466 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 8 W. Waldman i wsp.

STANOWISKO SEKCJI TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ

Postêpowanie w ostrych zatruciachparacetamolem - stanowisko SekcjiToksykologii Klinicznej PolskiegoTowarzystwa Lekarskiego

Management of acute intoxication with paracetamol- Polish Medical Society, Section of Clinical Toxicologyposition statement

1Zak³ad Toksykologii KlinicznejGdañskiego Uniwersytetu MedycznegoKierownik: dr hab. n. med. Jacek Sein Anand

2Pomorskie Centrum ToksykologiiKierownik: dr n. med. Wojciech Waldman

3Oddzia³ Toksykologii i Chorób WewnêtrznychSzpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygieraw KrakowieOrdynator Oddzia³u:dr n. med. Barbara Groszek

4Biuro Informacji ToksykologicznejSzpitala Praskiego w WarszawieKierownik: dr n. med. Piotr Burda

Dodatkowe s³owa kluczowe:ostre zatruciaparacetamolzalecenialeczenie przedszpitalneleczenie szpitalne

Additional key words:acute poisoningsparacetamolposition statementprehospital carehospital treatment

Autorzy:Dr n. med. Wojciech Waldman - Konsultant Wojewódzki

w dziedzinie Toksykologii Klinicznejdla woj. pomorskiego;

Dr n. med. Barbara Groszek - cz³onek Zarz¹duEuropejskiego Stowarzyszenia O�rodkówToksykologicznych i Toksykologów Klinicznych(EAPCCT)

Dr n. med. Piotr Burda - Konsultant Krajowy w dziedzinieToksykologii Klinicznej,

Dr n. med. Marek Wi�niewski - toksykolog kliniczny,Pomorskie Centrum Toksykologii,

Dr hab. n. med. Jacek Sein Anand - Prezes SekcjiToksykologii Klinicznej Polskiego TowarzystwaLekarskiego.

Adres do korespondencji:Dr hab. n. med. Jacek Sein AnandZak³ad Toksykologii KlinicznejGdañskiego Uniwersytetu Medycznego80-104 Gdañsk, Ul. Kartuska 4/6Tel./fax. + 48 58 682 04 04e-mail: jacek.anand@gmail.com

Wojciech WALDMAN1,2

Barbara GROSZEK3

Piotr BURDA4

Marek WI�NIEWSKI1,2

Jacek SEIN ANAND1,2

WstêpParacetamol (acetaminofen) jest ³atwo

dostêpnym lekiem przeciwbólowym i prze-ciwgor¹czkowym, sprzedawanym bez re-cepty. Lek ten jest stosowany samodzielnie,b¹d� te¿ jako sk³adnik preparatów z³o¿o-nych.

Powszechne przekonanie o niewielkiejtoksyczno�ci paracetamolu, znaczna liczbatabletek w opakowaniu, a tak¿e du¿a do-stêpno�æ farmaceutyku sprawiaj¹, ¿e jest onczêstym czynnikiem etiologicznym ostrychzatruæ o charakterze zarówno przypadko-wym, jak i zamierzonym.

Warto zdawaæ sobie sprawê z tego, ¿ew�ród wszystkich przypadków przedawko-wania leków odnotowanych na terenie Wiel-kiej Brytanii, a¿ 35-45% spowodowanychjest zatruciem paracetamolem. W USA bli-sko 50% przypadków ostrej niewydolno�ciw¹troby jest wynikiem zatrucia i/lub przewle-k³ego stosowania w³a�nie tego �rodka.

Z badañ wykonanych w Polsce wynika,¿e paracetamol jest �rodkiem coraz czê�ciejstosowanym przez pacjentów próbuj¹cychpozbawiæ siê ¿ycia. W wiêkszo�æ tego typuprzypadków stosowane przez chorych dawkis¹ co najmniej trzykrotnie wy¿sze ni¿ tera-peutyczne.

Podstawowym wyzwaniem w leczeniuzatruæ tym �rodkiem jest prawid³owa kwali-fikacja chorych do terapii za pomoc¹ odtrutkispecyficznej, jak równie¿ jej w³a�ciwe pro-wadzenie.

Te oraz inne aspekty zosta³y uwzglêd-nione w prezentowanym stanowisku SekcjiToksykologii Klinicznej Polskiego Towarzy-stwa Lekarskiego [1-12].

W pracy przedstawiono stanowiskoSekcji Toksykologii Klinicznej Polskie-go Towarzystwa Lekarskiego dotycz¹-ce postêpowania przedszpitalnegooraz szpitalnego w przypadku podej-rzenia zatrucia paracetamolem.

Paper presents Polish Medical So-ciety, Section of Clinical Toxicologyposition statement on the prehospitaland hospital management in case ofsuspicion of intoxication with para-cetamol.

POSTÊPOWANIE W OSTRYCHZATRUCIACH PARACETAMOLEM

Stanowisko Sekcji Toksykologii Klinicz-nej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego

Czynnik toksycznyParacetamol (acetaminofen)

�ród³a nara¿eniaParacetamol jest powszechnie dostêp-

nym lekiem przeciwbólowym i przeciwgo-r¹czkowym (�rodek nie wykazuje dzia³aniaprzeciwzapalnego).

Wystêpuje samodzielnie, jak równie¿ wpostaci preparatów z³o¿onych.

W Polsce zarejestrowanych jest co naj-mniej kilkadziesi¹t preparatów zawieraj¹-cych paracetamol w formie doustnej, dood-bytniczej oraz do¿ylnej.

Drogi nara¿enia/zatrucia1. Doustna.2. Doodbytnicza.3. Do¿ylna.

Zatrucia drog¹ do¿yln¹ s¹ najrzadziejobserwowane, najczê�ciej maj¹ charakterjatrogenny.

Farmakokinetyka/toksykokinetykaPozorna objêto�æ dystrybucji Vd parace-

tamolu wynosi 0,9 l/kg.Czas pó³trwania leku, w przypadku da-

wek terapeutycznych, to ok. 1,5-3 h. W sy-tuacji jego przedawkowania, ze wzglêdu nawysycenie szlaków metabolicznych orazuszkodzenie w¹troby, mo¿e ulec znaczne-mu spowolnieniu i wyd³u¿eniu nawet do >12 h.

Terapeutyczne stê¿enie paracetamolu wsurowicy krwi wynosi poni¿ej 20 mg/l (130µmol/l).

W przypadku podania do¿ylnego szczytstê¿enia paracetamolu w surowicy krwi ob-

467Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 8

serwowany jest po ok. 15 min. (w momen-cie zakoñczenia infuzji), po ok. 30 min. wrazie zastosowania go w postaci zawiesin,po ok. 2 h od chwili jego spo¿ycia w formietabletek lub kapsu³ek zawieraj¹cych tylkoparacetamol (obecno�æ w sk³adzie innychleków mo¿e opó�niæ wch³anianie) i po ok.1-4 h w przypadku u¿ycia czopków.

W razie masywnego przedawkowaniadrog¹ doustn¹ osi¹gniêcie szczytowegostê¿enia w surowicy krwi mo¿e zostaæ opó�-nione nawet do 4 h. Acetaminofen podanydoustnie wch³ania siê g³ównie w jelicie cien-kim.

Mechanizm dzia³ania toksycznegoPrzy prawid³owym dawkowaniu parace-

tamol jest metabolizowany g³ównie w w¹-trobie poprzez sprzêganie z kwasem siar-kowym i glukuronowym (90%). W 5% �ro-dek ten jest wydalany w formie niezmienio-nej z moczem, w kolejnych 5% ulega prze-mianom w hepatocytach przy udziale cyto-chromów P450. Efektem dzia³ania cytochro-mów P450 jest utworzenie N-acetylo-p-benzochininoiminy (NAPQI), która jest na-stêpnie eliminowana z wykorzystaniem glu-tationu.

W sytuacji przedawkowania paraceta-molu dochodzi do wysycenia podstawowychszlaków metabolicznych i zwiêkszenia prze-mian tego leku przy udziale cytochromówP450. Efektem tego jest wzrost produkcjiNAPQI i wyczerpanie zasobów glutationuw komórkach w¹trobowych. Po osi¹gniêciukrytycznego poziomu rezerw glutationu (ok.30%), wysoce reaktywna NAPQI tworzyaddukty z bia³kami i kwasami rybonukleino-wymi powoduj¹c uszkodzenie, a nastêpniemartwicê hepatocytów.

Pierwotnie obni¿one rezerwy glutationunasilaj¹ toksyczno�æ.

Narz¹dy krytyczne� w¹troba,� nerki,� trzustka,� serce,� o�rodkowy uk³ad nerwowy.

W literaturze medycznej opisano przy-padki uszkodzenia tak¿e innych narz¹dów,do których dosz³o w przebiegu zatrucia ace-taminofenem. Nale¿y podkre�liæ, ¿e w zde-cydowanej wiêkszo�ci wynika³y one z po-wik³añ zwi¹zanych z ostr¹ niewydolno�ci¹w¹troby.

Dawki i stê¿enia toksyczneDroga doustnaDawki �miertelne (LD50) dla zwierz¹t:338 mg/kg - LD50 dla myszy,1944 mg/kg - LD50 dla szczura.Jednorazowa dawka toksyczna dla lu-

dzi wynosi >200 mg/kg lub >5-10 g.W sytuacji wielokrotnego podawania

dawek ponadterapeutycznych (RSI - Repe-ated Supratherapeutic Ingestion) za progo-we dawki uwa¿a siê:

Pacjenci poni¿ej 6 r.¿.:>200 mg/kg paracetamolu

w ci¹gu jednej doby,>150 mg/kg dziennie przez 48 h,>100 mg/kg dziennie przez 72 h

lub d³u¿ej.

Pacjenci powy¿ej 6 r.¿.:>10 g lub 200 mg/kg w ci¹gu jednej doby,>6 g lub 150 mg/kg dziennie przez 48 h

lub d³u¿ej.

RozpoznanieBadanie podmiotowe i przedmiotoweDecyduj¹ce dla rozpoznania zatrucia

paracetamolem jest wnikliwie przeprowa-dzone badanie podmiotowe. Objawy narz¹-dowe obejmuj¹ zwykle: nudno�ci, wymioty iból w okolicy nadbrzusza. W ciê¿kich za-truciach, w czasie których dosz³o do spo¿y-cia du¿ych dawek leków, mo¿e dochodziædo �pi¹czki z towarzysz¹c¹ hiperglikemi¹ ikwasic¹ mleczanow¹.

1. W przypadku pacjentów, u którychspo¿ycie leku mia³o charakter zamierzony(samobójczy) nale¿y pamiêtaæ, ¿e znacznaczê�æ z tych osób zataja fakt samego przy-jêcia leku, jego rzeczywistych dawek, jakrównie¿ czasu, jaki up³yn¹³ od chwili przyjê-cia do hospitalizacji.

2. W sytuacjach w¹tpliwych pomocnejest oznaczenie stê¿enia paracetamolu wsurowicy krwi.

3. W przypadku niemiarodajnego wywia-du dotycz¹cego czasu spo¿ycia leku opty-malnym jest (w razie mo¿liwo�ci oznacza-nia) dwukrotny, w odstêpie 4 h, pomiar stê-¿enia paracetamolu w surowicy krwi.

4. Z powodu powa¿nych nastêpstw za-trucia paracetamolem, w niektórych krajachzaleca siê oznaczanie leku w surowicy krwiu wszystkich chorych nieprzytomnych. Po-stêpowanie takie nie znajduje obecnie uza-sadnienia w Polsce ze wzglêdu na stosun-kowo niewielki odsetek zatruæ tym lekiem(poni¿ej 10% przypadków wszystkich zatruælekami).

Dynamika obrazu klinicznegoZatrucie paracetamolem przebiega naj-

czê�ciej w 4 fazach:1. faza 1 - trwaj¹ca od 0,5 do 24 h od

chwili przyjêcia ksenobiotyku - nudno�ci,wymioty, bóle brzucha, wzmo¿ona potli-wo�æ, blado�æ i os³abienie;

2. faza 2 - trwaj¹ca od 24 do 48 h odczasu spo¿ycia leku - ból w prawym górnymkwadrancie jamy brzusznej, wzrost transami-naz, INR, bilirubiny, oliguria (rzadko);

3. faza 3 - trwaj¹ca od 72 do 96 h odchwili przyjêcia �rodka - szczytowy wzrosttransaminaz i INR, piorunuj¹ca niewydol-no�æ w¹troby, encefalopatia w¹trobowa,zespó³ w¹trobowo-nerkowy;

4. faza 4 - trwaj¹ca od 4 dni do 2 tyg. -regeneracja w¹troby/przeszczep lub zgonchorego.

W pierwszej dobie od chwili ekspozycjiznaczna czê�æ pacjentów mo¿e pozostaæbezobjawowa.

U pojedynczych osób opisywano przy-padki �pi¹czki z towarzysz¹c¹ hiperglikemi¹i kwasic¹ mleczanow¹ ju¿ w pierwszej do-bie od czasu ekspozycji. Tak ciê¿kie objawyzatrucia wystêpowa³y u tych pacjentów, któ-rzy przyjêli bardzo du¿e dawki paracetamo-lu (75 - 100 g), a jego stê¿enie w surowicykrwi przekracza³o 800 mg/l (5000 µmol/l).

Diagnostyka laboratoryjnaStê¿enie paracetamolu w surowicy krwi,

AspAT, AlAT, INR, gazometria krwi têtniczej,mocznik, kreatynina, stê¿enie kwasu mle-kowego, poziom fosforanów w surowicykrwi.

Kwasica metaboliczna, podwy¿szonypoziom mleczanów i/lub obni¿ony poziomfosforanów u chorych z ostrym uszkodze-niem w¹troby s¹ niekorzystnym czynnikiemprognostycznym.

W pó�niejszej fazie zatrucia znaczenierokownicze ma maksymalny poziom INR.

Nie stwierdzono zwi¹zku pomiêdzy ak-tywno�ci¹ transaminaz a rokowaniem wzatruciach paracetamolem.

Diagnostyka obrazowa uszkodzeñnarz¹dowych1. USG j. brzusznej.2. Gastroskopia, EKG, Rtg. kl. piersio-

wej i inne badania obrazowe - w zale¿no�ciod stanu klinicznego chorego.

Ró¿nicowanie1. Zatrucie innymi ksenobiotykami po-

woduj¹cymi uszkodzenie w¹troby (np. mu-chomor sromotnikowy, chlorowane wêglo-wodory (np. tetrachlorek wêgla), etanol, lekicytostatyczne, sterydy anaboliczne i inne).

2. Zespó³ Reya.3. Infekcyjne przyczyny ostrej niewydol-

no�ci w¹troby (WZW. B, C, D, CMV i inne).4. Choroby spichrzeniowe (choroba Wil-

sona, hemochromatoza).5. Ostra niewydolno�æ wielonarz¹dowa.6. Inne patologie w¹troby.W praktyce klinicznej o ostatecznym

rozpoznaniu zatrucia paracetamolu decydu-je wywiad, stê¿enie paracetamolu w suro-wicy krwi oraz dynamika biochemicznychcech uszkodzenia w¹troby.

Wskazania do leczeniaDo leczenia szpitalnego, niezale¿nie od

przyjêtej (deklarowanej, znalezionej) dawkileku, kwalifikuj¹ siê:

a. wszyscy chorzy, u których podejrze-wa siê samobójcze zatrucie paracetamolem;

b. pacjenci z objawami klinicznymi su-geruj¹cymi przyjêcie leków;

c. pacjenci, którzy mogli zostaæ zmusze-ni do spo¿ycia tego leku.

W przypadku zatrucia jednorazow¹ daw-k¹ paracetamolu do leczenia szpitalnegokwalifikuj¹ siê:

a. dzieci <6 r.¿. powinny byæ leczone wwarunkach szpitalnych, je�li dawka parace-tamolu jest nieznana lub wynosi >200 mg/kg. W przypadku mniejszych dawek osobyte mog¹ byæ pozostawione w domu i obser-wowane przy wsparciu RegionalnegoO�rodka Toksykologii Klinicznej;

b. dzieci >6 lat oraz osoby doros³e po-winny byæ przekazane do leczenia szpital-nego, je�li spo¿y³y paracetamol w dawce>10 g i/lub >200 mg/kg, a tak¿e kiedy ilo�æspo¿ytego leku jest nieznana lub trudna/nie-mo¿liwa do ustalenia.

W przypadku zatrucia acetaminofenemw powtarzanych dawkach ponadterapeu-tycznych (RSI - Repeated Supratherapeu-tic Ingestion) do leczenia szpitalnego kwali-fikuj¹ siê:

a. dzieci <6 r.¿. gdy spo¿y³y:>200 mg/kg paracetamolu

w ci¹gu jednej doby,

468 Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 8 W. Waldman i wsp.

>150 mg/kg na dobê przez okresostatnich 48 h,

>100 mg/kg na dobê przez okresostatnich 72 h lub d³u¿ej.

b. pacjenci >6 r.¿. je�li spo¿yli:>10 g lub 200 mg/kg w ci¹gu jednej

doby,>6 g lub 150 mg/kg na dobê przez okres

ostatnich 48 h lub d³u¿ej.

Brak potwierdzenia zatrucia badaniamitoksykologicznymi nie mo¿e opó�niaæ za-stosowania leczenia specyficznego.

Pacjenci powinni dotrzeæ do szpitala takszybko jak to tylko mo¿liwe, najlepiej w cza-sie umo¿liwiaj¹cym oznaczenie stê¿eniaparacetamolu w surowicy krwi w ci¹gu 4-8h od chwili za¿ycia leku.

Je�li czas przyjêcia paracetamolu niejest znany, chory powinien byæ skierowanydo szpitala w trybie natychmiastowym.

U chorych ze zwiêkszon¹ wra¿liwo�ci¹na toksyczne dzia³anie paracetamolu (np.alkoholizm, za¿ywanie izoniazydu, przed³u-¿aj¹ce siê g³odzenie) dawk¹ toksyczn¹mo¿e okazaæ siê ju¿ 4 g lub dawka >100mg/kg paracetamolu przyjêta w ci¹gu doby.

W przypadku spo¿ycia preparatów wie-losk³adnikowych nale¿y wzi¹æ pod uwagêtoksyczne dzia³anie tak¿e innych sk³adni-ków preparatu.

Przedszpitalne leczenie zatruæ acetami-nofenem zosta³o omówione w opublikowa-nych wcze�niej zaleceniach (Pach i wsp.,Przegl. Lek. 2009, 66, 333).

LeczenieZe wzglêdu na ograniczon¹ mo¿liwo�æ

oznaczeñ stê¿enia paracetamolu w polskichoddzia³ach szpitalnych zalecenia podzielo-no na dwie czê�ci.

Postêpowanie w o�rodkach dysponuj¹-cych mo¿liwo�ci¹ oznaczania stê¿enia pa-racetamolu w surowicy krwi (czas oczeki-wania na wynik < 2 h)

1. Przy przyjêciu chorego nale¿y ozna-czyæ AspAT, AlAT, INR oraz gazometriê krwitêtniczej.

2. Je¿eli chory zostanie przyjêty do szpi-tala w czasie do 2 h od chwili zatrucia nale-¿y doustnie podaæ wêgiel aktywowany wdawce 1 g/kg masy cia³a. Postêpowanie tojest szczególnie istotne w przypadkach, wktórych nie jest mo¿liwe podanie N-acety-locysteiny w ci¹gu 8 h od chwili przyjêciaksenobiotyku.

3. Oznaczyæ stê¿enia paracetamolu wsurowicy krwi w czasie 4-8 h od chwili za-trucia. Uzyskany wynik zinterpretowaæ wy-korzystuj¹c nomogram (np. Rumacka -Matthew).

4. W przypadku potwierdzenia toksycz-nego stê¿enia paracetamolu w surowicykrwi rozpocz¹æ leczenie specyficzne.

5. Je¿eli od czasu przyjêcia leku up³y-nê³o 8-24 h nale¿y jak najszybciej rozpo-cz¹æ podawanie odtrutki. W tym samymczasie nale¿y oznaczyæ stê¿enie paraceta-molu w surowicy krwi. Po uzyskaniu wyni-ku nale¿y podj¹æ decyzjê o kontynuacji lubzakoñczenia leczenia specyficznego.

6. Je¿eli od przyjêcia leku up³ynê³o >24h nale¿y jak najszybciej rozpocz¹æ podawa-nie odtrutki. W przypadku kiedy w wykona-

nych przy przyjêciu badaniach biochemicz-nych nie stwierdzi siê podwy¿szonych war-to�ci AspAT, AlAT, INR leczenie specyficz-ne mo¿na zakoñczyæ.

7. Podczas stosowania do¿ylnego sche-matu podawania N-acetylocysteiny nale¿yoznaczyæ aktywno�æ transaminaz bezpo-�rednio po zakoñczeniu wlewu antidotum.W razie ponad trzykrotnego przekroczeniagórnej granicy normy AspAT i AlAT nale¿ynadal kontynuowaæ podawanie N-acetylocy-steiny we wlewie ci¹g³ym w dawce 100-150mg/kg/dobê do 48 h od czasu zatrucia.

8. Po 72 h od chwili zatrucia nale¿y po-nownie oznaczyæ AspAT, AlAT, INR. Je�liparametry mieszcz¹ siê w zakresie normylub obserwuje siê ich normalizacjê mo¿nawypisaæ pacjenta do dalszej obserwacji wtrybie ambulatoryjnym (dotyczy pacjentów zniewielkim przekroczeniem aktywno�citransaminaz, wskazana kontrola profilu w¹-trobowego za 3-5 dni).

Ze wzglêdu na ograniczon¹ wiarygod-no�æ badania podmiotowego w przypadkuchorych po próbach samobójczych dopusz-czalne jest zastosowanie odtrutki bez ozna-czania stê¿enia paracetamolu w surowicykrwi.

Leczenie objawowe ostrej niewydolno-�ci w¹troby, encefalopatii w¹trobowej, ze-spo³u w¹trobowo-nerkowego oraz innychpowik³añ zatrucia nale¿y prowadziæ zgodniez aktualn¹ wiedz¹ medyczn¹.

Nie ustalono kryteriów kwalifikacji cho-rych zatrutych paracetamolem do terapii zapomoc¹ pozaustrojowego wspomaganiafunkcji w¹troby.

Postêpowanie w o�rodkach niedysponu-j¹cych mo¿liwo�ci¹ oznaczenia stê¿eniaparacetamolu w surowicy krwi

1. Przy przyjêciu nale¿y oznaczyæAspAT, AlAT, INR, gazometriê krwi têtniczej.

2. Je¿eli chory zostanie przyjêty do szpi-tala w czasie do 2 h od chwili zatrucia nale-¿y doustnie podaæ wêgiel aktywowany wdawce 1 g/kg masy cia³a. Postêpowanie tojest szczególnie istotne w przypadkach, wktórych nie jest mo¿liwe podanie N-acetylo-cysteiny w ci¹gu 8 h od chwili przyjêcia kse-nobiotyku.

3. Nale¿y jak najszybciej (maksymalniedo 12 h) rozpocz¹æ podawanie N-acetylo-cysteiny wg protoko³u do¿ylnego lub doust-nego.

4. Je�li o�rodek nie dysponuje odtrutk¹i nie jest mo¿liwe odpowiednio szybkie jejsprowadzenie, nale¿y przekazaæ pacjentado o�rodka, który bêdzie w stanie zastoso-waæ leczenie specyficzne.

5. Je�li od chwili zatrucia minê³o wiêcejni¿ 24 h a poziom transaminaz w surowicykrwi chorego jest prawid³owy mo¿na prze-rwaæ podawanie odtrutki.

6. Podczas stosowania do¿ylnego sche-matu podawania N-acetylocysteiny nale¿yoznaczyæ aktywno�æ transaminaz bezpo-�rednio po zakoñczeniu wlewu antidotum.W razie ponad trzykrotnego przekroczeniagórnej granicy normy AspAT i AlAT nale¿ynadal kontynuowaæ podawanie N-acetylocy-steiny we wlewie ci¹g³ym w dawce 100-150mg/kg/dobê do 48 h od czasu zatrucia.

7. Po 72 h od chwili zatrucia nale¿y po-

nownie oznaczyæ AspAT, AlAT, INR. Je�liparametry mieszcz¹ siê w zakresie normylub obserwuje siê ich normalizacjê mo¿nawypisaæ pacjenta do dalszej obserwacji wtrybie ambulatoryjnym (dotyczy pacjentówz niewielkim przekroczeniem poziomu trans-aminaz, wskazana kontrola profilu w¹trobo-wego za 3-5 dni).

Wskazania do leczeniaspecyficznegoW przypadku przyjêcia pojedynczej

dawki leku do leczenia nale¿y kwalifikowaæwszystkich pacjentów, którzy:

1. Przyjêli >10 g lub >200 mg/kg aceta-minofenu.

2. Zatrucie by³o zamierzone i nie mo¿-na w wiarygodny sposób ustaliæ przyjêtejdawki.

3. Stwierdzono toksyczne stê¿enie pa-racetamolu w surowicy krwi w okresie 4-24h od zatrucia.

4. Od przyjêcia ksenobiotyku minê³owiêcej ni¿ 24 h oraz stwierdzono podwy¿-szone warto�ci transaminaz.

W przypadku przyjêcia wielokrotnychdawek ponadterapeutycznych (RSI - Repe-ated Supratherapeutic Ingestion) za progo-we uwa¿a siê dawki:

a. Pacjenci <6 r.¿.:>200 mg/kg paracetamolu w ci¹gu

jednej doby;>150 mg/kg dziennie przez 48 h;>100 mg/kg dziennie przez 72 h

lub d³u¿ej.b. Pacjenci >6 r.¿.:>10g lub 200 mg/kg w ci¹gu jednej doby;>6 g lub 150 mg/kg dziennie przez 48 h

lub d³u¿ej.

Protoko³y leczenia specyficznegoProtokó³ do¿ylnego leczeniaN-acetylocystein¹ (zmodyfikowanyprotokó³ Prescotta)Pierwsz¹ dawkê 150 mg/kg masy cia³a

podajemy po rozpuszczeniu w 5% glukoziew ci¹gu 15-60 min. U pacjentów doros³ychminimalna objêto�æ 5% glukozy powinnawynosiæ 200-500 ml, (o ile nie ma przeciw-wskazañ zaleca siê 500 ml), u dzieci <20kg objêto�æ 3 ml/kg masy cia³a, u dzieci >20kg 100 ml.

Kolejn¹ dawkê - 50 mg/kg masy cia³a -podajemy bezpo�rednio po pierwszej wewlewie ci¹g³ym trwaj¹cym 4 h.

Trzecia dawkê - 100 mg/kg masy cia³a -podajemy w ci¹gu 16 h bezpo�rednio pozakoñczeniu drugiej.

Druga i trzecia dawka N-acetylocyste-iny mog¹ byæ podawane zarówno w pom-pach infuzyjnych, jak równie¿ we wlewiekroplowym.

Ca³kowita dawka N-acetylocysteiny wy-nosi 300 mg/kg masy cia³a.

Zalet¹ do¿ylnego podawania N-acetylo-cysteiny jest krótszy czas trwania leczenia.

Metoda jest wygodniejsza dla chorychoraz personelu.

Podstawow¹ wad¹ terapii s¹ objawyuboczne, w tym nudno�ci i wymioty. U czê-�ci pacjentów mog¹ wyst¹piæ reakcje anafi-laktoidalne, hipotensja, skurcz oskrzeli,obrzêk naczynioruchowy i zaczerwienienieskóry. Wy¿ej wymienione powik³ania wystê-puj¹ stosunkowo rzadko i maj¹ zwykle ³a-

469Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 8

godny przebieg.W wiêkszo�ci przypadków objawy ustê-

puj¹ po zmniejszeniu szybko�ci wlewu N-acetylocysteiny lub chwilowym jego prze-rwaniu. W wybranych przypadkach nale¿yrozwa¿yæ zastosowanie sterydoterapii i/lubamin presyjnych.

Do chwili obecnej nie opisano �miertel-nych powik³añ do¿ylnego podania N-acety-locysteiny.

Protokó³ doustnego leczeniaN-acetylocystein¹Pierwsza dawka wynosi 140 mg/kg

masy cia³a. Nastêpnie co 4 h podajemy 17dawek leku po 70 mg/kg masy cia³a. Ca³ko-wity czas trwania kuracji wynosi 72 h. Ce-lem u³atwienia przyjêcia leku odtrutkê mo¿-na rozcieñczaæ w napojach.

Ca³kowita dawka N-acetylocysteiny wy-nosi 1330 mg/kg masy cia³a.

Leczenie doustnie podawan¹ N-acety-locystein¹ jest znacznie rzadziej stosowa-ne.

Podstawow¹ wad¹ takiego leczenia s¹nudno�ci i wymioty zwi¹zane z konieczno-�ci¹ przyjmowania wielu dawek N-acetylo-cysteiny w czasie 72 h.

Wymioty, bêd¹ce wynikiem przyjmowa-nia leku i/lub dzia³ania spo¿ytego acetami-nofenu mog¹ obni¿aæ wch³anianie odtrutki.

Z dostêpnych badañ wynika, ¿e wêgielaktywowany nie zmniejsza w znacz¹cy spo-sób wch³aniania podanej doustnie N-acety-locysteiny.

Wskazania do transplantacji w¹trobyIstnieje wiele kryteriów kwalifikacji cho-

rych z ostr¹ niewydolno�ci¹ w¹troby do pro-cedury transplantacji w¹troby. W wiêkszo-�ci o�rodków stosowane s¹ kryteria King'sCollege.

Kryteria King's College:� poziom mleczanów w surowicy >3,5

mg/dL (0,39 mmol/l) po próbie 4 h wyrów-nywania zaburzeñ wodno-elektrolitowych;

LUB� pH <7,30 lub poziom mleczanów w

surowicy >3,0 mg/dl (0,33 mmol/l) po pró-bie 12 h wyrównywania zaburzeñ wodno-elektrolitowych;

LUB� INR >6,5 [PT (czas protrombinowy)

>100 sek.], poziom kreatyniny w surowicykrwi >3,4 mg/dl (300 mmol/l) i encefalopa-tia w¹trobowa 3 lub 4 stopnia.

Leczenie niespecyficzneLeczenie objawów i uszkodzeñ narz¹-

dowych, które nie zosta³y uwzglêdnione wniniejszym stanowisku, a mog¹ byæ bezpo-�rednim lub po�rednim nastêpstwem tok-syczno�ci paracetamolu, nale¿y prowadziæzgodnie z aktualn¹ wiedz¹ medyczn¹.

Kierunek transportu chorychNajbli¿szy Regionalny O�rodek Toksy-

kologii Klinicznej lub oddzia³ posiadaj¹cywarunki do leczenia chorych ostro zatrutych,w tym pacjentów w stanie bezpo�redniegozagro¿enia ¿ycia.

W ka¿dym przypadku podejrzenia/zatru-cia acetaminofenem bezwzglêdnie koniecz-na jest telefoniczna konsultacja z Regional-nym O�rodkiem Toksykologii Klinicznej.

Zalecenia zosta³y opracowane na pod-stawie aktualnej wiedzy medycznej i bêd¹modyfikowane wraz z jej postêpem.

Pi�miennictwo1. Athuraliya T.N., Jones A.L.: Prolonged N-acetyl-

cysteine therapy in late acetaminophen poisoningassociated with acute liver failure - a need to be morecautious? Crit. Care 2009, 13, 144.

2. Bebarta V.S., Kao L., Froberg B. et al.: A multicentercomparison of the safety of oral versus intravenousacetylcysteine for treatment of acetaminophen over-dose. Clin. Toxicol. (Phila) 2010, 48, 424.

3. Cooper S.C., Aldridge R.C., Shah T. et al.: Out-comes of liver transplantation for paracetamol (aceta-minophen)-induced hepatic failure. Liver Transpl.2009, 15, 1351.

4. Lee W.M.: Acetaminophen and the U.S. Acute LiverFailure Study Group: lowering the risks of hepaticfailure. Hepatology 2004, 40, 6.

5. Lee W.M., Hynan L.S., Rossaro L. et al.: Adversereactions associated with acetylcysteine. Clin.Toxicol. (Phila) 2009, 47, 81.

6. Pach J., Targosz D., Satora L. i wsp.: Wytycznepostêpowania w przypadku zatrucia acetaminofenem- postêpowanie przedszpitalne. Przegl. Lek. 2009,66, 333.

7. Saito C., Yan H.M., Artigues A. et al.: Mechanismof protection by metallothionein against acetami-nophen hepatotoxicity. Toxicol. Appl. Pharmacol.2010, 242, 182.

8. Sheen C.L., Dillon J.F., Bateman D.N. et al.: Para-cetamol-related deaths in Scotland, 1994-2000. Br.J. Clin. Pharmacol. 2002, 54, 430.

9. Simpson K.J., Bates C.M., Henderson N.C. et al.:The utilization of liver transplantation in the manage-ment of acute liver failure: comparison between ace-taminophen and non-acetaminophen etiologies. LiverTranspl. 2009, 15, 600.

10. Szkolnicka B., Mitrus M., Morawska J. et al.: Chil-dren toxic exposure in 2004 - telephone poison in-formation service. Przegl. Lek. 2005, 62, 564.

11. Szkolnicka B.: Prescription and Over-the-Countermedicals in deliberate self-poisoning and accidentaloverdosing - preliminary study. Przegl. Lek. 2005,62, 568.

12. Waring W.S.: Criteria for acetylcysteine treatmentand clinical outcomes after paracetamol poisoning.Expert. Rev. Clin. Pharmacol. 2012, 5, 311.