PP05072016-1

Pneumologia Paulista Vol. 29, No.2/2016 1

2 Pneumologia Paulista Vol. 29, No.2/2016


Presidente: Regina Maria de Carvalho PintoVice-Presidente: Roberto Rodrigues JúniorSecretária Geral: Silvia Carla Souza Rodrigues1ª Secretária: Roberta Pulcheri RamosDiretora de Finanças: Frederico Leon Arrabal FernandesDiretor de Assuntos Científicos: Willian Salibe FilhoDiretor de Divulgação: Angela Honda de SouzaDiretor Assuntos do Interior: Ciro de Castro BottoDiretor de Informática: Claúdio Ricardo Frison

COMISSÕES

Defesa Profissional: Lilia Azzi Collet da Rocha CamargoEnsino: Suzana Erico Tanni MinamotoPromoções: Luis Renato AlvesAssuntos da Grande São Paulo: Lilian Ballini CaetanoPublicações: Rodrigo Abensur Athanazio

DEPARTAMENTOS

Cirurgia Torácica:Marcos Naoyuki SamanoCelso Murilo Nálio Matias de FariaErika Rymkiewicz

Endoscopia Respiratória:Evelise LimaFelipe Nominando Diniz OliveiraViviane Rossi Figueiredo

SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIABIÊNIO 2016/2017

Diretoria

Pediatria:Marina Buarque de AlmeidaAdyleia Aparecida Dalbo Contrera ToroClaudine Sarmento da Veiga

Fisioterapia Respiratória:Luciana Dias ChiavegatoAdriana Claudia LunardiLara Maris Nápolis Goulart Rodrigues

CONSELHO FISCAL

Efetivos:Élcio dos Santos Oliveira ViannaJoão Marcos SalgeMaria Vera Cruz de Oliveira Castellano

Suplentes:Ricardo Mingarini TerraLiana Pinheiro dos SantosMaria Raquel Soares

CONSELHO DELIBERATIVO

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Regional do ABCPresidente: Claudia Maria de Medeiros PachecoSecretária: Mônica Silveira Lapa

Regional de Araraquara / Bauru / BotucatuPresidente: Marcos Abdo ArbexSecretário: José Eduardo Bergami Antunes

Regional de CampinasPresidente: Mauricio Sousa de Toledo LemeSecretário: Paulo Roberto Tonidandel

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Regional de Ribeirão PretoPresidente: Adriana Ignácio de PáduaSecretária: Fabíola Galhardo Rizzatti

Regional de SantosPresidente: Alex Gonçalves MacedoSecretário: Thiago Fernandes Leomil

Regional de São José dos CamposPresidente: José Eduardo de OliveiraSecretária: Márcio Adriano Leite Bastos

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Asma - Maria Amélia Carvalho da Silva Santos

Câncer - Teresa Yae Takagaki

Circulação - Caio Júlio Cesar dos Santos Fernandes

Distúrbios Respiratórios do Sono - Pedro Rodrigues Genta

Doenças Intersticiais - Regina Célia Carlos Tibana

D.P.O.C. - José Gustavo Barian Romaldini

Epidemiologia - Maria Cecília Nieves Teixeira Maiorano

Infecções Respiratórias e Micoses - Mauro Gomes

Pleura - Ricardo Milinavicius

Doenças Ambientais e Ocupacionais - Ubiratan de Paula Santos

Tabagismo - Aldo Agra de Albuquerque Neto

Terapia Intensiva - Eduardo Leite Vieira Costa

Tuberculose - Suzana Pimenta

Função Pulmonar - Andréa Gimenez

Imagem - Gustavo de Souza Portes Meirelles

Doença Pulmonar Avançada - José Eduardo Afonso Júnior

Exercício e Atividade Física - André Luis Pereira de Albuquerque


Apresentação

EditoresEditor-chefe:

Rodrigo Abensur Athanazio

Editores-executivos:Roberto Rodrigues Junior

William Salibe Filho

Caros sócios,

Este mês publicamos a segunda edição do ano da revista oficial da SPPT -Pneumologia Paulista (PP). São diversos artigos de revisão envolvendo a relaçãoentre Aspiração Pulmonar e doenças relacionadas.

Esta edição é fruto de uma jornada prévia da SPPT quando o tema de AspiraçãoPulmonar foi profundamente discutido e diversos especialistas na área contribuíramnas suas diversas áreas de expertise.

Para visualização dos artigos, basta acessar o link oficial da nossa revista: http://pneumologiapaulista.org.br Lá você poderá encontrar a nova edição do PP assim como todas edições anteriores.

Boa leitura


Índice

Deglutição normal e efeitos do envelhecimento: Como avaliar clinicamente ............................................................................ 6Normal swallowing and aging effects: How to evaluate clinically

O papel da videofluoroscopia e da videoendoscopia na avaliação da deglutição .................................................................. 9The role of videofluoroscopy and videoendoscopy in swallowing evaluation

Como avaliar a segurança da reintrodução da alimentação oral pós- extubação? ................................................................ 14How to assess safe oral intake introduction after endotracheal intubation?

Doença do refluxo gastroesofágico e manifestações laringotraqueais .................................................................................... 19Gastroesophageal reflux disease and laryngotracheal manifestations

Cuidados odontológicos preventivos em aspiração para o doente grave ............................................................................... 25Preventive dental care in aspiration for sick record

Aspectos histológicos da doença pulmonar associada à aspiração ........................................................................................ 29Histological aspects of aspiration related lung disease

Associação entre doenças pulmonares intersticiais e aspiração ............................................................................................... 35Association between interstitial lung disease and aspiration

Quais as diferenças entre Pneumonia Aspirativa e Pneumonite Aspirativa? ........................................................................... 41What are the differences between aspirative pneumonia and aspirative pneumonitis?

Importância do controle do refluxo gastroesofágico no transplante de pulmão ................................................................... 46Importance of gastroesophagic reflux control in lung transplantation

Asma de Difícil Controle: quando investigar e tratar Doença do Refluxo Gastroesofágico? .............................................. 49Difficult to control asthma: when investigating and treating gastroesophageal reflux disease?

Aspiração pulmonar e Micobactéria não tuberculosa: realmente um fator de risco? ............................................................ 54Pulmonary aspiration and nontuberculous mycobacteria: Is it a real risk factor?

Existe relação entre bronquiectasias e aspiração? ...................................................................................................................... 57Is there an association between bronchiectasis and aspiration?

DPOC: pode a aspiração ser relacionada às exacerbações frequentes? ................................................................................. 61COPD: can aspiration be related to frequent exacerbations?

Estatística: Classificação e árvores de regressão (CART) ............................................................................................................... 66


Deglutição normal e efeitos doenvelhecimento: Como avaliar clinicamenteNormal swallowing and aging effects: How to evaluate clinicallyRosane de Deus Chaves AvellarDoutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloFonoaudióloga do CER IV – Centro Especializado em Reabilitação. Prefeitura do Município de Mauá

RESUMOA deglutição é uma atividade complexa de ações voluntárias e involuntárias que tem por finalidade o transporte delíquidos e alimentos da cavidade oral até o estômago de forma segura. A dificuldade durante esse processo dealimentação, em qualquer fase da deglutição, é chamada de disfagia. As complicações decorrentes dessa dificuldadesão desnutrição, desidratação e pneumonia.Durante o processo de envelhecimento ocorrem modificações anatômicas e fisiológicas, chamadas de presbifagia,que podem interferir na habilidade de deglutir de forma segura, comprometendo a coordenação dos eventos dadeglutição, propiciando um alto risco para disfagia. Desta forma, é muito importante a identificação precoce dedisfagia na população idosa, visando a prevenção de complicações e melhor qualidade de vida nessa população.Este artigo de revisão teve por objetivo caracterizar as alterações de deglutição decorrentes do processo deenvelhecimento descritas na literatura, bem como descrever os principais sintomas clínicos de disfagia.

Palavras chaves: deglutição, transtornos da deglutição, idoso, pneumonia aspirativa

ABSTRACTSwallowing is a complex activity of voluntary and involuntary actions whose purpose is the transport of liquids andfood from the oral cavity to the stomach safely. The difficulty during this feeding process at any stage of swallowingis called dysphagia. The complications of this difficulty are malnutrition, dehydration and pneumonia.During the aging process occur anatomical and physiological changes , called presbyphagia, which can interferewith the ability to swallow safely, compromising the coordination of swallowing events , providing a high risk fordysphagia. Thus, it is very important the early identification of dysphagia in the elderly people, aiming to preventcomplications and better quality of life in this population.This review article aimed to characterize swallowing alterations resulting from the aging process described in theliterature, and to describe the main clinical symptoms of dysphagia.

Keywords: swallow, swallowing disorders, aging, aspirative pneumonia

Rosane de Deus Chaves [email protected]@usp.br

Introdução

A deglutição é uma atividade complexa de açõesvoluntárias e involuntárias que tem por finalidade otransporte de líquidos e alimentos da cavidade oral até oestômago de forma segura, mantendo o estado nutricionale protegendo a via aérea1. Para isso é necessária umacoordenação precisa de diferentes músculos e áreas docérebro2.

A deglutição é descrita em 4 fases: preparatória oral,oral, faríngea e esofágica. Na fase preparatória oral ocorrea preparação do alimento dentro da cavidade oral, com amastigação e a transformação em um bolo alimentarcoeso, pronto para ser transportado posteriormente até aorofaringe. A fase oral inicia-se com a transferência dobolo alimentar da cavidade oral para a orofaringe,ultrapassando a arcada amigdaliana, caracterizandodessa forma a atividade voluntária final da deglutição3.A partir desse momento inicia-se a fase faríngea, com otransporte do bolo alimentar até o esôfago, envolvendouma série de eventos involuntários, rápidos, coordenadose precisos. O palato mole eleva-se para vedar a nasofaringe,prevenindo o refluxo nasal. Simultaneamente, a língua e o


movimento da parede faríngea realizam a propulsão dobolo alimentar. Em seguida, ocorre a elevação eanteriorização da laringe, com a proteção da via aéreainferior por meio do fechamento das pregas vocais,fechamento das pregas vestibulares e do movimentodescendente da epiglote. A musculatura da faringe secontrai, impulsionando o bolo alimentar em direção aoesôfago, até encontrar a transição faringoesofágica1,3,4.Na fase esofágica ocorre o transporte do bolo no sentidocrânio-caudal, finalizando com o relaxamento do esfíncteresofágico inferior e a passagem do bolo alimentar para ointerior do estômago3.

A fase faríngea é talvez a principal etapa da deglutição,pois envolve parte da cavidade oral, músculosmastigatórios, músculos extrínsecos e intrínsecos dalaringe e as estruturas da própria faringe3. Além disso, afaringe é uma via de passagem comum para a respiraçãoe para a deglutição, sendo essencial a coordenaçãotemporal entre essas duas funções para a prevenção daaspiração pulmonar5,6.

A dificuldade durante o processo de alimentação, emqualquer fase da deglutição, é chamada de disfagia. Devidoas dificuldades de deglutição que ocorrem durante oprocesso de alimentação, os indivíduos podem apresentarquadros de desidratação, desnutrição, aspiraçãopulmonar, pneumonias de repetição, depressão,problemas psicossociais e complicações que podem levara quadros graves de morbidade7.

As modificações anatômicas e fisiológicas decorrentesdo processo de envelhecimento, chamadas de presbifagia,podem causar alterações no sistema sensitivo-motor,tornando a deglutição do idoso menos eficiente devido asalterações ocasionadas nas fases oral, faríngea eesofágica da deglutição. Essas alterações podem interferirna habilidade de deglutir de forma segura, comprometendoa coordenação dos eventos da deglutição, propiciandoum alto risco para disfagia8,9.

Estudos apontam que a prevalência de disfagiaorofaríngea em idosos com mais de 65 anos é de 13%10,11,e em idosos hospitalizados é maior do que 51%, com grandeimpacto na morbidade, tempo de internação e custoshospitalares11,12.

Deglutição e o processo de envelhecimento

O idoso pode apresentar dificuldades de deglutiçãodevido ao processo natural de envelhecimento. A perdade massa e de função muscular, redução da elasticidadedo tecido, alterações na coluna cervical, redução naprodução da saliva, alterações dentárias, redução dasensibilidade oral e faríngea, alteração do olfato e paladar,e redução da capacidade compensatória doenvelhecimento cerebral, são todas alterações que podemaumentar a susceptibilidade a disfagia13.

A seguir serão apresentadas as principais modificações

anatômicas e funcionais relacionadas ao processo deenvelhecimento descritas na literatura, nas diferentesfases da deglutição1,14,15:

Fase oral- Trânsito oral lentificado;- Modificações na língua devido aumento do tecido

conectivo e depósito de gordura;- Redução da massa muscular e diminuição das

unidades motoras funcionais, com consequente alteraçãoda força muscular;

- Mobilidade e propulsão do bolo alimentar ineficiente;- Dificuldade de vedamento labial;- Problemas de mastigação causados pela deficiência

da arcada dentária ou próteses dentárias mal adaptadas;- Diminuição da saliva devido ao uso de medicações e/

ou doenças associadas.

Fase faríngea- Diminuição do tecido conjuntivo na musculatura infra

e supra hioidea, resultando em uma redução da elevaçãoe anteriorização laríngea;

- Diminuição do diâmetro de abertura da transiçãofaringoesofágica;

- Fechamento ineficiente das vias aéreas;- Resíduos em valéculas e seios piriformes;- Diminuição da sensibilidade laringofaríngea;

Fase esofágica- Duração aumentada devido ao maior tempo de

relaxamento do esfíncter esofágico;- Alteração na peristalse esofágica;- Atraso do esvaziamento esofágico;Os sinais e sintomas que indicam a presença de

disfagia e que devem ser cuidadosamente investigados eobservados são: acúmulo de alimento na cavidade oral,modificações na mastigação, dificuldade em controlar oalimento ou saliva na boca, fadiga/dispneia durante aalimentação, tosses, engasgos, dificuldade em deglutiralimentos como grãos, alimentos secos e comprimidos,voz molhada após a deglutição, sensação de alimentoparado na região da hipofaringe e recusa a determinadasconsistências alimentares, principalmente sólidos e/oulíquidos14.

Avaliação clínica

O fonoaudiólogo é o profissional habilitado para avaliare tratar as alterações de deglutição. O conhecimento daanatomia e fisiologia do sistema miofuncional oralpossibilita a realização da avaliação de forma maisobjetiva, direcionando com maior propriedade o tratamentode reabilitação e a manutenção ou reintrodução daalimentação por via oral de forma mais segura. A utilização


de avaliações e tratamentos planejados, eficientes,preestabelecidos e controlados, possibilitará o diagnóstico,conduta e controle mais pertinentes para cada caso16.

A avalição clínica é dividida em três partes: anamnese,avaliação do sistema sensório motor oral e avaliação dadeglutição.

Inicialmente é importante a realização de umaanamnese detalhada para levantamento do históricoclínico do paciente, como a presença de comorbidadesassociadas, medicações em uso, quadro nutricional epulmonar, estado de alerta, quadro cognitivo e,principalmente, os sinais e sintomas de disfagia que estãopresentes durante as alimentações3.

A avaliação das estruturas do sistema sensório motororal envolve a verificação da mobilidade, sensibilidade etonicidade da musculatura facial, a avaliação do palatomole e dos reflexos orais, avaliação da qualidade vocal eda função motora da fala17.

A avaliação funcional da deglutição será realizadadurante a observação da alimentação com alimentos emconsistências variadas. Neste momento é realizada umaavaliação minuciosa da deglutição, observando desde osutensílios utilizados, tempo de refeição, textura, volume evelocidade da ingestão dos alimentos, manejo do boloalimentar, e momento durante e pós-deglutição. Durantea avaliação funcional serão observados todos os eventosrelacionados a cada fase da deglutição, bem com apresença de sinais clínicos indicativos da presença dedisfagia como: tosse, engasgos, alteração na qualidadevocal e alteração na ausculta cervical3.

Em algumas situações os dados encontrados durante aavalição clínica da deglutição não são suficientes para odirecionamento de condutas terapêuticas, sendonecessário a realização de exames objetivos da deglutiçãopara complementação dos dados e melhor diagnóstico.Os exames objetivos da deglutição mais utilizados são avideofluoroscopia da deglutição e a videoendoscopia dadeglutição. Estes exames permitem um diagnósticodiferencial dos distúrbios da deglutição, bem comocontribuem para verificar quais as manobras e técnicasterão mais eficiência no tratamento fonoaudiológico18.

Considerações finais

O idoso pode apresentar dificuldades de deglutiçãodevido ao processo natural de envelhecimento, queprovoca modificações anatômicas e funcionais, tornando-o mais susceptível ao risco de disfagia. Desta forma, aequipe médica e multidisciplinar deve estar atenta aossintomas e queixas de deglutição apresentados pelopaciente, encaminhando-o para uma avaliação clínica dadeglutição com o fonoaudiólogo.

A identificação precoce do quadro de disfagia,possibilita a realização um planejamento terapêutico paragarantir a eficiência e segurança da deglutição,

prevenindo complicações e proporcionando melhorqualidade de vida.

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O papel da videofluoroscopia e davideoendoscopia na avaliação da deglutição

Giovana Piovesan Dall‘Oglio1; Elisa Gomes Vieira2; Eliézia Helena de Lima Alvarenga3

1Otorrinolaringologista pela Academia Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial2Fonoaudióloga pela PUC-PR, Especialista em Disfagia e Voz pelo CFFa, Mestre em Linguística pela UFSC,Doutora em Ciências Humanas pela UFSC, Pós-doutoranda pelo AC Camargo Cancer Center3Otorrinolaringologista e Foniatra pela Academia Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial,Mestre em Otorrinolaringologia pela FMRP-USP, Doutora Otorrinolaringologia e Pós-doutorado emDisfagia pela UNIFESP-EPM,

Eliézia Helena de Lima [email protected] Conselheiro Brotero, 1539, sala 13Higienópolis, São Paulo/SP CEP: 01232011

RESUMODisfagia orofaríngea ( DO ) pode causar complicações severas e frequentemente não é detectada, explorada outratada.O uso da avaliação objetiva nos pacientes com disfagia, aumenta a acurácia diagnóstica e terapêutica nestespacientes, que apresentam séria ameaça à vida e risco de morte por pneumonia aspirativa.Há uma grande confusão de terminologia entre quem solicita a avaliação de deglutição, e tentaremos esclarecer estasdiferenças.A videofluoroscopia ( VFD ) e a videoendoscopia da deglutição ( VED ) são considerados os padrões ouroda avaliação de disfagia, havendo uma necessidade de padronização em relação a terminologia e protocolo deavaliação clínica. A VFD é um exame radiológico e a VED um exame endoscópico.Sendo assim, ainda há necessidade de elaboração de trabalhos prospectivos, com rigor metodológico entre diferentesgrupos de pacientes com disfagia.

Palavras chaves: disfagia/endoscopia/fluoroscopia

ABSTRACTOropharyngeal dysphagia may cause very severe complications, it is often not detected, explored, and treated. The useof objective evaluation in patients with dysphagia, increases diagnostic and therapeutic accuracy in these patients,wich present serious threat to life and risk of death by aspiration pneumonia. There is a great confusion of terminologybetween who calls for the evaluation of swallowing, and we will try to clarify these differences. The videofluoroscopyswallowing study (VFSS) and the functional endoscopic evaluation of swallowing ( FEES ) are considered the goldstandards of the evaluation of dysphagia, there is a need of standardization regarding the terminology and protocolof clinic evaluation. The VFSS is a radiologic exam and the FEES is an endoscopic exam. Therefore, there is still need forelaboration of prospective studies, with methodological rigor between different groups of patients with dysphagia.

Keywords: Dysphagia/swallowing disorders/endoscopy/fluoroscopy

Introdução Disfagia orofaríngea (DO) pode causar complicações

severas e frequentemente não é detectada, explorada outratada. As consequências da DO, isto é, pneumonia

aspirativa, malnutrição e reduzida qualidade de vida, sãodevastadoras mas frequentemente não atribuídas àdisfagia1

Uma grande confusão de terminologia destas avaliaçõesde deglutição ocorre entre quem as solicita. E nósotorrinolaringologistas que trabalhamos com disfagia, nossentimos à vontade para tentar esclarecer as diferenças dovideodeglutograma ou videofluoroscopia (VFD) e davideoendoscopia da deglutição (VED) para avaliar pacientescomdisfagia; e nos posicionarmos a favor da elaboração eaperfeiçoamento de testes simples de triagem de disfagia

The role of videofluoroscopy and videoendoscopy in swallowingevaluation


e riscos de broncoaspiração em todo hospital geral, comotambém o uso desta avaliação objetiva para aumentar aacurácia diagnóstica e intervenção nestes pacientes, queapresentam séria ameaça a vida frente a pneumoniaaspirativa e o risco de morte.2,3

Numa breve revisão da literatura, observamos que ointeresse por distúrbios da deglutição vem crescendo nasúltimas duas décadas, com ampla produção científica.Entretanto, um artigo recente revisando DO e meios descreening e avaliação, reforça que a VFD e a VED sãoconsiderados os padrões ouro da avaliação de disfagia, emostram a necessidade de padronização de terminologia,de elaboração de protocolo de screening e de avaliação,elaboração de manual clínico (guideline) baseado emevidências.4,5,6

Deglutição X Respiração

Deglutição e respiração são reflexos e movimentos

orquestrados, independentes e sinérgicos com objetivode propelir a saliva e/ou bolo alimentar da cavidade oralem direção a via digestiva, com proteção da via aérea,mostrando diferentes funções do trato aerodigestivo deacordo com a fase da deglutição e ciclo respiratório.

A coordenação da respiração e deglutição é a baseanátomo-fisiológica para entendimento destes doisexames.

O sinal aferente para iniciar a deglutição é uma misturade informações sensoriais periféricas, provenientes dasvias aferentes da orofaringe, e do controle dos centrosneurais da deglutição e respiração corticais, reguladospelo tronco cerebral demonstrando a multifuncionalidadeno controle dos diferentes comportamentos do tratoaerodigestivo, que se reconfigura de acordo com a suafunção durante o ciclo respiratório de modo coordenado,respeitando a relação temporal.7

Modificações biomecânicas envolvendo os músculoslabiais, faciais, lingual, faríngeos, laríngeos e

esofágicos, são ativas durante o ciclo respiração-deglutiçãoassegurando o transporte seguro do bolo alimentar, assimcomo a patência e proteção da via aérea, para que adeglutição ocorra durante a fase expiratória.8,9

Durante a fase faríngea da deglutição ocorre:1) Fechamento nasofaríngeo - pela retração e elevação

do véu palatino e do músculo constrictor faríngeo superior;2) Fechamento da via aérea superior - pela elevação e

anteriorização da laringe, determinados pela:- tração dos músculos supra- hióideos concomitante com

a adução reflexa das pregas vocais e vestibulares,- aproximação das aritenóides à base da epiglote,- própria descida da epiglote fechando o vestíbulo supra-

glótico.Estas alterações estrutural e funcional do trato

aerodigestivo são consideradas mecanismos protetoresda via aérea, evitando aspiração, configurando a pausa

respiratória (apnéia) involuntária que dura de 1 a 1,5 s(variável com a consistência do bolo) que ocorre na faseexpiratória, antes e durante a fase faríngea da deglutição,quando músculos respiratórios são centralmente inibidose a via aérea se fecha.9,10,11,12

O sincronismo entre respiração e deglutição émecanismo protetor para evitar disfagia e aspiração.8,13,14

O otorrinolaringologista detém habilidades/conhecimento em via aérea-digestiva alta, em relação adinâmica entre falar, deglutir e respirar, reflexos protetoresda via aérea como tosse e adução de

pregas vocais, que facilitam a interpretação dosachados da VED, propiciando a discussão multidisciplinardo paciente disfágico, incluindo estratégias terapêuticasque facilitam a atuação fonoaudiológica.

Videodeglutograma ou Videofluoroscopia dadeglutição( VFD )

O conhecimento corrente dos mecanismos de deglutição

é derivado principalmente de estudos radiológicos, osquais têm sido utilizados desde o início do século XX. Avídeofluoroscopia foi introduzida por volta de 1970, e estatécnica passou a ser utilizada e considerada padrão ourona avaliação da deglutição (avaliação objetivamorfológica e funcional) permitindo avaliar as fases oral,faríngea e esofágica como também os resultados demanobras terapêuticas nos pacientes com disfagia.15,16

São oferecidos alimentos com contraste de bário nasconsistências líquida, pastosa e sólida. Sinais sugestivosda disfunção orofaríngea são avaliados como o atraso nadeglutição orofaríngea, a penetração do bolo alimentardentro da fenda glótica, aspiração traqueobrônquica, eresíduo orofaríngeo. (Fig1)

Esta técnica foi originalmente desenvolvida paraestudar a região esofágica, e a partir da década de 80, elafoi modificada para avaliar a fase orofaríngea dadeglutição. Esta avaliação implementada por Logemann(1983)17, tem como princípio fundamental aliar a visãoanatômica e funcional das estruturas orofaríngeas, notrajeto do alimento da cavidade oral ao estômago, epropôs o protocolo de avaliação da VFD , com manobrasposturais que modificam o fluxo do alimento com objetivode intervenção clínica no processo de reabilitação,permitindo o acompanhamento ao longo da evolução decada caso, e é utilizado até os dias atuais.17,18

A VFD é um exame radiológico dinâmico que permitecapturar e registrar em formato digital as imagensvideoradiográficas, de forma sequencial e em tempo realdo transporte do alimento e líquido impregnados pelobário das estruturas da cavidade oral, da faringe, e doesôfago. Na sua análise considera-se a coordenação e otempo dos eventos relacionados à deglutição, portantouma análise qualitativa, auxiliando no diagnóstico, na


Fig 1.VFD: presença de episódios sistemáticos de aspiração laríngea apósa deglutição devido as estases em esfíncter esofágico superior.

determinação da segurança da alimentação oral, e o usode estratégias posturais para reabilitação funcional dadeglutição, melhorando ou minimizando o risco deaspiracão, auxiliando no acompanhamento da terapia eda progressão da doença. (Fig 2)

Fig 2. VFD: tempo de trânsito oral muito aumentado, redução da mobilidadede língua e redução da força de língua para ejetar o bolo para faringe.

Na literatura há diferentes denominações para esteexame, como videodeglutograma, estudo dinâmico dadeglutição, deglutição de bário modificada, avaliaçãofuncional da deglutição, estudo diagnóstico da disfagia,avaliação videofluoroscópica da função orofaríngea e/ou estudo videofluorográfico.

O exame é realizado no setor de imagem, em conjuntocom serviço de fonoaudiologia, acompanhado pelo técnicode radiologia e auxiliar de enfermagem.

No Brasil o acesso ao exame ainda é restrito para agrande maioria da população devido aos diferentesfatores: custo, acessibilidade, pouco conhecido por partede profissionais da área da saúde e população em geral,necessidade de um trabalho interdisciplinar, poucosprofissionais são habilitados para executar e interpretarcada achado.

Uma das dificuldades de padronização deste exame sedá em virtude das diversas apresentações dos distúrbiosda deglutição, das diferentes faixas etárias, danecessidade de individualização de cada caso, devendo-se portanto adaptar o protocolo padrão de investigaçãoàs necessidades e às situações que implicam risco debroncoaspiração.

Atualmente a VFD mantém-se como um dos recursostecnológicos mais avançados para avaliação dasdisfagias, pois garante rapidez e precisão na avaliaçãoobjetiva da deglutição, porém precisa ser entendida comoum recorte temporal e pontual da ingesta de um indivíduo,e que deve estar correlacionada aos achados da avaliaçãoclínica da deglutição.

De acordo com a American Speech-Language-HearingAssociation (ASHA ,2004)19 as indicações da VFD podemser realizadas quando:

• Sinais e sintomas do paciente são inconsistentes comachados da avaliação clínica,

• Necessidade de confirmação de uma hipótesediagnóstica (médica) e/ou auxiliar na determinação dediagnóstico médico diferencial,

• Necessidade de confirmação e/ou diagnósticodiferencial de disfagia,

• Comprometimento nutricional ou pulmonar, e oquestionamento se a disfagia contribui para este quadro,

• Dúvida quanto à segurança e eficiência da deglutição,• Paciente candidato ao programa de reabilitação de

deglutição requerendo informações específicas paratratamentos e gerenciamento.

Critérios descritos numa pesquisa aplicada afonoaudiólogos para a indicação de uma VFD incluiram:diagnóstico incerto após exame clínico (99% dosentrevistados), suspeita de aspiração silenciosa (96%),avaliar estratégia de tratamento (76%), ou pneumoniarecorrente (7%).20

Durante a realização do exame é imprescindívelmonitorizar as condições clínicas do paciente em relaçãoa: agitação e estado de alerta, mudanças no padrão derespiração, presença de cianose, náuseas e vômitos, tosse,sudorese, taquicardia, e a distribuição do bolo no tratoaerodigestivo.

Em termos de segurança, a dose de radiação envolvidana videofluoroscopia moderna não é considerada umagrande preocupação, principalmente para os pacientesidosos.21

De acordo com o Guideline da ASHA o tempo deexposição a radiação deve estar entre 3 a 8 minutos.


A VFD é a técnica mais frequentemente usada paraavaliar a deglutição. Apresenta índice de confiabilidadeinter avaliadores, e o coeficiente Kappa entre 0.01 a 0.56para parâmetros como fase oral e faríngea, ocorrênciatemporal de penetração e aspiração, localização doresíduo do bolo. Alta confiabilidade, cujo coeficienteintraclasse de 0,80 para o parâmetro penetração/aspiração. Salienta-se a necessidade de definirmos melhoros parâmetros avaliados pela VFD, a fim de elevar aconfiabildiade inter avaliadores.5

Videoendoscopia da Deglutição (VED)ou FEES

Em 1988, Langmore e cols propuseram um novo método

para avaliação da deglutição, utilizando um aparelhoendoscópico de fibra óptica, denominadonasolaringofibroscópio, descrito como FEES (fiberopticendoscopic evaluation of swallowing safety) ouvideoendoscopia da deglutição (VED).22 Considerado ummétodo eficiente, com possibilidade de ser executado emqualquer ambiente com segurança para o paciente,obtendo informações importantes sobre a anatomia efisiologia da fase oral e faríngea da deglutição, e ésuficiente para programar e acompanhar a evolução dadeglutição. (Fig 3)

Entre outros autores, Hartnick, Hartley, Miller &

Fig3: VED: observam-se as estruturas laríngeas e a presença de estasesalivar com penetração e aspiração na fenda glótica.

Willging,200023 e Aviv, Martins, Jones et al24 utilizaram eaperfeiçoaram a técnica com protocolos diferentes depesquisa da deglutição e a técnica se difundiumundialmente22,23,24.

Trata-se de estudo endoscópico funcional da deglutição,dinâmico,realizado pelo otorrinolaringologista comnasofibroscópio flexível ( em média de 3.2mm diâmetro),acoplado ao sistema de iluminação, captura, e visão deimagem. As imagens são gravadas, e posteriormentepodem ser reavaliadas. O indivíduo é orientado quantoao procedimento, melhor realizá-lo no melhor estado dealerta do paciente, posicionado de preferência sentado, omais próximo a 90 graus, com a cabeça disposta na direçãoanterior sem a sua flexão ou rotação, simulando o ato daalimentação. Não utilizamos anestésicos, nemvasoconstrictores tópicos. O endoscópio flexível é passado

transnasal pelo assoalho da narina, sentido nasofaringe,neste local angulamos o endoscópio de modo a visualizara hipofaringe, e ele é movido em duas posições (isto é,posição da deglutição e pós-deglutição) durante a ofertade alimentos (de diferentes consistências coradosartificialmente)25. A videoendoscopia da deglutiçãopermite a avaliação da contenção do alimento na cavidadeoral, a presença de escape nasal, o fechamento do palatomole, o tempo da deglutição, presença de penetração e ouaspiração laríngea. (Fig4)

Utiliza-se escala de penetração e aspiração laríngeade Rosenbeck et al (1996).26

Esta avaliação apresenta alta sensibilidade, altaespecificidade, e alto nível de valor preditivo positivo enegativo para detecção de resíduos na faringe, penetraçãolaríngea e aspiração laringotraqueal, entretanto um fatornegativo é não ter sensibilidade para avaliar a faseesofágica da deglutição, às vezes há sinais durante oexame de refluxo esofágico que podemos inferir apossibilidade da presença de disfagia esofágica. Umacaracterística positiva desta ferramenta de investigação

Fig 4: VED: alimento corado artificialmente observando-se estase , penetraçãoe aspiração


é a possibilidade de ser realizada na beira do leito dopaciente, e sua avaliação seriada.24,27

As avaliações instrumentais de disfagia, VFD e VEDembora consideradas padrões ouro na investigação, nãosão perfeitas, tornando necessário a elaboração detrabalhos prospectivos, com rigor metodológico entrediferentes grupos de pacientes com disfagia, a fim de validá-los, e permitir compará-los28.


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Como avaliar a segurança da reintrodução daalimentação oral pós- extubação?How to assess safe oral intake introduction after endotrachealintubation?Eliézia Helena de Lima Alvarenga1; Giovana Piovesan Dall‘Oglio2; Emi Zuiki Murano3

1Otorrinolaringologista e Foniatra pela Academia Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Mestre em Otorrinolaringologia pela FMRP-USP, Doutora Otorrinolaringologia e Pós-doutoradoem Disfagia pela UNIFESP-EPM,2Otorrinolaringologista pela Academia Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial3Médica Colaboradora da Disciplina de Otorrinolaringologia e pós-doutorado na Disciplina de Pneumologiada FMUSP, Foniatra pela Academia Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Doutora emCiências Cirúrgicas pela Universidade de Toquio, Japão, Pós-doutorado na Universidade de Maryland, EstadosUnidos, Ex-Professora Assistente da Universidade de Johns Hopkins, Estados Unidos

Eliézia Helena de Lima Alvarenga1

[email protected]

RESUMOA reintrodução da alimentação oral pós-extubação deve ser reestabelecida de forma segura para garantir o estadonutricional, porém evitando-se broncoaspiração. O ideal é restringir a alimentação ao mínimo, ponderando-se osriscos deste paciente crítico. Apresentamos um protocolo de avaliação médica especializada precoce de disfagia empacientes que necessitem de ventilação mecânica por mais de dois dias. O protocolo, integrado à equipemultidisciplinar que cuida do paciente, determina o grau de disfagia através de anamnese, exame objetivos devideoendoscopia e videofluoroscopia da deglutição e provas de triagem nas primeiras 24 horas pós-extubação.Quando o paciente não tem sinais evidentes de risco de aspiração e mantém condições clínicas e cognitivas, aalimentação oral poderá ser instituida. Se o risco de aspiração for evidente, exercícios específicos para deglutição,estimulação neuromuscular, controle de secreções, mudança postural e modificação da consistência da dieta sãorealizados para minimizar o impacto da IOT na função de deglutição. Preconiza-se uma reavaliação em 48 horas. Omomento de reintrodução da dieta oral é, portanto, customizada para cada paciente, pois a identificação e a intervençãoprecoce neste grupo de alto risco podem reduzir as complicações associadas à aspiração e o tempo de internação.

Palavras chaves: Disfagia,Transtornos da Deglutição, Extubação, alimentação, ventilação mecânica

ABSTRACTThe oral intake introduction after endotracheal intubation should promote nutritional support with safety and avoidaspiration. Feeding restriction length should be balanced out to clinical risks in these critically-ill patients. Wepresent a medical approach to evaluate early signs of dysphagia in patients who are 2 or more days under mechanicalventilation. This approach is based on clinical history, videofluoroscopy and fiberoptic endoscopic evaluation ofswallowing, and Yale Protocol and determines swallowing impairment level on patients within 24hours afterendotracheal extubation. Oral intake is allowed on patients who are unlikely to aspirate, and have good clinical andcognitive conditions. For those who are likely to aspirate, swallowing exercises, neuromuscular stimulation, secretioncontrol, head and body posture instructions, and food consistency changes are suggested. These measures mayminimize the effects of endotracheal intubation on swallowing function. We suggest a follow-up assessment 48 hourslater. We believe the oral intake introduction should be customized to each patient, and an early intervention mayminimized complications associated to aspiration and decrease in hospital time.

Keywords: Deglutition Disorders , Dysphagia, Airway Extubation, Feeding Methods

Introdução

A intubação endotraqueal (IOT) é muitas vezes umprocedimento inevitável para viabilizar o suporte


ventilatório mecânico de um paciente crítico hospitalizado.Quando as condições clínicas se estabilizam, é comum

o médico intensivista se deparar com dois momentoscríticos em relação a broncoaspiração. O primeiro durantea extubação e o outro no momento da decisão dareintrodução da alimentação oral.

A presença do tubo de IOT, assim como sondas gástricase nasoenterais são causas mecânicas diretas de lesõesestruturais causando inflamação, edema e ulceração daspregas vocais, vestíbulo laríngeo e nas paredes faríngeasou deslocamento da articulação cricoaritenoídea1-4. Oprocesso inflamatório pode ser agravado com infecçõeslocais agudas ou cursar com sinéquias e estenoses noscasos mais graves. Há comumente alteraçõessensoriomotoras que podem atrofiar a musculatura dotrato aéreo-digestivo, diminuir a sensibilidadeproprioceptiva e tátil local, com consequências deletériasno reflexo de proteção das vias aéreas e incoordenaçãodo mecanismo de deglutição5,6.

A IOT por si só é um fator de risco de broncoaspiraçãoagravado pela presença da sonda de alimentação, intervindono bom funcionamento das estruturas e funções de proteçãoe deglutição, o tempo de IOT, grau de inflamação, infecçãoou complicações locais são importantes fatores diretamenterelacionados aos riscos de broncoaspiração. A recuperaçãoda maioria da lesões estruturais por tubo de IOT ocorremrapidamente seguindo a extubação1. Quanto a aspiração,geralmente é transitória 1,6,7, e mais frequente no momentopós-extubação8, se tornando rara após as 96 horas daextubação6,9. Porém manter um paciente 96 horas emrestrição de dieta por via oral não é a melhor conduta,podendo o paciente se beneficiar da reintroduçãoalimentar oral.

A disfagia, é a incapacidade de preparar o boloalimentar na boca, degluti-lo e de transferir efetivamenteeste bolo da boca até o estômago sem que haja aspiraçãode secreções ou conteúdo alimentar nas vias aéreasinferiores, sua incidência entre pacientes internados nasclínicas médica e cirúrgica varia entre 3% a 62%10, porémsua etiologia é desconhecida5.

Uma reintrodução da alimentação oral em um pacientejá critico e que neste momento não esteja apto a deglutir,pode levar a um evento de broncoaspiração epossivelmente a uma instabilidade do quadro clínico 5,11,12.Neste período crítico, qualquer intercorrênciarespiratória como uma aspiração, pode piorarprognóstico e retardar sua recuperação. E ao mesmotempo, a reintrodução oral precoce e evidentementesegura, promove hidratação e aporte calórico, controledas secreções orais e respiratórias, além de reduzirnúmero de internações prolongadas que elevam amorbidade e mortalidade13-17.

Por este motivo, determinar a presença de disfagia e acapacidade do paciente deglutir sem risco de aspiração éfundamental.

No entanto, não existe uma definição do momento idealpara a reintrodução dos alimentos por via oral pósextubação.

Nossa sugestão é a reintrodução da alimentaçãocustomizada em cada caso. Em linhas gerais, esta vaidepender do:

1. estado clínico geral,2. estado de alerta,3. polifarmacia,4. necessidades de suporte hidríco-calórico,5. presença de disfagia.O balanço entre a segurança da reintrodução oral e

risco de disfagia e da broncoaspiração com os benefíciosdo reestabelecimento nutricional e hídrico, mobilizaçãoao leito e comunicação, beneficiam e determinam o menortempo de internação hospitalar.

As alterações cognitivas inerentes da doença de basedo paciente como traumas crânio-encefálico, demência,acidente vascular cerebral, metabólica, medicamentosa,infecciosa vigentes, podem também levar à incoordenaçãono mecanismo da deglutição4.

O tamanho do tubo e IOT prévias são fatores queaumentam o risco de disfagia. O paciente com idadesuperior a 55 anos e o tempo de intubação também sãoconsiderados fatores agravantes. Acredita-se que há umaumento de 25% na probabilidade de disfagia a cada diaapós as primeiras 24 horas do início de ventilação 5,6,11,18,19.

Portanto detectar a disfagia, determinar o seu grau einstituir precocemente a fonoterapia são fortementecorrelacionados para a resolução da disfagia ereintrodução alimentar oral segura20.

Como avaliar a segurança a reintroduçãoalimentar?

Todos os pacientes sob ventilação mecânica por maisde 48horas devem ser submetidos a uma avaliação médicaespecializada e instrumental da deglutição paradiagnosticar disfagia e os riscos de aspiração18.

Na impossibilidade desta avaliação, sugere-se que aingestão oral seja iniciada 24-48 horas pós extubação7.Sabe-se que 96 horas pós-extubação, os processosinflamatórios, sem evidências de infecção local, regridemcom retorno da função sensoriomotora local, portanto aschances de disfagia tornam-se pouco relevantes9. Aretirada do tubo de IOT porém com a manutenção dasonda nasoenteral pós-extubação pode continuar sendoum fator mantenedor de agressão local e atrasando oreestabelecimento fisiológico da deglutição.

Preconiza-se a identificação precoce desta disfagia eintervenção fonoaudiológica, com modificações da dieta,pois estas podem levar a redução de complicaçõesassociadas20.

Inicia-se com uma avaliação médica especializada queconsiste em:


1.AnamneseA anamnese inicia-se com a discussão com o parecer

dos profissionais envolvidos no caso clínico ou cirúrgicosobre as necessidades hídrico-calóricas, possibilidade doestabelecimento da via oral plena ou não, baseada nadoença ou procedimentos que levaram ao estado crítico,medicações em uso.

2.Exame físicoDetermina-se o grau de alerta e as funções cognitivas

do paciente. A alimentação oral necessita de estado dealerta bom, pois é um processo volicional. Enquanto ocontrole de secreções (saliva) possa estar sendoadequado, somente um estado consciente pode promoveruma alimentação segura. Testa-se a seguir a motricidadeorofacial e resposta a comandos voluntários durante aoroscopia e faringoscopia. Observa-se a contenção labial,motricidade, higiene oral, presença de salivação,secreções ou lesões, dentição e habilidade de manipularsecreção. À rinoscopia observa-se a obstrução nasal,aspecto da mucosa, secreção e lesões.

3.Avaliação InstrumentalHá duas formas de avaliação instrumental distintas,

que quando usadas em conjunto trazem informaçõescomplementares.

a. Videoendoscopia da deglutiçãoA videoendoscopia da deglutição (VED)21 é um

procedimento realizado à beira do leito com endoscópiode fibra óptica de pequeno calibre que é introduzido pelafossa nasal e permite a visualização objetiva dasestruturas da rino- oro- e hipofaringe e da laringe. Ela égravada permitindo comparações e reavaliações, pode serrepetida, e permite a visualização direta da deglutiçãooral e faríngea de alimentos. Este instrumental permite acustomização de acordo com a necessidade de cadapaciente. Alimentos da dieta hospitalar ou que o pacienteestá habituado podem ser oferecidos em volumes crescentenas consistências líquida, pastosa e sólida comobservação direta da segurança e da eficiência dadeglutição. São avaliados a contenção do alimento naboca, preparação do bolo alimentar e adequação do bolopara propulsão pela faringe, início da deglutição faríngea,clareamento faríngeo, presença de estase de saliva ealimentos, penetração e aspiração22, (figuras 1 e 2)mobilidade laríngea, fechamento das pregas vocais, comotambém a sensibilidade da mucosa. Observa-se a presençado reflexo de tosse como proteção após a penetração ouaspiração de saliva e/ou alimento na laringe. Avídeoendoscopia da deglutição também pode detectaraspiração silenciosa, penetração ou aspiração naausência de tosse, que ocorre em 28% de pacientes 24hapós extubação23.

b. Videofluoroscopia da deglutição (VFD)A videofluoroscopia da deglutição (VF) é um exame

radiológico dinâmico, que pode ser gravado para areavaliação. Neste exame também se administra-sealimentos líquidos, pastosos e sólidos, misturados aobário para serem contrastados e visualizados nasimagens. Avalia-se as fases oral, faríngea e tambémesofágica até a entrada no estômago. Pode-se observar apresença ou a ausência de aspiração22.

Ambos métodos são dinâmicos e avaliam a função dedeglutição orofaringea. A VED tem algumas vantagenssobre a VFD, pois pode ser feita a beira do leito, usa-sealimentos na sua apresentação usual e não hánecessidade de uso do bário que pode ser constipante. Oexame pode ser repetido, testado durante múltiplasmanobras terapêuticas, sem a preocupação do tempolimitado como é na VFD. Geralmente é preconizado nomáximo de 5 minutos de radiação ionizante de VFD porexame. Neste método, provas terapêuticas também sãoviáveis, mas dependerá da experiência do profissionalque deve aplicá-las efetivamente no tempo limitado deexposição permitida. A VFD, é considerado padrão ouropara o exame de disfagia, porém tem o inconveniente deser realizado no setor de imagem e o paciente necessitaser transportado e posicionado adequadamente paraobter imagem diagnóstica e terapêutica.

4.Triagem de Disfagia

O Protocolo de Yale24 é um teste de triagem usado paradeterminar o risco de aspiração e recomendar a dieta oral.Pode ser feita por qualquer profissional da equipemultidisciplinar. Este protocolo consiste em deglutirininterruptamente 90ml de água. Considera-se falha quandoo paciente não conseguir beber todo o volume de formaininterrupta e apresentar tosse, engasgo, dessaturação de

Fig.1- Vídeoendoscopia da deglutição - Estase de alimento pastoso coradocom corante alimentício em valéculas(*) e seios piriformes(**).


Fig.2- Vídeoendoscopia da deglutição - Estase de alimento pastoso coradocom corante alimentício em seio piriforme, penetração e aspiração laríngea.

O2 ou voz molhada até 1 minuto após o teste. O pacienteque passa no teste tem boa habilidade para tolerar líquidose outros alimentos. Porém quando o paciente falharecomenda-se a complementação com avaliaçãoinstrumental. Pois aproximadamente 50% dos pacientesque falham no teste, tem condições de reintrodução dealimentação oral. Uma das razões para estes teste seramplamente utilizado está na alta correlação entre adetecção de aspiração em videoendoscopia e falha no testede Yale (96,6%). Em outras palavras, o paciente que tempresença de aspiração em VED ou VFD provavelmente nãopassará no Protocolo de Yale. Pacientes que passam noteste de 90ml, podem ser considerados aptos arealimentação oral25. Recomenda-se a sua aplicação empacientes com risco médio de disfagia pós-extubação 25,26.

Terapia Fonoaudiológica

Geralmente a avaliação fonoaudiológica é realizada emmédia 24 horas (18-24 horas) pós-extubação IOT comoavaliações diagnósticas (60%, IC 95%, 59%-62%)25. Aavaliação clínica feita para avaliar os sinais de aspiração27

contempla perguntas relacionadas à deglutição, hábitosalimentares e comportamentais sem instrumentos, testesminimamente invasivos, exame oral periférico, avaliaçãoda função da laringe, avaliação das vias aéreas superiores,e oferta de alimentos com diferentes consistências,começando com a consistência mais espessa e progredindopara líquidos finos. A falha é definida pela presença detosse durante ou após a oferta de alimentos, resíduos nalaringe ou faringe, incapacidade de limpar a orofaringe, oua presença de múltiplas deglutições. Suspeita-se deaspiração silenciosa pela presença de voz molhada que

infere umidade das vias aéreas, ou pela ausculta da laringe,tosse durante ou após oferta do alimento. Todos os pacientesque falham no Protocolo de Yale ou com maior risco dedisfagia pós-extubação, pacientes em ventilação mecânicapor longo período, doença neuromuscular, história dedisfagia prévia a IOT, lesões ou alterações das vias aéreas,digestivas com cirurgia ou radioterapia devem fazeravaliação e terapia fonoaudiológica.

Intervenções após avaliações

As intervenções após as avaliações vão depender do graude disfagia. Pode-se alterar dieta - oferecer alimentos deconsistência espessada, mudança postural, treinamentocom manobras compensatórias, fonoterapia paradeglutição, estimulação neuromuscular18. Nos casos maisgraves onde não há boa manipulação de secreções orais,pode-se fazer controle salivar com medicações ou injeçãode toxina botulínica em glândulas salivares.

Conclusão

A reintrodução plena da alimentação via oral comsegurança e sem indícios de broncoaspiração favorecerama alta com dieta regular. Dependendo da gravidade, umaúnica avaliação não permite a resolução da disfagia,porém, esta determina a evolução progressivaprincipalmente durante o período crítico.

Nosso protocolo avalia clinicamente os pacientes 24horas após a extubação, os pacientes que falham na suaprimeira tentativa de reintrodução oral, são reavaliadosobjetivamente em 48 horas.

Pesquisas futuras devem avaliar e definir protocolos deavaliação de disfagia e risco de broncoaspiração empacientes pós-extubação. Por outro lado, condutasindividualizadas e cautelares devem ser tomadas nomomento de definir a reintrodução da alimentação oral.Estudos epidemiológicos devem determinar a incidênciada disfagia pós-extubação entre os diferentes grupos depacientes, e de forma prospectiva determinar aconsequência da disfagia.


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Doença do refluxo gastroesofágico emanifestações laringotraqueaisGastroesophageal reflux disease and laryngotrachealmanifestationsPaulo F. Guerreiro Cardoso1; Helio Minamoto2; Benoit J. Bibas3; Messias Fróes Jr.4

1Médico assistente e Professor Colaborador Grupo de Traqueia e Vias Aéreas do Centro de Via Aérea,Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo.2Médico assistente e Professor Colaborador Grupo de Traqueia e Vias Aéreas do Centro de Via Aérea,Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo.3Médico assistente do Grupo de Traqueia e Vias Aéreas do Centro de Via Aérea, Disciplina de Cirurgia Torácica,Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.4Fellow do Grupo de Traqueia e Vias Aéreas do Centro de Via Aérea, Disciplina de Cirurgia Torácica,Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

RESUMOA doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) pode ser definida como uma afecção desenvolvida a partir do refluxo doconteúdo gastroduodenal para o esôfago e órgãos adjacentes tais como a boca, laringe e árvore brônquica, acarretandonum espectro variável de sinais e sintomas esofágicos e/ou extra-esofágicos, associados ou não a lesões teciduais.A identificação de fatores agravantes da extensão e prevalência de estenoses traqueais em nosso meio inclui hojeuma avaliação sistemática de pacientes com refluxo gastro-esofágico na tentativa de mitigar os seus efeitospotencialmente lesivos sobre a via aérea central préviamente lesada, tornando a estenose mais complexa e de difíciltratamento. Infelizmente, a população mais atingida é a de jovens em idade produtiva, gerando assim um ônusconsiderável, tanto para o paciente quanto para o sistema de saúde que o assiste.

Palavras chave: doença do refluxo gastro-esofágico, aspiração, laringe

ABSTRACTThe gastroesophageal reflux disease (GERD ) can be defined as a condition developed from the reflux of gastroduodenalcontents into the esophagus and adjacent organs such as the mouth, larynx and bronchial tree , causing a variablespectrum of esophageal signs and symptoms / or extraesophageal , with or without tissue damage . The identificationof aggravating factors on the extent and prevalence of tracheal stenosis includes a systematic evaluation of patientswith gastro -oesophageal reflux in an attempt to mitigate its potentially harmful effects on the central air previouslyinjured , making more complex stenosis and difficult to treat. Unfortunately, the population most affected is the youngworking age , thus generating a considerable burden for both the patient and the health system to assist it .

Keywords: Gastroesophageal Reflux Disease, aspiration, larynx

Introdução

A doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) pode serdefinida como uma afecção desenvolvida a partir dorefluxo do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e

órgãos adjacentes tais como a boca, laringe e árvorebrônquica, acarretando num espectro variável de sinais esintomas esofágicos e/ou extra-esofágicos, associados ounão a lesões teciduais1,2. A etiopatogenia da DRGE écomplexa e inclui a falência da zona de alta pressão noesôfago distal conferida pelo esfíncter esofagiano inferior,seja por hipotonia do esfíncter ou pelo seu relaxamentotransitório relacionado à deglutição ou à distensãogástrica. As causas anatômicas e funcionais sãorepresentadas principalmente pela perda da competência

Paulo [email protected]


dos mecanismos de contenção da crura diafragmática queresulta em hérnia hiatal por deslizamento, pelo aumento dapressão intrabdominal, pelo retardo de esvaziamento gástricoe pela deficiência de clareamento ácido no esôfago distal.

As manifestações extraesofágicas do RGE são frequentes,diferem da doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE)habitual3. Tais manifestações possuem interesse para opneumologista e cirurgião torácico uma vez quecompreendem uma gama de sinais e sintomas, tais como ador torácica não-cardiogênica, asma, tosse crônica,laringite, disfonia, faringite posterior, sensação de globofaríngeo, sinusite, erosão do esmalte dentário, pneumoniasde repetição, entre outros2. Dentre estas manifestaçõeschamadas de atípicas ou extra-esofágicas, as manifestaçõesrespiratórias situam-se dentre as mais freqüentes,representando portanto um dilema diagnóstico pois podemser desacompanhadas de sintomas digestivos de refluxo.

A prevalência das manifestações respiratóriasrelacionadas ao RGE variam na dependência do métodode avaliação e do referencial estudado. As manifestaçõesrespiratórias do RGE mais encontradas em estudosobservacionais incluem a faringite crônica (50%),bronquite crônica (15%), asma (12%), pneumopatias derepetição (3%) e apnéia obstrutiva do sono (2,7%)4. Orefinamento da investigação com métodos morfológicos(e.g. radiologia, endoscopia) e fisiológicos (e.g.esofagomanometria, phmetria esofágica de 24 horas,impedâncio-phmetria e cintilografia), resultam em umaavaliação mais adequada destes pacientes posto que amanifestações endoscópicas e sintomas típicos são menosfrequentes nesta população. A despeito destes esforços,em mais de 30% destes pacientes a associação entremanifestações respiratórias e RGE passa desapercebidapor longos períodos até que a suspeição diagnóstica sejafeita observando-se uma cronificação dos sintomas oumesmo o aparecimento de complicações.

A observação clínica sugere que os pacientes de maiorrisco exibem as seguintes características:

• ausência de sintomas típicos de RGE.• estenose subglótica ou laringo-traqueal (figura 1).• estenose em fundo cego (figura 2).• estenose associada a laringite posterior +/- granuloma

de prega vocal (figura 3).• recidiva tardia da estenose (≥3 anos) (figura 4).• refratariedade da estenose à despeito das medidas

terapêuticas (ressecção, dilatação e/ou colocação destents).

Estudos clínicos e suas implicações

Estudos realizados em portadores de RGE emanifestações otorrinolaringológicas revelam sintomasde RGE presentes em 43% dos pacientes5, ao passo que51% dos asmáticos6 e cerca de 20% dos portadores deestenose subglótica idiopática apresentavam sintomas

Fig. 1- Estenose subglótica e da laringe com espessamento da comissuraposterior em paciente com estridor e redução da mobilidade das pregasvocais.

Fig. 2- Estenose subglótica em “fundo cego” associada a hiperemia eirregularidade da comissura posterior em paciente com RGE sintomático eestenose traqueal pós-intubação submetido a traqueostomia.

Fig. 3- Granuloma de prega vocal esquerda (seta) e estenose subglótica.


Fig. 4- Tomografia computadorizada com reconstrução sagital em pacienteportador de recidiva de estenose traqueal (estenose em fundo-cego), 4 anosapós

típicos de RGE7. O papel do RGE na gênese e evolução dasestenoses traqueais e laringo-traqueais ainda permanecepouco estudado. O RGE figura dentre os fatores imputadosnas recidivas pós-cirúrgicas das correções de estenosestraqueais altas e na presença de estenose idiopática7.Estudos experimentais demonstram que a associação desais biliares conjugados e pepsina na presença de ácidosão os de maior potencial lesivo para a laringe e traquéia8.Por conseguinte, a supressão ácida pode ser capaz deprevinir estenose inflamatória na subglote e minimizaras lesões em pacientes submetidos a procedimentoscirúrgicos na laringe9.

Considerando-se portanto que a presença de sintomastípicos de RGE é um mau fator preditor de manifestaçõesrespiratórias, faz-se necessária uma avaliação sistemáticada função esofágica10 a qual deve incluir uma combinaçãode métodos morfológicos e fisiológicos, cujo rendimentodiagnóstico é variável e depende da natureza e intensidadedo distúrbio. O melhor rendimento diagnóstico é obtidopela associação da avaliação clínica fonoaudiológica dadeglutição com a avaliação morfológica e funcional, obtidapela combinação de videodeglutografia, estudofibroendoscópico da deglutição, esofagomanometria epHmetria esofágica de 24 horas.

A esofagomanometria é o método de avaliaçãofuncional capaz de fornecer dados precisos sobre ofuncionamento do segmento faringo-esofágico, damotilidade do corpo e do esfíncter inferior do esôfago11, 12.O uso sistemático da esofagomanometria na práticaclínica diária de avaliação dos pacientes disfágicosfornece importantes subsídios diagnósticos, principal-

mente quando seus dados são interpretados em conjuntocom a avaliação clínica e demais exames morfológicos,tais como a endoscopia e a radiologia. Nos pacientes comRGE, o objetivo centra-se na avaliação dos esfíncteres eda motilidade do corpo esofágico.

A pHmetria ambulatorial de 24 horas com 2 eletrodos éo método mais utilizado na detecção e quantificação deRGE ácido em pacientes portadores de manifestaçõessupraesofágicas. Demonstramos anteriormente que oachado de RGE patológico à pHmetria ocorre em cerca deum terço dos pacientes com manifestações respiratóriase sem sintomas digestivos (refluxo silencioso), e que ahipotonia do esfíncter inferior do esôfago ocorre em 30%destes pacientes13.

Ao avaliarmos prospectivamente 55 candidatos atransplante pulmonar, encontramos anormalidades àesofagomanometria em 80% e 24% apresentavam pHmetriaanormal com RGE patológico. Dos pacientes com DPOC(enfisema) em lista de transplante pulmonar, 94% possuíamanormalidade à esofagomanometria (80% com hipotoniado esfíncer esofágico inferior). Os portadores debronquiectasias possuíam a maior incidência de pHmetriaanormal com RGE patológico (50%)14. Este estudodemonstrou que RGE possui prevalência elevada entre estespacientes candidatos a transplante pulmonar e que apresença de sintomas digestivos não foi preditiva dapresença de RGE patológico à pHmetria. Isto é importanteuma vez que há correlação entre a presença de RGE e aocorrência de bronquiolite obliterante pós-transplantepulmonar nestes pacientes15,16,17.

Subsequentemente, avaliamos a função esofágica em28 pacientes com fibrose pulmonar idiopática18. Aprevalência de RGE patológico à pHmetria foi 35.7%. Dentreos 10 pacientes com pHmetria anormal, 80% possuíamRGE em decúbito e a metade dos pacientes possuíamhipotonia do esfíncter esofágico inferior. O interessante éque foram encontradas diferenças nas característicasdemográficas e de função pulmonar entre os pacientes.Este estudo está em consonância com outros de quedemonstram uma prevalência elevada de RGE entre ospacientes com fibrose pulmonar idiopática. Naeventualidade de uma relação causa-efeito real entre RGEe a fibrose pulmonar idiopática, a essência daetiopatogenia da doença será novamente questionada19.

Mais recentemente, o advento da impedâncio-pHmetriatornou possível a investigação de refluxo não ácido, cujopotencial lesivo sobre a mucosa aerodigestiva tambémtem sido considerado20. A coexistência de refluxo faringo-laríngeo é um fator importante na gênese das manifestaçõesrespiratórias persistentes, em particular das reestenosesapós laringofissura destes pacientes, comprometendoassim os resultados pós-operatórios4, 21,22.

Uma análise recente de 190 pacientes do InCor-HCFMUSP portadores de estenoses traqueais e laringo-traqueais refratárias aos tratamentos empreendidos


(dilatações e ressecção) avaliados por esofagomano-metria e pHmetria de 24 horas com 2 eletrodos revelouque os sintomas típicos de RGE ocorreram em 40% daamostra, sendo a pirose o mais frequente (31%). Aesofagomanometria revelou hipotonia do esfíncteresofágico inferior (EEI) em 21,5% dos pacientes, dentre osquais 25% apresentaram refluxo supraesofágico àpHmetria. A pHmetria esofágica de 24 horas demonstrouRGE patológico em 42% dos pacientes, com predominânciade RGE durante o decúbito. O refluxo supraesofágico foidetectado em 22% dos pacientes com pHmetria normal eem 44% dos pacientes com pHmetria anormal. Este estudoretrospectivo demonstrou que os pacientes com estenosestraqueais benignas apresentam alta prevalência de RGEpatológico onde predominam a exposição ao ácido naposição supina e o refluxo supraesofágico. Tais achadosocorreram em sua maioria na ausência de sintomastípicos de RGE e na presença de motilidade esofágicaessencialmente normal23.

Subsequentemente analisamos 22 pacientes compHmetria anormal e estenoses traqueais que foramsubmetidos a fundoplicatura laparoscópica (Nissenmodificado) e sua evolução foi comparada a 42 pacientescom pHmetria anormal, 18 dos quais com sintomas típicosde RGE tratados conservadoramente com inibidores debomba de prótons (omeprazol 80mg/dia) e procinéticos(domperidona 30mg/dia). No grupo submetido afundoplicatura, dos 16 pacientes acompanhados por maisde um ano, 15 (94%) tiveram uma evolução satisfatória (11foram decanulados e 4 puderam ser submetidos a ressecçãotraqueal com bons resultados). No grupo de tratamentoconservador (antiácidos e prócinéticos), apenas 26%puderam ser decanulados e 74% tiveram evoluçãodesfavorável, necessitando de dilatações e próteses para amanutenção da via aérea. O risco relativo para evoluçãoinsatisfatória no grupo de tratamento conservador foi 11.8(CI=6.51-17.09) comparado ao grupo submetido afundoplicatura. Os dados preliminares deste estudodemonstraram que o controle e resolução da estenosetraqueal foi melhor no grupo fundoplicatura se comparadoao grupo de tratamento conservador do RGE. Portanto, omelhor controle do RGE parece estar relacionado a ummelhor contrôle clínico das estenoses da via aérea24.

Estes estudos possuem como denominadores comunsa prevalência elevada de RGE ácido patológico, apredominância de refluxo supino (decúbito) esupraesofágico na ausência de sintomas típicos de RGEnestas populações com doenças pulmonares e das viasaéreas. A sugestão da possibilidade do RGE atuar comocoadjuvante na refratariedade das estenoses da via aéreacentral deve portanto ser considerada.

A questão que permanece diz respeito ao mecanismopelo qual o RGE atuaria na via aérea. Muitas são asconjecturas, uma vez que não se sabe ao certo qual aquantidade de ácido gástrico suficiente para causar dano

à parede da via aérea central e capaz de resultar emestenose, sobretudo na vigência de lesão prévia comoocorre nas estenoses pós-intubação. Se observarmos asdemais doenças pulmonares que possuem achados àpHmetria análogos aos dos pacientes com estenoses davia aérea central, a presença de microaspiração de ácidoparece uma alternativa sensata, ao mesmo tempo que éalgo que permeia a maioria dos estudos25,26,27.

Se aplicarmos a hipótese de microaspiração aetiopatogenia da estenose via aérea central, seria razoáveladmitir-se que a pequena quantidade de ácido no localdeva atuar por outros mecanismos na formação dasestenoses. Dentre os mecanismos possíveis está amodificação do microbioma local a partir da modificaçãodo pH do meio pelo refluxo, em conjunto com a umidade etemperatura. Microorganismos tais como bactérias,fungos e alguns vírus possuem a notória capacidade decolonizar a via aérea e tornarem-se patogênicoslocalmente determinando lesões na estrutura da via aérea.O melhor modelo de estudo seria nos pacientes quepossuem órteses traqueais as quais são universalmentecolonizadas e possuem um microbioma próprio.

Ao estudarmos o microbioma dos tubos T deMontgomery de 23 pacientes portadores de estenosetraqueal pós-intubação, observamos que as culturasrevelam um predomínio de pseudomonas aeruginosaseguida de crescimento pilimicrobiano e de proteusmirabilis. A comparação com uma base de dadosmetagenômica revelou uma correlação com os resultadosdas culturas (figura 5). A família pseudomonadalesrepresentou 0.3% dos resultados cruzados com a base dedados RDP, também foram detectadas 0,5% de sequenciasassociadas a Enterobacteriacea mas não foram detectadassequencias para proteus ou serratia marcescens. Os vírusmais representativos encontrados foram representadosna Figura juntamente com bactérias e fungos. Muitassequencias foram associadas com a família Caudoviralese retrovírus endógenos. Estes resultados indicam que asculturas convencionais subestimam o número de bactériasalém de restringirem-se a algumas famílias virais, nãolevando em consideração outras populações quecolonizam o local e podem interferir na evolução daestenose. A avaliação metagenômica pode ser umaalternativa para a avaliação destas outras populaçõesmicrobianas e será utilizada em estudo prospectivoproposto recentemente28.

Sumário

Vivemos na atualidade dos grandes centros urbanoscomo a cidade de São Paulo, uma verdadeira epidemia deestenoses traqueais. Nas últimas duas décadas, observa-se um claro aumento de estenoses complexas e de difícilmanuseio cirúrgico, fato este que, ao somarem-se,resultam em um aumento explosivo do número de pacientes


que vem aos serviços de referência a procura detratamento. Entre Janeiro/2013 e Junho/2015, oAmbulatório de Traqueia e Vias Aéreas do InCor-HCFMUSPrealizou 4228 atendimentos, sendo 3590 (85%) emportadores de estenoses traqueais pós-intubação, em suamaioria adultos jovens e crianças. Dentre as possíveiscausas para tal aumento, está o efeito somatório dedensidade demográfica, do aumento quantitativo deveículos de transporte individual, particularmenteciclomotores, que resulta em aumento exponencial devítimas de trauma. Tais fatores, quando adicionados deum cuidado primário precário da via aérea em pacientessubmetidos a intubação orotraqueal e traqueostomia,resulta em um incremento exponencial da frequência deestenoses traqueais que hoje vemos em nossosambulatórios.

Apesar de seu caráter benigno, a estenose traqueal possuiimpacto significativo na qualidade de vida dos pacientes29

e sua abordagem terapêutica pouco evoluiu desde osprimórdios do tratamento da doença há mais de meio século.A presença de fatores agravantes das estenoses como oRGE, outrora minimizados em importância frente ao númeroreduzido de pacientes com estenoses traqueais, hojeganham relevância havendo indícios que realmente possamestar ligados à presença de estenoses mais complexas e deevolução desfavorável. O tratamento definitivo da estenosetraqueal inclui a ressecção cirúrgica com anastomose paraa reconstrução primária da via aérea, sendo que a extensãoda ressecção é um fator limitante. Identificamos comopreditores de risco maior de complicações pós-operatóriasa ressecção acima de 4 centímetros de extensão, a históriaprévia de ressecção traqueal e a presença de comorbidadesassociadas30.

A identificação de fatores agravantes da extensão e

prevalência de estenoses traqueais em nosso meio incluihoje uma avaliação sistemática de pacientes com refluxogastro-esofágico na tentativa de mitigar os seus efeitospotencialmente lesivos sobre a via aérea centralpréviamente lesada, tornando a estenose mais complexae de difícil tratamento. Infelizmente, a população maisatingida é a de jovens em idade produtiva, gerando assimum ônus considerável, tanto para o paciente quanto parao sistema de saúde que o assiste.


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Cuidados odontológicos preventivos emaspiração para o doente grave.Preventive dental care in aspiration for sick recordWalmyr Ribeiro de MelloCirurgião Dentista Coordenador da Equipe de Odontologia Hospitalar – EqOH no Hospital Samaritano deSão Paulo;Presidente do Conselho Diretor do Colégio Brasileiro de Odontologia Hospitalar e Intensiva- CBROHI;Membro da Comissão de Odontologia da Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia – ABHH;Membro da Comissão de Odontologia da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos – ABTO;Mestrando em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Walmyr Ribeiro de MelloRua Conselheiro Brotero, 1505 - 8 andar - sala 82Higienópolis/SP - CEP 01232-011Tel: 11 [email protected]

RESUMOA cavidade bucal normalmente aloja uma das mais concentradas e variadas populações microbianas do que qualquerparte do organismo. A precariedade nas condições de saúde bucal, associado a pouca atenção no cuidado com ahigiene bucal e ausência de cuidado diário para com o paciente com doenças graves hospitalizadas ou não, fazem docirurgião dentista um profissional extremamente importante não apenas na intervenção curativa, mas acima de tudopreventiva. O cirurgião dentista no ambiente hospitalar ou ambulatorial atua na concretização do conceito de saúdeintegral e promoção da saúde. Um dos maiores perigos associados à pratica odontológica inclui o risco de aspiraçãode corpos estranhos, como instrumentos endodônticos, dentes e fragmentos deste, grampo de isolamento e materiaisde impressão, trazendo sério potencial de risco a saúde do paciente O objetivo deste estudo é revisar algumascondições orais no tocante a precariedade na higiene bucal do paciente crítico e salientar a importância do cirurgiãodentista seja no tratamento de sequelas ou na prevenção dos fatores que possam levar aos riscos de aspirações.

Palavras chaves: Saúde bucal, prevenção, aspiração.

ABSTRACTThe oral cavity typically accommodates one of the most concentrated and varied microbial population than any partof the body. The precariousness of the oral health conditions associated with little attention in the care of oral hygieneand lack of daily care for patients with serious diseases hospitalized or not, make the surgeon dentist an extremelyimportant professional not only on curative intervention, but above all preventive. The dental surgeon in the hospitalor outpatient acts in the implementation of the concept of integral health and health promotion. One of the biggestdangers associated with dental practice includes the risk of aspiration of foreign bodies, such as endodonticinstruments, teeth and fragments thereof, insulation clip and print materials, bringing serious potential risk topatient health The aim of this study is to review some oral conditions concerning the precariousness in the oralhygiene of the critical patient and emphasize the importance of the dentist is in the treatment of sequelae or preventionof the factors that could lead to the risk of aspirations.

Key words: Oral health, prevention, aspiration.

Introdução

A aspiração acidental, quer de objetos orgânicos oumateriais e instrumentais, é uma das principais causas

de morbidade e mortalidade infantil e não menosimportante em paciente graves, necessitando de rápidaidentificação e imediata ação para minimizar as chancesde consequências mais graves²¹. As publicações médicasrelatam que a aspiração de objetos não é um evento raro,principalmente nas faixas etárias mais jovens²².

A aspiração de materiais e instrumentaisodontológicos é um acidente bastante raro, porém quandoocorre pode se tornar grave¹¹. De acordo com Hill e Rubel,todos os pacientes que aspiraram objetos de origemodontológica necessitaram ser hospitalizados, e o


conhecimento do cirurgião dentista sobre o que fazer nessasituação é extremamente importante, tanto no aspectoclínico quanto no legal10.

A maioria dos corpos estranhos aspirados sãonaturalmente eliminados. Milton, Hearing e Irelandafirmam que apenas 10% dos corpos estranhos aspiradosnecessitam ser removidos por manobras médicas, sendoque 90% destes por meio de endoscopia e 10% porprocedimento cirúrgico18 .

Condições como pacientes dependentes de cuidadostotais ou parciais aumentam o risco de aspiração devidoa falta da capacidade de colaboração durante o tratamentoodontológico pois possuem reflexo protetoresdiminuídos9,12,15.

Nos pacientes idosos os riscos de aspiração aumentamdevido a uma alteração tátil causada por dentesavulcionados, próteses fixas (coroas) e aparelhosortodônticos12,15. A instabilidade de uma prótese,desalojada ou quebrada, pode obstruir as vias aéreas ouser deglutida. Dependendo do grau de manifestação,pacientes com epilepsia, paralisia cerebral e deficiênciasmotoras estão predispostos a esses acidentes12.

Em consequência a esterilizações constantes dosinstrumentais. Tais como limas endodônticas e brocas,reduz sua vida útil levando a um maior risco de fratura e,consequentemente, a acidentes de deglutição ou aspiração12.

Aspectos clínicos

Quando se dá a aspiração acidental de um corpoestranho, a manifestação clássica é a tosse paroxística,mecanismo de defesa natural de eliminação do objetoaspirado. Dependendo da idade do paciente, do tipo decorpo estranho aspirado e de sua localização nas viasaéreas, pode haver obstrução parcial ou total à passagemde ar. Superado o quadro inicial, segue-se um período oligoou mesmo assintomático, que pode variar de horas a diasou mesmo semanas, até o reaparecimento dos sintomas².

Um corpo estranho alojado na laringe pode ocasionara obstrução completa do trato respiratório e,consequentemente, a morte em 45% dos casos. Se aobstrução é parcial, pode ocasionar roncos, rouquidão,afonia, odinofagia, hemoptise e dispneia de intensidadevariável, sendo que esses corpos estranhos podempermanecer impactados por períodos prolongados2.

A variedade de manifestações clínicas também estárelacionada à natureza, orgânica ou inorgânica, do corpoestranho aspirado. Como os objetos orgânicosdesencadeiam com mais frequência reações inflamatórias,podem elas acelerar o grau de obstrução ao fluxo de ar e,assim, encurtar a duração da fase assintomática16.

A aspiração acidental de corpo estranho deve serigualmente incluída no diagnóstico diferencial daspneumopatias crônicas ou de repetição, mesmo que nãose encontre uma história sugestiva de aspiração. Em

algumas situações, essa suspeita só é levantada quandose detectam imagens compatíveis com bronquiectasias natomografia computadorizada de tórax6,13,6,3.

Conduta

Nas situações de aspiração, o paciente deve serencaminhado ao hospital para ser avaliado pelo médicoe realizar exames radiológicos com o intuito de identificaro corpo estranho e realizar o planejamento da intervenção.Isso se faz necessário mesmo que o paciente não apresentesinais de distúrbios aparentes12.

Caso o corpo estranho ainda estiver na orofaringe, opaciente deve ser posicionado com a cabeça para baixo.Essa manobra estimulará o objeto a retornar à cavidadebucal, onde poderá ser removido4.

Na aspiração

Nos casos de aspiração de um corpo estranho opaciente deve ser encaminhado imediatamente a umespecialista17.

Se as vias aéreas do paciente estiverem parcialmenteobstruídas com boa troca de ar, deve-se realizar a manobraposicionando a cabeça do paciente no nível abaixo dotórax e induzir uma tosse forçada para tentar expelir ocorpo estranho. Esta manobra consiste em posicionar opaciente em posição de Trendelemburg e rotacionando acabeça do paciente para o lado4,12,15. Lembrando que aobstrução parcial ou completa pode ocorrerespontaneamente ou quando as manobras de intervençãosão iniciadas12.

Se a troca gasosa é pobre ou há obstrução completadas vias aéreas, deve-se iniciar imediatamente a ofertade oxigênio 100% em baixa pressão, e o encaminhamentoimediato ao pronto-socorrou5,7,12,15.

A remoção do corpo estranho deve ser realizada poruma broncoscopia com fibra óptica flexível ou por umprocedimento cirúrgico5,8.

Pacientes internados nas UTI, na maioria das vezes,não possuem higienização oral adequada, possivelmentepelo desconhecimento de técnicas adequadas pelasequipes de terapia intensiva, e pela ausência dorelacionamento interprofissional odontologia/enfermagem. Esta condição de deficiência de higiene oralem pacientes críticos desencadeia frequentementeperiodontites, gengivites, otites, rinofaringite crônicas,xerostomia potencializando focos de infecções propíciasà pneumonia nosocomial por aspiração desta florabacteriana19,20. Os pacientes de terapia intensiva comfrequência permanecem com a boca aberta, devido àintubação traqueal, permitindo a desidratação da mucosaoral. A diminuição do fluxo salivar permite aumento dasaburra ou biofilme lingual (matriz orgânica estagnada)no dorso da língua, o que favorece a produção de


componentes voláteis de enxofre, tais como mercaptanas(CH SH) e sulfidretos (SH) que têm odor desagradável ecolonização bacteriana1,24. Diante dos riscos bacterianosoriundos da boca, preconiza-se a completa limpeza nostecidos da cavidade bucal, incluindo: dentes, gengivas elíngua; removendo restos alimentares e placa bacteriana,tem-se o intuito de promover um ambiente bucal “imune”às afecções orais para evitar a aspiração desta florabacteriana24. O uso de um protocolo de cuidados de higienebucal com substância com ação antimicrobiana ebactericida como o gluconato de clorexidine 0,12% ou odióxido de cloro23.

Prevenção

Todo e qualquer tipo de ação preventiva inicia-se comprincípios básicos. Uma adequada anamnese, examesclínicos minuciosos com o objetivo de coletar dados compotencial risco de aspiração12:

· Criança;· Idoso;· Pacientes com necessidades especiais.· Condição de saúde bucal crítica.Nos tratamentos endodônticos o uso do dique de borracha

é uma medida de prevenção que deve ser tomada pelo dentistadurante todo o procedimento com o objetivo de evitar possívelaspiração de limas, brocas, pinos, restaurações, grampos epossíveis materiais orgânicos4,8. O uso de um pedaço de fiodental amarrado ao grampo, lima endodôntica, chaves epequenos instrumentais em implantes facilitam arecuperação em caso de deslocamento8.

Alguns procedimentos clínicos inviabilizam o uso dodique de borracha, como cirurgias e tratamentosperiodontais, que também possuem risco de aspiração.Para estes casos uma proteção com gaze devidamenteadaptada em região posterior da boca para proteção daorofaringe4,8,9,14,25.

Procedimentos clínicos a quatro mãos e o uso de sistemade sucção de alta potência reduzem o risco de aspiraçãode corpos estranhos12,15. Os fluidos e fragmentos podemser facilmente removidos com o sistema de sucção de altapotência, quando o dique de borracha ou a proteção coma gaze não puderem ser utilizados12.

O dentista deve realizar uma minuciosa avaliação paraassegurar que restaurações dentais, coroas estejamestabilizadas e bem cimentadas para evitar o risco deaspiração por parte do paciente12,15 e antes de usarinstrumentais e brocas, deve avaliar as condições de usodesses instrumentais que sofrem desgastes não somentepelo uso como pelo constante processo de assepsia12.

Outro cuidado que o dentista deve ter são nosprocedimentos de moldagem que também apresenta riscode aspiração8,15. As normas técnicas devem ser tomadasde forma efetiva e o uso dos materiais de moldagem devemconter em sua composição material radiopaco para

permitir sua identificação no caso de aspiração de corposestranhos8,15.

Conclusão

Após realizarmos esta revisão bibliográfica,observamos que os procedimentos odontológicos possuemuma relação, direta ou indiretamente, com os relatos demuitos dos acidentes de aspiração de corpos estranhos.

O domínio que o dentista deve ter quanto aosprocedimentos a serem adotados nestes casos. Porém, osprocedimentos preventivos e de educação do paciente pelodentista deve ser a primeira linha a ser tomada.


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Aspectos histológicos da doença pulmonarassociada à aspiraçãoHistological aspects of aspiration related lung diseaseEllen Caroline Toledo do Nascimento1; Marisa Dolhnikoff2

1Médica patologistaDoutora em Ciências, programa de Patologia, da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloMédica assistente da Patologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo2Professora Associada do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Ellen Caroline Toledo do [email protected] [email protected]

RESUMODoença pulmonar associada à aspiração (DPAA) de conteúdo gástrico pode se manifestar através de diferentesapresentações clínico-patológicas. Os padrões histológicos mais comuns são broncopneumonia aguda, dano alveolardifuso e pneumonia em organização, entretanto, vários outros são descritos como bronquiolite aspirativa, pneumonialipoídica exógena e pneumonia intersticial fibrosante. A associação dessa variedade de apresentações morfológicasà etiologia aspirativa é um desafio para o patologista na prática diária, principalmente quando o material exógenoaspirado não está presente no tecido pulmonar analisado. Nessa revisão discutimos os diferentes padrõeshistológicos da DPAA, os diagnósticos diferenciais e as limitações na avaliação histológica.

Palavras chaves: pneumonia aspirativa; bronquiolite; doenças pulmonares intersticiais; aspiração

ABSTRACTAspiration associated lung diseases (AALD) may be manifested through different clinicopathological presentations.The most common histologic patterns are acute bronchopneumonia, diffuse alveolar damage and organizingpneumonia, however, several others have been described as aspiration bronchiolitis, exogenous lipoid pneumoniaand fibrosing interstitial pneumonia. The association of this variety of morphological presentations to the aspirativeetiology is a challenge for the pathologist in daily practice, especially when the aspirated foreign material is notpresent within the analyzed lung tissue. In this review, we discuss the different histological patterns of AALD, differentialdiagnoses and limitations in the histological evaluation.

Keywords: aspiration pneumonia; bronchiolitis; lung diseases, interstitial; respiratory aspiration

SiglasDPAA: doença pulmonar associada à aspiraçãoDRGE: doença do refluxo gastroesofágicoFPI: fibrose pulmonar idiopática

Introdução

Doença pulmonar por aspiração de conteúdo gástricopode se manifestar através de diferentes apresentaçõesclínico-patológicas (Hu et al, 2015; Franquet et al, 2000).A forma de apresentação morfológica depende do tipo e

quantidade de material aspirado, da duração do estímuloe do tempo de evolução a partir da agressão inicial(Katzenstein, 2006). Broncopneumonia aguda e danoalveolar difuso são as formas mais comuns observadasem casos de morte associada à aspiração (Hu et al, 2014).Pneumonia em organização é a apresentação maisfrequente em material de biópsia pulmonar de pacientessem suspeita clínica de aspiração (Mukhopadhyay eKatzenstein, 2007). Vários outros padrões são descritos,como bronquiolite aspirativa, pneumonia lipoídicaexógena e pneumonia intersticial fibrosante (Matsuse etal, 1996; Barnes et al, 2006; Hu et al, 2015; Marchiori etal, 2011; Raghu et al, 2006; Carvalho et al, 2002). Oreconhecimento do material exógeno aspirado permite odiagnóstico etiológico definitivo, mas pode estar ausenteem grande parte dos casos (Mukhopadhyay e Katzenstein,2007; Lagstein e Myers, 2009; Yousem e Faber, 2011).Assim, a associação dos diferentes padrões histológicos


à DPAA pode ser um desafio na prática diária, tornandofundamental a correlação anátomo-clínico-radiológica.

Nessa revisão, discutimos as diferentes apresentaçõesmorfológicas da DPAA, possíveis diagnósticos diferenciais elimitações da análise anatomopatológica do tecido pulmonar.

Broncopneumonia aguda

Um dos padrões histológicos mais comumenteobservados na DPAA é a broncopneumonia agudanecrosante caracterizada por um exuberante processoinflamatório agudo bronquiolocêntrico, contendogranulomas do tipo corpo estranho (Katzenstein, 2006;Hu et al, 2014). O exsudato neutrofílico comprometebronquíolos e o parênquima alveolar adjacente, comformação de microabscessos, necrose e destruição dasvias aéreas; nota-se material exógeno aspirado envoltopor células gigantes multinucleadas e em espaçosalveolares (Katzenstein, 2006; Lagstein e Myers, 2009; Huet al, 2015). Estudo recente em autópsias mostrou que 46%de 57 casos com diagnóstico post mortem de DPAA exibiamachados histopatológicos de broncopneumonia aguda, porvezes com microabscessos, associada a reaçãogranulomatosa e/ou presença de material exógeno (Hu etal, 2014). Células vegetais são o material exógeno maiscomumente observado em pneumonia aspirativa(Mukhopadhyay e Katzenstein, 2007). O aspectomorfológico dessas células pode ser variável, sendo aapresentação mais comum a de estruturas alongadas comseptos eosinofílicos ou basofílicos e cutícula fina hialina.Podem ser observadas células vegetais com pigmentaçãoou degeneradas (Figura 1). Outra pista para o diagnósticode aspiração é a presença de granulomas do tipo corpoestranho associados a materiais frequentemente usadospela indústria farmacêutica para a produção demedicamentos orais, caracterizados por partículaspolarizáveis, consistentes com talco ou celulosemicrocristalina (Figura 1), e partículas não-polarizáveis,basofílicas e de aspecto serpentiginoso, compatíveis comcrospovidone (Mukhopadhyay e Katzenstein, 2007).

Pneumonia em organização

Mukhopadhyay e Katzenstein (2007) avaliaram 59biópsias pulmonares com evidências de material exógenoaspirado; o padrão histológico mais frequente foi apneumonia em organização. A alteração característicadesse padrão histológico é a presença de pólipos de tecidode granulação, rico em mucopolissacárides, envolvendolúmens de bronquíolos, ductos alveolares e espaços aéreosperibronquiolares. O interstício pulmonar e os pólipos detecido de granulação exibem um infiltrado inflamatóriocrônico composto por linfócitos, plasmócitos, macrófagose neutrófilos. Macrófagos xantomizados intraluminais

Fig. 1. (A) e (B) Broncopneumonia aspirativa. (A) Exuberante processoinflamatório agudo bronquiolocêntrico (HE 10X). (B) Formação de abscessocom material aspirado (célula vegetal) (HE 250X). (C) e (D) Transplantepulmonar com material exógeno aspirado. (C) Aspiração de fibrasmusculares (HE 350X). (D) Material particulado birrefringente no interior decélula gigante multinucleada (HE sob luz polarizada 400X).

podem ser observados em decorrência da obstruçãobronquiolar (Katzenstein, 2006). O principal achado quepermite a definição da etiologia aspirativa nesses casos éa presença de material exógeno associado a células gigantesmultinucleadas ou granulomas supurativos (Lagstein eMyers, 2009) (Figura 2). Pode haver associação com focosde inflamação aguda ou granulomas supurativos, indicandoque a pneumonia em organização pode representar umafase de organização da bronquiolite aguda ou dabroncopneumonia aguda aspirativa.

Fig. 2. Paciente feminina, 32 anos, diagnóstico de polimiosite, tomografiacom consolidações em segmentos posteriores dos lobos superiores e áreasde vidro fosco. (A) Padrão histológico de pneumonia em organização (HE50X). (B) Em detalhe pólipo de tecido de granulação e fibrina intra-alveolar(HE 100X). (C) Pólipo de tecido de granulação com material exógenoadjacente à parede bronquiolar (HE 50X). (D) Pólipo de tecido de granulaçãocom material exógeno (resto alimentar) (HE 200X).

Pneumonia em organização foi também o padrãohistológico mais comum em estudo realizado por Youseme Faber (2011). Os autores observaram quatro casos depneumonia em organização em 10 casos de pneumoniaaspirativa clinicamente confirmados, cuja análisehistopatológica falhou em demonstrar a presença dereação granulomatosa ou de material exógeno.


Dano alveolar difuso

Aspiração de grandes volumes de conteúdo gástricopode resultar em lesão pulmonar aguda difusa, tambémconhecida por pneumonite aspirativa ou Síndrome deMendelson (Hu et al, 2014; Popper et al, 1986). Modelosexperimentais de lesão pulmonar aguda induzida porácido clorídrico (HCl) foram desenvolvidos a partir daconstatação de que aspiração de conteúdo gástrico poderesultar em síndrome do desconforto respiratório agudo.A instilação de substância com baixo PH (ácido clorídrico)produz uma lesão química dependente de neutrófilos, comefeito tóxico nas células alveolares e epitélio bronquiolar,seguida de proliferação de pneumócitos tipo II eorganização do processo (Matute-Bello et al, 2008). A lesãopode ser complicada por infecção bacteriana, com altamortalidade (Hu et al, 2015; Katzenstein, 2006).

O padrão histológico é o dano alveolar difuso,caracterizado por necrose de células alveolares e doepitélio bronquiolar, exsudato neutrofílico, edema,hemorragia intra-alveolar e membranas hialinas (Figura3), podendo estar ou não associado à presença de materialexógeno aspirado (Katzenstein, 2006; Hu et al, 2014;Yousem e Faber 2011). O processo pode evoluir para afase de organização com proliferação fibroblásticaintersticial e em espaços aéreos (Popper et al, 1986;Katzenstein, 2006). Estudo em autópsias de 57 pacientescom causa de óbito estabelecida como DPAA mostrou que44% dos casos exibiam padrão de dano alveolar difuso,com hemorragia e edema combinados com materialexógeno e/ou reação gigantocelular. Dos 19 casos depneumonite aspirativa em que o momento da aspiraçãopode ser identificado e o tempo de evolução da lesãocontabilizado, 74% dos pacientes morreram em 72 horasem contraste com os casos de broncopneumoniaaspirativa em que apenas 27% dos pacientes morreramno mesmo intervalo de tempo (Hu et al, 2014).

Fig. 3. (A) e (B) Dano alveolar difuso. (A) Membrana hialina, edema ehemorragia intra-aveolares (HE 100X). (B) Em detalhe membrana hialina epneumócitos hiperplásicos (HE 200X). (C) e (D) Pneumonia intersticial comdistribuição bronquiolocêntrica. (C) Infiltrado inflamatório crônico bronquiolare em interstício alveolar peribronquiolar associado à fibrose (HE 100X). (D)Aspecto da distribuição da lesão centrada na pequena via aérea (HE 40X).

Bronquiolite aspirativa

Ocasionalmente, a doença pulmonar aspirativa podese manifestar como uma alteração bronquiolar crônicadevido a microaspiração recorrente (Figura 4) (Matsuseet al, 1996; Hu et al, 2015). Bronquiolite aspirativa difusafoi observada em 0,64% de 4880 autópsias realizadas emhospitais de referência no Japão. Os pacientes eramprincipalmente idosos, com outras doenças associadas,como demência, alterações neurológicas ecardiovasculares, frequentemente com disfagiaorofaríngea e/ou acamados. A avaliação macroscópicados pulmões mostrou um padrão micronodular amareladodifuso, de aspecto miliar, semelhante ao observado napanbronquiolite difusa. A análise histológica evidenciouum infiltrado inflamatório crônico linfoplasmocitário emparedes bronquiolares, com macrófagos xantomizadosesparsos, associado a material exógeno e células gigantesmultinucleadas. Alguns bronquíolos estavam obliteradospor fibrose de aspecto cicatricial. O curso da lesão foimais insidioso comparado a pneumonia aspirativatradicional; em metade dos pacientes a aspiração foioculta e o diagnóstico só foi estabelecido após avaliaçãohistológica post-mortem (Matsuse et al, 1996).

Um padrão de doença bronquiolar difusa associada àaspiração crônica oculta foi relatada por Barnes et al(2006) em quatro pacientes adultos, com média de idadede 50 anos, que exibiam numerosos nóduloscentrolobulares na tomografia computadorizada de tórax.A avaliação da biópsia pulmonar cirúrgica mostrou umquadro histológico consistente com pneumonia emorganização em arranjo bronquiolocêntrico, associada acélulas gigantes contendo material exógeno aspirado.

Análise retrospectiva de 20 pacientes com diagnósticode bronquiolite aspirativa difusa apresentou média deidade de 56,5 anos, tomografia de tórax com micronódulose árvore em brotamento compatíveis com bronquiolite epresença de fatores de risco associados à aspiração comodoença do refluxo gastroesofágico (DRGE), história deabuso de drogas e disfagia. Dezoito pacientes foramsubmetidos a biópsia pulmonar com padrão morfológicosimilar ao descrito por Matsuse et al (1996), ou seja,inflamação crônica bronquiolocêntrica associada amaterial exógeno e/ou reação gigantocelular. Em quinzepacientes (75%), aspiração não era a suspeita clínica e odiagnóstico só foi estabelecido após evidência histológica(Hu et al, 2015).

Bronquiolite crônica com fibrose peribronquiolar,porém sem evidência histológica de material exógeno nabiópsia pulmonar, foi um dos padrões morfológicosobservados por Yousem e Faber (2011) em pacientes comdiagnóstico clínico de aspiração. O padrão histológicofoi caracterizado por um infiltrado linfocitário ao redorde bronquíolos respiratórios e terminais associados àfibrose da submucosa, impactação mucoide e leve


Fig. 4. (A) e (B) Paciente feminina, 2 anos, em investigação de pneumoniaintersticial. (A) Bronquiolite aspirativa com granulomas na regiãoperibronquiolar (HE 50X). (B) Granuloma com célula vegetal degenerada(HE 150X). (C) e (D) Retransplante pulmonar devido a síndrome dabronquiolite obliterante. (C) Fibrose bronquiolar associada a restos alimentares(HE 120X). (D) Obliteração do bronquíolo com substituição por fibrose depadrão cicatricial (HE 200X).

reatividade epitelial. Notou-se também focos de fibrosecentrolobular, por vezes, com remodelamento doparênquima e metaplasia peribronquiolar. Os aspectoshistológicos são similares aos descritos em pneumoniade hipersensibilidade e a ausência de material exógeno,compatível com particulado ou restos alimentares, nãopermite conclusão anatomopatológica definitiva daetiologia do processo como aspiração. Correlação clínicae radiológica, principalmente para descartar apossibilidade de outras exposições é necessária. Mesmoem casos nos quais a biópsia mostra granulomassupurativos com distribuição bronquiolocêntrica, porémsem evidência de material exógeno, outras causas quejustifiquem o processo, sobretudo infeciosas, devem serexaustivamente pesquisadas (Lagstein e Myers, 2009).

Em outra situação, DRGE e microaspiração tem sidoassociadas às alterações bronquiolares crônicas empacientes submetidos a transplante pulmonar (Fisichellaet al, 2013). Nos últimos anos, vários estudos têmdemonstrado associação de disfunção crônica do enxertoem transplante pulmonar com a DRGE (Fisichella et al,2013; Davis et al, 2010; Cantu et al, 2004). Bronquioliteobliterante acomete cerca de metade dos pulmõestransplantados em um período de 5 anos (Christie et al,2008). A lesão caracteriza-se por fibrose na submucosade bronquíolos respiratórios e terminais, comestreitamento luminal e, por vezes, completa obliteraçãocom substituição por fibrose cicatricial (Figura 4).Infiltrado inflamatório crônico, por vezes com lesão doepitélio bronquiolar, pode estar associado (Katzenstein,2006). A etiologia do processo não é clara, mas pareceestar relacionada a fatores imunológicos e não-imunológicos como a aspiração relacionada a DRGE(Fisichella et al, 2013). Corroborando com esses dados,estudos sugerem que cirurgia anti-refluxo está associadaà estabilização da função pulmonar em pacientes

transplantados por prevenção da aspiração (Fisichella etal, 2011; Davis et al, 2003; Robertson et al, 2010).

Pneumonia lipoídica exógena

Pneumonia lipoídica exógena é uma doença rara, comum padrão histológico característico, que difere dasformas mais comuns de pneumonia aspirativa (Yousem eFaber, 2011). A entidade foi descrita pela primeira vez em1925 por Laughlen, com base em alterações microscópicasnão usuais presentes em pulmão de crianças submetidasà autópsia. A lesão pode ocorrer em todas as faixas etáriase é causada pela aspiração ou inalação de substânciasde base oleosa, como por exemplo, óleo mineral,descongestionante nasal, outros laxativos oleosos, brilhoslabiais, protetor labial, exposição ocupacional à óleo emindústrias, e outros (Marchiori et al, 2011).

A pneumonia lipoídica exógena pode se apresentar nasformas aguda ou crônica (Marchiori et al, 2011; Betancourtet al, 2010). A apresentação aguda é incomum e usualmentesecundária à aspiração acidental de grandes quantidadesde substância oleosa. Apesar dessa forma ser mais comumem crianças, também é observada em artistas que sededicam à pirofagia e usam uma substância derivada dopetróleo, inflamável, que pode ser acidentalmenteaspirada durante a performance. A forma crônica éobservada principalmente em idosos, mas também vistaem crianças, e resulta da aspiração ou inalação recorrente(Marchiori et al, 2011; Betancourt et al, 2010).

Histologicamente, a lesão é caracterizada pornumerosos macrófagos contendo vacúolos clarosintracitoplasmáticos em espaços alveolares e interstíciopulmonar (Figura 5) (Katzenstein, 2006). Em alguns casos,notam-se células gigantes multinucleadas envolvendograndes vacúolos e infiltrado inflamatório crônicointersticial. A lesão pode evoluir para fibrose sobretudoem casos de aspiração crônica recorrente. A utilização decolorações especiais como “oil red O” e “Sudan black”pode ajudar a demostrar a origem lipídica dos vacúolos,entretanto, em geral, é desnecessária (Katzenstein 2006;Khilnani et al, 2009). O lavado broncoalveolar pode serum útil instrumento na elucidação diagnóstica (Spataforaet al, 1987; Lauque et al, 1990). O principal diagnósticodiferencial é a pneumonia lipoídica endógena na qualobservam-se numerosos macrófagos microvacuolados ouxantomizados intra-alveolares em decorrência a quadropós-obstrutivo bronquiolar; entretanto, não há grandesvácuolos intracitoplasmáticos ou reação gigantocelulardo tipo corpo estranho (Katzenstein 2006).

Pneumonia intersticial fibrosante

Fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doençapulmonar intersticial crônica progressiva, que acomete


Fig. 5. Paciente masculino, 76 anos, com história de uso crônico dedescongestionante nasal. (A) Macrófagos vacuolizados em espaçosalveolares peribronquiolares (HE 40X). (B) Detalhe dos macrófagos comvacúolos intracitoplasmáticos (HE 200X).

principalmente pacientes entre 50 e 70 anos, com média desobrevida de 2 a 3 anos após o diagnóstico (Lee et al, 2010;Johannson et al, 2013). A etiologia permanecedesconhecida, apesar de várias associações seremrelatadas (Lee et al, 2010; Hu et al, 2015). Estudo recentestem sugerido que microaspiração crônica pode ser umpossível fator relacionado à patogênese da FPI. Uma dasprincipais hipóteses sugere que microaspirações devido aDRGE causa lesão pulmonar progressiva e lenta, resultandoem fibrose ou exacerbação aguda (Meyer 2015; Lee et al,2011). Raghu et al (2006) mostraram alta taxa deprevalência de DRGE (87%) em pacientes com diagnósticobem estabelecido de FPI. Pacientes com FPI apresentarammaior concentração de bile ácida e pepsina no lavadobroncoalveolar comparados a pacientes com doençapulmonar intersticial não-FPI ou controles (Savarino et al,2013). O uso de medicamentos anti-refluxo em pacientescom FPI foi associado a menor escore radiológico de fibrosee foi um fator preditivo de sobrevida (Lee et al, 2011).

Histologicamente, o padrão observado é a pneumoniaintersticial usual caracterizada por fibrose intersticialheterogênea, com distorção arquitetural, leve infiltradoinflamatório crônico e focos fibroblásticos (Katzenstein,2006). Apesar da alta prevalência de DRGE em pacientescom FPI, a presença de subsídios em material histológico

que demonstre a microaspiração é limitada e rara (Boiset al, 2016, Yousem e Faber, 2011). Bois et al (2016)mostraram frequentes focos fibroblásticos centrados emvia aérea em pacientes com fibrose pulmonar idiopáticae hérnia hiatal, sugerindo que focos fibroblásticos em viasaéreas poderiam estar relacionados à microaspiração.Fibrose centrolobular foi observada em três pacientes comdiagnóstico clínico de aspiração. Em dois deles, áreas deremodelamento e metaplasia bronquiolar foram descritas(Yosem e Faber, 2011). Carvalho et al descreveram casosde fibrose pulmonar centrolobular que exibiam áreas denecrose e desnudamento do epitélio bronquiolar, necroseneutrofílica em espaços aéreos e presença de corposestranhos intraluminais, favorecendo a hipótese dedoença intersticial associada à aspiração crônica.Entretanto, outros estudos que relatam padrões de fibrosepulmonar com distribuição bronquiolocêntrica (Figura 3)descritos como “fibrose intersticial centrada em viaaérea” (Churg et al, 2004) e “pneumonia intersticialbronquiolocêntrica idiopática” (Yosem et al, 2002) nãodemonstraram relação com aspiração.

Conclusão

O reconhecimento da variedade de padrõesmorfológicos associados à aspiração é um desafio parao patologista na prática diária. A presença de materialexógeno associado à reação gigantocelular ou granulomasé a pista para o diagnóstico etiológico definitivo, podendoestar presente nos diferentes quadros histológicos acimadescritos; entretanto, a ausência deste não excluicompletamente essa possibilidade e a correlação cominformações clínicas, exames radiológicos e laboratoriaissão fundamentais para conclusão diagnóstica.


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Associação entre doenças pulmonaresintersticiais e aspiraçãoAssociation between interstitial lung disease and aspirationAlexandre Franco Amaral, Fábio Eiji Arimura, Bruno Guedes BaldiDivisão de Pneumologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo

Bruno Guedes BaldiAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 8o andar,Cerqueira César- CEP 05403-900 - São Paulo - SPEmail: [email protected]

RESUMOA aspiração crônica de conteúdos oral e gástrico tem sido associada a diversas doenças respiratórias, incluindodoenças pulmonares intersticiais, como a pneumonia em organização, a fibrose pulmonar bronquiolocêntrica e adoença bronquiolar difusa. Adicionalmente, refluxo gastroesofágico é frequentemente identificado em pacientes comfibrose pulmonar idiopática e existem evidências de correlação entre aspiração e outras doenças pulmonaresintersticiais de acometimento sistêmico, como as colagenoses. A dificuldade em se determinar uma relação causalentre doenças pulmonares intersticiais e aspiração, a eventual ausência de sintomas ou fatores predisponentes, e asapresentações clínicas e radiológicas muitas vezes pouco específicas, constituem os principais desafios no manejode todas essas condições, exigindo um alto índice de suspeição e a frequente necessidade de biópsia pulmonar. Osobjetivos desta revisão são ressaltar os principais achados clínicos, radiológicos, histopatológicos e de tratamentodas principais doenças pulmonares intersticiais associadas à aspiração, e destacar as ferramentas disponíveis parainvestigação de aspiração.

Palavras chave: Aspiração respiratória; doença pulmonar intersticial; refluxo gastroesofágico

ABSTRACTChronic aspiration of oral and gastric contents has been associated with several pulmonary disorders, includinginterstitial lung diseases, such as organizing pneumonia, bronchiolocentric pulmonary fibrosis and diffuse bronchiolardisease. Gastroesophageal reflux disease is often found in patients with idiopathic pulmonary fibrosis, and there isevidence of correlation between aspiration and interstitial lung diseases secondary to systemic disorders, such asconnective tissue diseases. The difficulty in establishing a causal relationship between interstitial lung diseases andaspiration, the possible absence of predisposing factors or symptoms, and the clinical and radiological presentationsoften unspecific, represent the major challenges in the management of these conditions, demanding a high degree ofsuspicion and frequent need to perform lung biopsy. The aims of this review are to describe the main clinical,radiological, and histopathological findings, and therapeutic interventions of the main interstitial lung diseasesassociated with aspiration, and to highlight the major tools for diagnostic assessment of aspiration.

Keywords: Gastroesophageal reflux; interstitial lung disease; respiratory aspiration

Introdução

A aspiração consiste na passagem de conteúdo gástricoou da orofaringe para laringe ou trato respiratório inferiore se relaciona ao aparecimento de diversas doençasrespiratórias, como pneumonia, dano alveolar difuso,

pneumonia lipoídica, abscesso pulmonar, pneumonianecrotizante, bronquiectasias e infecções pormicobactérias não tuberculosas. As manifestaçõesrespiratórias associadas à aspiração dependem danatureza e volume do material aspirado, da cronicidade eintensidade da aspiração, e da resposta do indivíduo aoconteúdo aspirado1,2. Frequentemente se identifica umfator predisponente à aspiração, como doençasesofágicas, desordens neurológicas ou musculares quedeterminam distúrbios da deglutição, alcoolismo, uso dedrogas, paralisia de pregas vocais, obesidade e doençado refluxo gastroesofágico (DRGE)1,3.


Doença pulmonar intersticialFibrose pulmonar bronquiolocêntrica

Fibrose pulmonar idiopática

Bronquiolite obliterante compneumonia em organização

Doença bronquiolar difusa

Padrão tomográficoAlterações focais, predomínio em regiõesinferiores; bronquiolectasias de tração,opacidades reticulares, vidro fosco econsolidações; pode haver aprisionamentoaéreo e dilatação esofágica

Pneumonia intersticial usual: predomíniobasal e periférico; opacidades reticulares,faveolamento, bronquiolectasias detração, pouco vidro fosco

Consolidações de predomínioperibroncovascular e em regiõesinferiores; pode haver halo invertido

Micronódulos centrolobulares dedistribuição difusa e opacidades do tipoárvore-em-brotamento; pode haverbronquiectasias e consolidações focais

Padrão histológicoDeposição de colágeno peribronquiolar,podendo progredir para septosinterlobulares; bronquíolos obliterados;infiltrado linfocitário; metaplasiabronquiolar; corpo estranho e célulasgigantes multinucleadas

Pneumonia intersticial usual:heterogeneidade (áreas normais ealteradas); fibrose, distorção daarquitetura, faveolamento, focos defibroblásticos

Plugs intraluminais (bronquíolos eespaços alveolares); corpo estranho,células gigantes multinucleadas

Inflamação linfoplasmocitáriaperibronquiolar, com macrófagosxantomizados, granulomas e corpoestranho; pode haver áreas depneumonia em organização ebroncopneumonia aguda

Tabela 1: Caracterização tomográfica e histológica das principais doenças pulmonares intersticiais associadas à aspiração

A aspiração crônica de conteúdo do tratogastrointestinal (TGI) para o sistema respiratório podedeterminar ainda lesão do interstício pulmonar ou daspequenas vias aéreas, relacionando-se ao aparecimentode diversas manifestações como a bronquiolite aspirativadifusa, bronquiolite obliterante em transplantados depulmão, pneumonia em organização (PO), e fibrosepulmonar bronquiolocêntrica1,3,4. Deve-se enfatizar quesintomas gastrointestinais, como pirose, regurgitação edisfagia, nem sempre estão presentes, sendo o diagnósticobaseado na combinação de manifestações respiratórias,como tosse e dispneia, febre, alterações radiológicas e,muitas vezes, histológicas1,2. Existem ainda evidênciasdemonstrando uma maior prevalência de DRGE emportadores de fibrose pulmonar idiopática (FPI)5,6.

O objetivo dessa revisão é destacar os principaisaspectos das doenças pulmonares intersticiais (DPIs)relacionadas à aspiração crônica, incluindo abronquiolite aspirativa difusa e a PO (Tabela 1).

Fibrose pulmonar bronquiolocêntrica

A fibrose pulmonar bronquiolocêntrica (ou centradanas vias aéreas) é um tipo peculiar de lesão pulmonar,caracterizando-se por fibrose e graus variados deinflamação com predomínio das alterações ao redor dasvias aéreas, podendo haver progressão para o parênquimaao redor. Fatores de risco ambientais e ocupacionais quedeterminam agressão por via inalatória, incluindoexposição a mofo e outros antígenos orgânicos,

agrotóxicos e gases tóxicos, e aspiração crônica deconteúdo gastrointestinal são as principais condiçõesassociadas à fibrose pulmonar bronquiolocêntrica.Entretanto, muitas vezes não se identifica qualquer fatorpredisponente (idiopática)6-11. Evidenciou-se ainda que apresença desse padrão histológico é comum em pacientescom esclerose sistêmica progressiva, relacionando-sepossivelmente à aspiração crônica de conteúdo do TGIpara os pulmões12. Estudo retrospectivo publicadorecentemente demonstrou que em 68 pacientes comdiagnóstico histológico de fibrose pulmonarbronquiolocêntrica as etiologias mais frequentes forampneumonite de hipersensibilidade (43%) e aspiração (25%),e em 4,4% não se identificou causa11.

Pode-se diagnosticar algum comprometimentoneurológico ou disfunção esofágica em pacientes comaspiração crônica, mas essas manifestações podem nãoser notadas1. Outras situações que aumentam o risco deaspiração são RGE, obesidade e idade avançada4. Asprincipais manifestações clínicas em pacientes com fibrosepulmonar bronquiolocêntrica incluem dispneiaprogressiva aos esforços e tosse seca, de evoluçãoinsidiosa. Distúrbio ventilatório restritivo e redução dacapacidade de difusão do monóxido de carbono, degravidade variável, são as alterações funcionaishabitualmente identificadas nessa população7-9,11,12.

Na tomografia computadorizada de tórax de altaresolução (TCAR), as alterações são frequentemente focaise muitas vezes assimétricas, e podem predominar domesmo lado do decúbito preferencial que o paciente adota


durante o sono, e em regiões inferiores, especialmentequando relacionadas à aspiração crônica. Os principaisachados estão centrados nas vias aéreas e incluembronquiectasias e bronquiolectasias de tração,espessamento das vias aéreas, opacidades reticulares,áreas em vidro fosco e consolidações. Pode haveraprisionamento aéreo e dilatação esofágica (Figura 1) 7,9,11,12.

Para a confirmação diagnóstica da fibrose pulmonarbronquiolocêntrica é necessária biópsia pulmonarpreferencialmente cirúrgica. Do ponto de vista histológico,evidenciam-se deposição de colágeno na região dosbronquíolos membranosos e respiratórios, que podemestar obliterados, com possibilidade de progressão paraos septos interlobulares, associada à inflamaçãolinfocitária em grau variado, bronquiolectasias e necrosecom metaplasia do epitélio bronquiolar. Materialbasofílico com origem no TGI e corpos estranhos, comovegetais, cristais de colesterol e células gigantesmultinucleadas podem ser identificados quandoassociados à aspiração (Figura 2). Pode haver áreas dePO e focos fibroblásticos7-12.

A presença de padrão tomográfico e histológicocompatível com fibrose pulmonar bronquiolocêntrica, naausência de outras causas potencialmente determinantes,deve levar à investigação da presença de microaspiraçãoe DRGE com exames adicionais.

Ainda faltam estudos prospectivos para se estabelecera relação causal entre os fatores de risco potencialmenterelacionados e a fibrose pulmonar bronquiolocêntrica.Adicionalmente, a evolução dos pacientes que apresentamesse padrão histológico também não está completamenteestabelecida. Estudo recente demonstrou que a medianade sobrevida é de 10 anos, porém alguns pacientesapresentam progressão mais rápida da doença,especialmente se houver focos fibroblásticos na biópsia11.

Fig. 1: Tomografia computadorizada de tórax de alta resolução de pacientecom fibrose pulmonar bronquiolocêntricaA), B) e C) Bronquiectasias e bronquiolectasias de tração, além de áreasem vidro fosco esparsas, bilaterais, predominando no feixe peribroncovasculare à direita; regiões periféricas do parênquima pulmonar relativamentepoupadas; D) Dilatação esofágica.

Fig. 2: Avaliação histopatológica de amostra de pulmão obtida por biópsiacirúrgica, compatível com fibrose pulmonar bronquiolocêntricaA) e B) Processo inflamatório linfocitário mais intenso ao redor de bronquíolosassociado à deposição de colágeno a partir da região peribronquiolar, que seprolonga pelos septos interlobulares, que estão espessados por inflamaçãoe colágeno; C) Além do processo inflamatório linfocitário e da deposição decolágeno peribronquiolar, evidencia-se material amorfo basofílico e célulasdescamadas no interior da via aérea; D) Além do material amorfo e dascélulas descamadas, observam-se cristais de colesterol no interior da viaaérea.

Fibrose pulmonar idiopática

A FPI é uma forma de pneumonia intersticial idiopáticacrônica, fibrosante e de caráter progressivo, que ocorreprimariamente em adultos idosos, predominantementenas sexta e sétima décadas, além de ser restrita aospulmões13.

A relação de FPI com o DRGE foi inicialmente descritahá mais de 50 anos e somente em 1998 foi publicado oprimeiro trabalho que investigou a prevalência de DRGEnessa população, identificado em 94% dos casos14. Em2006 foi conduzido o maior trabalho prospectivo de DRGEem FPI, com 100 pacientes, observando-se uma prevalênciade DRGE em 87% dos pacientes com FPI, ainda que somente47% apresentavam sintomas típicos como queimação eregurgitação5,14. Estudo brasileiro identificou prevalênciade DRGE em 33% de pacientes com FPI sintomáticos eassintomáticos, com manometria esofágica e/ou pHmetriaalteradas15. Nessa população com DRGE e FPI, muitas vezesnão há sintomas gastrointestinais clássicos, como pirosee regurgitação. Apesar da associação frequente, ainda nãoestá completamente estabelecido se a DRGE aumenta orisco do desenvolvimento de FPI.

Pneumonia em organização

A PO é um padrão histológico que também pode ocorrerrelacionado à aspiração, habitualmente com evoluçãosubaguda ou crônica. As manifestações são inespecíficase incluem dispneia e tosse, podendo haver febre3,16. NaTCAR, a PO associada à aspiração se manifesta com


múltiplas consolidações em regiões inferiores, depredomínio peribroncovascular, podendo haver ainda aocorrência da imagem em halo invertido (Figura 3)16.Histologicamente, a PO se caracteriza por plugsintraluminais, envolvendo bronquíolos e espaçosalveolares, frequentemente com linfócitos associados3.Apesar da PO ser inespecífica e de haver certa dificuldadepara associá-la à aspiração em virtude das múltiplaspossíveis etiologias determinantes desse padrão, achadosadicionais à histologia, como a presença de corpoestranho com células gigantes multinucleadas egranulomas favorecem aspiração como possível fatorcausal3,16.

Fig. 3: Tomografia computadorizada de tórax de alta resolução de pacientecom megaesôfago chagásico e pneumonia em organização secundária àaspiraçãoA) Dilatação esofágica com nível hidroaéreo representando estase alimentar,secundária à acalasia por megaesôfago chagásico na janela de mediastino;B) Áreas de consolidação bilaterais em bases, com sinal do broncogramaaéreo à direita, além de pequenos focos de vidro-fosco e consolidações dedistribuição centrolobular, representativas de pneumonia em organização.

Doença bronquiolar difusa

A doença bronquiolar difusa (DBD), também chamadade bronquiolite aspirativa difusa, é outra forma deapresentação pulmonar das doenças aspirativas,caracterizada pelo acometimento das pequenas vias aéreas.Ela foi originalmente descrita em pacientes idosos, comfatores de risco para aspiração crônica, incluindo disfagiaorofaríngea e distúrbios neurológicos17, mas vem sendocaracterizada em pacientes jovens portadores de DRGE1,4,18,usuários de drogas18, obesos com diagnóstico de Síndromeda Apneia Obstrutiva do Sono1, além de portadores dedoenças primárias do esôfago, como acalasia19,20.

O sintoma mais prevalente é a tosse, geralmenteprodutiva,17,18 e febre é um achado comum4,18. Padrãoobstrutivo é a alteração mais encontrada na avaliaçãofuncional pulmonar, que também pode ser normal18. Oaspecto radiológico é semelhante ao encontrado nasbronquiolites infecciosas – com o achado característicode micronódulos e opacidades do tipo “árvore-em-brotamento”, excetuando-se por sua distribuição difusa,que remete ao mesmo padrão encontrado napanbronquiolite difusa17,18,21. Os achados patológicosincluem inflamação linfoplasmocitária peribronquiolarcom macrófagos xantomizados e pode haver granulomase restos alimentares 1,4,17,18.

Diagnóstico de aspiração

O diagnóstico de aspiração e DRGE é baseado nacombinação de sintomas sugestivos e testes objetivos,como endoscopia digestiva alta e exames para detecçãode refluxo gastroesofágico, assim como na resposta aotratamento instituído. Os sintomas de pirose e regurgitaçãosão os mais importantes no diagnóstico presuntivo deDRGE, porém, sua sensibilidade é baixa (30-76%), levandoà necessidade de alta suspeição e posterior investigaçãopor métodos complementares nos portadores de doençasrespiratórias22.

Os exames que auxiliam na investigação de aspiraçãoe DRGE incluem:

• Endoscopia digestiva altaA endoscopia digestiva alta (EDA) permite visualização

direta da mucosa orofaríngea, sendo a técnica de escolhapara o diagnóstico de complicações esofágicas da DRGE,como esôfago de Barrett, e está indicada quando o pacientetem sinais de alarme como disfagia, vômitos ousangramento. É crítico o entendimento que a identificaçãode esôfago de Barrett ou esofagite na EDA confirma odiagnóstico de DRGE, porém, o exame normal não o exclui,devendo ser prosseguida a investigação se houvernecessidade23,24

• pHmetria / ImpedanciopHmetriaExame que permite a avaliação e confirmação de DRGE

em pacientes que possuem EDA normal com persistência desintomas, assim como monitorização da eficácia detratamento em pacientes sintomáticos a despeito de terapia.Possui boa sensibilidade e especificidade (~96%). O exametem a desvantagem do desconforto e aparência do cateternasal, que deve ser usado por cerca de 24h. Pode sercombinado com impedanciometria (impedanciopHmetria),avaliando-se assim, o refluxo ácido e não ácido23.

•Videodeglutograma/Esôfago-Estômago-DuodenografiaExames indicados para avaliação de disfagia e

aspiração, assim como a presença de hérnia de hiato elesões esofágicas, e não são usados para o diagnósticode DRGE. O paciente ingere sulfato de bário, e é avaliadopor fluoroscopia, no caso do videodeglutograma, ou porradiografias seriadas, no caso do Esôfago-Estômago-Duodenografia22.

• Manometria esofágicaExame utilizado na avaliação da peristalse esofágica e

indicado na avaliação pré operatória de pacientescandidatos à fundoplicatura. Em pacientes com peristalseineficaz, o procedimento deve ser evitado. Pode ser usadona avaliação de acalasia e aperistalse, muitas vezespresente na esclerose sistêmica progressiva23.

Tratamento

O tratamento da fibrose pulmonar bronquiolocêntricaainda não está estabelecido. Recomenda-se controle do


potencial fator desencadeante, geralmente associado aouso de medicações. Corticosteroide (0,5 a 1 mg/kg/dia deprednisona, com redução progressiva da dose e duraçãovariável) e imunossupressores (azatioprina ouciclofosfamida, por exemplo) podem ser utilizados, comresposta variável. Bloqueadores de bomba de prótons nadose plena (omeprazol ou pantoprazol, 80 mg/dia, porexemplo) e pró-cinéticos (bromoprida ou domperidone)devem ser utilizados especialmente quando o fatordesencadeante é a aspiração crônica7,8,11,12. Relato recentedemonstrou estabilização da doença após a utilização declaritromicina, justificado pela ação imunomodulatóriados macrolídeos25. Em casos mais avançados, transplantepulmonar pode ser realizado.

Ainda que não existam trabalhos clínicos prospectivose randomizados sobre o tratamento da DRGE na FPI, umareanálise de dados de grupos placebo de três ensaiosclínicos em FPI demonstrou que o tratamento de DRGE cominibidores de bomba de prótons ou antagonistas de receptorH2 mostrou uma menor progressão de doença e menor taxade exacerbação aguda que o grupo não tratado 26. Entretanto,outra análise de tratamento de DRGE em grupos placebode outros estudos não mostrou benefício nessapopulação27. Portanto, até que ensaios clínicosrandomizados, placebo controlados sejam publicados,recomenda-se tratar a DRGE em pacientes com FPI commudanças comportamentais, medicações e eventualmentefundoplicatura somente nos que apresentarem sintomasde DRGE.

O tratamento da PO associada à aspiração consiste nautilização de medidas comportamentais e farmacológicaspara controle do fator desencadeante, podendo-secombinar corticosteroide (0,5 a 1 mg/kg/dia deprednisona, com redução progressiva da dose). Raramentehá necessidade da utilização de imunossupressores.

O emprego de corticosteroides sistêmicos não pareceter espaço no tratamento da DBD4,18. A melhor estratégiade abordagem desses pacientes ainda não foi definida,sendo sugerida a atuação nos fatores de riscopredisponentes, embora o tratamento farmacológico deDRGE e até intervenções cirúrgicas para prevenção deaspiração recorrente sejam empregados com frequência18.O uso de macrolídeos (claritromicina) foi descrito naprevenção de exacerbações com bons resultados28.

Conclusão

Diversos estudos determinaram a associação entreaspiração e DPI, porém há dificuldade em se determinar apresença de relação causal. Frequentemente se identificaalguma condição predisponente à aspiração, comodoenças esofágicas e neurológicas, mas nem sempre essefator é identificado. O padrão tomográfico pode sugerir oacometimento intersticial presente, porém frequentementeé necessária biópsia pulmonar para confirmação

diagnóstica. Adicionalmente, ainda não está estabelecidose o controle da aspiração, com medidas farmacológicas,comportamentais e cirúrgicas, determina regressão oucontrole da DPI.


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Quais as diferenças entre PneumoniaAspirativa e Pneumonite Aspirativa?What are the differences between aspirative pneumonia andaspirative pneumonitis?Mauro Gomes1; Danielle Cristine Campos Bedin2

1Professor da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdiade São Paulo. Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.Coordenador da Comissão de Infecções Respiratórias e Micoses da Sociedade Brasileira de Pneumologiae Tisiologia. Chefe de equipe de Pneumologia do Hospital Samaritano de São Paulo.2Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Médica pós-graduanda de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo. Médica pneumologista do HospitalSamaritano de São Paulo.

RESUMOAspiração pode ser definida como a inalação de conteúdo orofaríngeo ou gástrico para a laringe e o trato respiratórioinferior. Os principais materiais aspirados que podem causar doença pulmonar são bactérias da orofaringe, ácidogástrico, partículas alimentares e corpos estranhos. A síndrome aspirativa que se seguirá vai depender basicamentede três fatores: da natureza e do volume do material aspirado; da frequência da aspiração e da resposta do hospedeiro.A aspiração para o pulmão é uma condição comum, embora nem sempre percebida pelo paciente e diagnosticadapelo médico. Essa aspiração pode ser de conteúdo gástrico estéril e levar à Síndrome de Mendelson, uma pneumonitequímica, ou conter material da orofaringe contaminado e causar pneumonia. Nos casos de pneumonia, a etiologiamicrobiológica é diferente se a aspiração ocorreu na comunidade, instituição ou no hospital, assim como se há ounão necrose pulmonar. De maneira geral, a cobertura antibiótica nos casos onde ocorreu infecção deve visar osGram-negativos, além do pneumococo. A cobertura para anaeróbios em aspiração deve ocorrer somente quando hádoença periodontal grave, escarro pútrido, pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar.

Palavras-chave: aspiração, pneumonia aspirativa, pneumonite química

ABSTRACTAspiration may be defined as the oropharyngeal inhalation or stomach contents into the larynx and lower respiratorytract. The main aspirated materials that can cause lung disease are bacteria of the oropharynx, stomach, foodparticles and foreign bodies. The aspiration syndrome that will follow will depend basically on three factors: thenature and volume of aspirate; the frequency of the vacuum and the host response. Aspiration into the lung is acommon condition, though not always perceived by the patient and physician-diagnosed. This aspiration can besterile gastric contents and lead to Mendelson’s syndrome, a chemical pneumonitis, or contain contaminatedoropharyngeal material and cause pneumonia. In cases of pneumonia, the microbiological etiology is different if theaspiration occurred in the community, institution or hospital, as well as whether or not lung necrosis. In general,antibiotic coverage in cases where infection occurred should target Gram-negative, in addition to pneumococcus.Coverage for anaerobes in aspiration should occur only when there is severe periodontal disease, putrid sputum,necrotizing pneumonia or lung abscess.

Keywords: aspiration, aspirative pneumonia, chemichal pneumonitis

Introdução

Aspiração pode ser definida como a inalação deconteúdo orofaríngeo ou gástrico para a laringe e o tratorespiratório inferior. Os principais materiais aspirados

Mauro [email protected]


que podem causar doença pulmonar são bactérias daorofaringe, ácido gástrico, partículas alimentares e corposestranhos. A síndrome aspirativa que se seguirá vaidepender basicamente de três fatores: da natureza e dovolume do material aspirado; da frequência da aspiraçãoe da resposta do hospedeiro.

A aspiração oculta, também chamada por silenciosa, éaquela que ocorre antes, durante ou após a deglutição ena ausência de tosse. Na maioria das vezes ela não épercebida pelo paciente e geralmente é um processoindolente, progressivo onde podem ocorrer episódios dedispneia, febre e a formação de opacidades pulmonaresradiológicas.1,2

As doenças pulmonares decorrentes da aspiraçãodidaticamente podem ser agrupadas em aguda, subagudaou crônica, dependendo do tipo e do volume do materialaspirado3,4,5 (Figura 1). A pneumonite por aspiração e apneumonia por aspiração são lesões agudas doparênquima pulmonar de naturezas diversas. Apneumonite aspirativa é decorrente da lesão químicacausada pela inalação de conteúdo gástrico estéril,enquanto a pneumonia aspirativa é uma infecção causadapela inalação de inóculos orofaríngeos colonizados porbactérias patogênicas.6,7

Fatores de risco para a aspiração

Geralmente as doenças por aspiração são relacionadasaos idosos, pois o envelhecimento retarda a fase oral dadeglutição, reduz o clearence faríngeo e o peristaltismosecundário do esôfago.2 No entanto, a aspiração é umacondição que pode ocorrer mesmo em indivíduos normais.Estudo realizado com voluntários sadios observou quemetade deles aspirou durante o sono um volume de

Fig. 1: Principais lesões pulmonares causadas por aspiração.

secreção das vias aéreas superiores contendo umaestimativa de bactérias suficiente para causar infecçãopulmonar, embora tal complicação não ocorresse.8

Os principais fatores de risco para disfagia e aspiraçãosão a presença de doenças neurológicas (acidentevascular cerebral, Doença de Parkinson, demências,doenças neuromusculares, rebaixamento da consciência,etc.), DPOC, Doença do Refluxo Gastroesofágico ou doençasesofagianas estruturais (acalasia, doença de esfíncter,neoplasia esofágica, esclerodermia), presença dedispositivos como sondas para alimentação, intubaçãoorotraqueal e traqueostomia9,10. O uso de drogas,incluindo o álcool, e sedativos também são fatores quefavorecem a aspiração.

Pneumonite por aspiração

Pneumonite aspirativa (ou Síndrome de Mendelson) éuma síndrome descrita primeiramente por Curtis L.Mendelson, em 1946, em uma série de 61 pacientesobstétricas submetidas à anestesia geral e que aspiraramsuco gástrico. Após 36 horas do relato da aspiração, houverecuperação completa da radiografia de tórax semsequelas clínicas11.

A pneumonite aspirativa é caracterizada pela aspiraçãomaciça de conteúdo gástrico regurgitado, frequentementetestemunhada, e que leva a uma lesão pulmonar agudacom repercussões como hipoxemia, febre, taquicardia eradiografia de tórax com opacidades bilaterais.12,13

Ocorrem em 10% dos pacientes admitidos por abuso dedrogas e em 1/3000 anestesias. O conteúdo gástricoprovoca maior dano quanto menor for seu pH (<2,5) emaior seu volume aspirado (25 ml).6,14

Na pneumonite aspirativa a lesão por queimadura da

LESÕESSUBAGUDAS

Bronquioliteaspirativa difusa

BOOP

Granulomatosemiliar

PneumoniaLipoídica

LESÕESAGUDAS

Pneumoniteaspirativa

• Síndrome de Mendelson • Lesão química causada pela inalação de conteúdo gástrico estéril

Pneumoniaaspirativa• Infecção causada pela inalação de inóculos orofaríngeos colonizados por bactérias patogênicas

LESÕESCRÔNICAS

Abcesso

Bronquiectasias

Fibrose Pulmonar


árvore brônquica e o comprometimento do parênquimapulmonar possui duas fases: em uma a duas horas ocorreuma lesão cáustica direta, seguida em quatro a seis horaspor uma reação inflamatória celular, mediadaprincipalmente por neutrófilos e com a liberação depotentes citocinas, particularmente o Fator de NecroseTumoral alfa (TNF-alfa) e a interleucina-8, e que podeevoluir para SARA.

Os pacientes costumam apresentar um quadro agudoou abrupto de tosse, dispneia, sibilância, expectoraçãorósea, taquicardia, febre e até mesmo cianose.Clinicamente pode ser difícil diferenciar pneumonia poraspiração de pneumonite aspirativa. Habitualmente, oconteúdo gástrico é estéril e a incidência de infecção tardiana Síndrome de Mendelson é desconhecida. Em casos derisco de colonização gástrica (obstrução do intestinodelgado, uso de inibidores de bomba de prótons, ou usode sondas gástricas ou enterais), pode haver infecçãoassociada e indicação para uso de antibiótico.6,14

Os achados radiográficos são caracterizados pelapresença de opacidades predominantemente alveolaresnos lobos inferiores, ou lesões difusas compatíveis comedema pulmonar (Figura 2). O quadro habitualmente seresolve em 48h. Perda de volume lobar sugere obstruçãobrônquica por partículas de comida ou corpo estranho.

Fig.2: Corte tomográfico de paciente com Síndrome de Mendelsondemonstrando a presença opacidades difusas em vidro foscopredominantemente na região medular dos pulmões.

O tratamento baseia-se na sintomatologia e naprogressão da doença. Na pneumonite aspirativa, o usode antibióticos, mesmo profiláticos, não é recomendado.Essa prática pode, inclusive, levar à seleção de patógenosresistentes. 15 Antibióticos podem ser considerados empacientes com obstrução intestinal, em uso de antiácidosou nos quadros sem resolução em 48h.

Se a aspiração foi testemunhada, o doente deve serposicionado para que sejam evitados novos episódios erealizada, quando possível, a aspiração da cavidade oral.A decisão da intubação orotraqueal dependerá dacondição clínica, mas vale lembrar que a ventilação nãoinvasiva pode levar a novas ocorrências de aspiração.

Nebulização com broncodilatadores pode ser utilizada emcasos de broncoespasmo. Broncoscopia é indicada noscasos de colapso lobar e atelectasia para a avaliação deobstrução intrabrônquica. A broncoscopia é importantetambém para a coleta de lavado broncoalveolar para adefinição de tratamento com antimicrobianos. Como édifícil diferenciar pneumonite de pneumonia aspirativa,o antibiótico deve ser descontinuado se as culturas nãoapresentarem crescimento bacteriano. O uso de corticoideé controverso, poucos estudos mostram benefício em seuuso, além de haver o relato de aumento da incidência depneumonia por Gram-negativos em doentes que receberamcorticoide sistêmico.12

Pneumonia por aspiração

Pneumonia aspirativa é a lesão pulmonar aguda apósaspiração de conteúdo orofaríngeo ou gastroesofágicocontendo grande quantidade de bactérias. É Importantecausa de morbidade e mortalidade em pacientesinstitucionalizados e hospitalizados e frequentemente ésubdiagnosticada. Não existem marcadores sensíveis eespecíficos para o diagnóstico da pneumonia poraspiração, o que dificulta a realização de estudosepidemiológicos. Os poucos estudos existentes sugeremque 5-15% dos casos de PAC são por aspiração, e amortalidade em 30 dias é de 21% e ainda um pouco superiornos casos de Pneumonia Relacionada à Assistência(29,7%). 6,16

A apresentação clínica da pneumonia por aspiração ésimilar à da PAC e os sintomas não são específicos. Aaspiração, nesses casos, quase nunca é testemunhada.Muitas vezes, o quadro é subagudo e indolente e podelevar até semanas para se manifestar. Quando há apresença de anaeróbios, é comum a secreção purulentaem grande quantidade e com odor fétido. Nesses casos,há destruição pulmonar e a formação de cavidades, o quepode também envolver a pleura e ocasionar o empiema.

Papel dos anaeróbios

É costume se relacionar as pneumonias por aspiraçãocom os patógenos anaeróbios. Foi Smith, em 1927, quemdefiniu a importância dos anaeróbios na pneumonia poraspiração que leva ao abscesso pulmonar. Ele observouque as bactérias em pacientes que morreram comabscesso se assemelhavam às bactérias do sulco gengival.Testes em ratos estabeleceram um modelo de sinergiabacteriana entre quatro patógenos para que issoocorresse: uma espiroqueta não claramente identificada,cocos Gram+ (possivelmente Peptostreptococcus ePeptococcus) e um Gram-negativo (possivelmenteBacteroides melaninogenicus). 17

Posteriormente, na década de 1970, estudos comaspirado transtraqueal demonstraram a presença de flora


polimicrobiana com anaeróbios em 60% a 80% dos casosde pneumonia por aspiração, abscesso pulmonar ouempiema, com predomínio de Peptostreptococcus, Bacteróides(Prevotella melaninogenica) e Fusobacterium.18

Após 1980, os poucos estudos sobre o tema passarama questionar o papel dos anaeróbios nas pneumonias poraspiração, sendo documentada nesses casos a presençade S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae eEnterobacteriaceae. Nas pneumonias aspirativasadquiridas em hospital predominaram os germes Gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa. 3,19 Já emidosos institucionalizados com pneumonia grave poraspiração, a flora polimicrobiana foi presente e apredominância foi de bacilos Gram-negativos (49%),anaeróbios (16%) e S. aureus (12%).20

O fato é que há uma escassez de novos dados sobre otema, os anaeróbios são de difícil isolamento e geralmentese necessitam procedimentos invasivos para a coleta domaterial para seu isolamento. Portanto, considera-se hojeque, quando há PAC aspirativa, há o predomínio de S.pneumoniae, H. influenzae, S. aureus e Enterobacteriaceae.Quando a pneumonia aspirativa é hospitalar, opredomínio é de bacilos Gram-negativos (incluindoPseudomonas aeruginosa). Devem-se considerar osanaeróbios como principais patógenos apenas quandohouver doença periodontal grave, escarro pútrido,pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar.6, 19, 21, 22

Tratamento

É importante que o antibiótico seja iniciadorapidamente, empiricamente e com cobertura parabactérias Gram-negativas, além do pneumococo. Autilização de uma quinolona antipneumocóccica pode serindicada para os casos de PAC aspirativa. Para os casosde Pneumonia Relacionada à Assistência, quinolonaantipneumocóccica, piperacilina-tazobactam ouceftazidime podem ser utilizados.6

A cobertura antimicrobiana para agentes anaeróbiossomente se justifica nos casos de pneumonia por aspiraçãoem indivíduos com doença periodontal, pneumonianecrotizante ou abscesso pulmonar. A penicilina foiconsiderada a droga padrão para o tratamento daspneumonias por aspiração até os anos 1980. Estudosposteriores que compararam a penicilina com aclindamicina estabeleceram esta última como agentepreferido para o tratamento do abscesso pulmonar e paraa pneumonia por aspiração.23,24 O metronizadol, apesarde ser uma droga ativa contra praticamente todos osanaeróbios clinicamente importantes, não atua bem eminfecções pulmonares anaeróbicas, pois possui atividademínima contra a maioria microaerofílica e estreptococosaeróbios que são encontrados na maioria dessasinfecções pulmonares. Esses estreptococos são resistentesao metronidazol e sensíveis à clindamicina. 22 Portanto,

pode-se recomendar, na evidência de infecção pulmonarpor anaeróbios, o uso da clindamicina ou de umbetalactâmico com inibidor de betalactamase. Ometronidazol nunca deve ser utilizado em monoterapiapara aspiração e sim associado a um betalactâmico.

Conclusões

A aspiração para o pulmão é uma condição comum,embora nem sempre percebida pelo paciente ediagnosticada pelo médico. Essa aspiração pode ser deconteúdo gástrico estéril e levar à Síndrome de Mendelson,uma pneumonite química, ou conter material da orofaringecontaminado e causar pneumonia. Nos casos de pneumonia,a etiologia microbiológica é diferente se a aspiraçãoocorreu na comunidade, instituição ou no hospital, assimcomo se há ou não necrose pulmonar. De maneira geral, acobertura antibiótica nos casos onde ocorreu infecção devevisar os Gram-negativos, além do pneumococo. A coberturapara anaeróbios em aspiração deve ocorrer somentequando há doença periodontal grave, escarro pútrido,pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar.


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Importância do controle do refluxogastroesofágico no transplante de pulmãoImportance of gastroesophagic reflux control in lungtransplantationRafael Medeiros Carraro1,2, José Eduardo Afonso Junior1,2

1Grupo de Transplante Pulmonar, Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração – Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo2Programa de Transplante Pulmonar – Hospital Israelita Albert Einstein

RESUMOA doença do refluxo gastroesofágico é muito prevalente em pacientes portadores de doenças respiratórias crônicase muitas vezes interfere em sua evolução. Na população de pacientes transplantados de pulmão sua prevalência éainda maior, dada a própria abordagem cirúrgica agressiva quantos às medicações imunossupressoras utilizadas.O refluxo gastroesofágico pode, em alguns pacientes, estar envolvido na patogênese da disfunção crônica do enxertopulmonar, que é o principal limitante à sobrevida desses pacientes em longo prazo.A sensibilidade e especificidade dos sintomas clássicos de refluxo são baixas em pacientes transplantados quehabitualmente utilizam inibidores de bomba de prótons. Estudos recomendam a investigação ativa para o problemae, quando identificado, tratamento agressivo, habitualmente cirúrgico.Séries de casos e estudos prospectivos mostram benefício funcional neste grupo de pacientes, tanto estabilizando osvalores espirométricos, quanto melhorando tais valores em alguns pacientes com disfunção crônica do enxerto jáinstalada. Dessa forma, o tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico tem importante papel no manejo depacientes transplantados, tanto para prevenção quanto para estabilização da queda da função pulmonar, que oferecelimitação significativa à sobrevida.

Palavras chaves: Transplante pulmonar, refluxo gastroesofágico, função pulmonar, disfunção crônica do enxerto

ABSTRACTGastroesophageal reflux is very prevalent in patients with chronic respiratory diseases and often interfere in itsevolution. In the lung transplant patients, the prevalence is even higher, given the very aggressive surgical approachand the immunosuppressants drugs used. Gastroesophageal reflux can, in some patients, be involved in the pathogenesisof chronic lung allograft dysfunction, that is the main limiting long term survival issue.The sensitivity and specificity of the classic reflux symptoms are low in transplant patients who regularly use protonpump inhibitors. Studies recommend the active investigation to the problem and, when identified, aggressive treatment,usually surgery.Case series and prospective studies have shown functional benefit in this group of patients, stabilizing spirometricvalues, and enhancing values in some patients with chronic allograft dysfunction already installed. Thus, thesurgical treatment of gastroesophageal reflux plays an important role in the management of lung transplant patients,both for prevention and for stabilization of the decline in lung function, which offers significant limitation to survival.

Keywords: Lung transplant, gastroesophageal reflux, pulmonar function, chronic allograft dysfunction

Introdução

O transplante pulmonar (TXP) é um tratamento bemestabelecido para diversas pneumopatias terminais,

conferindo a pacientes rigorosamente selecionadosmelhores chances de sobrevida e qualidade de vida. Desdeo primeiro transplante pulmonar realizado com sucessoem 1983, cerca de 60000 transplantes foram realizadosem todo mundo e o número absoluto de transplantes écrescente a cada ano que passa1.

Nos últimos vinte anos, houve melhora progressiva nasobrevida destes pacientes. No entanto, esse ganho desobrevida se deu basicamente à melhor sobrevida no

José Eduardo Afonso Jú[email protected]


período perioperatório, conseqüência do entendimento daseleção de pacientes mais adequados ao procedimento,melhoras na técnica cirúrgica e preservação do enxerto,melhor manejo anestésico e, principalmente melhormanejo das complicações clínicas perioperatórias, comodisfunção primária do enxerto, infecções e rejeição. Aprincipal causa de mortalidade a partir de um ano detransplante é a disfunção crônica do enxerto (DCE). Nessecontexto, as medidas de prevenção do desenvolvimentoda DCE são extremamente valorizadas, uma vez que oarsenal terapêutico para essa entidade é escasso e deefetividade questionável. Um fator de risco bem estudadona literatura para desenvolvimento da disfunção crônicado enxerto é, justamente, o refluxo gastroesofágico (RGE).

Refluxo Gastroesofágico eTransplante Pulmonar

A importância da avaliação do Refluxo Gastroesofágico(RGE) como causa, ou fator contribuinte do agravamentodas doenças respiratórias, tem sido estudada nas últimasdécadas, sendo bem estabelecida atualmente estaassociação.2 Estudos em pacientes em lista de espera paratransplante pulmonar,3,4 assim como em pacientes comFibrose Cística5 e doenças pulmonares intersticiais,6

comprovam este fato.Quando nos voltamos para o RGE no contexto do

transplante pulmonar, nos deparamos com uma elevadaassociação de prevalência, tanto em pacientes em lista deespera para o procedimento, quanto após a realização dacirurgia.7 Comprovadamente o enxerto pulmonar apresentauma deterioração de seus principais mecanismos de defesa,sobretudo a redução da efetividade do clearance mucociliar,e condições inerentes à técnica cirúrgica, destacando-se alesão do nervo vago durante a pneumonectomia, estãorelacionados ao retardo do esvaziamento gástrico, econsequente maior propensão a episódios silenciosos debroncoaspiração, numa população de pacientes que nãoapresentam sintomas clássicos da DRGE, pelo uso frequentede inibidores de bomba de prótons.2

O interesse neste tópico vem de encontro ao melhorentendimento do principal fator limitante de sobrevidaapós o transplante pulmonar, a disfunção crônica doenxerto pulmonar, sobretudo na sua principal variantefenotípica – a Síndrome de Bronquiolite Obliterante.8

Segundo os últimos consensos publicados em 2014 pelaInternational Society for heart and Lung Transplantation,9,10

define-se como disfunção crônica do enxerto pulmonar, odeclínio persistente (período maior que 3 semanas) dosvolumes pulmonares aferidos pela espirometria(Capacidade Vital Forçada – CVF; e/ou Volume ExpiratórioForçado no primeiro segundo – VEF1),maior que 20% emrelação aos maiores valores alcançados pelo pacienteapós o transplante, e afastadas outras causas reversíveisdesta perda, como rejeição aguda celular, infecções ou

estenose de anastomose brônquica.Apesar dos avanços das estratégias de imunossupressão

nas últimas décadas, a incidência da disfunção crônica doenxerto e consequente morbimortalidade relacionada,permanecem inalteradas, o que motivou a pesquisa defatores não imunológicos como contribuintes aosimunológicos, no desenvolvimento desta condição clínica.

Desde o primeiro relato de caso em publicado em2000,11 em que foi documentada a melhora de funçãopulmonar em paciente com síndrome de bronquioliteobliterante, após realização de fundoplicatura gástrica,diversos estudos vêm demonstrando o papel da DRGE comofator de risco para disfunção crônica do enxerto pulmonar,e mais importante, a cirurgia antirefluxo (CAR) comopotencial terapia para prevenção ou reversão deste agravo.

Os principais pontos de interesse no controle do RGEserão representados a seguir:

1. A sensibilidade e especificidade dos sintomasclássicos de RGE como disfagia, pirose e regurgitação émuito baixa para a determinação de pacientes de riscopara microaspirações pulmonares ou refluxo faríngeo12,13.Tal fato se deve ao uso muito frequente de inibidores debomba de prótons e medicações pró cinéticas nestapopulação, portanto não deverá ser este o fator motivadorpara investigação diagnóstica.

2. A detecção de RGE por impedância esofágica, sejaproximal ou distal, e sobretudo quando associado alentificação do esvaziamento esofágico, na avaliação préoperatória de pacientes em lista para transplantepulmonar, está correlacionada à maior ocorrência dedisfunção do enxerto pulmonar e episódios de rejeiçãoaguda celular durante o primeiro ano, apesar de osmecanismos envolvidos ainda sejam incertos14, e aquelespacientes tratados com fundoplicatura gástrica antes ouprecocemente (até 3 meses) após o transplante pulmonar,apresentam redução destes desfechos15.

3. A cirurgia antirefluxo (CAR), sendo maisextensivamente estudada a fundoplicatura gástrica aNissen, apresenta baixas taxas de complicações eresultados muito encorajadores de melhora de funçãopulmonar, desde as primeiras séries retrospectivasdescritas na década de 2000. Davis descreveu em 200316 aexperiência da Universidade de Duke, aonde dentre 76pacientes com diagnóstico de RGE por exame de pHmetriaesofágica, 26 apresentavam diagnóstico de síndrome debronquiolite obliterante e foram submetidos a CAR; 16pacientes apresentaram melhora dos valores de funçãopulmonar e 13 saíram dos critérios de bronquioliteobliterante. Desde então vários autores vêm descrevendoos benefícios em ganho de função pulmonar e menorincidência de disfunção crônica do enxerto pulmonar,sobretudo relacionados à realização precoce doprocedimento após o transplante pulmonar (nos primeiros3 a 6 meses).17,18

Em resumo, o RGE constitui um importante fator de


agravo para a função do enxerto pulmonar, apresentandouma elevada prevalência tanto em pacientes em lista deespera como após a cirurgia. Uma avaliação funcionalcompleta deve ser realizada, a despeito da existência desintomas gastrintestinais da doença, em todos ospacientes inseridos no programa, considerando-se otratamento cirúrgico como principal alternativa decontrole, mesmo naqueles pacientes que não apresentemalterações funcionais compatíveis com disfunção doenxerto pulmonar.

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Asma de Difícil Controle: quando investigar etratar Doença do Refluxo Gastroesofágico?Difficult to control asthma: when investigating and treatinggastroesophageal reflux disease?Regina Maria de Carvalho PintoMédica Pneumologista - Assistente do Grupo de Doenças Pulmonares Obstrutivas - InCor - HC - FMUSP

Regina Maria de Carvalho PintoAvenida Enéas de Carvalho Aguiar, 44Cerqueira César - CEP 05403-900Fone: [email protected]

RESUMOA prevalência de comorbidades é alta em pacientes com asma de difícil controle, incluindo a doença do refluxogastroesofágico. Os estudos que investigaram a relação entre asma e doença do refluxo gastroesofágico e vice-versaainda são conflitantes. Deve-se ainda destacar que diferentemente de algumas comorbidades, uma parcela depacientes apresenta “refluxo silencioso”, sendo necessário lançar mão de exames complementares para confirmarou afastar essa condição.Estudos avaliando o efeito do tratamento da doença do refluxo nos desfechos da asma são controversos. Algunssubgrupos de asmáticos podem ter benefício com o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico, mas parecedifícil prever aqueles que vão apresentar uma resposta satisfatória.Portanto, a decisão de tratar essa comorbidade deve ser individualizada e a que se levar em consideração a suapossível influência sobre o controle da asma, além de avaliar cuidadosamente os efeitos do tratamento.

Palavras chaves: asma, controle, refluxo gastroesofágico

ABSTRACTComorbidities prevalence is high in difficult to control asthma patients including gastroesophageal reflux disease.Studies investigating the relationship between asthma and gastroesophageal reflux disease and vice-versa are stillconflicting. However, it should be noted, unlike some comorbidities, a proportion of patients’ experience “silentreflux”, being necessary to use additional tests to confirm or rule out this condition.Studies evaluating the effect of reflux disease treatment on asthma outcomes are controversial. Some asthmaticssubgroups may benefit from treatment of gastroesophageal reflux disease, but it seems difficult to predict who willpresent a satisfactory answer.Therefore, the decision to treat this comorbidity should be individualized and must take into account possibleinfluence on asthma control and the effects of treatment should be carefully evaluated.

Keywords: asthma, control, gastroesophageal reflux

Introdução

Diversas comorbidades podem estar associadas a asmae são cada vez mais reconhecidas como fatores relevantes,especialmente em pacientes com controle inadequado daasma.

Entre as comorbidades mais frequentemente relatadasem asmáticos está a doença do refluxo gastroesofágico

(DRGE),1 cuja associação com a asma é descrita desde 1892pelo canadense Sir Willian Osler.

A prevalência de DRGE na população geral é de 10-20%,na dependência dos critérios utilizados para diagnóstico.Em asmáticos, os estudos mostram prevalência de 15 a82%, quando avaliados por pHmetria.2 Essa disparidadena prevalência pode ser explicada pelo fato de que a asmaé uma doença de amplo espectro e esses estudos avaliarampopulações heterogêneas, com diferentes gravidades.

Sintomas de DRGE são reportados em 50% a 80% dosasmáticos, enquanto a prevalência de alterações na pHmetria é de 12% a 85%.3

Outro ponto importante a ser considerado é de que umaporcentagem significativa dos pacientes apresenta “refluxosilencioso” e não relatam os sintomas clássico de refluxo.4


Tabela 1: Asma grave de difícil controle e Comorbidades

GNC: grupo não controlado; GC: grupo controlado; DRGE: doença dorefluxo gastroesofágico; DPV: disfunção de prega vocal; HAS: hipertensãoarterial sistêmica; n (%); * p<0,05

GNC GC(n=36/66,7%) (n=18/33,3%)

Rinossinussite 31 (97) (n=32) 13 (100) (n=13)DRGE 17 (57) (n=30) 8 (53) (n=15)Diabetes mellitus 5 (14) 5 (28)DPV 2 (6) (n=34) 1 (6) (n=16)HAS 16 (44) 6 (33)Osteoporose 5 (14) 5 (28)Piora período menstrual 10 (36) (n=28) 0 (0) *Piora com anti-inflamatório 6 (17) 1 (6)Roncos noturnos 25 (69) 12 (67)Sonolência diurna 19 (53) 7 (39)

Asma de difícil controle e DRGE

A Asma de Difícil Controle (ADC) inclui pacientes comasma não controlada apesar de terapêutica apropriada eajustada ao nível de gravidade. Os dados de literatura,em conjunto, indicam que diversos fatores estãoassociados à resposta insatisfatória ao tratamento,contribuindo para a dificuldade de controle e nessecontexto estão incluídas as comorbidades.

A prevalência de comorbidades é particularmente altanesse grupo e entre elas está a DRGE. 5,6 A prevalência deDRGE é maior nesse grupo de asmáticos, variando entre60 a 80%.5

Na coorte do National Heart, Lung, and Blood Institute(NHLBI), uma das maiores coortes de asma grave queavaliou a prevalência de comorbidades, reportouporcentagem significativamente maior de pacientes comDRGE entre os asmáticos graves (41%), quando comparadosaos leves-moderados (12–16%), respectivamente.7

Esses achados vão de encontro aos registros da BritishThoracic Society (BTS) 8 e do registro Belga de asma grave,com 41,4% e 36% de pacientes com DRGE, respectivamente.9

Um painel de experts discutiu a caracterização de asmagrave e apresentou uma proposta interessante paraclassificá-la, destacando um grupo denominado de Asmade Difícil Tratamento, no qual a dificuldade de controle estárelacionada a questões como falta de aderência aotratamento e de comorbidades, e nesse cenário está a DRGE.10

Um estudo11 da década de 90, apesar de ter algunsproblemas metodológicos, nos traz dados interessantesuma vez que demostra que após aplicação de umaavaliação sistemática para identificar as causas de ADC,somente 26% dos pacientes permaneceram comdificuldade de controle da asma, indicando que, com aaplicação de uma avaliação sistemática foi possível aidentificação de pelo menos um fator que, quandoresolvido, permitiu o controle da asma. Neste estudo, entreos pacientes definidos como asma grave refratária, quepermaneceram de difícil controle, a DRGE, diagnosticadapor parâmetros clínicos (sintomas), foi identificada comoo fator mais comum de exacerbação.

Um estudo de coorte que investigou os riscos específicospara múltiplas exacerbações de asma apontou diversosfatores, entre eles a DRGE, chamando a atenção de quepacientes com exacerbações frequentes são um grupo departicular preocupação para identificação dessacomorbidade.12 Outro estudo no Reino Unido, mostrou que14,6% dos asmáticos apresentavam DRGE e que entreoutros fatores, a DRGE foi um dos relacionados ao aumentoda probabilidade de ocorrência de duas ou maisexacerbações de asma (OR 1,12 (1,05 – 1,20): p= 0,001).13

Em condições especiais, mas comumente encontradasna prática clínica, como por exemplo, pacientes idososcom asma, é comum a presença de diversas comorbidadesque podem estar associadas à dificuldade de controle da

asma, como doenças cardiovasculares, obesidade,tabagismo associado a DPOC e a DRGE.14 Em outra coorte,a DRGE foi mais comum entre os asmáticos graves, sendoque a maior incidência foi observada no grupo de asmagrave tabagista/ex-tabagista vs. asma grave não tabagista(63,6% vs. 46,7%); p=0,004).15

Uma análise de custo-efetividade das estratégiasdiagnósticas disponíveis para DRGE concluiu que a melhorabordagem custo-efetiva é a terapia empírica cominibidores da bomba de prótons (IBP), seguida porpHmetria-24h apenas para os pacientes que nãoresponderam ao tratamento.16 Portanto, o passo inicialpara pacientes com suspeita de DRGE como fator dedificuldade de controle da asma pode ser a realização deum tratamento empírico de supressão ácida,preferencialmente com IBP. Havendo persistência dossintomas, pode-se realizar a pHmetria-24h com o objetivode se identificar uma falha na supressão ácida ouconsiderar outro diagnóstico. Vale ressaltar que apresença de sintomas de alarme como disfagia,odinofagia, anemia, emagrecimento ou hemorragiadigestiva indica como abordagem inicial a realização deendoscopia digestiva alta.17

Um estudo prospectivo18 realizado no ambulatório deasma do Hospital das Clinicas-FMUSP avaliou pacientescom asma grave não controlada, quanto à presença decomorbidades e fatores agravantes. Os pacientes incluídosforam seguidos em acompanhamento sistematizado, comtratamento padronizado e otimizado da asma. Um grupoatingiu controle (GC) e outro não (GNC), sendo que 57%dos pacientes do GNC e 53% do GC, apresentavamsintomas sugestivos de refluxo gastroesofágico, sendo quenão houve diferença significativa entre os grupos (p =0,978) (tabela 1).

Nesse mesmo estudo foi avaliada a relação entresintomas informados pelos pacientes, referentes àsprincipais comorbidades da asma e ferramentasdiagnósticas. Utilizando a tomografia de seios paranasais


para avaliar rinossinusite, 83% dos pacientes queinformaram sintomas apresentavam alterações natomografia de seios paranasais e somente 17% dospacientes sem sintomas apresentavam alguma alteraçãona tomografia. (p=0,013) (Figura 1). Entretanto, quandoavaliamos os sintomas referidos de refluxogastroesofágico e os dados da pHmetria, não houvediferença significativa na porcentagem de pacientes come sem sintomas referidos de refluxo e pHmetria positivaou negativa (p = 0,794) (Figura 2).19 Esses achados emconjunto permitiram concluir que nesses pacientes comADC, a presença de sintomas foi suficiente para odiagnóstico de rinossinusite, mas para DRGE, não.Portanto, para esses pacientes com asma grave de difícilcontrole, sintomas de rinossinusite, foram suficientespara permitir a introdução de tratamento especifico, já aDRGE deve ser investigada de acordo com protocolosespecíficos como causa da dificuldade de controle.

Fig. 1: Porcentagem de pacientes com e sem sintomas de rinossinusite etomografia computadorizada de seios da face alterada ou normal.

Fig. 2: Porcentagem de pacientes com e sem sintomas de DRGE e pHmetriaesofágica de 24 horas positiva ou negativa.

Devido particularmente à grande prevalência de “DRGEsilenciosa” , o diagnóstico pode ser subestimado. Examestradicionais, como endoscopia digestiva alta (EDA) eradiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno(EED), podem ser úteis no diagnóstico e permanecem sendoimportantes ferramentas para detecção de complicaçõesesofágicas. Contudo, podem não confirmar a DRGE, e

mesmo quando o fazem, não estabelecem o efeito causalentre a DRGE e os sintomas extra-esofágicos. A pHmetria-24h é o exame mais sensível para detectar a DRGE edesempenha um importante papel na avaliação dessespacientes, mas pode não confirmar a relação causal. Destaforma, para se estabelecer o diagnóstico, o teste empíricocom medidas anti-refluxo (comportamentais efarmacológicas) pode ter bom rendimento, devendo-seconsiderar que por vezes requerem uma terapia maisagressiva e por um período mais prolongado em relaçãoao preconizado para DRGE com sintomas típicos e valeressaltar que as medidas comportamentais estãoindicadas a todos os pacientes com suspeita de DRGE.

Deve-se levar em consideração, ainda, a possibilidadede ocorrência de refluxo não ácido, que não é detectadopor estes métodos diagnósticos.20 Nesses casos énecessário lançar mão de um outro método, amonitorização da impedância intra-esofágica. É um exameque realiza o registro do conteúdo refluídoindependentemente de seu pH. Ele é capaz de identificarcom precisão os episódios de refluxo e, principalmentequando realizado juntamente com a pHmetria-24h, podediferenciar entre refluxo ácido e alcalino. Permite aindadeterminar a associação temporal entre os episódios derefluxo e o sintoma respiratório, além de identificar ospacientes que vão ou não ser beneficiados com a inibiçãoda secreção ácida. A monitorização da impedância intra-esofágica é a ferreamente de referência para detectar orefluxo não ácido.21,22

Tratamento

Alguns estudos clínicos demonstram que a terapia antirefluxo geralmente tem pouco ou nenhum efeito no controleda asma.23,24 Entretanto, esses achados podem serdecorrência da falta de consenso sobre a dose utilizada eduração do tratamento, bem como em relação à falta demedidas objetivas de avaliação da resposta.

Por outro lado, alguns ensaios clínicos randomizados(RCT) utilizando inibidores de bomba de prótons (IBP) ecomparando-os com placebo, em asmáticos, com sintomasde DRGE, demostraram redução nas exacerbações emelhora de QV.25,26

Em pacientes com ADC que receberam tratamento com IBP,ocorreu melhora significativa no escore global de sintomasde asma somente nos pacientes com diagnóstico de DRGEconfirmado pela pHmetria.27 Em relação aos parâmetrosfuncionais, não observaram diferenças no PEF e no VEF1.

Ainda em pacientes com ADC, um estudo comparou otratamento com IBP vs. placebo. O grupo tratado nãoapresentou melhora dos sintomas de asma, funçãopulmonar e uso de medicação de resgate, entretanto,ocorreu redução significativa das exacerbações e melhorada qualidade de vida.25

Diferentemente dos anteriores, um outro estudo avaliou


diversas características de pacientes com ADC e comparou-os aos que responderam ao tratamento para a asma. Dospacientes que realizaram pHmetria esofágica de 24 horaspara investigação de DRGE, 31 (57%) pacientesapresentaram alterações compatíveis com DRGE.Comparando o grupo com ADC ao que respondeu aotratamento da asma, observou-se refluxo em 58% e 56%,respectivamente, não havendo diferença significativa naprevalência de DRGE entre os que responderam e os quenão responderam ao tratamento da asma.28

No Reino Unido, um grupo de pesquisadores realizoupHmetria de 24 horas em asmáticos, sendo que 75%apresentaram pHmetria positiva para DRGE. Comparandoo grupo que respondeu adequadamente à terapia paraasma com os que não responderam, não encontroudiferença na prevalência de DRGE entre os grupos.2

Esses dois estudos, utilizando pHmetria esofágica de 24horas, mostraram prevalência semelhante de DGRE emasmáticos responsivos ou não à terapia para asma. Essesachados aumentam a possibilidade de que sejam duascondições comuns coincidindo no mesmo paciente elevantaram o questionamento sobre a importância que édada a terapia de refluxo no manejo de pacientes com ADC.

Uma meta-análise que avaliou a eficácia do usoempírico de IBP no tratamento de asmáticos demonstroumelhora discreta, mas significativa, a favor do uso de IBP.Entretanto, existem críticas em relação à metodologia dealguns estudos incluídos nessa análise. 29 Em uma subanálise, separando estudos com confirmação e semconfirmação de refluxo, os dois grupos mostrarammelhora discreta, mas significativa, do Pico Expiratóriode Fluxo (PEF) matutino, por outro lado, o melhor benefícioocorreu no grupo com diagnóstico confirmado de refluxo.Não houve benefício em relação ao escore de sintomas,Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) equalidade de vida (QV).29 Frente a esses achados, osautores concluíram que as evidências são insuficientespara recomendar o uso empírico de IBP na rotina dotratamento de asmáticos.

Conclusão

Existem diversos estudos abordando asma e DRGE,entretanto, ainda são escassos aqueles que abordam aADC e nesse cenário os resultados são ainda maiscontroversos. Vários fatores dificultam a comparação dosresultados, especialmente as diferenças nos critériosutilizados para diagnóstico de asma e de DRGE, muitoscom diagnóstico de ambas a partir de critérios clínicos; adiferença nos critérios utilizados para o diagnóstico deADC; as diferenças no manejo terapêutico tanto da asmaquanto da DRGE, incluindo em ambos a instituição demudanças no estilo do vida, seja na asma pelo controleambiental, seja na DRGE pelas medidas comportamentaisanti refluxo; além de grande variabilidade nos desfechos

avaliados nesses estudos.Desta forma podemos concluir que a prevalência de

DRGE na ADC é alta. Existem evidências que sugerem que aDRGE pode contribuir como fator de dificuldade decontrole da asma em um subgrupo de ADC. Esses fatorespodem ter implicações na prática clínica e, portanto, aDRGE deve ser investigada nestes pacientes, especialmenteressaltando a possibilidade de DRGE “silencioso”. Oimpacto do tratamento ainda não está bem estabelecido,existindo pontos controversos e evidências insuficientespara definir a melhor conduta. De qualquer forma, arecomendação da ATS/ERS 5 é de se tratar adequadamentea DRGE e reavaliar a resposta à terapêutica.

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Aspiração pulmonar e Micobactéria nãotuberculosa: realmente um fator de risco?Pulmonary aspiration and nontuberculous mycobacteria: Is it areal risk factor?Maria Cecília Nieves Maiorano de Nucci1; Jorge Barros Afiune2

1Médica Pneumologista e Tisiologista do Instituto Clemente Ferreira. Pós graduanda da Disciplina dePneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.2Médico Pneumologista e Tisiologista do Instituto Clemente FerreiraMembro da Comissão de Tuberculose da SBPT

Maria Cecília Nieves Maiorano de NucciRua Croata, 702, Lapa, CEP 05056-020, São Paulo-SPTel: +55 11 [email protected]

RESUMODistúrbios esofágicos estão envolvidos na fisiopatologia de diversas doenças respiratórias como Asma e FibrosePulmonar Idiopática. Doença pulmonar por Micobactérias não tuberculosas (MNT) é uma condição grave e suaincidência vem aumentando nos últimos anos. Muitos pacientes com MNT não têm um fator de risco conhecido paraa doença e por isso faz-se necessário entender melhor os mecanismos fisiopatológicos que levam ao desenvolvimentodessa doença.A associação entre doença pulmonar por MNT e distúrbios esofágicos como doença do refluxo esofágico (DRGE),acalasia e aspiração tem sido descrita na literatura há alguns anos, porém não está bem estabelecida a causalidadenessa associação e o papel das doenças esofágicas no desenvolvimento e progressão da doença pulmonar por MNT.Considerando-se a possibilidade de associação entre essas condições, pacientes com infecção pulmonar por MNTdevem ser investigados em relação a patologias do esôfago, já que muitos deles podem ser assintomáticos. Estudosprospectivos maiores são necessários para avaliar o real papel das doenças esofágicas no desenvolvimento eprogressão de doença pulmonar por MNT.

Palavras Chaves: Infecções por Micobactéria não tuberculosa, pneumonia aspirativa, refluxo gastroesofágico

ABSTRACTEsophageal Disorders have been implicated in the pathophysiology of various respiratory diseases such as asthmaand idiopathic pulmonary fibrosis. Lung disease due to nontuberculous mycobacteria (NTM) is a serious disease andits incidence has been increasing in recent years. Many patients with NTM does not have a known risk factor for thedisease and therefore it is necessary to better understand the pathophysiological mechanisms that lead to thedevelopment of this condition.The association between NTM disease and esophageal disorders such as gastroesophageal reflux disease (GERD),achalasia and aspiration have been described in the literature, but is not well established the nature of this associationand the real role of esophageal diseases in the development and progression of NTM disease.Whereas there is evidence of an association between these conditions, patients with pulmonary NTM infection shouldbe investigated for esophageal disorders, since many of them may be asymptomatic. Larger prospective studies areneeded to evaluate the real role of esophageal diseases in the development and progression of pulmonary disease.

Keywords: Nontuberculous mycobacteria, aspiration, gastroesophageal reflux

Diversos distúrbios de motilidade esofageana comoaspiração, acalasia, DRGE e hérnia de hiato estãorelacionados com doenças pulmonares.

Microaspirações acontecem em muitas pessoas,principalmente durante o sono, porém geralmente semrepercussão clínica. A depender de condições individuaise do inóculo de microorganismos a aspiração pode terconsequências relevantes. Sintomas de DRGEsão muitofrequentesna população geral e a DRGE tem sido implicadana fisiopatologia de diversas doenças respiratóriascomoasma, fibrose pulmonar idiopática, disfunção laríngea etambém da tosse crônica.1,2 Existe documentação na


literatura da relação entre doença pulmonar por MNT easpiração, acalasia e DRGE.1

Em indivíduos HIV negativos, fatores associados aodesenvolvimento de doença pulmonar por MNT e suaprogressão são desconhecidos. Sabe-se que a exposiçãoé enorme, vez que, além do solo, até a água tratada podeser ambiente de crescimento para as MNT. É possível quealgum grau de imunodepressão, local ou sistêmica,relacionada a redução do desempenho da imunidade debase celular, faci lite o crescimento dessesmicroorganismos. Pacientes com a doença tipicamentesão homens de meia idade com doença crônica pulmonarprévia, como DPOC e sequelas de tuberculose, quedesenvolvem cavidades e nódulos. Outra forma da doençacostuma acometer mulheres, não tabagistas, sem doençaspulmonares prévias e o envolvimento pulmonar se dá soba forma de nódulos, bronquiolite e bronquiectasiasenvolvendo lobo médio e língula.2Principalmente nessasegunda forma da doença existem dúvidas em relação aosmecanismos de desenvolvimento e fatores de risco. Aolongo dos anos percebeu-se que alguns pacientes cominfecção pulmonar por MNT, principalmente as decrescimento rápido, possuíam alterações esofágicas.

A associação entre MNT e acalasia foi reportada pelaprimeira vez em 19333e o M.fortuitum foi identificado comoo patógeno mais comum nessa situação.4

M. fortuitum, M. chelonae e M.abscessus sãoclassificados como micobactérias de crescimento rápido.São agentes ambientais saprófitas, presentes na água eno solo. Doença Pulmonar pelo M. fortuitum é semelhanteà doença causada pelo M. abscessus.5 Embora o M.abscessus seja responsável pela maioria das doençaspulmonares causadas por micobactérias de crescimentorápido, uma exceção importante é o grupo de pacientesque possuem doenças esofageanas, no qual o M.abscessuse o M. fortuitumtêm uma incidência semelhante5.Fora desse contexto a doença pulmonar por M.fortuitum érara6. Existem vários relatos de infecção pulmonar pormicobactérias em pacientes com acalasia, sugerindo umaassociação causal. O aspecto radiológico mais comumem pacientes com acalasia e MNT são áreas extensas deopacidades confluentes, bilaterais, semelhante ao achadoradiológico de pneumonia aspirativa.7 Pneumonialipoídica também foi descritaem pacientes com infecção

Fig. 2: Aspecto tomográfico das lesões e dilatação esofágica importante no primeiro corte.

pulmonar por MNT de crescimento rápido.5 As figuras 1 e 2mostram o aspecto radiológico de acometimentopulmonar por M.fortuitum.

Hadjiliadis et al descreveram um caso de uma pacientede 63 anos com acalasia e infecção pulmonar por M.chelonae e um homem de 47 anos que fazia ingestãocrônica de óleo mineral e desenvolveu pneumonialipoidica e infecção pulmonar por M. fortuitum.Levantamento da literatura de 1966 a 1997 encontrou 18casos de infecção pulmonar causada por MNT decrescimento rápido em pacientes com distúrbiosesofágicos, acalasia e pneumonia lipoidica. Acalásia epneumonia lipoidica parecem estar associados com odesenvolvimento de doença pulmonar por MNT e otratamento da doença esofágica pode prevenir a ocorrênciae facilitar o tratamento dessas infecções.4

Koh et al8, publicaram um estudo envolvendo 58pacientes com MNT (forma bronquiectásica nodular) queidentificou uma prevalência de 26% de DRGE, sendo queuma porcentagem significativa desses pacientes não tinha

Fig. 1: Infiltrado bilateral extenso em paciente com diagnóstico de infecçãopulmonar por M. fortuitum e acalasia (complicação de pós operatório tardiode fundoplicatura por DRGE grave).


sintomas típicos de DRGE. A população em estudo constituía-se de 27 pacientes com infecção por Mycobacteriumaviumcomplex(MAC), uma micobactéria de crescimentolento, e 31 pacientes com M. abscessus. Mostraram tambémque pacientes com DRGE tinham maior probabilidade deter escarro positivo e que o acometimento pulmonar porbronquiolite ou bronquiectasia era mais extenso nospacientes com DRGE quando comparado aos pacientes semDRGE, o que sugere que a DRGE possa ter um papelimportante no desenvolvimento e na progressão da doençapulmonar por MNT.

Hadjiliadis et al4também descreveram a presença dedistúrbios esofageanos em pacientes com infecçãopulmonar por micobactérias de crescimento rápido, comoM. fortuitum e M. abscessus.

Griffith et al6 mostraram que 10 de 154 pacientes (6%)com diagnóstico de infecção pulmonar por MNT decrescimento rápido tinham algum tipo de distúrbiogastroesofágico.

A associação de infecção por MNT de crescimentorápido com distúrbios esofágicos sempre foi descrita commaior frequência, até que em 2007 Thomson etal2publicaram outro estudo mostrando que DRGE, uso deantiácidos e aspiração clinicamente suspeita são maiscomuns em indivíduos com doença pulmonar por MAC doque em indivíduos sem a doença. A incidência de DRGE foide 44,2% no grupo dos pacientes com infecção pulmonarpor MAC e 27,6% nos pacientes não infectados. Aincidência de refluxo em pacientes com MAC também foimaior do que a reportada previamente em estudospopulacionais. Apesar desses achados, o estudo possuilimitaçõese a principal foi a não utilização do teste padrãoouro para o diagnóstico de DRGE (o diagnóstico era feitoclinicamente). Essa é uma evidência de que asmicobactérias de crescimento lento também podem estarassociadas a doenças esofágicas.

Conforme descrito anteriormente, as publicaçõesenvolvendo o tema restringem-se a relatos e séries de casose estudos transversais. Portanto, não há evidênciassuficientes para entender os mecanismos envolvidos e nãose pode, ainda, estabelecer uma relação definitiva decausalidade entre doenças esofágicas e infecção por MNT.Existem evidências de que existe associação de MNT comdistúrbios da motilidade esofágica, incluindo aspiração,porém a natureza dessa associação permanece incerta.

A fisiopatologia não está bem definida, porémespecula-se que os bacilos podem ser ingeridos,resultando em colonização do trato gastrointestinal deindivíduos imunocompetentes. Regurgitação e aspiraçãode conteúdo gástrico causariam contaminação da árvorebrônquica o que poderia levar à infecção pulmonar.Acredita-se que distúrbios gastroesofágicos podemcontribuir para o desenvolvimento e progressão de doençapulmonar por MNT pela exposição crônica do parênquimapulmonar à conteúdo gástrico ácido. Uma hipótese

alternativa é que pacientes com doença por MNT tenhamum aumento do risco de desenvolver DRGE por um aumentodo gradiente de pressão através do diafragma por tossecrônica e alterações na mecânica do diafragma.9

Apesar de pouca evidência, parece que realmente existeuma associação entre distúrbios esofágicos e doençapulmonar por MNT. Como muitos pacientes portadores deDRGE podem ter sintomas atípicos ou até mesmo seremassintomáticos e episódios de aspiração podem sersilenciosos, é necessário investigar ativamente MNT empacientes com DRGE, aspiração crônica e outros distúrbiosda motilidade esofágica, principalmente em pacientes compneumonia aspirativa que não melhoram comantibioticoterapia convencional. Notavelmente sãonecessários estudos prospectivos maiores para elucidaras questões relacionadas ao papel das doenças esofágicascomo um fator de risco para o desenvolvimento eprogressão da infecção pulmonar por MNT.


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Existe relação entre bronquiectasias easpiração?Is there an association between bronchiectasis and aspiration?Samia Zahi Rached1, Rodrigo Abensur Athanazio2

1Médica Pneumologista da Disciplina de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo2Médico Pneumologista da Disciplina de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Samia Zahi RachedAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44,CEP 05403-900, São Paulo/SPTel. [email protected]

RESUMOBronquiectasias apresentam-se como tosse produtiva e infecções de repetição e apresentam diversas causas. Aaspiração de conteúdo gástrico nas vias aéreas é considerada uma possível etiologia e nosso objetivo é a revisão dasevidências de associação entre estas duas patologias.A literatura traz pacientes portadores de aspiração crônica com doença bronquiectásica associada, muitas vezesassintomáticos respiratórios. Além disso, há evidências também de uma maior prevalência de refluxo gastro-esofágicoem pacientes com bronquiectasias, com alguns estudos demonstrando pior função pulmonar, maior extensãoradiológica e mais exacerbações quando as duas patologias estão associadas.Existe relação entre bronquiectasias e aspiração, podendo ser uma etiologia ou um fator de piora. No entanto, osestudos ainda são em pequeno número e deixam muitas dúvidas. Há necessidade de investigação sempre que suspeitae tratamento sempre que confirmado, além de estudos futuros para melhor compreensão desta associação e suasimplicações.

Palavras chaves: aspiração, bronquiectasia, doença de via aérea

ABSTRACTBronchiectasis patients present themselves as productive cough and recurrent infections. Aspiration of gastric contentsinto the airways is considered a possible etiology and our goal is to review the association between these twopathologies.Literature reveals patients with chronic aspiration associated with bronchiectasis, often without respiratory symptoms.In addition, there is also evidence of a higher prevalence of gastroesophageal reflux in patients with bronchiectasis,with some studies demonstrating impaired pulmonary function, greater radiological extent and more exacerbationswhen the two conditions are associated.There is an association between bronchiectasis and aspiration and the first may be an etiology or an worseningfactor. However, studies are still few and many open questions. Patient investigation should be performed wheneversuspicion of aspiration or gastroesophageal reflux, and treatment whenever it has been confirmed. Moreover, futurestudies should me done to better understand this association and its implications.

Keywords: aspiration, bronchiectasis, airway disease

Introdução

Bronquiectasias caracterizam-se clinicamente por tosseprodutiva e infecções de repetição, associadas adilatações bronquicas irreversíveis na avaliaçãoradiologica1. Inúmeras causas estão relacionadas a estafisiopatologia, sendo consensos2 e especialistas sugerem


que a aspiração gastro-esofágica deve ser consideradacomo uma possível etiologia de bronquiectasias.

A aspiração é definida como a inalação de conteúdogástrico ou de orofaringe para laringe ou vias aéreasinferiores. Está relacionada a fatores de risco comorebaixamento de nível de consciência, alteração demotilidade orofaríngea, falha de reflexo de tosse epresença de refluxo gastroesofágico3.

A maioria dos eventos são não patológicos, comopessoas saudáveis que podem aspirar durante o sono. Noentanto, dependendo da interação hospedeiro-inócuo,pode haver lesão na árvore brônquica e conseqüentedoença respiratória.

Um dos primeiros estudos publicados relacionando asduas patologias, em 1960, avaliou 736 pacientes comhérnia de hiato procurando ativamente por patologiaspulmonares4. Foram encontrados 5% de pessoas combronquiectasias, questionando-se assim se existia umarelação casual. A revisão da literatura apresentada aseguir tem por objetivo responder a pergunta: existerelação entre bronquiectasias e aspiração?

Refluxo gastroesofágico e aspiração: Hádoença bronquiectásica nestes pacientes?

Diversos estudos avaliaram pacientes com doençascrônicas gastroesofágicas, procurando ativamente se elesapresentavam sinais de doença respiratória bronquiectásica.Em um estudo publicado em 20095, 34 pacientes com aspiraçãocrônica e infecções respiratórias de repetição pordisautonomia familiar foram avaliados, sendo que 26% delesapresentavam bronquiectasias em suas tomografias,sugerindo uma relação entre estas duas patologias.

Em 2012, um estudo retrospectivo6 avaliou 100 criançascom etiologias diversas de aspiração crônica, diagnosticadaspor deglutograma, presença de fissura laríngea ou de fistulatraqueoesofágica. Na avaliação tomográfica, 66% dos casosapresentavam bronquiectasias, sendo 48% bilaterais e14% em apenas um lobo. Em muitos casos, no entanto, ospacientes eram assintomáticos respiratórios.

Há, entretanto, uma relação causal entre estaspatologias? Seria possível que o achado de bronquiectasiase aspiração nestes estudos fosse apenas coincidência? Umacomparação entre 25 adultos com e 25 sem diagnóstico deaspiração durante a deglutição não encontrou diferençasnas alterações encontradas em suas tomografias(bronquiectasias grupo aspiração 1 em 25, grupo nãoaspiração 4 em 25)7, mantendo ainda esta dúvida.

Prevalência de doença de refluxo gastroesofágicoem pacientes com bronquiectasias

Uma outra abordagem em diversos estudos foi aavaliação de presença de refluxo em pacientes com o

diagnóstico de bronquiectasias. Em 2007, um estudopublicado no Chest8 avaliou 58 pacientes commicobacteriose não tuberculose e bronquiectasias,realizando pHmetria de 24h. Foi encontrado refluxopatológico em 15 casos (26%), sendo 11 desses semsintomas típicos de refluxo gastroesofágico (73%),sugerindo que talvez pesquisa clínica através de sintomaspossa não ser suficiente para todos os pacientes.

Em um estudo publicado em 20149 com 27bronquiectásicos adultos e 17 controles, a prevalênciade refluxo foi encontrada como 2 vezes maior que napopulação normal, sendo semelhante a prevalênciaencontrada em pacientes com Doença PulmonarObstrutiva Crônica. Quando avaliados função pulmonare radiologia em relação a presença ou não de refluxo, nãose encontrou relação. Um ponto negativo importante doestudo, como em muitos envolvendo este tema, é a amostrapequena de casos avaliados.

Um recente estudo10 avaliou retrospectivamente aprevalência de hérnia hiatal (HH) em bronquiectásicos,encontrando 36% entre 81 pacientes (na população geraleste número varia entre 10 a 20%). Comparando aquelescom HH e os controles, observou-se que a presença de HHestava relacionada a pior função pulmonar: volumeexpiratório forçado no primeiro segundo com média (DP)75,4% (24,5) no grupo com HH versus 90,4% (25,5) no gruposem HH. Além disso, houve maior prevalência debronquiectasias císticas com mais brônquios acometidosno grupo HH, apesar de não haver um padrão deacometimento lobar ou diferenças em relação a etiologiadas bronquiectasias. Quando avaliados por escores deseveridade, pacientes com HH apresentavam pioresescores. No entanto, considerando-se que esperamosmais tosse de pacientes mais graves, será que a presençade HH não é decorrente deste processo? O estudo, apesarde retrospectivo, demonstra uma importante relaçãoentre bronquiectasias e HH, porém gera perguntas sobrecausa e efeito.

Em outro estudo11, foi avaliado a relação entre sintomasde refluxo e exacerbações e qualidade de vida,prospectivamente. Entre 163 paciente avaliados, 73,6%apresentavam sintomas de refluxo gastroesofágico, sendoque estes apresentavam também mais exacerbações emaior gravidade de doença.

Apesar do pequeno número de estudos e das possíveiscríticas metodológicas, há aparentemente uma relaçãoentre bronquiectasias e aspiração, com seusdeterminantes e extensão ainda não bem esclarecidos.Discutiremos a seguir as hipóteses fisiopatológicas paraesse envolvimento.

Fisiopatologia

A fisiopatologia descrita é simples e apresenta-se naFigura 112 .


Entretanto, consideremos os seguintes mecanismos dedesenvolvimento de refluxo gastroesofágico:

• Alteração em relaxamento de esfíncter esofagianoinferior;

• Clearance esofágico não efetivo de material de refluxo;• Aumento de pressão intra abdominal;A hiperinsuflação relacionada a doença bronquiectásica,

que leva a distensão diafragma com diminuição deefetividade de barreira anti-refluxo, poderia serresponsável então pelo próprio surgimento do refluxogastroesofágico (ou ao menos pela sua piora). Desta forma,quando encontramos uma alta prevalência e associaçãoentre as duas patologias, ainda resta a dúvida em quecasos uma é causa ou conseqüência da outra13.

Discussão

Os estudos são escassos, mas há evidências de quehá relação entre bronquiectasias e aspiração.Acredita-se que aspiração e refluxo gastroesofágicopossa ser uma possível etiologia de bronquiectasias.Além disso, há uma maior prevalência de refluxo empacientes com bronquiectasias, seja como fator depiora ou por aumento de refluxo por mecanismo dehiperinsuflação.

No entanto, ainda restam dúvidas:• Quando suspeitar investigar? Apenas sintomas não

parecem se suficientes em alguns casos, porém sempreinvestigar se houver sintomas.

• Há uma radiologia típica? Nenhum estudo foidefinitivo nesta determinação.

• Quando confirmado, sempre está indicado otratamento, mas como determinar se o refluxogastroesofágico é causa ou consequência?

• Quais as melhores opções terapêuticas para estespacientes?

São necessários mais estudos para determinar estarrespostas. Na tabela 1, alguns consensos e práticasclínicas como opiniões de especialistas.

Conclusão

Existe relação entre bronquiectasias e aspiração,podendo ser uma etiologia ou um fator de piora. Alémdisso, a própria doença bronquiectásica pode aumentaro refluxo gastroesofágico. Pacientes com refluxo ou hérniade hiato são mais graves, aparentemente apresentandopior função pulmonar, maior extensão radiológica e maisexacerbações. São necessários mais estudos para melhorcompreender a relação entre estas patologias e determinarimplicações de tratamento.


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CONSENSOS E PRÁTICA CLÍNICA• Considerar causa ou possível fator contribuinte quando sintomas compatíveis.• Ter baixo limiar para exames complementares.• Se não for causa, pode ser um fator agravante. Sempre tratar quando sintomático ou documentado.• Para tratamento, associar medicamentoso e medidas não farmacológicas.- Em caso de não melhora ou hérnia hiatal significativa, discutir opções Gastro cirurgia.

Tabela 1: Consenso e práticas clínicas na abordagem aopaciente bronquiectásico com aspiração gastroesofágica.

Fig.1. Fisiopatologia do desenvolvimento de bronquiectasias a partir dorefluxo gastroesofágico e aspiração.

• Microaspiração de ácido na árvore traqueobrônquica

• Erosão• Inflamação

• Dilatação brônquica• Remodelamento• Bronquiectasia


12. Tsang KW, Tipoe GL. Bronchiectasis: not an orphan disease in theEast. Int J Tuberc Lung Dis. 2004

13. Lee AL, Denehy L, Wilson JW, Roberts S, Stirling RG, Heine RG, etal. Upright positive expiratory pressure therapy and exercise: effectson gastroesophageal reflux in COPD and bronchiectasis. Respir Care.2012 Sep;57(9):1460-7.


DPOC: pode a aspiração ser relacionada àsexacerbações frequentes?

Amilcar Bigatão1; José Roberto Jardim1; Oliver A. Nascimento1

1Unidade de Reabilitação Pulmonar, Disciplina de Pneumologia, Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo.

Oliver A. NascimentoRua Botucatu, 740. 3º Andar - CEP: 04023-062Disciplina de PneumologiaTel. 11 5576 [email protected]

RESUMOA doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é muito prevalente no Brasil e está associada a muitas comorbidades,entre elas doenças cardiovasculares, osteoporose, doenças musculares e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).A (DRGE) também tem grande associação com outras doenças respiratórias como asma e fibrose pulmonar. Baseadoem sintomas, a DRGE parece ter uma alta prevalência em indivíduos com DPOC e está associada com exacerbaçõesdesta doença. Este artigo tem por finalidade revisar e avaliar criticamente a prevalência, o diagnóstico e as evidênciassobre a associação entre DRGE e exacerbações da DPOC.

Palavras chaves: doença pulmonar obstrutiva crônica, doença do refluxo gastroesofágico, pHmetria esofágica,exacerbação da DPOC.

ABSTRACTChronic obstructive pulmonary disease (COPD) is very common in Brazil and is associated with many comorbidities,including cardiovascular disease, osteoporosis, muscle disease and gastroesophageal reflux disease (GERD). GERDhas also strong association with other respiratory diseases such as asthma and pulmonary fibrosis. Based onsymptoms, GERD appears to have a high prevalence in patients with COPD and is associated with exacerbations of thedisease. This article aims to review and critically assess the prevalence, diagnosis, and evidence on the associationbetween GERD and COPD exacerbations.

Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Gastroesophageal reflux; Esophageal pH monitoring; COPDexacerbation

Definição e fisiopatologia da DPOC

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é umaenfermidade pulmonar com acometimento sistêmico quese caracteriza por uma obstrução ao fluxo de ar que éprogressiva e irreversível, porém tratável1. A fumaçainalada, do cigarro ou de outras partículas, como a queimade biomassa, provoca uma resposta inflamatória,caracterizada pela liberação de mediadores inflamatóriosque irão atrair a presença de várias células, em especialde linfócitos CD8. A reação inflamatória, o stress oxidativo

e o desequilíbrio entre proteases e antiproteases são osresponsáveis pela fisiopatologia da doença, que irá semanifestar com obstrução do fluxo de ar, redução nacapacidade de difusão pulmonar e hipersecreção.

Devido às alterações acima descritas, ocorrem ossintomas principais da doença, que são tosse,expectoração e dispneia, que podem surgir em qualquerordem, e preceder a DPOC em muitos anos. Nem sempreestes três sintomas estão presentes em conjunto, sendoque de acordo com sua presença há diferentes perfis depacientes com DPOC. Classicamente há dois fenótiposopostos da doença baseados em sintomas: o enfisematoso,onde predomina a dispneia; e o bronquítico crônico, ondepredomina a tosse e a expectoração. Deve ser ressaltado,entretanto, que nem todos os indivíduos fumantes que tembronquite crônica são portadores de DPOC, e com odecorrer do tempo alguns irão e outros não desenvolver adoença.

COPD: can aspiration be related to frequent exacerbations?


Para o diagnóstico da DPOC, primeiro deve haver asuspeição. Indivíduos fumantes ou com fatores de riscopara DPOC devem ser ativamente questionados quantoaos sintomas. Muitas vezes a tosse pode passardespercebida, pois o fumante está acostumado a ela,considerando-a consequência do tabagismo. Do mesmomodo, a dispneia pode não ser notada por um indivíduoque fica restrito ao domicílio, ou por um idoso, que aatribui somente à idade. Um questionário de cincoperguntas publicado por Martinez et al2, de fácil aplicação,é capaz de detectar indivíduos com risco de ter DPOC.Entretanto para o diagnóstico da DPOC, é necessária arealização do exame de espirometria pré e pós-broncodilatador.

Além de ser uma doença de alta prevalência, a DPOCtem alta morbidade e mortalidade. A incapacidade, piorqualidade de vida e alta prevalência de comorbidadesfazem a doença ser uma das principais causas demortalidade no mundo. Era a sexta causa de morte em1990 e está projetada para ser a terceira causa demortalidade em 20203.

DPOC e comorbidades

Pacientes com DPOC têm múltiplas comorbidades. Aúltima atualização do documento GOLD1 enfoca umcapítulo sobre este tema. Pacientes com DPOC estão maissujeitos à doença cardiovascular como hipertensãoarterial sistêmica, fibrilação atrial, infarto agudo domiocárdio e insuficiência cardíaca. Também estão maissujeitos a infecções, em especial respiratórias, a diabetesmellitus, depressão e osteoporose, sendo as duasúltimas, quando presentes, associadas a piorprognóstico.

Os indivíduos com DPOC são também mais idosos, eeste é outro fato que favorece a maior ocorrência decomorbidades. Um estudo com dados do PLATINO mostrouque o número de doenças na população aumenta conformea idade, de 1,6 doenças por pessoa em indivíduos de 40 a49 anos para 2,3 doenças por indivíduo em pessoas com70 anos de idade (p<0,001)4. Em outro estudo5 com dadosdo PLATINO, os pacientes com DPOC tinham maior escorede comorbidades e maior prevalência de câncer de pulmãoe asma, e tendência a apresentar hipertensão e doençacerebrovascular. Fatores associados com comorbidadesforam idade, maior índice de massa corpórea e sexofeminino. O número de comorbidades aumentava conformepiorava o estado de saúde.

Exacerbações da DPOC

A principal causa de internação relacionada à DPOCsão as exacerbações da doença. Diversas são as definiçõespara exacerbações da DPOC. A mais tradicional é a de

Anthonisen6 et al, que leva em conta sintomas – aumentoda tosse, da expectoração e da dispneia. Segundo odocumento GOLD1, as exacerbações são eventos agudoscaracterizados por aumento dos sintomas além devariações normais do dia a dia e que requerem umamudança nas medicações habituais dos pacientes. Suaocorrência proporciona piora da qualidade de vida, dafunção pulmonar, aumento do custo com o tratamento etem alta morbimortalidade.

Uma revisão7 mostra que há tendência dos estudossobre a DPOC de usar as exacerbações como desfechoprimário, juntamente com variáveis mais tradicionais,como VEF1, mortalidade e qualidade de vida. Nem todosos trabalhos revistos neste estudo, entretanto,mostravam uma definição clara de exacerbações. Arevisão cita também que as diferentes definições deexacerbação levam a efeitos diversos nos resultados dosestudos e que há necessidade de uma definição uniformedas exacerbações. Também é citado que estudos maisrecentes tendem a seguir definições semelhantes a doGOLD, que inclui o uso de medicamentos, não somentesintomas, ou seja, uma definição mais funcional. Oestudo de Hurst et al8, destaque no tema, descreveexacerbação como um episódio que requereu prescriçãode antibiótico e/ou corticoide via oral.

Diversas são as causas de exacerbação da DPOC. Aprincipal delas é a infecção, seja bacteriana ou viral.Outras causas incluem pneumotórax, derrame pleural,arritmias, insuficiência cardíaca, tromboembolismopulmonar. O tratamento inclui combater o fator causador,uso de broncodilatadores ou aumento na dose efrequência destes, uso de corticoide sistêmico,oxigenoterapia, suporte ventilatório não invasivo ouventilação mecânica invasiva quando necessário.

Tendo em vista o enfoque recente que se tem dado àsexacerbações na DPOC, como acima discutido, hápreocupação em identificar quais fatores poderiampredispor os pacientes a exacerbações. Os estudosTORCH9, UPLIFT10 e ECLIPSE8, todos prospectivos comduração de três anos (UPLIFT quatro anos) e significativospelo número de pacientes envolvidos (TORCH 6112pacientes, UPLIFT 5992 pacientes, ECLIPSE 2138 pacientes)mostram que conforme aumenta o grau de obstrução dadoença, ou seja, nos pacientes mais graves, há maiorocorrência de exacerbações. Hurst et al8 em seu estudocom dados do ECLIPSE, com mais de dois mil pacientesacompanhados durante três anos, mostraram que aocorrência de exacerbações prévias era o melhor fatorpreditor de novas exacerbações. Identificou também quepior função pulmonar (perda de VEF1 maior que 100mlao ano), pior qualidade de vida (aumento de quatropontos no Saint George Respiratory Questionnaire),maior contagem de leucócitos e história prévia desintomas de refluxo gastroesofágico também erampreditores de novas exacerbações.


Doença do refluxo gastroesofágico

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é umacondição na qual ocorre refluxo de conteúdo gástricocausando sintomas, lesões em órgãos alvo e complicaçõesrelacionadas ao refluxo, no esôfago, cavidade oral, laringee pulmões, segundo a Associação Americana deGastroenterologia11. Pode ou não causar erosões visíveisnum exame de endoscopia digestiva alta. Assim, um examede endoscopia digestiva alta sem esofagite não exclui odiagnóstico de DRGE.

Estima-se que a prevalência mundial de DRGE seja de 10 a20% no mundo ocidental e que seja um pouco menor naÁsia12. Os sintomas são diversos, podendo incluir pirose eregurgitação como sintomas clássicos. Entretanto, tambémpode se apresentar como dor torácica, de difícil diagnósticodiferencial com a dor torácica isquêmica. A tosse tambémpode ser o único sintoma da DRGE, assim como a laringiteem alguns casos. Outros sintomas atípicos incluem dorepigástrica, náuseas, eructações e distensão abdominal, emgeral em sobreposição com outras condições relacionadas.

Do mesmo modo que a DPOC, a DRGE também érelacionada ao cigarro. Outros fatores que influenciam aDRGE são comportamentais (ingestão de café, álcool,gorduras, ansiedade), fatores genéticos (história familiar)e ambientais (gravidez, obesidade e sobrepeso). Portanto,o estilo de vida moderno, onde as pessoas vivem sob fortepressão, consomem muito café e fast food, predispõe osindivíduos a ter refluxo gastroesofágico.

O diagnóstico da DRGE pode ser feito com história clínica,endoscopia digestiva alta (útil quando há esofagite erosivaou hérnia de hiato que pode pressupor a existência derefluxo). A pHmetria esofágica. é um teste que determinaocorrência de exposição ácida do esôfago, frequência derefluxo e sintomas associados com os episódios de refluxo.A pHmetria deve ser precedida sempre da manometriaesofágica que, embora não seja útil no diagnóstico de DRGE,auxilia no posicionamento correto do cateter transnasalde pHmetria, que deve permanecer 5cm acima da bordasuperior do esfíncter esofágico inferior, durante 24 horas.Apresenta excelente sensibilidade e especificidade empacientes com esofagite erosiva (sensibilidade de 77-100%e especificidade de 85-100%), que é um pouco menor empacientes com endoscopia digestiva alta normal e comsintomas de refluxo (menor que 71%)13.

Algumas comorbidades também são mais frequentesem indivíduos com DRGE, como ansiedade e depressão,cálculo biliar, otite e sinusite, dor abdominal e doençasrespiratórias12.

DRGE e DPOC

Com relação à doença pulmonar obstrutiva crônica, ospacientes podem estar mais sujeitos à presença de refluxo

gastroesofágico, seja pelos sintomas (mais tosse, commenor pressão intratorácica e aumento da pressão intra-abdominal), pela retificação diafragmática (que reduz apressão intratorácica e também favorece o refluxo), oupelo uso maior de broncodilatadores, como os beta 2agonistas já previamente descritos.

Estudos baseados em sintomas mostram altaprevalência de DRGE em pacientes com DPOC, que chega aser duas vezes maior em relação à prevalência dapopulação normal14,15. Uma metanálise recente estimouem 13 vezes a prevalência de DRGE em pacientes comDPOC16. Indivíduos com DPOC também tem mais risco dedesenvolver DRGE17. A DRGE pode levar à pior qualidadede vida em pacientes com DPOC15 e queda na saturação depulso do oxigênio18; mas notadamente, o enforque darelação da DPOC e da DRGE tem sido nas exacerbações,em especial devido aos resultados do estudo ECLIPSE8,como já previamente descrito.

Liang et al19 mostraram que pacientes com maior risco derefluxo gastroesofágico, definido pelo escore maior ou iguala 12 do questionário diagnóstico de refluxo (Reflux DiagnosticQuestionnaire - RDQ), tinham este como fator independentede risco para predizer exacerbações da DPOC. Outro estudo20

mostra que pacientes com reflexo anormal de deglutiçãoeram também mais predispostos a exacerbações da DPOC, oque pode mostrar que a aspiração também pode estarrelacionada ao mecanismo da exacerbação. O reflexoanormal da deglutição neste mesmo estudo esteverelacionado com a doença do refluxo gastroesofágico.

Outros estudos tem relacionado a DRGE comexacerbações da DPOC21,22. Em todos, o diagnóstico de DRGEfoi exclusivamente clínico, por anamnese ou questionáriosespecíficos. Diferentes publicações mostram quequestionários de sintomas e sintomas auto reportadosnão são confiáveis em predizer o diagnóstico de DRGE23,24.Em pacientes com DPOC estudos mostraram não havercorrelação entre os sintomas de DRGE e a ocorrência derefluxo gastroesofágico18,25. Mostram também que muitospacientes com DRGE são assintomáticos em relação a estadoença26.

Diversos estudos têm avaliado a prevalência da DRGEem pacientes com DPOC. Estes encontraram umaprevalência com ampla variação, entre 17 a 53%14,15,27-30. Adiferença de valores entre estes estudos pode serjustificada porque o diagnóstico da DRGE foi realizadosomente considerando os sintomas de DRGE. Além disso,o método diagnóstico dos estudos variou: Areias et al 14 eLindberg et al27 levaram em conta somente a história préviade DRGE; Rascon-Aguilar et al15 e Rogha et al30

diagnosticaram DRGE utilizando o questionário específicode refluxo da Mayo Clinic (e consideraram comoclinicamente significante os sintomas ao menossemanais); Liang e et al29 utilizaram o Reflux DiagnosticQuestionnaire e Takada et al28 utilizaram o FSSG (FrequencyScale for Symptoms of GERD). A falta de estudos


correlacionando estes métodos / questionários dificultaa interpretação dos dados e justifica a variação de maisde 30% na prevalência de DRGE em pacientes com DPOC,quando considerados apenas os sintomas.

Quando somente estudos com diagnóstico objetivo deDRGE por pHmetria são considerados, a prevalência é maisconsistente, de 41 a 62%18,26,31,32. Nestes estudos os gruposde pacientes também eram mais homogêneos; os deCasanova et al 18 e Kempainen et al26, em média, foramclassificados como estádio GOLD IV, e os de Sweet et al31

e Seccombe et al32 aguardavam transplante pulmonar. Oraciocínio leva a deduzir que na DPOC avançada poderiahaver maior prevalência de DRGE, pois são indivíduos emgeral mais sintomáticos e com mais exacerbações que oscom doença mais leve.

Entretanto, um estudo recente de Kamble et al33, e comuma amostra com DPOC leve e moderada, mostrou umaprevalência maior, de 78%. No estudo de Kamble et al33,entretanto, 76% dos seus participantes tinham sintomasde DRGE, número bem acima dos outros trabalhos, o quepode explicar a maior prevalência. Ele também não deixaclaro se os pacientes se encontravam clinicamenteestáveis na data da realização da pHmetria, e tendo emvista que nas exacerbações pode ocorrer mais tosse e estapredispor a ocorrência de refluxo, isto poderia ser umaoutra explicação para esta maior prevalência.

O método do diagnóstico de DRGE também varia entreos trabalhos. Em relação ao tempo de exposição a pHabaixo de 4 para diagnóstico de DRGE há divergência, poisCasanova et al18 consideraram refluxo quando o tempoexposto ao pH menor que 4 era maior que 4,5% do tempototal, Kempainem et al26 4,9% e Kamble et al33 5,45%. O pHabaixo de 4 é considerado como ponto de corte, pois é olimite subjetivo para sensação de pirose34, além de que20% da ativação da pepsina ocorre no pH 4 e praticamentenão ocorre no pH 534.

Entretanto, se considerarmos refluxo proximal positivoquando o tempo de exposição a pH menor que 4 for maiorque 1% do tempo total, 57% dos pacientes com DRGEapresentariam refluxo proximal patológico e apenas 4%dos pacientes sem DRGE apresentariam refluxo proximalpatológico. Kempainem et al26, considerando refluxoproximal patológico quando o pH menor que 4 ocorria emmais do que 1,2% do tempo total, encontraram 43% dospacientes com refluxo proximal, e nestes, 1/3 nãoapresentavam refluxo distal associado. Kamble et al33, aoconsiderarem refluxo proximal patológico o pH menor que4 por mais que 1,1% do tempo total, mostraram tambémque o refluxo proximal era mais prevalente em pacientescom sintomas de DRGE, embora sem significânciaestatística.

É questionável se a grande associação entre DPOC eDRGE é primária ou secundária. A DRGE pode participarda gênese dos sintomas e das exacerbações da DPOC pormicroaspiração de conteúdo gástrico e pelo reflexo

esôfago-brônquico. Por outro lado, a DRGE pode sersecundária a vários fatores: elevada pressãotransdiafragmática causada pela tosse frequente,diafragma retificado e aumento de esforço respiratório, eao uso de broncodilatadores, como os beta 2 agonistas,que podem relaxar o esfíncter esofagiano inferior26,35. Emnosso estudo, entretanto, não encontramos diferença nouso de medicamentos entre pacientes com e sem DRGE29.Um estudo mostrou que pacientes com DPOC e DRGEutilizam mais medicações que pacientes sem DRGE36,achado que leva a mesma pergunta, se estes fazem maisuso de medicações porque tem mais sintomas como atosse, e esta causa mais refluxo, ou se estes pacientes temmais refluxo e por isto necessitam fazer uso de maismedicamentos.

Estudos que utilizam definição de sintomas como piroseou regurgitação ao menos semanalmente para consideraro sintoma positivo, encontraram prevalência de piroseou regurgitação entre os pacientes com DPOC (Mokhlesiet al35 obtiveram 19%), ou prevalência semelhante (Rascon-Aguilar et al15 encontrou de 37%). A regurgitação foi osintoma que atingiu a maior especificidade37.

Considerações finais

Apesar da ênfase na relação entre doençasrespiratórias e DRGE, poucas vezes são solicitados examespara investigar a DRGE em indivíduos com DPOC. Em algunscasos a endoscopia digestiva alta é solicitada. Os testesde função esofágica ainda não fazem parte dos exameshabitualmente solicitados para estes pacientes e não temuma disponibilidade habitual. Além disso, há dificuldadeem conseguir indivíduos com DPOC voluntários pararealização dos exames, pois muitos são assintomáticosdo ponto de vista gastrointestinal.

Diferentes publicações mostram que sintomas não sãoconfiáveis para o diagnóstico de DRGE23,24, mesmo empacientes com DPOC18,26,33. Mesmo assim, rotular os pacientescomo portadores de DRGE baseado somente em questionáriosainda é uma prática comum, até mesmo em importantespublicações8. Muitos destes questionários 38 não foramvalidados em comparação com pHmetria ambulatorial.Além disso, são utilizados muitos questionários diferentese sem comparação adequada entre eles.

Os sintomas de DRGE podem ser causados porexposição ácida, dismotilidade ou hipersensibilidadeesofágica. Pacientes com DPOC muitas vezes sentem umdesconforto torácico que pode ser confundido com pirosee superestimar o diagnóstico de refluxo. Por outro lado,refluxo silencioso pode ser observado em uma grandeproporção de pacientes26,33 , o que leva ao subdiagnósticoda DRGE e minimiza sua associação com a DPOC. Além domais, alguns sintomas respiratórios como tosse e chiadopodem ser manifestações extraesofágicas da DRGE, sendoem alguns casos os únicos sintomas presentes para auxílio


no diagnóstico desta doença, porém, alguns questionáriosutilizados no diagnóstico da DRGE lhes consideram pouco.


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Classificação e árvores de regressão (CART)Carolina Bonfanti Mesquita1; Robson Aparecido Prudente2; Sergio Alberto Rupp Paiva3; Suzana Erico Tanni4

1Mestre em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP2Mestre em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP3Professor Titular em Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP4Doutora em Pneumologia, Médica da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

A medicina avançada e personalizada necessita detomadas de decisões diagnósticas frente a vários examesdisponíveis no mercado. Para que ocorram decisõescorretas e precisas, a estatística médica é uma ferramentavaliosa para ser aplicada e desenvolvida. Assim, estudosque incluem vários marcadores clínicos e laboratoriaisconcomitantes, utilizam análises estatísticas que possamestratificar os possíveis riscos relacionados aos desfechos1.

Entre esses modelos estatísticos, incluem-se a análisede regressão logística, o risco relativo e a árvore declassificação e regressão (CART). Os modelos de regressãologística são considerados formas “padrão ouro” paraavaliar variáveis associadas diretamente com o desfecho,entretanto, a possível presença de multicolinearidade einterações nos modelos multivariados adicionam umacomplexidade intrínseca que dificultam a sua aplicaçãoclínica2. A multicolinearidade é definida pela associaçãode dois ou mais fatores entre si e também estão associadascom o desfecho. Assim, na maioria dos modelos de regressãologística, as variáveis colineares não conseguem distinguiradequadamente os seus efeitos reais e geralmente sãoadicionadas isoladamente no modelo como variáveisconfundidoras3. Além disso, pode existir a interação entreas variáveis. A interação é definida pela combinação deduas ou mais variáveis no desfecho com aumento ouanulamento no resultado. Desta maneira, modelagens nosmodelos de regressão logística são necessárias para queocorram interpretações adequadas. Neste contexto, osmodelos de regressão logística focam na significânciarelativa e não no efeito absoluto no desfecho.

Os modelos de CART constituem alternativa viável paraos modelos de regressão. São modelos definidos pelapresença de observações diretas com existência de gruposde riscos. Estes modelos podem ser utilizados em qualquertipo de estudo e com a maior parte de desfechos. Ainda,existem modelos com abordagens adicionais comomodelos de árvore de regressão aditiva múltipla (MART),regressão múltipla adaptativa (MARS), uso aperfeiçoadode atributos contínuos (C4.5) e análise do componentecategórico principal (CAPTCA)2,4,5,6,7. Neste texto serãodiscutidos aspectos relacionados ao CART.

O CART apresenta três passos: primeiro, o grupo todo édividido em dois subgrupos com a utilização da variável

de maior poder preditivo (na maioria das vezes é utilizadoo maior valor de c2 das variáveis analisadas). Esteprocedimento irá sempre se repetir até que não seidentifique mais diferenças significativas entre ossubgrupos ou quando estes subgrupos apresentem númerode casos muito pequeno (nenhum subgrupo deve se tornarsubstancialmente menor do que a raiz quadrada do grupototal do estudo)8. E por último, os resultados sãoapresentados em estrutura de árvores binárias com o passofinal podado. Assim, o CART utiliza regras de algoritmos deindução de forma implícita, a qual é construída porsucessivas divisões de acordo com os valores de seusatributos preditivos9. Estes atributos podem ser nominal(classificação) ou contínua (regressão) e a nomenclaturadada para cada subgrupo gerado é chamada de “nó” e osramos ou arestas são os que unem os nós.

Estruturalmente o CART é formado por nós de três tipos:nó raiz (não possui nenhuma aresta de entrada e zero oumais arestas de saída), nó interno (possuem uma aresta deentrada e duas arestas de saída) e nó folha ou terminal(possuem uma única aresta de entrada e nenhuma de saída).Cada nó interno possui um rótulo com o nome de um dosatributos preditivo e as arestas são rotuladas com valoresdo atributo do nó que parte e, por fim, os nós terminais sãorotulados com uma classe a qual o exemplo pertence2,10.

Assim, é possível estabelecer o processo de classificaçãoe de regressão num modelo estatístico que inclua váriasvariáveis e que este “caminhe” pela árvore, e percorra pelonó raiz para as arestas que unem os nós internos até o nóterminal. A Figura 1 é exemplo de modelo estatístico de CARTem estudo que incluiu várias variáveis laboratoriais parapredizer a probabilidade de reinternação em pacientes cominsuficiência cardíaca (IC). Para os valores laboratoriaisserem avaliados individualmente para a predição de IC osatributos foram dicotomizados através de valores menoresou iguais a 5% do percentil de sua distribuição. Foramincluídos os seguintes atributos laboratoriais: NT-BNP, ureia,proteína C-reativa e hemoglobina.

Incidência de terapia intensiva

Modelos estatísticos que necessitem de utilização detempo dependente, como os modelos de Cox, também

ESTATÍSTICA


podem ser adaptados na construção de CART. Existemdificuldades na construção do CART. Estudo recente mostraa dificuldade de incluir os participantes no caminho parapercorrer na árvore a cada momento de sua avaliação,pois fatores que variam com o tempo e que influenciam nasobrevida necessitam de métodos estatísticos de ajustenos modelos de CART. Assim, cada participante possa estarem um nó durante um período de tempo e estar em outronó em outro diferente intervalo de tempo3.

Além disso, a estrutura dicotomizada pode gerarjulgamento equivocado na interpretação dos pontos deamostragem que se localizam na região sobreposta de doisnós, o que poderia gerar problemas na acurácia do CART.Assim, modelos com a construção de mais de dois nós estãosendo utilizados para a resolução desses problemas.

Desta maneira o uso de modelos de CART são estratégiasválidas para a predição de desfechos médicos no lugar detécnicas estatísticas sofisticadas e de difícil compreensão.


1. Zhu Y, Fang J. Logistic Regression – Based Trichotomous ClassificationTrees and Its Application in Medical Diagnosis. Med Decis Making.2016; jan 20.

2. Muller R, Möckel M. Logistic regression and CART in the analysis ofmultimarker studies. Clin Chim Acta. 2008, (394): 1-6.

3. Bertolet M, Brooks MM, Bittner V. Tree-based identification of subgroupsfor time-varying covariate survival data. Statistical Methods in MedicalResearch. 2016, v. 25(1) 488–50.

4. Breiman L, Friedman JH, Olshen RA, Stone CJ. Classification andRegression Trees. Wadsworth International Group. 1984.

Fig. 1: Exemplo de modelo estatístico de CART. Adaptado de Muller e Möckel (2008).

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6. Quinlan JR. C4.5: programs for machine learning. San Francisco,CA, USA: Morgan Kaufmann. 1993.

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9. Bramer M. Principles of data mining. London: Springer. 2007.10. Tan PN, Steinbach M, Kumar V. Introduction to Data Mining. Boston,

MA, USA: Addison-Wesley Longman Publishing Co., Inc. 2005.


O Pneumologia Paulista, publicado quadrimes-tralmente, é o órgão oficial da Sociedade Paulista dePneumologia e Tisiologia (SPPT), destinado à publicaçãode revisões atualizadas e discutidas, no escopo daPneumologia e áreas correlatas. Cada número versarásobre um tema de destaque, sendo que todos os artigosserão escritos por especialistas da área.

CRITÉRIOS DE AUTORIAA inclusão de um autor em um manuscrito encaminhado

para publicação só é justificada se ele contribuiusignificativamente, do ponto de vista intelectual, para asua realização. Fica implícito que o autor participou detodas as fases na elaboração do artigo. A revistaconsidera quatro o número máximo aceitável de autorespara redação do artigo. O convite para publicação de umartigo será encaminhado pelo corpo editorial da revistaa um autor com experiência no assunto em questão, queterá liberdade de convidar outros autores para redaçãodo seu artigo.

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOSMANUSCRITOS

Os manuscritos deverão ser obrigatoriamenteencaminhados por e-mail ao Editor Rodrigo Athanazio([email protected]).

Pede-se aos autores que sigam rigorosamente asnormas editoriais da revista, particularmente no tocanteao número máximo de palavras, tabelas e figuraspermitidas, bem como às regras para confecção dasreferências bibliográficas. A não observância dessasinstruções implicará na devolução do manuscrito pelaSecretaria da revista para que os autores façam ascorreções pertinentes antes de submetê-lo aos revisores.

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Com exceção das unidades de medidas, siglas eabreviaturas devem ser evitadas ao máximo, devendo serutilizadas apenas para termos consagrados. Estes termosestão definidos na Lista de Abreviaturas e Acrônimosaceitos sem definição. Quanto a outras abreviaturas,sempre as definir na primeira vez em que forem citadas,por exemplo: lavado broncoalveolar (LBA). Após adefinição da abreviatura, o termo completo não deveráser mais utilizado. Com exceção das abreviaturas aceitas,não as utilizar em títulos ou em resumo dos manuscritos.

Quando os autores mencionarem qualquer substânciaou equipamento incomum, deverão incluir o modelo, onome da fabricante, a cidade e o país.

Instruções aos autoresPREPARO DO MANUSCRITO

A página de identificação deve conter o título do trabalho,em português e inglês, nome completo e titulação dosautores, instituições a que pertencem, endereço completo,inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, e nomedo órgão financiador da pesquisa, se houver.

Resumo: Deve ser estruturado consistindo de trêsparágrafos, não excedendo 200 palavras. O primeiroparágrafo deve descrever o objetivo da revisão, isto é porque a revisão é relevante. O segundo parágrafo descreveráos achados mais recentes e o terceiro será um resumodescrevendo as principais implicações dos achados napesquisa ou prática clínica.

Abstract: Uma versão em língua inglesa, correspondenteao conteúdo do resumo deve ser fornecida.

Descritores e Keywords: Deve ser fornecido de três acinco termos em português e inglês, que definam o assuntodo trabalho. Devem ser, obrigatoriamente, baseados nosDeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicados pelaBireme e disponíveis no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br, enquanto os keywords em inglês devem serbaseados nos MeSH (Medical Subject Headings) daNational Library of Medicine, disponíveis no endereçoeletrônico www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.

Texto: A introdução deve discutir os principais aspectosda revisão. O texto deve ter no máximo 2000 palavras,excluindo referências e tabelas. Deve conter no máximo 5tabelas e/ou figuras. O número de referênciasbibliográficas não deve exceder a 30.

Tabelas e Figuras: Tabelas e gráficos devem serapresentados em preto e branco, com legendas erespectivas numerações impressas ao pé de cadailustração. As tabelas e figuras devem ser enviadas noseu arquivo digital original, as tabelas preferencialmenteem arquivos Microsoft Word ou Microsoft Excel e asfiguras em arquivos Tiff ou JPG. Fotografias de exames,procedimentos cirúrgicos e biópsias onde foram utilizadascolorações e técnicas especiais serão consideradas parapublicação colorida. As grandezas, unidades e símbolosdevem obedecer ao sistema métrico internacional e àsnormas nacionais correspondentes (ABNT: http://www.abnt.org.br). As figuras que necessitem de permissãodeverão ser comunicadas ao editor. Se for necessáriapermissão solicita-se que seja encaminhada cópia dailustração original da figura, endereço de contato, email,fax e número de telefone.


Legendas: Deverão acompanhar as respectivas figuras(gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legendadeve ser numerada em algarismos arábicos,correspondendo a suas citações no texto. Além disso, todasas abreviaturas e siglas empregadas nas figuras e tabelasdevem ser definidas por extenso abaixo das mesmas.

Referências:Devem ser indicadas apenas as referências utilizadas

no texto, numeradas com algarismos arábicos e na ordemem que foram citadas. A apresentação deve estar baseadano formato Vancouver Style, atualizado em outubro de2004, conforme os exemplos abaixo e disponíveis emh t t p : / / w w w . n c b i . n l m . n i h . g o v / b o o k s h e l f /br.fcgi?book=citmed. Os títulos dos periódicos citadosdevem ser abreviados de acordo com o estilo apresentadopela List of Journal Indexed in Index Medicus, da NationalLibrary of Medicine disponibilizados no endereço:http : //w w w.ncb i .n lm.n i h . gov/entrez/ journa l s/loftext.noprov.html.

Para todas as referências, cite todos os autores atéseis. Acima desse número, cite os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.

Exemplos:Artigos Originais1. Xisto DG, Farias LL, Ferreira HC, Picanço MR, Amitrano

D, Lapa E Silva JR, et al. Lung parenchyma remodeling in amurine model of chronic allergic inflammation. Am J RespirCrit Care Med. 2005; 171(8):829-37.

Resumos2. Saddy F, Oliveira G, Rzezinski AF, Ornellas DS, Garcia

CSN, Nardelli L, et al. Partial Ventilatory Support improvesoxygenation and reduces the expression of inflammatorymediatoras in a model of acute lung injury. Am J RespirCrit Care Med. 2008; 177:A766.

Capítulos de Livros3. Barbas CS, Rocco PR. Monitorização Da Mecânica

Respiratória em Indivíduos respirando espontaneamentee ventilados mecanicamente. In: Rocco PR; Zin WA, editores.Fisiologia Respiratória Aplicada. 1 Edição. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2009, p. 193-206.

Publicações Oficiais4. World Health Organization. Guidelines for

surveillance of drug resistance in tuberculosis. WHO/Tb,1994;178:1-24.

Homepages/Endereços Eletrônicos7. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:

Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.cancer-pain.org/

Toda correspondência para a revista deve serencaminhada para:

Dr Rodrigo Athanazio ([email protected])Editor-Chefe do Pneumologia Paulista

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