p. przedwczesny
-
Upload
jacek-janiewicz -
Category
Documents
-
view
169 -
download
0
Transcript of p. przedwczesny
Pord przedwczesnyS. widerski
Pord przedwczesny
wg. WHO
Zako czenie ci y pomi dzy 23. a 37. tygodniem jej trwania, liczonym od pierwszego dnia ostatniej miesi czki, bez wzgl du na mas urodzeniow noworodka.
Pord przedwczesny
cz sto
Finlandia- 6,3 % Norwegia - 7,5 % Szwecja - 5,8 % Islandia - 3,6 % Dania - 3,3 % Holandia 4,5 % USA: 1990- 10,6 % 2001- 11,9 % Polska: 4.5 12 % (7.2 8.4 %) Indie: 34 %
Pord przedwczesny przyczynyEtiopatogeneza pozostaje nieznana !!!U wi kszo ci pacjentek w chwili rozpoznania porodu przedwczesnego zagra aj cego nie znamy przyczyny wyst pienia skurczw macicy i dojrzewania szyjki macicy do porodu.
Wska nik porodw przedwczesnych
Wska nik umieralno ci oko oporodowej
Noworodki donoszone Wcze niaki
Noworodki donoszone Wcze niaki
Zgony oko oporodowe na 1000 urodze w zale no ci od masy cia a500-1000g - 720 1000-2500g - 84 > 2500g - 3.3
Czynniki predysponuj ce do wyst pienia porodu przedwczesnego- wg. Papiernika Socjalneniski poziom socjoekonomiczny wiek matki (35 lat) palenie papierosw wielorodno stresy
Medyczne
przebyte porody przedwczesne, poronienia ci a wielop odowa o ysko przoduj ce przedwczesne odklejenie o yska wielowodzie zapalenie owodni infekcje pochwowe, infekcje drg moczowych przedwczesne p kni cie p cherza p odowego niedokrwsto krwawienia niewydolno cie niowo-szyjkowa wady macicy
Czynniki predysponuj ce do wyst pienia porodu przedwczesnegowg. Salingaprzeci enie prac fizyczn , umys ow stresy trudne warunki yciowe zaka enia wady rozwojowe macicy ci e wielop odowe i inne
Czynniki predysponuj ce do wyst pienia porodu przedwczesnegowg. ChamberlainaPrzyczyny prowadz ce do indukcji porodu: (nadci nienie w ci y, wewn trzmaciczne zahamowanie wzrostu p odu, o ysko przoduj ce, przedwczesne odklejenie o yska, konflikt serologiczny, cukrzyca) Przyczyny zwi zane z wyst pieniem spontanicznej czynno ci skurczowej: (wrodzone wady macicy, PROM, niewydolno cie niowo-szyjkowa, ci a bli niacza) Przyczyny niepoznane.
PORDjest zjawiskiem wieloczynnikowym, wymagaj cym zintegrowania szeregi zmian w macicy (myometrium, doczesnej, szyjce macicy) ktre pojawiaj si stopniowo przez wiele dni i tygodni. nie jest mo liwe wyr nienie tylko jednego mechanizmu odpowiedzialnego za inicjacje porodu. wzrost syntezy prostaglandyn, i ich uwalnianie w macicy, nasilenie powstawanie po cze mi dzykomrkowych i aktywacja receptorw oksytocynowych. na tak przygotowany miesie macicy dzia aj czynniki endo- , para- i autokrynne pochodz ce z jednostki p odowo- o yskowej.
PORDprzej cie nieregularnej czynno ci skurczowej myometrium w regularn warunkuje rozpocz cie si porodu. zmiany te s zale ne od p odu i jego wp ywu na: - produkcj hormonw steroidowych o yska, - poprzez mechaniczne rozci ganie mi sna macicy - wydzielanie hormonw neuroprzyssadkowych i innych. - wydzielanie stymulatorw syntezy prostaglandyn.
pord o czasie- nast pstwo uwolnienia myometrium spod hamuj cych czynnikw dzia aj cych podczas ci y pord przedwczesny- za amanie si prawid owych mechanizmw odpowiedzialnych za utrzymanie macicy w fazie czynno ciowego spokoju
PORD
U wi kszo ci pacjentek w chwili rozpoznania porodu przedwczesnego zagra aj cego nie znamy przyczyny wyst pienia skurczw macicy i dojrzewania szyjki macicy do porodu.
Pord przedwczesny objawySkurcze macicy Skracanie si i rozwieranie cz ci pochwowej szyjki macicy
Skurcze macicyFizjologiczna czynno skurczowa macicy w ci y:
???
Skurcze Alvareza- du
a cz stotliwo , ma a amplituda, nieskoordynowane, nieodczuwane przez ci arn , podwy szaj ci nienie w macicy o ok. 0.2-0.5 kPa wi ksza amplituda, cz stotliwo 1-2 na godzin , odczuwane przez ci arn jako niebolesne stawianie si macicy
Skurcze Braxton-Hicksa-
Czy odczuwane przez ci arn skurcze s zjawiskiem normalnym, czy patologi
Skurcze przepowiadaj ce
???
Skurcze macicyZdaniem r nych autorw wyznacznikiem porodu przedwczesnego jest od 3 do 12 skurczw macicy na godzin . Ka da czynno skurczowa, ktrej towarzyszy dojrzewanie szyjki macicy jest objawem zagra aj cego porodu przedwczesnego.
Ocena szyjki macicyD ugo Rozwarcie uj Konsystencja Stosunek osi szyki macicy do osi pochwy Wysoko cz ci przoduj cej w stosunku do linii mi dzykolcowej
Ocena szyjki macicy skala dojrza o ci wg. BishopaPunkty: Rozwarcie [cm] Skrcenie [%] Pozycja punktu przoduj cego Konsystencja Stosunek osi szyjki do osi pochwy
00 0-30 (-3) twarda ku ty owi
11-2 40-50 (-2) po rednia w osi
23-4 60-70 (-1) 0 mi kka ku przodowi
3>4 80 (+1) (+2)
ROZPOZNAIEobecno regularnej czynno ci skurczowej macicy powoduj cej skrcenie cz ci pochwowej o co najmniej 80 % i jej rozwarcie na co najmniej 2 cm
ROZPOZNAIEbadania biochemiczne- fibronektyna p odowa - st enie estriolu w linie ci arnych - st enie relaksyny w surowicy krwi (s-relaksyna) - st enie hormonu uwalniaj cego kortykotropin
Profilaktyka porodu przedwczesnegoOcena ryzyka wyst pienia porodu przedwczesnego Ocena stanu szyjki macicy Monitorowanie czynno ci skurczowej
Post powanie w porodzie przedwczesnym zagra aj cymWy czenie aktywno ci fizycznej Leczenie przyczynowe (np. zaka e , niedokrwisto ci) je li znamy przyczyn Tokoliza farmakologiczna Stymulacja dojrzewania p uc p odu
?Czy przed u enie ci y nie niesie ze sob ryzyka dla matki? Czy przed u enie ci y nie wp ynie niekorzystnie na stan p odu?
Cel post powania leczniczego przed 34 tyg. ci y odroczenie chwili poroduUmo liwia to: Transport do o rodka o wy szej referencyjno i Kortykosterydy zwi kszenie dojrza o ci p uc zmniejszaj c w oko o 50% przypadkw cz sto ZZO
Leki tokolityczneBlokery kana u wapniowego -mimetyki MgSO4 Inhibitory syntezy prostaglandyn Antagoni ci oksytocyny Inne (progesteron, alkohol etylowy, antybiotyki, leki psychotropowe, leki spazmolityczne, donory NO)
Blokery kana u wapniowegoHamuj nap yw Ca++ do komrki Porwnanie nifedypiny z zastosowaniem betamimetykw przynios o podobne rezultaty. Dawkowanie nifedypiny : od 30 mg/dob do 160 mg /dob ; 40 mg w 1-szej godzinie terapii - najwy sza dawka Mog by kojarzone z F-mimetykami ( agodz niekorzystny wp yw F-mimetykw na uk ad kr enia)Nifedypina (Cordafen) Werapamil (Isoptin)
Antagonista oksytocyny Atosiban (Tractocile)Tokolityk przysz o ci ? W a ciwie brak dzia a nieporz danych i przeciwwskaza przy skuteczno ci podobnej do -mimetykw. Wysoka cena
- mimetykiPobudzenie receptora - relaksacja macicyAktywacja cyklazy adenylowej ATP cAMP q q qCa++
1 -dzia anie na mi sie sercowy -pobudzenie lipolizy 2 -relaksacja mi nia macicy -poszerzenie o yska naczyniowego -rozszerzenie oskrzeli -retencja wody w organizmie -glikogenoliza
- mimetykiStosowane od 18 20 Hbd Fenoterol, Salbutamol, Rytordyna, Terbutalina Przenikaj przez o ysko (wp yw na p d)
Objawy uboczne obni enie RR tachykardia zaburzenia rytmu serca zaburzenia o dkowojelitowe dr enia mi niowe hiperglikemia
rodki ostro no ci wnikliwy, ukierunkowany wywiad wykonanie EKG u matki kontrola poda y p ynw kontrola glikemii kontrola st enia elektrolitw w surowicy krwi
- mimetykiPowik aniaNiewydolno kr enia z obrz kiem p uc Kardiomiopatia Przewlek a tachykardia Martwica mi nia sercowego (adrenergiczne zapalenie mi nia sercowego).
PrzeciwwskazaniaChoroby serca (przed podaniem -mimetykw EKG!) Tyreotoksykoza Cukrzyca (przeciwwskazanie wzgl dne)
MgSO4
Wypiera jony Ca z komrki, blokuje przewodnictwo nerwowo-mi niowe Dawkowanie- do 24 g/dob Wg. najnowszych danych jego dzia anie jest poddawane w w tpliwo , natomiast udowodniono jego niekorzystny wp yw na p d.Objawy przedawkowania:os abienie (zniesienie) odruchu kolanowego zaburzenia oddychania zaburzenia rytmu serca
Przy przedawkowaniu- glukonian wapnia
Inhibitory syntezy prostaglandynHamuj syntez prostaglandyn przez wp yw na metabolizm kwasu arachidonowego Nigdy nie stosowane jako leki I rzutu, wdra ane zazwyczaj gdy inne rodki s przeciwwskazane lub nieskuteczne Indometacyna, naproksen, kwas acetylosalicylowy Stosowane w krtkich cyklach (do 72h), do 32 Hbd Przeciwwskazania: nadci nienie t tnicze, choroby nerek, krwawienia w ci y, ma owodzie, choroby w troby
Inne tokolitykiprogesteron alkohol etylowy antybiotyki (?) leki psychotropowe leki spazmolityczne Donory tlenku azotu morfina
Algorytm post powania w przypadkach przedwczesnej czynno ci skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-P odowejObjawy Wywiad Skurcze macicy Skrcenie szyjki macicy Rozwarcie szyjki macicy Podejrzenie ZPP (grupa 0)Cz sto pierwiastka, wywiad nieobci ony
ZPP (grupa 1)Cz sto wielordka, wywiad obci ony
RPP (grupa 2)Niezale nie od wywiadu
Brak / sporadyczne Skrcenie +/-
3 6/godz co 10-20 min 50%
>6/godz Co 5-10 min 80%
2 CM
2-3 CM
> 3 CM
Algorytm post powania w przypadkach przedwczesnej czynno ci skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-P odowejGrupa 0 KTG Podstawowe badania dodatkowe Bez tokolitykw Wlew do ylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli /min = 75 ml/godzin czyli ok. 500 ml/6 godzin 1000 ml/12 godzin Po 12 godzinach - weryfikacja rozpoznania, dalsza kwalifikacja ewentualnie do Nifedypiny lub odst pienie od leczenia
Algorytm post powania w przypadkach przedwczesnej czynno ci skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-P odowejGrupa 1KTG Podstawowe badania dodatkowe Tokoliza - NIFEDYPINA 0 1/2 godz. - 1 godz. po 10 mg (30 mg) p.o., nast pnie co 6 godzin 20 mg p.o. (ok. 100 - 110 mg/dob ) 4. Wlew do ylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli/min, oko o 12 godzin 5. Weryfikacja rozpoznania po 24 godzinach, dalsza kwalifikacja. 6. Rozwa y podanie kortykosteroidw (-metazon 2 x 12 mg i.m.)
Algorytm post powania w przypadkach przedwczesnej czynno ci skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-P odowejGrupa 2KTG Podstawowe badania dodatkowe oraz jonogram z st eniem magnezu Rozwa y przeciwwskazania do zastosowania -mimetykwBrak przeciwwskaza Przeciwwskazania
Fenoterol + Isoptin przez 6 godzin, maksymalnie 48 godzin. Kontrola RR, HR, EKG, jonpgram Kortykosteroidoterapia Po wyhamowaniu czynno ci skurczowej Nifedypina 4x20mg
MgSO4; pocz tkowo w bolusie, potem we wlewie kroplowym dawka dobowa do 20g, leczenie przez 1 dob . W 2. Dobie PWE 2x500ml Pobra krew na Mg++ Weryfikacja post powania Kortykosteroidoterapia
Przeciwwskazania do tokolizyObfite krwawienie Przedwczesne odklejenie o yska Rzucawka mier wewn trzmaciczna p odu zapalenie b on p odowych Nietolerancja lekw tokolitycznych Dojrza o p odu Letalna wada p odu Ci ka posta wewn trzmacicznego zahamowania wzrostu p odu
Niewydolno szyjkowa
cie niowo-
Definicja: Zg adzanie i skracanie si szyjki macicy wraz z rozwieraniem si kana u szyjki bez wyk adnikw przedwczesnej czynno ci skurczowej (niewydolno szyjki jako zwieracza ) Cz sto : 0,1 1,8 % Etiologia: 1. Wrodzona 2. Jatrogenna (uraz szyjki) 3. Hormonalna i biochemiczna
Niewydolno szyjkowa
cie niowo-
W ci y: Bezblowe rozwieranie si szyjki macicy Rola ultrasonografii Wywiad Poza ci : Kwestionuje si rozpoznawanie n. c-s poza ci Kana szyjki macicy dro ny dla rozszerzad a Hegara nr 8 Wywiad
Niewydolno cie niowoszyjkowa - leczenieZachowawcze Operacyjne (w czasie ci y, przed ci ) Metody mechaniczne (kr ki, pessaria, kapturki)
Niewydolno - leczenie1. Profilaktyczne
cie niowo-szyjkowa
Wskazania do za o enia szwu okr nego:Wywiad po o niczy wskazuj cy na n. c-s Wyniki oceny klinicznej przed ci Swobodne przechodzenie przez kana szyjki rozszerzad a Hegara nr8 Swobodne wyjmowanie cewnika Foley a wype nionego 2-3 ml wody Zniekszta cenie w obr bie uj cia wewn trznego stwierdzane w HSG Wewn trzmaciczna ekspozycja da DES Kliniczne wyk adniki jatrogennego urazu szyjki
2.
TerapeutycznePrzedwczesne dojrzewanie szyjki macicy przed 28 Hbd oraz ultrasonograficzne wyk adniki wpuklania si b on p odowych do uj cia wewn trznego szyjki macicy
Niewydolno cie niowoszyjkowa - leczenieWarunki do za o enia szwu okr nego: Prawid owy rozwj p odu Wykluczenie zagra aj cego porodu przedwczesnego Prawid owa biocenoza pochwy Dobry stan oglny ci arnejSkurcze macicy i infekcja w drogach rodnych s przeciwwskazaniem do za o enia szwu okr nego !!!
Niewydolno cie niowoszyjkowa - leczenieRodzaje szww okr nych:
McDonalda Wurma i Hefnera Herveta Baumgartnera inne
Szew okr
ny
Powik ania za o enia szwu okr negoPROM (1-9 %) Zaka enie wewn trzowodniowe (1-8 %) Uraz szyjki w trakcie porodu (1-13 %) Dyslokacja szwu (3-13 %) Przetoki p cherzowo-pochwowe, intensywne krwawienie (bardzo rzadko)
Pessaria szyjkowe
Czynniki wp ywaj ce na rozwj p uc p odu:PRZYSPIESZAJ CE: przewlek e nadci nienie u matki choroba serca u matki zawa y o yska hipotrofia hemoglobinopatie OP NIAJ CE: cukrzyca konflikt serologiczny p e m ska
Czynniki farmakologiczne wp ywaj ce na rozwj p uc p odu:PRZYSPIESZAJ CE: glikokortykosteroidy hormony tarczycy estradiol intrferon gamma heroina, aminofilina OP NIAJ CE: insulina testosteron barbiturany
Farmakologiczna stymulacja dojrzewania p uc p odu glikokortykosteroidyStymulacja w p ucach zmian strukturalnych i biochemicznych Stymulacja fibroblastw p produkcja czynnika fibroblastycznopneumocytowego (FPF), ktry pobudza pneumocyty t. II do produkcji surfaktantu.
Glikokortykosteroidywskazania25. a 34. Hbd
Zagra aj cy pord przedwczesna mi dzy
Zagra aj cy pord przedwczesny po 34. Hbd je li badania wskazuj na niedojrza o p uc p odu Uzasadnione powa ne wskazania do uko czenia ci y przed 35. Hbd Choroba hemolityczna p odu Ci a wielop odowa
Glikokortykosteroidy przeciwskazaniaZaka enie wewn trzowodniowe Objawy zagro enia p odu Ci ki krwotok matczyny Niewyrwnane nadci nienie t tnicze Grzybice uoglnione Wrzody o dka Gru lica Zesp Cushinga
Glikokortykosteroidy zaleceniaGlikozydy krtkodzia aj ce Rekomendowane jest podawanie betametazonu w dawce po 12 mg w odst pie 12h Najkorzystniejsze efekty obserwuje si po up ywie 24h, a przed up ywem 7 dni.
Farmakologiczna stymulacja dojrzewania p uc p odu hormony tarczycyPodanie ci arnej TRH Podanie doowodniowe T3 i T4 Addytywny efekt dzia ania hormonw tarczycy i glikokortykosteroidw Wskazania i przeciwwskazania glikokortykosteroidw jak dla
Uko czenie porodu przedwczesnegoPord drogami natury czy ci cie cesarskie? Pord jak najbardziej atraumatyczny dla niedojrza ego p odu (leki spazmolityczne, zachowany p cherz p odowy, szerokie naci cie krocza)