Poród przedwczesnyS. Świderski

Poród przedwczesny – wg. WHO

Zakończenie ciąży pomiędzy 23. a 37. tygodniem jej trwania, liczonym od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, bez względu na masę urodzeniową noworodka.

Poród przedwczesny – częstość

Finlandia- 6,3 %Norwegia - 7,5 %Szwecja - 5,8 %Islandia - 3,6 %Dania - 3,3 %Holandia – 4,5 %

USA: 1990- 10,6 % 2001- 11,9 %Polska: 4.5 – 12 % (7.2 – 8.4 %)Indie: 34 %

Poród przedwczesny - przyczyny

Etiopatogeneza pozostaje nieznana !!!

U większości pacjentek w chwili rozpoznania porodu przedwczesnego zagrażającego nie znamy

przyczyny wystąpienia skurczów macicy i

dojrzewania szyjki macicy do porodu.

Wskaźnik porodów przedwczesnych

Noworodki donoszone

Wcześniaki

Wskaźnik umieralności okołoporodowej

Noworodki donoszone

Wcześniaki

Zgony okołoporodowe na 1000 urodzeń w zależności od masy ciała

• 500-1000g - 720

• 1000-2500g - 84

• > 2500g - 3.3

Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu

przedwczesnego- wg. Papiernika

Socjalne • niski poziom

socjoekonomiczny

• wiek matki (<18 i >35 lat)

• palenie papierosów

• wielorodność• stresy

Medyczne• przebyte porody przedwczesne, poronienia• ciąża wielopłodowa• łożysko przodujące• przedwczesne odklejenie łożyska• wielowodzie• zapalenie owodni• infekcje pochwowe, infekcje dróg moczowych• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego• niedokrwstość• krwawienia• niewydolność cieśniowo-szyjkowa• wady macicy

Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg. Salinga

• przeciążenie pracą fizyczną, umysłową

• stresy• trudne warunki życiowe• zakażenia• wady rozwojowe macicy• ciąże wielopłodowe i inne

Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg. Chamberlaina

• Przyczyny prowadzące do indukcji porodu:(nadciśnienie w ciąży, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska, konflikt serologiczny, cukrzyca)

• Przyczyny związane z wystąpieniem spontanicznej czynności skurczowej:(wrodzone wady macicy, PROM, niewydolność cieśniowo-szyjkowa, ciąża bliźniacza)

• Przyczyny niepoznane.

PORÓD jest zjawiskiem wieloczynnikowym, wymagającym

zintegrowania szeregi zmian w macicy (myometrium, doczesnej, szyjce macicy) które pojawiają się stopniowo przez wiele dni i tygodni.

nie jest możliwe wyróżnienie tylko jednego mechanizmu odpowiedzialnego za inicjacje porodu.

wzrost syntezy prostaglandyn, i ich uwalnianie w macicy, nasilenie powstawanie połączeń międzykomórkowych i aktywacja receptorów oksytocynowych.na tak przygotowany miesień macicy działają czynniki endo- , para- i autokrynne pochodzące z jednostki płodowo- łożyskowej.

PORÓDprzejście nieregularnej czynności skurczowej myometrium w regularną warunkuje rozpoczęcie się porodu.zmiany te są zależne od płodu i jego wpływu na:- produkcję hormonów steroidowych łożyska, - poprzez mechaniczne rozciąganie mięsna macicy- wydzielanie hormonów neuroprzyssadkowych i innych.- wydzielanie stymulatorów syntezy prostaglandyn.

PORÓDporód o czasie- następstwo uwolnienia myometrium spod hamujących czynników działających podczas ciąży poród przedwczesny- załamanie się prawidłowych mechanizmów odpowiedzialnych za utrzymanie macicy w fazie czynnościowego spokoju

U większości pacjentek w chwili rozpoznania porodu przedwczesnego zagrażającego nie znamy przyczyny wystąpienia skurczów macicy i dojrzewania szyjki macicy do porodu.

Poród przedwczesny - objawy

•Skurcze macicy•Skracanie się i rozwieranie części pochwowej szyjki macicy

Skurcze macicyFizjologiczna czynność skurczowa macicy w ciąży:

Skurcze Alvareza- duża częstotliwość, mała amplituda, nieskoordynowane, nieodczuwane przez ciężarną, podwyższają ciśnienie w macicy o ok. 0.2-0.5 kPa

Skurcze Braxton-Hicksa- większa amplituda, częstotliwość 1-2 na godzinę, odczuwane przez ciężarną jako niebolesne „stawianie się” macicy

Skurcze przepowiadające

???Czy odczuwane przez ciężarną skurcze są zjawiskiem normalnym, czy patologią

???

Skurcze macicy• Zdaniem różnych autorów

wyznacznikiem porodu przedwczesnego jest od 3 do 12 skurczów macicy na godzinę.

• Każda czynność skurczowa, której towarzyszy dojrzewanie szyjki macicy jest objawem zagrażającego porodu przedwczesnego.

Ocena szyjki macicy• Długość• Rozwarcie ujść• Konsystencja• Stosunek osi

szyki macicy do osi pochwy

• Wysokość części przodującej w stosunku do linii międzykolcowej

Ocena szyjki macicy – skala dojrzałości wg. Bishopa

Punkty: 0 1 2 3Rozwarcie [cm] 0 1-2 3-4 >4

Skrócenie [%] 0-30 40-50 60-70 80

Pozycja punktu przodującego

(-3) (-2) (-1)–0 (+1)–(+2)

Konsystencja twardapośredni

amiękka

Stosunek osi szyjki do osi pochwy

ku tyłowi w osiku

przodowi

ROZPOZNAIE

obecność regularnej czynności skurczowej macicy powodującej skrócenie części pochwowej o co najmniej 80 % i jej rozwarcie na co najmniej 2 cm

ROZPOZNAIE- badania biochemiczne

- fibronektyna płodowa- stężenie estriolu w ślinie ciężarnych- stężenie relaksyny w surowicy krwi (s-relaksyna)

- stężenie hormonu uwalniającego kortykotropinę

Profilaktyka porodu przedwczesnego

•Ocena ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego

•Ocena stanu szyjki macicy

•Monitorowanie czynności skurczowej

Postępowanie w porodzie przedwczesnym zagrażającym

• Wyłączenie aktywności fizycznej

• Leczenie przyczynowe (np.

zakażeń, niedokrwistości) jeśli

znamy przyczynę

• Tokoliza farmakologiczna

• Stymulacja dojrzewania płuc płodu

?•Czy przedłużenie ciąży nie niesie ze sobą ryzyka dla matki?

•Czy przedłużenie ciąży nie wpłynie niekorzystnie na stan płodu?

Cel postępowania leczniczego przed 34 tyg. ciąży – odroczenie chwili porodu

Umożliwia to:

• Transport do ośrodka o wyższej referencyjnośći

• Kortykosterydy – zwiększenie dojrzałości płuc zmniejszając w około 50% przypadków częstość ZZO

Leki tokolityczne

• Blokery kanału wapniowego • ß-mimetyki• MgSO4• Inhibitory syntezy prostaglandyn• Antagoniści oksytocyny• Inne (progesteron, alkohol

etylowy, antybiotyki, leki psychotropowe, leki spazmolityczne, donory NO)

Blokery kanału wapniowego• Hamują napływ Ca++ do komórki

• Porównanie nifedypiny z zastosowaniem betamimetyków przyniosło podobne rezultaty.

• Dawkowanie nifedypiny :

• od 30 mg/dobę do 160 mg /dobę;

• 40 mg w 1-szej godzinie terapii - najwyższa dawka

• Mogą być kojarzone z -mimetykami (łagodzą niekorzystny wpływ -mimetyków na układ krążenia)

Nifedypina (Cordafen)

Werapamil (Isoptin)

Antagonista oksytocyny – Atosiban (Tractocile)

• Tokolityk przyszłości ?• Właściwie brak działań

nieporządanych i przeciwwskazań przy skuteczności podobnej do ß-mimetyków.

• Wysoka cena

ß- mimetykiPobudzenie receptora ß - relaksacja

macicyAktywacja cyklazy adenylowej

ATP cAMP Ca++

ß1 -działanie na mięsień sercowy

-pobudzenie lipolizy

ß2 -relaksacja mięśnia macicy

-poszerzenie łożyska naczyniowego -rozszerzenie oskrzeli -retencja wody w organizmie -glikogenoliza

ß- mimetykiStosowane od 18 – 20 HbdFenoterol, Salbutamol, Rytordyna, Terbutalina Przenikają przez łożysko (wpływ na płód)

Objawy uboczne

•obniżenie RR

•tachykardia

•zaburzenia rytmu serca

•zaburzenia żołądkowo-jelitowe

•drżenia mięśniowe

•hiperglikemia

Środki ostrożności

•wnikliwy, ukierunkowany wywiad

•wykonanie EKG u matki

•kontrola podaży płynów

•kontrola glikemii

•kontrola stężenia elektrolitów w surowicy krwi

ß- mimetyki

Powikłania• Niewydolność krążenia z obrzękiem płuc• Kardiomiopatia • Przewlekła tachykardia• Martwica mięśnia sercowego (adrenergiczne

zapalenie mięśnia sercowego).

Przeciwwskazania• Choroby serca (przed podaniem ß-mimetyków

EKG!)• Tyreotoksykoza• Cukrzyca (przeciwwskazanie względne)

MgSO4• Wypiera jony Ca z komórki, blokuje

przewodnictwo nerwowo-mięśniowe• Dawkowanie- do 24 g/dobę• Wg. najnowszych danych jego działanie

jest poddawane w wątpliwość, natomiast udowodniono jego niekorzystny wpływ na płód.

Objawy przedawkowania:• osłabienie (zniesienie) odruchu kolanowego• zaburzenia oddychania• zaburzenia rytmu serca

Przy przedawkowaniu- glukonian wapnia

Inhibitory syntezy prostaglandyn• Hamują syntezę prostaglandyn przez wpływ na

metabolizm kwasu arachidonowego• Nigdy nie stosowane jako leki I rzutu, wdrażane

zazwyczaj gdy inne środki są przeciwwskazane lub nieskuteczne

• Indometacyna, naproksen, kwas acetylosalicylowy

• Stosowane w krótkich cyklach (do 72h), do 32 Hbd

• Przeciwwskazania: nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, krwawienia w ciąży, małowodzie, choroby wątroby

Inne tokolityki•progesteron•alkohol etylowy•antybiotyki (?)•leki psychotropowe•leki spazmolityczne•Donory tlenku azotu•morfina

Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej

Objawy Podejrzenie ZPP (grupa

0)

ZPP(grupa 1)

RPP (grupa 2)

Wywiad Często pierwiastka,

wywiad nieobciążony

Często wieloródka,

wywiad obciążony

Niezależnie od wywiadu

Skurcze macicy

Brak / sporadyczne

3 – 6/godzco 10-20

min

>6/godzCo 5-10 min

Skrócenie szyjki macicy

Skrócenie+ / -

50% 80%

Rozwarcie szyjki macicy

≤ 2 CM 2-3 CM > 3 CM

Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-PłodowejGrupa 0• KTG• Podstawowe badania dodatkowe• Bez tokolityków• Wlew dożylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli

/min = 75 ml/godzinę czyli ok. 500 ml/6 godzin 1000 ml/12 godzin

• Po 12 godzinach - weryfikacja rozpoznania, dalsza kwalifikacja ewentualnie do Nifedypiny lub odstąpienie od leczenia

Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-PłodowejGrupa 1• KTG• Podstawowe badania dodatkowe• Tokoliza - NIFEDYPINA

0 – 1/2 godz. - 1 godz. po 10 mg (30 mg) p.o., następnie co 6 godzin 20 mg p.o. (ok. 100 - 110 mg/dobę)

4. Wlew dożylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli/min, około 12 godzin

5. Weryfikacja rozpoznania po 24 godzinach, dalsza kwalifikacja.

6. Rozważyć podanie kortykosteroidów (ß-metazon 2 x 12 mg i.m.)

Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-PłodowejGrupa 2

• KTG• Podstawowe badania dodatkowe oraz jonogram z stężeniem

magnezu• Rozważyć przeciwwskazania do zastosowania ß-mimetykówBrak przeciwwskazań Przeciwwskazania

Fenoterol + Isoptin – przez 6 godzin, maksymalnie 48 godzin.Kontrola RR, HR, EKG, jonpgramKortykosteroidoterapiaPo wyhamowaniu czynności skurczowej – Nifedypina 4x20mg

MgSO4; początkowo w bolusie, potem we wlewie kroplowym – dawka dobowa do 20g, leczenie przez 1 dobę.W 2. Dobie PWE 2x500mlPobrać krew na Mg++Weryfikacja postępowaniaKortykosteroidoterapia

Przeciwwskazania do tokolizy

• Obfite krwawienie• Przedwczesne odklejenie łożyska• Rzucawka• Śmierć wewnątrzmaciczna płodu• zapalenie błon płodowych• Nietolerancja leków tokolitycznych• Dojrzałość płodu• Letalna wada płodu• Ciężka postać wewnątrzmacicznego

zahamowania wzrostu płodu

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

Definicja: Zgładzanie i skracanie się szyjki macicy wraz z rozwieraniem się kanału szyjki bez wykładników przedwczesnej czynności skurczowej (niewydolność szyjki jako „zwieracza”)

Częstość: 0,1 – 1,8 %

Etiologia:1. Wrodzona2. Jatrogenna (uraz szyjki)3. Hormonalna i biochemiczna

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

W ciąży:• Bezbólowe rozwieranie się szyjki macicy• Rola ultrasonografii• WywiadPoza ciążą:• Kwestionuje się rozpoznawanie n. c-s poza

ciążą• Kanał szyjki macicy drożny dla

rozszerzadła Hegara nr 8

• Wywiad

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie

•Zachowawcze•Operacyjne (w czasie ciąży, przed ciążą)

•Metody mechaniczne (krążki, pessaria, kapturki)

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie

Wskazania do założenia szwu okrężnego:

1. Profilaktyczne• Wywiad położniczy wskazujący na n. c-s• Wyniki oceny klinicznej przed ciążą• Swobodne przechodzenie przez kanał szyjki rozszerzadła Hegara

nr8• Swobodne wyjmowanie cewnika Foley’a wypełnionego 2-3 ml

wody• Zniekształcenie w obrębie ujścia wewnętrznego stwierdzane w

HSG• Wewnątrzmaciczna ekspozycja da DES• Kliniczne wykładniki jatrogennego urazu szyjki

2. Terapeutyczne Przedwczesne dojrzewanie szyjki macicy przed 28 Hbd oraz ultrasonograficzne wykładniki wpuklania się błon płodowych do ujścia wewnętrznego szyjki macicy

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenieWarunki do założenia szwu okrężnego:

• Prawidłowy rozwój płodu

• Wykluczenie zagrażającego porodu przedwczesnego

• Prawidłowa biocenoza pochwy

• Dobry stan ogólny ciężarnej Skurcze macicy i infekcja w drogach rodnych są przeciwwskazaniem do założenia szwu okrężnego !!!

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie

Rodzaje szwów okrężnych:

• McDonalda

• Wurma i Hefnera

• Herveta

• Baumgartnera

• inne

Szew okrężny

Powikłania założenia szwu okrężnego

• PROM (1-9 %)

• Zakażenie wewnątrzowodniowe (1-8 %)

• Uraz szyjki w trakcie porodu (1-13 %)

• Dyslokacja szwu (3-13 %)

• Przetoki pęcherzowo-pochwowe, intensywne krwawienie (bardzo rzadko)

Pessaria

szyjkowe

Czynniki wpływające na rozwój płuc płodu:

PRZYSPIESZAJĄCE:

• przewlekłe nadciśnienie u matki

• choroba serca u matki

• zawały łożyska

• hipotrofia

• hemoglobinopatie

OPÓŹNIAJĄCE:

• cukrzyca

• konflikt serologiczny

• płeć męska

Czynniki farmakologiczne wpływające na rozwój płuc płodu:PRZYSPIESZAJĄCE:

• glikokortykosteroidy

• hormony tarczycy

• estradiol

• intrferon gamma

• heroina, aminofilina

OPÓŹNIAJĄCE:

• insulina

• testosteron

• barbiturany

Farmakologiczna stymulacja dojrzewania płuc płodu - glikokortykosteroidy

• Stymulacja w płucach zmian strukturalnych i biochemicznych

• Stymulacja fibroblastów produkcja czynnika fibroblastyczno-pneumocytowego (FPF), który pobudza pneumocyty t. II do produkcji surfaktantu.

Glikokortykosteroidy- wskazania• Zagrażający poród przedwczesna

między

25. a 34. Hbd

• Zagrażający poród przedwczesny po 34. Hbd jeśli badania wskazują na niedojrzałość płuc płodu

• Uzasadnione poważne wskazania do ukończenia ciąży przed 35. Hbd

• Choroba hemolityczna płodu

• Ciąża wielopłodowa

Glikokortykosteroidy - przeciwskazania

• Zakażenie wewnątrzowodniowe• Objawy zagrożenia płodu• Ciężki krwotok matczyny• Niewyrównane nadciśnienie tętnicze• Grzybice uogólnione• Wrzody żołądka• Gruźlica• Zespół Cushinga

Glikokortykosteroidy - zalecenia• Glikozydy krótkodziałające

• Rekomendowane jest podawanie betametazonu w dawce po 12 mg w odstępie 12h

• Najkorzystniejsze efekty obserwuje się po upływie 24h, a przed upływem 7 dni.

Farmakologiczna stymulacja dojrzewania płuc płodu – hormony tarczycy

• Podanie ciężarnej TRH

• Podanie doowodniowe T3 i T4

• Addytywny efekt działania hormonów tarczycy i glikokortykosteroidów

• Wskazania i przeciwwskazania – jak dla glikokortykosteroidów

Ukończenie porodu przedwczesnego

• Poród drogami natury czy cięcie cesarskie?

• Poród jak najbardziej atraumatyczny dla niedojrzałego płodu (leki spazmolityczne, zachowany pęcherz płodowy, szerokie nacięcie krocza)