Strona 1 z 3

………..……………….

Sąd Rejonowy w …....................................................

Wydział Rodzinny i Nieletnich

ul. …...........................................................................

…................................................................................

Powód: małoletni/a …..................................................................................

PESEL ….........................

reprezentowany/a przez matkę/ojca:

….....................................................................................................

PESEL ….........................

zam. …............................................................................................................

Pozwany: …....................................................................................................

zam. …...........................................................................................................

POZEW O ALIMENTY

Działając w imieniu małoletniej/małoletniego ….................................................., wnoszę o:

1. zasądzenie od pozwanego ….............................................................................. na rzecz

małoletniego powoda ….......................................................................................... alimentów

w kwocie po ….................. złotych miesięcznie, płatnych z góry do rąk matki do 10. dnia

każdego miesiąca, poczynając od daty wniesienia pozwu, tj. od …........................................,

z odsetkami za opóźnienie w przypadku uchybienia terminowi płatności którejkolwiek z rat;

2. dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentu:

a. zaświadczenia o zatrudnieniu matki,

b. odpisu skróconego aktu małżeństwa stron,

c. odpisu aktu urodzenia małoletniego,

na okoliczność ….....................................................................................................................

Strona 2 z 3

3. zobowiązanie pozwanego do przedłożenia:

a. zaświadczenia o zarobkach,

b. zeznania PIT za lata ….....................................

na okoliczność …...................................................................................................................

4. wezwanie na rozprawę świadków:

a. …....................................., zam. ….............................................................................

b. …....................................., zam. ….............................................................................

na okoliczność …...................................................................................................................

5. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu według norm przepisanych.

U z a s a d n i e n i e

Małoletni/a pochodzi ze związku małżeńskiego. Urodził/a się w dniu ….................

w …............................................................................................................................................

DOWÓD: - odpis skrócony aktu urodzenia

- odpis skrócony aktu małżeństwa

Powód/ka uczęszcza do żłobka/przedszkola/szkoły. Miesięczna odpłatność za

żłobek/przedszkole/zajęcia dodatkowe/korepetycje/kursy językowe wynosi ….............. zł.

Koszt wyżywienia dziecka wynosi …........... zł, koszt ubrań i butów wynosi …............ zł,

koszt zabawek/książek/wydatków na rozrywkę/wakacje, obozy, wycieczki wynosi

…................... zł.

DOWÓD: ….......................................................................................................................

Na zaspokojenie usprawiedliwionych potrzeb dziecka jest niezbędne po …............. zł

miesięcznie.

Matka powoda uzyskuje miesięcznie dochód w wysokości …............ zł miesięcznie. Nie

posiada innych źródeł dochodu.

DOWÓD: ….......................................................................................................................

Wydatki matki dziecka związane z mieszkaniem wynoszą miesięcznie około ................... zł

DOWÓD: ….......................................................................................................................

Strona 3 z 3

Pozwany pracuje na stanowisku …............................................................. . Zarabia około

…............ zł. Na swoim utrzymaniu nie ma nikogo poza małoletnią/małoletnim

powodem/powódką.

DOWÓD: ….........................................................................................................................

Pozwany w dniu …........................ opuścił rodzinę. Od tej pory nie łoży na utrzymanie

dziecka. Matka małoletniego/ej prosiła go o płacenie alimentów na dziecko, ale nie

przyniosło to żadnych skutków. Wobec powyższego, niniejszy pozew jest uzasadniony.

……..…...........................

Załączniki:

1. odpis skrócony aktu urodzenia,

2. odpis skrócony aktu małżeństwa,

3. ….................................................,

4. ….................................................,

5. ….................................................,

6. odpis pozwu i kserokopie załączników.