnej głowy i kończyn, przesięki w

opłucnej/otrzewnej/osierdziu

MCA PSV (N<1,5 MoM)

KTG – nieswoiste , oscylacja milcząca, sinusoidalna

Amniocenteza (bilirubinoidy) i kordocenteza (gr. krwi, HGB)

PCR krwi matki >10 hbd (gr. krwi)

Obrzęk płodu

Leczenie ch. hemolitycznej

Transfuzja wewnątrzmaciczna do 34 tyg

Kordocenteza

Wskazania: HGB <3%, >-2MoM lub <7g/dl, HCT <30%, obrzęk

uogólniony

Powikłania: bradykardia, krwawienia, zakażenie, skurcze,

tamponada/zakrzep pępowiny, PROM, oddzielenie łożyska

Dootrzewnowa (bez obrzeku ogóln., łożysko śc. tylna, ryzyko)

Plazmafereza

Eliminacja IgG od I trymestru 2x/tydz.

Ludzka immunoglobulina 0,4mg/kg co 1-2 tyg

Poród po leczeniu w/mac. do 36 hbd, bez do 39 hbd

Immunoprofilaktyka PTG do 72 godzin

Ciężarne Rh (-) przy braku przeciwciał anty D

50 μg immunoglobuliny anty D w I t

Poronienie, GEU, amniopukcja, krwawienia

150 μg anty D w II t

Poronienie, GEU, amniopukcja, biopsja kosmówki, krwawienia

300 μg anty D po porodzie dziecka Rh(+)

Profilaktyka 28 hbd

Poród, kordocenteza, ciąża mnoga x l. dzieci

450 μg anty D po porodzie dziecka Rh(+)

Cc, porody zabiegowe, ręczne wydobycie łożyska, zabiegi

w/maciczne, ciąża mnoga x l. dzieci

150 μg anty D: I t. oraz krwawienie z łożyska przodującego, PSN

300 μg anty D: c. mnoga, cc, zabiegowe, Crede/ręczne, wyłyżeczk.

Małopłytkowość alloimunologiczna

Przeciwciała przeciwko PLT ojcowskim

2% populacji HPA-1A(-)

Oznaczenie: dziecko z małopłytkowością lub krwawieniem do

CUN w/w, w rodzinie konflikt, p/ciała PLT lub HPA-1A(-)

W I ciąży, 10-20% krwawienia CUN (50% w/macicznie)

Rozpoznanie po urodzeniu

obj. sk.-śluzówkowe, krwawienie z ukł. pok., mocz, do CUN

Postępowanie

Terapia w/maciczna: dosercowo PLT, sterydy, immunoglobulina

PLT płodu (skalp, kordocenteza)<50 tys. wskazane cc

Dziękuję za uwagę