periodoncia y osteintegración 2005; 15 (Nº5 Fasc. …F. Herrero Climent J. Amaro Sánchez R....

Número 5Volumen 15 Año 2005

periodoncia y osteintegración 2005; 15 (Nº5 Fasc. 11: 277-356)

Portada PE 5 23/2/06 09:55 Página 1

Nota del Editor/Note of the Editor

OsteointegraciónOsteointegration

Resúmenes bibliográficos/Abstracts

Noticias de SEPA/SEPA News

Actividades Científicas (Otras Sociedades)/Proffesional Calendar (Others Societies)

Índice de Autores/Index of Authors

Índice de Materias/Index of Subjects

Juan Blanco Carrión 279

Evaluación retrospectiva de 280 implantes colocados con cirugía sin colgajo y descripción de la técnicaRetrospective evaluation of 280 implants placed by flapless procedure, and a description of the technique

F. Herrero Climent, J. Amaro Sánchez, R. Andrés García, M. Herrero Climent 283Membranas no reabsorbibles en Implantología. Razonamiento actual para su uso e indicacionesNon-resorbables membranes in Implant dentistry. Rationale for current use and indications

D. González Fernández, G. Olmos Sanz, C. López Niñoles, D. Calzavara Mantovani, G. Cabello Domínguez 295 Biomecánica en implantologíaImplant biomechanics

G. Cabello Domínguez, D.A. González Fernández, M.E. Aixelá Zambrano, A. Casero Reina, J. Giménez Fábrega 311

S U M A R I O / S U M M A R Y

329

335

343

346

350

PERIODONCIAVolumen 15Número 5Diciembre 2005 Revista Oficial de la Federación Iberopanamericana de Periodoncia

Fundada y editada por la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

periodoncia y osteointegración

Periodoncia implantes 23/2/06 10:47 Página 277

Periodoncia y Osteointegración 2005; 15 (Nº 5) Fasc. 9:279

PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓNVolumen 15Número 5Diciembre 2005

279

La Odontología está evolucionando a gran velocidad. Este cambio hace que clínicamente nuestro pro-ceso crítico de toma de decisiones terapéuticas sea complejo debido a que la llegada de las nuevas tec-nologías y la gran cantidad de información nos crean indecisiones y conflictos. ¿Extraer, no extraer?,¿Implantes, prótesis convencional?... Una cosa está clara, la manera como se enfocaba hace unos años elproblema para mantenernos en la «cresta de la ola profesional», no es suficiente en la actualidad.

Afortunadamente, una nueva herramienta nos puede ayudar a solventar estas dudas: los tratamientosbasados en la evidencia. Esta nos ofrece una forma de pensar que se basa en eliminar la información ses-gada y la intuición clínica, para centrarse en recomendaciones terapéuticas basadas en la fuerza de lainvestigación científica de calidad. La filosofía es sencilla: utilizar el nivel más alto de evidencia para tomardecisiones clínicas y siempre usar la evidencia cuando esta esté disponible.

Pero esto no termina aquí. No es tan sencillo. Hay que pensar que este proceso de decisiones basa-das en la evidencia no se trata simplemente de revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controladosy randomizados. No se trata de una receta de cocina basada en datos estadísticos aislados, sino que debeser la integración de la investigación con las preferencias del paciente y la experiencia del clínico a lahora de realizar una técnica u otra.

Por lo tanto no nos podemos olvidar del aspecto humano. Informar al paciente de las posibilidades,tener en cuenta su decisión y por supuesto de nuestras habilidades manuales.

Juan Blanco CarriónEditor Periodoncia y Osteointegración

Nota de Editor

Evidencia científica, paciente y profesional


Colaboradores S.E.P.A. 2005


RESUMEN

Recientemente se ha propuesto la colocación deimplantes sin cirugía a colgajo, accediendo a la cres-ta ósea directamente a través de la mucosa. El obje-tivo de este estudio es analizar de forma retrospecti-va el comportamiento de dos tipos de implantes(Zimmer Swiss-Plus® e ITI®-Straumann) colocadoscon técnica transmucosa sin colgajo, y con un perio-do de carga de al menos un año; se realiza además,una breve descripción de la técnica utilizada.Material y método: se seleccionaron de forma retros-pectiva para la recogida de datos todos aquellospacientes de una clínica determinada, que hubiesenrecibido implantes entre enero de 2001 a diciembrede 2003 mediante cirugía sin colgajo, bajo las con-diciones del estudio. Resultados: de acuerdo a loscriterios de inclusión se consideraron 280 implantesen un total de 110 pacientes. 131 implantes eranZimmer Swiss-Plus® y 149 ITI®-Straumann. El por-centaje de implantes osteointegrados fue de 98,5% yde 99,4% respectivamente. 4 implantes, dos en cadasistema, mostraban pérdida ósea marginal detectablepor encima de la primera espira. Conclusiones: bajo

las limitaciones de este estudio retrospectivo, losresultados sugieren que la colocación de implantesde las características de los citados mediante cirugíasin colgajo no es menos predecible que la colocacióncon cirugía convencional.

PALABRAS CLAVE

Implantes; Cirugía sin colgajo.

INTRODUCCIÓN

Desde la introducción del concepto de osteointe-gración y del consiguiente incremento progresivo dela utilización de los implantes dentales, los proto-colos quirúrgicos y protésicos han cambiado signi-ficativamente. A partir de los años 80, el protocoloconvencional más difundido para la colocación deimplantes incluía la colocación de implantes en cres-ta edéntulas mediante cirugía a colgajo, preferente-mente con una incisión lejana del lugar de fresado,la cicatrización submucosa de los implantes duran-te un periodo variable entre 4 y 6 meses, y una

F. Herrero Climent1

J. Amaro Sánchez2

R. Andrés García3

M. Herrero Climent4

Evaluación retrospectiva de 280 implantes colocados concirugía sin colgajo y descripciónde la técnica

1 Médico y Odontólogo,

Máster en Periodoncia

2 Odontólogo, Máster en Periodoncia

3 Odontólogo

4 Médico Estomatólogo,

Máster en Periodoncia

Correspondencia

Federico Herrero Climent

C/ Dr. Fleming 54

28036 Madrid

e-mail: [email protected]


283

Periodoncia y Osteointegración 2005; 15 (Nº 5) Fasc. 9:283-292

Osteointegración


F. Herrero ClimentJ. Amaro SánchezR. Andrés GarcíaM. Herrero Climent

Evaluación retrospectiva de 280 implantes colocados con cirugíasin colgajo y descripción de la técnica

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segunda cirugía para la conexión transmucosa de lasfijaciones(1,2). Los implantes utilizados eran tornillosde titanio liso. Además, las indicaciones se centra-ban en los casos de desdentados completos en losque otras formes de rehabilitación no habían resul-tado satisfactorias. Casi simultáneamente, se pro-pone la colocación de implantes con cicatrizacióntransmucosa, en una sola fase quirúrgica(3), así comola colocación de las fijaciones sin periodo de oste-ointegración submucoso, para la realización de sobre-dentaduras con barras, y carga inmediata, utilizandoimplantes de superficie de plasma de titanio(4). Desdeentonces, junto con el aumento progresivo de lasindicaciones, que abarcan desde el desdentado com-pleto a la reposición unitaria, se ha producido uncambio en los protocolos quirúrgicos y de prótesis,propiciado tanto por los cambios en la superficie ydiseño de los implantes, como por la mayor expe-riencia clínica y conocimientos científicos. Además,existe, de la misma forma que en otros campos dela terapéutica, un creciente interés por minimizarel trauma quirúrgico, con la finalidad de reducir eldaño tisular, mejorar y acortar el periodo el posto-peratorio, reducir el tiempo de intervención, limi-tar las complicaciones, reducir los costes de los tra-tamientos, etc. En nuestro campo se ha propuesto lacolocación de implantes en una sola fase quirúrgi-ca, sin la realización de colgajo, accediendo a la cres-ta ósea de forma transmucosa.

El objetivo de este estudio es analizar de formaretrospectiva el comportamiento de dos tipos deimplantes, Zimmer Swiss-Plus® cónicos (ZSP), e ITI®-Straumann (ITI-ST), colocados con técnica transmu-cosa sin colgajo, y con un periodo de carga de almenos un año; se realiza además, una breve descrip-ción de la técnica utilizada.

MATERIAL Y MÉTODO

En enero de 2005, del total de pacientes tratados enuna consulta privada durante el periodo enero de 2001a diciembre de 2003, se seleccionaron de forma retros-

pectiva todos aquellos que hubiesen recibido implan-tes que cumplieran con los siguientes criterios: • Haber sido los implantes colocados sin cirugía a

colgajo, de forma transmucosa.• No haber sido aplicadas simultáneamente técnicas

adicionales como osteotomos para elevación deseno o expansión de cresta, cirugía mucogingivalo regenerativa, y prótesis inmediata con o sin carga.

• No ser implantes colocados inmediatamente post-extracción.

• Corresponder a rehabilitaciones parciales.• No corresponder a pacientes médicamente com-

prometidos.• Ser implantes de diámetro estándar o ancho de 8,

10 ó 12 mm de longitud; en la consulta objeto delestudio se utilizan de forma habitual implantes ZSP(Zimmer Dental, Carlsbad, EE.UU.), de diámetroestándar (3,7/3,0 mm) y de diámetro ancho (4,8/3,8mm) con superficie MTX®, e implantes ITI-ST(Institute Straumann, Waldenburg, Suiza) de diá-metro estándar (4,1 mm) y de diámetro ancho (4,8mm), de superficie SLA®.De los pacientes seleccionados se registró:

Figura 1. Esquema de la técnica de cirugía sin colgajo: 1. incisióncon bisturí circular, 2. determinación del grosor de la mucosa,3. fresado secuencial, 4. exploración de la integridad de lasparedes del lecho a través de la osteotomía, y 5. colocación delimplante.




285

• El número de implantes colocados (1, 2, 3, y 4 ómás).

• El tipo de implante, la longitud y el diámetro • La posición, adjudicando en cada caso la numera-

ción del diente correspondiente• El estado de osteointegración: osteointegrado (OI)

si clínicamente estaba estable y soportó la coloca-ción de los pilares y la elaboración de la prótesis;no osteointegrado (NOI) si clínicamente no apare-cía estable, o no soportó la colocación de los pila-

res o de la prótesis; y pérdida de osteointegra-ción (POI) si se mostró inestable durante el man-tenimiento, habiendo estado osteointegrado yhabiendo sido rehabilitado.

• Pérdida ósea marginal durante el mantenimientosuperior a la primera espira del cuerpo delimplante detectable clínicamente en radiografíasconvencionales o digitales (Digora®, Orion corp.,Soredex, Finlandia) realizadas con técnica para-lela.


Figura 2. Radiografía periapical y tomografía correspondiente alprimer caso clínico, que evidencian la disponibilidad óseasuficiente.

Figura 5. Pilar para cementar y prótesis terminada.Figura 4. Osteotomóa y colocación del implante (Zimmer Swiss-Plus® cónico, 3,7/3,0 X 12 mm).

Figura 3. Detalle de la banda de mucosa queratinizada, e incisiónmediante bisturí circular.




286

En todos los casos, la cirugía se realizó tomandocomo criterios diagnósticos y de técnica quirúrgica lossiguientes (Figs. 1 a 11):• Evidencia clínica y radiológica, mediante ortopan-

tomogarfía y/o TAC, de disponibilidad ósea sufi-ciente para colocar implantes de al menos 8 mm delongitud.

• Presencia de mucosa queratinizada suficiente comopara mantener al menos 2 mm de mucosa en ves-tibular y lingual o palatino una vez realizada la

apertura mediante bisturí circular de 4 ó 5 mm dediámetro, según el diámetro del tapón de cicatri-zación.

• Determinación mediante sonda periodontal delgrosor de la mucosa, para corregir la referenciade la profundidad de preparación durante el fre-sado.

• Fresado transmucoso con la secuencia recomen-dada para cada tipo de implantes por el fabrican-te.


Figura 6. Radiografía postoperatoria y radiografía de control alcabo de un año.

Figura 7. Aspecto clínico previo correspondiente al segundo casoclínico, y determinación del grosor de la mucosa después de laincisión con bisturí circular.

Figura 8. Detalle de la incisión y fresado de la creta ósea. Figura 9. Verificación de la profundidad de fresado, y colocacióndel implante (ITI® Straumann WN 4,8 X 10 mm).




287

• Verificación de la integridad de las paredes de lapreparación mediante sonda periodontal.

• Verificación de la profundidad de la preparación.• Colocación transmucosa del implante.• Colocación del tapón de cicatrización.• Colocación de prótesis provisional removible solo

en los casos de compromiso estético.• Inicio de la elaboración de la prótesis a partir de la

8ª semana tras la colocación del implante

RESULTADOS

Durante el periodo enero de 2001 a diciembre de2003 se colocaron de acuerdo a los criterios de inclu-

sión citados 280 implantes en un total de 110 pacien-tes; 131 implantes eran ZSP y 149 ITI-ST. La distri-bución de implantes según fabricante, localización,y nº de implantes colocados por paciente se encuen-tra en las tablas 1 a 4. Del total de implantes, 280,tres se consideraron NOI: dos ZSPC, uno de diáme-tro 4,8/3,8 de 8 mm de longitud (posición 16), y elotro de 3,7/3,0 X 10 mm (posición 15), y uno ITI-STde 4,8 X 8 mm (posición 26). El porcentaje deimplantes OI fue de 98,5% para ZSP, y de 99,4% paraITI-ST. Ningún implante se perdió una vez coloca-da la prótesis. Durante el mantenimiento dos implan-tes ZSP mostraron pérdida ósea marginal, los dos dediámetro 3,7/3,0 y de 10 y 12 mm de longitud (posi-ciones 25 y 14) y dos ITI-ST de 4,1 mm de diámetro


Figura 10. Radiografía del implante y colocación del tapón decicatrización.

Figura 11. Prótesis terminada.

Tabla 1 Distribución de Implantes Zimmer Swiss-Plus® por número de implantes y ubicación, e implantes no oste-ointegrados

Nº implantes por paciente 1i 2i 3i Total (1i+2i+3i)

Nº implantes (nº pacientes) en total 81 (81) 26 (13) 24 (8) 131 (102)

Nº implantes (nº pacientes), en max. superior 56 (56) 20 (10) 21 (7) 97 (73)

Nº implantes (nº pacientes), en mandíbula 25 (25) 6 (3) 3 (1) 34 (29)

Nº implantes no OI (nº pacientes) 2 (2) 0 0 2 (2)




288


y 10 y 12 mm de longitud (posiciones 46 y 24). Latasa acumulada de supervivencia al final del perio-do de observación (mínimo un año, máximo tres)fue de fue de 98,5% para ZSP, y de 99,4% para ITI-ST.

DISCUSIÓN

La cirugía convencional para la colocación deimplantes contemplaba la realización de un colgajopara colocar las fijaciones y cerrarlo posteriormentepara propiciar la cicatrización submucosa de losimplantes(1,2). Sin embargo, hoy sabemos que este noes un prerrequisito para que se produzca la osteoin-tegración(5). En la cirugía de implantes sin colgajo acce-demos a la cresta ósea directamente a través de unaperforación en la mucosa, a través de la cual se rea-liza el resto de la preparación del lecho de los implan-tes. Esta perforación en la mucosa quedará ocupada

por el cuello del implante o el tapón de cicatrizaciónque se coloque. Diversos artículos han sugerido queeste tipo de acceso, no supone un factor de riesgo parael pronóstico de la osteointegración(6,7). Recientementese ha incorporado, además la posibilidad de combi-nar este tipo de acceso minimamente invasivo, con lacolocación de los implantes guiada por ordenadordurante la cirugía(8).

En nuestro estudio se han incluido dos tipos deimplantes, que son utilizados de forma rutinaria ennuestra consulta. Se ha considerado la fecha enero de2001 para el inicio del recuento de datos por que esen este año en el que uno de los implantes se intro-duce en el mercado (ZSP), mientras que el otro sis-tema ya estaba comercializado anteriormente. Se haconsiderado diciembre de 2003 como fecha final paratener en todos los implantes al menos 12 meses defuncionamiento. Debe considerarse que la decisiónpara realizar esta técnica se toma en base a los cri-terios expuestos anteriormente, por lo que, en gene-

Tabla 3 Distribución de Implantes Zimmer Swiss-Plus® por longitudes y diámetros, eimplantes no osteointegrados

Longitud 8 mm 10 mm 12 mm Total

Nº implantes diám. 3,7 2 70 39 111


Nº implantes no OI 1 1 0 2

Tabla 4 Distribución de Implantes ITI® Straumannpor longitudes y diámetros e implantes noosteointegrados

Longitud 8 mm 10 mm 12 mm Total



Nº implantes no OI 1 0 0 1

Tabla 2 Distribución de Implantes ITI® Straumann por número de implantes y ubicación, e implantes no osteointe-grados

Nº impl. por paciente 1i 2i 3i Total (1i+2i+3i)

Nº implantes (nº pacientes) en total 78 (78) 38 (19) 33 (11) 149 (108)

Nº implantes (nº. pacientes), en max. superior 61 (61) 26 (13) 30 (10) 117 (84)

Nº implantes (nº. pacientes), en mandíbula 17 (17) 12 (6) 3 (1) 32 (24)

Nº implantes no OI (nº. pacientes) 1 (1) 0 0 1 (1)




289


ral, se trata de pacientes en condiciones óptimas tantolocales como generales. La falta de control visualdurante la cirugía requiere que el margen de dispo-nibilidad ósea verificada clínica y radiográficamentesea mayor que cuando realizamos cirugía con col-gajo. Quedan fuera de esta consideración todos loscasos en los que se pueda anticipar el riesgo de dehis-cencias, fenestraciones, necesidad de expansión alve-olar, elevación del suelo del seno maxilar, o cualquiertécnica adicional de cirugía ósea o mucosa. Tambiénse excluyen aquellos casos en los que, habiéndoseplanificado la cirugía transmucosa, durante la colo-cación de las fijaciones se producen incidencias querequieren la apertura de un colgajo. Comentar ade-más que la decisión sobre el uso de uno u otro tipode implantes no depende de factores anatómicos uóseos, si no de cuestiones protéticas, o de la pre-sencia de otros implantes colocados previamente enel mismo paciente.

Bajo estas circunstancias, los resultados de este estu-dio retrospectivo a corto plazo muestran una tasa acu-mulada de implantes OI al final del periodo de obser-vación del 98,5% para ZSP, y de 99,4% para ITI-ST.Estos datos son compatibles con otras series de implan-tes de estas características colocados con cirugía a col-gajo(9, 10), y con los estudios reportados con cirugía sincolgajo, no asistida por ordenador, y sin carga inme-diata. Sobre esta técnica, hasta donde disponemos deinformación, solo dos artículos analizan series decasos(6,7). Campelo y Cámara(6) reportaron en un estu-dio retrospectivo sobre 770 implantes colocados en unperiodo de 10 años una tasa de implantes OI que varia-ba desde el 74,1% de los implantes colocados el pri-mer año al 100% de los colocados el último año; latasa acumulada para todas las localizaciones y en todoel periodo de observación fue de 91%. Los autores nocitan el sistema de implantes utilizado, pero especifi-can que la superficie era chorreada de arena (sand-blasted). En los últimos 5 años de su revisión, la tasa

de OI de los implantes colocados cada año variabaentre el 94,1% y el 100%. Los autores consideran comoun factor a considerar la influencia de la curva deaprendizaje, por cuanto el porcentaje de implantes noOI se reduce drásticamente en los últimos años de suestudio. Es interesante reseñar dos diferencias connuestro estudio: en primer lugar, Campelo yDomínguez presentan un 4,78% de pacientes que noacuden a sus revisiones, y que no son contabilizadosen su estudio; nuestro estudio, considerando que elperiodo de observación es de uno a tres años, no pre-senta esa circunstancia. En segundo lugar, los autoresseñalan que un 37,8% de los implantes se perdieronentre la cirugía y el inicio de la carga, el 16,2% duran-te el primer año de función, y el 45,9% después delprimer año. En nuestro caso, solo encontramos implan-tes NOI antes del inicio de la carga.

En un estudio multicéntrico prospectivo sobre 79implantes con superficie Ti-Unite® colocados en 57pacientes, y seguimiento a dos años, Becker et al.(7)

encontraron una tasa acumulada de implantes OI del98,7%, que se corresponde con un implante perdido.En es te caso, el implante presentaba POI durante elprimer año de funcionamiento. Los autores encon-traron una pérdida ósea marginal entre 0,1 y 3,5 mm,con una media de 0,05 mm, aunque no se cita el nºde implantes con y sin pérdida ósea. En nuestra serieencontramos 4 implantes, dos en cada sistema, que,estando clínicamente estables, mostraban pérdida óseamarginal detectable por encima de la primera espira.

CONCLUSIONES

Bajo las limitaciones de este estudio retrospectivo,los resultados sugieren que la colocación de implan-tes de las características de los citados mediante ciru-gía sin colgajo no es menos predecible que la colo-cación con cirugía convencional.




290 RETROSPECTIVE EVALUATION OF 280 IMPLANTS PLACED BY FLAPLESS PROCEDURE, AND A DESCRIPTION OF THE

TECHNIQUE

ABSTRACT

Implant placement by means of flapless procedure, reaching the bone crest directly trough the mucosa has been proposed lately.

The aim oh this study is to develop a retrospective evaluation of two different implant systems (Zimmer Swiss-Plus® and ITI®-Straumann),

placed by means of flapless procedure, and with a loading period of at least one year; a brief description of the technique is shown.

Material and methods: the patients treated with implants of a given office by flapless procedure, under certain conditions, from

January 2001 to December 2003 were considered to be included in the study.

Results: according to the inclusion criteria, 280 implants were evaluated, corresponding to 110 patients. 131 implants were Zimmer

Swiss-Plus® and 149 ITI®-Straumann. 98,5% and 99,4% implants of each system respectively were osseointegrated. 4 implants, two of

each system showed periimplant bone loss, further to the first screw threat.

Conclusions: under the limits of this retrospective study, the results suggest that the placement of these two implant systems fixa-

tions under these conditions is not less predictable than under conventional surgery.

KEY WORDS: Implants; Flapless surgery.

ÉVALUATION RÉTROSPECTIVE DE 280 IMPLANTS PLACÉS AVEC CHIRURGIE SANS LAMBEAU ET DESCRIPTION

DE LA TECHNIQUE

RESUMÉ

On a proposé récemment la mise en place d'implants sans chirurgie à lambeau, en accédant à la crête osseuse directement à tra-

vers la muqueuse. L'objectif de cette étude est d'analyser de manière rétrospective le comportement de deux types d'implants (Zimmer

Swiss-Plus® et Iti®-Straumann) placés avec technique transmuqueuse sans lambeau, et avec une période de charge d’au moins une

année; on effectue en outre, une brève description de la technique utilisée.

Matériel et méthode: on a choisi de manière rétrospective pour la récolte de données tous ces patients d'une clinique déter-

minée, qui auraient reu des implants entre janvier 2001 et décembre 2003 par chirurgie sans lambeau, sous les conditions de l'étu-

de.

Résultats: en accord avec les critères d'inclusion on a considéré 280 implants dans un total de 110 patients. 131 implantes étaient

Zimmer Swiss-Plus® et 149 Iti®-Straumann. Le pourcentage d'implants ostéointegrés a été respectivement de 98.5% et de 99.4%. 4

implants, deux dans chaque système, montraient une perte osseuse marginale décelable au-dessus du premier tour.

Conclusions: sous les limitations de cette étude rétrospective, les résultats suggèrent que la mise en place d’implants des carac-

téristiques de ceux cités au moyen de chirurgie sans lambeau n'est pas moins predictible que la mise en place avec chirurgie

conventionnelle.

MOTS CLÉS: Implants; Chirurgie sans lambeau.

VALUTAZIONE RETROSPETTIVA DI 280 IMPIANTI POSIZIONATI CON CHIRURGIA SENZA LEMBO E DESCRIZIONE





291


DELLA TECNICA

RESUMO

Recentemente è stato proposto il posizionamento di impianti senza chirurgia con lembo, accedendo alla cresta ossea diretta-

mente attraverso la mucosa. L’obiettivo di questo studio è di analizzare in maniera retrospettiva il comportamento di due tipi di

impianti (Zimmer Swiss-Plus® e ITI®-Straumann) inseriti con tecnica transmucosa senza lembo, e con un periodo di carico di alme-

no un anno. Verrà realizzata inoltre una breve descrizione della tecnica utilizzata.

Materiale e metodo: vennero selezionati in maniera retrospettiva per la raccolta dei dati tutti quei pazienti di una clinica spe-

cifica, che ricevettero impianti tra gennaio 2001 e dicembre 2003 tramite chirurgia senza lembo, alle condizioni dello studio.

Risultati: seguendo i criteri di inclusione vennero considerati 280 impianti per un totale di 110 pazienti. 131 impianti erano

Zimmer Swiss-Plus® e 148 ITI®-Straumann. La percentuale di impianti osteointegrati fu il 98,5%e il 99,4% rispettivamente. 4 impian-

ti, 2 in ciascun sistema, apparivano con perdita ossea marginale rilevabile al di sopra della prima spira.

Conclusioni: all’interno dei limiti di questo studio retrospettivo, i risultati suggeriscono che il posizionamento di impianti con

le caratteristiche dei sistemi citati, effettuato attraverso chirurgia senza lembo, è altrettanto predicabile quanto l’inserimento median-

te chirurgia convenzionale.

PALAVRAS-CHAVE: Impianti; Chirurgia senza lembo.

AVALIAÇÃO RETROSPECTIVA DE 280 IMPLANTES COLOCADOS COM CIRURGIA SEM RETALHO E DESCRIÇÃO DA TÉC-

NICA

RESUMO

Recentemente foi proposta a colocação de implantes sem cirurgia de retalho, sendo o acesso à crista óssea feito directamente

através da mucosa. O objectivo deste estudo é analisar de forma retrospectiva o comportamento de dois tipos de implantes (Zimmer

Swiss-Plus® e ITI®-Straumann) colocados com uma técnica transmucosa sem retalho e com um período de carga de pelo menos um

ano. Realiza-se também uma breve descrição da técnica utilizada.

Material e método: seleccionaram-se de forma retrospectiva para a recolha de dados todos os doentes de uma determinada

clínica que tivessem recebido implantes entre Janeiro de 2001 até Dezembro de 2003 através de cirurgia sem retalho, sob as con-

dições do estudo.

Resultados: de acordo com os critérios de inclusão foram considerados 280 implantes num total de 110 doentes. 131 implan-

tes eram Zimmer Swiss-Plus® e 149 ITI®-Straumann. A percentagem de implantes osteointegrados foi de 98,5% e de 99,4% respec-

tivamente. 4 implantes, dois em cada sistema mostravam perda óssea marginal detectável por cima da primeira espira.

Conclusões: com as devidas limitações deste estudo retrospectivo, os resultados sugerem que a colocação de implantes com as

mesmas características que os citados, através de cirurgia sem retalho não é menos previsível que a colocação com cirurgia con-

vencional.

PALAVRAS-CHAVE: Implantes; Cirurgia sem retalho.




292


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BIBLIOGRAFÍA


RESUMEN

La escasa disponibilidad ósea es un problema bas-tante frecuente en Implantología. Para solucionar esteproblema se ha usado durante los últimos veinte añosla regeneración ósea guiada con membranas. El usode membranas no reabsorbibles ha demostrado seruna opción terapéutica muy importante, sin embar-go, la necesidad de una segunda cirugía para el reti-ro de la membrana y los materiales de fijación, suma-do a la mayor frecuencia de complicaciones, ha pro-ducido en los últimos años una disminución del usoy de las indicaciones de este tipo de membranas, afavor de las membranas reabsorbibles. En vista deque cada vez su uso es menor, en este artículo pro-ponemos una base racional para el uso e indicacio-nes, en la actualidad, de las membranas no reabsor-bibles.

PALABRAS CLAVE

Membranas no reabsorbibles; Regeneración óseaguiada; Implantología; Indicaciones.

INTRODUCCIÓN

La escasa disponibilidad ósea en implantologíaes un problema bastante frecuente. Al perderse undiente, sobre todo en casos de dientes con enfer-medad periodontal, se produce una reabsorción dela cortical vestibular que, en algunos casos, difi-culta o hace completamente imposible la coloca-ción de implantes sin incorporar técnicas de aumen-to óseo.

Uno de los requisitos para que una rehabilitaciónimplantosoportada sea exitosa es que el implante estérodeado de una cantidad adecuada de hueso tanto enanchura como en altura(1).

Una cantidad de hueso insuficiente representa unalimitación para la colocación de implantes en la tera-pia implantológica tradicional. En tales casos, duran-te la colocación del implante pueden quedar espirasexpuestas, y esto a largo plazo puede originar irrita-ción de la mucosa periimplantaria. En casos de atro-fias más severas, sobre todo en el sector anterior supe-rior, a veces es imposible colocar implantes en el sitioideal desde el punto de vista prostodóntico, con lo

D. González Fernández1

G. Olmos Sanz2

C. López Niñoles3

D. Calzavara Mantovani4

G. Cabello Domínguez5

Membranas no reabsorbibles en Implantología. Razonamiento actual para su uso e indicaciones

1 Doctor en Odontología y

Master en Periodoncia por la UCM.

2 Master en Ortodoncia por la

Universidad de Southern Mississipi.

3 Médico Estomatólogo por la UCM.

4 Master en Periodoncia por la UCM.


Práctica privada, Clínica Nexus (Málaga).

Correspondencia:

Dr. David González Fernández

Clínica ortoPerio

Centro comercial Centrofama, 1º planta

Avda. Tte. Gral. Gutiérrez Mellado 9

30008 Murcia


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Osteointegración


D. González FernándezG. Olmos SanzC. López NiñolesD. Calzavara MantovaniG. Cabello Domínguez

Membranas no reabsorbibles en implantología. Razonamiento actual para su uso e indicaciones

296


cual, a pesar de que sea factible la colocación deimplantes, la restauración puede constituir un fracasoestético, imposible de resolver de otra manera que nosea retirando el implante.

La regeneración ósea guiada (ROG), con o sin mate-rial de relleno, ha demostrado resultados predeciblesen la colocación de implantes en crestas finas. Variosestudios han demostrado histológicamente nueva for-mación ósea alrededor de implantes con defectos óseosperiimplantarios(2-10).

La regeneración ósea guiada consiste en el uso demateriales de barrera para conseguir la cicatrizaciónde un área definida adyacente a una superficie ósea,únicamente mediante hueso, impidiendo la invasióndel defecto óseo por células de tejidos competitivosno osteogénicos(11).

Debido a sus características físicas y biológicas elmaterial barrera más usado en implantología son lasmembranas. De acuerdo a su capacidad de reabsor-ción las membranas se dividen en reabsorbibles y noreabsorbibles.

El uso de membranas no reabsorbibles ha demos-trado ser una opción terapéutica muy importante enel tratamiento de defectos óseos periimplantarios.

Sin embargo, esta técnica tiene el inconveniente deque requiere una segunda cirugía para la retirada de lamembrana y los materiales de fijación. Además, la altafrecuencia de complicaciones asociadas a su uso ha pro-ducido, en los últimos años, una disminución en el usoy las indicaciones de este tipo de membranas, a la vezque un aumento en el uso de membranas reabsorbibles.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión de literatura es exponerun razonamiento científico actualizado para el uso demembranas no reabsorbibles en implantología, pro-poniendo una serie de situaciones en las cuales, a pesarde los riesgos, el uso de la membranas no reabsorbi-bles está claramente indicado.

MATERIAL Y MÉTODOS

La búsqueda del material científico revisado fue rea-lizada a través del buscador MEDLINE que ofrece elportal web Healthgate.com. Se emplearon como tér-

Figura 1 a y b. Caso 1. Tratamiento de periimplantitis y de defecto periodontal adyacente. Aspecto clínica y radiográfico prequirúrgico.Periimplantitis en implante en 14.




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minos de búsqueda las palabras: membranas no reab-sorbibles, implantes dentales, regeneración ósea guia-da e indicaciones. Se excluyeron todos los artículoscon fecha de 1985 o anterior.

RAZONAMIENTO DE USO DE LA ROG

Los motivos por los cuales hace falta hacer proce-dimientos de ROG en el tratamiento de defectos óseosson(12):

• Cinética celular más rápida de las células del teji-do conectivo blando (con respecto a las célulasóseas).

• Los fibroblastos producen factores solubles que inhi-ben la osteogénesis.

• Las membranas evitan la inhibición de la osteogé-nesis por el contacto con células de tejidos blandosy sus factores inhibitorios.

• Favorecer la concentración local de factores de cre-cimiento osteogénicos provenientes de los márge-nes del defecto óseo.


Figura 1 c y d. Caso 1. Pérdida ósea en implante del 14 y de pérdida de inserción en la superficie mesial del 15.

Figura 1 e, f y g. Caso 1. Relleno con hueso autógeno y colocación de membrana no reabsorbible con refuerzo de titanio Gore®. Sutura.




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TIPOS DE DEFECTOS ÓSEOS PERIIMPLANTARIOS

Los defectos óseos se dividen en autocicatrizantesy no autocicatrizantes(13), siendo los primeros, los defec-tos que cicatrizan de manera espontánea con forma-ción de hueso(14). El ejemplo clásico de este tipo dedefectos es el alveolo post-extracción en casos de cor-ticales gruesas.

Los defectos no autocicatrizantes son defectos gran-des, en los cuales la invasión del espacio por tejidoblando, impide la cicatrización del defecto mediantecélulas óseas, obteniéndose como resultado del pro-ceso de cicatrización tejido blando. Es en el caso delos defectos óseos no autocicatrizantes, donde es nece-sario la colocación de una membrana barrera, para laobtención de hueso durante la cicatrización.

MECANISMO DE FORMACIÓN DE NUEVOHUESO EN LA ROG

El mecanismo de formación de nuevo hueso pordebajo de una membrana es el siguiente(15):1º Proliferación de capilares.2º Formación de nuevas trabéculas, rodeadas por oste-

oblastos que depositan una capa de matriz osteoi-de.

3º Una nueva trabécula de hueso inmaduro es cubier-


Figura 1 h e i. Caso 1. Aspecto clínico a los 7 meses (reentrada). Aspecto de la membrana.

Figura 1 j. Caso 1. Regeneración ósea y periodontal de la zonaafectada (implante 14 y 15).




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ta por una capa muy vascular de tejido de granu-lación, limitada por osteoblastos.

4º El hueso inmaduro es reabsorbido por los osteo-clastos, mientras los osteoblastos depositan huesolaminar sobre el hueso inmaduro remanente.

5º Los osteoclastos reabsorben hueso inmaduro pri-mario, mientras los osteoblastos depositan una capade hueso laminar maduro sobre el armazón trabe-cular remanente.

6º Debido a la aposición continua de hueso laminar,se produce la formación de una osteona primariacon un vaso sanguíneo central.

7º Tras un proceso de maduración, en que los osteo-clastos reabsorben el hueso cortical, seguido de apo-sición ósea por osteoblastos, se produce la forma-ción de una osteona secundaria.

PAPEL DE LAS MEMBRANAS EN LA ROG

La importancia del papel de la membranas barrerasen la regeneración ósea y la incapacidad del periostiocomo material barrera, quedó demostrada en un estu-dio(16) en que se creaba fenestraciones bilaterales ves-tíbulo-palatinas de 5 mm de diámetro en mandíbulasde ratas. En el sitio test, se cubrían los defectos con

membranas de politetrafluoruro etileno expandido(GoreTex®) y se reposicionaba los colgajos. En el grupocontrol, se recolocaba el colgajo en posición, asegu-rándose que el periostio estuviera íntegro. Cuando sehizo la reentrada unos meses más tarde, se observóque en el grupo test, se había producido una rege-neración ad integrum del defecto en cambio en elgrupo control las fenestraciones y comunicaciones ves-tíbulo-palatinas continuaban abiertas y el defecto habíacicatrizado con tejido blando. Este ensayo logró demos-trar la ineficacia del periostio como barrera para laregeneración ósea de defectos no autocicatrizantes.

Resultados similares fueron obtenidos al realizar unestudio con un protocolo similar en monos(3), lo cualpermitió confirmar el papel insuficiente del periostiocomo barrera para la colonización de tejidos blandosdurante la regeneración ósea.

En cuanto a la regeneración de defectos óseosperiimplantarios del tipo dehiscencia (muy frecuentesen implantología), muchos estudios en animales(17) yhumanos(18) demuestran mayor regeneración ósea enlos casos en que se usan membranas, respecto a loscasos en que no se usan.

Siempre que se cumplan una serie de requisitosdurante la cirugía y la fase de cicatrización, la regene-ración con membranas será completamente predecible.


Figura 1 k y l. Caso 1. k y l) Reposición del colgajo y radiografía tras la reentrada.




300


REQUISITOS PARA UNA ÓPTIMAPREDICTIBILIDAD DE LA ROG

• Presencia de una fuente de células osteogénicas.• Presencia de una fuente de vascularización.• Estabilidad mecánica del sitio de la herida durante

la cicatrización.• Presencia y mantenimiento de un espacio adecua-

do entre la membrana y la superficie ósea.• Exclusión de las células del tejido conectivo del

espacio creado por la membrana barrera.• Ausencia de exposición de la membrana al medio

bucal externo durante la fase de cicatrización.Un fallo en cualquiera de estos requisitos puede

llevar al fracaso del procedimiento regenerativo. Lacausa más frecuente de fracaso está asociada a la

dehiscencia de la herida acompañada de exposi-ción de la membrana y a un fallo en la vasculari-zación del injerto, lo cual es más frecuente en fuma-dores(19).

CLASIFICACIÓN DE LAS MEMBRANAS

Según su capacidad de reabsorción las membranasse clasifican en: reabsorbibles y no reabsorbibles.

Membranas no reabsorbibles

Las membranas no reabsorbibles que más soportecientífico tienen en la literatura son las membranas dePolitetrafluoruroetileno expandido(2-10).

Figura 2 d, e y f. Caso 2. Obtención de injerto hueso autógeno mentón y colocación de membrana No reabsorbible Gore®.

Figura 2 a, b y c. Caso 2. Aumento horizontal y vertical de cresta en zona de 21. Aspecto clínico y radiológico prequirúrgico y tras levantamientodel colgajo.




301


VentajasLas membranas no reabsorbibles tienen las siguien-

tes ventajas, respecto a las membranas reabsorbibles:• Control del tiempo que la membrana está en fun-

ción.• Mejor mantenimiento del espacio al ser más rígidas.• Permiten el uso de aditivos que aumentan su rigi-

dez como titanio.

Desventajas• Necesidad de una segunda cirugía para retirarlas. • Mayor destreza quirúrgica para su manejo.• Mayor probabilidad de infección tras su exposi-

ción.En un principio estas membranas fueron usadas

para el tratamiento de cualquier tipo de defectos rela-cionados con implantes (dehiscencias, fenestraciones,implantes inmediatos y aumentos de cresta, tanto ver-tical, como horizontal).

El hecho de que necesitan una segunda cirugía parasu retiro, con el consiguiente aumento de morbilidadpara el paciente, de su alta sensibilidad a la habilidadquirúrgica del operador y de que hay una mayor pro-babilidad de infección tras su exposición, ha dismi-nuido en los últimos años el uso de membranas noreabsorbibles, sobre todo en el caso de tratamiento dedefectos pequeños, de tipo dehiscencias o fenestra-ciones, a pesar de su superioridad manifiesta en laregeneración de defectos grandes, o en casos en quese utiliza sin ningún material de relleno(20).

Figura 2 g y h. Caso 2. Aspecto clínico a los 6 meses. Aspecto de la membrana (reentrada).

Figura 2 i e j. Caso 2. Regeneración ósea guiada horizontal de la cresta alveolar.




302

Un estudio comparativo, hecho en perros, que valo-raba la efectividad de las membranas reabsorbibles yno reabsorbibles, sin usar ningún material de relleno,para la regeneración de dehiscencias en implantes nosumergidos, encontró que en esta situación era posibleobtener formación de nuevo hueso con membranas noreabsorbibles; en cambio con membranas reabsorbiblesno se formaba nuevo hueso, observándose los mismosresultados que en implantes de localizaciones control,en los que no se colocaban membranas(21).

El motivo por el que el uso de una membrana reab-sorbible es insuficiente para la regeneración de gran-des defectos óseos, se deba a que las membranas reab-sorbibles no proporcionan un efecto barrera lo sufi-cientemente duradero, que evite el crecimiento de teji-do blando dentro del espacio creado, debido a reab-sorción temprana.

Además, es posible que después de su colocaciónla membrana pierda su rigidez en los estadíos tem-pranos de cicatrización y se colapse sobre la superfi-cie del implante debido a la presión del colgajo. Deesta manera, se pierde el «efecto de tienda de cam-paña», imprescindible para permitir el crecimiento decélulas óseas(22, 23).

RAZONAMIENTO PARA EL USO DE MATERIALESDE RELLENO

La cantidad de hueso regenerado depende del espa-cio creado bajo la membrana barrera(2, 4, 24). Para obte-

ner mejores resultados en los procedimientos regene-rativos, se aconseja el uso de materiales de rellenopara crear y mantener un espacio más grande deba-jo de la membrana.

Además de su efecto como mantenedor de espacio,el injerto óseo también actúa como «andamiaje» guíapara conducir el crecimiento de células osteoproge-nitoras. Por otro lado, algunos injertos como el huesoautógeno, pueden presentar propiedades osteoinduc-tivas dependiendo del contenido de proteínas óseasmorfogenéticas. En estos casos, células mesenquima-les indiferenciadas son transformadas en células oste-oprogenitoras y en osteoblastos independientementede su localización, aumentando de esa manera el cre-cimiento óseo(21).

El uso de materiales de relleno bajo las membranasminimiza la necesidad de rigidez de éstas, lo cual evitasu colapso en defectos periimplantarios, sobre todoen defectos pequeños.


Figura 2 k y l. Caso 2. Colocación de un implante de 4 mm x 13 mm. Sutura.

Figura 2 m. Caso 2. Corona metal cerámica final.




303En un estudio comparativo de membranas reab-sorbibles de colágeno (BioGide®) y membranas noreabsorbibles (Goretex®), con un diseño a boca par-tida en 25 pacientes, usando en ambos casos comomaterial de relleno Bio-Oss®, al realizar reentrada alos 2 años, se observó relleno completo del defectocon ambas membranas, no encontrándose diferen-cias significativas respecto a cantidad de relleno entreambos grupos. Sin embargo, en implantes tratadoscon membranas GoreTex® hubo un 44 % de dehis-cencias de la herida y/o retiro prematuro de la mem-brana(25).

Como podemos observar la técnica con membra-nas no reabsorbibles presenta esa desventaja: mayorprobabilidad de infección durante la cicatrización.

En casos de defectos pequeños, debido a su faci-lidad de manejo, está indicado el uso de membranasreabsorbibles, teniendo la precaución de usar siemprematerial de relleno por debajo de ellas.

Por lo tanto, cabe preguntarse:

¿En que casos se debería usar, en la actualidad,membranas no reabsorbibles en implantología?

En general, podemos decir que se pueden usar paratodo tipo de defectos, teniendo en cuenta siempre quesu uso es altamente sensible a la técnica quirúrgica deloperador.

En vista de esto último y a la necesidad de unasegunda cirugía, el uso de membranas no reabsorbi-bles, salvo algunas excepciones, como son dehiscen-cias o fenestraciones demasiado grandes, en la actua-lidad está prácticamente reservado para la regenera-ción de defectos grandes y para las situaciones en quenos vemos obligados a realizar regeneración ósea guia-da previa, que requeriría siempre de segunda cirugía,para la colocación de implantes.

Realizaremos regeneración ósea guiada previa ala colocación de implantes en las siguientes situacio-nes:• Sitios con insuficiente anchura o altura de cresta

que resulta en imposibilidad de colocar el implan-te con estabilidad primaria.

• Localizaciones en que es imposible la colocacióndel implante guiada por la prótesis.

• Demandas estéticas en el sector antero-superior.Es decir, son las situaciones en que encontramos

grandes defectos o crestas demasiado estrechas, cuya«maduración ósea guiada» toma demasiado tiempocomo para poder confiar en las membranas reabsor-bibles.

INDICACIONES ACTUALES DE LA MEMBRANASNO REABSORBIBLES:

• Aumentos de cresta horizontal en los cuales lasuperficie es muy irregular para poder estabilizarun bloque y utilizamos injertos óseos particulados,los cuales necesitan estar aislados durante 6 meses,para obtener una masa ósea homogénea(22, 23, 26-29).

• Aumento vertical de cresta con o sin colocación deimplantes(30,31).

• Tratamiento quirúrgico de la periimplantitis(32, 33, 34).

Aumento horizontal de cresta alveolar coninjerto óseo particulado

El uso de injertos óseos monocorticales en blo-que para aumentos de cresta ósea horizontal sin usarmembranas está muy documentado en la literatu-ra(26-29).

Sin embargo, esta técnica quirúrgica tiene algunosinconvenientes.

La falta de cobertura del bloque durante el tiempode su integración tiene la desventaja de que se pro-duce una reabsorción parcial del injerto, lo que obli-ga a la necesidad de obtener un injerto óseo gruesopara poder obtener suficiente anchura ósea. Por otrolado, este tipo de injertos requiere de crestas con uncontorno muy homogéneo que asegure un contactoíntimo entre el bloque injertado y la cresta ósea rema-nente.

En casos de cresta finas que presentan un contor-no irregular, muchas veces es imposible la colocaciónde un injerto en bloque sujeto con tornillos. Por otro





304 lado, si existiese un hueco entre el hueso remanentey el injerto en bloque, la invaginación en dicho espa-cio, de tejido conectivo blando pondría en riesgo laintegración del bloque óseo.

En el caso de que el injerto monocortical sea muyfino o que su adaptación a la cresta ósea remanentesea mala, por fractura del bloque durante su coloca-ción, estaría indicado el uso de una membrana queademás de cumplir con el objetivo de barrera, con-tribuya a la estabilidad.

En resumen, la estabilidad y la ausencia de huecosentre el bloque óseo y la cresta remanente parecen serel factor clave para el éxito de la técnica de bloquemonocortical, en caso de que esto no se logre, paraevitar complicaciones como la no integración del injer-to estaría indicado el uso de una membrana no reab-sorbible.

En casos de cresta muy irregulares, la mejor opciónes realizar el tratamiento con injertos óseos particu-lados.

Para que las partículas óseas se conviertan en unamasa ósea homogénea, asegurando la completa inte-gración del injerto, lo cual toma un período de 6meses, se requiere el uso de una membrana no reab-sorbible, que evite por completo la encapsulación delinjerto por tejido conectivo. Este aislamiento no esposible si usamos membranas reabsorbibles, debidoa su rápida cinética de degradación, que podría con-dicionar la reabsorción parcial del injerto.

Aumento vertical de cresta alveolar

La necesidad de usar membranas no reabsorbiblesal realizar aumentos de cresta vertical, está comple-tamente demostrada en la literatura(30, 31). La ausenciade membranas no reabsorbibles en estos casos puedellevar a la pérdida completa del injerto; en cambiosu uso, no sólo preserva la totalidad del injerto, sinoque promueve la formación de nuevo hueso en todoel espacio creado bajo la membrana(31).

Los aumentos de cresta verticales son la situaciónmás exigente para la regeneración ósea debido a(30):• Una menor fuente de células osteogénicas.

• Mayor tiempo de maduración del injerto (9-12meses).

• Mayor riesgo de dehiscencia de la herida.• Es necesario usar como material de relleno hueso

autógeno o mezcla de hueso autógeno con un bio-material.

Periimplantitis

Los defectos periimplantarios frecuentemente pre-sentan una configuración circunferencial. En algunoscasos debido a la estrechez de las corticales vestibu-lares y palatinas, que causa reabsorción de dichassuperficies, se forman defectos de una sola pared ode dos paredes. En estos casos, debido al gran tama-ño del defecto periimplantario, debemos usar un mate-rial barrera no reabsorbible que nos permita una rege-neración ósea en condiciones de aislamiento sufi-cientemente duraderas para obtener la maduración delinjerto, el cual debería ser hueso autógeno.

Estudios histológicos comparando la cantidad decontacto hueso-implante tras el tratamiento de periim-plantitis, muestran resultados concluyentes acerca delas ventajas de la regeneración ósea guiada emple-ando un protocolo que combina el uso de membra-na no reabsorbible con injerto de hueso autógeno(32,

33, 34), comparado con todas las demás variantes detratamiento que incluyen: injerto de hueso autógenosolo sin membrana, injerto de hidroxiapatita bovina(Bio-Oss®) con membrana no reabsorbible, injerto dehidroxiapatita bovina solo, o simple colgajo de acce-so.

Sin embargo, hay situaciones en las cuales hemosde optar por posiciones de compromiso, debido al altoriesgo de exposición de la membrana que represen-tan; así, bajo ciertas circunstancias, estaría justificadousar membranas reabsorbibles para tratar las periim-plantitis. Un ejemplo de este tipo de situaciones, serí-an los pacientes totalmente edéntulos o con grandesespacios edéntulos, en donde resulta obligado el usode una prótesis mucosoportada que haría presión sobrela mucosa y que podría favorecer la exposición de unamembrana no reabsorbible.





305DISCUSIÓN

La regeneración ósea guiada con membranas noreabsorbibles es un hecho ampliamente demostradoen la literatura científica. Si durante todo el procesoregenerativo la membrana permanece aislada delmedio bucal, la regeneración ósea está prácticamenteasegurada.

Sin embargo, el éxito de la regeneración con mem-branas no reabsorbibles es muy sensible a la habili-dad quirúrgica del operador.

La mayor parte de las complicaciones atribuibles aloperador se deben a un fallo en alguna de las etapasdel procedimiento quirúrgico. Esta técnica tan sensi-ble requiere de una detallada planificación de las inci-siones, asegurándose la colocación de la membranaalejada al menos 2 mm de la línea de incisión (excep-to en la zona supracrestal, donde muchas veces lamembrana debe cubrir toda la cresta), requiere tam-bién de un correcto despegamiento del colgajo, fija-ción de la membrana, adaptación íntima de los bor-des de la membrana a la cresta ósea remanente y sobretodo sutura completamente libre de tensión.

Cuando durante la cicatrización se produce unaexposición de la membrana, con la consiguiente expo-sición al medio bucal, ésta es rápidamente coloniza-da por bacterias, produciéndose contaminación delinjerto óseo e infección, lo cual lleva al fracaso delprocedimiento regenerativo.

Algunas veces a pesar de la realización del proce-dimiento con una técnica quirúrgica exquisita, se pro-duce un fracaso en el procedimiento, debido a factorespropios del paciente como tabaquismo, diabetes, etc.o a factores locales como uso de una prótesis muco-soportada durante la cicatrización, o mucosa demasia-do fina que produce un decúbito de la membrana.Todos estos factores pueden contribuir negativamenteen la cicatrización, produciendo exposición de la mem-brana y por lo tanto, fracaso del tratamiento.

Las membranas reabsorbibles se degradan rápida-mente cuando están expuestas al medio bucal, no pro-duciendo infección en la mayoría de los casos, sinembargo, el efecto de barrera se pierde por comple-

to y no se produce regeneración. Sin embargo, comono se realiza segunda cirugía, el operador no tieneoportunidad de comprobar si el procedimiento rege-nerativo ha sido exitoso.

Es esta menor prevalencia de infecciones, sumadoal hecho de que no hace falta realizar una segundacirugía de retiro de materiales, lo que ha decantadoa muchos operadores al uso de membranas reabsor-bibles.

Sin embargo, a pesar de las ventajas de las mem-branas reabsorbibles en el tratamiento de defectospequeños, como dehiscencias y fenestraciones simul-táneas a la colocación de implantes, en las cuales obte-nemos completa regeneración ósea de los defectos,obviando la necesidad de una segunda cirugía, exis-ten situaciones en las cuales debido a las dimensionesy características de los defectos es necesario el uso deuna membrana no reabsorbible.

Debido a la rápida cinética de degradación de lasmembranas reabsorbibles y a que son defectos quepara su regeneración necesitan mayor tiempo de madu-ración ósea con aislamiento completo de los tejidosblandos, las situaciones en que es necesario el uso demembranas no reabsorbible son: aumento de crestahorizontal con hueso particulado o con un injertomonocortical en bloque con mala adaptación, aumen-to de cresta vertical y defectos óseos de gran magni-tud producidos por periimplantitis.

Se ha descrito en la literatura que uno de los fac-tores claves en el éxito del aumento de cresta hori-zontal con bloques óseos monocorticales es la adap-tación íntima del injerto al lecho. En casos en que estaadaptación no se consigue, el riesgo de pérdida delinjerto es minimizado haciendo regeneración ósea guia-da con membrana no reabsorbible.

Este mismo principio es aplicable en casos de ines-tabilidad del injerto. A veces se produce fractura delinjerto durante la colocación de los tornillos de fijación.La membrana no reabsorbible, sobre todo con refuer-zo de titanio es una herramienta muy útil en estos casospara lograr la estabilidad completa del injerto.

En el caso de la regeneración ósea vertical, el usode membranas no reabsorbibles es incuestionable,





306


debido al mayor tiempo de maduración que necesitaeste tipo de procedimientos (9-12 meses). Sin embar-go, este procedimiento es sumamente sensible a la téc-nica, a la vez que impide el uso de una prótesis muco-soportada durante la cicatrización.

Respecto al tratamiento de la periimplantitis, cuan-to mayor es el tamaño del defecto, mayor será el tiem-po de reosteointegración y mayor por tanto será lanecesidad de usar membrana no reabsorbible.

A pesar del inconveniente claro de la segunda ciru-gía para su retirada, las membranas no reabsorbiblessiguen jugando un papel importante en la regenera-ción ósea. Sin embargo, su uso debería limitarse a situa-ciones en las cuales el pronóstico del procedimientoregenerativo está ligado a un mayor tiempo de madu-ración ósea del injerto. Debería evitarse el uso de estasmembranas en pacientes fumadores, en pacientes conalteraciones en la cicatrización y en casos muy deli-cados como el aumento de cresta vertical en pacien-tes que no puedan prescindir de llevar una prótesismucosoportada.

CONCLUSIONES

1. Las membranas no reabsorbibles pueden ser usa-

das en todo tipo de defectos en implantología, sien-do este tipo de membrana el que mayor docu-mentación científica tiene en la literatura.

2. Debido a la necesidad de una segunda cirugía parasu retiro, su alta sensibilidad a la habilidad quirúr-gica del operador y a la mayor posibilidad de infec-ción tras su exposición, su uso ha disminuido con-siderablemente en los últimos años.

3. Las membranas no reabsorbibles siempre que seaposible deben evitarse en pacientes fumadores,pacientes con problemas de cicatrización como dia-béticos o en pacientes que durante la cicatrizacióntengan que llevar una prótesis mucosoportada sobreel sitio a regenerar.

4. Actualmente, las indicaciones principales para eluso de membranas no reabsorbibles son:• Defectos de gran magnitud simultáneos a la colo-

cación de implantes.• Aumento de cresta horizontal con injerto óseo

particulado o aumentos de cresta horizontal encasos de inestabilidad o falta de adaptación ínti-ma de un injerto en bloque monocortical, previoa la colocación de implantes.

• Aumento de cresta vertical previo o simultáneo ala colocación de implantes.

• Tratamiento de la periimplantitis.

NON-RESORBABLES MEMBRANES IN IMPLANT DENTISTRY. RATIONALE FOR CURRENT USE AND INDICATIONS

ABSTRACTLack of bone is a very common problem in implant dentistry. To solve this problem, guided bone regeneration with membranes

has been used during the last twenty years. Non-resorbables membranes have been shown to be a very important therapeutic option,however, the need of a second surgery for removal of devices and a greater number of complications has caused a decrease in theiruse and indications, and an increase in the use of resorbable membranes. Since their using has decreased lately, in this article, we esta-blish a rationale for the current use and indications of non resorbable membranes.

KEY WORDS: Non-resorbable membranes; Guided bone regeneration; Implant dentistry; Indications.

MEMBRANES NON RÉSORBABLES EN IMPLANTOLOGIE.RAISONNEMENT ACTUEL POUR LEUR UTILISATION ET INDICATIONS

RESUMÉ




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1. Lekholm U, Adell R, Lindhe J, Branemark PI, Eriksson B, LindvallA. Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures.(II). A cross sectional retrospective study. Int J Oral MaxillofacSurg 1986;15:53-61.

2. Dahlin C, Sennerby L, Lekholm U, Linde A, Nyman S. Generationof new bone around titanium implants using a membrane tech-

nique: An experimental study in rabbits. Int J Oral MaxillofacImplants 1989;4:19-25.

3. Dahlin C, Gottlow J, Linde A, Nyman S. Healing of maxillary andmandibular bone defects using a membrane technique. An expe-rimental study in monkeys. Scand J Plastic Reconstructive Surg1990;24:13-19.

La faible disponibilité osseuse est un problème assez fréquent en Implantologie. Pour résoudre ce problème on a utilisé pen-dant les dernières vingt années la régénération osseuse guidée avec des membranes. L'utilisation de membranes non résorbablesa démontré être une option thérapeutique très importante, toutefois, la nécessité d'une seconde chirurgie pour la retraite de la mem-brane et les matériels de fixation, ajouté à une plus grande fréquence de complications, a produit durant les dernières années unediminution de l'utilisation et des indications de ce type de membranes, pour les membranes résorbables. Vu que chaque fois sonutilisation est plus petite, dans cet article nous proposons une base rationnelle pour l'utilisation et des indications, actuellement, desmembranes non résorbables.

MOTS CLÉS: Membranes non résorbables; Régénération osseuse guidée; Implantologie; Indications.

MEMBRANE NON RIASSORBIBILI IN IMPLANTOLOGIA. CONSIDERAZIONI ATTUALI ED INDICAZIONI RIGUARDO ALL’USO

RIASSUNTOLa scarsa disponibilità ossea è un problema abbastanza frequente in implantologia. Per risolvere tale problema è stata usata

durante gli ultimi vent’anni la rigenerazione ossea guidata con membrane. L’uso di membrane non riassorbibili è stato dimostratoessere un’opzione terapeutica molto importante, sebbene la necessità di una seconda chirurgia per il ritiro della membrana ed imateriali per fissarla, sommato alla maggiore frequenza di complicazioni, ha comportato negli ultimi anni una diminuzionenell’uso e nelle indicazioni di questo tipo di membrane, a favore di quelle riassorbibili. Dal momento che ogni volta l’uso è mino-re, in questo articolo proponiamo una base razionale attuale circa l’utilizzo e le indicazioni delle membrane non riassorbibili.

PAROLE CHIAVE: Membrane non riassorbibili; Rigenerazione ossea guidata; Implantologia; Indicazioni.

MEMBRANAS NÃO-REABSORVÍVEIS EM IMPLANTOLOGIA. RACIONALIZAÇÃO DO SEU USO E INDICAÇÕES

RESUMOA escassa disponibilidade óssea é um problema bastante frequente em implantologia. Para solucionar este problema tem-se

utilizado nos últimos vinte anos a regeneração óssea guiada com membranas. A utilização de membranas não reabsorvíveis demons-trou ser uma opção terapêutica muito importante. No entanto, a necessidade de uma segunda cirurgia para retirar a membrana eos materiais de fixação aliado à maior frequência de complicações, tem produzido nos últimos anos uma diminuição da utilizaçãoe das indicações deste tipo de membranas, a favor das membranas reabsorvíveis. Dado que a sua utilização é cada vez menor, nesteartigo propomos uma base racional para o uso e indicações das membranas não reabsorvíveis na actualidade.

PALAVRAS-CHAVE: Membranas não-reabsorvíveis; Regeneração óssea guiada; Implantologia; Indicações.

BIBLIOGRAFÍA




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RESUMEN

La biomecánica es un apartado conceptual de laImplantología que analiza el efecto de las fuerzas está-ticas y dinámicas sobre los distintos elementos invo-lucrados en las rehabilitaciones sobre implantes.Tradicionalmente, se ha enfocado este campo desdeuna perspectiva demasiado rígida y centrada en los ries-gos biológicos que se podían derivar de esta interac-ción. Las nuevas superficies de implantes y los nuevosdiseños de las juntas protésicas han permitido cambiarla concepción de esta disciplina, flexibilizándose losesquemas y propuestas amparados bajo este capítulo.

PALABRAS CLAVE

Implantes dentales; Biomecánica; Ajuste pasivo;Oclusión; Sobrecarga.

INTRODUCCIÓN

La Biomecánica es una disciplina que, desde loscomienzos de la Implantología, ha jugado un papel

determinante en el análisis de la interacción entre unelemento artificial (el implante oseointegrado y susdiferentes componentes) y un ente biológico (los teji-dos periimplantarios). Este maridaje entre la Mecánica(como disciplina de la Física) y la Implantología (comodisciplina de la Biología) ha estado con frecuenciasometido a esquemas demasiado rígidos, en los quelos preceptos epistemológicos de la Física (Mecánica)se extrapolaban de forma demasiado estricta al fenó-meno de la interacción implante-organismo vivo. Apesar de esto, se empiezan a vislumbrar nuevas ten-dencias en la forma de conceptualizar la Implantología,en la que los preceptos biomecánicos se suavizan yen el que la actividad del clínico se flexibiliza, sobretodo en pro de esquemas más simples y más biomi-méticos.

Hasta muy recientemente, se asumía que la longi-tud de los implantes era determinante en el éxito deéstos. Estudios clásicos(1, 2) correlacionaban mayorestasas de fracaso cuando se empleaban implantes cor-tos. Hoy por hoy, y posiblemente por el advenimien-to de las «nuevas superficies», empiezan a superarseciertas premisas al respecto. Publicaciones que anali-zan el comportamiento de los implantes cortos (≤ 8

G. Cabello Domínguez1

D.A. González Fernández2

M.E. Aixelá Zambrano3

A. Casero Reina4

J. Giménez Fábrega5

Biomecánica en implantología


Práctica privada, Clínica NEXUS, Málaga.

2 Doctor en Odontología y

Master en Periodoncia por la UCM.

3 Master en Estética Dental por la UCM.


4 Master en Endodoncia por la UCM.


5 Profesor colaborador.

Master de Periodoncia, UCM.

Correspondencia:

Gustavo Cabello Domínguez

Clínica NEXUS (Odontología Especializada)

C/ Méndez Nuñez 12; 1ª Planta

29008 Málaga

[email protected]


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Osteointegración


G. Cabello DomínguezD.A. González FernándezM.E. Aixelá ZambranoA. Casero ReinaJ. Giménez Fábrega


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mm) han mostrado porcentajes de éxito muy eleva-dos y equiparables a los de los implantes estándar(3, 4).Aún así, bajo el auspicio de un protocolo clínico razo-nable, se sigue recomendando la prescripción pru-dente de estos implantes y siempre en el contextode «implantes de apoyo». Posiblemente, y con las pre-sentaciones de nuevas mejoras a nivel de diseño ysuperficie, pueda llegar a revolucionarse este aparta-do, y a aceptarse como «implantes óptimos» –con todaslas consecuencias clínicas que esto conllevaría- losdenominados «implantes cortos».

El número de implantes en cada tipo de rehabilita-ción, ha sido otra de las tendencias, que, apoyándoseen concepciones mecánicas, ha generado directricesde actuación no fundamentadas. Bajo esta premisa, seasumían como «fórmulas sensatas» el «empleo de unimplante por diente» (a veces incluso dos; 5, 6) en lasrehabilitaciones parciales y de «demasiados implantes»en las rehabilitaciones de toda una arcada desdenta-da. Hoy por hoy, no existe ninguna duda en aceptarla posibilidad de intercalar de forma estratégica pila-res y pónticos en las rehabilitaciones parciales o enemplear un número más reducido de implantes en lasrehabilitaciones totales (4-5 implantes en mandíbula y6-8 implantes en el maxilar)(7-10).

Otros «argumentos de opinión» basados en con-cepciones no biológicas; como la tripoidización, elanclaje bicortical, la necesidad de carga axial, la espe-ciales consideraciones protésicas de las conexionesimplante-diente, las modificaciones de las caras oclu-sales en las rehabilitaciones implanto-soportadas…han ocupado la conciencia de los clínicos durantemucho tiempo. Sin embargo, si aislamos la lógica físi-ca del comportamiento clínico real de los implantes(basado en la experiencia clínica y en la referenciacientífica) comprobamos que posiblemente la asun-ción de argumentos mecánicos de forma directa, con-lleva con frecuencia errores y esquemas demasiadorígidos en la conceptualización de la Implantologíaactual.

El complejo biomecánico implante/prótesis implan-to-soportada está sujeto a dos tipos de fuerzas: la cargaestática (resultante de fuerzas a las que está sometido

el complejo señalado antes de recibir ningún tipo decarga oclusal) y la carga dinámica (resultante de fuer-zas a las que se somete el complejo durante la fun-ción masticatoria). En base a esta premisa se estruc-tura la revisión y se recapitulan los puntos de interésmás importantes.

CARGA ESTÁTICA. AJUSTE PASIVO

Cuando un tornillo se aprieta, éste se elonga, loque produce una tensión en el mismo y una com-presión entre las dos partes que el tornillo une. Esteconjunto de fuerzas se denomina precarga y existeindependientemente de que se ejerza o no una cargamasticatoria externa. Cuanto mayor sea la precarga,más protegido estará el tornillo y más se alargará suvida. Por otro lado, la máxima congruencia entre loscomponentes (pilar protésico y supraestructura –cilin-dro de oro, de titanio o colado-) se denomina ajustepasivo. Cuanto mayor ajuste pasivo se consiga, mayorserá la precarga obtenida con un torque determina-do, y menor será la tensión introducida en el siste-ma(10).

El ajuste pasivo es un fenómeno que genera unaatención especial en la biomecánica de las prótesisimplanto-soportadas atornilladas soportadas sobrevarios implantes. En las restauraciones unitarias ator-nilladas, este requisito es fácilmente obtenible, espe-cialmente si se utilizan componentes mecanizados deprecisión(11). Mientras que en las prótesis fijas cemen-tadas, su interés ocupa un segundo plano, ya que enéstas, la pasivación se obtiene de forma más sencillaal insertarse la prótesis con un elemento fluido –cemen-to- que minimiza la tensión sobre el sistema(12, 13).

El ajuste pasivo perfecto es una utopía(14-17), aun-que existe una cierta tolerancia a pequeñas discre-pancias. Los umbrales de discrepancia tolerables nose han establecido formalmente, ahora bien las ten-siones generadas a consecuencia de la presencia deun ajuste pasivo inadecuado parecen ser más críticassobre las juntas protésicas que sobre la unión hueso-implante(18, 19, 20, 21).




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Jemt y Book(18) comprobaron en dos grupos depacientes y mediante un análisis prospectivo (durante1 año) y retrospectivo (tras 5 años) realizado sobre reha-bilitaciones de arcada completa mediante prótesis fijao sobredentaduras (sobre implantes Bränemark®), laimposibilidad de lograr un ajuste pasivo perfecto. Aúnasí, la presencia de desajustes por debajo de 275µ nogeneraba pérdidas óseas por encima de los umbraleshabituales tras 5 años de seguimiento clínico (18).

Carr y cols.(19) estudiaron en monos (6 babuinos) elefecto del desajuste protésico de prótesis fijas sobredos implantes, a las que comparaban con un grupocontrol de prótesis bien ajustadas, tras un período decarga no dinámica de 4 semanas. Bajo estas condi-ciones, no se observaron diferencias ni clínicas, niradiológicas, ni histológicas, entre los dos grupos.

Jemt y Lekholm(20) analizaron en un modelo animal(conejos) y mediante un análisis por técnica fotogra-métrica en 3-D, el efecto de insertar prótesis atorni-lladas (implantes Brånemark®) con un importante gradode desajuste y clara presencia de tensión en el siste-ma. Bajo este esquema se comprobó considerablesefectos sobre las juntas protésicas (desplazamientos yaflojamientos), pero discretos efectos sobre el huesoperiimplantario.

Duyck y cols.(21) en un modelo animal y experi-mento parecido al anterior, al que además asociabana la falta de ajuste pasivo, un componente de cargadinámica, comprobaron en un análisis histomorfomé-trico, la presencia de un hueso lamelar denso alrede-dor de los implantes sometidos a carga estática (duran-te 14 días) sin signos de pérdida ósea.

Estos estudios confirman el dudoso efecto bioló-gico (sobre la unión implante-hueso) de la falta deajuste pasivo. Aún así, se asocia con frecuencia reha-bilitaciones sobre implantes mal ajustadas con unamayor incidencia de fracasos técnicos (aflojamientoso fracturas de tornillos o pilares)(22). De este modo, ycon el fin de obtener un ajuste pasivo clínico óptimo,se han ideado diferentes técnicas para minimizar losfactores críticos en las diferentes fases de la elabora-ción de la prótesis:1. Toma de impresiones y verificación del modelo

maestro. Para llevar a cabo las técnicas impresiónen Implantología se acepta el empleo preferen-te de materiales muy exactos y rígidos, como sonlas siliconas de adición y especialmente los polié-teres(25, 29). Se han contemplado especiales alter-nativas a las técnicas de impresión convenciona-les(23-32):


Figura 1. Ferulización de las réplicas de impresión en el modelo preliminar mediante resinaacrílica (Duralay®), y toma de impresión de arrastre 24 horas después, tras conectar lassecciones de la barra de acrílico en boca mediante la propia resina (fotos cortesía del DrErnesto Montañez).




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• Conexión rígida mediante ferulización de los adi-tamentos de impresión por medio de resina acrí-lica y posterior verificación o impresión de arras-tre con cubeta individual. La eficacia de este méto-do ha arrojado resultados contradictorios: favo-rables en determinados estudios(25, 27, 28, 31, 32) y nofavorables en otros(26, 30). Asiff y cols.(28) compro-baban que para obtener mayor precisión con estatécnica era preferible emplear acrílico autopoli-merizable, ya que con acrílico de polimerizacióndual se propiciaba mayor contracción y distorsiónen el registro.Las técnicas de ferulización de los aditamentos deimpresión, aunque se pueden realizar directa-mente sobre los implantes en boca (p. ej., median-te conexión de éstos mediante seda dental y pos-terior impregnación con resina acrílica sobre lospuentes de seda dental), debido a las contrac-ciones tardías que sufren estos materiales, es pre-ferible llevarla a cabo (al menos 24 horas antes)en un modelo realizado con una impresión pre-

liminar de los implantes, desde la que se podráo verificar su exactitud o realizar una nueva impre-sión (por arrastre) más exacta (Fig. 1).

• Conexión rígida mediante férula de impresión yescayola (FRI) y posterior impresión de arrastrecon cubeta individual (Fig. 2)(28, 33).

2. Procedimiento de soldadura/colado: Si no se con-sigue un ajuste clínico de la estructura con los pila-res de los implantes, una forma frecuente de mejo-rar dicho ajuste consiste en la sección (tras verifi-car desajuste en boca o en el modelo maestro) ysoldadura de la estructura(34-36) o bien seccionar laestructura en sectores y proceder después a la sol-dadura en base a la verificación de la exactitud delmodelo maestro(37-39).

3. Cementado de la estructura con los componen-tes del implante: Otra estrategia consiste en elcementado de la estructura de la rehabilitaciónsobre implantes a los cilindros de oro, de titanioo colados. Esta técnica de cementado se puede lle-var a cabo sobre los pilares en un modelo maes-


Figura 2. Sistemática paso a paso para la obtención de un ajuste pasivo clínico óptimo: Impresión con férula FRI, vaciado específico para laelaboración de un modelo para electroerosión, encerado y colado de la estructura y pasivación mediante electroerosión (procedimiento técnicollevado a cabo por Sr. Damián Rodríguez, Málaga).




315tro verificado o colocados en boca(37, 40-45). En esteúltimo caso, será preciso, una vez fraguado com-pletamente el cemento, desatornillar la prótesispara proceder a la terminación de la misma en ellaboratorio. Estos métodos requieren el empleo decementos específicos para garantizar la unión demetales.

4. Métodos de pasivación sobre el modelo maestroverificado: Parten de la base de un modelo maes-tro exacto y verificado y persiguen corregir los erro-res (distorsiones) cometidos durante la fase de fabri-cación de la estructura.• Soldadura con láser de titanio. Desde su prime-

ra descripción por parte de Gordon y Smith en1970(46), esta técnica ha estado sometida a dife-rentes modificaciones. En un intento por superarla distorsión originada durante el colado, NobelBiocare® desarrolló una técnica de soldadura conestereo-láser, que se denominó técnica deProcera©(47).El sistema CRESCO© es una modificación de estatécnica que permite un ajuste pasivo muy exactoal privar de tensiones a la estructura durante lasoldadura de la misma, tras ser seccionada éstaen un mismo plano(48).

• Mecanizado por descarga eléctrica o electroero-sión (Fig. 2). Consiste en el bombardeo con impul-sos eléctricos de alta intensidad de la superficiemetálica de los cilindros de la estructura de la pró-tesis. Esto genera una erosión eléctrica selectivade éstos hasta lograr un máximo asentamiento(pasivación) de todos los cilindros sobre los pila-res. Posiblemente sea la «electroerosión» la téc-nica más exacta de las que se dispone hoy día,para lograr un ajuste pasivo óptimo de las estruc-turas(49, 50).

5. Elaboración de rehabilitaciones de arcada por sec-tores. Este concepto es especialmente aplicable alas rehabilitaciones de arcada completa en las cua-les se emplea prótesis metal-cerámica. Consiste enla elaboración de tres o más sectores (prótesis fijasimplanto-soportadas) en la rehabilitación (porejemplo: 46i-45-44i; 43i-42-41-31-32-33i; 34i-35-

36i). Este tipo de diseño facilita el ajuste pasivo,pero exige una colocación de implantes en zonasmuy estratégicas desde el punto de vista protési-co, disponer de sistemas de pilares biomecánica-mente superiores (juntas protésicas muy estables)y la presencia de maxilares que no sean muy atró-ficos(10).Todos estos métodos permiten un procedimientomuy riguroso en la elaboración de la prótesisimplanto-soportada, que consiga converger en laobtención de un ajuste pasivo clínico lo más exac-to posible, que podría ser determinado de dife-rentes formas(10, 51, 52):a.Comprobación visual y por métodos clínicos con-

vencionales (sonda de exploración). Es poco pre-ciso y muy subjetivo.

b.Empleo de materiales que detectan la presenciay nivel de desajuste (p.e Fit-checker®). Incurrenen la formación de desajustes debido al espacioque ocupan.

c. Radiografías. Sólo detecta discrepancias muy gro-seras(53).

d.Test de Sheffield. Método que permite compro-bar la presencia de ajuste pasivo tanto en el mode-lo de trabajo como durante la prueba de la estruc-tura en boca. Para llevarlo a cabo se emplea unsolo tornillo que fija la mesoestructura en uno desus extremos. En este proceso debe de verificar-se que no se producen desajustes entre el restode cilindros y los implantes, al realizarse el apre-tamiento del tornillo del implante más distal. Esteprocedimiento debe llevarse a cabo desde losimplantes más distales de cada extremo de la reha-bilitación (Fig. 3).

CARGA DINÁMICA. MAGNITUDES DE FUERZA

Se determina por las cargas generadas durante loscontactos oclusales funcionales o parafuncionales. Elanálisis de la carga dinámica puede hacerse en fun-ción de los determinantes que la condicionan: la direc-ción, la frecuencia y la magnitud(10).





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Dirección

Pese a que no se ha demostrado científicamenteque las cargas laterales sean perjudiciales para losimplantes(54), se ha aceptado como referente clínico laconveniencia de cargas axiales al implante. Este reco-mendación clínica no deja de ser un referente de opi-nión sin contrastar, ya que múltiples estudios avalanla estabilidad de las restauraciones que generan car-gas no axiales sobre los implantes, como sucede enlas situaciones que a continuación se detallan. Por otrolado, aunque se empieza a despreciar la importanciabiomecánica de la falta de axialidad de la carga sobrelos implantes, si es cierto que ciertas situaciones clí-nicas en donde esta discrepancia es muy marcada,puede generar situaciones de conflictos derivadas deproblemas asociados más al ámbito biológico (higie-nización de los implantes) que al mecánico. Esto obli-ga a una rigurosa contemplación de las consecuenciasque pueden tener cierto tipo de rehabilitacionesimplantológicas (Fig. 4).

Prótesis en extensiónAunque las extensiones han sido aceptadas desde

los comienzos de la Implantología en rehabilitacionesde la arcada desdentada(55-57), ha existido más dudasacerca de la aceptación de este tipo de restauracionesen desdentados parciales. Recientemente, y a pesar deciertos atisbos de duda que aporta la bibliografía(58),se han publicado algunos estudios con resultados pro-metedores al respecto(59-61).

Barbier y Schepers(58) investigaron en un modeloanimal (perros beagle) y mediante técnica de fluoro-cromos y análisis microscópico, la remodelación delhueso periimplantario alrededor de implantes IMZ®

sometidos a carga axial o no-axial. Después de 7 sema-nas de carga dinámica de los implantes, observabanmayores indicadores histológicos de procesos de remo-delación ósea (con implicación de osteoclastos y célu-las inflamatorias) alrededor de aquellos implantessometidos a carga no axial (cantilevers).

Romeo y cols.(61) analizan un total de 49 prótesis enextensión soportadas por implantes ITI® (32 pacien-

Figura 3. Test de Sheffield. Permite comprobar el ajuste de la estructura tanto en el modelo de trabajo como en la boca del paciente. Observardesajuste tras apretar el tornillo del implante más distal en prueba de la estructura colada, que se compensa tras la pasivación realizadamediante electroerosión.




317

tes) o Bränemark System® (6 pacientes) (34 mesialesy 15 distales) tras una media de seguimiento de 3,9años. Bajo estos criterios, observan un éxito protési-co en el 98% de estas prótesis (similar al de prótesisimplanto-soportadas sin extensiones) sin diferenciasestadísticamente significativas entre cantilevers mesia-les y distales.

Pilares anguladosEl empleo de pilares angulados conlleva la trans-

misión de cargas no-axiales sobre los implantes.Se han analizado las consecuencias del empleo deeste tipo de pilares a nivel clínico(62, 63) e histológi-co(64).

Balshi y cols.(62) estudiaron en un proyecto multi-céntrico de 3 años de duración realizado sobre 71pacientes rehabilitados mediante 425 implantesBrånemark®, la efectividad clínica de los pilares angu-lados. De los 425 implantes, 209 eran restauradosempleando pilares angulados de 30º y el resto emple-ando pilares estándar. Concluyen con similares tasasde éxito y con incidencias periimplantarias muy seme-jantes en ambos grupos.

Sethi y cols.(63) publican un estudio prospectivo endonde contemplan el comportamiento clínico duran-te 5 años de los implantes restaurados mediante pila-res angulados. Un total de 2.261 Bränemark fueronrestaurados mediante pilares angulados de hasta 45º


Figura 4. Discrepancias importantes entre eleje de los implantes y la posición de los dientes(falta de axialidad), comprometen muchasveces más los aspectos biológicos(higienización) que los biomecánicos. En estecaso, una clase III severa en la que seprescribió una prótesis híbrida implanto-soportada, condicionó severos problemasinfecciosos, que obligaron a un retratamientoprotésico mediante una sobredentadura.




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o pilares estándar, estimándose un 98,6% de éxito delas restauraciones después de 5 años de seguimiento.

Celletti y cols.(64) analizaron el comportamiento his-tológico observado en un modelo animal (monos) delos tejidos periimplantarios cuando se empleaban pila-res angulados. Se describen similares hallazgos his-tológicos en el hueso periimplantario y la mucosaperiimplantaria independientemente de si el pilarempleado era estándar o angulado.

Conexiones diente-implanteLas conexiones diente-implante representan una situa-

ción biomecánica intuitivamente conflictiva debido a ladistinta naturaleza de la unión diente-hueso (por mediodel ligamento periodontal) y de la unión implante-hueso(mediante una «anquilosis funcional»). Esta particulari-dad biomecánica y hallazgos anecdóticos de intrusiónde dientes pilares al realizar estas conexiones(65, 66), hagenerado una política reservada a la hora de prescribirprótesis implanto-dento soportadas. Esta diferencia enla concepción mecánica de ambos elementos (dientese implantes) derivó en el planteamiento de opcionesprotésicas no rígidas, que por medio de ataches rom-

pefuerzas o conexiones telescópicas, permitiesen meca-nismos de compensación para equilibrar estas cone-xiones. Sin embargo, recientes estudios histológicos(67,

68) y clínicos(69, 70) han generado una propuesta haciaconexiones implante-diente por medio de conectoresrígidos convencionales, prescindiendo de artificios com-pensatorios en el diseño protésico (Fig. 5).

Biancu y cols.(67) publicaron un estudio experimentalen un modelo animal (10 perros beagle) en el quese analizaba el comportamiento de las conexionesimplante-diente y las diferencias de progresión de lesio-nes infecciosas inducidas por medio de ligaduras. Elestudio se llevó a cabo en implantes tipo Bränemarky el análisis histológico se hacia tras un período decarga de 6 meses. En este contexto, no se aprecia-ban alteraciones histológicas en los dientes conecta-dos a los implantes, ni diferencias en la progresión dela enfermedad periodontal en dientes experimenta-les y controles.

Pensun y cols.(68) establecen un modelo similar aldel estudio anterior en 30 perros mongrel a los que secolocaban 120 implantes. De éstos, 96 se conectarona 48 dientes naturales, y se someten a los animales a


Figura 5. Conexión mediante un conector rígido de implantes y un molar, ante la falta de disponibilidad ósea y la no aceptación de unprocedimiento de elevación de seno por parte de la paciente. Todo ello en el contexto de una rehabilitación oral compleja.




319una serie de sacrificios secuenciados y posterior aná-lisis histológico (hasta 24 meses). Contemplan en elanálisis histológico secuenciado que los dientes pasanpor una fase adaptativa, que una vez superada gene-ra una normalidad en este aspecto. Concluyen quela combinación de dientes e implantes no representacomplicaciones a nivel histológico y no promuevefenómenos inflamatorios.

Ericsson y cols.(69) en un estudio llevado a cabo en10 pacientes rehabilitados mediante prótesis implan-to-dento soportadas, observan tras un período de segui-miento de 3 años unos resultados satisfactorios, simi-lar al de rehabilitaciones parciales sobre implantes con-vencionales.

Fugazzotto y cols.(70) realizan un seguimiento de 3-14 años a 1.206 prótesis fijas implanto-dento soporta-das en donde se empleaban diseños protésicos conconectores no-rígidos resilientes según el protocolo IMZ.Observaban intrusiones dentarias en 9 casos, asociadosa problemas biomecánicos (pérdida de tornillos tran-soclusales o fracturas de las conexiones atornilladas).

Recientemente, Lang y cols.(71) en un metanálisisque profundiza a cerca de la predictibilidad de estetipo de prótesis en toda la literatura de impacto publi-cada, observan porcentajes de supervivencia de lasprótesis implanto-dento soportadas algo menores quelos resultados publicados en otro metanálisis del mismogrupo llevado a cabo en prótesis fijas implanto-sopor-tadas convencionales(72). Apuntan que la mayoría delas intrusiones referidas en la literatura, se producenen dientes conectados a implantes mediante conecto-res no-rígidos.

Implantes como anclaje ortodónticoEl empleo de implantes como anclaje dentro del

tratamiento de ortodoncia constituye un recurso emple-ado desde hace ya más de una década por los orto-doncistas(73). Desde el punto de vista biomecánico estemodelo clínico se erige como un referente más de lainocuidad biológica de las fuerzas no axiales aplica-das sobre implantes osteointegrados. Nuevos conceptosal respecto (microimplantes, miniplacas, implantespalatinos, conectores específicos para facilitar el ancla-

je ortodóntico…) ha ampliado el arsenal del ortodon-cista, que en muchos casos contempla el implantecomo el «anclaje ideal».

Melsen y Lang(74) abordan en un estudio experimentalhistomorfométrico (6 monos Macaca fascicularis) lasreacciones titulares alrededor de implantes sometidosdurante 2 semanas a fuerzas ortodónticas de distintosumbrales (100cN, 200cN y 300cN), comparado conimplantes controles (sin carga). Observaron que el por-centaje de osteointegración no se veía afectada por lacarga lateral, con diferencias no estadísticamente signi-ficativas en los procesos de turn-over (remodelación)en favor de los implantes test (mayor aposición ósea).

Gotfredsen y cols.(75) estudian igualmente en unmodelo animal (3 perros beagle) el efecto de la cargalateral mantenida sobre el hueso periimplantario.Emplean 3 implantes ITI® estrechos en cada perro, delos que los dos primeros están ferulizados protésica-mente y el más distal se conecta a los otros dosmediante un tornillo de expansión que se activaba enel lado test cada 2 semanas y durante un período de46 semanas. En el lado control sólo se activa este tor-nillo a partir de las 10 últimas semanas. Tras el análi-sis histológico se comprobó una similar densidad óseay tasa de contacto hueso/implante en ambos grupos.

Frecuencia

Los contactos fisiológicos entre los dientes se pro-ducen en la masticación y deglución de alimentos osaliva. Estos contactos se producen habitualmente enmáxima intercuspidación y normalmente se puedeapreciar un cierto «deslizamiento» entre cúspides y ver-tientes hasta llegar al engranaje final. Es en estemomento cuando el individuo desarrolla una fuerzamáxima fisiológica (que dura 0,3 seg en cada ciclo),que viene a ser un 30% de la fuerza máxima oclusalque el individuo es capaz de realizar. La suma de todoslos contactos dentarios fisiológicos que se producena lo largo del día no llega a 18 minutos en total(76, 77).Los contactos que se producen en bruxistas puedenllegar a ser de varias horas al día y con una fuerzasuperior debido a la hipertrofia muscular. Por tanto, y





320 aunque el bruxismo no sea una contraindicación abso-luta de los implantes, se deben de asumir una serie depremisas a la hora de rehabilitar a estos pacientes:• Aumentar el número y distribución de los implan-

tes.• Utilizar sistemas de implantes y pilares que sean

superiores biomecánicamente.• Restaurar la guía anterior (habitualmente perdida

por desgaste).• Suministrar una férula oclusal como protector de

las restauraciones(10, 78).

Magnitud

La magnitud de la fuerza ejercida a nivel oclusalvaría mucho en función del individuo(76, 79, 80). Sinembargo, debido al sistema de palanca de tercer gradoque conforma el sistema masticatorio, la fuerza ejer-cida en sectores posteriores es entre 3 y 5 veces mayorque en sectores anteriores(76, 79). El factor crítico y másinfluyente que determina la magnitud, es la masa mus-cular, por encima de la dimensión vertical de oclusióno la forma del ciclo masticatorio(80).

Ciertas asunciones tradicionales acerca de determi-nadas ventajas de ciertos materiales de restauraciónen la reconstrucción de los dientes protésicos(81-84) yde determinados diseños reducidos de las caras oclu-sales de los dientes posteriores(85-87), empiezan a poner-se en entredicho, en pro de diseños más biomiméti-cos y en respuesta a la escasa evidencia científica, que,pese a la lógica física aplicada a la Implantología, (bio-mecánica), encerraban estos conceptos. Por tanto, estasargumentaciones acerca de recomendaciones que podí-an aplicarse al diseño de las restauraciones implan-to-soportadas en favor de reducir la magnitud de lafuerza que actuaría sobre los implantes, empiezan adespreciarse, al igual que se comienza a reconside-rar el fenómeno de la sobrecarga, a pesar de la esca-sa documentación científica que se dispone al respecto.

Se considera sobrecarga en implantes, aquella situa-ción en la que la fuerza funcional que reciben losimplantes, sobrepasa la capacidad del hueso parasoportarla(88). Tradicionalmente se acepta una posible

doble etiología en el fracaso de los implantes tras lafase de osteointegración y carga funcional(89, 90): la víainfecciosa (por desarrollo de periimplantis) y la víatraumática (por efecto de la sobrecarga oclusal).

Lindquist y cols.(91) en un estudio donde se con-templaba la pérdida ósea alrededor de implantesBrånemark® (superficie maquinada) empleados enrehabilitaciones de 46 pacientes edéntulos, observa-ban una correlación entre las variables de escasa higie-ne oral y el apretamiento dentario con signos de pér-dida ósea periimplantaria.

Sanz y cols.(92) publicaban un artículo en el que pare-cían manifestarse diferencias histológicas e histomé-tricas en el tejido periimplantario entre implantes per-didos por infección (con signos clínicos que la evi-denciaban: bolsas, sangrado al sondaje y radiolucidezperiimplantaria) con otros perdidos al parecer porsobrecarga (con signos negativos de infección).

Quirynen y cols.(93) en un estudio realizado sobre467 pacientes rehabilitados con 1.273 implantesBränemark (superficie maquinada) y examinadosdurante un período de 3 años, observaban altas tasasde fracasos en los implantes de 7 mm (12% en maxi-lar y 18% en mandíbula). Por otro lado, correlacio-naban fracasos de implantes o tasas de reabsorciónósea considerables, en pacientes con actividad oclu-sal parafuncional o que tenían rehabilitaciones implan-to-soportadas en el maxilar antagonista, donde la redu-cida mecanorrecepción –propiciada por la ausenciade dientes(94)– podía desencadenar la tendencia a lasobrecarga.

A mediados de la pasada década se comienzan apublicar una serie de artículos en donde el fenómenode la sobrecarga se analiza en modelos animales. Araíz de esto, la concepción al respecto comienza amatizarse, achacando muchas veces a las característi-cas de las superficies mecanizadas, las tasas de fra-caso de implantes en condiciones clínicas especiales(implantes cortos --1, 2, 93- , hueso tipo IV -95, 96-,sobrecarga oclusal -91, 92, 93-…). Casi paralelamentea la publicación de estos artículos, que comentamosa continuación, surge la revolución de las «superficiesimplantológicas mejoradas», lo que trae como conse-





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cuencia la necesidad de un replanteamiento al res-pecto de estos puntos críticos.

Hoshaw y cols.(97) someten a implantes colocadosen tibias de conejo a situaciones de carga especiales(en magnitud y frecuencia) durante 6 a 12 semanasy lo comparan con implantes controles (libres decarga). Frente a esta situación, observan mayor con-tenido de tejido óseo no mineralizado en los implan-tes controles, con claros fenómenos de remodelaciónósea en los implantes que recibían carga.

Ogiso y cols.(98) llevan a cabo un estudio en 6 monosa los que someten a situaciones de sobrecarga extre-ma. Emplean implantes de hidroxiapatita colocados ensectores posteriores (la situación de sobrecarga de lasrestauraciones sobre implantes posteriores generabanuna mordida abierta anterior de 4-5 mm) y mantienenla situación de trauma oclusal durante 3 meses. Traseste período no aparecían signos de movilidad en losimplantes, mientras que en la dentición antagonista alos implantes, observaban una reabsorción ósea delhueso alveolar debida a la intrusión dentaria que se pro-ducía. A nivel histológico no se detectaban anormali-dades a nivel óseo, salvo una remodelación adaptativa.

Isidor en una serie de artículos(99-101) introduce unode los escasos argumentos científicos en favor de lainfluencia negativa de la sobrecarga sobre la osteoin-tegración. En su diseño experimental emplea 4 monos(Macaca fascicularis) a los que coloca 5 implantesAstra® de superficie maquinada (4 fijaciones) o Tioblast(1 fijación). Para conseguir la sobrecarga se elabora-ban prótesis fijas en supraoclusión que se cambiarondos veces para compensar la intrusión de los dientesmandibulares antagonistas. Al cambiar estas prótesisse iban generando fuerzas más laterales que axiales,ya que la prótesis renovada causaba un deslizamien-to lateral de la mandíbula durante la oclusión.Paralelamente, se mediaba periimplantitis en otro grupode implantes por medio de ligaduras de algodón, mien-tras que el grupo de los implantes sometidos a sobre-carga se cepillaban periódicamente (1 vez por sema-na). Se realizó un seguimiento clínico durante 18meses, tras los que se observó marcados signos deinflamación periimplantaria en los implantes que reci-

bían ligaduras (con mayores índices de sangrado,mayor profundidades de sondaje, mayores pérdidasde inserción y una pérdida ósea media de 1,8mm alos 18 meses). Cinco de los implantes sometidos asobrecarga (de un total de 8) mostraban evidentes sig-nos de pérdida ósea perimplantaria a los 18 meses,aunque solamente uno mostraba una pérdida total dela osteointegración. El mismo autor presenta los datoshistológicos en un estudio posterior(100) en el que seconfirman los datos clínicos. En un tercer artículo(101),se introduce el posible interés del Periotest® para valo-rar objetivamente la movilidad de los implantes endiferentes situaciones de patología periimplantaria.

En otra tríada de artículos de referencia, Miyata ycols(102-104), trataban de establecer a partir de qué lími-tes se establece el efecto dañino de la sobrecarga sobrelos tejidos periimplantarios. En un modelo animal simi-lar al estudio de Isidor, colocan implantes IMZ a losque someten a una prematuridad en las restauracionesde 100 µm de intensidad y de dirección linguo-vesti-bular. A las 4 semanas ningún espécimen mostró sig-nos de inflamación y/o fracaso y presentaban norma-lidad en la osteointegración(101). En un segundo ensa-yo(102) someten a las prótesis de los animales a dife-rentes situaciones de prematuridades oclusales (100µm, 180 µm y 250 µm). En este contexto y a las 4 sema-nas, comprobaban aumentos en la profundidad de son-daje en las prótesis sometidas a contactos superiores a180 µm, que también presentaban signos de pérdidaósea a nivel radiográfico. Finalmente, en un tercer estu-dio(103) tratan de valorar la reversibilidad de las lesio-nes inducidas por el trauma oclusal equivalente a 250µm de prematuridad en implantes en los que ademásse inducían lesiones inflamatorias (por cese de cepi-llado) al ser comparadas con grupos controles (concontrol de placa). Los resultados, aunque algo incon-gruentes, muestran que una vez inducidas las lesionespor periimplantitis, el cese de los posibles agentes cau-sales (placa y/o trauma oclusal) parecen ser insufi-cientes para revertir el proceso a nivel histológico.

Finalmente y durante el presente año, Heitz-Mayfieldy cols.(105) evaluaban la influencia de la sobrecarga sobrelos tejidos periimplantarios en 6 perros Labradores a los




322 que colocaban 4 implantes ITI (2 con superficie TPS y2 con superficie SLA) en cada hemimandíbula. Tras 6meses de osteointegración se sometía al lado derechoa prótesis fijas en supraoclusión (con aumento de ladimensión vertical de al menos 3mm), mientras que losimplantes del lado control no se cargaban. A los 8 mesesse procedía al sacrificio de los animales y al estudio his-tológico, que mostró la ausencia de diferencias signi-ficativas entre ambos grupos (el contacto hueso-implan-te fue del 73% para los implantes sometidos a sobre-carga y del 74% para los controles). Sin embargo si hubodiferencias significativas en el contacto hueso-implan-te entre los implantes de superficie TPS (67%) en com-paración con los de superficie SLA (80,5%), indepen-dientemente del grupo al que perteneciesen.

DISCUSIÓN

Aunque las presunciones biomecánicas clásicassiguen siendo referentes aludidos y defendidos en deter-minados foros, argumentos novedosos y más flexiblesal respecto están siendo aceptados como válidos pornumerosos clínicos, en pro de simplificar los tratamientosy de obtener resultados más biomiméticos. Las «con-secuencias biológicas» de los factores de riesgo biome-cánicos derivados de componentes de fuerzas estáticas(ajuste pasivo inadecuado) o dinámicas (alteracionesen la dirección, frecuencia o intensidad), parecen que-dar en entredicho tras un análisis detallado de la lite-ratura científica. Además, la incorporación de mejoressuperficies de implantes, permiten -debido al mayorcontacto entre hueso e implante que condicionan- con-siderar que es quizás la osteointegración el apartadomenos sensible frente a los factores de riesgo mecáni-cos. Por otro lado, esto deja entrever un futuro diferenteen el ejercicio clínico, ya que posiblemente cada vezsean necesarios menos implantes y de menor longi-tud para rehabilitar a los pacientes. Sin embargo, y encontrapartida, son las interfases implantológicas (pilar-implante y pilar restauración) y los materiales emplea-dos para elaborar las prótesis, los elementos que máspueden llegar a afectarse ante la presencia de desór-

denes biomecánicos de cualquier tipo. A este respecto,resulta especialmente significativo los hallazgos de dosmetanálisis publicados recientemente(72, 106), en dondelos fracasos biológicos son los que más comprometí-an las prótesis fijas dento-soportadas(106), frente a los fra-casos mecánicos, que aparecían con una frecuencia con-siderable en las prótesis implanto-soportadas(72). Lasupervivencia a 10 años de las restauraciones sobredientes y sobre implantes resultaban muy parecidas(89,1% en las dento-soportadas frente a un 86,7% en lasimplanto-soportadas). Sin embargo, en el análisis decomplicaciones, se concluían resultados inversos, talque los dientes sufrían a lo largo de ese período, en un20% de las prótesis, problemas biológicos (caries, pér-dida de vitalidad o progreso de enfermedad periodon-tal) frente a un 8,6% de problemas biológicos periim-plantarios (periimplantitis y mucositis periimplantaria)en las prótesis implanto-soportadas. Paralelamente, seproducían un 11,7% de complicaciones técnicas en dien-tes (perdida de retención, fractura del pilar o fracturadel material de restauración) frente a un 21,7% de com-plicaciones técnicas en implantes (fractura del implan-te, aflojamiento o fractura de pilares, descementado ofractura del material de restauración).

Este último apunte nos sirve para arrojar una últi-ma reflexión, ya que, aunando todo lo referido, pode-mos intuir que el factor de riesgo biomecánico, es másun factor de riesgo mecánico –en sentido estricto (téc-nico)– que biológico. De esta forma, la repercusiónde éste, es, y posiblemente será, cada vez menos deter-minante sobre la estabilidad de la osteointegración,pero puede condicionar –sin duda así lo pensamos-la estabilidad de las juntas protésicas y de los mate-riales de restauración de las prótesis soportadas o rete-nidas por implantes. Quizás y tras la profunda revo-lución en la ingeniería de los componentes que seinvolucran con la biología periimplantaria (que ha per-mitido la obtención de pronósticos en la «osteointe-gración» muy cercanos al 100%), se ha de generar unesfuerzo paralelo, que permita minimizar los proble-mas técnicos (en juntas protésicas y materiales), quesin duda constituyen el verdadero «talón de Aquiles»de las rehabilitaciones sobre implantes.





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IMPLANT BIOMECHANICS

ABSTRACTBiomechanics is a part of Implantology that deals with the effect of dynamic and static forces acting on the different components

involved implant-supported reconstructions. Formerly, this field has likely been observed from a too rigid perspective, focused in thebiologic risks that could derive from such an interaction. New implant surfaces and newly designed prosthetic joints have allowed achange in the overall understanding of this area, being the schemes and proposals included in this chapter more flexible than before.

KEY WORDS: Dental implants; Biomechanics; Passive fit; Occlusion; Overload.

BIOMÉCANIQUE EN IMPLANTOLOGIE

RESUMÉLa biomécanique est une vision conceptuelle de l’implantologie qui analyse l'effet des forces statiques et dynamiques sur les dif-

férents éléments insérés dans les réhabilitations sur implants. Traditionnellement, on a focalisé ce domaine dans une perspectivetrop rigide et centrée sur les risques biologiques qui pouvaient dériver de cette interaction. Les nouvelles surfaces d'implants etles nouvelles conceptions des assemblements prothétiques ont permis de changer la conception de cette discipline, en assouplis-sant les schémas et les propositions préconisées sous ce chapitre.

MOTS CLÉS: Implants dentaires; Biomecánique; Ajustement passif; Occlusion; Surcharge.

BIOMECCANICA IN IMPLANTOLOGIA

RIASSUNTOLa biomeccanica è un capitolo concettuale dell’implantologia che analizza l’effetto delle forze statiche e dinamiche sui diversi

elementi coinvolti nelle riabilitazioni su impianti. Tradizionalmente questo campo è stato focalizzato da una prospettiva troppo rigi-da e centrata sui rischi biologici che potevano sorgere da questa interazione. Le nuove superfici degli impianti ed i nuovi disegnidelle parti protesiche hanno permesso di cambiare la concezione di questa disciplina, rendendo gli schemi più flessibili.

PAROLE CHIAVE: Impianti dentali; Biomeccanica; Ritenzione passiva; Sovraccarico.

BIOMECÂNICA EM IMPLANTOLOGIA

RESUMOA biomecânica é uma divisão conceptual da implantologia que analisa o efeito das forças estáticas e dinâmicas nos diferentes

elementos implicados nas reabilitações sobre implantes. Tradicionalmente este campo tem sido estudado a partir de uma perspec-tiva demasiado rígida e centrada nos riscos biológicos que se podiam deduzir desta interacção. As novas superfícies de implantese os novos desenhos dos aditamentos protésicos permitiram mudar a concepção desta disciplina, flexibilizando os esquemas e pro-postas deste capítulo.

PALAVRAS-CHAVE: Implantes dentários; Biomecânica; Adaptação passiva; Oclusão; Sobrecarga.

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IntroducciónLas sobredentaduras soportadas por implantes han sido

un tratamiento común para pacientes desdentados en losúltimos 20 años, consiguiendo buenos resultados clíni-cos.

El propósito de este estudio es examinar el rango deéxito y supervivencia de los implantes que soportan sobre-dentaduras en el maxilar y en la mandíbula así como lainfluencia que ejercen el tabaco, la localización, el tiempode implantación, la dimensión del implante, si la superfi-cie esta recubierta o no, la exposición espontánea, el núme-ro de implantes y el periodo se seguimiento del implan-te.

MétodoDurante un periodo de 10 años (1990 a 2000), 285 implan-

tes se pusieron en 62 pacientes para soportar 69 sobreden-taduras (a siete pacientes se les colocó sobredentaduras enambos maxilares). El rango de edad de los pacientes era de45 a 85 años (media de 64.5 años). Los registros de 61 pacien-tes, que incluían 277 implantes que soportaban 68 sobre-dentaduras (14 en el maxilar y 54 en la mandíbula), teníanun registro radiográfico de la pérdida de hueso cervical (CBL)tras la exposición y en adelante (rango de 6.63 a 110.93meses, media de 37.93 meses).

La pérdida de hueso se midió mediante un examen radio-gráfico en el cual se consideraron el número medio de espi-ras en las caras mesial y distal de los implantes. Los implan-tes se rehabilitaron con sobredentaduras ancladas con barras(N=52) o bolas (N=16).

ResultadosEl rango de supervivienda de los implantes fue de 96.1%

(11/285 fracasaron) y el rango de supervivencia acumulati-vo en los 10 años siguientes fue de 95.4% (maxilar 83.5%,mandíbula, 99.5%). El rango de éxito fue de 70.4% (maxilar41.9%; mandíbula, 80.8%) cuando usamos los criterios deéxito descritos por Albrektsson y cols.

Un análisis de regresión lineal mostró que los implantesen la mandíbula tenían menos CBL que en el maxilar(P<0.0001). En los pacientes fumadores aumentó el CBL encomparación a los no fumadores (P<0.0001). Una significantecorrelación se encontró entre la exposición espontánea y elaumento del CBL (P<0.0001). Hubo correlación entre laimplantación inmediata y el aumento de CBL (P=0.0007). Seencontró un aumento de CBL en implantes con superficierecubierta. El maxilar superior (P<0.0001) y el periodo deseguimiento (P=0.017) fueron los factores que más influen-ciaron en el aumento de CBL de acuerdo con el análisis deregresión logística. La predicción positiva fue del 74%.

Conclusiones1) la supervivencia de los implantes que soportan sobre-

dentaduras fue muy alto; 2) los implantes que soportan sobre-dentaduras en el maxilar tenían mayor CBL que en la man-díbula; 3) Hubo una correlación entre fumar, superficie delimplante recubierta con hidroxiapatita, exposición espontá-nea y aumento de CBL; y 4) deberían considerarse nuevoscriterios sobre el éxito de los implantes.

Pablo de Grado Cabanilles

329



Resúmenes bibliográficos

COLABORAN EN ESTE NÚMEROPablo de Grado Cabanilles, Àngels Pujol García, Vicente Ramón GilMaster de Periodoncia e Implantes. Universidad de Valencia

ESTUDIO A LARGO PLAZO DEL ÉXITO DE IMPLANTES QUE SOPORTAN SOBREDENTADURASA long-term study of implants supporting overdentadures as a model for implant success

Schwartz-Arad D, Kidron N, Dolev E. Journal of Periodontology September 2005;76:1431-1435.



330



REACCIONES ÓSEAS DE LA CARGA DE IMPLANTES A LARGO PLAZO: UN ESTUDIO EN PERROSBone reactions to longstanding load at implants: an experimental study in dogs

Berglundh T, Abrahamsson I, Lindhe J.J Clin Periodontol 2005;32:925-932.

En este artículo se estudian si existen alteraciones óseasmarginales, después de la colocación de implantes, de laconexión del pilar y de la carga funcional. Asimismo anali-za las reacciones del tejido óseo a la carga funcional.

Se escogen a seis perros beagle y se les extraen todoslos premolares mandibulares. Tres meses más tarde se lescoloca en un lado de la mandíbula cuatro implantes AstraTech®. En el lado contralateral se colocan cuatro fijacio-nes del sistema Branemark®. Siguiendo el protocolo decolocación por los fabricantes, los implantes Astra Tech®

se colocan de manera que el margen del implante coinci-da con la cresta ósea mientras que los implantesBranemark® son colocados a la profundidad indicada porla marca de referencia. A los tres meses los implantes econectan a los pilares correspondientes a cada sistema deimplantes y se inicia un programa de control de placa hastala finalización del estudio. A los tres meses de la coloca-ción de los pilares se realiza una prótesis parcial fija quese cementa en los caninos y premolares maxilares. Tambiénse realiza una prótesis parcial fija sobre tres implantes decada lado de la mandíbula. El cuarto implante de cadalado, no se carga y se utiliza como control del estudio.Este implante corresponde al más mesial de los cuatroimplantes.

Se tomaron radiografías de todos los implantes despuésde la colocación de las fijaciones, en la conexión implan-te-pilar y en la colocación de las prótesis parciales fijas. Alos diez meses de la colocación de las prótesis parciales fijasse realizaron nuevos registros radiográficos. Los animales sesacrificaron y se tomaron biopsias de todos los implantespara realizar un análisis histológico.

El análisis radiológico mostró que la mayor cantidad depérdida de hueso ocurrió después de la colocación de losimplantes y de la conexión del pilar. Esta pérdida fue máspronunciada en el sistema Branemark® que en los implan-tes Astra Tech®. Las alteraciones en el nivel de hueso quese observaron en los implantes expuestos a 10 meses decarga funcional fueron mínimas en ambos sistemas y no dife-rían de los implantes control.

El análisis histológico mostró que los implantes expues-tos a carga funcional tenían un mayor grado de BIC (con-tacto hueso-implante) que los implantes control en ambossistemas de implantes.

Así, se sugiere que la carga funcional en los implantespodría permitir la osteointegración y que no resulta en unapérdida de hueso marginal.

Àngels Pujol García



331



OSTEONECROSIS DE LAS MANDÍBULAS EN PACIENTES PERIODONTALES CON UNA HISTORIA DE TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOSOsteonecrosis of the jaws in periodontal patients with a history of bisphosphonates treatment

Ficarra G, Beninati F, Rubino I, Vannucchi A, Longo G, Tonelli P, Pini Prato G.J Clin Periodontol 2005;32:1123-1128.

IntroducciónLa osteonecrosis mandibular se ha visto incrementada en

pacientes con mielomas múltiples diseminados y en tumo-res sólidos que han recibido bifosfonatos intravenosos. Lossignos y síntomas que aparecen antes de la evidencia clí-nica de la osteonecrosis incluyen cambios en los tejidosperiodontales, ulceras en la mucosa que no cicatrizan, per-dida dental e infecciones de tejidos blandos sin causa apa-rente.

En este artículo se presentan nueve casos clínicos depacientes periodontales con la aparición de osteonecrosisdespués de la administración de bifosfonatos intravenosos.

Material y MétodoEstos pacientes se estudiaron de manera prospectiva.

Se anotaron la historia médica pasada y los fármacos quehabían recibido por su enfermedad maligna. Se tomaronregistros clínicos, histopatológicos, y radiográficos y se esta-blecieron diferentes modalidades de tratamiento para la oste-onecrosis.

ResultadosDe los nueve pacientes estudiados todos tuvieron oste-

onecrosis mandibular y dos de ellos también estaba afecta-do el maxilar superior. Todos los pacientes estudiados tení-an una historia de extracciones de dientes periodontales conpronóstico imposible antes de la aparición de la osteone-crosis. En dos pacientes, las lesiones aparecieron en áreasdesdentadas espontáneamente.

Todos los pacientes habían recibido la administración debifosfonatos intravenosos para el tratamiento de sus enfer-medades malignas.

ConclusionesLa osteonecrosis mandibular parece estar asociada con

la administración intravenosa de bifosfonatos. Los odontó-logos deben estar alerta de las posibles complicaciones enpacientes periodontales que han recibido tratamientos pro-longados con bifosfonatos.

Àngels Pujol García



332



IntroducciónSe ha visto que la composición de la microbiota acu-

mulada alrededor de implantes dentales es diferente segúnel estado de los tejidos periimplantarios, siendo diferente ensalud, perimucositis y periimplantitis.

El objetivo de este estudio fue determinar la microbiotasubgingival alrededor de implantes con bolsas y alrededorde dientes naturales en pacientes parcialmente edéntulos.

Material y MétodosSe examinaron 31 implantes (16 con lesiones periim-

plantarias y 15 sanos) y 23 dientes (12 vecinos a los implan-tes y 11 no vecinos), de 19 pacientes sistémicamente sanos,que no habían recibido tratamiento periimplantario ni anti-biótico los 6 meses anteriores a la toma de muestras.

Los parámetros clínicos examinados fueron: presencia deplaca, profundidad de sondaje, sangrado al sondaje, movi-lidad, supuración, signos de inflamación y análisis radio-gráfico del nivel óseo.

Se determinó la composición de la placa subgingivalmediante cultivo microbiológico selectivo paraEnterobacteriaceae spp y patógenos periodontales facul-tativos o anaerobios.

ResultadosSe encontraron diferencias estadísticamente significativas

entre la composición de la placa bacteriana subgingival en

lesiones periimplantarias e implantes estables para bastonesentéricos gram-negativos. Mientras que en lesiones periim-plantarias se presentaba P. gingivalis, en implantes establesno.

Se encontró una correlación significativa entre lesionesperiimplantarias y dientes vecinos con la presencia de bas-tones entéricos gram-negativos, e implantes y dientes novecinos con P. gingivalis.

La frecuencia de detección de bastones entéricos gram-negativos (75%) y P. intermedia/nigrescens (25%) fue mayoren lesiones periimplantarias de forma estadísticamente sig-nificativa.

ConclusionesLa microbiota subgingival de lesiones periimplantarias

presentaron mayores niveles de bacterias periodontopáticasy superinfecciosas que en implantes estables.

Al haber una correlación significativa entre la microbio-ta subgingival de dientes naturales y lesiones periimplanta-rias, se sugiere que los dientes naturales pueden servir dereservorio de patógenos en pacientes parcialmente edéntu-los.

Hace falta más investigación para determinar el papel debacterias superinfectantes en la patogénesis de lesionesperiimplantarias.

Vicente Ramón Gil

MICROBIOTA SUBGINGIVAL EN LESIONES MUCOSAS PERIIMPLANTARIAS Y DIENTES ADYACENTESEN PACIENTES PARCIALMENTE EDÉNTULOSSubgingival Microbiota in Peri-Implant Mucosa Lesions and Adjacent Teeth in Partially Edentulous Patients

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Aditamentos cerámicosRehabilitación unitaria implantosoportada mediante un

aditamento cerámico. A propósito de un caso (DINIZFREITAS et al). 2005;15:23-30.

Aditamentos estéticosRehabilitación unitaria implantosoportada mediante un


Ajuste pasivoBiomecánica en implantología (CABELLO DOMÍNGUEZ

et al). 2005;15:311-28.Anatomía periodontalEstudio radiográfico periodontal. Radiografía digital

(ENRILE DE ROJAS et al). 2005;15:181-196.Anatomía radiográficaEstudio radiográfico periodontal. Radiografía digital

(ENRILE DE ROJAS et al). 2005;15:181-196.

BiomecánicaBiomecánica en implantología (CABELLO DOMÍNGUEZ

et al). 2005;15:311-28.BruxismoColapso posterior de mordida: un concepto en contro-

versia (VIOLANT HOLZ et al). 2005;15:233-238.

Cepillado manualSistemática de la higiene bucodental: el cepillado den-

tal manual (GIL LOSCOS et al). 2005;15:43-58.Cepillos eléctricosCepillos eléctricos: revisión de la literatura (ROCAMORA

et al). 2005;15:121-130.Cirugía sin colgajoEvaluación retrospectiva de 280 implantes colocados

con cirugía sin colgajo y descripción de la técnica(HERRERO CLIMENT et al). 2005;15:283-92.

ClasificaciónPronóstico periodontal y su evolución (ROSA GARZA

et al). 2005;15:115-162.Colapso posterior de mordidaColapso posterior de mordida: un concepto en contro-

versia (VIOLANT HOLZ et al). 2005;15:233-238. Colgajo de reposición a espesor totalRecubrimiento radicular en morfotipos periodontales

de riesgo (ROCAMORA BORRELLAS). 2005;15:79-90.

ComplicacionesSinusitis maxilar tras la colocación de implantes denta-

les (GARCÍA-MIRA et al). 2005;15:241-246.Control placa bacterianaCepillos eléctricos: revisión de la literatura (ROCAMORA

et al). 2005;15:121-130.

Diagnóstico periodontalMétodos de diagnóstico clínico en periodoncia (FRÍAS

LÓPEZ et al). 2005;15:217-230.Dimensión verticalColapso posterior de mordida: un concepto en contro-

versia (VIOLANT HOLZ et al). 2005;15:233-238.

Enfermedad periodontalPronóstico periodontal y su evolución (ROSA GARZA

et al). 2005;15:115-162.Métodos de diagnóstico clínico en periodoncia (FRÍAS

LÓPEZ et al). 2005;15:217-230.Colapso posterior de mordida: un concepto en contro-

versia (VIOLANT HOLZ et al). 2005;15:233-238. Espaciamiento progresivo de los dientes anterio-

resColapso posterior de mordida: un concepto en contro-

versia (VIOLANT HOLZ et al). 2005;15:233-238. EstéticaInterrelación ortodoncia-periodoncia (AMI VIVAS et al).

2005;15:7-20.EvoluciónPronóstico periodontal y su evolución (ROSA GARZA

et al). 2005;15:115-162.Extracción con técnica de ventanaExtracción de un resto radicular con técnica de venta-

na vestibular y colocación simultánea de dos implan-tes (GÓMEZ ADRIÁN et al). 2005;15:165-170.

Factores de riesgo periodontalesPronóstico en Periodoncia. Análisis de factores de riesgo

y propuesta de clasificación (CABELLO DOMÍNGUEZet al). 2005;15:93-110.

Pronóstico periodontal y su evolución (ROSA GARZAet al). 2005;15:115-162.

Grosor gingivalRecubrimiento radicular en morfotipos periodontales de


Índice de Materias


riesgo (ROCAMORA BORRELLAS). 2005;15:79-90.

Higiene oralSistemática de la higiene bucodental: el cepillado den-

tal manual (GIL LOSCOS et al). 2005;15:43-58.

ImplantesEvaluación retrospectiva de 280 implantes colocados

con cirugía sin colgajo y descripción de la técnica(HERRERO CLIMENT et al). 2005;15:283-92.

Biomecánica en implantología (CABELLO DOMÍNGUEZet al). 2005;15:311-28.

Sinusitis maxilar tras la colocación de implantes denta-les (GARCÍA-MIRA et al). 2005;15:241-246.

Implante inmediatoExtracción de un resto radicular con técnica de venta-

na vestibular y colocación simultánea de dos implan-tes (GÓMEZ ADRIÁN et al). 2005;15:165-170.

ImplantologíaMembranas no reabsorbibles en Implantología.

Razonamiento actual para su uso e indicaciones(GONZÁLEZ FERNÁNDEZ et al). 2005;15:311-28.

IndicacionesMembranas no reabsorbibles en Implantología.


Injerto conectivoRecubrimiento radicular en morfotipos periodontales de

riesgo (ROCAMORA BORRELLAS). 2005;15:79-90.Instrumental dental domiciliario Sistemática de la higiene bucodental: el cepillado den-

tal manual (GIL LOSCOS et al). 2005;15:43-58.

MantenimientoPronóstico periodontal y su evolución (ROSA GARZA

et al). 2005;15:115-162.Membranas no reabsorbiblesMembranas no reabsorbibles en Implantología.


Morfotipo periodontalRecubrimiento radicular en morfotipos periodontales

de riesgo (ROCAMORA BORRELLAS). 2005;15:79-90.

OclusiónBiomecánica en implantología (CABELLO DOMÍNGUEZ

et al). 2005;15:311-28.OrtodonciaInterrelación ortodoncia-periodoncia (AMI VIVAS et al).

2005;15:7-20.

ParámetrosPronóstico periodontal y su evolución (ROSA GARZA

et al). 2005;15:115-162.PeriodonciaInterrelación ortodoncia-periodoncia (AMI VIVAS et al).

2005;15:7-20.Placa bacterianaSistemática de la higiene bucodental: el cepillado den-

tal manual (GIL LOSCOS et al). 2005;15:43-58.Placa de HawleyColapso posterior de mordida: un concepto en contro-

versia (VIOLANT HOLZ et al). 2005;15:233-238. Pronóstico periodontalPronóstico en Periodoncia. Análisis de factores de ries-

go y propuesta de clasificación (CABELLODOMÍNGUEZ et al). 2005;15:93-110.

Pronóstico periodontal y su evolución (ROSA GARZAet al). 2005;15:115-162.

Radiografía digitalEstudio radiográfico periodontal. Radiografía digital

(ENRILE DE ROJAS et al). 2005;15:181-196.Métodos de diagnóstico clínico en periodoncia (FRÍAS

LÓPEZ et al). 2005;15:217-230.RadiologíaEstudio radiográfico periodontal. Radiografía digital

(ENRILE DE ROJAS et al). 2005;15:181-196.Recesión gingivalRecubrimiento radicular en morfotipos periodontales de

riesgo (ROCAMORA BORRELLAS). 2005;15:79-90.Regeneración ósea guiadaMembranas no reabsorbibles en Implantología.


Rehabilitación unitaria implantosoportada Rehabilitación unitaria implantosoportada mediante un



Índice de Materias



Revisión literaturaCepillos eléctricos: revisión de la literatura (ROCAMORA

et al). 2005;15:121-130.

Sinusitis maxilarSinusitis maxilar tras la colocación de implantes denta-

les (GARCÍA-MIRA et al). 2005;15:241-246.SobrecargaBiomecánica en implantología (CABELLO DOMÍNGUEZ

et al). 2005;15:311-28.Sondas automatizadasMétodos de diagnóstico clínico en periodoncia (FRÍAS

LÓPEZ et al). 2005;15:217-230.

Técnica radiográficaEstudio radiográfico periodontal. Radiografía digital

(ENRILE DE ROJAS et al). 2005;15:181-196.

ValoraciónPronóstico periodontal y su evolución (ROSA GARZA

et al). 2005;15:115-162.


Índice de Materias

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periodoncia y osteintegración 2005; 15 (Nº5 Fasc. …F. Herrero Climent J. Amaro Sánchez R....

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