Państwowy Powiatowy

Inspektor Sanitarny

we Wrocławiu

ul. Kleczkowska 20

Proszę o wydanie opinii sanitarnej na prowadzenie .......................................................

.........................................................................................................................................................................................................

mieszczącego się przy ul. ....................................................................................................................................... (podać pełny zakres działalności)

(adres)

zakładu kosmetycznego

„KASANDRA”

Wrocławskiej 20/15

w ................................................................. W/w jest zakładem działającym/nowopowstałym(*). e Wrocławiu

........... ...............

(*) właściwe podkreślić

PIS WZR/HK – 1

.. ................................Jan Nowak

.................................................................

.................................................................

.................................................................

.................................................................

.................................................................

(imię i nazwisko/firma wnioskodawcy)

(ulica)

(kod i miejscowość)

(NIP)

(nr tel. kontaktowego)

Jan Nowak

ul. Rudnicka 20/5

50-100 Wrocław

899-000-00-00

(0)71 329 99 99

Wrocław, dn. .................................

29.04.2002r.

(podpis)

HK - 1