OUN - czelej.com.pl Praktyczna/NP1-2011.pdf · Opracowanie: Dr Piotr Sokołowski ... Neurologia...

CHOROBY NACZYNIOWE OUN

Depresja w chorobach neurologicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Tomasz Gabryelewicz

Mikrokrwawienia mózgowe: metody wykrywania i znaczenie . . . . . . . . . .18

Cerebral microbleeds: a guide to detection and interpretation

The Lancet Neurology 2009; 8: 165 -17 � 4

KOMENTARZ: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki . . . . . . . . . . . . . . . . .32

POSTĘPY NEUROLOGII PRAKTYCZNEJ

Ostatnie dni umierających pacjentów z udarem mózgu skierowanych

do zespołu konsultacyjnego opieki paliatywnej w szpitalu

o profilu ostrym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

The last days of dying stroke patients referred to

a palliative care consult team in an acute hospital

European Journal of Neurology 2010, 17: 73 -7 � 7

KOMENTARZ: Dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz . . . . . . . . . . . .40

DYSKUSYJNE PROBLEMY PRAKTYKI

NEUROLOGICZNEJ

Czy witamina D może odgrywać rolę prewencyjną i terapeutyczną w chorobie Parkinsona?

Omówienie artykułów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

Opracowanie: Dr Piotr Sokołowski

ZAKAŻENIA OUN Ropnie nadtwardówkowe ośrodkowego układu nerwowego . . . . . . . . . .42

Epidural abscesses of the CNS

The Lancet Neurology 2009; 8: 292 -30 � 0

TERAPIA SCHORZEŃ UKŁADU NERWOWEGO

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania pregabaliny u pacjentów

z obwodową neuropatią cukrzycową lub neuralgią popółpaścową:

badanie otwarte, nieporównawcze, z elastycznym dawkowaniem . . . . .54

Efficacy and safety of pregabalin in patients with

diabetic peripheral neuropathy or postherpetic neuralgia:

open-label, non -comparative, flexible -dose study

European Journal of Pain 12 (2008), 850 -85 � 8

SPIS TREŚCI

Czasopismu przyznano 2,27 pkt Index Copernicus

Neurologia Praktyczna • Nr 1 (58), 2011, Tom XI

Neurologia Praktyczna • 1/20114

Redaktor naczelny: Prof. dr hab. med. dr h.c. Antoni Prusiński Zastępca redaktora naczelnego: Dr n. med. Jerzy Barycki

Komitet redakcyjny: Prof. dr hab. n. med. Henryk Chmielewski (Łódź)

Prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska (Warszawa)

Prof. dr hab. n. med. Teofan Domżał (Warszawa)

Prof. dr hab. n. med. Wiesław Drozdowski (Białystok)

Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer (Warszawa)

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Friedman (Warszawa)

Prof. dr hab. n. med. Cezary Fryze (Szczecin)

Prof. dr hab. n. med. Irena Hausmanowa-Petrusewicz (Warszawa)

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski (Poznań)

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kulczycki (Warszawa)

Prof. dr hab. n. med. Hubert Kwieciński (Warszawa)

Prof. dr hab. n. med. Zdzisław Maciejek (Bydgoszcz)

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Majkowski (Warszawa)

Prof. dr hab. n. med. Przemysław Nowacki (Szczecin)

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opala (Katowice)

Prof. dr hab. n. med. Krystyna Pierzchała (Zabrze)

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Podemski (Wrocław)

Prof. dr hab. n. med. Danuta Ryglewicz (Warszawa)

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Selmaj (Łódź)

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Stelmasiak (Lublin)

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Szczudlik (Kraków)

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Wajgt (Katowice)

Prof. dr hab. n. med. Mieczysław Wender (Poznań)

Prof. dr hab. n. med. Janusz Wendorff (Łódź) Tłumaczenie: Ewa Belniak, Kinga Buraczyńska, Ewa Papuć, Joanna Wojczal

Redaktor prowadzący: Justyna Jakubczyk, tel. 81 446 98 18 wew. 34 • e-mail: [email protected]

Redakcja polonistyczna: Magdalena Marcewicz

Opracowanie komputerowe: Zbigniew Kowalczyk

Projekt graficzny: Zbigniew Kowalczyk

Dział reklamy: Katarzyna Wielosławska, tel. kom. 664 918 982 ul. Saska 9J, 03-968 Warszawa tel. 22 616 60 52 (53) Nakład: 2500 egz.

Druk i oprawa: Drukarnia „BaCCarat” Lublin, ul. Raszyńska 39, tel. 81 527-49-59

Wydawnictwo i redakcja nie ponoszą

odpowiedzialności za treść zamieszczanych reklam

i ogłoszeń. Publikacja ta jest przeznaczona tylko

dla osób uprawnionych do wystawiania recept oraz

osób prowadzących obrót produktami leczniczymi

w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 września

2001 r. – Prawo farmaceutyczne (DzU Nr. 125,

poz. 1381, z późn. zmianami i rozporządzeniami).

Warunki prenumeraty

na rok 2011

cena numeru – � 16,80 złprenumerata roczna �(6 numerów) – 88 złprenumerata dwuletnia �(12 numerów) – 147 zł

FORTIS BANK POLSKA SA O/LUBLIN

68 1600 1101 0003 0501 7650 0152

Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., 20-802 Lublin, ul. Skrajna 12-14 z zaznaczeniem: Prenumerata „Neurologii Praktycznej”

Zamówienia przyjmujemy również telefonicznie pod numerem:81 446 98 11 wew. 11-13

Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.20-802 Lublin • ul. Skrajna 12-14 • tel. 81 446 98 12; faks 81 470 93 04e-mail: [email protected] • www.czelej.com.pl • www.neurologia-praktyczna.pl

Copyright © Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. Wszystkie prawa zastrzeżone.

Omówienie interesujących doniesień kazuistycznych i klinicznych . . . . .69

Piotr Sokołowski

Agresja pacjenta a ochrona dóbr osobistych lekarza

na podstawie Kodeksu cywilnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

Agnieszka Fiutak

Co warto przeczytać, co warto mieć w bibliotece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82

Nowości wydawnicze

Kalendarium konferencji naukowych. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

Quiz akredytowany przez PTN. Część 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

Serdecznie gratulujemy!

Jesteśmy z Wami już

10 lat! Nagrody na 10-lecie

„Neurologii Praktycznej”!Drodzy Czytelnicy, �

mamy przyjemność ogłosić listę nagrodzonych

prenumeratorów.

Nagroda specjalna

Wśród Czytelników, którzy opłacili prenumeratę

dwuletnią do 31 grudnia 2010 r., rozlosowaliśmy

3 pobyty weekendowe (2 noclegi) w luksusowym SPA

– hotel Warszawianka w Jachrance koło Warszawy.

Oto nagrodzeni:

Bogusława Kruszewska, Ostróda, Jarosław Kabza,

Suwałki, Katarzyna Hoffmann-Ścigała, Elbląg

Wśród wszystkich Czytelników, którzy opłacili

prenumeratę do 31 grudnia 2010 r. rozlosowaliśmy

pozostałe nagrody.

Komplet nowego dwutomowego dzieła – Neuroonkologia kliniczna otrzymują:

Zygmunt Bluma, Sopot, Marta Wichrowska, Krasocin,

Jolanta Gortat, Zgierz, Dariusz Tertoń, Rydzyna,

Hanna Czuż, Białystok, Wiesław Polek, Kraków, Maria

Żuchowicz, Gdynia, Mieczysława Zduniak-Rutkowska,

Warszawa, Zbigniew Graczyk, Warszawa, Janusz

Nowiński, Iława.

Talon 50-złotowy na wybraną książkę neurologiczną otrzymują:

Barbara Pełszyńska, Przysucha, Anna Małecka, Bytom,

Albin Staniszewski, Lądek Zdrój, Cecylia Zalewska,

Częstochowa, Alicja Czerkasow, Jelenia Góra, Irena

Borys, Rumia, Marek Masternak, Szczecin, Marta

Obałek-Rusin, Sosnowiec, Danuta Sobecka-Lewicka,

Wschowa, Krystyna Niedzielska, Warszawa, Małgorzata

Tyślerowicz, Łódź, Stefania Kuligowska-Tarnawska,

Warszawa, Andrzej Koppa, Śrem, Maria Goncikowska,

Łódź, Ewa Gruszka, Legnica, Stefania Steckiewicz,

Warszawa, Jolanta Sulima-Paszkiewicz, Hajnówka,

Krzysztof Sendrowski, Białystok, Piotr Gajdowski,

Cibórz, Bożena Macech, Lublin.

Jak zamówić prenumeratę? To bardzo proste:Wystarczy tylko (prosimy wybrać najbardziej dogodną dla Państwa formę zamówienia):• wpłacić bezpośrednio na konto FORTIS BANK POLSKA SA

O/LUBLIN 68 1600 1101 0003 0501 7650 0152;• skorzystać z karty zamówienia zamieszczonej na końcu

czasopisma;• zadzwonić: 81 446 98 11 wew. 11-13;• wysłać faks: 81 470 93 04;• złożyć zamówienie przez Internet:

www.neurologia-praktyczna.pl; [email protected]

Prenumeratę można rozpocząć od dowolnego numeru.Cena prenumeraty rocznej (6 numerów) – 88 zł, dwuletniej (12 numerów) – 147 zł. Ceny prenumeraty zawierają 5% podatku VAT.

Wydawnictwo

Czelej Sp. z o.o.

ul. Skrajna 12-1420-802 Lublin

tel. 81 446 98 11faks 81 470 93 04

Na nowe dziesięciolecie nowa szata graficzna!

Korzyści dla prenumeratorów:• 15% rabatu na książki

Wydawnictwa Czelej

• 5 punktów edukacyjnych za prenumeratę

• możliwość zdobycia 100 punktów edukacyjnych za udział w quizie kontynuowanym w 2011 roku

• rabat na udział w corocznej konferencji„Dni Neurologii Praktycznej Neuro Update”

prenumerattęę?? TToo bbaarrddzzoo pproste:(prosimy wybrać najbardziej dogodną

ó i i )Wydawnictwo

numeratorów:ki

nych za prenumeratę

100 punnktktówówał w q quiziiee 011 rokuu

ocznneje kkonono fefeferereenncnccjijijktycznneje


Copyright © 2011 by Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.

Zachowania o charakterze depresyjnym zna-

ne były już w starożytności. Pojęcie melancho-

lia (łac. melaena chole – nadmiar czarnej żółci)

powstało w szkole Hipokratesa, czyli w V wie-

ku p.n.e. Pod koniec XIX wieku melancholię wy-

parł termin depresja. Rozpowszechnienie depre-

sji w populacji ogólnej wynosi od 2% do 5%. Na

etiologię depresji składa się wzajemne oddzia-

ływanie czynników biologicznych, psycholo-

gicznych i społecznych działających w ciągu ży-

cia jednostki. Podstawowe objawy choroby to:

obniżony nastrój, anhedonia, zmiana masy cia-

ła, zaburzenia snu, zmęczenie lub utrata ener-

gii, pobudzenie psychoruchowe, spadek libido,

poczucie bezwartościowości, nadmierne poczu-

cie winy, spadek sprawności myślenia i skupiania

uwagi, nawracające myśli o śmierci lub samobój-

stwie.

Depresje są często pierwszym zwiastunem

uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowe-

go. W przebiegu chorób neurologicznych, mimo

częstego występowania, są zbyt rzadko rozpo-

znawane i leczone. Depresja pogarsza procesy

poznawcze i upośledza funkcjonowanie pacjen-

tów. W wielu ostrych stanach neurologicznych,

jak pourazowe uszkodzenie mózgu czy udar, de-

presja utrudnia rehabilitację chorych. W proce-

sach organicznych typu rozrostowego lub atro-

fi cznego często bywa początkowym lub przez

dłuższy czas podstawowym obrazem klinicz-

nym. Niekiedy bywa „maską” procesu chorobo-

wego i utrudnia postępowanie diagnostyczne.

W patogenezie organicznych depresji istotne

znaczenie ma lokalizacja uszkodzenia w półku-

li niedominującej, czyli zwykle prawej, która od-

powiada za regulację nastroju i emocji na pozio-

mie korowym. Depresja może wystąpić jednak

również po uszkodzeniu półkuli lewej. Pojawie-

nie się zmian organicznych w ośrodkowym ukła-

dzie nerwowym może być czynnikiem wyzwala-

jącym pierwszą fazę depresyjną lub pogarszają-

cym poronny przebieg choroby afektywnej [1].

Obraz kliniczny depresji w chorobach neurolo-

gicznych wykazuje dużą różnorodność, a prze-

bieg jest często przewlekły. Objawy depresyjne

obejmują zaburzenia psychiczne, motoryczne

i somatyczne. Zaburzenia psychiczne w depre-

sji mogą przejawiać się nastrojem depresyjnym,

utratą radości, obniżeniem napędu, pustką emo-

cjonalną, lękiem, utratą nadziei, myślami depre-

syjnymi, tendencjami samobójczymi, trudno-

ściami w podejmowaniu decyzji, zaburzeniami

funkcji poznawczych. Zaburzenia motoryczne

występują w postaci spowolnienia psychorucho-

wego, zubożenia ruchowego, osłupienia, hipo-

mimii, ograniczenia w komunikowaniu się, nie-

pokoju psychoruchowego, dezorganizacji czyn-

ności złożonych. Natomiast objawy somatyczne

Depresja w chorobach neurologicznych

Tomasz GabryelewiczInstytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN w Warszawie

Słowa kluczowe: depresja, objawy neuropsychiatryczne, SSRI

S t r e s z c z e n i eZespoły depresyjne bardzo często towarzyszą chorobom neurologicznym. Mogą być pierwszym objawem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Zwykle mają negatywny wpływ na funkcjonowanie pacjentów, rokowanie i rehabilitację. Obni-żają jakość życia chorych, a w niektórych przypadkach znacząco zwiększają ryzyko popełnienia samobójstwa. Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń depresyjnych są nie-wystarczające. Rekomendowana jest interdyscyplinarna współpraca neurologów, psychiatrów i psychologów w procesie diagnostycznym i terapeutycznym zaburzeń neurologicznych.

POSTĘPY NEUROLOGII PRAKTYCZNEJ


przejawiają się utratą łaknienia, spadkiem wagi,

uczuciem napięcia, utraty sił, zaburzeniami po-

pędu seksualnego, bólami głowy, karku i kręgo-

słupa. Generalnie w depresji w przebiegu chorób

neurologicznych częściej niż w endogennych

występuje drażliwość, lęk, chwiejność afektyw-

na, bardziej widoczne są zaburzenia procesów

poznawczych. W leczeniu tych depresji wykorzy-

stywane są różnorodne metody terapii farmako-

logicznej i niefarmakologicznej (elektrowstrząsy,

fototerapia, deprywacja snu, psychoterapia).

Istotnym czynnikiem ryzyka występowa-

nia wielu schorzeń neurologicznych jest pode-

szły wiek. Depresje, obok otępienia, są uważa-

ne za najczęstsze zaburzenia psychiczne pode-

szłego wieku. Powyżej 65. r.ż. depresja wystę-

puje u ok. 15-30% osób. Rozpowszechnienie

rośnie do 8. dekady życia, następnie się zmniej-

sza. Z wiekiem zmniejsza się częstość występo-

wania ciężkich zaburzeń depresyjnych, zaś wzra-

sta występowanie depresji o mniejszym nasile-

niu, depresji maskowanych i depresji o podłożu

organicznym. Przewaga kobiet nad mężczyzna-

mi wynosi od 2,5 do 4:1. Szacunkowo ok. 40%

depresji wieku podeszłego jest nierozpoznawa-

nych. Depresja w podeszłym wieku rozwija się,

gdy istnieje biologiczna podstawa (zwiększona

aktywność MAO i zmniejszone stężenie amin ka-

techolowych), seria strat, choroba somatyczna,

zgon bliskiej osoby, pogorszenie sytuacji mate-

rialnej i społeczne tego skutki. Wiele osób ujaw-

nia depresję egzystencjalną związaną z ujem-

nym bilansem życiowym i brakiem perspektyw

u schyłku życia. Często jednak ciężka depresja

rozwija się bez uchwytnych czynników psycho-

logicznych i społecznych. Czynniki genetyczne

zwiększają ryzyko depresji przez zmianę indywi-

dualnej wrażliwości na efekt działania stresorów.

Dziedziczenie występuje w 40-70% przypadków.

Znaleziono związek między genem transporte-

ru serotoniny (17q11.1-12) oraz depresją, odpo-

wiedzią na leczenie i prawdopodobnie zachowa-

niami samobójczymi. Samobójstwa są istotnym

i niedostrzeganym problemem występującym

wśród osób starszych. Pasywne myśli samobój-

cze – życzenie rychłej śmierci, myśli o bezwar-

tościowości i bezsensie dalszego życia, ale bez

tendencji do odebrania sobie życia występu-

ją nawet u ponad 20% osób po 60. roku życia.

Wprawdzie aktywne tendencje samobójcze po-

jawiają się w tej grupie wiekowej 3-4-krotnie rza-

dziej, ale występuje w niej wysoki stopień sku-

tecznych zamachów samobójczych. Jedna pró-

ba na cztery kończy się śmiercią (ogół samobój-

ców 1:20, młodzież 1:200). Dotyczy to zwłaszcza

mężczyzn, którzy giną 10-krotnie częściej niż ko-

biety. Starzy mężczyźni gorzej od kobiet radzą

sobie z obciążeniami związanymi ze starzeniem

się, chorobami i samotnością po utracie życio-

wego partnera. Statystyki nie uwzględniają sa-

mobójstw utajonych, które są charakterystyczne

dla populacji ludzi starych. Do najczęstszych me-

tod zalicza się odstawienie leków podtrzymują-

cych życie, przedawkowanie leków, a także gło-

dzenie się.

ZESPOŁY DEPRESYJNE W WYBRANYCH STANACH NEUROLOGICZNYCH

Alzheimerowski typ łagodnych zaburzeń po-

znawczych (mild cognitive impairment – MCI) jest

obecnie uznawany za fazę przedkliniczną choro-

by Alzheimera. Lyketos ustalił, że w 21,1% przy-

padków MCI towarzyszyły zaburzenia depresyj-

ne i w 9,9% zaburzenia lękowe [2]. W badaniu

Gabryelewicza dotyczącym populacji osób z roz-

poznaniem MCI rozpowszechnienie dużej depre-

sji wyniosło 19,6%, zaś małej depresji 26,5% [3].

Poprawa nastroju u osób z MCI powinna wiązać

się z poprawą funkcjonowania poznawczego,

ale niektóre badania temu przeczą i wskazują, że

wczesne występowanie objawów depresyjnych

w MCI i brak poprawy funkcji poznawczych po

leczeniu przeciwdepresyjnym mogą być predy-

katorami konwersji do otępienia [4, 5, 6]. Wśród

osób w podeszłym wieku z MCI najczęściej wy-

stępują zaburzenia depresyjne o nasileniu sub-

klinicznym – określane terminem mała depresja.

Profi l kliniczny objawów małej depresji jest po-

dobny do dystymii, ale okres trwania krótszy niż

2 lata. Mimo określenia mała depresja może być

równie uciążliwa dla pacjenta jak duża depresja

i w równym stopniu upośledzać jego funkcjono-

wanie.

W chorobie Alzheimera (Alzheimer’s disease –

AD) duża depresja występuje u 10-20%, a zabu-

rzenia subdepresyjne u 40-50% pacjentów [7].

Obniżenie nastroju zwykle jest obecne na po-

czątku choroby albo poprzedza wystąpienie

pierwszych objawów klinicznych [8]. Myśli sa-

mobójcze występują zwykle u tych pacjentów,

u których choroba jest mało zaawansowana

i kiedy przeważają objawy depresyjne, a chorzy

zdają sobie jeszcze sprawę z charakteru choroby.

W badaniu Spaletty oceniającym różne objawy

neuropsychiatryczne w przebiegu AD jedynie

częstość występowania objawów depresyjnych

nie nasilała się wraz z postępem zaburzeń po-

znawczych [9]. Może to potwierdzać znaczenie

czynników reaktywnych depresji w początko-

wym stadium choroby wynikających ze spadku

sprawności intelektualnej i gorszego funkcjono-

wania społecznego, ale przy zachowanym kry-

tycyzmie chorych. Natomiast do hipotetycznych

czynników neuropatologicznych depresji w AD


zalicza się selektywną utratę komórek noradre-

nergicznych w miejscu sinawym, utratę komó-

rek serotoninergicznych w jądrach szwu i zmiany

powodujące zaburzenia krążenia mózgowego.

Występowanie depresji związane jest z wysokim

stężeniem kortyzolu, co może powodować de-

strukcję komórek nerwowych, w wyniku czego

dochodzi do rozregulowania osi podwzgórzowo-

-przysadkowej i w konsekwencji do atrofi i hipo-

kampa i zaburzeń funkcji poznawczych.

Skuteczna terapia farmakologiczna i niefar-

makologiczna może poprawić zarówno samopo-

czucie, jak i funkcjonowanie pacjentów. Badania

różnych leków przeciwdepresyjnych nie ujawni-

ły grupy o najlepszej skuteczności, stąd w wybo-

rze kierujemy się głównie profi lem bezpieczeń-

stwa. Stosunkowo najmniej objawów niepożąda-

nych powodują selektywne inhibitory wychwytu

zwrotnego serotoniny (selective serotonin reup-

take inhibitors – SSRI). Nie pogarszają one funk-

cji poznawczych, a w przypadku sertraliny wska-

zywano na występujący obok działania przeciw-

depresyjnego korzystny wpływ na koncentrację

uwagi i pamięć. Nie jest wskazane stosowanie

leków o działaniu cholinolitycznym, czyli prze-

ciwwskazane są trójpierścieniowe leki przeciw-

depresyjne (TLPD).

W chorobie Parkinsona (Parkinson’s disease –

PD) depresja występuje u około 50% chorych

[10]. Do czynników ryzyka wystąpienia depresji

w PD zalicza się płeć żeńską, podeszły wiek, sa-

motność, niski poziom wykształcenia, obecność

innej choroby somatycznej, depresję w wywia-

dzie [11]. Chociaż nie znaleziono korelacji między

nasileniem depresji a ciężkością PD, wyniki nie-

których badań wskazują jednak, że wczesne po-

jawienie się depresji jest prognostykiem szyb-

szego postępu PD. Depresja może też zwiększać

ryzyko wystąpienia otępienia w PD. Występo-

wanie wielu podobieństw w obrazie klinicznym

obu chorób może utrudniać postępowanie dia-

gnostyczne. Niektóre typowe dla PD objawy, jak

hipomimia czy spowolnienie ruchowe, mogą

maskować objawy depresji. Klinicznymi obja-

wami depresji w PD najczęściej są: obniżony na-

strój, anhedonia, męczliwość, spowolnienie psy-

chomotoryczne, obniżenie koncentracji, zabu-

rzenia snu i zmniejszone łaknienie. Obserwuje

się więcej apatii, bezradności, poczucia mniej-

szej wartości, dysforii, irytacji, smutku, ale bez

poczucia winy, lęku, myśli pesymistycznych i sa-

mobójczych. Większe ryzyko zachorowania wy-

stępuje u pacjentów z klasycznym wariantem PD

(drżenie, sztywność, bradykinezja) oraz w posta-

ci o szybko postępującym przebiegu. Depresja

w przebiegu PD jest wynikiem złożonej interakcji

pomiędzy czynnikami psychologicznymi i neu-

robiologicznymi. W kilku badaniach wykazano,

że występuje częściej u chorych z uszkodzeniem

lewej półkuli mózgu i prawostronnym parkinso-

nizmem. Czynnościowe badania neuroobrazowe

wskazują na obniżenie metabolizmu w obszarze

całej kory czołowej i jądra ogoniastego, co może

sugerować dysfunkcję dróg neuronalnych łączą-

cych te dwa obszary [12]. Jako leki przeciwdepre-

syjne pierwszego rzutu zalecane są SSRI w daw-

kach rekomendowanych w wieku podeszłym,

oraz wenlafaksyna, mirtazapina i bupropion [13].

Należy jednak wiedzieć, że u pacjentów leczo-

nych L-dopą i lekiem z grupy SSRI mogą poja-

wić się objawy pozapiramidowe, akatyzja i nie-

pokój. Prawdopodobnie odpowiada za to inte-

rakcja serotoninowo-dopaminowa i uczulenie

receptorów σ2 w regionie jądra czerwiennego

móżdżku. Lekami, które obciążone są najwięk-

szym ryzykiem wywoływania takich objawów, są

fl uwo ksamina i fl uoksetyna, a najmniejszym cita-

lopram i sertralina [14]. Opisano również dobre

efekty stosowania elektrowstrząsów. Dotyczyło

to ustąpienia objawów depresji, a także poprawy

funkcji ruchowych.

W chorobie Wilsona depresja występuje na-

wet u około 40% pacjentów. U 10-15% osób jest

pierwszym objawem choroby [15].

Jeśli chodzi o pląsawicę Huntingtona częs-

tość występowania depresji wynosi około 40%.

W niektórych przypadkach wyprzedza o wiele lat

pojawienie się zaburzeń ruchowych. Patogeneza

depresji w tej chorobie związana jest prawdopo-

dobnie z uszkodzeniem połączeń neuronalnych

kory przedczołowej z jądrami podstawy, w tym

z jądrem ogoniastym. Ryzyko samobójstwa jest

8 razy wyższe niż w grupie kontrolnej [16]. Rolę

czynników psychogennych potwierdzają ba-

dania, w których objawy depresji narastają jed-

nocześnie z narastaniem zaburzeń ruchowych.

W leczeniu najczęściej stosowane są SSRI.

W pourazowych uszkodzeniach mózgu de -

presja występuje u około 25% pacjentów w ostrym

okresie po urazie. Częstość występowania depre-

sji rośnie w kolejnych latach od pojawienia się

uszkodzenia mózgu. Za czynnik etiologiczny de-

presji uważane są zaburzenia w zakresie neuro-

przekaźnictwa, spowodowane samym urazem.

Dochodzi do obniżenia przekaźnictwa w ukła-

dzie serotoninergicznym oraz jego zwiększenia

w układach dopaminergicznym i noradrener-

gicznym. Największe ryzyko wystąpienia depre-

sji wiąże się z lokalizacją uszkodzenia w grzbieto-

wo-bocznej części lewego płata czołowego oraz

jądrach podstawy lewej półkuli [17]. Panuje prze-

konanie, że czynniki psychologiczno-społeczne

mogą być odpowiedzialne za przedłużanie się

depresji.

W stwardnieniu rozsianym depresja wystę-

puje u 50-80% chorych. Charakterystyczne obja-


wy kliniczne to uczucie smutku, wyrzuty sumie-

nia, zaburzenia somatyczne. Ryzyko samobój-

stwa jest do 7 razy wyższe niż w grupie kontrol-

nej [18]. Czynnikami ryzyka samobójstwa są: płeć

męska, wczesny początek choroby, wcześniej-

sze depresje, izolacja od otoczenia, nadużywa-

nie substancji psychoaktywnych. Główne czyn-

niki biorące udział w patogenezie depresji to sto-

pień niepełnosprawności i czynniki genetyczne.

Depresja może być również skutkiem objawów

niepożądanych leków stosowanych w leczeniu

choroby podstawowej – kortykosteroidów i in-

terferonu. W leczeniu stosowane są zwykle SSRI,

SNRI [selektywne inhibitory wychwytu zwrotne-

go noradrenaliny (selective noradrenalin reupta-

ke inhibitors – SNRI)] i RIMA [(odwracalne inhibi-

tory monoaminooksydazy-A (reversible inhibitors

of monoamine oxidase-A)]. Zwraca się uwagę na

duże znaczenie psychoterapii.

W padaczce częstość zachorowania na de-

presję waha się między 40% a 75%. Ryzyko pró-

by samobójczej dotyczy nawet 12% pacjentów.

Głównymi czynnikami są lekooporność, lecze-

nie więcej niż dwoma lekami jednocześnie oraz

nadużywanie alkoholu. W patogenezie depresji

u osób z padaczką odgrywają rolę czynniki psy-

chospołeczne oraz ogniskowe uszkodzenie mó-

zgu i zmiany jego funkcji spowodowane wyłado-

waniami napadowymi. Można mówić o dwukie-

runkowej zależności między depresją a padacz-

ką: pacjenci chorzy na padaczkę 7 razy częściej

zapadają na depresję, ale też w wywiadzie po-

nad 3 razy częściej wystąpienie epizodu depre-

syjnego poprzedza pierwszy napad padaczko-

wy, co mogłoby świadczyć o wspólnej patogene-

zie obu jednostek chorobowych [11]. Wyróżnia-

my depresję przednapadową, napadową, gdzie

stereotypowe obniżenie nastroju może być za-

sadniczym lub jedynym elementem napadu pa-

daczkowego, oraz ponapadową. Ta ostatnia wy-

stępuje najczęściej u pacjentów z napadami czę-

ściowymi złożonymi z ogniskiem w płacie skro-

niowym. Jest to niebezpieczny stan, ponieważ

towarzyszą mu myśli lub tendencje samobójcze

zgłaszane przez 30-45% chorych. Natomiast naj-

częstszą postacią jest depresja międzynapado-

wa. Pod względem kryteriów diagnostycznych

jest to postać depresji, która nie ma bezpośred-

niego związku z wystąpieniem napadu padacz-

kowego, towarzyszą jej inne objawy osiowe de-

presji i pod względem przebiegu klinicznego nie

różni się od depresji jako choroby rozpoznawa-

nej u pacjentów bez padaczki. Opisywany jest

również międzynapadowy zespół dysforyczny

(interictal dysphoric disorder – IDD) z następują-

cymi objawami: obniżony nastrój, utrata energii,

nastrój euforyczny, dolegliwości bólowe, bez-

senność, drażliwość, lęk i niepokój.

W leczeniu depresji padaczkowych wykorzy-

stujemy metody leczenia biologiczne – farma-

koterapię, elektrowstrząsy, stymulację nerwu

błędnego, oraz psychologiczne – różne formy

psychoterapii (szczególnie przydatna jest psy-

choterapia behawioralno-poznawcza i interper-

sonalna). Można stosować leki z grupy SSRI, wen-

lafaksynę, trazodon, mirtazapinę, moklobemid,

tianeptynę, mianserynę, reboksetynę. Należy na-

tomiast unikać leków obniżających próg drgaw-

kowy (TLPD, maprotylina, buprioprion). Prefero-

wanymi lekami z grupy SSRI są citalopram, esci-

talopram i sertralina (słaba interakcja z lekami

przeciwpadaczkowymi) [19]. Warto dodać, że fl u-

oksetyna i fl uwoksamina mogą hamować me-

tabolizm karbamazepiny; zaś karbamazepina

zwiększa metabolizm TLPD.

Migrena występuje częściej u osób z depre-

sją, a depresja u osób z migreną [20]. U części

osób migrena może poprzedzać zachorowanie

na depresję. Być może ma to związek z osobowo-

ścią migrenową z cechami neurotyzmu i skłon-

nością do życia w większym napięciu i reago-

wania obniżonym nastrojem. W niektórych ba-

daniach cechy te wiązały się bardziej z migreną

z aurą. Neurobiologicznie objawy migreny i de-

presji są związane z dysfunkcją układów seroto-

ninergicznego i dopaminergicznego [21]. Bada-

nie holenderskie przeprowadzone wśród 2652

spokrewnionych osób wykazało, że u podłoża

migreny i depresji mogą leżeć te same czynniki

genetyczne [22]. W całej grupie na migrenę cier-

piało 360 osób, z czego 151 – na migrenę z aurą.

Oszacowano, że czynniki genetyczne odpowia-

dały w 56% za występowanie migreny, a w przy-

padku migreny z aurą – nawet w 96%. U 977 ba-

danych osób stwierdzono depresję. Zaburzenie

to występowało aż u 25% pacjentów cierpiących

na migreny, podczas gdy w grupie wolnej od sil-

nych bólów głowy dotkniętych nim było jedy-

nie 13%. Analiza wykazała, że występowanie de-

presji i migreny, zwłaszcza migreny z aurą, jest

– przynajmniej częściowo – uwarunkowane ja-

kimiś wspólnymi czynnikami genetycznymi. Naj-

częściej stosowano leki z grupy TLPD, obecnie

kilka badań z SSRI.

Rozpowszechnienie depresji po udarze wy-

nosi do 30%. Biologiczne czynniki patogene-

tyczne są konsekwencją naczyniopochodnego

uszkodzenia mózgu i zmniejszenia stężenia no-

radrenaliny i/lub serotoniny. Czynniki psycho-

logiczne wynikają ze skutków udaru powodują-

cych inwalidyzację pacjentów. Część badaczy su-

gerowała częstsze występowanie depresji u pa-

cjentów z udarem zlokalizowanym w przedniej

części lewej półkuli [23]. Kolejne badania poka-

zały inny rodzaj zależności: przy lokalizacji uda-

ru w lewej półkuli depresja jest bardziej prawdo-


podobna w ciągu pierwszych 2 miesięcy. Między

3. miesiącem a 1. rokiem po udarze brak zależ-

ności między depresją a lokalizacją udaru, nato-

miast po upływie roku od incydentu naczynio-

wego depresja częściej występuje u pacjentów

z udarem zlokalizowanym w prawej półkuli [24].

Depresja poudarowa klinicznie przypomina de-

presję w chorobach afektywnych, u części cho-

rych przybiera formę dystymii. Często występu-

ją defi cyty funkcji poznawczych oraz spowol-

nienie psychoruchowe. Afazja poudarowa może

utrudnić rozpoznanie depresji. Lekami pierwsze-

go wyboru są SSRI. Badano również zastosowa-

nie sertraliny w prewencji depresji poudarowej

[25]. Stosując wenlafaksynę (SNRI), należy pamię-

tać, że może zwiększać ciśnienie tętnicze krwi.

DEPRESJA POCHODZENIA NACZYNIOWEGO – CZY ISTNIEJE?

W 1997 roku Alexopoulos zaproponował kryteria

depresji naczyniowej [26] z następującymi cecha-

mi głównymi: obecność choroby naczyniowo-

-mózgowej; w wywiadzie – przemijające ataki

niedokrwienne lub objawy ogniskowe lub zabu-

rzenia chodu lub nietrzymanie moczu; obecność

strukturalnych ognisk niedokrwiennych, po-

krwotocznego uszkodzenia mózgu lub podkoro-

wego uszkodzenia niedokrwiennego; początek

depresji po 65. r.ż. lub zmiana w przebiegu de-

presji o wcześniejszym początku.

Wykazywano związek pomiędzy większą czę-

stością występowania objawów depresyjnych

z obecnością podkorowych ognisk hipodensyj-

nych w istocie białej (związek szczególnie sil-

ny przy APOE E4) z charakterystycznym dla dys-

funkcji płata czołowego i prążkowia obrazem kli-

nicznym: zaburzeniami motywacji do działania,

zaburzeniami koncentracji, problemami z podej-

mowaniem decyzji.

Wyniki nowych dużych badań epidemiolo-

gicznych obejmujących wiele tysięcy osób wska-

zują, że zarówno miażdżyca, jak i miażdżyca na-

czyń mózgowych nie zwiększają ryzyka często-

ści występowania depresji w podeszłym wieku

i podważają hipotezę depresji naczyniowej [27].

KRÓTKIE PODSUMOWANIE

Zaburzenia depresyjne występujące u pacjentów

z zaburzeniami neurologicznymi zaliczają się do

najczęstszych zaburzeń neuropsychiatrycznych

o nasileniu klinicznym. Niestety, często są nie-

rozpoznawane. Nieleczone zwykle wpływają ne-

gatywnie na stan neurologiczny pacjentów, ro-

kowanie i rehabilitację. Należy zwracać więk-

szą uwagę na ocenę nastroju i afektu pacjentów,

a w sytuacjach wątpliwych korzystać z konsulta-

cji psychiatrycznych.

P i ś m i e n n i c t w o

Pużyński S.: Depresje i zaburzenia afektywne. Wydawnictwo 1.

Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, 73-76.

Lyketos C.G., Lopez O., Jones B. i wsp.: Prevalence of neurop-2.

sychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impa-

irment: results from the cardiovascular health study. Jama

2002, 288, 1475-1483.

Gabryelewicz T., Styczyńska M., Pfeff er A. i wsp.: Prevalence of 3.

major and minor depression in elderly persons with mild cog-

nitive impairment – MADRS factor analysis. Int J Geriatr Psy-

chiatry 2004, 19, 1168-1172.

Reischies F.M., Neu P.: Comorbidity of mild cognitive disorder 4.

and depression – a neuropsychological analysis. Eur Arch Psy-

chiatry Clin Neurosci 2000, 250, 186-193.

Li Y.S., Meyer J.S., Thorby J.: Longitudinal follow-up of depres-5.

sive symptoms among normal versus cognitively impaired el-

derly. Int J Geriatr Psychiatry 2001, 16, 718-727.

Devanand D.P., Pelton G.H., Marston K. i wsp.: Sertraline treat-6.

ment of elderly patients with depression and cognitive impa-

irment. Int J Geriatr Psychiatry 2003, 18, 123-130.

Eastwood R., Reisberg B.: Mood and behaviour. [W:] Gaut-7.

hier S. (red.) Clinical diagnosis and management of Alzheimer’s

disea se. Martin Dunitz, London 1996, 175-189.

Cummings J.L., Masterman D.L.: Assessment of treatment-8.

associated changes in behavior and cholinergic therapy of

neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease. J Clin Psy-

chiatry 1998, 59 (suppl. 13), 23-30.

Spaletta G., Musicco M., Padovani A. i wsp.: Neuropsychiatric 9.

symptoms and syndromes in a large cohort of newly diagno-

sed, untreated patients with Alzheimer disease. Am J Geriatr

Psychiatry 2010, 18, 1026-1035.

Tanberg E., Larsen J.P., Aarsland D. i wsp.: The occurrence of 10.

depression in Parkinson’s disease, a community-based study.

Arch Neurol 1996, 53, 175-179.

Kanner A.M., Barry J.J.: The impact of mood disorders in neu-11.

rological diseases: should neurologists be concerned? Epilep-

sy Behav 2003, 4 (suppl. 3): S3-13.

Mentis M.J., McIntosh A.R., Perrine K. i wsp.: Relationship 12.

among the metabolic patterns that correlate with mnemonic,

visuospatial, and mood symptoms in Parkinson’s disease. Am

J Psychiatry 2002, 159, 746-754.

McDonald W.M., Holtzheimer P.E., Byrd E.H.: The diagnosis 13.

and treatment of depression in Parkinson’s disease. Curr Treat

Options Neurol 2006, 8, 245-255.

Hauser R.A., Zesiewicz T.A.: Sertraline for the treatment of de-14.

pression in Parkinson’s disease. Movement Disorders 1997,

12, 756-759.

Starosta-Rubinstein S., Young A.G., Kluin K. i wsp.: Clinical as-15.

sessment of 31 patients with Wilson’s disease. Arch Neurol

1987, 44, 356-370.

Schoenfeld M., Myers R.H., Cupples L.A. i wsp.: Increased rate 16.

of suicide among patients with Huntington’s disease. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 1984, 47, 1283-1287.

Jorge R.E., Robinson R.G., Arndt S.V. i wsp.: Comparision be-17.

tween acute- and delayed-onset depression following trau-

matic brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1993, 5,

43-49.


Diaz-Olavarrieta C., Cummings J.l., Velazquez J. i wsp.: Neu-18.

ropsychiatric manifestations of multiple sclerosis. J Neuropsy-

chiatry Clin Neurosci 1999, 11, 51-57.

Kanner A.M., Kozak A.M., Frey M.: The use of sertraline in pa-19.

tients with epilepsy: Is it safe? Epilepsy & Behavior 2000, 2,

100-105.

Breslau N., Davis G.C., Schultz L.R. i wsp.: Migraine and major 20.

depression: a longitudinal study. Headache 1994, 34, 387-393.

Frediani F., Villani V.: Migraine and depression.21. Neurol Sci

2007, 28, 161-165.

Stam A.H22. ., de Vries B., Janssens A.C. i wsp.: Shared genetic fac-

tors in migraine and depression: evidence from a genetic iso-

late. Neurology 2010, 74, 288-94.

Robinson R.G.: Poststroke depression: prevalance, diagnosis, 23.

treatment, and disease progression. Soc Biol Psych 2003, 54,

376-87.

Rickards H.: Depression in neurological disorders: Parkinson’s 24.

disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 2005, 76 (suppl. 1), i48-i52.

Rasmussen A., Lunde M., Loldrup Poulsen D. i wsp.: A double-25.

blind, placebo-controlled study of sertraline in the preven-

tion of depression in stroke patients. Psychosomatics 2003,

44, 216-221.

Alexopoulos G.S., Meyers B.S., Young R.C. i wsp.: Clinically de-26.

fi ned vascular depression. Am J Psychiatry 1997, 154, 562-565.

Newson R.S., 27. Hek K., Luijendijk H.J. i wsp.: Atherosclerosis and

incident depression in late life. Arch Gen Psychiatry 2010, 67,

1144-51.

ZAPRASZAMY NAIX DNI NEUROLOGII

PRAKTYCZNEJ

3-4 CZERWCA 2011 R.WARSZAWA, HOTEL MARRIOTT

2012

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO. 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO. ZOLOFT, 50 mg, tabletki powlekane. =��D3)*#�E*3/+,-/�C�-�-5/+,-/�C� Jedna tabletka powlekana zawiera 50 mg sertraliny (Sertralinun) #�� $��&$��#��1��#�� &�� O�9��?��%/DB*e�0*12*,:ABC,78*��' �$��#$�� "�$��:��(2�� $��#$�� u"@'v�� u�:v��u1��v��(�� $��D7,7:6f)/�:�#*8:�35-8-,78:��;��&� ��>��)�� $�� #� � � �#�$��2�S��#��" ��( �� #��#��#��@�� #�(��# ��%�%��$��!� (�� %��" ��4��-��;��$��&��"3;A!��&�� #�� &�#�#��O;9X�$ ��"��$��(��"��$�� #�(��#��post-traumatic stress disorder (PTSD). ��=��#�&��)�� $�� #�� 0�� # � �� $��#��)�� $��#�� $�� # 0�� $�� $��&��1�� 7��4,5�@�� $��%�� $��%0�� #��:��(�� +��#167��*! +�(��!��"��@�� $��%0�� #��6��(�� 1��(�� #� ��#�� 0��#�� :��(�� '��&�� #��# �� #�� 4��%� ��&��& � ��-��&��$ ��%��#�� $�� $��#�(�� $��+��7��#�4,5# +��#��*!!+�(��!��"�#��167�1 �� (�%�� #��:��(��(%�#�� ( 0��#�� "�� #��# �� $��# 0�#�� &�� (��(�� #��:��(�� $�� #��6::��(�� D��%��# (��# �� $�� $��#��%��67�&!�� $�� 0�� #��# �� 4��1��%�� (�� %��0�#��%(�X�� $ ��%(�� (�� #��$��#�� (�$��#�� "3;A!��&(��5��(��# ��(��$�� -��%��(�� #��# ��#��0�� #�� %�� #�# �� $��Depresja. >�(��# ��$��0��#��#��$�� ( �� #��#��5�#�� #�� $�� #� �� %��#�� %��(��C&�� #��0�$��#�� %��(�� O�� #��0�� #��&��-��%��+��4,5�5�� $�� #�(��"3;A�� $��($ �� 0��# �� $�� # ��#��&�� &��$��0�� ( �� #�� #�� 1�� Sto-��(��&!��4,5��&�;?';��>H�� >&��(M��g��&�@';=��>H�� >&��=(��g��%��>��&��$�� g&� ��(M��g��6��&�� <�&>��(M��gh�&��&�� g&� ��&��>��h�� $��>� ��#�&��&��=MM��g��7�g&� �� &g�� $��(M��$� � ��&��g�� g�� '�� 8��$� ��&�� g��$�� >� ��!��,��#�� # �� $��#�� &��D� ��&�� &��%��&��# �� $��O�� 7�7!��6��(��*��!�&��(�<�� #�#��#��$�� $��# 0��# ��&�#��# 0��#��&�� 7�7!��6��(��*�� -��$��<�� #��#��$��%�#%�� $�� $��# 0��, $��# 0�� #��$��$��0��0��(�� # �� 7�7!��1��# �� #��&�� &��$��&�� $�� $��# 0�� #��%��#��$��%�#%�� 7�7!��6��(��*�� $��<�� #��#��$��%��# �� #��#�� ( �� 7�7!��4��( �� , $�� 0�� (��(�� #�� " �� %��$�� $��%�� #� ��#�� 0�� #�� (��$��#��&��(��#��$�� #��%�� -� #�� 7�7��7�L!��.��$�� #��$�� 4��$�� #��%��%�� #�� #�� $�� $��# ��0��#�� $�� #��, ��$�� # 0�� #�� $��#��stopniowy. 4.3 %� ��&� ��, �#� �$�#��0�� %�$��%��$#�� %��.��# ��#� � $��&��&��#�� UK3!��##� � ��# (�� #�(��( �� # �� &��&�#��#��&�� ,�� $�� 0��# �� $��#��%(�� 97�� 4�� $�� #� � $��&��-��UK3��)�� $�� $�� #�0�� X��$�� #� � $��&��UK3�� 7��!��.��# ��##� � �� 7��!��D��>� �$��'&��>��$��>� ��>��*!��%��"�6��6��&�#66' (��!�$ ��*!��(�� "��(�� H� �"��6��&�#�H6'�*��#�� $�� (� � �%��&��#�� &�� -��#��))!�$��$�#��$��,U)!�� #�# ��%��&�))*+��#�� #��%��&�� $��*��#��%�� ))�$��,U)�#�� (��$��(��#�� !��#-��$�� $�� %�� $��#��&�� UK3!��$�� #��&�� (�� 1 �� $��#�# 0��%��#��%�� #�#��#��&��#��&��#�))�$��,U)�� 7� !��&�� )��)��*��)��(��"��%66�M'# ��*��) (� ��*��)�+��%��(� ��#� �� $�# ��&�� 4�� -� $��(�� ))*+��$��#��#��&�$��$��#��#��&�� $��1�� $�� &�# 0��0��%��%��%��(�$��#�� $��#��(�� %��&�� -��&�� $�� M�� "��#��8��#8��8 (��&��"��$��N,O�*�#�� # �� $��$�� $ �%�� /��# ��(��(�� $��$� �� (��;8'��%�/�� #�� #�� %�� #��%O��(&��8��(&'#� $��# 0�� #�� $�#�� $��(�� 0��#�($�� $�#��0�� &��Q��)��&�� (�manii. <��#��$��(�� #�$��&��$�� #��$�� #��#�� $��%��#�# �� #�� $�!�&�� >$ ��(�� $�� $��# 0�� -��#�� $�!�&�� #�#�#� ��A�� # �� $�� )�� $�� $�� #�0�� (�� #�&��%��(��#�� $�%��6�)��8��<�� #��&��%��0�� $�-�� #�#��&��&��<�� #�$��&�� $��%��(%�#��%��0�� #��, $�� 0��# �� $�� #�� $�%�� %�� #��$�# �%�� %�� $��# ��# 0��)�� $�� $�� #�0�� (�� (��#��%��%�� #��6�&��*��#&�$ ��&��*�� (�� )��>�� #�%� � ��#��#��%�� $�� &�� $�� # ��*�� 1��# �� # �� %��0�#��%(��$��#��&��(��$�� $�� #�� $�� 0��# �� #��%��-�� #��"��#� ��4��$��&�#�� # ��#��0��#��#�� #��#� ��+�� &��#��&��# ��"�$��(%��0��#��#�%� ��#��-��#��%�� &�# 4� ��&��1�� (%�#��0�� 5��#�%�� #�$��&��#��&�� 4��&��&�� $��%0�� -�� #�� 1 �� &�# �� #�#�#� ��$�� #� �%��$�� (�� $��%��(��#��(�� #��%�� $�� &�$�� &�� $��&�� 0��# ��#�� $�� U�� $�� $�# ��&��$ �� 4��$��&�� $�� #��# ��&�� #�� -�� &��#�� #��#��#� ��$ ��!�� &�# 4� ��&�� #�#�#��6��$ ��%��&�$��#��5�� $�� #� �� %�� #�� #-�� $��$��#�# 0�� #��(�$��(��#��(�� 1 ��#�� &��#!�� $��0��#�� # (�� #��$��(�� $�� &��#��%�� &�# 4�$��$�� -��&�� #��&�� #�� &�# �� #�� &�� #�� #��(��#�� $�� 6��(��&!��:��(��)�� $�� #�� 0��# � �#�$��9L�� #��%�� #�� ;��$��#�#��O;9X�$ ��5��$��&�� &�# �� $�� !�� #��(��0��(�$�� (�� &�# �� #-�� #��(��#!��#�# ��$��&�$�� #��(�� # ��$ ��.��$�� %��$�� $�� #��0�# ��#�# ��%��#��%�� #�#� ��&��1�� (��#��&�� &��%��&��4�# ��# �� %��&�#��# �� #�� #��(��#�-�� &�# �� )� ��#� ��$��&��(��# $��#��0��$�# ��$�� #��$�#�� #��#��#��&�� &�� %��#��!��?��+��%�� #��#��&��# -#��4��&�� &�� #��$ �� &��#��#��&�� &�� # #��#�� #�(��$��# #��(��$�(�� # �� ))*+��" $�� &�# �� #��-��%��&�))*+��(�$��#�� #��(��# �� $��#��&�#� ��#�� %��#��#�� 0�� ($ ��#��$��#��&�� #��0��-#��&�$��#��#��&��# � ��$� $��$�#��#��$��#� � $��,@1"!!�� #�� #�� #�%� ��# #��#�#�#� �� 7��!��O��&��1�� $�� $�� (��))*+�$��),*+��#�� $�� #��%��0�&�� 5�#��$�� &�#�� &�� #��#� ��#�(��#��$ �� &�� (��)+K>8!��3��# �� #�-��#��99:��$E$��1 ��#��#��(%��0�� #��#��%�� &�� # �� $��#��(��))*+�$��),*+��' �� %��$��(��#�� (%��0�� #�� )��# ��#��#��!��<�� #�� #�#%�&�� %�� $��# ��0�� #�� $��#��#��(��# �� (��>��-� #�#��#��&��#��&�&�� $��$�(��#�� %�� $%� �� #��# (��(%��# ��0�� #��3�� #��#��#��#�%� ��-��$�!�� (�� %�� $�� ( #��%�� &�� (��4��( �� 3�� #�� #�� # ��$�� #��%��(�$��#�� (��(�� #�� 7�L!��5�� &��$��&�#�� #�$��&�� $��%��0��(� � ��&�� #�%� ��&�� #��$��#�� 6 =�� #� �%��&�� $��#��-��#� ��96=�� $�$�� $��%��*�� #�#�� #�� 0�� $��(��#��#�� # �� #��$�� # �� #��, ��(� � �� %�� -#��(��#�� #��#�� !�� #��0��#��!��$��$�!�#�� $��(��#��" �#�� #�� %�� (��$�� # �� $��N�� &�� #��(%��0��" �#�� #��%�#��%(��#��&��$��# ��$�� $��%�� #��%�� &�� #�#�� #�� $�� #��$��" �#�� #�� %��& � �� (� �� %��%�#��%(�6��(��&�0��&��(%��# 0��6; ��%��$��!��>$ ��(��# ��$�� $�� #�� #�� $��#��$��(��$��#�� $�� 7�6!��Q��?��(��)��(�)��)��# �� $��0��#�%� ��#��%�� & � ��#��$��%�$�#��&��&�#��%�� # ��$��0�� $�� &��" ��#�� #��#��&��$��(��$�� <�� #��&�#��%��%�� #��#�� #��$��0��$�#�� $9��)�� $�� #�� $��# � ��#%��D � �� # ��#��$�� #�� #��#��$�%�� $�%�� %�#%��#�� #��#��$�� #��# ��K<C��Cmax�#��#� �� #��,�� #�# ��&��#��#�%� �� $�� -� �� (�� 1�� # �� $�� #��&�� #%�� $�� &�# 0��0��5�� # �� $�� #��$��%�#%�� $��# ��0�� #��$��$��(�� # ��)�� $�� #�� 0��# � �� #��%��#��$��%�#%�� 7�6!�� $9��)�� $�� #�� $��# � �� #�� $ ��(��$�� #��%��(��$�� 5�� &�� #�� (��%�$�� # �%��#��$��%��$�� :;O:��$E��!��%�/�� # �%�$��%��#��$��%��$�� 9:;6J��$E��!�� # ��#��$��&�� #�� K<C:;67�$��Cmax!��#��# ��(��$��)�� $�� #�� ( ��(�# �� #��#�� #��$��Stoso-��(��*��!�&��(�1�� X::�� #�#��#��{O��$ �!��#�� &��$��&��)�&�� 0�� %� ��&�� &�� #�#��#��@��(��))*+�$��),*+��#�� $�� (%�� 0��#�%� �� $��&�� #��#��(%��0�� %� �� 8�� #��7�7!��A(��-ca. <�� #��%�$��$�� (��))*+�� 0��$��($��0�� $�� #�#��, $�� # 0��4��$��($�� #��%��&�� $��0��# 0�� #��$��$�!��# ��&��&�$��#��#��#��&�� %F2'�,��# �� 4��$��&��$ �%��&��$��#�%� ��-# ��$��#��%�#�� $��(�-�>��&�� &�� >��&��1�� M�)��&��&��%HQ4'�� )��HQ4%�� "� ��'�)�� $��#�$��# 0�#��%��-��#� � $��&�� UK3�� $�(�$�� ,�� $�� 0��# �� $��#��%(�� 97�� 4�� $�� #� � $��&��UK3��)�� $�� $�� #�0�� X��-��$�� #� � $��&��UK3�� 7� !��4�� #�� )��HQ4,Q%&�� &��'�"�# (�� #��%�� #�(��#��# 0�� $��#��%��#� � $��$��-��#��&��UK3�� $��1�� 4��$�� #� � $��&��UK3�� # �� $�� # 0�� #� �� 97��" $�� #�� $�� -��X��$�� #� � $��&��UK3�� 7� !��4�� #�� )��HQ4% �� '�K��$��$�� #� � $��$��#��&��UK3��,�� $��(�� # 0�� $�� $��%�� 7� !��>��&�� &��%� ��&�� #��&�� 4��$��&��UK3�#��# �� $��$��&�� #�� $�� # ��&�� UK3��*� ��# ��#��$��#�� (�� #�� #�� #��(��#��&��& �� %��$�#��$��-��( #��(��1�&��5�� %��%�� #�%��6��(!�� # �%�� $��%��#�# ��#�� =��,��#�%� �� $#�� SAT��1��# ��& -�� #�($�� #%�� ##� � ��# �� $�� 7� !��R�� !��)�-&(��40�#� ��)� �1�� # �� $��#�� #��6::��(�� #�� $ �� $��&�$�� & $��$� �� #�� #��0��&��%��#��&��3�� $��&�$�� # �� $��M�� "��1 ��7�7��6�� Lit. 5�� (��$��%��$ ��# ��(��#��&�#� ��%��-�� # �� $��$�� $�� $�� $ �� #��#� ��$ ��!��#� �� $�#��0�� 1�� (�� # �� $��$��#� � ��#� ��#��-��# �� #��G��A��$�# ��$ �� #��&��&��#�#� ��(��# ��# �� $��#�� #��6::��(�� #��$��(��& ��# �� $��,�� # �� #�� $��#��#�� ( �� #��%��&�� $�� $�� %��# �� $��# �� #��$�#� ��#�(��# �� #��>�� -#��# ��#��# 0�� $��#��5�� # �� #��&�#�� $�� (��# �� $�� 3�� #��#�(��(%��#��#��# 0�� # ��&��#�$��&�� $ �� !��.��$�� # �� $�� #��$�� #� � � ��# �� 7�7!��2��8��.��# �� $��#�� #��6::��(�� # �� #��# ��#��$�� #�� #�(��#�� &�� &�� 0�# ��0�+,*��5��#�%�� #��#��0�� 4��$�� $��%��M��&� ��&�#��"��#�� -&#��&��*�#�� # ��#��# �� $�� $��"� ��$��&�� )�� $�� #�� #��#�� $��0� ��$�$��$��# �� #�� ; ��(��&��,�� #�# �� $��%�� # �%�#�� #��6::��(�� (��%��&��!��$9�!��1�� # �� $��#�� %��&�#��#�� 0��,@1"��# � ��$� $��$�#��$��-� !�$��&�$��#��(%��#�� 0��# #��4��#��$�� (��))*+��#�� $��# #��4��#�� 0�� 7�7!��&�� )��&1;N@�)�� $�� 0�� -(��$�� # ��&��&��CZ1�6>O��D � �� # �� (��# ��(�� # �� $��#�� #��:��(�� #�� # ��#��6 ; X=!�� (�� #�� #��CZ1�6>O!��U�(%�#��%��0��$�� &��CZ1�6>O��#%�� $�� $ ��9C��#�� $�� -#��$��#��#��$��#��&��#� �� #�� # �� #��&�� #�� $��)�� $�� & �� #��#�CZ1� K7��CZ1�6CJ��CZ1�6C9J��CZ1�9K6�#��$��1�-�#��#�� &�� in vivo �� # �� #�CZ1� K7��(��(��$�� $�� $ �!�� CZ1�6C9J�� !�� #�CZ1�6CJ��$�� ($��$ ��!��D � �� in vitro #�� $�� #�#�� #��#�$��$�� & �� #��0��CZ1�9K6��@�,� $� ��&>��A��,��%��#��$�# �� %��# �� $��#��%��.��-� ��#��# ��&�� &��#� �� $��&��#�# ��# ��#��&�#�#�� &�� $��D � �� #�� &�#�� #��#�$�� 0�� #��#��# �� -

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

�� !��" ��#�# ��# �� $��#�� %��#�� #��#� � �%�� #�� #�� &��-#��#��&�� # �� $��'�� #��#�# ��#��#�� &�$��#��#��&��(��))*+��,�� $�� # �� $��#�� %��&�� $�� %��-�� $��$�� # � �%�� #�� $�� (�� .��$�� # �� $��#��/��&�� &��%��#� �� #��#�� $�� 0��# ��1��# ��-�� $�� #��/��&�� &��%��#�� (%�#��%��0�� %�� #�2�� #��$��0��&�# �� &�� ( #��#��# & �� # �� #��&��($�-�� #�� #�� #��#�(��# ��&�#�� #�� $�#��0�� %(�� 0�� 3�� #��(%�#�� 0� $�� 4��(��-��&�� $��#��%�� #�#�� #�� 5�#�� #��#�� #��%�� &�� $��#��#��%(��67�(��!��"�� &��$�(��&�#�� # ��$��#��(��))*+�#�� %-��(�$��#��/��#�� 0��#��%�� # ��(�� (��#��#��118,!��3��#�# �� #�� 9:::��%��5��$ ��(�$��#��9��6�� #�118,�� 9:::��%��3��$��# �� %��4�� $��#��$�� #� ��%��$�� %��#��$��$�� $�� $��,;��$�� $��<��#$%�� &��%��#�� (�� $��#��# $��# �� $��#��#��#��%��#$�� $��#� � �%��:=�# ��#�� # � $��(��#��#�� #� ��(��#$�� !��>��&�� #��# �� &��$#�� 4��%� ��&��#$%�� &��%�� %�� $�� #��$��0�� &�� 4��,�� $�� # �� $�� %��&��%��&�� #��$�� #�%� ��#�� %�� !�� ? �� $�(�� $�-��#�� $�� #��# �� #��0��&��%��@��#��(%�� $�� 0��&��$�� #��(��#��# �� $��&�� 4�� &�� -# �� &��$��(�# �� $�� "�# ��$ ��, �� %� ��%��5�$��$��(��97=��#��# �� $��$��0�� $ ��!�#��#� ��:=�#�(��$ ��'�� %� ��%�� $�� #�� %��& � �� %�� $��(��$�� 1��$�� 4��%� ��&��#�# ��&�#��#��-�� $��&��$�# ��&�� %��$ �� 4�� #��"3;A�� 1')>��$��(�� #�# ��(��#�� &��$��&�� #��%�� przedstawia re- ��%� �� #�# ��$��0�� !�� #�� &��$��&��$�# ��&�� %��$ �� %��6�76�� #�$��&�� $��%��697��%��&��$ ��-��!��%��&��"3;A�� #�� 1')>��$��(��,��%� �� $��#��#�' ��$��9��(%�� 0�#�� $��0�#��# �� #�� $��(��$�� #�� #�-� ( �%�� #�� $�� C��0�� %� ��&�� #�# ��&�#��$�# ��&�� %��$ �� &��%��&��"3;A�� #�� 1')>��$��(��1��%�� $�� $��0�� !��D ��9E9:!��C��9E9::��F9E9:!��,��9E9:::��F9E9::!��*� ��9:�:::��F9E9:::!��D �� F9E9::::!��C��0�� C��2�� $��( �� ,��2�� $��(��&��(��&�#��&�� *� ��2�� $��&��#��$�� $��%�� $�� $��& ��#�(��!�"��#�!�$ ��-��$ ��%��&�� '�Rzadko: nowotwory. ��(��(�!��(�)!��"��*� ��#��#��#��&��&��C��0�� 2�$�� #��0��(��(�!��(�&&(�� "��"��C��0�� 2 reak-�� $ �� $��(�� $��(� ��(�� "��C��0�� 2�&��$ �� 0�� (��#��$ �� # ��(��&�� &(��C��2�� #��#�� I��,��2�&��&�$��$�� &��($�� C��0�� 2�&�� (��)��D ��2��0��9J=!��C��2�� I�� $�� $��I��I��#�-#��0��$��I��,��2�� I�� I�� #��#��$��*� ��2�� #�� $��$��#�� &��I�� (�� I�� $��$�!�� &�# �� III��$-� ��#��#��C��0�� 2�� (��(�!��(��"��D ��2�� #��(��#��99=!��0��9 =!��$��(��#��69=!I��C��2�� I��#�� -�� ,��2��( #��I��#�$��&��I�� &�� $�� I�� #��#�� #��(��#��(�� I��*� ��2��%�� I��&�� -�� $�� C��0�� 2�� &�#��#�� #�� 2�&�� &�� (�� &��!��$�� 3�� #��#�%� ��#��$��-�$�#��$�� 2��$%� ��(�� (��%�� #��0�� &�� 5��&�� &�� #�%��# ��$��#��(��-��&��K� �� &��&�#�� 7�7!��(��C��2�� #�� *� ��2�� #��$ �� $ �#�� #��#��#� ��#��#�� -��/��I��C��0�� 2�� #��#��#��" �� & �� 2�C��2��I�,��2��$��& ��(��C��2�� I��,��2�� &�� *� ��2�� # �� &�� -� ��(��C��2�� (��%� ��,��2�� I�� (�� #��*� ��2��#��#��#��C��0�� 2�� #��#��# #�� # #�� #�� #�-(��#�#��!��(��(�!��(��)��"�#� ��$�*��C��2��# ��I��,��2��$�I��0��# #�� *� ��2�� &��#��$ �� $��#�� #�� #� ��(��!�� D ��2��(�� 9L=!��67=!��&��0�#�� &��97=!��C��2��$��& I��#��I�� I�� #��0��#�� ,��2�� $�� (� ��(��# #��#�� -��#��$ ��$�� #� � ��%��#��*� ��2��# ��$��#�� #�#�� $��#�� &��#�� $�� #��(��*"�*!��): *� ��2�� #��#��# ��#%��C��0�� 2��# ��$�($�#��#%��#��#�� $��#%�� #��$��0�#%��!��(��*��*��C��2�#�� I�� ,��2��#�I��$ �� I��I��& �� #� I��*� ��2�� $�� $��&�� #�� (��# �� #��# �� #��#�� #��#�� &��C��0�� 2�� (�� &�� 4��%� ��&� �� C>,)!2�� )��M�� ;.�&�� #�� &�#�� # ��#� �$�#��0�� #� �� #�%��(��&�+$��,�� !��C��2��$��#��,��2��&�� #��# �� #�#�� #��$��$��#��#��*� ��2�� C��0�� 2��$�� #�#��(��*"&��)�,��2�� # ��#�� I��#��$�� #�� # ��*� ��2��%�� I��/��#�� # ��(��(�!��(��"��-��..��D ��2�� #��7=!��C��2�� $��&�� #�#��,��2��# #�� &#�� $��&��*� ��2��#��%��#�� #�� $��-��&#�� $�� $�� #��$��#�#��%�� I��$��I��C��0�� 2�(�� ($ ��%��(��"* ��&��(��D ��2��9:=!I��C��2��$�#��$ ��-��#��I��,��2�� I��(��%�� I�� I�� (��*� ��2��$�� $�� #��#�� $�� $��#��&�� $�#��C��0�� 2��obwodowy. /��"��,��2�� I��#�� I��*� ��2��#�� #�� $ ��#��I��#�� #�� (��#��I�� #��#�� -��C��0�� 2�� #��#��#�� 4�$ �� &�� #��#��&�$��$��0��(��*� ��2�� 1��(��&��)��(�"��*� ��2�� (�� 4��2��-��(��3��)��"(��#�4,5#��!( +�(��"�#167��!( +�(��!��"�#��+��(�!��*��"��&(�� 8��9��!("��9��)(�!��*��"��&(��-�(��)��)��† �"!��(�!�$ ��"�(��"��&(��"�� +#��*��(��&��)��*��"�(��&(�� I��!��!��*��3��&��"��)�II�2&��(��!�� +��*��"�(��+��!("�!�� %��:&+��#�;<;��'#� ��%=<>&+��#�<�=��'�2��(�4,5,��!��-��*��&��#��<��"��III�5�� (��*��3��(��"� ��(��&�$ ��&��*��)��)��3��&��*��)%��(��;�;'� 4��-��( �� 3�� #�� $��(�$�� (��!��#�� #�� #�� , ��(� � �� %2�� #��(��#�� #��#�� !�� #��0��#��!��$��$�!�#�� $��(��#��" �#�� #�� %�� (��$�� # �� $��& � �� (� ��%�%��N�� &�� #��(%��0��$�!��# 0��(�� >$ ��(��(��$�� $��%�� $�� #�� #�� 7�6��7�7!��1��( ��*��!�&��(�@��(��))*+�$��),*+��#�� $�� (%��0��#�%� �� $��&�� #��#��(%��0�� %� �� 7�7!��1��<�� O::�� #�� &�$��&�� $��%��(�$��$�� %� ��&�� #�� #�# ��(��#�� &�� &��5��$�# ��&�� &��P6L9�� #�$��&�� $��%!�� #�# �� %�� %� ��2�Bar-��+��%��?�@'�D�$��(��#��66=!��0��69=!��(�� 99=!��9�=!��A�+��%��?�@@��C�?�@'�D�$��#��$ ��#�� (��%�� #�� $ ��$��0�� $� �� (�� #�#��0�� -�� # (�� #��(��#��&�� (�� 0�� #�� &��0�#�� #��0�� #�� %��# #�� #�� +��%��?�@@@��C�?�@@'�5�� Q'�#�SAT�� ( #�� $�� $ �� &��#��$ �� #��0�� #%��#�� $ -��#�� $��&�� $��& ��#��(��$��$��/�� #��#�� # �� #��#�� $�� #��$��$�� %��# �� $�� #��#�� &��#� �� (��%� ��A�+��$9��#�$�� # ��2�!�� (�W ba-� �� &��$�(��&��# ��&�(��#��#��:�� #�� #�� 4�� #��%��&�$��(��))*+��'CK��U��& ��# ��%�� (�� 4.9 %� ��&�'��$9�>�� #� ��%�� $�� (��4�# �� #��# ��3��# �� #��# �� $��#�� #��9 ��(��" ��#�# ��(�� #��# �� $��(��#��#�� $�� $�!� $��&�$��>$ ��(��#�� #��# �� $��%0��#��# ��4��>�� #�#�� #��# �� $��%�� %� �� $�� 0�� -�� %��#�� #�(�� #��!�� &�� #��(��#��*� ��# �� #�� %�� Leczenie. ,��#�� $ �� $��, $�� #��0�� 0��-��0��(��&�#��&�� #��0��#�� $��#��$ ��(��5�(��$� ��#�# �� # 0�#��%�� %��0�� $�� -� ��%�� $�� 0�(��# (��$�� #��# �� ,�� $�� # �� #��#��" $�� # �� #�#��&�� #��$�(��&�� (�$��$�� #�#��%��"��#�($�� %��0�� $�� #��4�#��#�� $��&�� #��(��)*+,-�/+,-�0*12*3/5/6-,78:��(�;��<��&�� T�� -� �� 2�)�$��#��&��#��&#��#��(��A��K'C2�,:OKD:O��)�� $�� $��#��&��#��&#��8'!�#�� &��#�#��&�#�� &��E��#� �$ �� 8'��#��%��U �� #��#�� #��&#��#�� $�� 5�� #� �&�$��&�� $�� $��#��&#��#�� &��#��$��5�� &�� #�� &��#�� $�� $�%�� #��&�-$��$��$�� 5��$�# ��&�� &��#��&��&��#�� $�� #��# � �� #��# � �� #��0��&��%��. ��$��#��&��#��&#��8'�� $�� #��# �� /-��#�� &�$ ��(��)�� $�� #�� #��# ��# ��#�� #��&��&�$��(��&!��#��&�� (��&�� (��&��&�� (��&��TKDK� ��#�� #��&��>�(�-��# �� # �� $��#��# �� $��#� �$�#��#�� (��&�#��(��1��#�# �� # �� &�$��#��#��&��# ��&�#�$��"3;A��,��#�� $�� #��# � ��0�� # �� 5��$�# �� %��$ ��#�� $�� #� #�� # �� $�� $�� $ ��; �� $�� $�� #�-��# � �� &�� 4��#��&�#� ��%��&�� $�#��0�� # �� "��(�� $�� #�� $�� $ �� ; �� #��$ ��#�($�� #�%� ��# ��$��$�#�� # �� )�� $�� #�� $ �� %��#�%� ��; �� %�� #�� %��(�� 4��&��&�#��&��#�%� ��&��# �� $�� $ ��)��-�� $�� #�� $��&�#�� $��(�� # �� ; �� $�� /� ��%��(�� /�� 7(��(-��1��# �� #� ��$ ��&��%��&�#��%�� #��/��4��#��L;��(��#��# �� $�� $��%�#�� #��:;6::��(E��1 ��#��&��P6J�!�� # ��(��%��77��(��# ��%��#��$��$�� $��%�#�� #��:;6::��(E��$��$ ��<�� #��%��&�� $�� #�# �� %��%��-��0�� #��#��#�� #��%��&��$ ��V�� #� ��4�� #�� X:��(E��3�� (�%��&�� $��$�� #��&�� #��&��!�#�(�� &��%��&�� $��$ ��#��#��L �7=��O:�L=��!( +�(��(��"�#��,��(&��%167'�> ��%�� 4��%��&�1')>�#��$ ��(�$��#� ��%�� -��#��5��#��&�� &��$ ��(�$��#��&�� #�� (�%��&�� $�� $��%�#��#� ��$ ��$��#��2��X�6=�M�� 7��=��/��2�� J=�M�� L�6=!��@�� #��#��%��&�� &��$ ��(�$��#�� #��9L7��7 :��$ ��(��#��%��%�$��(��# �� #�� /��#��#��&��&��%��#��&��#�� 0�� # �� # �� /�� !��$�%�� $��1��4,5�3�� 4�#��0��# -�� $��:;6::��(E��!�#�$��O;96�$ �!��9 ;9X�$ �!��$��&� ��$ ��&��%��&�� ;��$��"3;A!��1��(��# ��%��$�� #��-�� #��$��#�� # ��(��$��&��# � ��(��%�� #�%�� $��$��$ ��1��%��# �� #� ��O;96�$ �!�#�� 6��(��<�� #�� # ��&��(��%�� $��#��#��%�� #��#��(�� $��C&�$��Y�Z $�;D��#��3��M��C��$�M��)� $��CZ;D3C)��P:�::�!�� $��,+U8�T$�� $�3��M��C��$�M��)� $��P:�:9J!�� $��CT+�+��M��P:�::6!��&��&�� # ��(��$ ��1�� #�# ��#��#�� #��#�(��$�� $��%��#��#� ��(��%��$ ��#��(�� $��CT+�)�M��P:�:LJ!��5�� $��CZ;D3C��#��-��%��#�� #��# ��%��#��#�(��$ ��#��#��66�6��[O�9��; �7�[�:�L6�� #�(��%�� $��#��%��#�� #��# ��%��#��#�(��$ ��#��#��6 � O�[7��O��;O�L�[�:�LX��5� � $��)��#� � �%�� $��# �� 6�;��#��$��#��CZ;D3C�� #�#�� !�#��-�� $�� %(�� $ ��# ��(��4��#�(�� $��$��#�� =��(�� #�$��&�� $��%��#��#� �� X=�� #�$��&��$ ��P:�: !��D� �� &��%��&��4�# ��-(��# ��(��# �� $��#�(�� #�� &��D� �� &��%��&��O�$ ��(�=��<��&�&��>� ��2�)!��)�� $�� #�� $�%�� #��#�� #��:��6::��(��<�$�� #��:��6::��(�� 97�� $�� $��#��#��# ��7��L�7�(�� &�� $��1�� (��#��#�� -��0�� $�� $��7��(��3��JL=��%�%��(��$��#�%� �� /��8��&��)�� $�� $�( ��#�� $��#�� #��(�� #%��F �&��V��# �� -�� $��#��6O�(�� 66; O�(��!��"(��4��#��#��$�� #�� $ �� 4�� (��%��%( ��(�� # �� $�� 3��# �� ,;��$�� $�� #�� O6��9:7�(��" ��#�� $�� ,;��$�� $�� %��$��#�� $��# �� #� �%�� $��%�#�� $ �� #��#��&��$�� &��.��#��$� ��$��0��F:�6=!�� $��#�� $ � ��G��&��"* ��)"�(��)��*�. 1��4,5�? �� $�� #�(��6J��#�#��O��96�$ �� 6�� $ ��#�#�#��9 ��9X�$ ��<�� #��#��#�� #�� #��#��6::��(�#��%(� 6�� $�� #��%��#��6��(��#��#�� $�� #��%��#��:��(��#��#�� )�&�� # �� $��#�� #��6��:��(��#��$��# ��5�� #��6::��(�� $��#��#�� #�(��#�#��O��96�$ �� =�#��#�#��9 ��9X�$ ��69=�#��#�(��&��,��#��&��$�� &�� #�� >$ ��(��#� �� %�� %�� $�� # -�� #��%��#��#��#�� #�� 6��(��<��$�� $�� #��# 0�� &��H!��!�&��(�1��$�� $��#��#��#��$�� (��&�#�#��9L��O��$ ��(��$��<�� #��#%��# �� $��#�� # ��0�K<C�#�� 7�6��7�7!�� $9��<�� #��#��$��%��#�� # ��(��(��#�� $ �� $��(�?�%� ��&�� !�>��> ��$��-� �� #��#�� $��&�� 4�� $�(��&��%��&��4�# ��# �� #��$��(�� $��(�� #��(�� #�� %�#��# �� (�$��(� � (�� $ ��#�� 5�� &�� %��&��#��#�� # ��&�� #�� &��#�� (�� (��#��#�$�� 0��" ��#�# � ��-��0�� #��#�%� � �� $�� >�� &��#�� &�� #�� #��&��$��<�� #� ��%�� #�� $��0��# �#�� $��in utero ��9��%��3��/�� #��#�� &��#��&��%��$�� #�� #��#��#�$�� #��#�%��#�%�%��#��$��@��#*8: 0*12*,:ABC,78:��@�; �&� ��>�� *��4�� $��#$�� 2�# �� #�� ##��$$�� $�� &��$��$-$�� $�� # ��K!�� (�� #�� 3�� $��#$�� 2�3� ��5&��2��&��$�� #�$��S9X9!�� (�$��$�� L:!��3� ��C$� ��&��$�� (�$��$�� L:!��#�� @�=�8�� <��>� ��,��@�? /&�� $��7�$ � ��@��D��&��>��$�� D� �� $��&�� $��4��%��&�# ��#��&�#�# �� @�(�1�� >��'&��' �$��#$�� 2�6L��6��$��97��!�� # ��%�#��$��$��K$��E1\C�#��#��@�@�D � ��&��>��$��>� ��D� ��(�$��&�#�� ( 4��5��$��#�� -��(��$��(�� $��%0�#��(��$�� $�� %/#2-/B�/#%/�-:#7-*58C�%/D-*#*EF,C�%/7�/5:8-:�8*�#/%AD7,7:8-:�#/�/G1/BAH�1��S��UK�SS+T��* �( ��*� ��) ��#��&��A��C'9 �J,.�5��$� �D�� "��8A2:1C�%/7�/5:I�8*�#/%AD7,7:8-:�#/�/G1/BAH�X� 9��J��#*B*��C#*8-*�%-:1�D7:6/�%/7�/5:8-*�8*�#/%AD7,7:8-:�#/�/G1/BAK�#*B*�%17:#)AL:8-*�%/7�/5:8-*H�99�:6�9JJL�E97�:��6:: �E�6 �:L�6::��E�: �: �6::L�E�9J�96�6::L�E�6 �96�6::J��;M��#*B*�7*B�-:1#7:8-*�5AG�,7N+,-/�:E�72-*8C�B:3DBA�,O*1*3B:1CDBC3-�%1/#A3BA�5:,78-,7:6/H�9 �:��6:9:�


Copyright wydania polskiego © 2011 by Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.

WPROWADZENIE

Drobne ogniska, w których gromadzone są pro-

dukty rozpadu krwi w prawidłowej (lub prawie

niezmienionej) tkance mózgu, określane jako mi-

krokrwotoki mózgowe (CMBs), są coraz częściej

rozpoznawane wraz z rozwojem technik rezo-

nansowych czułych na wykrywanie złogów że-

laza [1, 2]. Postępy w rozwoju zarówno sprzętu,

jak i oprogramowania, doprowadziły do znacz-

nego zwiększenia czułości MRI w wykrywaniu

CMBs, jak również ulepszenia kryteriów ich iden-

tyfi kacji. Innym obszarem, w którym dokonał się

postęp, jest zastosowanie czułego MRI w popu-

lacji osób starszych, u których częstość wystę-

powania CMBs jest oceniana na 11,1 -23,5% [3, 4].

Dane pochodzące z badań populacyjnych z za-

stosowaniem MRI również sugerują związek po-

między normalnym starzeniem się a bezobja-

wowymi stadiami związanych z wiekiem chorób

małych naczyń, takich jak waskulopatia nadciś-

nieniowa oraz mózgowa angiopatia amyloido-

wa. Pomimo istnienia kilku poglądowych prac

porównawczych poświęconych CMBs [5, 9] naj-

nowsze osiągnięcia zapewniają możliwość oceny

z zastosowaniem nowych cech akwizycji obra-

zu, specyfi cznych kryteriów identyfi kacji ognisk

oraz najnowszych danych pochodzących z ba-

dań populacyjnych.

WYKRYWANIE MIKROKRWOTOKÓW

CMBs są znaleziskiem pierwotnie radiologicz-

nym (tj. są to niewielkie przestrzenie bezsygnało-

we w MRI), ale wskazują na obecność specyfi cz-

py g y p g y y j p

Mikrokrwawienia mózgowe: metody wykrywania i znaczenieT ł u m a c z e n i e a r t y k u ł u :

Cerebral microbleeds: a guide to detection and interpretation

Steven M. Greenberg1,

Meike W. Vernooij2,3,

Charlotte Cordonnier4,

Anand Viswanathan1,

Rustam Al -Shahi Salman5,

Steven Warach6, Lenore J. Launer7,

Mark A. Van Buchem8,

Monique M.B. Breteler3;

dla Microbleed Study Group1Department of Neurology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA

2Departmentof Radiology and 3Department of Epidemiology, Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, Holandia

4Department of Neurology (Stroke Department), Lille University Hospital, Lille, Francja

5Division of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Western General Hospital, Edinburgh, Wielka Brytania

6Stroke Branch, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, USA

7Laboratory of Epidemiology, Biometry, and Demography, National Institute on Aging, Bethesda, USA

8Department of Radiology, Leiden University Medical Center, Leiden, Holandia

S t r e s z c z e n i eMikrokrwotoki mózgowe (cerebral microbleeds – CMBs) są coraz częściej rozpozna-wane w badaniach neuroobrazowych u osób z chorobami naczyń mózgowych oraz otępieniem, jak również w normalnej starzejącej się populacji. W ostatnich latach dokonano znacznych postępów w rozumieniu roli CMBs, a zwłaszcza w doskonale-niu nowych technik rezonansowych pozwalających na wykrycie CMBs i zastosowa-nie tych technik w populacji osób starszych. W niniejszym artykule skoncentrowa-liśmy się na najnowszych osiągnięciach i odpowiedzi na dwa kluczowe pytania: jak wykrywa się mikrokrwotoki oraz jak należy interpretować ich obecność. Liczba wy-krywanych mikrokrwotoków zależna jest od cech badania rezonansowego, takich jak rodzaj sekwencji, jej parametry, rozdzielczość przestrzenna, siła pola magne-tycznego oraz późniejsze przetwarzanie obrazu, co dodatkowo podkreśla rolę zasto-sowanej techniki MRI (magnetic resonance imaging) w interpretacji wyników bada-nia. Najnowsze badania z zastosowaniem czułych technik rezonansowych wskazują na dużą częstość ich występowania w populacji osób starszych. Zaproponowaliśmy zasady identyfi kacji CMBs, jak również zasugerowaliśmy inne możliwe sposoby po-dejścia do wyjaśnienia roli tych częstych zmian jako markerów chorobowych oraz czynników odpowiedzialnych za chorobę małych naczyń.

The Lancet Neurology 2009; 8: 165 -174

Copyright © 2009 Elsevier Ltd.. All rights reserved.

Opublikowano za zgodą ElsevierLicencjodawca nie odpowiada za kompletność i dokładność tłumaczenia


nych, leżących u podłoża zmian patologicznych,

takich jak złogi okołonaczyniowe hemosyde-

ryny, które są ogniskami przebytych krwawień.

W tym artykule dokonujemy przeglądu najnow-

szych technik rezonansowych pozwalających na

wykrywanie CMBs, jak również kryteriów umoż-

liwiających wykluczenie bądź też zakwalifi kowa-

nie ognisk widocznych w MRI jako prawdziwych

CMBs, a także tego, co wiadomo na temat zależ-

ności pomiędzy obrazem rezonansowym a le-

żącymi u podłoża zmianami histopatologiczny-

mi. Słowniczek powszechnie stosowanych pojęć

związanych z MRI zamieszczono w ramce 1.

Parametry rezonansowe

Złogi hemosyderyny, które stanowią CMBs, są

superparamagnetyczne i w związku z tym posia-

dają znacznego stopnia wewnętrzną magnety-

zację, kiedy znajdują się w rezonansowym polu

magnetycznym – właściwość ta jest znana jako

podatność na magnetyzację. Ta wewnętrzna

magnetyzacja generuje wewnętrzną miejscową

niejednorodność pola magnetycznego otaczają-

cego CMB, co prowadzi do szybkiej miejscowej

utraty sygnału MRI określanej jako efekt podat-

ności (susceptibility eff ect). CMBs pojawią się jako

czarne lub hipointensywne ogniska (tj. ogniska

bezsygnałowe).

Panel 1. Słowniczek powszechnie stosowanych terminów radiologicznych

Utrata fazy (rozfazowanie) (ang. dephasing) – proces, w którym protony wykazują precesję w niezgodnej fazie po wyłączeniu sygnału pobudzenia 90 stopni. Zjawisko

to jest spowodowane niejednorodnością pola magnetycznego, które jest albo pochodzenia wewnętrznego (jest spowodowane zawartością różnych tkanek w poje-

dynczym wokselu), albo zewnętrznego (spowodowane niedoskonałościami zewnętrznego pola magnetycznego).

Czas echa (ang. echo time) – odnosi się do czasu mierzonego w milisekundach pomiędzy zastosowaniem 90 -stopniowego pulsu pobudzenia a szczytem uzyskiwanego

sygnału echa.

Obrazowanie techniką echa planarnego (ang. echo -planar imaging) – metoda odczytu, w której kompletny obraz jest uzyskiwany za pomocą pojedynczego pulsu

pobudzającego o częstotliwości radiowej. Obrazowanie to może być zastosowane w technikach echa spinowego, szybkiego echa spinowego oraz echa gradientowego

w obrazach T2* -zależnych.

Obrazowanie techniką szybkiego echa spinowego – odmiana techniki echa spinowego (patrz poniżej), która wykorzystuje serię szybkich pulsów ogniskujących

180 stopni i wiele ech (ciąg ech), i jest w standardowym użyciu w obrazach T2 -zależnych ze względu na skrócony czas skanowania.

Techniki transformacji Fouriera – procedury matematyczne służące do przekształcenia surowych danych rezonansowych na dane obrazowe poprzez wydzielenie

składowych częstotliwości i amplitudy sygnału rezonansowego w funkcji czasu.

Technika echa gradientowego – sekwencja rezonansowa, w której brakuje 180 stopniowego pulsu ogniskującego (powtórne wyrównanie faz), co zwiększa czułość

na podatność magnetyzacyjną w porównaniu z technikami echa spinowego oraz szybkiego echa spinowego. Technika echa gradientowego jest często stosowana

w obrazach T2* -zależnych.

Przetwarzanie obrazu – odnosi się do zastosowania różnych matematycznych operacji komputerowych w stosunku do danych obrazu w celu wzmocnienia cech

poszczególnych tkanek.

Podatność na magnetyzację (ang. magnetic susceptibility) – zdolność tkanki do generowania wewnętrznej magnetyzacji, kiedy znajduje się ona w polu magnetycz-

nym aparatu do MRI.

Częściowe uśrednianie objętościowe (ang. partial -volume averaging) – odnosi się do utraty kontrastu pomiędzy dwiema przyległymi tkankami spowodowanym

niedostateczną rozdzielczością przestrzenną. Przy niskiej rozdzielczości dwa typy tkanek podlegają uśrednieniu wspólnie w obrębie pojedynczego woksela i nie są

obrazowane oddzielnie.

Sekwencje pulsów – wybrany wcześniej zestaw parametrów rezonansowej akwizycji obrazu, włączając w to czas, amplitudę, powtarzanie pulsów radiowych i często-

tliwość pulsów gradientowych.

Puls ogniskujący (puls powodujący wyrównanie faz) – odnosi się do pulsów o kącie 180 stopni, które następują po pulsach pobudzenia o kącie 90 stopni w tech-

nikach echa spinowego i szybkiego echa spinowego. Celem pulsu ogniskującego jest powtórne przywrócenie do jednej fazy protonów, które uległy rozfazowaniu po

pulsie pobudzenia o kącie 90 stopni, co przyczynia się do odzyskania spójności i wytworzenia sygnału echo.

Czas repetycji – odnosi się do czasu w milisekundach pomiędzy kolejnymi sekwencjami pulsów radiowych zastosowanymi dla tego samego badanego przekroju (war-

stwy). Czas repetycji jest głównym czynnikiem determinującym całkowity czas skanowania.

Przesunięcie fazy sygnału (ang. signal phase shift) – utrata spójności faz precesji protonów.

Techniki echa spinowego – sekwencje MRI, w których w celu wygenerowania sygnału MRI zastosowane są zarówno puls pobudzenia o kącie 90 stopni, jak i puls

ogniskujący o kącie 180 stopni. Puls o 180 -stopniowym kącie posiada zdolność zmniejszania efektu podatności magnetyzacyjnej.

Efekt podatności magnetycznej (ang. susceptibility eff ect) – odnosi się do szybkiego zaniku lokalnego sygnału MRI spowodowanego wewnętrzną magnetyzacją

tkanki, która generuje lokalną niejednorodność w polu magnetycznym.

Obrazowanie zależne od podatności magnetycznej (SWI) (ang. susceptibility -weighted imaging) – termin stosowany w odniesieniu do techniki akwizycji danych

rezonansowych, które stwarzają dodatkowy kontrast dla podatności magnetycznej poprzez zastosowanie obrazowania fazy w korelacji z danymi wielkości pola

magnetycznego na etapie przetwarzania obrazu.

Obrazowanie T2* -zależne – odnosi się do sekwencji MRI, które zostały stworzone w celu wykrywania miejsc zaniku sygnału spowodowanych niejednorodnością pola

magnetycznego.

Poprzeczna magnetyzacja (ang. transverse magnetisation) – wektor precesji protonów w odpowiedzi na puls pobudzenia o kącie 90 stopni.

Woksele – jednostki objętości tkankowej, które odpowiadają najmniejszej trójwymiarowej przestrzeni, z jakiej otrzymywane są dane podczas badania MRI.


Parametry MRI mające największy wpływ na

wykrycie CMBs to rodzaj sekwencji, parametry

sekwencji, rozdzielczość przestrzenna, siła pola

magnetycznego oraz przetwarzanie obrazu. Po-

tencjalny wpływ tych czynników na uwidocznie-

nie i wykrycie mikrokrwawień jest omawiany po-

niżej. Ograniczone doświadczenie z różnymi pa-

rametrami rezonansowymi w badaniach popu-

lacyjnych (tabela) [2 -4, 11 -13] sugeruje, że wybór

metod w istotny sposób wpływa na podawaną

częstość występowania CMBs.

Wśród dostępnych sekwencji technikę echa

gradientowego (gradient -recalled echo – GRE)

w obrazach T2* -zależnych bez 180 -stopniowego

pulsu ogniskującego typowego dla techniki

echa spinowego czy też techniki szybkiego echa

spinowego [14] charakteryzuje wysoka czułość

w wykrywaniu podatności na magnetyzację. Se-

kwencja GRE w obrazach T2* -zależnych stworzo-

na dla obrazowania efektu podatności (określa-

na jako technika T2* -zależna badania MRI w tym

artykule) jest zasadniczo bardziej czuła w wy-

krywaniu CMBs niż sekwencje echa spinowe-

go w obrazach T2* -zależnych badania MRI [2,

15 -17]. Obszary o niskiej intensywności sygna-

łu w obrazach T2* -zależnych są większe niż rze-

czywiste złogi hemosyderyny – tzw. efekt „kwit-

nięcia” (ryc. 1). Ponieważ rozmiar tego zjawiska

jest zależny od parametrów MRI, to rozmiar ba-

danej przestrzeni bezsygnałowej będzie zależ-

ny od czynników innych niż rozmiar odpowied-

niego CMB w ujęciu histopatologicznym. Obra-

zowanie za pomocą techniki echa planarnego

(GRE), w której cały obraz jest uzyskiwany za po-

mocą pulsów o jednej częstotliwości, może pro-

wadzić do ultraszybkiej akwizycji przy porówny-

walnej widoczności CMB do tej, jaką zapewniają

obrazy T2* -zależne badania MRI, ale w zamian za

zwiększony efekt podatności na magnetyzację

dla powietrza i kości na podstawie czaszki otrzy-

muje się gorsze obrazowanie tkanki tłuszczowej

i zniekształcenie obrazu [19].

Parametrem sekwencji, który najbardziej

wpły wa na podatność na magnetyzację w ob-

razach T2* -zależnych jest czas echa. Zasadniczo

stosuje się czas echa pomiędzy 25 -50 ms (tabela)

[2, 16, 20], przy czym dłuższe czasy echa zapew-

niają więcej czasu na rozfazowanie spinów, w ten

sposób zwiększając efekt podatności na magne-

tyzację [21]. Niemniej jednak zastosowanie dłu-

giego czasu echa może jednocześnie korzystnie

wpływać na jakość obrazu, ze względu na zani-

kanie magnetyzacji poprzecznej [22].

Większa rozdzielczość (w szczególności za-

stosowanie badania w cieńszych warstwach)

stwarza możliwość zminimalizowania częścio-

wego uśredniania objętościowego, które mo-

głoby wpłynąć na wykrywanie CMBs. Zastoso-

Tabela. Badania populacyjne nad mikrokrwotokami

Uczestnicy Parametry MRI Mikrokrwotoki

n Średni wiek

(lata)

odchylenie

standardowe

Sekwencja Siła pola

(tesla)

Czas echa

(ms)

Grubość war-

stwy (mm)

Rozdzielczość

(mm)

Częstość

występo-

wania (%)

Czynniki

towarzyszące

Austrian Stroke Pre-

vention Study [2]

280 60 (6) 2D T2* GRE 1,5 16 -20 5 (10% przerwa) Brak danych 6,4 Wiek, nadciśnienie,

ciśnienie skurczowe

i rozkurczowe,

uszkodzenie istoty

białej, udary

lakunarne

Japanese study [11] 450 53 (8) 2D T2* GRE 1,0 30 5 (2,5 mm

przerwa)

0,9 × 1,1 3,1 Nadciśnienie, palenie

papierosów

Japanese brain docking

study [12]

209 56 (8) 2D T2* GRE 1,5 26 8 (brak przerwy) 0,9 × 1,2 7,7 Wiek, nadciśnienie,

bóle głowy

Framingham study [13] 472 64 (12) 2D T2* GRE 1,0 26 5 (10% przerwa) Brak danych 4,7 Wiek, płeć męska

AGES Reykjavik

Study [3]

1962 76 (6) 2D T2*

GRE -EPI

1,5 50 3 (brak przerwy) 0,9 × 0,9 11,1 Wiek, płeć męska, APOE

ε4/ε4, uszkodzenia

siatkówki, cukrzyca

Rotterdam Scan

Study [4]

1062 70 (7) 3D T2* GRE 1,5 31 1,6 (0 -0,8 mm;

brak przerwy)

0,8 × 0,8 23,5 Wiek, palenie, niski

cholesterol, APOE

ε4/ -, udary laku-

narne, uszkodzenie

istoty białej

2D – dwuwymiarowy; 3D – trójwymiarowy; AGES Reykjavik Study – Age, Gene/Envoironment Susceptibility (Badanie Wiek, Geny/Wpływ środowiska). APOE – genotyp apolipoproteiny E.

EPI (echo-planar imaging) – obrazowanie metodą echa planarnego. GRE (gradient-recalled echo) – obrazowanie metodą echa gradientowego.


wanie trójwymiarowego obrazowania techni-

ką Fouriera w obrazach T2* -zależnych badania

MRI zapewnia akwizycję w cienkich warstwach

przy wysokich wartościach wskaźnika sygnału

do szumu. Zastosowanie trójwymiarowego ob-

razowania w obrazach T2* -zależnych MRI w sub-

milimetrowej rozdzielczości przestrzennej (wy-

miary zrekonstruowanego voxela to 0,5 x 0,5 x

0,8 mm3) pozwalają na wykrycie większej ilości

CMBs niż konwencjonalne dwuwymiarowe GRE

przy mniejszej rozdzielczości (ryc. 1) [20]. W bada-

niu z zastosowaniem obrazowania w warstwach

o różnej grubości u osób z mózgową angiopa-

tią amyloidową, pojedyncze CMBs miały oko-

ło 2 razy większy współczynnik zakontrastowa-

nia (który odzwierciedla możliwość uwidocznie-

nia zmiany) w 1,5 mm warstwach w porównaniu

z warstwami 5,0 mm [23]. Dłuższe czasy skano-

wania w połączeniu ze skanowaniem w małych

wokselach w trójwymiarowym T2* -zależnym

MRI mogą być zredukowane do akceptowalnych

granic poprzez zastosowanie obrazowania rów-

noległego [20].

A

C

B

Ryc. 1. Większe możliwości uwidocznienia CMBs w obrazach T2* -zależnych badania MRI. Obrazy T2 -zależne w sekwencji FAST SE (A) oraz w tech-

nice echa gradientowego (B) dla tych samych mikrokrwotoków, pokazane w dużym powiększeniu. Efekt kwitnięcia jest pokazany jako większy ob-

szar bezsygnałowy w obrazach T2* -zależnych w porównaniu z obrazowaniem w sekwencji FAST SE. Obrazowanie metodą echa gradientowego

pokazuje również obrączkowate artefakty jako obszary wysokosygnałowe w obrębie przestrzeni bezsygnałowej. (C) Obrazy uzyskane na odpow-

iednich przekrojach osiowych z zastosowaniem konwencjonalnego obrazowania T2* -zależnego (panel po lewej; TR/TE 775/20, kąt odchylenia 25°,

rozmiar woksela 0,5 × 0,5 × 5 mm3) zostały porównane z sekwencją 3D obrazowania T2* -zależnego (panel po prawej: TR/TE 45/31, kąt odchyl-

enia 13°, rozmiar woksela 0,5 × 0,5 × 0,8 mm3). Najniżej pokazano powiększenie odpowiadających regionów mózgu. Obrazy 3D T2* -zależne

pokazują trzy CMBs o lokalizacji płatowej (strzałki), które nie są dostrzegalne lub są ledwo dostrzegalne w obrazach 2D T2* -zależnych.

2D – dwuwymiarowy; 3D – trójwymiarowy; CMB (cerebral microbleed) – mikrokrwawienie mózgowe; GRE (gradient -recalled echo) – technika echa

gradientowego; SE (spin echo) technika echa spinowego; TE (echo time) – czas echa; TR (repetiton time) – czas repetycji.


Większa siła pola magnetycznego, 3 tesle lub

więcej, wydaje się zwiększać zdolność wykrywa-

nia CMBs [23 -26]. Efekt podatności na magnety-

zację jest większy przy większej sile pola magne-

tycznego, a efekt „kwitnięcia” jest przez to rów-

nież większy niż przy niższej sile pola magnetycz-

nego.

Ostatecznie zastosowanie technik przetwa-

rzania obrazu może zwiększyć kontrast pomię-

dzy tkanką mózgu a złogami hemosyderyny.

Efekty obrazowania w T2* mogą być wzmoc-

nione przez zwielokrotnienie siły pola magne-

tycznego (wskazujące na utratę sygnału) z fazą

(wskazujące na przesunięcie fazy sygnału zwią-

zanego z hemosyderyną) techniki znanej jako

obrazowanie zależne od podatności na magne-

tyzację (susceptibility -weighted imaging) [27]. Za-

stosowanie tej techniki jest obiecujące [28], po-

nieważ daje znacznie wyższy wskaźnik zakon-

trastowania dla poszczególnych CMBs w porów-

naniu z konwencjonalną techniką T2* -zależną

[23]. Przewaga techniki obrazowania zależnego

od podatności na magnetyzację nad technikami

o większej sile pola magnetycznego i mniejszych

rozmiarach woksela wymaga dopiero oceny.

Charakterystyka ognisk uszkodzenia, podobieństwa oraz kryteria rozpoznawania

Chociaż precyzyjne defi nicje ognisk uszkodze-

nia widocznych w badaniu MRI, które mogą być

klasyfi kowane jako CMBs różnią się [7], to istnie-

je zgodność co do faktu, że są one niewielkimi

obszarami niskosygnałowymi z towarzyszącym

efektem „kwitnięcia”, wyłączając z tego większe

krwotoki (makrokrwawienia), szczególne wtórne

przyczyny krwotoków, jak również inne niekrwo-

toczne przyczyny obecności zmian bezsygnało-

wych. Taki punkt wyjścia jest związany z kilko-

ma pytaniami, na które nie uzyskano dotychczas

odpowiedzi, w tym między innymi, jak odróżnić

CMBs od makrokrwawień i innych krwotocznych

oraz niekrwotocznych ognisk, które przypomi-

nają CMBs.

Stosowano rozmaite punkty odcięcia, aby

sklasyfi kować mikrokrwawienia, z maksymal-

ną średnicą 5 -10 mm oraz minimalną średnicą

w niektórych badaniach wynoszącą 2 mm [7].

Niemniej jednak najnowsze dane wskazują na

kilka przyczyn, dla których trudne jest dokładne

określenie zakresu wielkości CMBs. Po pierwsze

rozmiar CMBs w badaniu MRI zależy od parame-

trów obrazowania, takich jak siła pola elektroma-

gnetycznego oraz rodzaj sekwencji. Wraz z trud-

nościami zastosowania identycznych sekwen-

cji w różnych aparatach MRI znacznie utrudnia

to porównania CMBs w kolejnych badaniach.

Po drugie – mikrokrwawienia i makrokrwawie-

nia mogą mieć naturalną bimodalną dystrybu-

cję rozmiaru, która nie zależy w znacznym stop-

niu od precyzyjnego wyboru punktu odcięcia.

Niedawno przeprowadzone analizy objętości

ognisk uszkodzenia w przypadku 163 krwoto-

ków uwidocznionych w rutynowym badaniu kli-

nicznym (1,5 tesli, w warstwach grubości 5 mm)

z zastosowaniem obrazów T2* -zależnych w gru-

pie 46 pacjentów z prawdopodobną angiopatią

amyloidową, nie wykazały prostego kontinuum

rozmiaru mikrokrwotoków; w zamian za to zaob-

serwowano wyraźny bimodalny rozkład objęto-

ściowy ognisk z oddzielnymi szczytami dla ma-

kro - i mikrokrwawień [29]. Punkt odcięcia, któ-

ry pozwalał na najlepsze odróżnienie mikro - od

makrokrwawień to średnica 5,7 mm [29], co mie-

ści się w konwencjonalnym ustalonym limicie

pomiędzy 5 a 10 mm [5 -7].

Czułość obrazów T2* -zależnych w wykrywa-

niu substancji paramagnetycznych innych niż

hemosyderyna, włączając w to zwapnienia, zło-

gi żelaza lub dezoksyhemoglobinę wskazuje na

możliwość istnienia innych zmian, które mogą

przypominać CMBs. Takie artefakty z dużym

prawdopodobieństwem mogą stanowić pro-

blem, kiedy stosujemy techniki o dużej czułości

na podatność magnetyzacyjną, np. obrazowanie

zależne od podatności na magnetyzację lub też

MRI wysokopolowego.

Zarówno złogi wapnia, jak i żelaza mogą ma-

nifestować się jako małe ogniska o niskiej in-

tensywności sygnału w obrazach T2* -zależnych

(ryc. 2). Takie nieprawidłowości są zwykle obec-

ne obustronnie w jądrach podstawy, chociaż

zwapnienia mogą również pojawić się w splo-

cie naczyniówkowym, szyszynce lub mogą mieć

lokalizację płatową. Tomografi a komputerowa

może ułatwić identyfi kację zmian mogących być

zwapnieniami, chociaż rzadko stosuję się ją ruty-

nowo (była stosowana w 6 z 53 badań) [7].

Brak przepływu w naczyniach krwionośnych

pajęczynówki na przekrojach w obrębie bruzd

korowych można odróżnić od CMBs w oparciu

o ich lokalizację, taki sam wygląd w obrazach

echa spinowego oraz echa gradientowego (gdyż

brak przepływu w tętnicach nie wywołuje tzw.

efekt „kwitnięcia”), jak również ich liniową struk-

turę przy ocenie kolejnych warstw, co jest szcze-

gólnie dobrze widoczne w warstwach cienkich.

Paramagnetyczna dezoksyhemoglobina w drob-

nych żyłach mózgowia wytwarza swój własny

efekt „kwitnięcia”); niemniej jednak tubularna

struktura tych naczyń pozwala na odróżnienie

ich od CMBs (ryc. 2). Rozróżnienie ubytków prze-

pływu może być również trudne, jeśli CMB przy-

lega do małych naczyń; w takim przypadku za-

kończenie naczynia jako ślepy koniec, a nie jego


liniowe przejście w inne naczynie może wskazy-

wać na CMB.

Artefakty z uśredniania objętościowego po-

chodzące z kości (w skojarzeniu z artefakta-

mi podatności na magnetyzację pochodzącymi

z powietrza znajdującego się w zatokach) mogą

zasłaniać CMBs lub też utrudniać ich interpreta-

cję, szczególnie w płatach skroniowych oraz czo-

łowych ze względu na obecność kości oczodołu

oraz wyrostka sutkowatego (ryc. 2).

Malformacje żylne mogą być uważane za

wtórne przyczyny CMBs (szczególnie mały typ

Ryc. 2. Zmiany przypominające mikrokrwotoki. (A) Przekroje osiowe w obrazach T2* -zależnych pokazują zwapnienia w lewej półkuli mózgu

(panel po lewej, strzałki), które przypominają CMBs. Na skanach TK ogniska te są pokazane jako obszary o wysokiej gęstości (panel po

prawej). Warto zwrócić uwagę, że na skanach MRI widoczne są również zmiany hipointensywne w prawej półkuli mózgu otoczone obszarem

wysokosygnałowym, odnoszące się do wierzchołka samoistnego krwotoku śródmózgowego pokazanego na skanach TK. (B) Przekroje osio-

we o niskiej intensywności w obrazach T2* -zależnych (warstwy grubości 4 mm) pokazują mikrokrwawienia (strzałki) w pobliżu naczyń z braki-

em przepływu na powierzchni mózgu. Naczynia można odróżnić od CMBs dzięki ich liniowemu kształtowi, podczas gdy CMBs mają charakter

okrągłych lub owalnych struktur ślepo zakończonych. (C) Przekroje osiowe w obrazach T2* -zależnych (panel po lewej) prezentują okrągłe ogni-

sko bezsygnałowe (strzałka), które może być zinterpretowane jako CMB w lewej okolicy skroniowej. Kolejny obraz poniżej poprzedniego (panel po

prawej) wskazuje, że taka hipointensywność jest spowodowana artefaktami wynikającymi z bliskiej obecności kości klinowej (strzałka). (D) Prze-

kroje osiowe w obrazach PD -zależnych (proton density) (panel po lewej), obrazach T1 -zależnych (panel środkowy) oraz T2* -zależnych (panel po

prawej) pokazują malformację naczyniową (strzałki), która przypomina CMB. Ten hiperintensywny sygnał z hipointensywną otoczką w obrazach

PD -zależnych lub też T2 -zależnych pomaga odróżnić takie zmiany od CMB.

BA

C

D


IV malformacji jamistych [30]). Te malformacje są

możliwe do odróżnienia od typowych pierwot-

nych CMBs w obrazach T1 - i T2 -zależnych, obra-

zując zastój krwi w świetle zatok, wynaczynioną

krew w różnych stadiach rozkładu oraz charakte-

rystyczny obrąbek z hemosyderyny [31] (ryc. 2).

Te zmiany przypominające CMB mogą same

w sobie wyglądać jak obrączkowate artefakty

w obrazach T2* -zależnych (ryc. 1A), prezentując

wysoki sygnał bez ubytku przepływu. Obrączko-

wate artefakty są zazwyczaj nieobecne w obra-

zach T2 -zależnych echa spinowego, co podkreśla

rolę łączenia techniki echa spinowego z obrazo-

waniem T2* -zależnym.

Przerzuty czerniaka złośliwego do mózgu

mogą manifestować się jako obszary hipointen-

sywne w obrazach T2* -zależnych [32], co wyni-

ka zarówno z obecności melaniny oraz skłonno-

ści tych guzów do krwawienia. W wielu przypad-

kach ogniska te można odróżnić od pierwotnych

CMBs poprzez jednoczesne występowanie zmian

hiperintensywnych w obrazach T1 -zależnych

(wywołanych obecnością melaniny) lub też

obrzęk otaczającej tkanki (szczególnie po świe-

żym krwawieniu do guza); niemniej jednak małe

ogniska bez strefy obrzęku mogą przypominać

pierwotne krwawienia domózgowe.

Rozlane uszkodzenie aksonalne po urazie gło-

wy jest kolejną możliwą przyczyną wtórnych

CMBs możliwych do odróżnienia w oparciu o wy-

wiad i współistniejące nieprawidłowości w bada-

niach neuroobrazowych [33].

W oparciu o powyższe rozważania zasugero-

waliśmy kryteria pozwalające na wykrycie CMB

(panel 2). Aby uznać zmianę za CMB, sygnał musi

być czarny lub w znacznym stopniu hipointen-

sywny w obrazach T2* -zależnych, kształt zmia-

ny okrągły lub owalny (z wyjątkiem struktur tu-

bularnych bądź liniowych, które mogłyby suge-

rować naczynia krwionośne lub też zresorbowa-

ne mikrokrwawienie), efekt „kwitnięcia”) większy

i bardziej wyraźny w technice echa gradiento-

wego niż technice echa spinowego, bez wystę-

powania zmian hiperintensywnych w obrazach

T1 - i T2 -zależnych (takich jak malformacja żyl-

na, udar krwotoczny lub też czerniak złośliwy

barwnikowy) i przynajmniej w połowie otoczo-

ny przez tkankę nerwową mózgu (aby uwzględ-

nić powierzchownie położone CMBs występują-

ce u osób z mózgową angiopatią amyloidową).

Inne ogniska przypominające CMBs, takie jak mi-

neralizacja jąder podstawy lub też rozlane uszko-

dzenia aksonalne, można wykluczyć w oparciu

o wywiad kliniczny. Do oceny rozmiaru ognisk

mikrokrwawień należy podchodzić w sposób

ostrożny, jeśli w ogóle ją przeprowadzamy.

Konsekwencją konieczności różnicowania mi-

krokrwotoków śródmózgowych jest brak zgod-

ności między oceniającymi co do ich obecno-

ści oraz liczby. Współczynniki korelacji dla ocen

dokonywanych przez poszczególnych badaczy

wynoszą powyżej 0,8, ale zgodność, jeśli cho-

dzi o liczbę mikrokrwotoków (jeden lub wię-

cej) w badaniach z zastosowaniem konwencjo-

nalnego obrazowania T2* -zależnego, różni się

(CI 0,33 -0,88) [34], prawdopodobnie ze wzglę-

du na rozbieżności co do liczby wykrywanych

ognisk. Wczesne badania pokazują, że wystan-

daryzowane metody oceny pozwalają na zwięk-

szenia rzetelności w ocenie pomiędzy badacza-

mi [34].

Korelacje radiologiczno-patomorfologiczne

Poza obecnością artefaktów w badaniach neuro-

obrazowych, które zostały opisane powyżej, ba-

danie MRI wykazuje ograniczenia w porównaniu

z oceną histopatologiczną, jeśli chodzi o wykry-

wanie CMBs, włączając w to niezdolność do zna-

lezienia dowodów na obecność konkretnej tkan-

ki na poziomie mikroskopowym lub też zmiany

typowe dla choroby małych naczyń. Niemniej

jednak ocena histopatologiczna ma swoje ogra-

niczenia, szczególnie takie, że mikroskopowe ba-

danie całego mózgu w warstwach nie jest prak-

tycznie możliwe. To ograniczenie jest szczegól-

nie istotne dla identyfi kacji CMBs, które znajdują

się blisko dolnych granic makroskopowej wizu-

alizacji i są na tyle małe, aby zmieścić się w jed-

nej cienkiej warstwie (5 mm), co chroni je przed

byciem widocznymi dla badającego patologa.

Przeciwnie – zdolność nowych technik rezonan-

sowych do skanowania mózgu w rozdzielczości

1 mm lub mniejszej, stwarza możliwość, że MRI

może ostatecznie okazać się bardziej czułe niż

badanie histopatologiczne w wykrywaniu CMB.

Badania korelacji radiologiczno -patolo gicz-

nych w CMBs [10, 35, 36] pokazały zależność po-

między większością przestrzeni bezsygnałowych

widocznych w obrazach T2* -zależnych a mikro-

skopijnymi ogniskami krwotocznymi. Fazekas

i wsp. [10] podali, że 21 ognisk hipointensywnych

Panel 2. Rekomendowane kryteria identyfi kacji mikrokrwotoków

Czarne dziury w obrazach T2* -zależnych

Okrągłe lub owalne ogniska (częściej niż podłużne)

Efekt „kwitnięcia” w obrazach T2* -zależnych

Brak zmian hiperintensywnych w obrazach T1 - oraz T2 -zależnych

Przynajmniej połowa ogniska jest otoczona tkanką miąższową mózgu

Zmiana wyraźnie różni się od innych ognisk mogących przypominać CMB,

takich jak złogi wapnia czy żelaza, obecność kości czy też naczyń z brakiem

przepływu

Brak rozlanego uszkodzenia aksonalnego w wywiadzie


uwidocznionych w obrazach T2* -zależnych, po-

chodzących z 11 badań autopsyjnych mózgów

korespondowało patologicznie ze skupiskami

makrofagów obładowanych hemosyderyną. Tat-

sumi i wsp. [36] dokonali podobnego odkrycia

w 8 z 9 ognisk hipointensywnych zidentyfi kowa-

nych w badaniach post -mortem skrawków jedne-

go mózgu.

W badaniach tych konwencjonalne techni-

ki obrazowania T2* -zależnego, czułość badania

MRI i badania histopatologicznego wydawały się

porównywalne. W badaniu Fazekasa i wsp. [10]

obrazy T2* -zależne (w warstwach 5 mm z prze-

rwą między warstwami wynoszącą 0,5 mm) po-

kazały 13 ognisk, których nie wykryto w badaniu

histopatologicznym, podczas gdy 20 kolejnych

CMBs niewykrytych w obrazach T2* -zależnych

zostało zidentyfi kowanych w badaniu histopato-

logicznym. Ogniska niewidoczne w badaniu MRI

były mniejsze niż te, które uwidoczniono w ba-

daniu rezonansowym (opisane jako „zaledwie

kilka makrofagów obładowanych hemosydery-

ną zlokalizowanych okołonaczyniowo”) i w retro-

spekcji mogą to być CMBs, które są obecnie wi-

doczne przy zastosowaniu bardziej czułych me-

tod obrazowania T2* -zależnego. Konieczne będą

dalsze badania nad korelacjami radiologiczno-

-patologicznymi z zastosowaniem bardziej czu-

łych metod obrazowania w celu określenia, czy

te techniki rzeczywiście uwidoczniają wyższy

odsetek mikrokrwotoków niż ten uwidoczniony

w konwencjonalnych obrazach T2* -zależnych.

Specyfi czność obrazowania T2* -zależnego

dla CMB wydaje się być wysoka. Wśród 14 ognisk

zidentyfi kowanych w badaniu MRI, a niewykry-

tych w badaniu histopatologicznym w bada-

niach Fazekasa i wsp. oraz Tatsumi [10, 36], tylko

jedno radiologicznie przypominało CMB i zosta-

ło opisane jako pseudozwapnienie naczyniowe

[36]. Zastosowanie nowszych technik obrazo-

wania T2* -zależnego w celu powtórzenia anali-

zy korelacji będzie ważne dla potwierdzenia, że

czułe techniki obrazowania pozwalają na utrzy-

manie wysokiej specyfi czności dla CMBs.

INTERPRETACJA OBECNOŚCI MIKROKRWAWIEŃ

Markery choroby

Patologiczne zmiany naczyniowe �

Jednym ze sposobów podejścia do zagadnienia

CMBs jest traktowanie ich jako markera zmian

patologicznych w naczyniach. Analizy histopa-

tologiczne naczyń związanych z CMBs, wyko-

nywane pierwotnie na mózgach osób z udarem

krwotocznym, pozwoliły zasadniczo na zidenty-

fi kowanie dwóch typów patologii naczyniowej:

waskulopatii w przebiegu nadciśnienia tętnicze-

go oraz mózgowej angiopatii amyloidowej [10,

35, 37]. Na przykład wśród 11 mózgów przeba-

danych przez Fazekasa i wsp. [10] zaawansowane

zmiany o charakterze lipohialinozy występowały

w 9 mózgach, a mózgowa angiopatia amyloido-

wa w dwóch. Te dwa schorzenia charakteryzu-

ją się różnymi wzorcami rozkładu przestrzenne-

go mikrokrwotoków: waskulopatia nadciśnienio-

wa jest związana typowo z krwotokami do jąder

podstawy, wzgórza, pnia mózgu oraz móżdż-

ku [10], podczas gdy zaawansowana angiopa-

tia amyloidowa jest związana z lokalizacją pła-

tową (lub rzadziej z móżdżkową) (ryc. 3) [37]. Lo-

kalizacja płatowa w angiopatii amyloidowej jest

spójna z rozkładem zmian patologicznych w na-

czyniach [38] i posłużyła jako podstawa dla roz-

poznania radiologicznego możliwej angiopa-

tii amyloidowej przy zastosowaniu bostońskich

kryteriów u pacjentów z udarem krwotocznym

[37]. Kryteria bostońskie walidowane w oparciu

o badanie histopatologiczne przekazują, że roz-

poznanie prawdopodobnej angiopatii amyloido-

wej nie może być postawione, jeśli którykolwiek

z CMBs jest położony w obrębie jąder podstawy,

wzgórza lub też pnia mózgu, czyli regionów nie-

typowych dla tych zmian patologicznych w tym

schorzeniu. W obrębie płatów mózgowych mi-

krokrwotoki związane z mózgową angiopatią

amyloidową [38, 40] wydają się być częściej zlo-

kalizowane w tylnych regionach kory mózgowej,

szczególnie w płatach potylicznych.

Czynniki patologiczne, które pozwalają na

określenie, czy poszczególne epizody krwawie-

nia spowodują mikrokrwawienie, czy też makro-

krwawienie jest przedmiotem intensywnych ba-

dań. Obserwowana bimodalna dystrybucja roz-

miarów krwotoków [29] podnosi kwestię mecha-

nizmu progowego, gdzie krwawienie może albo

pozostać niewielkie lub też sięga takich rozmia-

rów, że staje się makrokrwotokiem. Fisher zasu-

gerował w 1971 r., że makrokrwawienia pojawia-

ją się lawinowo lub też w sposób przypominają-

cy efekt domina [41], kiedy krwawienie z jednego

pękniętego naczynia powoduje wtórne pęknię-

cie otaczających tętnic. Fisher oparł swój pogląd

na obserwacjach, że w serii badanych warstw

pnia mózgu z krwotokiem do mostu w przebie-

gu nadciśnienia tętniczego ognisko krwotoczne

było otoczone przez 24 lub więcej miejsc świe-

żego pęknięcia naczyń tętniczych, które nie mia-

ły zaawansowanych zmian o charakterze lipo-

hialinozy, więc wydawały się miejscami mecha-

nicznego pęknięcia wtórnego do pierwotnego

krwawienia. To klasyczne badanie wyznacza cele

dla dalszych poszukiwań tego, w jaki sposób mi-

krokrwawienia mogą być związane z innymi ob-

jawowymi konsekwencjami.


Związki z czynnikami ryzyka chorób �

Innym podejściem do interpretacji CMB jest ana-

liza ich związków z poszczególnymi czynnikami

ryzyka i stanami chorobowymi. Badania czynni-

ków związanych z CMB u pacjentów z udarem

krwotocznym lub niedokrwiennym oraz u osób

starszych w populacji (tabela) miały szeroki za-

sięg [5 -7]. Nadciśnienie tętnicze jest najbardziej

typowym czynnikiem predykcyjnym wystąpie-

nia CMBs, z uśrednionym dla różnych badań

wskaźnikiem prawdopodobieństwa u pacjentów

z udarem oraz u zdrowych osób dorosłych wy-

noszącym odpowiednio 2,3 oraz 3,9 [7]. Zależ-

ność pomiędzy CMBs oraz nadciśnieniem tętni-

czym znajduje poparcie w badaniach dotyczą-

cych ich związku z monitorowanym ciśnieniem

tętniczym [2, 4], udarami lakunarnymi czy też

uszkodzeniami istoty białej [2, 4, 13, 42 -48], drob-

nymi zmianami naczyniowymi w obrębie siat-

kówki [49] oraz przerostem lewej komory [50].

Te obserwacje sugerują, że zmiany patologicz-

ne w naczyniach związane z ciśnieniem krwi,

które mogą być przyczyną większych, objawo-

wych krwotoków śródmózgowych mogą rów-

nież leżeć u podłoża CMBs. Inne czynniki ryzyka

dla krwotoku śródmózgowego, takie jak wiek [2-

-4, 12, 13] oraz niskie stężenie cholesterolu [4, 51]

również wydają się związane z częstszym wystę-

powaniem i liczbą CMBs. Związek pomiędzy ni-

skim stężeniem cholesterolu a obecnością CMBs

jest szczególnie interesujący w świetle najnow-

szych danych pokazujących zwiększone ryzyko

objawowych krwotoków śródmózgowych u pa-

cjentów z udarem losowo przydzielonych do

grupy otrzymującej wysokie dawki atorwastaty-

ny [52]. Niemniej jednak takie zwiększone ryzyko

było niezależne od stężenia frakcji cholesterolo-

wej LDL [53], co sugeruje inne przyczyny niż ob-

niżenie stężenia lipidów.

Dane z najnowszych badań populacyjnych

wspierają koncepcję, że lokalizacja CMB (głębo-

ka półkulowa lub też podnamiotowa w stosunku

do typowej płatowej) może odnosić się do spe-

cyfi cznych zmian patologicznych w naczyniach,

które leżą u podłoża tej nieprawidłowości. Ana-

liza genotypu APOE u pacjentów z Rotterdam

Scan Study pogrupowanych na podstawie roz-

kładu CMB wykazała związek alleli APOE ε4 z izo-

lowanymi płatowymi CMB (wskaźnik prawdopo-

dobieństwa dla nosicieli APOE ε4 wynosił 1,87;

95% CI 1,25 -2,81), nie było natomiast zależno-

ści pomiędzy mikrokrwotokami zlokalizowany-

mi głęboko w półkulach lub też podnamiotowo

(1,17; 0,70 -1,93) [4]. Biorąc pod uwagę zależność

pomiędzy obecnością allelu APOE ε4 a mózgową

angiopatią amyloidową [54, 55], wyniki te wska-

zują, że osoby z izolowanymi krwotokami płato-

wymi (58% pacjentów z CMB w badaniu Rotter-

dam Study [4]) mogą mieć zaawansowaną mó-

zgową angiopatię amyloidową. W tym samym

badaniu skurczowe ciśnienie tętnicze, znaczne-

go stopnia nadciś nienie tętnicze oraz udary laku-

narne wykazywały silniejszy związek z obecno-

ścią CMBs [4], co sugeruje waskulopatię w prze-

biegu nadciśnienia tętniczego jako dominujące

schorzenie stanowiące przyczynę w tej podgru-

pie. Te odkrycia wciąż wymagają potwierdze-

nia w kolejnych badaniach populacyjnych osób

starszych. W badaniu Framingham Study obej-

mującym młodszych uczestników (średni wiek

64 lata) badanych przy niższej sile pola magne-

tycznego (tabela) nie stwierdzono związku po-

między obecnością genotypu APOE w grupie

wszystkich osób z CMBs ani też wśród uczestni-

ków z wyłącznie płatowymi CMBs [13], podczas

gdy w badaniu Age, Gene/Environment Suscep-

tibility (AGES) Reykjavik Study w grupie starszych

osób (średnia wieku 76 lat) wykazano znacz-

nie większą częstość występowania homozygot

A B

Ryc. 3. Głęboki półkulowy oraz izolo wany

płatowy przestrzenny wzorzec dystrybucji

CMB. (A) Obrazy T2* -zależne 84 -letniej ko-

biety z długo trwającym nadciśnieniem

tętniczym. CMBs są obecne głównie obu-

stronnie we wzgórzu, skorupie, jądrach

ogo niastych oraz móżdżku, przy małej ich

liczebności w płatach mózgowych (niepoka-

zane na zdjęciach). (B) Obrazy T2* -zależne ba-

danie MRI u 77 -letniej kobiety bez nadciśnienia

tętniczego. CMBs są obecne tylko w obrębie

płatów mózgu, spełniając kryteria dla prawdo-

podobnej angiopatii amyloidowej [37].


APOE ε4 wśród wszystkich osób z CMBs (4,2%

wobec 1,8%; p = 0,01) [3].

Ustalenie, czy płatowa lokalizacja CMBs może

mieć zastosowanie w celu rozpoznawania mó-

zgowej angiopatii amyloidowej w populacji

ogólnej może ostatecznie wymagać przeprowa-

dzenia badań porównawczych z oceną korelacji

wyników badania MRI oraz badania autopsyjne-

go. Wcześniej przytaczane badania populacyjne

z przeprowadzeniem autopsji wykazały, że móz-

gowa angiopatia amyloidowa jest powszechnym

znaleziskiem neuropatologicznym [40, 56, 57],

ale nie były jak dotąd stosowane w celu oce-

ny zależności pomiędzy obecnością mózgowej

angiopatii amyloidowej a CMBs wykrywanymi

przyżyciowo za pomocą badania MRI.

Ryzyko udaru krwotocznego �

Jako markery zmian patologicznych w naczy-

niach, które zwiększają prawdopodobieństwo

krwotoku, CMBs mogą być czynnikami predyk-

cyjnymi przyszłego ryzyka objawowego krwoto-

ku śródmózgowego. Badania wśród pacjentów,

którzy mieli krwotoki śródmózgowe płatowe

[58] lub też udar niedokrwienny [59] i podlegali

dalszej obserwacji po udarze sugerują, że ma to

miejsce przynajmniej jeśli chodzi o udary. Wśród

94 pacjentów, którzy mieli pierwotnie krwotoki

płatowe, duża całkowita ilość krwotoków (obec-

ny krwotok śródmózgowy plus inne mikro - i ma-

krokrwotoki wstępnie wykrywane w obrazach

T2* -zależnych) pozwalała na przewidywanie

zwiększonego ryzyka przyszłych objawowych

krwotoków: 3 -letnie skumulowane ryzyko wy-

nosiło 14% dla pacjentów, którzy mieli tylko je-

den krwotok, 17% dla dwóch krwotoków, 38%

dla 3 -5 krwotoków, a 51% dla 6 lub więcej ognisk

krwotocznych [58]. Podobnie – wśród 908 osób

z udarem niedokrwiennym mózgu ryzyko wy-

stąpienia następnie udaru krwotocznego w cią-

gu 26 miesięcy obserwacji wzrasta z 0,6% dla

osób bez CMB do 1,9% wśród osób z jednym

CMB, 4,6% z 2 -4 ogniskami, 7,6% dla 5 lub wię-

cej CMBs [59]. Badania pacjentów, którzy prze-

byli udar niedokrwienny, również wskazywały

na możliwą zależność pomiędzy CMBs a sponta-

nicznym bądź też związanym z trombolizą krwa-

wieniem poudarowym (najpierw do terytorium

objętego udarem) [60, 61], chociaż te stwierdze-

nia zostały poddane rewizji w najnowszych ana-

lizach [62, 63]. Wartość predykcyjna CMBs u osób

bez wcześniejszego udaru jest nieznana i jest

głównym przedmiotem zainteresowania w du-

żych badaniach populacyjnych, które aktualnie

są w toku.

Związek pomiędzy CMBs a przyszłym obja-

wowym krwotokiem śródmózgowym podnosi

kwestię, czy takie zwiększone ryzyko może być

wystarczające, aby oddalić kalkulację ryzyko-

-korzyści od antykoagulacji w sytuacjach, w któ-

rych byłaby ona korzystna, jak na przykład w pre-

wencji zatoru u osób z migotaniem przedsion-

ków. Niedawno przeprowadzone analizy z oceną

aktualnego ryzyka sugerują, że antykoagulacja

będzie nadal korzystna u osób z bezobjawowy-

mi CMBs [64], co kontrastuje z sugestią, że anty-

koagulacji należy unikać po objawowych krwo-

tokach śródmózgowych związanych z mózgową

angiopatią amyloidową [65]. Jeśli chodzi o lecze-

nie przeciwpłytkowe, to dane pochodzące od

127 pacjentów z objawowymi krwotokami śród-

mózgowymi płatowymi (27 osób przyjmujących

leki przeciwpłytkowe) i 80 pacjentów z objawo-

wym krwiakiem śródmózgowym położonym

głęboko półkulowo (19 osób przyjmujących leki

przeciwpłytkowe) nie pokazały zwiększenia na-

wrotowych krwotoków śródmózgowych zwią-

zanych z leczeniem przeciwpłytkowym, chociaż

nie można wykluczyć nieznacznie większego ry-

zyka w porównaniu z pacjentami nieleczonymi

[66]. Kwestia, jak obecność CMBs może wpływać

na leczenie przeciwzakrzepowe, jest przedmio-

tem intensywnych badań, szczególnie w świetle

poszerzenia wskazań dla tych leków.

Czynniki przyczyniające się do dysfunkcji neurologicznej

Poza wykorzystaniem CMBs jako markerów cho-

robowych mogą one mieć również bezpośred-

ni wpływ na funkcje neurologiczne, funkcjono-

wanie poznawcze oraz niesprawność. Analizy

neuropatologiczne CMBs wskazują generalnie,

że obecność tych ognisk jest związana z uszko-

dzeniem otaczającej tkanki mózgu [10, 35, 36],

co sugeruje potencjalny mechanizm dysfunkcji

móz gu.

Możliwość, że CMBs przyczyniają się do defi -

cytów neurologicznych została poparta wynika-

mi prospektywnego badania grupy 94 pacjen-

tów, którzy mieli pierwotne płatowe krwotoki

śródmózgowe [58]. Wysoki odsetek krwotoków

wyjściowo był związany z wysokim ryzykiem po-

gorszenia w sferze poznawczej, pogorszeniem

stanu funkcjonalnego i związaną z tym zależ-

nością lub nawet zgonem: 3 -letnie skumulowa-

ne ryzyko wynosiło 16% dla pacjentów z jed-

nym krwotokiem, 20% dla dwóch krwotoków,

51% dla 3 -5 krwotoków i 52% dla 6 lub więcej

krwotoków. CMBs były również związane z nie-

sprawnością kliniczną w dziedzicznej chorobie

małych naczyń CADASIL (cerebral autosomal do-

minant arteriopathy with subcortical infarcts and

leukoencephalopathy) [67, 68]. W dwuośrodko-


wym badaniu kohortowym 147 pacjentów z ze-

społem CADASIL liczba CMBs była w sposób nie-

zależny związana z funkcjonalną zależnością

(zdefi niowaną jako ≥ 3 punkty w zmodyfi kowa-

nej skali Rankina) odsetkiem prawdopodobień-

stwa dla wystąpienia kolejnych mikrokrwawień

w przyszłości wynoszącym 1,16 (95% CI 1,01 -1,34;

p = 0,034) po skorygowaniu dla zmiennych za-

kłócających [68]. Analiza wielozmiennowa prze-

prowadzona w celu zidentyfi kowania czynników

korelujących z funkcjonowaniem poznawczym

nie wykazała jednak analogicznego, niezależne-

go związku z istnieniem CMBs. Niewielkie kon-

trolowane badanie kliniczne pacjentów z uda-

rem niedokrwiennym lub TIA pokazało ostatecz-

nie, że osoby z CMBs wypadły gorzej w standar-

dowych testach oceniających funkcjonowanie

poznawcze w porównaniu z tymi bez mikrokr-

wawień [69]. Chociaż w każdym z tych badań sta-

rano się kontrolować potencjalne czynniki za-

kłócające, to związek CMBs z innymi markerami

chorób małych naczyń, takich jak udary lakunar-

ne i uszkodzenie istoty białej, wskazuje na po-

trzebę potwierdzenia w większych badaniach,

które będą miały większą siłę statystyczną oraz

w grupie osób bez udarów.

Jeśli CMBs mają bezpośredni wpływ na funk-

cjonowanie mózgu (bardziej niż tylko poprzez

zaznaczanie obecności zmian patologicznych

naczyniowych), to można spodziewać się, że lo-

kalizacja CMBs powinna odgrywać rolę. W anali-

zie dwuośrodkowej pacjentów z CADASIL obec-

ność CMBs była w sposób niezależny związana

z niższą punktacją w zakresie globalnego funk-

cjonowania poznawczego [w oparciu o skalę

otępienia Mattisa (Mattis dementia rating scale;

p = 0,027)], a CMBs w płatach czołowych wyka-

zywały trend w kierunku niższej punktacji w za-

kresie globalnego funkcjonowania poznawcze-

go (p = 0,056) w porównaniu z wszystkimi inny-

mi pacjentami z CADASIL (z obecnością CMBs

lub bez) [70]. Podobnie, małe badanie 55 pacjen-

tów z udarem lub przemijającym udarem nie-

dokrwiennym sugeruje, że było więcej mikro-

krwotoków w płatach czołowych i jądrach pod-

stawy u osób z pogorszeniem funkcji wykonaw-

czych niż u pacjentów bez takiego pogorszenia

[69]. Dokładne mapowanie anatomiczne CMBs,

które przeprowadzono dla innych ognisk uszko-

dzenia w MRI [71], jest obiecującym podejściem

dla przyszłych badań korelujących parametry kli-

niczne i rezonansowe. Niemniej jednak, biorąc

pod uwagę szeroką dystrybucję CMBs i ich czę-

sty związek z innymi zmianami patologicznymi

związanymi z małymi naczyniami, takie badania

muszą podlegać szeroko zakrojonej kontroli.

REKOMENDACJE I KIERUNKI NA PRZYSZŁOŚĆ

CMBs są dobrze zdefi niowanymi zmianami pato-

logicznymi, które mogą być wykryte za pomo-

cą MRI w obrazach T2* -zależnych ze znaczne-

go stopnia czułością (szczególnie przy zastoso-

waniu nowych metod), wysokiej wiarygodności

(z ostrożną interpretacją obrazu i uwzględnie-

niem diagnostyki różnicowej), jak również wy-

soką specyfi cznością (wykazaną dla konwencjo-

nalnych obrazów T2* -zależnych, a konieczną do

ustalenia dla nowych technik). Możliwość cał-

kowitego zobrazowania mózgu za pomocą MRI

czyni neuroobrazowanie czulszą metodą dla wy-

krywania CMBs niż techniki histopatologiczne.

Wybór metody obrazowania T2* -zależnego

(włączając w to sekwencje, rozdzielczość prze-

strzenną, siłę pola magnetycznego oraz prze-

twarzanie obrazu) wpływa na ilość wykrywa-

nych CMBs, a tym samym na całkowitą czułość

badania. Chociaż specyfi kacja standardowych

sekwencji dla przyszłych badań jest przedwczes-

na, to taki standard zostanie utworzony w naj-

bliższych latach i prawdopodobnie uwzględni

obrazowanie w cienkich warstwach. Ustalenie

wspólnych standardów zostanie ułatwione dzię-

ki dalszym porównaniom osób z CMBs zobrazo-

wanych za pomocą różnych technik [20, 23].

Wszystkie badania dotyczące CMBs powinny

uwzględnić powyżej wymienione parametry ob-

razowania i podlegać usystematyzowanym zasa-

dom lub wystandaryzowanym metodom oceny

w celu wykluczenia innych zmian przypominają-

cych CMBs. Te czynniki powinny prawdopodob-

nie być stałe w badaniach podłużnych z powta-

rzalnymi pomiarami. Precyzyjny wybór parame-

trów dla CMBs nie wydaje się mieć większego

wpływu na wykrywalność mikrokrwotoków.

Zastosowanie zaawansowanych technik obra-

zowania T2* -zależnego w badaniach populacyj-

nych pokazało, że CMBs są powszechne w popu-

lacji osób starszych, z częstością wynoszącą po-

między 10% a 25%. Zgromadzone dowody suge-

rują, że CMBs mogą wskazywać na specyfi czne

leżące u podłoża stany patologiczne, w szcze-

gólności waskulopatię w przebiegu nadciśnie-

nia tętniczego (dla CMBs o lokalizacji głębokiej

półkulowej lub też podnamiotowej) albo mó-

zgową angiopatię amyloidową (dla CMBs ogra-

niczonych do lokalizacji płatowej). Obecność

i liczba CMBs mogą również wskazywać na na-

silenie tych stanów patologicznych ze skłonno-

ścią do krwotoków i pozwalają przewidywać ry-

zyko przyszłego krwotoku śródmózgowego.

Dalsze badania w grupie osób z CMBs powinny

uwzględniać analizy podgrup wyodrębnionych

w oparciu o lokalizację CMB (głęboka półkulowa

czy płatowa; ryc. 3).


Nadal niejasne pozostaje, czy CMBs bezpo-

średnio upośledzają funkcjonowanie mózgu

i konieczne są kontrolowane badania klinicz-

ne w celu rozdzielenia ich roli od roli uszkodzeń

mózgu w przebiegu choroby małych naczyń, ta-

kich jak udary lakunarne i zmiany hiperintensyw-

ne istoty białej, które towarzyszą CMBs w wielu

przypadkach.

W najbliższej przyszłości badania nad CMBs

skupią się prawdopodobnie na stworzeniu ze-

stawu standardów dla wykrywania mikrokrwa-

wień, które umożliwią konstruktywne porówna-

nia w badaniach skrzyżowanych i umożliwią gro-

madzenie danych. Określenie, czy CMBs powin-

ny wpłynąć na podejmowane decyzje kliniczne,

identyfi kację ich związków z innymi objawami

choroby małych naczyń oraz opisanie ich nieza-

leżnego udziału w dysfunkcji poznawczej naczy-

niopochodnej oraz dysfunkcji neurologicznej są

celami długoterminowymi.

Współudział �S.M.G. zorganizował konferencję, na której sformuło-

wano podstawy dla powstania tego artykułu poglądowe-

go, napisał pierwszą wersję artykułu oraz przygotował ryci-

ny. M.W.V., C.C. oraz M.A.V.B. mieli udział w przygotowaniu

pierwszej wersji artykułu i przygotowaniu rycin. A.V. przygo-

towywał pierwszą wersję artykułu. M.M.B.B. współorganizo-

wał spotkanie konsensusowe. Wszyscy autorzy dokonali re-

wizji ostatecznej wersji artykułu.

Konfl ikt interesów �Nie deklarujemy żadnego konfl iktu interesów.

Podziękowania �Pozostałymi członkami Microbleed Study Group, którzy

uczestniczyli w konferencji „Cerebral Microbleeds: Detec-

tion, Defi nition”, wzięli udział w interesującej dyskusji i do-

konali krytycznej oceny artykułu, byli: M.A. Ikram, M.J. Bos,

M.M.F. Poels (Rotterdam, Holandia), J. van der Grond (Le-

iden, Holandia), M.E. Gurol and RNK Nandigam (Boston,

USA). Konferencja była przeprowadzona przez Microbleed

Study Group 12 kwietnia 2008 r. w Chicago, USA, i otrzymała

wsparcie fi nansowe z funduszu na cele naukowe stworzone-

go przez indywidualnych ofi arodawców dla Massachusetts

General Hospital Hemorrhagic Stroke Research Program bez

współudziału czy korzyści ze strony przemysłu.

Tłumaczenie: dr n. med. Ewa Papuć

Strategia przeszukiwania i kryteria wyboru �piśmiennictwaZawartość tego artykułu poglądowego została utworzona

w oparciu o konsensus grupowy ustalony podczas konferencji „Cere-

bral Microbleeds: Detection and Defi nition”. Dodatkowe piśmiennic-

two do tego artykułu zostało znalezione przez przeszukiwanie bazy

PubMed z zastosowaniem terminów: „microbleed(s)” („mikrokrwa-

wienie(a)”), „microh(a)emorrhage(s)” („mikrokrwotok(i)”) lub „pete-

chial h(a)emorrhage(s)”(„krwotok(i) śródmiąższowy(e)”) lub „gradient

echo” („technika echa gradientowego”), „T2*” („obrazy T2* -zależne”)

lub „sus ceptibility” („podatność”) w połączeniu z terminem „h(a)

emorrhage(s)” („krwotok(i)”), od stycznia 1966 r. do października

2008 r. Artykuły były również wyszukiwane w oparciu o piśmiennic-

two z innych zidentyfi kowanych artykułów oraz pochodziły z pry-

watnych plików autorów. Tylko artykuły w języku angielskim lub po-

siadające angielskie tłumaczenie były brane pod uwagę. Ostateczna

lista pozycji piśmiennictwa została utworzona w oparciu o istotność

zagadnień poruszanych w tym artykule.


Off enbacher H, Fazekas F, Schmidt R, Koch M, Fazekas G, Ka-1.

peller P. MR of cerebral abnormalities concomitant with pri-

mary intracerebral hematomas. AJNR Am J Neuroradiol 1996;

17: 573–78.

Roob G, Schmidt R, Kapeller P, Lechner A, Hartung HP, Faze-2.

kas F. MRI evidence of past cerebral microbleeds in a healthy

elderly population. Neurology 1999; 52: 991–94.

Sveinbjornsdottir S, Sigurdsson S, Aspelund T, et al. Cerebral 3.

microbleeds in the population based AGES Reykjavik study:

prevalence and location. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;

79: 1002–06.

Vernooij MW, van der Lugt A, Ikram MA, et al. Prevalence and 4.

risk factors of cerebral microbleeds: the Rotterdam Scan Stu-

dy. Neurology 2008; 70: 1208–14.

Koennecke HC. Cerebral microbleeds on MRI: prevalence, 5.

associations, and potential clinical implications. Neurology

2006; 66: 165–71.

Viswanathan A, Chabriat H. Cerebral microhemorrhage. Stro-6.

ke 2006; 37: 550–55.

Cordonnier C, Al -Shahi Salman R, Wardlaw J. Spontaneous 7.

brain microbleeds: systematic review, subgroup analyses and

standards for study design and reporting. Brain 2007; 130:

1988–2003.

Fiehler J. Cerebral microbleeds: old leaks and new haemorr-8.

hages. Int J Stroke 2006; 1: 122–30.

Werring DJ. Cerebral microbleeds: clinical and pathophysiolo-9.

gical signifi cance. J Neuroimaging 2007; 17: 193–203.

Fazekas F, Kleinert R, Roob G, et al. Histopathologic analysis 10.

of foci of signal loss on gradient -echo T2* -weighted MR ima-

ges in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage:

evidence of microangiopathy -related microbleeds. AJNR Am

J Neuroradiol 1999; 20: 637–42.

Tsushima Y, Tanizaki Y, Aoki J, Endo K. MR detection of micro-11.

hemorrhages in neurologically healthy adults. Neuroradiolo-

gy 2002; 44: 31–36.

Horita Y, Imaizumi T, Niwa J, et al. Analysis of dot -like hemo-12.

siderin spots using brain dock system. No Shinkei Geka 2003;

31: 263–67 [in Japanese].

Jeerakathil T, Wolf PA, Beiser A, et al. Cerebral microbleeds: 13.

prevalence and associations with cardiovascular risk factors

in the Framingham Study. Stroke 2004; 35: 1831–35.

Jones KM, Mulkern RV, Schwartz RB, Oshio K, Barnes PD, Jo-14.

lesz FA. Fast spin -echo MR imaging of the brain and spine:

current concepts. AJR Am J Roentgenol 1992; 158: 1313–20.

Atlas SW, Mark AS, Grossman RI, Gomori JM. Intracranial he-15.

morrhage: gradient -echo MR imaging at 1.5 T. Comparison

with spin -echo imaging and clinical applications. Radiology

1988; 168: 803–07.

Greenberg SM, Finklestein SP, Schaefer PW. Petechial he-16.

morrhages accompanying lobar hemorrhage: detection by

gradient -echo MRI. Neurology 1996; 46: 1751–54.

Hermier M, Nighoghossian N, Derex L, et al. MRI of acute post-17.

ischemic cerebral hemorrhage in stroke patients: diagnosis


with T2* - weighted gradient -echo sequences. Neuroradiolo-

gy 2001; 43: 809–15.

Kinoshita T, Okudera T, Tamura H, Ogawa T, Hatazawa J. As-18.

sessment of lacunar hemorrhage associated with hyperten-

sive stroke by echo -planar gradient -echo T2* -weighted MRI.

Stroke 2000; 31: 1646–50.

Liang L, Korogi Y, Sugahara T, et al. Detection of intracranial 19.

hemorrhage with susceptibility -weighted MR sequences.

AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20: 1527–34.

Vernooij MW, Ikram MA, Wielopolski PA, Krestin GP, Breteler 20.

MM, van der Lugt A. Cerebral microbleeds: accelerated 3D

T2* -weighted GRE MR imaging versus conventional 2D T2*-

-weighted GRE MR imaging for detection. Radiology 2008;

248: 272–77.

Tatsumi S, Ayaki T, Shinohara M, Yamamoto T. Type of gradient 21.

recalled -echo sequence results in size and number change of

cerebral microbleeds. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29: e13.

Henkelman M, Kucharczyk W. Optimization of gradient -echo 22.

MR for calcium detection. AJNR Am J Neuroradiol 1994; 15:

465–72.

Nandigam RNK, Viswanathan A, Delgado P, et al. MR ima-23.

ging detection of cerebral microbleeds: eff ect of susceptibi-

lityweighted imaging, section thickness, and fi eld strength.

AJNR Am J Neuroradiol 2008; published online November 11.

DOI:10.3174/ajnr.A1355.

Kikuta K, Takagi Y, Nozaki K, et al. Asymptomatic microbleeds 24.

in moyamoya disease: T2* -weighted gradient -echo magnetic

resonance imaging study. J Neurosurg 2005; 102: 470–75.

Scheid R, Ott DV, Roth H, Schroeter ML, von Cramon DY. Com-25.

parative magnetic resonance imaging at 1.5 and 3 Tesla for

the evaluation of traumatic microbleeds. J Neurotrauma

2007; 24: 1811–16.

Stehling C, Wersching H, Kloska SP, et al. Detection of asymp-26.

tomatic cerebral microbleeds a comparative study at 1.5 and

3.0 T. Acad Radiol 2008; 15: 895–900.

Haacke EM, Xu Y, Cheng YC, Reichenbach JR. Susceptibility 27.

weighted imaging (SWI). Magn Reson Med 2004; 52: 612–18.

Akter M, Hirai T, Hiai Y, et al. Detection of hemorrhagic hypo-28.

intense foci in the brain on susceptibility -weighted imaging

clinical and phantom studies. Acad Radiol 2007; 14: 1011–19.

Greenberg SM, Nandigam RNK, Delgado P, et al. Microbleeds 29.

versus macrobleeds: evidence for distinct processes. Stroke

2008; 39: 528.

Zabramski JM, Wascher TM, Spetzler RF, et al. The natural hi-30.

story of familial cavernous malformations: results of an ongo-

ing study. J Neurosurg 1994; 80: 422–32.

Al -Shahi Salman R, Berg MLM, Awad IA; on behalf of the An-31.

gioma Alliance Scientifi c Advisory Board. Hemorrhage from

cavernous malformations of the brain: defi nition and repor-

ting standards. Stroke 2008; 39: 3222–30.

Gaviani P, Mullins ME, Braga TA, et al. Improved detection of 32.

metastatic melanoma by T2* -weighted imaging. AJNR Am J

Neuroradiol 2006; 27: 605–08.

Mittl RL, Grossman RI, Hiehle JF, et al. Prevalence of MR evi-33.

dence of diff use axonal injury in patients with mild head inju-

ry and normal head CT fi ndings. AJNR Am J Neuroradiol 1994;

15: 1583–89.

Cordonnier C, Potter GM, Jackson CA, et al. Improving inter-34.

-rater agreement about brain microbleeds: development of

the Brain Observer MicroBleed Scale (BOMBS). Stroke 2009;

40: 94–99.

Tanaka A, Ueno Y, Nakayama Y, Takano K, Takebayashi S. Small 35.

chronic hemorrhages and ischemic lesions in association

with spontaneous intracerebral hematomas. Stroke 1999; 30:

1637–42.

Tatsumi S, Shinohara M, Yamamoto T. Direct comparison of 36.

histology of microbleeds with postmortem MR images: a case

report. Cerebrovasc Dis 2008; 26: 142–46.

Knudsen KA, Rosand J, Karluk D, Greenberg SM. Clinical dia-37.

gnosis of cerebral amyloid angiopathy: validation of the Bo-

ston criteria. Neurology 2001; 56: 537–39.

Vinters HV, Gilbert JJ. Cerebral amyloid angiopathy: inciden-38.

ce and complications in the aging brain. II. The distribution of

amyloid vascular changes. Stroke 1983; 14: 924–28.

Rosand J, Muzikansky A, Kumar A, et al. Spatial clustering of 39.

hemorrhages in probable cerebral amyloid angiopathy. Ann

Neurol 2005; 58: 459–62.

Pfeifer LA, White LR, Ross GW, Petrovitch H, Launer LJ. Cere-40.

bral amyloid angiopathy and cognitive function: the HAAS

autopsy study. Neurology 2002; 58: 1629–34.

Fisher CM. Pathological observations in hypertensive cerebral 41.

hemorrhage. J Neuropathol Exp Neurol 1971; 30: 536–50.

Kato H, Izumiyama M, Izumiyama K, Takahashi A, Itoyama Y. 42.

Silent cerebral microbleeds on T2* -weighted MRI: correla-

tion with stroke subtype, stroke recurrence, and leukoaraio-

sis. Stroke 2002; 33: 1536–40.

Naka H, Nomura E, Wakabayashi S, et al. Frequency of asymp-43.

tomatic microbleeds on T2* -weighted MR images of patients

with recurrent stroke: association with combination of stroke

subtypes and leukoaraiosis. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25:

714–19.

Imaizumi T, Horita Y, Chiba M, Hashimoto Y, Honma T, Niwa J. 44.

Dot -like hemosiderin spots on gradient echo T2* -weighted

magnetic resonance imaging are associated with past history

of small vessel disease in patients with intracerebral hemorr-

hage. J Neuroimaging 2004; 14: 251–57.

Fan YH, Mok VC, Lam WW, Hui AC, Wong KS. Cerebral micro-45.

bleeds and white matter changes in patients hospitalized

with lacunar infarcts. J Neurol 2004; 251: 537–41.

Wardlaw JM, Lewis SC, Keir SL, Dennis MS, Shenkin S. Cerebral 46.

microbleeds are associated with lacunar stroke defi ned cli-

nically and radiologically, independently of white matter le-

sions. Stroke 2006; 37: 2633–36.

Cordonnier C, van der Flier WM, Sluimer JD, Leys D, Barkhof F, 47.

Scheltens P. Prevalence and severity of microbleeds in a me-

mory clinic setting. Neurology 2006; 66: 1356–60.

Pettersen JA, Sathiyamoorthy G, Gao F, et al. Microbleed to-48.

pography, leukoaraiosis, and cognition in probable Alzhe-

imer disease from the Sunnybrook Dementia Study. Arch

Neurol 2008; 65: 790–795.

Qiu C, Cotch MF, Sigurdsson S, et al. Retinal and cerebral mi-49.

crovascular signs and diabetes: the Age, Gene/Environment

Susceptibility -Reykjavik study. Diabetes 2008; 57: 1645–50.

Lee SH, Park JM, Kwon SJ, et al. Left ventricular hypertrophy 50.

is associated with cerebral microbleeds in hypertensive pa-

tients. Neurology 2004; 63: 16–21.

Lee SH, Bae HJ, Yoon BW, Kim H, Kim DE, Roh JK. Low concen-51.

tration of serum total cholesterol is associated with multifocal

signal loss lesions on gradient -echo magnetic resonance ima-

ging: analysis of risk factors for multifocal signal loss lesions.

Stroke 2002; 33: 2845–49.

Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, et al. High -dose 52.

atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl

J Med 2006; 355: 549–59.

Goldstein LB, Amarenco P, Szarek M, et al. Hemorrhagic stro-53.

ke in the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Chole-

sterol Levels study. Neurology 2008; 70: 2364–70.

Greenberg SM, Rebeck GW, Vonsattel JPV, Gomez -Isla T, Hy-54.

man BT. Apolipoprotein E e4 and cerebral hemorrhage asso-

ciated with amyloid angiopathy. Ann Neurol 1995; 38: 254 59.

Chalmers K, Wilcock GK, Love S. APOE epsilon 4 infl uences the 55.

pathological phenotype of Alzheimer’s disease by favouring

cerebrovascular over parenchymal accumulation of A beta

protein. Neuropathol Appl Neurobiol 2003; 29: 231–38.

Pathological correlates of late -onset dementia in a multicen-56.

tre, community -based population in England and Wales. Neu-

ropathology Group of the Medical Research Council Cogniti-

ve Function and Ageing Study (MRC CFAS). Lancet 2001; 357:

169–75.

Bennett DA, Schneider JA, Arvanitakis Z, et al. Neuropatholo-57.

gy of older persons without cognitive impairment from two

communitybased studies. Neurology 2006; 66: 1837–44.

Greenberg SM, Eng JA, Ning M, Smith EE, Rosand J. Hemor-58.

rhage burden predicts recurrent intracerebral hemorrhage

after lobar hemorrhage. Stroke 2004; 35: 1415–20.

Soo YO, Yang SR, Lam WW, et al. Risk versus benefi t of antith-59.

rombotic therapy in ischaemic stroke patients with cerebral

microbleeds. J Neurology (in press).

Nighoghossian N, Hermier M, Adeleine P, et al. Old micro-60.

bleeds are a potential risk factor for cerebral bleeding after

ischemic stroke: a gradient -echo T2* -weighted brain MRI stu-

dy. Stroke 2002; 33: 735–42.

Kidwell CS, Saver JL, Villablanca JP, et al. Magnetic resonan-61.

ce imaging detection of microbleeds before thrombolysis: an

emerging application. Stroke 2002; 33: 95–98.

Fiehler J, Albers GW, Boulanger JM, et al. Bleeding risk analysis 62.

in stroke imaging before thrombolysis (BRASIL): pooled ana-

lysis of T2* -weighted magnetic resonance imaging data from

570 patients. Stroke 2007; 38: 2738–44.


Lee SH, Kang BS, Kim N, Roh JK. Does microbleed predict ha-63.

emorrhagic transformation after acute atherothrombotic or

cardioembolic stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;

79: 913–16.

Eckman MH, Wong LK, Soo YO, et al. Patient -specifi c decision 64.

making for warfarin therapy in nonvalvular atrial fi brillation.

How will screening with genetics and imaging help? Stroke

2008; 39: 3308–15.

Eckman MH, Rosand J, Knudsen KA, Singer DE, Greenberg SM. 65.

Can patients be anticoagulated after intracerebral hemorrha-

ge? A decision analysis. Stroke 2003; 34: 1710–16.

Viswanathan A, Rakich SM, Engel C, et al. Antiplatelet use after 66.

intracerebral hemorrhage. Neurology 2006; 66: 206–09.

Lesnik Oberstein SA, van den Boom R, van Buchem MA, et 67.

al. Cerebral microbleeds in CADASIL. Neurology 2001; 57:

1066–70.

Viswanathan A, Guichard JP, Gschwendtner A, et al. Blood 68.

pressure and haemoglobin A1c are associated with micro-

haemorrhage in CADASIL: a two -centre cohort study. Brain

2006; 129: 2375–83.

Werring DJ, Frazer DW, Coward LJ, et al. Cognitive dysfunc-69.

tion in patients with cerebral microbleeds on T2* -weighted

gradient -echo MRI. Brain 2004; 127: 2265–75.

Viswanathan A, Godin O, Jouvent E, et al. Impact of MRI mar-70.

kers in subcortical vascular dementia: a multi -modal analysis

in CADASIL. Neurobiol Aging 2008; published online October

14. DOI:10.1016/j.neurobiolaging.2008.09.001.

DeCarli C, Fletcher E, Ramey V, Harvey D, Jagust WJ. Anatomi-71.

cal mapping of white matter hyperintensities (WMH): explo-

ring the relationships among periventricular WMH, deep

WMH, and total WMH burden. Stroke 2005; 36: 50–55.


Steven M. Greenberg, neurolog z Massachusetts General Hospital w Bostonie, i grupa współ-

autorów neuroradiologów, również m.in. z Europy (M.A. Van Buchem z Leiden), epidemio-

lodzy, neurolodzy specjaliści z zakresu udaru mózgu opublikowali pracę poświęconą mikro-

krwotokom mózgowym (cerebral microbleeds – CMBs), przedstawiając współczes ne metody

neuroobrazowania i symptomatologię radiologiczną tej do niedawna rzadko opisywanej

patologii.

Autorzy w tej obszernej i doskonale napisanej publikacji omawiają wszystkie aspekty mi-

krokrwotoków mózgowych, od etiologii do ich rozpoznawania, różnicowania i obrazu kli-

nicznego.

Mikrokrwotoki mózgowe stały się tematem szerszych analiz klinicznych i publikacji

w czasopismach naukowych (głównie neuroradiologicznych) wraz z wprowadzeniem no-

wych technologii obrazowania MR cechujących się wysoką rozdzielczością kontrastową po-

zwalającą na detekcję kilkumilimetrowych ognisk krwotocznych.

Terminem mikrokrwotoków mózgowych (CMBs) określa się bezsygnałowe ogniska w MRI,

w których gromadzone są produkty rozpadu krwi w tkance mózgowej zazwyczaj niezmie-

nionej makroskopowo; zmiany te są coraz częściej rozpoznawane w badaniach neuroobra-

zowych u osób z chorobami naczyń mózgowych oraz otępieniem, jak również w popula-

cji ludzi starych, także z korzystnym przebiegiem starzenia. Możliwości i tym samym liczba

rozpoznawanych mikrokrwotoków wzrosły znacznie wraz z wprowadzeniem technik wyso-

kiej podatności magnetycznej, sekwencji GRE (gradient -recalled echo), obrazów T2 3D w tej

sekwencji lub bardziej zaawansowanych technik, jak SWI (susceptibility weighted imaging).

W populacji osób starszych częstość występowania CMBs jest oceniana na ponad 10%,

zależnie od jakości aparatu i zastosowanych sekwencji MR, a także doświadczenia radio-

loga.

Dane pochodzące z badań populacyjnych z zastosowaniem MRI sugerują związek po-

między normalnym starzeniem się a często bezobjawowym przebiegiem chorób małych

naczyń, takich jak waskulopatia nadciśnieniowa oraz mózgowa angiopatia amyloidowa –

ten typ angiopatii szczególnie często manifestuje się występowaniem CMBs.

Autorzy szeroko omawiają złożoną etiologię mikrokrwotoków mózgowych i analizują ich

związek z poszczególnymi czynnikami ryzyka, wśród których nadciśnienie tętnicze i wiek są

typowymi czynnikami predykcyjnymi wystąpienia CMBs; w publikacji cytowane są prace na

temat zależności pomiędzy obecnością allelu APOE ε4 a mózgową angiopatią amyloidową.

W artykule można znaleźć cytaty wyników klasycznej pracy Fazekasa i wsp. (1999) oraz

publikacji Greenberga (1996) sugerujące, iż zmiany patologiczne w naczyniach związane

Komentarz


Prof. dr hab. n. med. Jerzy WaleckiInstytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej

im. M. Mossakowskiego PAN w Warszawie


z ciśnieniem krwi będące przyczyną dużych krwotoków śródmózgowych mogą również le-

żeć u podłoża CMBs. Interesujące są informacje, iż inne czynniki ryzyka dla krwotoku śród-

mózgowego, takie jak niskie stężenie cholesterolu, wydają się związane z częstszym wystę-

powaniem i liczbą CMBs. Związek pomiędzy niskim stężeniem cholesterolu a obecnością

CMBs jest szczególnie interesujący w świetle najnowszych danych pokazujących zwiększo-

ne ryzyko objawowych krwotoków śródmózgowych u pacjentów otrzymujących wysokie

dawki atorwastatyny.

W komentowanej publikacji obszernie omówiono sekwencje mające zastosowanie w dia-

gno styce CMBs, takie jak technika echa gradientowego (GRE) w obrazach T2* -zależnych,

która charakteryzuje się szczególnie wysoką czułością w wykrywaniu ognisk o wysokiej po-

datności magnetycznej; w sekwencji GRE złogi hemosyderyny są dobrze widoczne także

dzięki artefaktowi powiększenia ogniska (blooming eff ect).

Autorzy przedstawiają zalecane parametry badania MR, w tym technikę 3D (obrazowanie

cienkimi warstwami), obrazowanie równoległe oraz wydłużone czasy echa i powtórzeń; tę

część pracy należy polecić neuroradiologiom i przypomnieć, iż niewłaściwy dobór sekwen-

cji i czasów relaksacji uniemożliwia wykrycie mikrokrwawień oraz innych ognisk o podob-

nym do CMBs braku sygnału (mikrozwapnienia, mnogie naczyniaki); w artykule zamiesz-

czono również słowniczek terminów MRI, uwzględniający wspomniane wyżej sekwencje.

W omawianej publikacji Autorzy podkreślają przewagę aparatów 3 -teslowych nad

1,5 -teslowymi w detekcji ognisk CMBs; należy podkreślić, że techniki SWI i BOLT mają wyso-

ką wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu CMBs, szczególnie w systemach 3 -teslowych.

Zgodnie z tytułem publikacja ma charakter przewodnika po procedurach i porządkuje

terminologię stosowaną w neuroobrazowaniu CMBs. Jest to unikalna pozycja, w której każ-

dy specjalista – neurolog, neuroradiolog i patolog – znajdzie cenne informacje oraz wska-

zówki postępowania diagnostycznego w omawianej patologii.


PRAKTYCZNEJ


2012


S t r e s z c z e n i eWprowadzenie i cel pracy. Potrzeby pacjentów umierających z powodu udaru mózgu są słabo zbadane. Celem naszej pracy jest ocena objawów u tych pacjentów, którzy zostali skierowani do zespołu konsultacyjnego opieki paliatywnej i dokonanie przeglądu zastosowanych u nich strategii leczenia.

Metody. Retrospektywnie przejrzano całą dokumentację szpitalną pacjentów umierających z powodu udaru mózgu w szpitalu wysokospecjalistycznym i kolejno kierowanych do zespołu konsultacyjnego opieki paliatywnej w latach 2000 -2005. Zebrano informacje na temat objawów, możliwości porozumiewania się, metod le-czenia oraz okoliczności i przyczyn zgonów.

Wyniki. Znaleziono dane 42 pacjentów. Mediana punktacji NIHSS (National Insti-tutes of Health Stroke Scale – skala udarowa Narodowych Instytutów Zdrowia) przy przyjęciu wynosiła 21 punktów. Do najczęściej występujących objawów należały za-burzenia oddechowe (81%) oraz ból (69%). U 93% pacjentów występowały trudno-ści lub niemożność porozumiewania się z powodu afazji lub zaburzeń przytomności. Do farmakologicznych metod leczenia pacjentów oddychających za pomocą respi-ratora należało stosowanie leków antymuskarynowych (52%) oraz opioidów (33%). Ból był leczony głównie za pomocą opioidów (69%). W czasie ostatnich 48 godzin życia 81% pacjentów nie odczuwało bólu i 48% pacjentów nie odczuwało niepokoju związanego z oddychaniem za pomocą respiratora. Głównymi przyczynami zgonu u 38% pacjentów były powikłania neurologiczne, u 36% mnogie powikłania ogólno-ustrojowe, zaś u 26% specyfi czne przyczyny ogólnoustrojowe.

Wnioski. U pacjentów umierających z powodu udaru mózgu i skierowanych do ze-społu konsultacyjnego opieki paliatywnej występowały mnogie objawy, głównie zaburzenia oddechowe i ból. Warto byłoby przeprowadzić badania mające na celu opracowanie specyfi cznych metod oceny objawów u pacjentów z udarem mózgu pozbawionych możliwości porozumiewania się słownego, aby można było dokład-nie ocenić ich potrzeby oraz zmierzyć skuteczność paliatywnych metod leczenia

Ostatnie dni umierających pacjentów z udarem mózgu skierowanych do zespołu konsultacyjnego opieki paliatywnej w szpitalu o profi lu ostrymT ł u m a c z e n i e a r t y k u ł u :

The last days of dying stroke patients referred to

a palliative care consult team in an acute hospital


European Journal of Neurology 2010, 17: 73 -77

Copyright © 2009 The Autor(s) All rights reserved.

Opublikowano za zgodą Blackwell Publishing Ltd.Licencjodawca nie odpowiada za kompletność i dokładność tłumaczenia

Słowa kluczowe: zaburzenia oddechowe, ból, opieka paliatywna, udar mózgu, ocena objawów

subiektywnych

C. Mazzocato1, J. Michel -Nemitz1,

D. Anwar1 i P. Michel21Palliative Care Service, Department of Internal Medicine, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois and University of Lausanne, Szwajcaria

2Neurology Service, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois and University of Lausanne, Szwajcaria


WPROWADZENIE

Opieką paliatywną określa się podejście popra-

wiające jakość życia pacjentów i ich rodzin – tych,

którzy stanęli wobec schorzenia zagrażające-

go życiu. Chociaż opieka paliatywna w przeszło-

ści dotyczyła pacjentów chorych na nowotwór,

coraz bardziej dostrzega się potrzeby opieki pa-

liatywnej u chorych na schorzenie nienowo-

tworowe. Jednym ze specyfi cznych przykładów

schorzenia neurologicznego, dla którego opie-

ka paliatywna może być odpowiednia, jest udar

mózgu [1]. Jest to druga co do częstości przyczy-

na zgonów na całym świecie i jedna z głównych

przyczyn niesprawności. W Szwajcarii liczba za-

chorowań na udar mózgu wynosi 13 000 przy-

padków na rok [2], a liczba zgonów z powodu

udaru mózgu wynosi 4600 rocznie [3]. Mimo wy-

sokiego poziomu chorobowości i śmiertelności,

tylko w jednym retrospektywnym badaniu prze-

prowadzonym wśród osieroconych krewnych

badano potrzeby osób, które zmarły w następ-

stwie udaru mózgu [4]. W obecnym retrospek-

tywnym badaniu przedstawiono profi l objawów,

metody leczenia, okoliczności i przyczyny zgo-

nów u umierających pacjentów z udarem mózgu

skierowanych do zespołu konsultacyjnego spe-

cjalistycznej opieki paliatywnej (palliative care

team – PCT) w wysokospecjalistycznym szpitalu

posiadającym oddział udarowy.

METODY

Dokonano przeglądu całej dokumentacji me-

dycznej pacjentów zmarłych z powodu udaru

mózgu skierowanych do PCT Centre Hospitalier

Universitaire Vaudois od czerwca 2000 r. do maja

2005 r. i zebrano informacje z zastosowaniem ar-

kusza wcześniej zdefi niowanych danych. Głów-

nym źródłem informacji były napisane odręcz-

nie przez lekarzy i pielęgniarki notatki przy przy-

jęciu, obserwacje w trakcie pobytu oraz arkusze

konsultacji zespołu opieki paliatywnej. Dziewięć-

dziesiąt pięć procent odręcznych notatek było

możliwych do prześledzenia.

Dane demografi czne gromadzono wraz z in-

formacjami na temat długości hospitalizacji,

przyczyn skierowania do PCT, liczby wizyt PCT

oraz okresu od przyjęcia do pierwszego skiero-

wania do PCT.

Ciężkość udaru określano przy przyjęciu za

pomocą skali udarowej Narodowych Instytutów

Zdrowia (National Institutes of Health Stroke Sca-

le – NIHSS) [5]. Funkcje poznawcze oraz poziom

zaburzeń przytomności oceniano przy przyjęciu

oraz przy pierwszej wizycie PCT. Pacjentów przy-

dzielono do trzech grup: (a) pacjenci przytom-

ni i zdolni do prawidłowego porozumiewania

się, (b) pacjenci senni lub z afazją z możliwą, lecz

ograniczoną komunikacją słowną i (c) pacjenci

w stanie stuporu lub śpiączki.

Informacje o objawach zbierano z dokumen-

tacji lekarzy, pielęgniarek lub pracowników PCT

obejmującej cały okres hospitalizacji. W przypad-

ku gdy pacjent mógł się porozumiewać, obec-

ność objawów stwierdzano, jeżeli ich nasilenie

przekraczało 2 punkty w skali liczbowej od 0 do

10 lub określano je jako silniejsze od niewielkich

w skali werbalnej obejmującej zakres od braku

bólu do bardzo nasilonego bólu, którą rutyno-

wo stosuje PCT jako składnik Skali Oceny Obja-

wów Edmonton (Edmonton Symptom Assessment

Scale) [6]. Rejestrowano również objawy opisy-

wane jako silniejsze od niewielkich w neurolo-

gicznych obserwacjach lekarskich lub pielęgniar-

skich. Jeżeli pacjent nie mógł się porozumiewać

lub był w śpiączce, obecność bólu lub duszności

rejestrowano na podstawie zachowania. Smut-

ny wyraz twarzy, negatywne wyrażenia słowne

oraz zachowanie ciała wskazujące na ból uważa-

no za zachowania związane z bólem według de-

fi nicji Amerykańskiego Towarzystwa Geriatrycz-

nego (American Geriatrics Society) [7]. Za objawy

związane z dusznością uważano rzężenie, oddy-

chanie z wysiłkiem, rzężenia przedśmiertne, ta-

chypnoe (częstość oddechów ≥ 25 na minutę)

oraz zaangażowanie dodatkowych mięśni odde-

chowych [8, 9]. Zaparcie odnotowywano, jeże-

li pacjent oddawał mniej niż 3 stolce na tydzień

[10], a zespół majaczeniowy oceniano w oparciu

o kryteria opisane w metodzie oceny stanu zmą-

cenia [11].

Zbierano informacje na temat leków znieczu-

lających, metod leczenia zaburzeń oddecho-

wych oraz nawadniania tuż przed pierwszą wi-

zytą PCT, zaleconych przez PCT oraz z dnia zgo-

nu pacjenta. Kiedy stosowano lek mogący leczyć

kilka objawów, przypisywano go do kategorii

objawów, do leczenia których był zapisany. Je-

żeli lek przepisywany był w celu leczenia dwóch

objawów, wyszczególniano go w dwóch katego-

riach.

Główne przyczyny zgonu sklasyfi kowano we-

dług kodów diagnostycznych Międzynarodo-

wej Klasyfi kacji Chorób [12], posługując się wyni-

kami badania klinicznego oraz wynikami odpo-

wiednich badań obrazowych, elektroencefalo-

grafi cznych i laboratoryjnych. Podzielono je na

następujące grupy: (a) powikłania neurologiczne

ostrego udaru mózgu, (b) specyfi czne przyczyny

ogólnoustrojowe i (c) mnogie przyczyny ogól-

noustrojowe, w tym narastający ubytek objęto-

ści płynów ustrojowych, niedobory odżywiania

oraz postępująca niewydolność nerek i odde-

chowa. Badanie zostało poddane recenzji i za-


twierdzone przez Komitet Etyczny Badań Nauko-

wych Wydziału Biologii i Medycyny Uniwersyte-

tu w Lozannie (Research Ethics Committee of the

Lausanne Faculty of Biology and Medicine).

WYNIKI

Dane demografi czne pacjentów oraz charakte-

rystyka skierowań i pobytu szpitalnego zostały

wyszczególnione w tabeli I. Znaczna większość

konsultacji pochodziła z oddziału udarowego,

w którym leczy się 90% pacjentów z udarem mó-

zgu w naszym szpitalu. Całkowita liczba zgo-

nów na tym oddziale leczenia ostrego udaru

mózgu w czasie obserwacji wynosiła 142; z tego

w 37 (26%) przypadkach skorzystano z konsul-

tacji PCT. Pozostałych pięć konsultacji pocho-

dziło z oddziału chorób wewnętrznych i neu-

rochirurgii. Do przyczyn skierowania należały:

ocena ogólna u 34 (81%) osób, opanowanie ob-

jawów u pięciu (12%), etyczne zagadnienie zwią-

zane ze sztucznym nawodnieniem lub odżywia-

niem u czterech (10%) oraz planowanie wypisu

u trzech (7%). U czworga pacjentów występo-

wały dwie przyczyny. Mediana punktacji w skali

udarowej NIH przy przyjęciu wynosiła 21 (zakres

od 5 do 36). Jedynie u pięciu (12%) osób wystę-

pował początkowo umiarkowany defi cyt neu-

rologiczny (punktacja NIHSS < 10). Przy przyję-

ciu troje pacjentów (7%) mogło porozumiewać

się normalnie, u 28 (67%) występowała senność

lub afazja z możliwą, lecz ograniczoną możli-

wością porozumiewania się, a 11 (26%) chorych

było w stanie odrętwienia lub śpiączce. W cza-

sie pierwszej wizyty PCT dwoje (5%) pacjentów

mogło porozumiewać się normalnie, u 14 (33%)

stwierdzano afazję lub senność, a 26 (62%) było

w stanie odrętwienia lub w śpiączce.

Rodzaj i częstość występowania objawów

podczas hospitalizacji zostały wyszczególnio-

ne w tabeli II. Uznano, że tylko u jednego pa-

cjenta nie występowały jakiekolwiek objawy.

Był to pacjent w śpiączce podczas całego okre-

su hospitalizacji, z punktacją w skali udarowej

NIH przy przyjęciu równą 26 punktów. Duszność

lub objawy wskazujące na duszność obecne były

u 34 (81%) pacjentów. Jedenaścioro pacjentów

było w stanie zgłosić, że występuje u nich dusz-

ność. Wśród pozostałych 23 pacjentów u pię-

ciorga wystąpił jeden epizod objawów wskazu-

jących na duszność i u 18 z nich wystąpiły dwa

takie epizody lub więcej. Głównymi rodzaja-

mi zachowania wskazującego na duszności były

rzężenia oskrzelowe, spowodowane wydzieliną,

tachy pnoe i zaangażowanie dodatkowych mię-

śni oddechowych. U 28 (82%) pacjentów z dusz-

nością stwierdzono jedną lub więcej niż jedną

przyczynę duszności. U 13 pacjentów występo-

wało zapalenie płuc, u 13 z nich kliniczne obja-

wy niewydolności serca, u dwojga zator płucny

(potwierdzony za pomocą tomografi i kompute-

rowej płuc), u dwojga stwierdzono przewlekłą

obturacyjną chorobę płuc oraz u dwóch osób

ostrą niewydolność nerek i wtórny obrzęk płuc.

Żadnej etiologii nie udokumentowano u pozo-

stałych sześciu (18%) osób. W tabeli III wyszcze-

gólniono początkowe, zalecane i ostateczne me-

tody leczenia duszności oraz zastosowane leki

przeciwbólowe.

Ból lub zachowanie wskazujące na ból były

obecne u 29 (69%) pacjentów. U 13/29 (45%)

chorych możliwe było wyszczególnienie rodzaju

bólu. U czterech osób występowały objawy bólu

typu neuropatycznego (bóle głowy), u siedmiu

– typu nocyceptywnego (ból brzucha, ból sta-

wów, bolesna spastyczność oraz ból związany

z odleżynami), a u dwojga pacjentów mieszany

typ bólu (bóle głowy i ból brzucha). Wśród po-

zostałych 16 osób niezdolnych do porozumiewa-

nia się u siedmiu miał miejsce jeden epizod za-

chowania wskazującego na ból, a u pozostałych

dziewięciu wystąpiły dwa epizody zachowania

wskazującego na ból lub więcej. Do głównych

zachowań wskazujących na ból należały wykrzy-

wiona i ściągnięta grymasem twarz, jęczenie

i rozcieranie ciała.

W czasie ostatnich 48 godzin życia u 34 (81%)

pacjentów nie występował ból ani zachowa-

nie wskazujące na ból, a u ośmiu (19%) osób wy-

stąpił jeden lub więcej niż jeden epizod bólowy,

co wymagało sięgnięcia po opioidy lub zwięk-

szenia dawek opioidów. U 20 (48%) pacjentów

Tabela I. Dane demografi czne i rodzaj udaru

Całkowita liczba pacjentów, n 42

Wiek, w latach

Średnia ± SD 84 ± 8

Płeć, n (%)

Kobiety 25 (60)

Rozpoznanie, n

Udar niedokrwienny mózgu 31

Krwotok śródmózgowy 11

Leczenie za pomocą trombolizy dożylnej udaru niedokrwiennego

mózgu

4

Oddział kierujący, n (%)

Oddział neurologiczny/udarowy 37 (38)

Oddział ogólny chorób wewnętrznych 3 (7)

Oddział neurochirurgiczny 2 (5)

Mediana czasu od przyjęcia do zgonu oraz zakres, w dniach 12 (4-115)

Mediana czasu od pierwszej wizyty PCT do zgonu oraz zakres,

w dniach

5 (1-55)

Mediana liczby wizyt na pacjenta oraz zakres, w dniach 2 (1-13)

n – liczba pacjentów; MCA (middle cerebral artery) – tętnica środkowa mózgu; PCT (palliati-

ve care team) – zespół opieki paliatywnej.


nie było duszności ani zachowania wskazujące-

go na duszność. Rzężenia przedśmiertne i/lub

tachypnoe oraz/lub zaangażowanie dodatko-

wych mięśni oddechowych występowały u po-

zostałych pacjentów z różnym nasileniem. U jed-

nego pacjenta wystąpiło pobudzenie spowodo-

wane nasilającym się bólem niewiadomego po-

chodzenia. Moment zgonu opisywany był przez

pracowników służby zdrowia jako spokojny u 30

(71%) pacjentów oraz jako pozbawiony komfor-

tu u dwóch (5%) osób z nasilonym tachypnoe,

u jednego pacjenta z rzężeniami przedśmiertny-

mi oraz u jeszcze jednego z wymiotami. U pozo-

stałych 10 (24%) pacjentów w dokumentacji nie

opisano dokładnie momentu zgonu.

Głównymi bezpośrednimi przyczynami zgo-

nu były powikłania neurologiczne prowadzące

do istotnego obniżenia poziomu przytomności

(patrz tab. IV). Za inne częste główne lub dodat-

kowe przyczyny uznano zapalenie płuc spowo-

dowane zachłyśnięciem, ostrą niewydolność ser-

ca i chorobę niedokrwienną serca. U jednej trze-

ciej pacjentów, przeważnie starszych, doszło do

postępującego obniżenia poziomu przytomno-

ści i zgonu z powodu mnogich powikłań ogólno-

ustrojowych, w tym postępującego ubytku ob-

jętości płynów ustrojowych, niedoboru w odży-

wieniu, postępującej niewydolności nerek i od-

dychania.

OMÓWIENIE

W niniejszym badaniu przedstawiono dużą czę-

stość występowania objawów i zachowań wska-

zujących na obecność objawów, głównie dusz-

ności i bólu u umierających pacjentów skie-

rowanych do PCT, co wskazuje na wysokie

prawdopodobieństwo występowania cierpienia.

Duszność występuje często u pacjentów

neurologicznych w stanie terminalnym [13, 14].

W porównaniu z retrospektywnym badaniem

przeprowadzonym wśród pogrążonych w żało-

bie krewnych pacjentów chorych na udar móz-

gu [4] w naszym badaniu wykazano podobną

częstość występowania objawów i podobny ich

Tabela II. Częstość występowania objawów u 42 pacjentów

Objawy n (%)

Duszność lub objawy wskazujące na duszność 34 (81)

Ból lub zachowanie(a) wskazujące na ból 29 (69)

Suchość w ustach 26 (62)

Zaparcie 16 (38)

Niepokój, smutek 11 (26)

Majaczenie 6 (14)

Zaburzenia snu 5 (12)

Inne objawy 5 (12)

n – liczba pacjentów.

Tabela III. Metody leczenia duszności i leki przeciwbólowe u 42 pacjentów

Wstępnea

n (%)

Zalecaneb

n (%)

W ciągu ostatnich 24 godzin życiac

n (%)

Metody leczenia duszności

Bez leczenia 21 (50) 5 (12) 4 (10)

Leki rozszerzające oskrzela 2 (5) 2 (5) 3 (7)

Antybiotyki 10 (24) 9 (21) 3 (7)

Leki kardiologiczne 9 (21) 12 (29) 9 (21)

Leki antymuskarynowe 7 (17) 18 (43) 22 (52)

Morfi na 1 (2) 13 (31) 14 (33)

Zmniejszenie lub przerwanie sztucznego nawadniania 21 (50) 25 (60)

Leki przeciwbólowe

Bez stosowania 20 (48) 13 (31) 7 (17)

Acetaminofen 11 (26) 13 (31) 12 (29)

Niesteroidowe leki przeciwzapalne 1 (2) 1 (2) -

Morfi na 12 (29) 17 (40) 20 (48)

Inne opioidy 1 (2) 7 (16) 9 (21)

Leki wspomagające środki przeciwbólowe 2 (5) 2 (5) 2 (5)

n – liczba pacjentów.aU czterech osób stosowano dwie różne metody leczenia duszności, a u dwojga pacjentów zastosowano trzy różne metody tego leczenia; troje pacjentów przyjmowało dwa

różne rodzaje leków przeciwbólowych.bU 12 chorych PCT zalecił dwie różne metody leczenia, u siedmiorga pacjentów trzy różne metody leczenia duszności; u dziewięciu osób PCT zalecił dwa różne rodzaje leków

przeciwbólowych.cU 11 chorych stosowano dwie różne metody leczenia duszności, u 10 pacjentów trzy, u jednej osoby cztery i u jednego chorego pięć metod leczenia duszności; sześcioro pacjen-

tów przyjmowało dwa różne rodzaje leków przeciwbólowych.


wzorzec. Duszność jednak występowała rza-

dziej. Wyniki te można wytłumaczyć terminal-

nym stanem naszych pacjentów. Z drugiej stro-

ny Rogers i wsp. w badaniu obserwacyjnym opi-

sywali, że wszyscy umierający pacjenci z udarem

mózgu mieli trudności z oddychaniem w ciągu

ostatnich 48 godzin życia [15]. Nasze dane wska-

zują na mnogie przyczyny występowania dusz-

ności u naszych pacjentów, takie jak zachłystowe

zapalenie płuc lub niewydolność krążenia. Zabu-

rzenia te były główną lub dodatkową przyczy-

ną zgonu u 78% pacjentów. Rzężenia oskrzelowe

spowodowane wydzielinami, często określane

jako „rzężenia przedśmiertne”, występowały czę-

sto, podobnie jak to opisywano w innym bada-

niu [15]. Rzężenia przedśmiertne można wiązać

z zakażeniem lub gromadzeniem się wydzieliny

ślinowej w górnych drogach oddechowych u pa-

cjentów z stanie terminalnym, u których zanikł

odruch kaszlu lub połykania. Pacjenci z udarem

mózgu mogą być narażeni wcześniej na to powi-

kłanie ze względu na dużą częstość występowa-

nia dysfagii. Leczenie duszności, głównie lekami

antymuskarynowymi i morfi ną, było skuteczne

u 48% pacjentów. Podobne wyniki obserwuje się

w przypadku innych pacjentów w terminalnym

stanie i w badaniach tych podkreśla się potrzebę

poprawy leczenia duszności terminalnej.

Około 42 -72% pacjentów chorych na udar

mózgu zgłasza ból [16, 17]. Do najczęstszych za-

burzeń bólowych należą bóle głowy, ból pouda-

rowy pochodzenia ośrodkowego, „zespół ramię-

-ręka” oraz zespoły złożonego bólu regionalne-

go typu II. Stwierdziliśmy obecność bólu lub za-

chowania wskazującego na ból u 69% pacjentów.

Czterdzieści pięć procent pacjentów nie było

w stanie określić bólu. Bóle głowy i ból brzucha

należały do najczęstszych skarg. Morfi na była

głównym lekiem przeciwbólowym, ze skutecz-

nym opanowaniem bólu w 81% przypadków. Po-

trzebne są prospektywne badania z grupą kon-

trolną, aby poznać skuteczność leków przeciw-

bólowych lub leków wspomagających środ-

ki przeciwbólowe w populacji chorych z bólem

typu neuropatycznego i nocyceptywnego.

Znaczna większość naszych pacjentów nie

mogła się porozumiewać. Mogło to doprowa-

dzić do zbyt rzadkiego rozpoznawania i zbyt sła-

bego leczenia objawów takich jak ból, co wcze-

śniej opisywano u pacjentów z udarem mózgu,

pozbawionych możliwości porozumiewania się

słownego [18]. Opracowano kilka skal badania

dla osób dorosłych niezdolnych do porozumie-

wania się. Zwykle skupione są one na ocenie

bólu u pacjentów z otępieniem. W naszym ba-

daniu dla rozpoznania tych objawów posługuje-

my się kryterium zachowania wskazującego na

obecność bólu, zdefniowanym przez panel Ame-

rykańskiego Towarzystwa Geriatrycznego (Ame-

rican Geriatrics Society Panel) [7]. Ocena duszno-

ści u pacjentów niezdolnych do porozumiewania

się stanowi podobne wyzwanie, ponieważ jest

to subiektywne doświadczenie dyskomfortu od-

dychania z niewielką korelacją z obiektywnymi

pomiarami. W skład dwóch skal opracowanych

w celu pomiaru ogólnych dolegliwości u pacjen-

tów z zaawansowaną chorobą Alzheimera oraz

niereagujących chorych w terminalnym okre-

sie choroby nowotworowej wchodzi ocena za-

burzeń oddechowych, którą posługiwaliśmy się

w naszym badaniu w celu stwierdzenia duszno-

ści [8, 9]. Należy opracować specyfi czne narzę-

dzia do oceny pacjentów z udarem mózgu nie-

zdolnych do porozumiewania się.

Nasza populacja badana obejmowała osoby

w zaawansowanym wieku, z wysoką punktacją

w skali NIH w badaniu wstępnym, z dużym od-

setkiem krwotoków śródmózgowych oraz niskim

odsetkiem pacjentów z udarem lakunarnym. Kil-

ka osób z niską punktacją w skali NIH w badaniu

początkowym zmarło z powodu wczesnego po-

gorszenia lub nawrotu. U pacjentów z ciężkim

udarem mózgu w podobnym stopniu do zgo-

nu przyczyniły się powikłania ogólnoustrojowe

i neurologiczne.

Głównym ograniczeniem naszego badania

jest jego retrospektywny charakter. Wyniki mogą

nie odzwierciedlać całościowo rzeczywistych

potrzeb pacjentów ze względu na możliwe nie-

pełne opisanie objawów w dokumentacji. Prze-

glądanie zapisów lekarzy, pielęgniarek i człon-

ków PCT oraz kontrolne obserwacje zespołu pa-

Tabela IV. Główne i współistniejące przyczyny zgonu u 42 pacjen-

tów

Przyczyny/powikłania leżące u podłoża

zgonu

Przyczyna

główna

n (%)

Czynnik

współistniejący

n (%)

Przyczyny neurologiczne lub powikłania

ostrego niedokrwiennego lub krwotocz-

nego udaru mózgu

16 (38) 1 (2)

Efekt masy, wgłobienie, ostre wodogłowie 8 1

Nawracający zawał mózgu, nawra-

cający krwotok śródmózgowy,

ukrwotocznienie

7 -

Stan padaczkowy 1 -

Specyfi czne przyczyny ogólnoustrojowe 11 (26) 22 (52)

Zapalenie płuc spowodowane zachłyśnię-

ciem, bakteryjne zapalenie płuc

3 10

Niewydolność krążenia, choroba niedo-

krwienna serca

3 8

Zator płucny 2 -

Inne 3 4

Mnogie powikłania ogólnoustrojowe 15 (36) -

n – liczba pacjentów.


The American Academy of Neurology Ethics and Humanities 1.

Subcommittee. Palliative care in neurology. Neurology 1996;

46: 870–872.

Engelter S, Lyrer P. im Namen der Themengruppe ‘Stroke 2.

Units’ der ZAS. Stroke Units in der Schweiz: Bedarfsanalyse,

Richtlinien und Anforderungsprofi l. Schweizerische Medizini-

sches Forum 2004; 2: 200–203.

Schopper D, Pereira J, Torres A, et al. Estimating the burden of 3.

disease in one Swiss canton: what do disability adjusted life

years (DALY) tell us? Int J Epidemiol 2000; 29: 871–877.

Addington -Hall J, Lay M, Altmann D, et al. Symptom control, 4.

communication with health professionals, and hospital care

of stroke in the last year of life as reported by surviving family,

friends, and offi cials. Stroke 1995; 26: 2242–2248.

NINDS study group. Tissue plasminogen activator for acute 5.

ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disor-

ders and Stroke rt -PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;

333: 1581–1587.

Chang VT, Hwang SS, Feuerman M. Validation of the Edmon-6.

ton Symptom Assessment Scale. Cancer 2000; 88: 2164–2171.

AGS Panel of Persistent Pain in Older Persons. The manage-7.

ment of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc

2002; 50: S205–S224.

Hurley AC, Volicer BJ, Hanrahan PA, et al. Assessment of di-8.

scomfort in advanced Alzheimer patients. Res Nurs Health

1992; 15: 369–377.

Bruera E, Sweeney C, Willey J, et al. Perception of discomfort 9.

by relatives and nurses in unresponsive terminally ill patients

with cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage

2003; 26: 818–826.

Bosshard W, Dreher R, Schnegg JF, et al. The treatment of 10.

chronic constipation in elderly people: an update. Drugs

Aging 2004; 21: 911–930.

Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: 11.

the confusion assessment method. Ann Intern Med 1990; 113:

941–948.

International Classifi cation of Diseases diagnostic codes. 12.

http://www.who.int/classifi cations/apps/icd/icd10online/ (ac-

cessed 03/01/2009).

Ganzini L, Johnston WS, Silveira MJ. The fi nal month of life in 13.

patients with ALS. Neurology 2002; 59: 428–431.

Lloyd -Williams M. An audit of palliative care in dementia. Eur 14.

J Cancer Care 1996; 5: 53–55.

Rogers A, Addington -Hall J. Care of the dying stroke patients 15.

in the acute setting. J Res Nurs 2005; 10: 153–167.

Kong KH, Woon VC, Yang SY. Prevalence of chronic pain and 16.

its impact on health -related quality of life in stroke survivors.

Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 35–40.

Bohannon RW, Larkin PA, Smith MB, et al. Shoulder pain in he-17.

miplegia: statistical relationship with fi ve variables. Arch Phys

Med Rehabil 1986; 67: 514–516.

Kehayia E, Korner -Bitensky N, Singer F, et al. Diff erences in 18.

pain medication use in stroke patients with aphasia and wi-

thout aphasia. Stroke 1997; 28: 1867–1870.

liatywnego wykonywane w regularnych odstę-

pach czasu mogły zmniejszyć ten błąd. Jednak

nadal z naszych wyników można wyciągnąć je-

dynie ograniczone wnioski.

Badanie może nie być reprezentatywne dla

wszystkich umierających pacjentów z uda-

rem mózgu, gdyż 74% tych chorych nie zosta-

ło skierowanych do PCT podczas trwania bada-

nia. Ze względu na to, że wielu chorych nie było

w stanie sygnalizować swoich objawów, nie mo-

żemy potwierdzić z całą pewnością, że u osób

niezdolnych do porozumiewania się słownego

z epizodami zachowania wskazującego na dusz-

ność bądź ból rzeczywiście występowała dusz-

ność lub był obecny ból.

WNIOSKI

Mimo pewnych ograniczeń w badaniu tym

przedstawiono wysoką częstość występowania

objawów u umierających pacjentów z udarem

mózgu skierowanych do PCT, która może być

niedoszacowana ze względu na trudności z po-

rozumiewaniem się. Dla poprawy komfortu życia

pacjentów z udarem mózgu należy opracować

i zastosować narzędzia do badania dla chorych

z udarem mózgu niemogących porozumiewać

się słownie oraz ustrukturyzowane paliatywne

podejście objawowe. Warto przeprowadzić ba-

dania mające na celu opracowanie narzędzi dla

dokładniejszego badania ich potrzeb oraz po-

miaru skuteczności zastosowanych strategii le-

czenia.

Podziękowania �Chcemy wyrazić podziękowania rodzinom,

uhonorować pracę członków zespołu opieki pa-

liatywnej, zespołu pielęgniarskiego oraz rezy-

dentów na oddziale neurologicznym.

Tłumaczenie: dr n. med. Joanna Wojczal



Według defi nicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) opieka

paliatywna jest działaniem, które poprawia jakość życia chorych i ich rodzin zmagających

się z zagrażającą życiu, nieuleczalną chorobą poprzez zapobieganie i znoszenie cierpienia

dzięki wczesnej identyfi kacji oraz ocenie i leczeniu bólu, a także innych problemów soma-

tycznych, psychologicznych, socjalnych i duchowych.

Opieka paliatywna skupia się na profi laktyce i specjalistycznym leczeniu objawów, nie

należy mylić jej z działaniami pielęgnacyjno-opiekuńczymi.

Defi nicja WHO nie precyzuje wskazań do objęcia opieką paliatywną, dlatego w różnych

krajach kryteria te są inne. Zidentyfi kowano trzy zasadnicze systemy kwalifi kacji do opieki

paliatywnej:

System oparty na rokowaniu – opiece podlegają tyko chorzy o niepomyślnym rokowa- �

niu, najczęściej w ostatnich tygodniach życia. Taki system kwalifi kacji budzi obawy, że

chorzy z intensywnymi objawami, lecz z lepszym rokowaniem mogą być pozbawieni

opieki paliatywnej.

System oparty na diagnozie (nowotworowa, nienowotworowa) – był przez wiele lat bar- �

dzo popularny w krajach europejskich, jednak ogranicza on dostęp chorych ze schorze-

niami nienowotworowymi.

System oparty na potrzebach (bez względu na rodzaj schorzenia) – czas objęcia opie- �

ką oraz jej zakres są dostosowane do potrzeb chorego. System ten wydaje się być naj-

właściwszy. Pacjenci z chorobą nowotworową otrzymują opiekę paliatywną w chwili po-

jawienia się objawów. U chorych z nienowotworowymi schorzeniami ograniczającymi

życie, którym towarzyszą nasilone objawy, takie jak ból, duszność, nudności, wymioty

i inne, decyzja dotycząca formy opieki i jej zakresu podejmowana jest wspólnie przez

specjalistę zajmującego się leczeniem danego schorzenia oraz przez specjalistę medycy-

ny paliatywnej.

Zmniejszenie śmiertelności z powodu chorób nowotworowych, szczególne w pań-

stwach Europy Zachodniej, i związana z tym zmiana struktury umieralności przyczyniły się

do zwrócenia uwagi na problemy pacjentów umierających z powodu chorób nienowotwo-

rowych. W Polsce głównym odbiorcą świadczeń z zakresu opieki paliatywnej są pacjenci

z chorobą nowotworową. Dostęp dla chorych z innymi schorzeniami jest ograniczony przez

warunki kontraktu NFZ, gdzie w załączniku znajduje się lista schorzeń kwalifi kująca do ob-

jęcia opieką paliatywną. Pomimo wielu protestów ta dyskryminująca lista obowiązuje rów-

nież w 2011 roku. Nie ma na niej pacjentów umierających z powodu udaru mózgu.

Komentarz


Dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-RyszKonsultant krajowy w dziedzinie medycyny paliatywnej

Pracownia Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi


Dostęp do opieki paliatywnej nie zawsze musi oznaczać pobyt w jednostce medycyny

paliatywnej lub pozostawanie na stałe pod opieką hospicjum domowego. Opieka paliatyw-

na może mieć wiele form organizacyjnych – oprócz form fi nansowanych przez NFZ, takich

jak opieka stacjonarna (hospicja stacjonarne, oddziały medycyny paliatywnej) i opieka do-

mowa (hospicja domowe) oraz poradnie medycyny paliatywnej, są również szpitalne ze-

społy wspierające (szpitalne zespoły konsultacyjne opieki paliatywnej) oraz dzienne ośrod-

ki medycyny paliatywnej. W naszym kraju istnieją tylko pojedyncze takie jednostki, gdyż nie

znalazły one fi nansowania ze środków publicznych. Szpitalne zespoły konsultacyjne opieki

paliatywnej funkcjonują w wielu krajach w szpitalach wieloprofi lowych. Ich celem jest roz-

poznanie potrzeb umierających pacjentów oraz udzielanie konsultacji w zakresie kontroli

uciążliwych objawów. Namiastką takiego zespołu mogą być konsultacje specjalisty medy-

cyny paliatywnej świadczone dla chorych przebywających na oddziałach o różnych profi -

lach, w tym neurologicznym.

Komentowany artykuł jest opracowaniem, które powstało na podstawie analizy doku-

mentacji medycznej takiego zespołu funkcjonującego w szpitalu wieloprofi lowym w Szwaj-

carii.

Badaną populacją byli pacjenci umierający w szpitalu z powodu udaru mózgu oraz jego

powikłań. W tej grupie chorych u 26% skorzystano z interwencji szpitalnego zespołu kon-

sultacyjnego opieki paliatywnej. U pacjentów z udarami mózgu w ostatnim okresie życia

zidentyfi kowano wiele objawów. Do najczęstszych dolegliwości należała duszność, któ-

rą zdiagnozowano u 81% pacjentów, oraz ból stwierdzony u 69%. Pomimo zastrzeżeń, czy

wszystkie objawy związane z układem oddechowym wymienione przez autorów artykułu

należy łączyć z dusznością (np. „rzężenia umierających” nie są objawem duszności), mogę

potwierdzić, że duszność jest najczęstszym objawem występującym u chorych umierają-

cych niezależnie od etiologii schorzenia.

Warto zwrócić uwagę, że w tej grupie chorych popularnym lekiem była morfi na, zalecana

w łagodzeniu bólu u 40% chorych (w ostatniej dobie życia u 48%). W łagodzeniu duszności

została zastosowana u 31% pacjentów (w ostatniej dobie życia u 33%). Morfi na jest bardzo

skutecznym lekiem w leczeniu bólu oraz w leczeniu objawowym duszności. W przypadku

duszności stosuje się niskie dawki morfi ny (2,5-5 mg), które nie pogarszają funkcji oddecho-

wej, zaś skutecznie łagodzą ten objaw. W Polsce takie postępowanie jest powszechne je-

dynie w ośrodkach medycyny paliatywnej. Na oddziałach o innych profi lach nadal istnieje

wiele mitów związanych z tym lekiem.

Artykuł porusza ważny problem dotyczący komunikacji z pacjentem z afazją oraz ko-

nieczności opracowania skutecznych technik porozumiewania się, które umożliwią lepsze

poznanie potrzeb tej grupy chorych.

Obecnie w Polsce dostęp do opieki paliatywnej pacjentów umierających z powodu uda-

ru mózgu oraz ich powikłań jest ograniczony. Jednak niezależnie od tego, czy w naszym

kraju będą funkcjonować zespoły konsultacyjne opieki paliatywnej, czy działania będą re-

alizowane w inny sposób, należy zwrócić uwagę na potrzeby chorych w ostatnim okresie

życia. Konieczne jest opracowanie schematów postępowania umożliwiających diagnozo-

wanie tych potrzeb oraz rozpowszechnienie wiedzy na temat leczenia objawowego w róż-

nych środowiskach medycznych. Równie ważne jest zapewnienie odpowiedniego dostę-

pu do informacji dotyczącej przebiegu choroby oraz rokowania, a także wsparcie psycholo-

giczne i duchowe dla chorych i ich rodzin.


S t r e s z c z e n i eRopnie nadtwardówkowe mogą występować wewnątrzczaszkowo lub w kana-le kręgowym i powodować potencjalnie wyniszczające uszkodzenia układu ner-wowego. Chociaż ropnie nadtwardówkowe kanału kręgowego (spinal epidural abscesses – SEA) są rzadkie, częstość ich występowania wzrasta, ponieważ coraz częstsze są czynniki predysponujące, takie jak stosowanie dożylnych narkotyków, przewlekła immunosupresja i zabiegi operacyjne kręgosłupa. Podczas gdy objawy SEA mogą obejmować gorączkę, bóle pleców i dysfunkcję neurologiczną, manifesta-cja wewnątrzczaszkowych ropni nadtwardówkowych (intracranial epidural abscesses – ICEA) jest słabiej określona. Neuroobrazowanie zawęża zakres potencjalnych roz-poznań i umożliwia szybkie leczenie empiryczne do czasu uzyskania specyfi cznego rozpoznania mikrobiologicznego. Interwencja chirurgiczna jest integralną częścią leczenia ropni nadtwardówkowych u pacjentów z objawami neurologicznymi lub tych, którzy nie zareagowali na leczenie zachowawcze. Rokowanie w SEA i ICEA jest zwykle złe z powodu opóźnionego rozpoznania oraz interwencji i zależy od stanu neurologicznego w momencie rozpoznania. Zwiększona czujność kliniczna może w dużym stopniu poprawić efekt końcowy przez wcześniejsze postawienie rozpoznania.

Ropnie nadtwardówkowe ośrodkowego układu nerwowegoT ł u m a c z e n i e a r t y k u ł u :

Epidural abscesses of the CNS


The Lancet Neurology 2009; 8: 292 -300

Copyright © 2009 Elsevier Ltd.. All rights reserved.

Opublikowano za zgodą Elsevier Licencjodawca nie odpowiada za kompletność i dokładność tłumaczenia

WPROWADZENIE

Rozpoznanie i leczenie ropni nadtwardówko-

wych kanału kręgowego oraz wewnątrzczasz-

kowych (SEA i ICEA) jest dużym wyzwaniem. Bez

wczesnej interwencji ropnie nadtwardówkowe

mogą powodować ubytki neurologiczne, trwa-

łe uszkodzenie układu nerwowego, a w ciężkich

przypadkach uogólnioną sepsę i zgon. Na po-

czątku choroby symptomatologia i wstępne ba-

dania diagnostyczne są w wielu przypadkach

niewystarczające do przeprowadzenia diagno-

styki różnicowej. Wczesne rozpoznanie można

postawić dzięki zwiększonej czujności klinicznej

lekarzy medycyny ratunkowej dobrze znających

patofi zjologię i epidemiologię ropni nadtwar-

dówkowych. Skuteczne postępowanie interdy-

scyplinarne może pozwolić na szybkie rozpoczę-

cie empirycznego leczenia przeciwbakteryjnego

i decyzję o interwencji chirurgicznej w celu za-

pobiegania następstwom neurologicznym. W ni-

niejszym artykule poglądowym zapoznajemy

czytelników z manifestacją i epidemiologią tych

ropni oraz opisujemy dostępne algorytmy dia-

gnostyczne i strategie lecznicze.

EPIDEMIOLOGIA

SEA

Od 0,2 do 2 osób na 10 000 pacjentów przyj-

mowanych do szpitala ma SEA, a obserwowa-

ny wzrost wynika prawdopodobnie ze wzrostu

liczby osób stosujących narkotyki dożylnie oraz

ze stosowania diagnostycznych i terapeutycz-

nych interwencji w obrębie kręgosłupa [1 -4]. SEA

występują częściej u pacjentów w wieku 30 lat

Gustavo Pradilla, MD1,

Gustavo Pradilla Ardila, MD2,

Wesley Hsu, MD1,

Daniele Rigamonti, MD1

1Department of Neurosurgery, Th e Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA

2Escuela de Medicina, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Kolumbia


i starszych, chociaż mogą również dotyczyć osób

młodszych, a nawet małych dzieci [5]. Stosunek

mężczyzn do kobiet wynosi około 1 do 0,56, co

jest związane z wyższą prewalencją czynników

ryzyka u mężczyzn i chłopców [6]. Śmiertelność

waha się od około 6% do 32% [6 -8].

Zidentyfi kowano wiele czynników ryzyka SEA.

Dożylne stosowanie narkotyków [2], ułatwiają-

ce rozsiew hematogenny, i cukrzyca wydają się

zwiększać ryzyko przez wpływ na integralność

tkanek małych naczyń oraz przez stworzenie mi-

krośrodowiska sprzyjającego namnażaniu mi-

kroorganizmów [9]. Wiele chorób, takich jak nad-

ciśnienie tętnicze, cukrzyca czy przewlekła obtu-

racyjna choroba płuc (POChP), predysponuje pa-

cjentów do SEA przez zmniejszenie skutecznej

odpowiedzi immunologicznej. Co więcej, farma-

koterapia jest często ograniczona z powodu in-

terakcji z innymi rodzajami leczenia. Inwazyjne

zabiegi na kręgosłupie w niektórych przypad-

kach narażają pacjentów na zakażenia śródope-

racyjne i pooperacyjne szczepami opornymi na

wiele leków. Inne czynniki ryzyka obejmują ura-

zy penetrujące kręgosłupa, patologiczną oty-

łość, pierwotną lub jatrogenną immunosupresję,

zakażenia lub ropnie skóry i przemijającą bakte-

riemię (tabela).

ICEA

Po wprowadzeniu leczenia przeciwbakteryjne-

go częstość występowania ICEA – już wcześniej

rzadkiego schorzenia neurologicznego – istot-

nie się zmniejszyła. Zapalenie zatok czołowych

jest najważniejszym czynnikiem predysponują-

cym do ICEA: 60 -90% jest związanych z zapale-

niem ucha lub zatok, a powikłania ICEA wystę-

pują częściej u dzieci, młodzieży i młodych do-

rosłych (w wieku 7 -20 lat) niż w innych grupach

wiekowych [10]. U pacjentów w tej grupie wie-

kowej istnieje większe prawdopodobieństwo

występowania dobrze unaczynionej kości dwu-

blaszkowej, co zwiększa bezzastawkowy dwu-

kierunkowy przepływ między śluzówką zato-

ki czołowej a drenażem żylnym opony twardej.

Ten drenaż opróżnia się do zatoki strzałkowej

górnej i zwiększa ryzyko rozprzestrzeniania do

przestrzeni podtwardówkowej oraz w niektó-

rych przypadkach powoduje zakrzepicę dużych

zatok żylnych. Najczęstsze czynniki ryzyka ICEA

obejmują zakażenie zatok czołowych, zakażenie

pourazowe, ostatnio przebyty zabieg operacyj-

ny wewnątrzczaszkowy, przeznosowy lub przez

wyrostek sutkowaty (ryc. 1) oraz wrodzone de-

fekty kostne przedniego dołu czaszki umożliwia-

jące łączność między przestrzenią nadtwardów-

kową czaszki a zatokami przynosowymi (tabela)

[11 -13].

PATOGENEZA

SEA

Gram -dodatnie ziarniaki, obejmujące gronkow-

ce i paciorkowce, są najczęstszą przyczyną SEA,

Tabela. Czynniki ryzyka ropni nadtwardówkowych kanału kręgo-

wego i wewnątrzczaszkowych oraz typowo związane z nimi mikro-

organizmy

Typowe mikroorganizmy

Ropnie nadtwardówkowe kanału kręgowego

Stosowanie narkotyków dożylnie Staphylococcus aureus,

Pseudomonas aeruginosa

Cukrzyca Różne

Różne schorzenia internistyczne Różne

Przebyty niedawno inwazyjny zabieg na

kręgosłupie

S. aureus, Staphylococcus

epidermidis

Penetrujący uraz kręgosłupa S. aureus, S. epidermidis

Patologiczna otyłość Różne

Immunosupresja Bakterie, prątki, grzyby

Zakażenia skórne lub ropnie S. aureus, S. epidermidis

Przemijająca bakteriemia Różne

Ropnie nadtwardówkowe wewnątrzczaszkowe

Zakażenie zatok czołowych Mieszana fl ora bakteryjna

Infekcja pourazowa Gronkowce

Przebyta ostatnio interwencja chirurgiczna Paciorkowce

Wrodzone defekty podstawy czaszki Streptococcus anginosus

Ryc. 1. MRI, obraz T1 -zależny (z kontrastem) przedstawiający we-

wnątrzczaszkowy ropień nadtwardówkowy po kraniotomii.


z S. aureus odpowiadającym za 50 -66% przypad-

ków [3, 4, 14 -21]. Mikroorganizmy Gram -ujemne

i atypowe, takie jak Escherichia coli, Haemophilus

infl uenzae, Proteus spp. i enterokoki, jak również

niektóre grzyby, mogą również powodować SEA.

Osoby stosujące narkotyki dożylnie stanowią od-

rębną populację pacjentów, od których często

izoluje się bakterie z rodzaju Pseudomonas [22].

Mycobacterium tuberculosis jest najczęstszą my-

kobakterią izolowaną od pacjentów z gruźliczym

zapaleniem kręgosłupa (tuberculous spondylitis)

[20, 23].

ICEA

Wiele ICEA spowodowanych jest mieszaną fl o-

rą bakteryjną, a najczęściej hodowane mikroor-

ganizmy obejmują beztlenowe ziarniaki Gram-

-dodatnie, gronkowce, paciorkowce i beztle-

nowe pałeczki Gram -ujemne [23, 24]. Chociaż

żaden konkretny mikroorganizm nie dominuje

u pacjentów z ICEA, często stwierdza się podty-

py Streptococcus anginosus [25]. Organizmy bez-

tlenowe obserwuje się w posiewach z wielu ICEA

związanych z zapaleniem zatok przynosowych;

przypominają one patogeny hodowane od pa-

cjentów z przewlekłym zapaleniem zatok. U cho-

rych leczonych operacyjnie posiewy z miejsca

operowanego mogą nie zapewnić danych wy-

starczających do włączenia odpowiedniego le-

czenia przeciwbakteryjnego, albo dlatego, że

leki przeciwbakteryjne zostały już podane em-

pirycznie, albo z powodu nieodpowiedniego po-

brania lub przygotowania próbki.

ROZKŁAD GEOGRAFICZNY

Kraje obu Ameryk

Szybki dostęp do opieki zdrowotnej z łatwo do-

stępnym leczeniem przeciwbakteryjnym i za-

awansowanymi diagnostycznymi technikami

ne uroobrazowymi usprawnił rozpoznanie i le-

czenie pacjentów z SEA i ICEA w USA i Kanadzie.

Wydaje się, że wzrost liczby pacjentów z upośle-

dzeniem odporności wtórnym do HIV/AIDS, ob-

serwowany w ostatnich dekadach, ustabilizował

się dzięki skutecznemu leczeniu przeciwretro-

wirusowemu, jednak liczba inwazyjnych proce-

dur diagnostycznych i terapeutycznych dotyczą-

cych kręgosłupa nadal wzrasta, w wyniku czego

liczba przypadków SEA pozostaje duża. Staphy-

lococcus aureus jest mikroorganizmem najczęś-

ciej związanym z SEA, podczas gdy zakażenia

mieszaną fl orą bakteryjną są częstszą przyczyną

ICEA w USA i Kanadzie.

Regionalne różnice w częstości występowa-

nia SEA i ICEA w populacjach Ameryki Środko-

wej i Południowej wynikają ze zróżnicowania

epidemiologicznego czynników ryzyka i chorób

współistniejących. Na przykład gruźlica jest czę-

stą przyczyną SEA oraz ICEA i jest istotnym pro-

blemem zdrowia publicznego, częściowo z po-

wodu masowej migracji i szybko narastającej epi-

demii zakażeń HIV [9, 26 -28]. W serii przypadków

z Brazylii [29], obejmującej 24 pacjentów, najczęś-

ciej występującym czynnikiem ryzyka SEA była

cukrzyca stanowiąca 33% (8 pacjentów), a na-

stępnie podawana w wywiadzie przebyta opera-

cja kręgosłupa w 17% (4 pacjentów) [29]. Profi le

bakteriologiczne wskazały, że dominującym mi-

kroorganizmem w tych regionach jest S. aureus,

a następnie Mycobacterium tuberculosis [9] i Sta-

phylococcus epidermidis [17]. W opisie przypad-

ku z Chile zidentyfi kowano również rodzaj Pepto-

streptococcus [30].

Bartonella bacilliformis jest kolejnym patoge-

nem stwierdzanym u pacjentów z SEA, którego

wektorem są komary, geografi cznie ograniczone

do Boliwii, Peru, Ekwadoru i Kolumbii [31].

Afryka

SEA i ICEA odpowiadają za istotną chorobo-

wość i śmiertelność w Afryce, szczególnie w re-

jonach subsaharyjskich, gdzie dostęp do opie-

ki zdrowotnej i zaawansowanej diagnostyki jest

ograniczony. W Afryce subsaharyjskiej stosunek

mężczyzn do kobiet wynosi dla ICEA 3,6 do 1,

a 70 -80% pacjentów jest w wieku poniżej 20 lat

[21]. Chociaż najczęstszym mechanizmem jest

rozsiew przez ciągłość z zakażeń zatok przyno-

sowych lub wyrostka sutkowatego, rozsiew he-

matogenny powoduje około 22% przypadków

[32]. S. aureus i jelitowe pałeczki Gram -ujemne

są najczęstszymi bakteryjnymi przyczynami rop-

ni nadtwardówkowych w tym rejonie; jednak

u wielu pacjentów rozpoznanie stawia się po roz-

poczęciu leczenia empirycznego, co powoduje

jałowe (negatywne) posiewy w 30 -50% przypad-

ków [21]. W tym rejonie stosowano alternatywne

techniki diagnostyczne, takie jak ultrasonografi a

(przydatna u noworodków z dostępem przezcie-

miączkowym) i arteriografi a. Z powodu ograni-

czonego dostępu do MRI metodą diagnostycz-

ną z wyboru jest TK, która również umożliwia

planowanie przedoperacyjne [33]. Wydaje się,

że wprowadzenie TK w niektórych krajach sub-

saharyjskich obniżyło śmiertelność z powodu

ICEA o 4,7% do 43% w niektórych seriach przy-

padków [21].


Eurazja

Chociaż częstość występowania SEA w krajach

azjatyckich wzrosła z powodu stosowania narko-

tyków dożylnie, gruźlica jest ciągle częstą przy-

czyną SEA w tych rejonach z powodu rosną-

cej liczby pacjentów z upośledzoną odporno-

ścią [34]. Gruźlicze SEA mają bardziej podstępny

przebieg niż nie -gruźlicze z powodu wolniejsze-

go namnażania Mycobacterium tuberculosis w po-

równaniu z szybkim namnażaniem patogenów

stwierdzanych w chorobach innych niż gruźlica.

Z tego powodu pełna ocena powinna obejmo-

wać badanie w kierunku prątków z układowy-

mi i płucnymi badaniami przesiewowymi radio-

logicznymi i mikrobiologicznymi u pacjentów

mieszkających w obszarach z wysoką prewalen-

cją gruźlicy, osób podających w wywiadzie po-

dróże do takich obszarów i tych ze znanym blis-

kim kontaktem z osobą zakażoną gruźlicą.

W rozwiniętych krajach Europy i Azji charakte-

rystyka epidemiologiczna i algorytmy lecznicze

są podobne jak w Ameryce Północnej [35]. Opi-

sano różne patogeny o dużej prewalencji w Eu-

ropie. Na przykład, podczas gdy w USA corocz-

nie notuje się tylko kilka przypadków brucelo-

zy, w Hiszpanii jest to najczęstsza zoonoza i do-

noszono o wielu przypadkach SEA związanych

z brucelozą, szczególnie w odcinku lędźwiowym

kręgosłupa [36, 37].

OBRAZ KLINICZNY

SEA

Typowa manifestacja SEA obejmuje gorączkę,

miejscową tkliwość kręgosłupa lub bóle pleców

i postępujące defi cyty neurologiczne; jednak-

że tylko nieliczni pacjenci mają objawy neurolo-

giczne w pierwszym badaniu [2, 17, 38 -40]. Ma-

nifestacja kliniczna zależy od przyczyny, a SEA

rozwijające się po inwazyjnym zabiegu na krę-

gosłupie różnią się od rozwijających się sponta-

nicznie (ryc. 2). Pacjenci, u których SEA powstało

w wyniku inwazyjnych procedur, są często oso-

bami zdrowymi bez istotnych schorzeń współist-

niejących, a SEA rozwija się u nich w ciągu kilku

dni lub tygodni po zabiegu. W miejscu lub w po-

bliżu miejsca operacji bądź nakłucia występu-

je u tych chorych narastający ból, w wielu przy-

padkach z towarzyszącym wyciekiem ropnym,

z objawami neurologicznymi lub bez. Te objawy

mogą również różnić się w zależności od rodzaju

zabiegu, ponieważ u pacjentów, u których prze-

prowadzono zabieg obejmujący przestrzeń krąż-

ka międzykręgowego, taki jak discektomia lub

dyskografi a, może rozwinąć się pozabiegowe za-

palenie krążka międzykręgowego (discitis) lub

zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis) poprze-

dzające SEA. U takich chorych SEA jest ograni-

czony i może być skutecznie leczony długotrwa-

łą antybiotykoterapią dożylną, bez interwencji

chirurgicznej.

Pacjenci zgłaszający się z objawami sponta-

nicznego osteomyelitis w wyniku rozsiewu krwio-

pochodnego z nieunaczynionego krążka mię-

dzykręgowego i sąsiadujących blaszek granicz-

nych kręgów mają łączone zapalenie krążka

międzykręgowego oraz kości i szpiku, które po-

Spontaniczna (rozsiew krwiopochodny) Pooperacyjna lub jatrogenna

Zapalenie krążka międzykręgowego lub zapalenie kości

i szpiku

SEAZapalenie krążka międzykręgowego lub zapalenie kości

i szpiku

SEA

SEA SEA

Ryc. 2. Etiologia SEA. SEA (spinal epidural abscess) – ropień nadtwar-

dówkowy kanału kręgowego.

Ramka. Częste objawy i predyktory efektu końcowego ropni nad-

twardówkowych

Częste objawy przedmiotowe i podmiotowe ropni nadtwardówko-

wych kanału kręgowego

Bóle pleców �

Parestezje �

Gorączka �

Bóle korzeniowe �

Objawy podrażnienia opon mózgowo -rdzeniowych �

Ubytkowe objawy czuciowe �

Ubytkowe objawy ruchowe �

Zaburzenia funkcji jelit, pęcherza moczowego lub obu �

Częste objawy przedmiotowe lub podmiotowe wewnątrzczaszkowych

ropni nadtwardówkowych

Gorączka �

Bóle głowy �

Nudności i wymioty �

Zamącenie �

Pobudzenie �

Napady padaczkowe �

Niedowład połowiczy �

Neuropatie czaszkowe �

Predyktory efektu końcowego ropni nadtwardówkowych kanału

kręgowego

Wiek (> 50 lat) �

Stopień ucisku worka oponowego �

Lokalizacja ropnia nadtwardówkowego kanału kręgowego �

Ocena śródoperacyjna �

Sepsa na początku choroby �

Czas trwania objawów �


przedzają utworzenie SEA, a wielu z nich ma

możliwe do zidentyfi kowania czynniki ryzyka

lub choroby współistniejące, predysponujące do

zakażenia kręgosłupa lub powodujące je.

Większość serii przypadków opisuje objawy

kliniczne pacjentów po utworzeniu SEA. W ba-

daniach pacjentów z SEA najczęstszym obja-

wem są bóle pleców występujące u 85% pacjen-

tów, następnie parestezje w 35% przypadków [2,

17, 38 -40]. Ponieważ gorączkę zwykle leczy się

wcześnie lekami przeciwzapalnymi i przeciwgo-

rączkowymi, nie jest ona powszechnie rozpo-

znawana jako objaw ropnia. Progresja objawów

neurologicznych często następuje po wystąpie-

niu gorączki i bólu pleców, pod postacią bólów

korzeniowych lub podrażnienia opon mózgowo-

-rdzeniowych poprzedzających prawdziwe defi -

cyty czuciowe lub ruchowe. Utrata kontroli nad

zwieraczami jest późnym objawem, często towa-

rzyszącym znacznemu niedowładowi kończyn

dolnych [2, 17, 38 -40]. Ramka przedstawia częste

objawy przedmiotowe i podmiotowe SEA.

W miarę progresji objawów szybkość pogor-

szenia zwiększa się znacząco. Badania labora-

toryjne powinno się wykonać wcześnie w przy-

padku niewyjaśnionej tkliwości kręgosłupa zwią-

zanej z którymkolwiek z wyżej wymienionych

czynników ryzyka. Chociaż liczba krwinek bia-

łych we krwi obwodowej nie zawsze jest pod-

wyższona, OB jest prawie zawsze nieprawidło-

wo wysoki i chociaż to badanie nie jest specy-

fi czne, jest bardzo czułe [17]. Współistnienie zlo-

kalizowanej tkliwości kręgosłupa i wysokiego OB

powinno skłonić do wykonania MRI kręgosłupa

w celu wykluczenia SEA.

ICEA

ICEA są zwykle powodowane przez miejscowy

rozsiew ze struktur sąsiadujących, takich jak za-

toki przynosowe lub komórki wyrostków sutko-

watych do przestrzeni nadtwardówkowej [10, 23,

24, 41]. ICEA manifestują się w sposób bardziej

subtelny niż wewnątrzczaszkowe ropniaki pod-

twardówkowe (intracranial subdural abscesses –

ICSA), typowo gorączką trwającą kilka dni, zabu-

rzeniami stanu świadomości i bólem szyi. ICEA

mogą przekraczać linię środkową mózgu, co po-

maga odróżnić je od ICSA, i większość z nich nie

zajmuje leżącej poniżej parenchymy mózgu, któ-

ra w ICSA często wykazuje nieprawidłowości sy-

gnału w MRI [10, 25]. Najczęściej podawane ob-

jawy przedmiotowe i podmiotowe obejmują

gorączkę, bóle głowy, nudności i wymioty, zmę-

czenie lub pobudzenie, napady padaczkowe,

jednostronne osłabienie mięśni lub neuropatie

czaszkowe (ramka). Około 45% pacjentów ma za-

palenie tkanek okołooczodołowych lub obrzęk

czoła, a wcześniej leczona infekcja górnych dróg

oddechowych poprzedza wystąpienie ropnia

u około 55% osób [10, 23, 24, 41].

NEUROOBRAZOWANIE

SEA

Zwykłe radiogramy są niewiarygodne, brak im

specyfi czności oraz czułości w diagnozowaniu

SEA i tylko u nielicznych chorych mogą wyka-

zywać istotne nadżerki kręgów i być pomocne

w postawieniu rozpoznania. Chociaż TK kręgo-

słupa z kontrastem ma większą czułość w wykry-

waniu SEA niż radiografi a i może ujawniać zapa-

lenie kręgosłupa, ta technika jest ciągle niewy-

starczająca do wykrywania wczesnego zapalenia

krążka międzykręgowego lub SEA [42]. U pacjen-

tów z bakteryjnym lub gruźliczym zapaleniem

kręgosłupa TK z kontrastem może ujawnić nad-

żerki i destrukcję blaszek granicznych lub trzonów

kręgów ze wzmocnieniem kontrastowym przy-

legających tkanek przykręgosłupowych i krążka

międzykręgowego (ryc. 3). Mielografi a TK może

umożliwić zlokalizowanie SEA przy podejrzeniu

ucisku rdzenia, ale nie dostarcza dalszych infor-

macji diagnostycznych.

MRI jest preferowaną techniką diagnostycz-

ną przy podejrzeniu zapalenia kręgów i krąż-

ków międzykręgowych oraz SEA. W obrazach

T1 -zależnych SEA ujawniają się jako obniżony

sygnał trzonu kręgu z utratą zarysów brzegów

i ciągłości [39, 43 -45]. W obrazach T2 -zależnych

ropnie powodują podwyższenie sygnału w zaję-

tych krążkach międzykręgowych i trzonach krę-

gów. Podanie kontrastu umożliwia rozpoznanie,

ponieważ wzmocnienie może czasem stano-

wić najwcześniejszy objaw zapalenia kości i szpi-

ku lub zapalenia krążka międzykręgowego, na-

wet gdy zmiany w obrazach T1 - lub T2 -zależnych

są niewielkie; lokalizacja anatomiczna struktur

nadtwardówkowych i przykręgosłupowych jest

przydatna w precyzyjnym planowaniu zabiegu

operacyjnego (ryc. 4 i 5).

ICEA

TK jest niedrogim badaniem przesiewowym dla

ICEA i może wykryć hipodensyjną zmianę ze-

wnątrzmózgową (ryc. 6) [46]. MRI może ujaw-

nić ograniczoną izointensywną zmianę w ob-

razach T1 -zależnych, a hiperintensywną w ob-

razach T2 -zależnych. Wzmocnienie gadolinem

pomaga w rozpoznaniu przez ukazanie pogru-

białej powierzchni opony twardej, co różnicuje


ICEA i jałowe zbiorniki, takie jak torbiele pajęczy-

nówki, oraz przewlekłe krwiaki [47]. ICEA moż-

na stwierdzić nad sklepistościami półkul mózgo-

wych lub szczeliną międzypółkulową i – inaczej

niż w przypadku ICSA – hipointensywny kontur

wskazuje przemieszczoną oponę twardą na po-

graniczu mózgu i zmiany. MRI ujawnia również

obrzęk mózgu, efekt masy i odwracalne korowe

zmiany hiperintensywne. Stwierdzenie ograni-

czenia dyfuzji w obrazowaniu dyfuzyjnym może

potwierdzić rozpoznanie [48].

LECZENIE ZACHOWAWCZE

SEA

Leczenie zachowawcze SEA bez zaburzeń neuro-

logicznych obejmuje leżenie i dożylne antybio-

tyki. Jednak ostatnio uzyskane dowody sugeru-

ją, że z powodu ryzyka postępującej dysfunkcji

neurologicznej, pomimo leczenia przeciwbak-

teryjnego i korelacji pomiędzy lepszymi efek-

tami końcowymi i lepszym przedoperacyjnym

stanem neurologicznym należy prowadzić do-

kładne specjalistyczne monitorowanie neurolo-

giczne, a interwencję chirurgiczną należy prze-

prowadzić przy pierwszych objawach pogor-

szenia [49, 50]. U pacjentów z istotną osiową lub

potencjalną niestabilnością kręgosłupa wska-

zane jest unieruchomienie, które powinno być

utrzymane do czasu ustąpienia bólu lub stabili-

zacji kręgosłupa. Przy podejrzeniu zakażenia na-

leży wykonać biopsję kierowaną obrazem i po-

siewy krwi w celu zastosowania odpowiedniego

leczenia przeciwbakteryjnego [51]. Jeśli pacjent

pozostaje neurologicznie i strukturalnie stabil-

ny, leczenie antybiotykiem powinno być wstrzy-

Ryc. 3. Zapalenie krążka międzykręgowego

oraz zapalenie kości i szpiku L4 -L5 u pacjenta

z ropniem nadtwardówkowym kanału kręgo-

wego w TK bez kontrastu. (A) Przekrój strzałko-

wy i (B) poprzeczny.

A B

L5 L5

A B

CL3–L4

Ryc. 4. Ropień nadtwardówkowy kanału krę-

gowego na wysokości L3 -L4 z zapaleniem

krążka międzykręgowego oraz zapaleniem ko-

ści i szpiku w obrazach T1 -zależnych MRI po

podaniu kontrastu. (A) Przekrój strzałkowy

i (B) poprzeczny.


mane do czasu uzyskania wyników posiewu. Je-

śli posiewy materiału biopsyjnego lub krwi nie

zidentyfi kowały patogennego mikroorganizmu,

to można je powtórzyć, biorąc pod uwagę reak-

cję kliniczną na leczenie o szerokim spektrum.

Empiryczne leczenie antybiotykami powinno się

rozpocząć natychmiast po pobraniu próbek na

posiew i musi działać zarówno przeciwko ziar-

niakom Gram -dodatnim [szczególnie działanie

przeciw gronkowcom musi być skuteczne prze-

ciwko opornemu na metycylinę S. aureus (MRSA)

lekiem takim jak wankomycyna], jak i bakte-

riom Gram -ujemnym (cefalosporyny trzeciej lub

czwartej generacji, takie jak ceftriakson lub cefe-

pim, są stosowane z dobrym skutkiem w prakty-

ce w doniesieniach z Ameryki Północnej), szcze-

gólnie u pacjentów z towarzyszącą bakteriemią

Gram -ujemną lub udokumentowaną infekcją

Gram -ujemną w odległym miejscu. Po potwier-

dzeniu mikrobiologicznym leczenie przeciwbak-

teryjne można zmodyfi kować w celu zmaksyma-

lizowania skuteczności i ograniczenia powstawa-

nia oporności.

Brak jest ostatecznych wytycznych opartych

na dowodach naukowych wspierających kon-

kretny czas dożylnego podawania antybioty-

ków w zapaleniu kości i szpiku, zapaleniu krąż-

ka międzykręgowego i SEA niepowodujących

ucisku, wobec czego na podstawie skuteczno-

ści klinicznej zaleca się leczenie antybiotykami

przez 6 -8 tygodni [35, 52]. W niektórych ośrod-

kach stosuje się również dalsze leczenie doust-

ne antybiotykami przez 1 -2 miesiące. Ponieważ

wielu pacjentów z SEA ma upośledzoną odpor-

ność w wyniku zakażenia HIV, leczenie przeciw-

retrowirusowe jest integralną częścią terapii

w tej populacji pacjentów, w której zaleca się leki

takie jak indinawir i ryfabutyna [53]. U pacjen-

tów z ziarniniakowymi zakażeniami grzybiczymi

z dobrym skutkiem stosowano leki takie jak am-

foterycyna B lub itrakonazol [49, 51].

Pacjenci z gruźliczym zapaleniem kręgosłupa

i SEA muszą otrzymywać leczenie przeciwgruź-

licze. Chociaż brak jest konsensusu dotyczącego

czasu leczenia, schemat polegający na podawa-

niu izoniazydu i ryfampicyny przez 6 -9 miesię-

cy powoduje dobre efekty końcowe u dorosłych,

natomiast u dzieci zalecano kurs 12 -miesięczny,

biorąc pod uwagę brak opartych na dowodach

naukowych danych potwierdzających skutecz-

ność krótszego leczenia. Jednakże ostatnio prze-

prowadzone badania zalecają 12 -miesięczny kurs

leczenia u wszystkich pacjentów z gruźlicą krę-

gosłupa oraz sugerują, że czas leczenia powinien

być zaplanowany i monitorowany przez specjali-

stę chorób zakaźnych biorącego pod uwagę in-

A

B D

C

C5

C5

C6

C6

C6C6

Ryc. 5. MRI kręgosłupa szyjnego bez kontra-

stu (A, B) i po wzmocnieniu kontrastowym

(C, D) przedstawiający zapalenie krążka mię-

dzykręgowego oraz kości i szpiku C5 -C6 oraz

duży ropień nadtwardówkowy kanału kręgo-

wego z istotnym uciskiem rdzenia. (A, C) Prze-

kroje strzałkowe. (B, D) Przekroje poprzeczne.


fekcję układową oraz inne czynniki specyfi czne

dla danego chorego [54].

Leczenie zachowawcze SEA stosowano rów-

nież u pacjentów z objawami neurologicznymi,

z wysokim ryzykiem powikłań w czasie zabiegu

operacyjnego, u osób z porażeniem trwającym

powyżej 72 godzin oraz u chorych z rozległymi

ropniami obejmującymi wiele poziomów rdze-

niowych. Kiedy zaleca się leczenie zachowaw-

cze, bardzo ważne jest dokładne monitorowanie

poprzez częste badania neurologiczne, kontrol-

ne badania liczby białych krwinek, OB i stężenia

CRP oraz powtarzanie badania MRI. Należy rów-

nież rozważyć dłuższy kurs leczenia przeciwbak-

teryjnego niż stosowany u pacjentów podda-

wanych leczeniu operacyjnemu. We wszystkich

przypadkach zalecana jest pełna ocena fi zykote-

rapeuty i terapeuty zajęciowego oraz preferowa-

na jest intensywna i wczesna rehabilitacja.

W leczeniu występującego w sposób ostry

uszkodzenia rdzenia kręgowego w wyniku tępe-

go urazu preferuje się metyloprednizolon w du-

żych dawkach, od czasu kiedy wyniki badań Na-

tional Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS)

wykazały umiarkowaną poprawę stanu neu-

rologicznego przy podaniu steroidów w ciągu

8 godzin od urazu [55 -57]. Działanie glikokorty-

koidów w takim uszkodzeniu jest związane z ich

zdolnością do zmniejszania obrzęku pourazowe-

go, zmniejszania tworzenia wolnych rodników

i stresu oksydacyjnego oraz hamowania trans-

krypcji cytokin prozapalnych. Steroidy poprawia-

ją neurologiczne efekty końcowe u pacjentów

z ostrą dysfunkcją rdzenia kręgowego wtórną do

pierwotnych lub przerzutowych guzów rdzenia

kręgowego oraz u chorych z pierwotnymi lub

przerzutowymi guzami kręgosłupa w przestrze-

ni nadtwardówkowej [58].

Patofi zjologia ucisku rdzenia kręgowego w tę-

pym uszkodzeniu urazowym różni się od spo-

wodowanego przez SEA, który nie prowadzi do

urazowego uszkodzenia rdzenia. Oprócz ucisku

spowodowanego efektem masy również zastój

i zakrzepica żylna wydają się mieć istotny nieko-

rzystny wpływ. Co więcej, steroidy mogą mieć

niekorzystne działanie u pacjentów z SEA, ponie-

waż upośledzają odpowiedź immunologiczną na

zakażenie i wpływają na gojenie rany poopera-

cyjnej i zrastanie kości [58]. Dane z doświadczeń

na zwierzętach z długotrwałym uciskiem rdzenia

nie wskazują na korzystne działanie metylopred-

nizolonu na poprawę funkcji neurologicznej, na-

tomiast sugerują wpływ negatywny, ponieważ

lek może zmniejszać miejscowy przepływ krwi

w rdzeniu kręgowym poprzez zaburzanie au-

toregulacji [59]. Jednakże donoszono o izolo-

wanych przypadkach SEA skutecznie leczonych

steroidami jako element algorytmu lecznicze-

go [60, 61]. Biorąc pod uwagę brak wystarczają-

cych dowodów przemawiających za lub przeciw

stosowaniu steroidów w SEA, zaleca się ostroż-

ne rozważenie ich zastosowania indywidualnie

u każdego pacjenta.

ICEA

Leczenie zachowawcze ICEA towarzyszy typo-

wo leczeniu chirurgicznemu. Pacjenci z małymi

ICEA bez upośledzenia neurologicznego mogą

być leczeni antybiotykami, z dokładnym monito-

rowaniem oraz wykonywaniem seryjnych badań

obrazowych w celu upewnienia się co do odpo-

wiedniej reakcji na leczenie; jednak w większo-

ści przypadków sama wielkość i charakterysty-

ka ICEA uzasadniają pilne leczenie chirurgiczne

w momencie rozpoznania. Leczenie przeciwbak-

teryjne w ICEA powinno obejmować leki o sze-

rokim spektrum, aktywne wobec ziarniaków

oraz pałeczek tlenowych i beztlenowych, a tak-

że z odpowiednią przenikalnością do ośrodko-

wego układu nerwowego (OUN) i ropnia [23]. Po

identyfi kacji mikroorganizmu i ustaleniu wrażli-

wości na antybiotyki można zastosować leczenie

Ryc. 6. Obrazy TK z kontrastem (A) i MRI po po-

daniu gadolinu (B) przedstawiające wewnątrz-

czaszkowy ropień nadtwardówkowy u pacjen-

ta z zapaleniem zatok czołowych. Przedruko-

wano z: Fountas K.N. i wsp. [10], za pozwole-

niem z Lippincott Williams & Wilkins.

A B


celowane [62, 63]. Jednakże w przypadkach z ne-

gatywnymi posiewami zaleca się kontynuację

empirycznego leczenia przeciwbakteryjnego

o szerokim spektrum. Na podstawie dowodów

naukowych nie ustalono długości leczenia ICEA.

Zalecane schematy różnią się między ośrodkami,

ale zwykle stosuje się przynajmniej przez 2 tygo-

dnie leczenie parenteralne, a następnie dojelito-

we lub pozajelitowe uzupełnienie leczenia przez

około 6 tygodni [62]; pacjenci z zapaleniem kości

i szpiku mogą wymagać dłuższej terapii. Lecze-

nie uzupełniające różni się w zależności od loka-

lizacji oraz zaawansowania ropni i obejmuje pro-

fi laktyczne stosowanie leków przeciwpadaczko-

wych, kortykosteroidy, związki hiperosmotyczne,

a także upusty płynu mózgowo -rdzeniowego

z monitorowaniem ciśnienia wewnątrzczaszko-

wego.

LECZENIE OPERACYJNE

SEA

Głównymi celami leczenia operacyjnego SEA

są szybkie odbarczenie, drenaż ropnia i posta-

wienie rozpoznania mikrobiologicznego, któ-

re mogą być zwykle osiągnięte przez prostą la-

minektomię. Jednakże u wielu pacjentów za-

palenie kości i szpiku kręgosłupa jest związane

z SEA i może powodować niestabilność struktu-

ralną, która jest wskazaniem do korekcji chirur-

gicznej [64]. Jeśli niestabilność kręgosłupa po-

woduje zwężenie kanału kręgowego lub otwo-

rów międzykręgowych, co z kolei przyczynia się

do dysfunkcji neurologicznej, leczenie operacyj-

ne jest potrzebne w celu odbarczenia elemen-

tów układu nerwowego i przywrócenia stabil-

ności kręgosłupa [65, 66]. Chociaż instrumenta-

rium do stabilizacji może być umieszczone po

wykonaniu dekompresji, jeśli przewiduje się wy-

stąpienie niestabilności, ale nie przyczyni się ona

do dysfunkcji neurologicznej, instrumentarium

można wprowadzić planowo podczas drugiej in-

terwencji. Podobnie pacjenci z SEA, deformacją

kręgosłupa i bólem pleców, ale bez defi cytów

neurologicznych, kwalifi kują się do planowej

korekty deformacji i wprowadzenia instrumen-

tarium po zakończeniu pełnego cyklu leczenia

przeciwbakteryjnego. U chorych z destrukcją

części przednich również zaleca się rekonstruk-

cję kręgosłupa. Autografty strukturalne lub roz-

drobnione (tj. pokruszona kość) są preferowa-

ne wobec allograftów, ponieważ istnieje mniej-

sze ryzyko, że spowodują infekcję. Z podobnego

powodu tytan i stopy tytanu są generalnie pre-

ferowane przed stałą w instrumentarium do sta-

bilizacji kręgosłupa. Do skutecznej poprawy po-

operacyjnej jest zwykle potrzebne postępowa-

nie interdyscyplinarne obejmujące odbarczenie

neurochirurgiczne, zamknięcie ran drogą chirur-

gii plastycznej oraz współdziałanie specjalistów

od ran i specjalistów chorób zakaźnych.

ICEA

U wielu pacjentów potrzebne jest złożone po-

dejście neurochirurgiczne i laryngologiczne.

W przypadkach, w których ICEA rozwijają się

w wyniku wcześniejszej infekcji zatok, powinno

się dążyć do agresywnego leczenia operacyjne-

go przez specjalistę laryngologa, niezależnie od

potrzeby wewnątrzczaszkowej interwencji chi-

rurgicznej. Kraniotomię w celu drenażu ICEA

można przeprowadzić z dojścia otwartego lub

minimalnie inwazyjnego, w zależności od loka-

lizacji ropnia, a zakażona kość z objawami mar-

twicy powinna być usunięta, po czym należy wy-

konać kranioplastykę. Drenaż przez pojedynczy

otwór trepanacyjny może być związany z nawro-

tami [67]. U pacjentów z ICEA wtórnymi do zapa-

lenia zatok czołowych w trakcie zabiegu opera-

cyjnego powinno się rutynowo ocenić tylną ścia-

nę zatoki, jeśli jest dostępna, i jeśli jest widoczne

uszkodzenie, konieczny jest zabieg kranializa-

cji [68].

ROKOWANIE

SEA

Z powodu chorób współistniejących i złego sta-

nu przed chorobą chorobowość i śmiertelność

z powodu SEA są ciągle znaczne, szczególnie

w krajach rozwijających się. Wczesne rozpozna-

nie, specyfi czna identyfi kacja mikrobiologiczna

i szybko włączone leczenie przeciwbakteryjne

mogą poprawić rokowanie. Nie ustalono długo-

ści klinicznego lub radiologicznego okresu ob-

serwacji potrzebnego do stwierdzenia nawrotu,

ale okres obserwacji trwa zwykle przynajmniej

12 miesięcy. Przy optymalnym leczeniu częstość

nawrotów wynosi 0 -4%. Seryjne badania liczby

krwinek białych, poziomu białka C -reaktywnego,

OB i powtarzane badania MRI są konieczne

w ostrej fazie do wycofania lub stabilizacji obja-

wów. Dalsze badania powinny skoncentrować

się na określeniu częstości nawrotów i ocenie

pozostałej niestabilności kręgosłupa.

Nawrót infekcji po umieszczeniu instrumen-

tarium do stabilizacji kręgosłupa nie jest rzadki

i klinicyści powinni być coraz bardziej czujni, ma-

jąc pod obserwacją takich pacjentów. Istotna ky-

foza pooperacyjna może rozwinąć się u pacjen-


tów mających duże defekty kolumny przedniej,

obejmujące więcej niż dwa poziomy kręgosłupa,

którzy mają schorzenia klatki piersiowej lub duże

segmentalne zmiany wytwórcze albo znacz-

ną kyfozę przed operacją. U tych pacjentów za-

lecane jest wzmocnienie tylne. Deformacje ky-

fotyczne najlepiej koryguje się operacyjnie. Od-

zyskanie funkcji neurologicznej zależy od rozle-

głości defi cytów przed interwencją chirurgiczną.

Kyfoza może się rozwinąć w wyniku destrukcji

lub degeneracji kostnej albo po zabiegu odbar-

czającym z suboptymalnym instrumentarium.

Czynniki wpływające na poprawę neurologiczną

obejmują cukrzycę, wywiad w kierunku reuma-

toidalnego zapalenia stawów, zajęcie kręgosłu-

pa szyjnego i opóźnienie zabiegu operacyjne-

go powyżej 72 godzin od wystąpienia dysfunk-

cji neurologicznej.

W ostatnio przeprowadzonych badaniach zi-

dentyfi kowano wiele czynników związanych

z efektem końcowym u pacjentów z SEA (ramka)

[69, 70]. U osób poniżej 50. roku życia obserwuje

się lepsze efekty końcowe, a ucisk worka opono-

wego powyżej 50% powoduje gorsze efekty koń-

cowe. Lokalizacja SEA również może wpływać na

przebieg naturalny i reakcję na leczenie: pacjen-

ci z SEA w odcinku lędźwiowo -krzyżowym mają

lepsze efekty końcowe niż pacjenci z SEA w od-

cinku szyjnym bądź piersiowym; a SEA zlokalizo-

wane z przodu są związane z gorszym efektem

końcowym niż zlokalizowane z tyłu, prawdopo-

dobnie z powodu zwiększonego ryzyka zapale-

nia kręgosłupa w przednich SEA. Wyniki obser-

wacji śródoperacyjnych również wpływają na

efekt końcowy: pacjenci z uformowanymi rop-

niami mają lepszy efekt końcowy niż pacjen-

ci tylko z tkanką ziarniniakową. Tak jak można

oczekiwać, pacjenci z sepsą mają gorsze rokowa-

nie, zaś u tych, którzy później zgłaszają się do le-

karza, mają późno postawione rozpoznanie lub

rozpoczęte leczenie, albo u osób z utrwaloną

dysfunkcją zwieraczy rokowanie jest najgorsze.

ICEA

Postępy w zakresie neuroobrazowania i leczenia

przeciwbakteryjnego zmniejszyły chorobowość

i śmiertelność z powodu ICEA. Czynniki związa-

ne z dobrym efektem końcowym obejmują mło-

dy wiek, brak encefalopatii lub ciężkiego defi cy-

tu neurologicznego na początku choroby i brak

schorzeń współistniejących. Złe rokowanie po-

wiązano z udokumentowanymi zespołami wgła-

biania, opóźnionym neuroobrazowaniem i ni-

ską czujnością kliniczną wobec ICEA u pacjentów

z wczesną encefalopatią.

WNIOSKI

SEA mogą powodować poważne powikłania

neurologiczne, jeśli rozpoznanie jest opóź-

nione. Zwiększona czujność kliniczna umożli-

wia wcześniejsze badania diagnostyczne z mar-

kerami serologicznymi (OB i stężenie białka

C -reaktywnego) i neuroobrazowaniem. Materiał

do badań mikrobiologicznych powinien być po-

brany szybko i natychmiast po tym powinno się

rozpocząć empiryczne leczenie przeciwbakte-

ryjne. Interwencja chirurgiczna nie powinna być

odraczana, ponieważ funkcja przedoperacyjna

jest predyktorem pooperacyjnego stanu neuro-

logicznego. Należy zawsze rozważyć stabiliza-

cję kręgosłupa w celu zapobiegania lub korekty

deformacji. Identyfi kacja patogennego mikroor-

ganizmu powinna być szybka i zawsze zalecane

jest specyfi czne leczenie przeciwbakteryjne oraz

długotrwałe leczenie parenteralne.

Strategia wyszukiwania i kryteria wyboru �Pozycje literatury do niniejszego artykułu wybrano przez prze-

szukiwanie bazy PubMed od stycznia 1966 do listopada 2008 roku

przy użyciu następujących terminów: „spinal epidural abscess” („ro-

pień nadtwardówkowy kanału kręgowego”), „vertebral osteomyelitis”

(„zapalenie kości i szpiku kręgosłupa”), „discitis” („zapalenie krążka

międzykręgowego”), „infectious spondylitis” („infekcyjne zapalenie

kręgosłupa”), „spondylodiscitis” („zapalenie kręgów i krążków mię-

dzykręgowych”), „spinal infection” („infekcja kanału kręgowego”),

„spinal abscess” („ropień kanału kręgowego”), „epidural abscess” („ro-

pień nadtwardówkowy”), „epidural infection” („zakażenie nadtwar-

dówkowe”), „complications and spinal infection” („powikłania i infek-

cja kanału kręgowego”), „traumatic spinal infection” („pourazowa in-

fekcja kanału kręgowego”), „MRI epidural abscess” („ropień nadtwar-

dówkowy w MRI”), „CT epidural abscess” („ropień nadtwardówkowy

w TK”), „iatrogenic epidural abscess” („jatrogenny ropień nadtwar-

dówkowy”), „bacterial epidural abscess” („bakteryjny ropień nadtwar-

dówkowy”), „fungal epidural abscess” („grzybiczy ropień nadtwar-

dówkowy”), „intracranial abscess” („ropień wewnątrzczaszkowy”),

„intracranial epidural abscess” („wewnątrzczaszkowy ropień nadtwar-

dówkowy”), „epidural empyema” („ropniak nadtwardówkowy”), „sub-

dural empyema” („ropniak podtwardówkowy”), „sinusitis intracranial

complications” („powikłania wewnątrzczaszkowe zapalenia zatok”),

„surgical treatment epidural abscess” („leczenie operacyjne ropnia

nadtwardówkowego”), „medical treatment epidural abscess” („lecze-

nie zachowawcze ropnia nadtwardówkowego”), „prognosis epidural

abscess” („rokowanie w ropniu nadtwardówkowym”), „steroids epidu-

ral abscess” („steroidy a ropień nadtwardówkowy”), „tuberculosis epi-

dural abscess” („ropień nadtwardówkowy w gruźlicy”) i „tuberculous

spondylitis” („gruźlicze zapalenie kręgosłupa”). Inne źródła obejmo-

wały wyszukiwarkę Center for Disease Control and Prevention, wyszu-

kiwarkę WHO, wyszukiwarkę wirtualnej biblioteki zdrowia Pan Ameri-

can Health Organization, bazę danych LILACS Latin American and Ca-

ribbean Health Sciences, bazę danych ADOLEC piśmiennictwa na te-

mat zdrowia młodzieży z wirtualnej biblioteki zdrowia Pan American

Health Organization, wyszukiwarkę Scientifi c Electronic Library Online,

African Index Medicus of WHO, wyszukiwarkę African Journals Online

i międzynarodową wyszukiwarkę Bioline. Wszystkie bazy przeszuka-

no w listopadzie 2008 roku. Ostateczna bibliografi a została zestawio-

na na podstawie istotności tematów omawianych w niniejszym prze-

glądzie, z większym naciskiem na serie przypadków i większe bada-

nia niż na opisy pojedynczych przypadków. Przejrzano również bi-

bliografi ę wybranych publikacji.


Manifestacja kliniczna ICEA różni się w zależ-

ności od leżących u jej podstaw czynników pre-

dysponujących. Najczęstszymi chorobami pre-

dysponującymi, które powodują ICEA, są infekcje

zatok przynosowych, a analiza mikrobiologiczna

często identyfi kuje wiele mikroorganizmów. Na-

leży bez opóźnienia wprowadzić leczenie empi-

ryczne antybiotykami o szerokim spektrum, do-

brze przenikającymi do OUN, a leczenie chirur-

giczne we współpracy neurochirurgów i laryn-

gologów jest konieczne u większości pacjentów

w celu ułatwienia oczyszczenia, uzyskania mate-

riału na posiew i naprawy powstałych uszkodzeń

czaszki.

Wkład autorów �G.P. jest głównym autorem artykułu, przejrzał publikacje

angielskie i napisał większość tekstu. G.P.A. przejrzał publi-

kacje latynoamerykańskie i pomógł w opracowaniu części

na temat rozkładu geografi cznego i leczenia zachowawcze-

go. W.H. wziął udział w opracowaniu sekcji dotyczącej lecze-

nia chirurgicznego i pomógł w przygotowaniu rycin, tabeli

i ramki. D.R. nadzorował wszystkie części przeglądu, spraw-

dził tekst i przygotował ryciny.

Konfl ikt interesów �Nie zgłaszamy konfl iktu interesów.

Tłumaczenie: dr n. med. Kinga Buraczyńska


Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Spinal epidural abscess: 1.

a meta -analysis of 915 patients. Neurosurg Rev 2000; 23:

175–204.

Sampath P, Rigamonti D. Spinal epidural abscess: a review of 2.

epidemiology, diagnosis, and treatment. J Spinal Disord 1999;

12: 89–93.

Baker AS, Ojemann RG, Swartz MN, Richardson EP. Spinal epi-3.

dural abscess. N Engl J Med 1975; 293: 463–68.

Hlavin ML, Kaminski HJ, Ross JS, Ganz E. Spinal epidural ab-4.

scess: a ten -year perspective. Neurosurgery 1990; 27: 177–84.

Walter RS, King JC, Manley J, Rigamonti D. Spinal epidu-5.

ral abscess in infancy: successful percutaneous drainage in

a nine -month -old and review of the literature. Pediatr Infect

Dis J 1991; 10: 860–64.

Grieve JP, Ashwood N, O’Neill KS, Moore AJ. A retrospective 6.

study of surgical and conservative treatment for spinal extra-

dural abscess. Eur Spine J 2000; 9: 67–71.

Kuker W, Mull M, Mayfrank L, Topper R, Thron A. Epidural spi-7.

nal infection. Variability of clinical and magnetic resonance

imaging fi ndings. Spine 1997; 22: 544–50.

Soehle M, Wallenfang T. Spinal epidural abscesses: clinical 8.

manifestations, prognostic factors, and outcomes. Neurosur-

gery 2002; 51: 79–85.

Metta H, Corti M, Redini L, Yampolsky C, Schtirbu R. Spinal 9.

epidural abscess due to Mycobacterium tuberculosis in a pa-

tient with AIDS: case report and review of the literature. Braz

J Infect Dis 2006; 10: 146–48.

Fountas KN, Duwayri Y, Kapsalaki E, et al. Epidural intracranial 10.

abscess as a complication of frontal sinusitis: case report and

review of the literature. South Med J 2004; 97: 279–82.

Clayman GL, Adams GL, Paugh DR, Koopmann CF. Intracranial 11.

complications of paranasal sinusitis: a combined institutional

review. Laryngoscope 1991; 101: 234–39.

Moonis G, Granados A, Simon SL. Epidural hematoma as 12.

a complication of sphenoid sinusitis and epidural abscess:

a case report and literature review. Clin Imaging 2002; 26:

382–85.

Hlavin ML, Kaminski HJ, Fenstermaker RA, White RJ. Intracra-13.

nial suppuration: a modern decade of postoperative subdu-

ral empyema and epidural abscess. Neurosurgery 1994; 34:

974–80.

Bostrom A, Oertel M, Ryang Y, et al. Treatment strategies and 14.

outcome in patients with non -tuberculous spinal epidural ab-

scess – a review of 46 cases. Minim Invasive Neurosurg 2008;

51: 36–42.

Chang WC, Tsou HK, Kao TH, Yang MY, Shen CC. Successful tre-15.

atment of extended epidural abscess and long segment oste-

omyelitis: a case report and review of the literature. Surg Neu-

rol 2008; 69: 117–20.

Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N Engl J Med 2006; 16.

355: 2012–20.

Davis DP, Wold RM, Patel RJ, et al. The clinical presentation 17.

and impact of diagnostic delays on emergency department

patients with spinal epidural abscess. J Emerg Med 2004; 26:

285–91.

Hitchon PW, Osenbach RK, Yuh WT, Menezes AH. Spinal infec-18.

tions. Clin Neurosurg 1992; 38: 373–87.

Mackenzie AR, Laing RB, Smith CC, Kaar GF, Smith FW. Spinal 19.

epidural abscess: the importance of early diagnosis and treat-

ment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 209–12.

Nussbaum ES, Rigamonti D, Standiford H, Numaguchi Y, 20.

Wolf AL, Robinson WL. Spinal epidural abscess: a report of 40

cases and review. Surg Neurol 1992; 38: 225–31.

Osenbach RK, Hitchon PW, Menezes AH. Diagnosis and ma-21.

nagement of pyogenic vertebral osteomyelitis in adults. Surg

Neurol 1990; 33: 266–75.

Chuo CY, Fu YC, Lu YM, et al. Spinal infection in intravenous 22.

drug abusers. J Spinal Disord Tech 2007; 20: 324–28.

Kombogiorgas D, Seth R, Athwal R, Modha J, Singh J. Suppu-23.

rative intracranial complications of sinusitis in adolescence.

Single institute experience and review of literature. Br J Neu-

rosurg 2007; 21: 603–09.

Calfee DP, Wispelwey B. Brain abscess, subdural empyema, 24.

and intracranial epidural abscess. Curr Infect Dis Rep 1999; 1:

166–71.

McIntyre PB, Lavercombe PS, Kemp RJ, McCormack JG. Sub-25.

dural and epidural empyema: diagnostic and therapeutic

problems. Med J Aust 1991; 154: 653–57.

Morrison J, Pai M, Hopewell PC. Tuberculosis and latent tu-26.

berculosis infection in close contacts of people with pulmo-

nary tuberculosis in low -income and middle -income coun-

tries: a systematic review and meta -analysis. Lancet Infect Dis

2008; 8: 359–68.

Pando MA, De Salvo C, Bautista CT, et al. Human immunodefi -27.

ciency virus and tuberculosis in Argentina: prevalence, geno-

types and risk factors. J Med Microbiol 2008; 57: 190–97.

Ellis RJ, Joseph J, de Almeida SM. NeuroAIDS in Brazil. J Neuro-28.

virol 2007; 13: 89–96.

Pereira CE, Lynch JC. Spinal epidural abscess: an analysis of 24 29.

cases. Surg Neurol 2005; 63: S26–29.

Urrutia J, Rojas C. Extensive epidural abscess with surgical tre-30.

atment and long term follow up. Spine J 2007; 7: 708–11.

Del Brutto O. Practical aspects of bacterial infections of the 31.

central nervous system. Revista Ecuatoriana de Neurologia

2002; 11.

Loembe PM, Okome -Kouakou M, Alliez B. Suppurative intra-32.

cranial infections in Africa. Med Trop (Mars) 1997; 57: 186–94

[in French].

Loembe PM, Idoundou -Antimi JS, Kouakou MO, Mwanyombet-33.

-Ompounga L, Kouna P, Assengone -Zeh Y. How to manage in-

tracranial empyemas in the absence of computerized tomo-

graphy? Sante 1997; 7: 173–76 [in French].


Lu CH, Chang WN, Lui CC, Lee PY, Chang HW. Adult spinal epi-34.

dural abscess: clinical features and prognostic factors. Clin

Neurol Neurosurg 2002; 104: 306–10.

Chen WC, Wang JL, Wang JT, Chen YC, Chang SC. Spinal epi-35.

dural abscess due to Staphylococcus aureus: clinical manife-

stations and outcomes. J Microbiol Immunol Infect 2008; 41:

215–21.

Pina MA, Modrego PJ, Uroz JJ, Cobeta JC, Lerin FJ, Baiges JJ. 36.

Brucellar spinal epidural abscess of cervical location: report of

four cases. Eur Neurol 2001; 45: 249–53.

Kokes F, Aciduman A, Gunaydin A, Kinikli S. A rare cause of 37.

“foot drop”: spinal epidural brucella granuloma. Turk Neuro-

surg 2007; 17: 255–59.

Lange M, Tiecks F, Schielke E, Yousry T, Haberl R, Oeckler R. 38.

Diagnosis and results of diff erent treatment regimens in

patients with spinal abscesses. Acta Neurochir 1993; 125:

105–14.

Recinos PF, Pradilla G, Crompton P, Thai QA, Rigamonti D. Spi-39.

nal epidural abscess: diagnosis and treatment. Operat Tech

Neurosurg 2004; 7: 188–92.

Rigamonti D, Liem L, Sampath P, et al. Spinal epidural abscess: 40.

contemporary trends in etiology, evaluation, and manage-

ment. Surg Neurol 1999; 52: 189–96.

Kaptan H, Cakiroglu K, Kasimcan O, Kilic C. Bilateral frontal 41.

epidural abscess. Neurocirugia 2008; 19: 55–57.

Stabler A, Reiser MF. Imaging of spinal infection. Radiol Clin 42.

North Am 2001; 39: 115–35.

Angtuaco EJ, McConnell JR, Chadduck WM, Flanigan S. MR 43.

imaging of spinal epidural sepsis. AJR Am J Roentgenol 1987;

149: 1249–53.

Sandhu FS, Dillon WP. Spinal epidural abscess: evaluation 44.

with contrast -enhanced MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol

1991; 12: 1087–93.

Parkinson JF, Sekhon LH. Spinal epidural abscess: appearance 45.

on magnetic resonance imaging as a guide to surgical mana-

gement. Report of fi ve cases. Neurosurg Focus 2004; 17: E12.

Pompucci A, De Bonis P, Sabatino G, et al. Cranio -spinal sub-46.

dural empyema due to S. intermedius: a case report. J Neuro-

imaging 2007; 17: 358–60.

van de Beek D, Campeau NG, Wijdicks EF. The clinical challen-47.

ge of recognizing infratentorial empyema. Neurology 2007;

69: 477–81.

Tsuchiya K, Osawa A, Katase S, Fujikawa A, Hachiya J, Aoki S. 48.

Diff usion -weighted MRI of subdural and epidural empyemas.

Neuroradiology 2003; 45: 220–23.

Curry WT, Hoh BL, Amin -Hanjani S, Eskandar EN. Spinal epidu-49.

ral abscess: clinical presentation, management, and outcome.

Surg Neurol 2005; 63: 364–71.

Danner RL, Hartman BJ. Update on spinal epidural abscess: 50.

35 cases and review of the literature. Rev Infect Dis 1987; 9:

265–74.

Siddiq F, Chowfi n A, Tight R, Sahmoun AE, Smego RA. Medical 51.

vs surgical management of spinal epidural abscess. Arch In-

tern Med 2004; 164: 2409–12.

Maslen DR, Jones SR, Crislip MA, Bracis R, Dworkin RJ, Flem-52.

ming JE. Spinal epidural abscess. Optimizing patient care.

Arch Intern Med 1993; 153: 1713–21.

Weinstein MA, Eismont FJ. Infections of the spine in patients 53.

with human immunodefi ciency virus. J Bone Joint Surg Am

2005; 87: 604–09.

Park DW, Sohn JW, Kim EH, et al. Outcome and management 54.

of spinal tuberculosis according to the severity of disease:

a retrospective study of 137 adult patients at Korean teaching

hospitals. Spine 2007; 32: E130–35.

Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane 55.

Database Syst Rev 2002: CD001046.

Bracken MB. Methylprednisolone and acute spinal cord in-56.

jury: an update of the randomized evidence. Spine 2001;

26:S47–54.

Bracken MB. Pharmacological interventions for acute spinal 57.

cord injury. Cochrane Database Syst Rev 2000: CD001046.

Witham TF, Khavkin YA, Gallia GL, Wolinsky JP, Gokaslan ZL. 58.

Surgery insight: current management of epidural spinal cord

compression from metastatic spine disease. Nat Clin Pract

Neurol 2006; 2: 87–94.

Fu ES, Saporta S. Methylprednisolone inhibits production of 59.

interleukin -1 beta and interleukin -6 in the spinal cord follo-

wing compression injury in rats. J Neurosurg Anesthesiol

2005; 17: 82–85.

Wessling H, de las Heras P. Cervicothoracolumbar spinal epi-60.

dural abscess with tetraparesis. Good recovery after non-

-surgical treatment with antibiotics and dexamethasone.

Case report and review of the literature. Neurocirugia 2003;

14: 529–33.

Knutti O, Kaech DL. Postoperative high cervical quadriple-61.

gia after transoral biopsy of a paravertebral tuberculous ab-

scess with epidural extension: complete resolution after de-

compressive laminectomy and high -dose methylprednisolo-

ne. Acta Neurochir 1997; 139: 158–59.

Akova M, Akalin HE, Korten V, Ozgen T, Erbengi A. Treatment 62.

of intracranial abscesses: experience with sulbactam/ampicil-

lin. J Chemother 1993; 5: 181–85.

Savitz MH, Dickinson T. Drug therapy for intracranial suppura-63.

tion. Am Fam Physician 1988; 37: 341–44.

Oertel MF, Ryang Y, Ince A, Gilsbach JM, Rohde V. Microsurgi-64.

cal therapy of symptomatic lumbar juxta facet cysts. Minim

Invasive Neurosurg 2003; 46: 349–53.

Hsieh PC, Wienecke RJ, O’Shaughnessy BA, Koski TR, On-65.

dra SL. Surgical strategies for vertebral osteomyelitis and epi-

dural abscess. Neurosurg Focus 2004; 17: E4.

Chen WH, Jiang LS, Dai LY. Surgical treatment of pyogenic ver-66.

tebral osteomyelitis with spinal instrumentation. Eur Spine J

2007; 16: 1307–16.

Yilmaz N, Kiymaz N, Yilmaz C, et al. Surgical treatment outco-67.

me of subdural empyema: a clinical study. Pediatr Neurosurg

2006; 42: 293–98.

Ameline E, Wagner I, Delbove H, Coquille F, Visot A, Chabol-68.

le F. Cranialization of the frontal sinus. Ann Otolaryngol Chir

Cervicofac 2001; 118: 352–58 [in French].

Khanna RK, Malik GM, Rock JP, Rosenblum ML. Spinal epidu-69.

ral abscess: evaluation of factors infl uencing outcome. Neu-

rosurgery 1996; 39: 958–64.

Tang HJ, Lin HJ, Liu YC, Li CM. Spinal epidural abscess – expe-70.

rience with 46 patients and evaluation of prognostic factors.

J Infect 2002; 45: 76–81.


Copyright wydania polskiego © 2011 by Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. py g y p g y y j p

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania pregabaliny u pacjentów z obwodową neuropatią cukrzycową lub neuralgią popółpaścową: badanie otwarte, nieporównawcze, z elastycznym dawkowaniemT ł u m a c z e n i e a r t y k u ł u :

Effi cacy and safety of pregabalin in patients with diabetic

peripheral neuropathy or postherpetic neuralgia:

open-label, non -comparative, fl exible -dose study

Ralf Baron1, Ulrike Brunnmüller2,

Matthias Brasser2, Michael May3,

Andreas Binder1 1Division of Neurological Pain Research and Th erapy, Department of Neurology, University Hospital of Schleswig -Holstein, Kolonia, Niemcy

2Medicals Aff airs, Pfi zer Pharma GmbH, Niemcy

3Clinical Project Management, Pfi zer Pharma GmbH, Niemcy

Słowa kluczowe: ogólne wrażenie zmiany stanu

w ocenie pacjenta, kliniczne ogólne wrażenie zmiany bólu

neuropatycznego, cukrzycowa neuropatia obwodowa,

neuralgia popółpaścowa, pregabalina

S t r e s z c z e n i eW warunkach praktyki klinicznej przeprowadziliśmy ocenę skuteczności i bezpie-czeństwa elastycznego dawkowania pregabaliny u pacjentów z obwodową neuropa-tią cukrzycową (diabetic peripheral neuropathy – DPN) albo neuralgią popółpaścową (postherpetic neuralgia – PHN). Następnie zbadaliśmy korelację niespecyfi cznych miar zmiany (skale ogólnego wrażenia zmiany stanu w ocenie pacjenta i lekarza, Patient Global Impression of Change – PGIC i Clinician Global Impression of Change – CGIC) i określonymi miarami zachorowalności.

Pierwotnym punktem końcowym tego prospektywnego, otwartego, niekontrolowa-nego placebo badania były korelacje między ogólnym wrażeniem zmiany stanu (PGIC i CGIC) oraz zmianami w zakresie bólu, snu oraz w wynikach niepokoju, jak zostało to ocenione na podstawie numerycznych albo wizualnych skal oceny.

W 53 centrach klinicznych biorących udział w badaniu do analizy włączono w sumie 217 pacjentów ambulatoryjnych. Najczęściej stosowany sposób dawkowania pre-gabaliny polegał na zastosowaniu początkowej dawki 150 mg/dobę i zwiększeniu dawki do 300 mg/dobę po tygodniu (średnio 301 mg/dobę, podawane w dwóch dawkach podzielonych). Znaczące zmiany w zakresie oceny bólu, snu i w skalach niepokoju ( -40%, -43%, -42%) między wizytą wstępną (baseline) i zakończeniem badania po upływie 4 -tygodniowego okresu leczenia pregabaliną były zbliżone do zmian stwierdzonych zarówno w ocenie skali PGIC, jak i CGIC. Korelacja zarówno skali PGIC, jak i CGIC wynosiła 0,60 dla bólu, 0,51 dla snu i odpowiednio 0,20 albo 0,13 w przypadku korelacji niepokoju z PGIC i CGIC. Wszystkie korelacje z wyjątkiem pary zmiennych CGIC/niepokój osiągnęły poziom istotności statystycznej.

Podsumowując, pregabalina podawana w dawkach elastycznych zmniejszała ból, miała pozytywny wpływ na sen, niepokój oraz stan ogólny i była dobrze tolerowana. Skuteczność i profi l bezpieczeństwa tego leku były zgodne z danymi otrzymanymi z kontrolowanych prób klinicznych. PGIC i CGIC oraz określone skale bólu i snu były ogólnie dobrze skorelowane, ale nierównoznaczne; zależność taka nie zachodziła w odniesieniu do wyników oceny niepokoju.

European Journal of Pain 12 (2008), 850 -858

Copyright© 2007 European Federation of Chapters of the International

Association for the Study of Pain. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.Licencjodawca nie odpowiada za kompletność i dokładność tłumaczenia


1. WPROWADZENIE

Ból neuropatyczny, zdefi niowany jako „ból za-

inicjowany albo spowodowany przez pierwot-

ne uszkodzenie bądź zaburzenie funkcji układu

nerwowego” [Merskey, 2002], obejmujący ob-

wodowe albo ośrodkowe drogi nocyceptywne,

jest ważną składową wielu stanów chorobowych

związanych z bólem przewlekłym. Jego spek-

trum waha się od stanów oczywistego bólu neu-

ropatycznego, takich jak ból po amputacji, bo-

lesne polineuropatie, mielopatie, stwardnienie

rozsiane, neuralgia nerwu trójdzielnego, neural-

gia popółpaścowa (postherpetic neuralgia – PHN)

i ośrodkowy ból po udarze mózgu, do stanów bó-

lowych z niejasnymi objawami uszkodzenia ner-

wu, jak bóle krzyża [Freynhagen i wsp., 2006 a, b;

Jensen i wsp., 2001; Rasmussen i wsp., 2004]. Ból

neuropatyczny ma zwykle znaczne nasilenie,

wolno ustępuje i jest objawem bardzo niepo-

kojącym [Rasmussen i wsp., 2004]. Często towa-

rzyszą mu zaburzenia snu i niepokój albo depre-

sja (triada bólowa) [Fishbain, 1999; Jensen i wsp.,

2001] i może przyczynić się do nasilenia niepeł-

nosprawności, kalectwa i znaczącego zmniejsze-

nia jakości życia pacjentów związanej ze zdro-

wiem [Harden i Cohen, 2003; Meyer -Rosberg

i wsp., 2001].

Ból neuropatyczny, mimo że wiadome jest

jego pochodzenie, stanowi duże wyzwanie te-

rapeutyczne i do dnia dzisiejszego nie jest zna-

ny żaden pojedynczy lek, który wpływałby na

wszystkie stany chorobowe i leżące u ich pod-

staw mechanizmy [Finnerup i wsp., 2005]. Znacz-

ny postęp dokonał się jednak w leczeniu czę-

stych stanów związanych z obwodowym bólem

neuropatycznym, takich jak cukrzycowa neuro-

patia obwodowa (diabetic peripheral neuropathy

– DPN) albo neuralgia popółpaścowa (postherpe-

tic neuralgia – PHN).

Pregabalina, analog neuroprzekaźnika – kwa-

su gamma -aminomasłowego (GABA), jest ligan-

dem podjednostki alfa2 -delta

1 (α

2 -δ

1) zależnych

od napięcia kanałów wapniowych [Field i wsp.,

2006; Fink i wsp., 2002]. Wybiórcze, wysokie po-

winowactwo wiązania do tego białka zmniej-

sza napływ wapnia i hamuje uwalnianie niektó-

rych neuroprzekaźników, takich jak glutaminian,

noradrenalina albo substancja P [Dooley i wsp.,

2002; Fink i wsp., 2002] oraz ma działanie znie-

czulające, anksjolityczne i przeciwdrgawkowe.

Interesującym faktem jest to, że pregabalina nie

ma żadnego wpływu na receptory GABA, nie

jest przekształcana do GABA ani do metabolitów

GABA -ergicznych oraz nie ma wpływu na wy-

chwyt albo degradację GABA [Shneker i McAu-

ley, 2005].

Dane dotyczące skuteczności pregabaliny sto-

sowanej w DPN i PHN są dostępne na podstawie

11 ukończonych, randomizowanych, kontrolo-

wanych placebo, podwójnie ślepych prób. Spo-

śród nich pięć z ustalonym dawkowaniem prega-

baliny przeprowadzonych zostało u pacjentów

z DPN [Lesser i wsp., 2004; Richter i wsp., 2005;

Rosenstock i wsp., 2004], cztery badania z usta-

lonym dawkowaniem u chorych z PHN [Dwor-

kin i wsp., 2003; Sabatowski i wsp., 2004; van

Seventer i wsp., 2006], zaś jedno badanie z ela-

stycznym dawkowaniem obejmowało pacjen-

tów z DPN albo PHN [Freynhagen i wsp., 2005].

Z wyjątkiem dwóch badań pregabalina była zna-

cząco bardziej skuteczna niż placebo. Ogólnie

rzecz biorąc, dawki pregabaliny w różnych ba-

daniach wahały się od 75 mg do 600 mg z daw-

ką 150 -600 mg ustaloną jako efektywny zakres

dawkowania w tych wskazaniach.

Istotą nauki jest to, że zanim zostaną ustalone

pewne wnioski, odkrycia z jednych badań mu-

szą zostać potwierdzone w różnych innych. Tak

więc obecne badanie jest drugim badaniem słu-

żącym do oceny skuteczności i bezpieczeństwa

4 -tygodniowego elastycznego dawkowania pre-

gabaliny stosowanej w leczeniu otwartym pa-

cjentów z DPN i PHN. Dodatkowo badanie to

miało na celu ocenę związku pomiędzy szeroko

stosowanymi skalami ogólnego wrażenia zmia-

ny stanu w ocenie pacjenta i lekarza (PGIC i CGIC)

oraz określonymi skalami bólu, snu i niepokoju,

które są stosowane w wielu próbach klinicznych

w bólu neuropatycznym.

2. METODY

2.1. Projekt badania

Badanie miało charakter prospektywny, niepo-

równawczy, otwarty i zostało przeprowadzo-

ne między listopadem 2004 r. i lutym 2006 r.

w 53 centrach klinicznych w Niemczech zgodnie

z Deklaracją Helsińską i jej ostatnią rewizją oraz

zgodnie z zasadami dobrej praktyki klinicznej

(good clinical practice – GCP). Protokół badania

został oceniony i zatwierdzony przez instytucjo-

nalną radę recenzji Uniwersytetu Kolońskiego.

Przed włączeniem do badania wszyscy pacjenci

podpisali formularz świadomej zgody. Badanie

obejmowało 2 -tygodniową fazę składającą się

z okresu przesiewowego/dostosowania lecze-

nia/wizyty wstępnej bez pregabaliny, a następ-

nie 4 -tygodniową fazę leczenia pregabaliną.


2.2. Pacjenci

Pacjenci byli kwalifi kowani do uczestnictwa

w badaniu, jeżeli spełnili następujące kryte-

ria włączenia: pacjenci ambulatoryjni w wie-

ku ≥ 18 lat, rozpoznanie DPN (zdefi niowane jako

cukrzyca typu 1. albo 2. z bolesną, obwodową,

symetryczną czuciowo -ruchową polineuropatią

trwającą przez 1 -5 lat; poziomy hemoglobiny gli-

kozylowanej HbAlc ≤ 11%) albo PHN (zdefi niowa-

ne jako obecność bólu utrzymującego się przez

ponad 3 miesiące, ale krócej niż 5 lat po ustąpie-

niu wysypki skórnej spowodowanej przez półpa-

siec). W okresie przesiewowym na początku fazy

dostosowania leczenia i na wizycie wstępnej po-

ziom bólu zgłaszany przez pacjentów musiał wy-

nosić przynajmniej 4 w 0 -10 punktowej nume-

rycznej skali oceny.

Pacjenci byli wyłączeni z badania, jeże-

li stwierdzano u nich jakiekolwiek znaczące kli-

nicznie albo niestabilne stany chorobowe bądź

nieprawidłowości w wynikach laboratoryjnych.

Kobiety, które były w ciąży, karmiły piersią albo

potencjalnie mogły zajść w ciążę, niestosujące

skutecznej antykoncepcji, również nie były kwa-

lifi kowane do badania. Pacjenci, u których w cią-

gu ostatnich 2 lat stwierdzono złośliwy proces

nowotworowy albo przewidywano, że będą wy-

magać przeprowadzenia zabiegu chirurgiczne-

go podczas trwania badania także zostali wyłą-

czeni, podobnie jak osoby, u których stwierdzo-

no nieprawidłowe parametry hematologiczne

albo klirens kreatyniny < 60 ml/min wyliczony na

podstawie wzoru Cockrofta -Gaulta. Do badania

nie mogli być włączeni również pacjenci, u któ-

rych w ciągu ostatnich 6 miesięcy stwierdzono

nadużywanie alkoholu albo uzależnienie od le-

ków. Osoby, które uczestniczyły w poprzednich

próbach klinicznych z pregabaliną albo w ciągu

miesiąca przed okresem przesiewowym przyj-

mowały jakiekolwiek leki czy środki doświad-

czalne, również zostały wyłączone. Specyfi cz-

ne dla badania kryteria wykluczenia obejmo-

wały stwierdzoną alergię na pregabalinę albo

jeden z jej składników, nietolerancję galaktozy,

niedobór laktazy albo złe wchłanianie glukozy-

-galaktozy, niedokrwistość złośliwą w wywia-

dzie, nieleczoną niedoczynność tarczycy, prze-

wlekłe albo ostre (w ciągu ostatnich 3 miesięcy)

zapalenie wątroby typu B bądź infekcję wirusem

typu C, infekcję HIV albo przyjmowanie poten-

cjalnych retinotoksyn w jakimkolwiek czasie (hy-

droksychlorochina, deferoksamina, tiorydazyna,

wigabatryna). Wyłączeni zostali również pacjen-

ci, u których występowały zaburzenia neurolo-

giczne, inne zespoły bólowe niezwiązane z DPN

albo PHN bądź zmiany skórne na obszarze skó-

ry objętym polineuropatią, które w opinii bada-

cza mogłyby wpływać na ocenę bólu neuropa-

tycznego.

Dopuszczalne było stosowanie następujących

klas leków, pod warunkiem że pacjenci stoso-

wali je w sposób stały przez przynajmniej 3 dni

przed wizytą wstępną i jeżeli terapia nie zosta-

ła zainicjowana albo zmieniona podczas bada-

nia: leki przeciwpadaczkowe (wyjątek: gabapen-

tyna), aspiryna, środki przeciwbólowe i steroidy

oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne, prze-

ciwdepresyjne i leki stosowane zazwyczaj do

złagodzenia bólu neuropatycznego oraz innych

objawów (np. benzodiazepiny, leki rozluźniające

mięśnie szkieletowe, kapsaicyna, lidokaina, miej-

scowe środki znieczulające, opioidy, tramadol,

memantyna, kwas alfa -liponowy). Stosowanie le-

czenia niefarmakologicznego, takiego jak prze-

zskórna elektryczna stymulacja nerwów, aku-

punktura, masaż, fi zykoterapia, było dozwolone

wówczas, gdy leczenie tego typu było stosowa-

ne w sposób stały przez ≥ 30 dni przed wizytą

wstępną. Jeżeli pacjent doświadczał nieznoś-

nego bólu związanego z PHN albo DPN, jako le-

czenie ratunkowe zezwolono na podanie aspi-

ryny (aż do maksymalnej dawki 325 mg/dobę)

bądź paracetamolu (aż do maksymalnej dawki

4 g/dobę).

Podczas badania pacjentom zalecano utrzy-

manie typowej codziennej aktywności i nie zale-

cano rozpoczynania albo zmiany reżimu ćwiczeń

bądź leczenia niefarmakologicznego, gdyż mo-

głoby to wpłynąć na wyniki skuteczności opar-

te na wynikach skal bólu. Jeżeli pacjent przyj-

mował jakiekolwiek leki przeciwcukrzycowe, za-

lecano ustabilizowanie ich dawki przed rozpo-

częciem leczenia lekiem badanym i utrzymanie

stałej dawki w granicach bezpieczeństwa przez

cały okres badania.

2.3. Leczenie

Wizyty kliniczne odbyły się siedem razy (ryc. 1).

Pacjenci otrzymywali elastycznie dostosowane,

zoptymalizowane dawki pregabaliny. Dostęp-

ne dawki pregabaliny wynosiły 150 mg/dobę,

300 mg/dobę albo 600 mg/dobę (dawka mak-

symalna). Leczenie rozpoczynano na wizycie

wstepnej od dawki 150 mg/dobę. Opierając się

na indywidualnej odpowiedzi na leczenie i tole-

rancji leku, od 4. dnia dawkowanie było zwięk-

szane do 300 mg/dobę. Jeżeli było to konieczne,

od 14. dnia dawka pregabaliny mogła być zwięk-

szona do maksymalnej dawki 600 mg/dobę. Pa-

cjenci przyjmowali kapsułki pregabaliny dwa

razy dzienne z wodą (z jedzeniem albo bez), rano

i wieczorem. Podczas fazy dostosowania dawki

leku (tylko u pacjentów leczonych wcześniej in-


nymi lekami stosowanymi w bólu neuropatycz-

nym) leki przeciwwskazane podczas fazy lecze-

nia pregabaliną należało odstawić.

2.4. Ocena skuteczności i bezpieczeństwa

W celu dokumentacji bólu u pacjentów zastoso-

wano 11 -punktową numeryczną punktową skalę

oceny bólu (0 = brak bólu, 10 = najgorszy moż-

liwy ból). Każdego ranka po obudzeniu pacjenci

rejestrowali w dzienniczkach intensywność bólu

neuropatycznego z ostatnich 24 godzin. Podob-

ne codzienne narzędzie punktowej oceny zasto-

sowano do oceny snu (Dziennik zakłócenia snu

– Sleep Interference Diary). Niepokój był ocenia-

ny w Dzienniczku niepokoju (Daily Anxiety Diary),

który składał się z analogowej skali wizualnej wa-

hającej się od 0 mm (brak niepokoju) do 100 mm

(niepokój znacznego stopnia). Samoocena była

przeprowadzana każdego dnia po przebudze-

niu. Skala snu medical outcome study (MOS) jest

wypełnianym przez pacjenta kwestionariuszem

zawierającym 7 podskal mierzących wpływ snu

na związaną ze zdrowiem jakość życia [Hays i Ste-

wart, 1992]. Ocena ta była wykonywana na wizy-

cie wstępnej i na zakończenie badania. Za pomo-

cą Skali satysfakcji z leczenia bólu (pain treatment

satisfaction scale – PTSS), również wypełnianej

przez pacjentów na wizycie wstępnej i na koniec

leczenia, oceniano wpływ stosowanego aktual-

nie przez pacjenta leku przeciwbólowego [Evans

i wsp., 2004]. Za pomocą tego kwestionariusza

oceniano domenę Aktualnego leku przeciwbó-

lowego (Current Pain Medication), która składała

się z ośmiu elementów punktowanych od 1 do 5

(1 = całkowita zgoda, 5 = brak zgody w ogóle).

Dodano jedno dodatkowe pytanie z innej do-

meny dotyczące całkowitej satysfakcji, punkto-

wane w skali od 1 do 5 (1 = bardzo usatysfak-

cjonowany, 5 = bardzo niezadowolony). EQ -5D

– krótki formularz stanu zdrowia, który był wy-

pełniany na wizycie wstępnej i na zakończenie

leczenia – składał się z pięciu elementów: mo-

bilność, samoobsługa, zwykła aktywność, ból/

dyskomfort, niepokój/depresja (określanych jako

1 = brak problemów/brak bólu/niepokoju albo

przygnębienia, 2 = pewne problemy/umiarko-

wany ból/umiarkowany niepokój albo przygnę-

bienie, 3 = niezdolny do wykonywania czynno-

ści/ekstremalny ból/znacznego stopnia niepokój

albo przygnębienie) i wizualnej skali analogowej

(0 mm = najgorszy wyobrażalny stan zdrowia, do

100 mm = najlepszy wyobrażalny stan zdrowia)

[Brooks, 1996].

Skala ogólnego wrażenia zmiany stanu w oce-

nie pacjenta (PGIC), samoocena całkowitej zmia-

ny stanu pacjenta od początku badania, była wy-

pełniona na końcu badania z zastosowaniem

7 -punktowej skali Likerta (1 = znacznego stopnia

4 tygodnie leczenia

150

300

600

Wizyta

Dni

Pregabalina mg/dobę

Brak leczenia

Zmiany dawki w oparciu o odpowiedź na leczenie i tolerancję leku

V1Okres

przesiewowy (skrining)

V3Wizyta

wyjściowa (baseline)

V4

1447 28

V7Zakończenie leczenia

0

V5V6

-7

V2Faza

dostosowania dawki leku

-14

Ryc. 1. Ogólny plan projektu badania. Wszystkie wizyty badania, z wyjątkiem 4. dnia (V4), można było przeprowadzić w ciągu ± 2 dni od zapla-

nowanego dnia badania. Natomiast wizyty dnia 4. były obowiązkowo przeprowadzane dokładnie w zaplanowanym dniu. Po V7 pacjenci mogli

wejść do fazy kontynuacji badania.


poprawa do 7 = znacznego stopnia pogorszenie)

[Guy, 1976]. Podobnie zastosowano 7 -punktową

skalę Likerta dla Skali ogólnego wrażenia zmiany

stanu w ocenie lekarza (CGIC), uzupełnianej przez

lekarza na końcu badania w celu oceny całkowi-

tej zmiany stanu u pacjenta od początku bada-

nia [Guy, 1976].

Bezpieczeństwo leczenia zostało ocenione

na podstawie analizy powstałych na skutek le-

czenia i związanych z leczeniem działań niepo-

żądanych. Ze względu na liczebność próby nie

przeprowadzono analizy związku działań nie-

pożądanych z wiekiem osób badanych. Dane la-

boratoryjne i parametry życiowe zostały prze-

analizowane w okresie przesiewowym i na wizy-

cie końcowej.

2.5. Metody statystyczne

Za pierwotny punkt końcowy skuteczności uzna-

no korelację między stanem ogólnym (zmierzo-

nym za pomocą PGIC i CGIC) oraz zmianami mię-

dzy wizytą wstępną i 4. tygodniem w odniesie-

niu do punktacji bólu, niepokoju i snu. Ocena

szacunkowa liczebności próby została oparta na

modelu regresji liniowej. Przy liczebności próby

wynoszącej 191 osób i zastosowaniu modelu re-

gresji liniowej z jedną kowariancją o normalnej

dystrybucji, dwustronny test dla współczynnika

korelacji ρ = 0 przy 5% poziomie istotności osiąg-

nąłby siłę 80%.

Do analizy średniej punktacji bólu, snu i nie-

pokoju w czasie zastosowano zestawienia opiso-

we. Efekty leczenia zmierzone za pomocą zmien-

nych PGIC/CGIC i redukcja średnich punktacji

bólu, snu i niepokoju zostały przeanalizowane

przez dwustronny test dla różnic (test t z zasto-

sowaniem korelacji rang Spearmana) w stosun-

ku do 0 (H0: ρ = 0 wobec HA: ρ/0) przy 5% pozio-

mie istotności. Ponieważ była to analiza badaw-

cza, nie zastosowano żadnego dostosowania dla

testowania wielokrotnego. Jednoczesna analiza

wpływu wyników PGIC/CGIC oraz średnich war-

tości dla skal bólu, snu i niepokoju (ocenianych

na wizycie wstępnej, jak również ich zmiany od

wizyty wstępnej) została dokonana na drodze

analizy kowariancyjnej z uwzględnieniem wieku,

płci, rozpoznania, czasu od ustalenia rozpozna-

nia oraz zastosowanego wcześniej leczenia jako

czynników dodatkowych.

Czas do początku odpowiedzi podczas pierw-

szego tygodnia był analizowany przez metody

analizy przeżycia. Obliczenie zmiany procentu

zostało oparte na wartościach średnich. Wartości

p dla zmian wielkości końcowych wobec wielko-

ści wstępnych zostały obliczone przy użyciu spa-

rowanego testu t i testu chi -kwadrat

Pierwotna analiza zarówno dla skuteczności,

jak i bezpieczeństwa objęła wszystkich 217 pa-

cjentów, którzy przyjęli przynajmniej jedną daw-

kę leku i przeprowadzono u nich pomiar przynaj-

mniej jednej odpowiedzi odnośnie do skutecz-

ności leczenia po wizycie wstępnej. W przypad-

ku wartości brakujących zastosowano metodę

przenoszenia ostatniej obserwacji (last observa-

tion carried forward – LOCF).

3. WYNIKI

3.1. Charakterystyka pacjentów i dane demografi czne

Ocenie przesiewowej (skrining) poddano łącz-

nie 292 pacjentów, a 217 chorych zostało podda-

nych leczeniu pregabaliną. Dwadzieścioro troje

pacjentów (20/138 w grupie DPN i 3/56 w grupie

Wizyta 3. Wizyta 4. Wizyta 5. Wizyta 6. Wizyta 7.

10,0

7,5

5,0

2,5

0

+

+

++

+

Ryc. 2. Główny wynik oceny

bólu w trakcie poszczególnych

wizyt. Linia na środku prosto-

kątnego pola wskazuje media-

nę; sam prostokąt wskazuje

granice 25. i 75. percentyla; linie

pionowe („wąsy”) reprezentu-

ją wartości minimalne i maksy-

malne. + = wartość średnia; wi-

zyta 3. była wizytą wstępną, na

której rozpoczęto leczenie pre-

gabaliną, wizyta 7. została za-

planowana po 4 tygodniach le-

czenia.


PNH) przedwcześnie zakończyło badanie (z po-

wodu działań niepożądanych n = 17, braku sku-

teczności n = 2, niezgłoszenia się pacjenta n = 2,

innych n = 2). W 18 przypadkach przerwanie ba-

dania było związane z badanym lekiem. Próbę

ukończyło 194 pacjentów (89,4%). Średni wiek

osób, które przerwały badanie i tych, którzy je

ukończyli, nie różnił się istotnie.

W sumie u 158 (72,8%) pacjentów głównym

rozpoznaniem była DPN (średni czas trwania

3,3 roku, zakres 0 -20,8), podczas gdy w 59 (27,2%)

przypadkach pierwotnym rozpoznaniem była

PHN (średni czas trwania 1,6 roku, zakres 0 -6,7).

W badaniu uczestniczyło 117 pacjentów (53,9%)

płci męskiej. Średni wiek wynosił 61,8 ± 11,0 roku

(dla pacjentów z DPN i PHN; DPN 61,8 ± 9,8 roku,

PHN 61,8 ± 13,9 roku), średnia waga 88,5 ± 17,1 kg

i średni wzrost 171 ± 9 cm.

U większości osób (94,5%) występowała przy-

najmniej jedna choroba współistniejąca (79,7%

zaburzenia metabolizmu i odżywiania, 57,6%

zaburzenia naczyniowe, 43,8% choroby układu

kostno -mięśniowego i tkanki łącznej, 23,0% za-

burzenia kardiologiczne, 23,0% zaburzenia ukła-

du nerwowego). Podobnie, większość chorych

(79,3%) przed włączeniem do badania przyjmo-

wała leki przeciwbólowe, najczęściej aspirynę

albo gabapentynę (po 19,8%). U 148 pacjentów

stosowano jednocześnie leczenie analgetykami

(68,2%).

3.2. Dawkowanie

Średnia dzienna dawka pregabaliny wynosiła

301 mg (przedział międzykwartylowy 228 -429

mg). Wszyscy pacjenci rozpoczęli leczenie od

dawki pregabaliny 150 mg/dobę. Najczęstszym

sposobem dawkowania było zastosowanie po-

czątkowej dawki 150 mg/dobę i zwiększanie jej

do 300 mg/dobę (40,1%) albo zwiększanie daw-

ki do 600 mg/dobę z dawką przejściową 300 mg

(35,0%). W sumie 37 pacjentów (17,1%) pozosta-

ło na początkowej dawce. U jednego pacjen-

ta dawka była zwiększana od 150 mg/dobę do

600 mg/dobę bez podawania dawki przejścio-

wej. Pacjenci, którzy przed włączeniem do ba-

dania nie przyjmowali leków przeciwbólowych,

częściej pozostawali na początkowej dawce niż

przeciętnie (12 spośród 45 pacjentów, co odpo-

wiada 26,7%). U pacjentów, którzy przed włą-

czeniem do badania otrzymywali gabapenty-

nę, dawka leku była zwiększana do 600 mg na

dobę częściej niż średnio (19 pacjentów z 43, czy-

li 44,2%). Mniejsza liczba pacjentów z PHN wy-

magała zwiększania dawkowania do dawki koń-

cowej 600 mg/dobę w porównaniu z pacjentami

z DPN (28,8% wobec 37,3%). U pacjentów z PHN

częściej zmniejszano dawkę do 150 mg/dobę po

początkowym wzroście dawki do 300 mg/dobę

(8,5%) niż u pacjentów z DPN (2,5%). U mężczyzn

częściej osiągano końcową dawkę 600 mg/dobę

niż u kobiet (39,3% vs 30,0%).

3.3. Średni wynik w ocenie bólu, stan odpowiedzi i początek działania

Średni wynik w zakresie bólu zmniejszył się z 6,3

(± 1,5) na wizycie wstępnej do 3,8 (± 2,3) na wizy-

cie końcowej ( -2,5; 95% przedział ufności -2,8; -2,2,

co odpowiada zmniejszeniu o 39,7%; p < 0,0001.

Na rycinie 2 przedstawiono ocenę w zakresie

bólu na kolejnych wizytach. Wyniki w różnych

podgrupach (wiek, płeć, rozpoznanie, leczenie)

są podsumowane w tabeli I. W odniesieniu do

wieku u najstarszych pacjentów (≥ 65 lat) wystę-

pował największy spadek od wizyty wstępnej do

końca badania. W odniesieniu do płci albo głów-

Tabela I. Średni wynik oceny bólu w podgrupach

Podgrupy Wizyta wstępna Wizyta końcowa Zmiana

N Średnia SD Średnia SD Średnia SD

Wiek, lata 18 -44

45 -64

≥ 65

16

100

93

6,1

6,4

6,3

1,2

1,5

1,5

4,3

4,2

3,3

2,4

2,2

2,2

-1,7

-2,2

-3,0

1,8

2,0

2,1

Płeć Mężczyźni

Kobiety

114

95

6,4

6,2

1,5

1,5

3,8

3,9

2,2

2,3

-2,6

-2,3

2,1

2,1

Pierwotne rozpoznanie DPN

PHN

151

58

6,4

6,2

1,5

1,4

3,8

3,8

2,3

2,2

-2,5

-2,4

2,1

2,0

Wcześniejsze leczenie Gabapentyna

Karbamazepina

Leki przeciwdepresyjne

Inne leki

41

37

88

43

6,7

6,1

6,4

6,1

1,5

1,6

1,5

1,2

4,3

3,9

3,6

3,9

2,6

2,0

2,3

2,0

-2,4

-2,2

-2,8

-2,2

2,2

1,9

2,2

1,8

Numeryczna skala oceny od 0 = brak bólu do 10 = najgorszy możliwy ból. Cały zestaw analizy, ostatnie obserwacje przeniesione. DPN (diabetic peripheral neuropathy) – cukrzycowa neuropatia

obwodowa; PHN (postherpetic neuralgia) – neuralgia popółpaścowa; SD (standard deviation) – odchylenie standardowe.


nego rozpoznania (DPN wobec PHN) nie było

żadnych znaczących różnic w punktacji bólu.

Łącznie 60,8% pacjentów odpowiedziało po-

zytywnie na leczenie, co zdefi niowano jako 30%

redukcję w średniej punktacji bólu, a spośród

osób które odpowiedziały na leczenie – 39,2%

wykazało 50% redukcję punktacji bólu. Gdy do-

konano podziału ze względu na wiek, w gru-

pie najmłodszych pacjentów mniej osób odpo-

wiedziało pozytywnie na leczenie (z 30% reduk-

cją) w porównaniu z grupą osób starszych (18-

-44 lat: 43,8%; 45 -64 lat: 56,0%; > 65 lat: 68,8%;

p = 0,066). Nie stwierdzono żadnych różnic spe-

cyfi cznych dla płci. Pacjenci z DPN częściej pozy-

tywnie odpowiadali na leczenie (30% redukcja)

niż pacjenci z PHN (62,3 wobec 56,9%, p = 0,48).

Odsetki osób, które odpowiedziały pozytywnie

na leczenie (responders) (30% redukcja), wynosiły

65,1% dla pacjentów, którzy nie otrzymywali le-

ków przeciwbólowych przed włączeniem do ba-

dania, 56,1% u chorych, którzy otrzymali gaba-

pentynę, i 54,1% u pacjentów, którzy otrzymali

karbamazepinę i leki przeciwdepresyjne.

Ocena metodą analizy przeżycia Kaplana-

Meiera wykazała, że prawdopodobieństwo po-

zytywnej odpowiedzi (≥ 30%) było większe niż

50% po 6 dniach leczenia (5. dnia – 45,9%, 6. dnia

– 50,8%, 7. dnia – 53,4%). Nie stwierdzono żad-

nych istotnych różnic, gdy dokonano podziału

na osoby przyjmujące DPN i PHN

3.4. Średnie wyniki w ocenie snu i średni wynik w ocenie niepokoju

Średni wynik w ocenie snu na wizycie wstępnej

wynosił 5,1 (± 2,4) i 2,9 (± 2,4) na koniec badania

[ -2,2 (95% przedział ufności -2,5; -1,8), co odpo-

wiadało zmniejszeniu o -43,1%, p < 0,0001]. Śred-

ni wynik w ocenie niepokoju zmniejszył się z 22,9

(± 24,7) na wizycie wstępnej do 13,2 (± 18,8) na

wizycie końcowej [ -9,7 (95% przedział ufności:

-12,3; -7,2), co odpowiadało spadkowi o 42,3%,

p < 0,0001].

3.5. PGIC i CGIC

Na zakończenie badania łącznie 166 pacjen-

tów (81,0%) zgłosiło poprawę ogólnego stanu

(„znacznego stopnia poprawa” pacjentów 9,3%,

„znaczna poprawa” u 40,5%, „minimalna popra-

wa” w 31,2%). „Brak zmian” odnotowano u 34 pa-

cjentów (16,6%), podczas gdy „pogorszenie” zo-

stało stwierdzone przez 5 osób (2,4%). Całkowi-

ty średni wynik PGIC wynosił 2,6 (obliczony dla

N = 205). Nie stwierdzono żadnych istotnych róż-

nic między podgrupami.

Lekarze zaobserwowali poprawę CGIC na wi-

zycie końcowej u 174 pacjentów (84,1%; „znacz-

nego stopnia poprawa” w 14,5%, „znaczna po-

prawa” w 44,9% i „minimalna poprawa” w 24,6%).

„Brak zmiany” został zanotowany u 31 osób

(15,0%), podczas gdy „pogorszenie” zaobser-

wowano u 2 pacjentów (1,0%). Średni wynik dla

CGIC wynosił 2,4 (N = 207). Tutaj również nie

stwierdzono żadnych istotnych różnic między

podgrupami.

3.6. Korelacja między PGIC/CGIC i wynikami w zakresie niepokoju/bólu/snu

W tabeli II przedstawiono korelację między

CGIC/PGIC i zmianami między wizytą wstęp-

ną i wizytą końcową w zakresie wyników oceny

bólu, snu i niepokoju. Współczynniki korelacji za-

równo pomiędzy CGIC i PGIC, jak i bólem albo

snem były wysokie (i znaczące), podczas gdy

współczynniki między CGIC i PGIC i niepokojem

były średniej wielkości (i marginalnie nieznaczą-

ce dla pierwszej pary zmiennych). Stwierdzono

dużą zgodność w wyrażaniu wrażenia zmiany

między pacjentami i lekarzami, co reprezentowa-

ne było przez identyczne współczynniki korelacji

z wynikami oceny bólu i snu. Na wrażenie zmia-

ny najbardziej wpływały spadki w zakresie wyni-

ków oceny bólu i snu oraz w mniejszym stopniu

spadki w zakresie wyników oceny niepokoju.

Korelacja została oceniona przy użyciu anali-

zy kowariancji, z PGIC/CGIC jako zmiennymi za-

leżnymi i zmiennymi objaśniającymi, jak rów-

nież zmian od wizyty wstępnej w zakresie śred-

niego wyniku oceny bólu, snu, niepokoju oraz

na podstawie wieku, płci, rozpoznania, czasu od

ustalenia rozpoznania i wcześniej stosowane-

go leczenia jako czynników dodatkowych. Wy-

niki dla PGIC zostały przedstawione w tabeli III.

W tym modelu tylko dwie zmienne miały wpływ

istotny statystyczne, mianowicie średnia zmiana

Tabela II. Współczynniki korelacji między CGIC/PGIC i różnicą mię-

dzy wynikami końcowymi a wstępnymi w skalach oceny bólu, snu

i niepokoju

Zmiana od wizyty wstępnej

Ból Sen Niepokój

PGIC Współczynnik korelacji

Wartość p

N

0,60

< 0,0001

196

0,51

< 0,0001

196

0,20

0,0045

195

CGIC Współczynnik korelacji

Wartość p

N

0,60

< 0,0001

196

0,51

< 0,0001

196

0,13

0,0790

195

Cały zestaw analizy, ostatnie obserwacje przeniesione. N – liczba pacjentów z ważnymi war-

tościami PGIC albo CGIC i odpowiednio ważnymi wynikami oceny bólu, snu albo niepokoju.


w zakresie wyniku oceny bólu oraz wynik dla pa-

cjentów, którzy otrzymywali gabapentynę przed

włączeniem do badania.

Wyniki dla analizy kowariancji z CGIC jako

zmiennej zależnej były podobne. Zmienna re-

prezentująca wcześniej stosowane leczenie za

pomocą gabapentyny nie była jednak znacząca.

3.7. Stan zdrowia (EQ -5D)

Stan zdrowia, oceniony na podstawie EQ -5D

(N = 195), zmieniał się od wartości 0,43 (± 0,32)

na wizycie wstępnej do wartości końcowej 0,66

(± 0,26), odpowiadając wzrostowi wyniku śred-

nio 0,23 (± 0,30). Na wizycie wstępnej rozkład był

dwumodalny, podczas gdy na wizycie końcowej

występowała tylko jedna wartość modalna. Na

odpowiedniej analogowej skali wizualnej obser-

wowano wzrost o 13,0 punktów (od 48,5 na wi-

zycie wstępnej do 61,5 na wizycie końcowej).

3.8. Skala satysfakcji leczenia bólu (pain treatment satisfaction scale – PTSS)

PTSS (N = 129) zmieniała się od wartości 52,3

(± 26,6) na wizycie wstępnej do 67,6 (± 21,6), co

odpowiada zwiększeniu się satysfakcji pacjen-

tów 15,3 (± 31,3) od czasu wizyty wstępnej.

3.9. Bezpieczeństwo i tolerancja

Spośród 217 pacjentów leczonych pregabali-

ną 125 osób (57,6% populacji ocenianej pod

względem bezpieczeństwa) doświadczyło przy-

najmniej jednego działania niepożądanego.

U 2 pacjentów zanotowano poważne działania

niepożądane (serious adverse event – SAEs) (nie-

związana z leczeniem polineuropatia cukrzyco-

wa u jednego pacjenta i związane z leczeniem

zaburzenia psychotyczne u drugiego chore-

go). Z powodu działań niepożądanych badanie

przerwało w sumie 17 pacjentów. Najczęstszymi

były zawroty głowy (33 pacjentów, 15,2%) i znu-

żenie (31 pacjentów, 14,3%). „Przyrost masy cia-

ła” i „obrzęk obwodowy” zostały zaobserwowa-

ne odpowiednio u 18 i 11 pacjentów. W sumie

zmiana masy ciała od okresu przesiewowego

(skrining) do końca badania wynosiła 0,6 kg dla

pacjentów bez działań niepożądanych w posta-

ci „przyrostu masy ciała” i 3,6 kg dla pacjentów,

którzy zgłosili tego typu działania niepożądane.

Działania niepożądane związane z leczeniem zo-

stały opisane u 103 pacjentów (47,5%).

4. OMÓWIENIE

Kluczowe wyniki obecnego badania można pod-

sumować następująco: u pacjentów z bólem

związanym z DPN albo PHN pregabalina poda-

wana w formie niestandaryzowanego, elastycz-

nego dawkowania stosowana w typowej co-

dziennej praktyce lekarskiej szybko poprawiała

wyniki oceny bólu. Zaobserwowano również po-

Tabela III. Analiza kowariancji: zmiana w średnim wyniku oceny bólu ze zmienną zależną PGIC

Ocena Błąd standardowy 95% CI

Niższy Wyższy Wartość p

Intercept 2,832 0,419 2,006 3,658 0,000

Wiek 0,003 0,005 -0,007 0,013 0,590

Płeć (mężczyźni) 0,105 0,115 -0,121 0,332 0,358

Rozpoznanie (DPN) 0,019 0,135 -0,247 0,286 0,886

Czas od ustalenia rozpoznania 0,043 0,024 -0,004 0,090 0,074

Wcześniejsze leczenie (gabapentyna) -0,410 0,182 -0,768 -0,051 0,025

Wcześniejsze leczenie (leki szczególnego znaczenia) -0,230 0,183 -0,591 0,130 0,209

Wcześniejsze leczenie (tak, inne) -0,237 0,155 -0,542 0,068 0,127

Średni wynik oceny bólu na wizycie wstępnej 0,060 0,044 -0,028 0,148 0,178

Średni wynik oceny snu w na wizycie wstępnej -0,010 0,037 -0,082 0,062 0,788

Średni wynik oceny niepokoju na wizycie wstępnej 0,000 0,004 -0,007 0,007 0,991

Średni wynik oceny bólu – zmiana od wizyty wstępnej 0,204 0,044 0,118 0,290 0,000

Średni wynik oceny snu – zmiana od wizyty wstępnej 0,068 0,045 -0,021 0,157 0,132

Średni wynik oceny niepokoju – zmiana od wizyty wstępnej 0,001 0,005 -0,009 0,011 0,783

Cały zestaw analizy, ostatnie obserwacje przeniesione. CI (confi dence interval) – przedział ufności. Współczynnik dla zmiany od wizyty wstępnej w zakresie średniego wyniku oceny bólu był

dodatni (chociaż niewielki jako wartość absolutna), co wskazuje na pozytywną korelację między tą zmienną i PGIC. Różnice w zmianie w zakresie średniego wyniku oceny bólu o około 5 (wszyst-

kich innych zmiennych równych) spowodowały zmianę w PGIC mniej więcej o 1 punkt.


zytywny wpływ na zaburzenia współistniejące

blisko związane z bólem neuropatycznym, takie

jak zaburzenia snu i niepokój (triada bólu). Efek-

ty leczenia były konsekwentnie obserwowane za

pomocą różnych skal i stwierdzono dobrą kore-

lację między wynikami ogólnego wrażenia zmia-

ny stanu w ocenie lekarza (CGIC) albo pacjenta

(PGIC) oraz specyfi cznymi skalami bólu i snu, ale

nie stwierdzono takich korelacji w odniesieniu

do skal niepokoju.

Wyniki obecnego badania stanowią uzupeł-

nienie dotychczas zebranych wyników serii ran-

domizowanych, kontrolowanych placebo badań

pregabaliny. Seria tych badań stanowi do tej pory

największy program badań w DPN i PHN, włącz-

nie z jedną z prób, w której oceniano elastyczne

dawkowanie pregabaliny, szczególnie przydatne

w praktyce klinicznej [Freynhagen i wsp., 2005].

Rekomendowano stosowanie zalecanego przez

klinicystów elastycznego dawkowania leku zwią-

zanego z zagadnieniami skuteczności i tolerancji,

ponieważ wydaje się, że tego typu sposób daw-

kowania wiąże się z lepszym uśmierzaniem bólu

[Freynhagen i wsp., 2005]. W poprzednim bada-

niu nad pregabaliną – 12 -tygodniowym, kontro-

lowanym placebo i podwójnie ślepym, obejmu-

jącym również dawkę 450 mg/dobę, przecięt-

na dawka prebabaliny była wyższa i wynosiła

372 mg/dobę. W badaniu tym pacjenci wyka-

zali znaczącą wyższość stosowania pregabali-

ny wobec placebo w 2. tygodniu i od tego mo-

mentu przez cały czas trwania badania [Freyn-

hagen i wsp., 2005]. Efekty leczenia można było

obserwować już w 1. dniu [Freynhagen i wsp.,

2006 a, b]. W naszym badaniu w przypadku bra-

ku grupy placebo początek działania pregabali-

ny był podobny, gdyż do 6. dnia ponad 50% pa-

cjentów osiągnęło ≥ 30% redukcję bólu i była

ona porównywalna podczas trwania badania.

Może istnieć kilka przyczyn tego, iż zaobserwo-

wano, że u pacjentów otrzymujących gabapen-

tynę przed włączeniem do badania zastosowano

wyższe dawki pregabaliny. Po pierwsze – lekarze

mający doświadczenie i zaufanie w stosunku do

gabapentyny mogli mieć tendencję do szybsze-

go zwiększania dawkowania i wyższych dawek

również u pacjentów przyjmujących pregabali-

nę. Po drugie – osoby nieodpowiadające na le-

czenie gabapentyną (non -responders) mogą wy-

magać dużo wyższych dawek pregabaliny. Wy-

kazano jednak, że pregabalina odnosi pozytyw-

ny skutek u pacjentów z fi bromialgią, którzy nie

odpowiadają na leczenie gabapentyną [Dworkin

i wsp., 2005]. W końcu mogło to być spowodo-

wane małą liczbą pacjentów w podgrupie.

Znaczące zmiany w skalach oceny bólu, snu

i niepokoju w naszym badaniu ( -40%, -43%,

-42%) zostały odzwierciedlone przez duży pro-

cent pacjentów i lekarzy zgłaszających popra-

wę w PGIC i CGIC. Obie skale są ogólnymi mia-

rami skuteczności, chociaż same w sobie nie sta-

nowią funkcjonalnego wyniku końcowego. We

wszystkich kontrolowanych badaniach pregaba-

liny były zastosowane oba te elementy z wyjąt-

kiem CGIC, którego od 12. tygodnia nie oceniano

w badaniu z elastycznym dawkowaniem [Com-

mittee for Proprietary Medicinal Products, 2006;

Freynhagen i wsp., 2006 a, b]. Istotnie, pacjenci

uczestniczący we wszystkich dziewięciu bada-

niach z ustalonym dawkowaniem odnotowywali

większą poprawę (PGIC, CGIC) podczas leczenia

pregabaliną w porównaniu z placebo. Efekt oka-

zał się zależny od dawki i był statystycznie zna-

cząco wyższy w porównaniu z placebo w zakre-

sie wszystkich trzech dawek pregabaliny.

Liczne skale oceny bólu i schorzeń współist-

niejących obejmujące CGIC i PGIC są stosowane

łącznie jako miary nasilenia objawów w próbach

oceny bólu. Jednakże niewiele wiadomo na te-

mat tego, w jakim stopniu ich wyniki korelują

ze sobą nawzajem. PGIC i CGIC są łatwe do zro-

zumienia i szybko można je wypełnić [Guy, 1976],

jednak ich użyteczność w wielu chorobach nie

została jeszcze oceniona. W niektórych schorze-

niach psychiatrycznych skale ogólnego wrażenia

zmiany stanu klinicznego wykazały umiarkowa-

ny poziom zgodności z miarami otępienia [Dahl-

ke i wsp., 1992], depresji [Khan i wsp., 2002] albo

fobii społecznej [Zaider i wsp., 2003]. W złożonej

analizie danych opartej na ocenie 2724 pacjen-

tów uczestniczących w 10 zakończonych kontro-

lowanych placebo próbach klinicznych z prega-

baliną, trwających od 5 do 13 tygodni, związek

między zmianą wyrażoną w procentach i PGIC

był stały bez względu na początkową wielkość

bólu, podczas gdy wyższe wartości na wizycie

wstępnej wymagały większych zmian, aby róż-

nica ta była klinicznie znacząca. W innej anali-

zie post hoc przeprowadzonej na tym zestawie

danych wykazano istnienie silnej korelacji mię-

dzy PGIC i skalami oceny bólu, snu i jakości życia

dla wszystkich dawek pregabaliny i dla placebo

[Emir i wsp., 2006]. Nie zaobserwowano żadnych

korelacji między PGIC i działaniami niepożądany-

mi. Zmniejszenie bólu było pojedynczym najsil-

niejszym predyktorem stanu respondenta PGIC.

W obecnym badaniu wykazano również do-

bry związek zarówno pomiędzy PGIC lub CGIC,

jak i określonymi skalami oceny bólu i snu u pa-

cjentów z bólem neuropatycznym, z małą zgod-

nością między skalami PGIC/CGIC i skalą oce-

ny niepokoju. Istnieje jedno możliwe wytłuma-

czenie faktu, że zarówno pacjenci, jak i lekarze

mają wyższe oczekiwania w stosunku do dane-

go sposobu leczenia w odniesieniu do złagodze-

nia bólu neuropatycznego i poprawy w zakresie


snu, podczas gdy zmniejszenie niepokoju jest ce-

lem o mniejszym znaczeniu przynajmniej w oce-

nie globalnej. Innym powodem może być fakt,

że wyniki oceny niepokoju na wizycie wstępnej

były zbyt niskie, aby zaobserwować odpowied-

nio silny efekt leczenia, co jest warunkiem zasad-

niczym dla wykazania związku między zmianami

w PGIC/CGIC i skalach niepokoju.

Wyniki badania należy interpretować z pew-

nymi ograniczeniami. Zastosowaliśmy projekt

badania otwartego, niekontrolowanego place-

bo. Brak ramienia grupy kontrolnej nie pozwala

na odjęcie efektu placebo, aby określić względną

skuteczność w porównaniu z innymi sposobami

leczenia. Jednak wobec licznych kontrolowanych

placebo badań z pregabaliną w bólu neuropa-

tycznym konkretne dane dotyczące skuteczno-

ści są już dostępne. Dzięki niskiemu współczyn-

nikowi rezygnacji w naszym badaniu i skupieniu

uwagi na pacjentach ambulatoryjnych byliśmy

w stanie uniknąć niespecyfi cznych zakłócają-

cych wpływów hospitalizacji.

Podsumowując – obecne badanie potwierdza,

że pregabalina w elastycznym sposobie dawko-

wania ma znaczący wpływ na ból, sen i niepokój.

Większość pacjentów doświadczyła wczesnego

początku działania pod względem zmniejszenia

nasilenia bólu. Stwierdziliśmy, że PGIC i CGIC oraz

różne określone wyniki oceny bólu, snu i niepo-

koju były ogólnie dobrze skorelowane, ale nie

synonimiczne. Geberalnie, PGIC i CGIC są odpo-

wiednimi narzędziami służącymi do otrzyma-

nia oceny odpowiedzi pacjenta na terapię przy

ograniczeniu wynikającym z codziennej prakty-

ki klinicznej.

5. KONFLIKT INTERESÓW

Niniejsze badanie zostało sfi nansowane przez Pfi -

zer, Karlsruhe, Niemcy. U. Brunnmüller i M. Bras-

ser są pracownikami fi rmy Pfi zer, zaś Michel May

był pracownikiem fi rmy Pfi zer, Niemcy. R. Baron

otrzymał honoraria za wykłady i pracę doradczą

oraz stypendium na badania od Pfi zer. A. Binder

otrzymał honoraria za wykłady od fi rmy Pfi zer.

Podziękowania �Dziękujemy D. Pittrowowi, MD, PhD, Clinical

Pharmacology, Technical University Dresden, za

wkład w pracę nad różnymi sekcjami rękopisu.

Tłumaczenie: dr n. med. Ewa Belniak

Brooks R. EuroQol: the current state of play. Health Policy 1.

1996;37:53–72.

Committee for Proprietary Medicinal Products. Lyrica Euro-2.

pean public assessment report. Scientifi c discussion. p. 16–7.

Available at: http://www.emea.eu.int/humandocs/Humans/

EPAR/lyrica/lyricaM.htm [accessed 31.08.06].

Dahlke F, Lohaus A, Gutzmann H. Reliability and clinical con-3.

cepts underlying global judgments in dementia: implications

for clinical research. Psychopharmacol Bull 1992;28:425–32.

Dooley DJ, Donovan CM, Meder WP,Whetzel SZ. Preferential 4.

action of gabapentin and pregabalin at P/Q -type voltage-

-sensitive calcium channels: inhibition of K+ -evoked [3H]-

-norepinephrine release from rat neocortical slices. Synapse

2002;45:171–90.

Dworkin R, Sharma U, Stacey B, Chambers R, Siff ert J. Long-5.

-term treatment of neuropathic pain and fi bromyalgia syn-

drome with pregabalin in treatment -refractory patients. In:

24th Annual meeting of the American Pain Society; 2005 [abs-

tract].

Dworkin RH, Corbin AE, Young Jr JP, Sharma U, LaMoreaux L, 6.

Bockbrader H, et al. Pregabalin for the treatment of posther-

petic neuralgia: a randomized, placebo -controlled trial. Neu-

rology 2003;60:1274–83.

Emir B, Dworkin R, Farrar JT, Griesing T, Murphy T. Predictors 7.

of patient global impression of change (PCIG) response in pe-

ripheral neuropathic pain: results from 10 trials with pregaba-

lin [abstract]. Eur J Pain 2006;10(Suppl. 1):119.

Evans CJ, Trudeau E, Mertzanis P, Marquis P, Pena BM, Wong J, 8.

et al. Development and validation of the Pain Treatment Sa-

tisfaction Scale (PTSS): a patient satisfaction questionnaire

for use in patients with chronic or acute pain. Pain 2004;112:-

254–66.

Field MJ, Cox PJ, Stott E, Melrose H, Off ord J, Su TZ, et al. Iden-9.

tifi cation of the alpha2–delta -1 subunit of voltage -dependent

calcium channels as a molecular target for pain mediating

the analgesic actions of pregabalin. Proc Natl Acad Sci USA

2006;103:17537–42.

Fink K, Dooley DJ, Meder WP, Suman -Chauhan N, Duff y S, Clu-10.

smann H, et al. Inhibition of neuronal Ca(2+) infl ux by gaba-

pentin and pregabalin in the human neocortex. Neurophar-

macology 2002;42:229–36.

Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Al-11.

gorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based

proposal. Pain 2005;118:289–305.

Fishbain DA. Approaches to treatment decisions for psychia-12.

tric comorbidity in the management of the chronic pain pa-

tient. Med Clin North Am 1999;83:737–60, vii.

Freynhagen R, Baron R, Tölle T, Stemmler E, Gockel U, Ste-13.

vens M, et al. Screening of neuropathic pain components in

patients with chronic back pain associated with nerve root

compression: a prospective observational pilot study (MI-

PORT). Curr Med Res Opin 2006a;22:529–37.

Freynhagen R, Busche P, Conrad C, Balkenohl M. Wirksamkeit 14.

und Wirkungsbeginn von Pregabalin bei Patienten mit neuro-

pathischen Schmerzen. Schmerz 2006b;4:293–9.

Freynhagen R, Strojek K, Griesing T, Whalen E, Balkenohl 15.

M. Effi cacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in

a 12 -week, randomised, double -blind, multicentre, placebo-

-con trolled trial of fl exible - and fi xed -dose regimens. Pain

2005;115:254–63.

Guy W. Clinical global impressions. In: National Institute of 16.

Mental Health, Ed. ECDEU assessment for psychopharmaco-

logy. 1. Ed. Rockville, USA: National Institute of Mental Health;

1976. p. 221–7.



Harden N, Cohen M. Unmet needs in the management of neu-17.

ropathic pain. J Pain Symptom Manage 2003;25:S12–7.

Hays R, Stewart A. Sleep measures. In: Stewart A, Ware J, edi-18.

tors. Measuring functioning and well -being: the Medical Out-

comes Study approach. Durham, NC: Duke University Press;

1992. p. 235–59.

Jensen TS, Gottrup H, Sindrup SH, Bach FW. The clinical pictu-19.

re of neuropathic pain. Eur J Pharmacol 2001;429:1–11.

Khan A, Khan SR, Shankles EB, Polissar NL. Relative sensitivity 20.

of the Montgomery -Asberg depression rating scale, the Ha-

milton depression rating scale and the Clinical Global Impres-

sions rating scale in antidepressant clinical trials. Int Clin Psy-

chopharmacol 2002;17:281–5.

Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Pregabalin relie-21.

ves symptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized

controlled trial. Neurology 2004;63:2104–10.

Merskey H. Clarifying defi nition of neuropathic pain. Pain 22.

2002;96:408–9.

Meyer -Rosberg K, Kvarnstrom A, Kinnman E, Gordh T, Nord-23.

fors LO, Kristoff erson A. Peripheral neuropathic pain – a multi-

dimensional burden for patients. Eur J Pain 2001;5:379–89.

Rasmussen PV, Sindrup SH, Jensen TS, Bach FW. Symptoms 24.

and signs in patients with suspected neuropathic pain. Pain

2004;110:461–9.

Richter RW, Portenoy R, Sharma U, Lamoreaux L, Bockbra-25.

der H, Knapp LE. Relief of painful diabetic peripheral neuro-

pathy with pregabalin: a randomized, placebo -controlled

trial. J Pain 2005;6:253–60.

Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U. Prega-26.

balin for the treatment of painful diabetic peripheral neu-

ropathy: a doubleblind, placebo -controlled trial. Pain

2004;110:628–38.

Sabatowski R, Galvez R, Cherry DA, Jacquot F, Vincent E, 27.

Maisonobe P, et al. Pregabalin reduces pain and improves

sleep and mood disturbances in patients with post -herpetic

neuralgia: results of a randomised, placebo -controlled clini-

cal trial. Pain 2004;109:26–35.

Shneker BF, McAuley JW. Pregabalin: a new neuromodulator 28.

with broad therapeutic indications (December). Ann Pharma-

cother 2005;39:2029–37.

van Seventer R, Feister HA, Young Jr JP, Stoker M, Versavel M, 29.

Rigaudy L. Effi cacy and tolerability of twice -daily pregabalin

for treating pain and related sleep interference in postherpe-

tic neuralgia: a 13 -week, randomized trial. Curr Med Res Opin

2006;22:375–84.

Zaider TI, Heimberg RG, Fresco DM, Schneier FR, Liebo-30.

witz MR. Evaluation of the clinical global impression scale

among individuals with social anxiety disorder. Psychol Med

2003;33:611–22.


PRAKTYCZNEJ


2012



Witamina D jest obecnie traktowana już nie jako

witamina, ale raczej jako hormon o licznych funk-

cjach autokrynnych i parakrynnych wykraczają-

cych daleko poza wchłanianie wapnia i wpływ

na metabolizm kostny. W ostatnich latach doko-

nano wielu odkryć dotyczących znaczenia wita-

miny D w stanach fi zjologii i patologii oraz sfor-

mułowano hipotezy na temat roli wspomniane-

go związku w patogenezie wielu schorzeń.

Nadal nie wiadomo, jakie powinny być opty-

malne stężenia witaminy D u ludzi, a zwłaszcza

jaki przedział stężeń jest najbardziej korzystny

z punktu widzenia profi laktyki (i – być może – te-

rapii) chorób układu nerwowego.

Pod wpływem promieniowania UV-B do-

chodzi w skórze do przemiany 7-dehydrocho-

lesterolu do prowitaminy D3, która jest szybko

przekształcana do witaminy D3 i następnie do

25-hydroksywitaminy D3 [25(OH)D] w wątrobie.

Ta ostatnia substancja cechuje się powolnym

tempem metabolizmu (jej okres półtrwania wy-

nosi od 2 do 3 tygodni), stanowi zatem najlepszy

marker statusu witaminy D w organizmach po-

szczególnych osób w dłuższym okresie (1-2 mie-

sięcy), niewiele zmieniając się pod wpływem do-

ustnej suplementacji witaminą D (zwłaszcza jeśli

były to pojedyncze dawki zażywane w ostatnim

czasie). Głównymi czynnikami wpływającymi na

stężenie 25(OH)D w surowicy są natężenie pro-

mieniowania UV-B (zależne od szerokości geo-

grafi cznej i pory roku), wiek, odcień skóry oraz

wskaźnik BMI (body mass index). W starszych pu-

blikacjach przyjmowano stosunkowo niski po-

ziom dolnej granicy stężeń 25(OH)D wskazujący

na niedobór witaminy D (10-20 ng/ml), ocenia-

no bowiem stężenia niezbędne do zapobiegania

krzywicy i osteopenii. Obecnie jednak wielu ba-

daczy uważa, że stężenia 25(OH)D powinny prze-

kraczać 30-40 ng/ml. Wyniki prób zaprojektowa-

nych w celu ustalenia odpowiednich strategii za-

pobiegania osteoporozie i złamaniom w następ-

stwie upadków wskazują bowiem, że największe

korzyści wynikają z podawania wysokich dawek

witaminy D (> 800 IU na dobę) lub uzyskania stę-

żeń 25(OH)D powyżej 30-40 ng/ml. Niektórzy

badacze uważają nawet, że optymalne stężenia

są jeszcze wyższe, ale trudno znaleźć wiarygod-

ne dane potwierdzające taki pogląd. Witamina D

Czy witamina D może odgrywać rolę prewencyjną i terapeutyczną w chorobie Parkinsona?

Omówienie artykułów:

Beyond vitamin status: is there a role for vitamin D in Parkinson disease?

Evatt M.L.Arch. Neurol. 2010; 67: 795-797

Serum vitamin D and the risk of Parkinson disease

Knekt P., Kilkkinen A., Rissanen H.,

Marniemi J., Sääksjärvi K., Heliövaara M.Arch. Neurol. 2010; 67: 808-811

W numerze 5/2010 naszego czasopisma przedstawiono kon-

trowersje związane z rolą witaminy D w patogenezie i tera-

pii stwardnienia rozsianego. Wspomniana substancja budzi

w ostatnim czasie duże zainteresowanie neurologów i neuro-

biologów również w innych kontekstach. W 2007 roku pojawiła

się hipoteza, że niedobór witaminy D może odgrywać rolę w pa-

togenezie choroby Parkinsona (Parkinson disease – PD).

DYSKUSYJNE PROBLEMY PRAKTYKI NEUROLOGICZNEJ


jest regulatorem wielu procesów fi zjologicznych,

nic zatem dziwnego, że jej niedobór wiąże się

ze zwiększonym ryzykiem niektórych nowotwo-

rów i chorób przewlekłych.

W ostatniej dekadzie wiele badań poświęco-

no fi zjologicznej roli witaminy D w układzie ner-

wowym oraz znaczeniu tej substancji w scho-

rzeniach neurologicznych. Obecność recep-

torów witaminy D i enzymu ją aktywującego

(1-α-hydroksylazy) stwierdzono w wielu obsza-

rach mózgu człowieka i zwierząt. Witamina D

wydaje się odgrywać ważną rolę w procesach

rozwoju układu nerwowego, w tym w rozwo-

ju neuronów dopaminergicznych. Niektóre ba-

dania sugerują istotne znaczenie niedoborów

wspomnianej substancji w okresie płodowym

w patogenezie zaburzeń z kręgu autyzmu i schi-

zofrenii. Wykazano, że aktywna forma witaminy

D ma własności przeciwpadaczkowe w mode-

lach doświadczalnych in vitro oraz in vivo. Najwię-

cej badań poświęcono potencjalnej roli witami-

ny D w procesach demielinizacyjnych, zwłaszcza

w stwardnieniu rozsianym. Zagadnienie to zo-

stało omówione w numerze 5/2010 Neurologii

Praktycznej.

Ostatnio pojawiły się również publikacje

wskazujące na możliwe znaczenie patogene-

tyczne witaminy D w chorobie Parkinsona. Bada-

nia te mogą mieć w przyszłości istotne implika-

cje dla profi laktyki i terapii tego schorzenia.

W doświadczalnych modelach neurotoksycz-

nych choroby Parkinsona na ogół okazywało się,

że witamina D wywierała działanie protekcyjne na

neurony dopaminergiczne. Wcześ niejsze podanie

1,25-dihydroksywitaminy D zmniej sza uszkodze-

nia neuronów dopaminergicznych wywołanych

przez neurotoksyny: 6-hy droksydopaminę i MPTP

(1-metylo-4-fenylo-1,2,3,6-tetrahydropirydynę).

Działania neuroprotekcyjne były jednak uzależ-

nione od dawki zastosowanej pochodnej witami-

ny D, w sposób przypominający odwróconą lite-

rę „U”, z utratą efektu, a nawet szkodliwym dzia-

łaniem przy stosowaniu dawek najwyższych. Nie

wiadomo jednak, czy witamina D lub jej pochod-

ne wywierają działanie neuroprotekcyjne, jeśli

zostaną zastosowane po podaniu neurotoksy-

ny, ale jeszcze przed wystąpieniem morfologicz-

nych lub behawioralnych następstw jej wpływu

toksycznego.

Badania z połowy lat 80. XX wieku sugerowały

zależność częstości zgonów związanych z choro-

bą Parkinsona od szerokości geografi cznej, po-

dobną do stwierdzanej w stwardnieniu rozsia-

nym. W późniejszych publikacjach tego nie po-

twierdzono, warto jednak zauważyć, że porów-

nywanie różnych badań epidemiologicznych

jest sprawą trudną z uwagi na odmienności sto-

sowanej metodologii. W żadnym z badań nie

uwzględniono wszystkich najważniejszych czyn-

ników, które mogą wpływać na poziom i prze-

miany witaminy D, takich jak szerokość geogra-

fi czna, natężenie promieniowania UV-B, odcień

skóry, zwyczaje kulturowe, BMI i inne. W kilku ba-

daniach stwierdzono natomiast jednoznacznie,

że u pacjentów z PD stężenia witaminy D są niż-

sze w stosunku do odpowiednio dobranych grup

kontrolnych. Nasuwa się od razu oczywiste, naj-

prostsze wyjaśnienie wspomnianego wyżej fak-

tu. Choroba Parkinsona ma charakter przewlekły,

wiąże się z narastającym upośledzeniem spraw-

ności motorycznej, zatem pacjenci mniejszą ilość

czasu spędzają poza domem, na słońcu. Mogą

się poza tym gorzej odżywiać (co m.in. bywa spo-

wodowane zaburzeniami połykania, a także kło-

potami w zapewnieniu sobie bardziej urozma-

iconego pożywienia z powodu trudności w po-

ruszaniu się – ten ostatni problem nie ogranicza

się zresztą do pacjentów z PD, dotyczy on wielu

osób w starszym wieku). We wspomnianych pu-

blikacjach okazywało się jednak, że spożycie wi-

taminy D przez pacjentów z chorobą Parkinsona

i osoby z grupy kontrolnej było porównywalne.

W jednej z prac sugerowano, że częstość wystę-

powania niedoboru witaminy D koreluje z cza-

sem trwania i nasileniem objawów PD. Inne ba-

dania wydają się jednak tego nie potwierdzać.

Warto w tym miejscu przytoczyć dane z artykułu

opublikowanego w 2010 roku w Archives of Neu-

rology [Knekt i wsp.]. Autorzy ci przeprowadzili

kohortowe badanie, którego celem było ustale-

nie, czy stężenie witaminy D u osób bez objawów

choroby Parkinsona pozwala na przewidywanie

ryzyka wystąpienia tego schorzenia w przyszło-

ści. Badanie przeprowadzono w oparciu o kohor-

tę obserwowaną w ramach programu Mini-Fin-

land Health Survey z lat 1978-1980 (kohorta zo-

stała uznana za reprezentatywną dla populacji

Finlandii), przy czym występowanie przypad-

ków PD śledzono w badanej kohorcie do końca

2007 roku. Podczas 29-letniego okresu obserwa-

cji stwierdzono 50 przypadków wystąpienia cho-

roby Parkinsona. Oznaczenie 25(OH)D przepro-

wadzono w 2002 roku w próbkach surowicy po-

bieranych wiele lat wcześniej, w chwili włączenia

danej osoby do programu Mini-Finland Health

Survey, a następnie przechowywanych w sta-

nie zamrożonym. Do obecnie omawianego ba-

dania zakwalifi kowano 3173 osoby obu płci, któ-

re w chwili włączenia do Mini-Finland Health Su-

rvey były w wieku 50-79 lat, nie wykazywały ob-

jawów choroby Parkinsona i nie zażywały leków

przeciwpsychotycznych. Związek pomiędzy stę-

żeniem 25(OH)D a częstością występowania cho-

roby Parkinsona określano w oparciu o model

Coxa. U osób z wyższymi stężeniami 25(OH)D

ryzyko zachorowania było niższe. Względne ry-


zyko pomiędzy kwartylami osób o najwyższych

i najniższych stężeniach wynosiło 0,33 (95%

przedział ufności: 0,14-0,80) po uwzględnieniu

poprawek na płeć, wiek, stan cywilny, poziom

wykształcenia, spożywanie alkoholu, aktyw-

ność fi zyczną w czasie wolnym, palenie tytoniu,

BMI oraz miesiąc pobierania próbki. Omawia-

ne badanie stanowi zatem potwierdzenie hipo-

tezy, że wyższe stężenia witaminy D w surowicy

mogą wiązać się z niższym ryzykiem zachorowa-

nia na PD. Niewątpliwie ważny metodologicznie

wydaje się fakt, że próbki surowicy były pobiera-

ne przed ujawnieniem się choroby, w wielu przy-

padkach wiele lat wcześniej. Pewnym ogranicze-

niem badania (podkreślają to sami autorzy pra-

cy) jest stosunkowo mała liczba przypadków PD

w badanej kohorcie, co powoduje, że uzyskany

wynik może być odzwierciedleniem nieznanych

artefaktów. Chociaż w pracy tej stwierdzono ko-

relację pomiędzy stężeniem 25(OH)D a zmniej-

szeniem ryzyka zachorowania na chorobę Par-

kinsona, to jednak średnie stężenia 25(OH)D były

w obu porównywanych grupach (chorzy z PD

i osoby stanowiące kontrolę) niższe w stosun-

ku do stężeń uznawanych za optymalne. Dlate-

go nie wiadomo, czy wnioski o ochronnym od-

działywaniu większych stężeń 25(OH)D na ryzy-

ko zachorowania na PD można odnosić również

do stężeń wyższych niż 30 ng/ml.

Coraz więcej danych przemawia za tym, że

odpowiedni poziom witaminy D w organizmie

może zmniejszać ryzyko zachorowania na choro-

bę Parkinsona. Praca Knekta i wsp. w istotny spo-

sób wspiera ten pogląd, chociaż trzeba pamiętać

o wspomnianych wcześniej jej ograniczeniach.

Wiele kwestii nadal jednak wymaga wyjaś nienia.

Niezbędne staje się m.in. ustalenie, czy wyż-

sze stężenia 25(OH)D nie działają raczej szkodli-

wie aniżeli prewencyjnie w odniesieniu do PD,

jak to było obserwowane w przypadku modeli

neurotoksycznych. Kwestia optymalnych z punk-

tu widzenia ryzyka PD stężeń 25(OH)D pozostaje

sprawą otwartą. Autorka artykułu redakcyjnego

w Archives of Neurology (M. L. Evatt) jest jednak

zdania, że optymalizacja stężeń 25(OH)D do po-

ziomu powyżej 30-40 ng/ml jest obecnie dobrze

uzasadniona przez badania dotyczące prewencji

złamań w przebiegu upadków.

Z przedstawionych powyżej faktów i hipo-

tez nie wynika chyba w chwili obecnej zbyt wie-

le dla codziennej praktyki neurologicznej, przy-

najmniej w warunkach polskich. Większość labo-

ratoriów nie ma możliwości oznaczania 25(OH)D,

ponadto jest to badanie dosyć drogie (podawa-

na na stronach internetowych laboratoriów cena

wynosi najczęściej 80 zł – jest to zdecydowa-

nie zbyt wiele, by badanie to mogło znaleźć po-

wszechne zastosowanie). Co więcej, nie istnieją

(a przynajmniej nie są powszechnie znane) żad-

ne rekomendacje dotyczące dawek i czasu po-

dawania witaminy D w zależności od stężenia

wspomnianego wyżej metabolitu.

Zagadnienie dotyczące profi laktycznej i – być

może – terapeutycznej roli witaminy D w choro-

bie Parkinsona wymaga niewątpliwie dalszych

badań. Gdyby jednak nawet hipoteza o korzyst-

nym wpływie tej substancji na proces chorobo-

wy w PD okazała się fałszywa, to trzeba nadal

pamiętać o znaczeniu wspomnianej witaminy

w profi laktyce osteoporozy. U pacjentów z cho-

robą Parkinsona ryzyko osteoporozy jest wyraź-

nie zwiększone, na co wskazują liczne badania

[patrz np. Abou-Raya S., Helmii M., Abou-Raya A.:

Bone and mineral metabolism in older adults

with Parkinson’s disease. Age Ageing. 2009; 38:

675-680]. Czynnikiem ryzyka osteoporozy jest

mała aktywność fi zyczna, a przecież problem

ten dotyczy znacznego odsetka, a może pra-

wie wszystkich pacjentów z chorobą Parkinso-

na. To ostatnie schorzenie predysponuje rów-

nież do upadków i związanych z nimi uszkodzeń

ciała, w tym złamań kości. Ryzyko złamań znacz-

nie zwiększa się przy współistnieniu osteoporo-

zy. Dlatego profi laktyka osteoporozy w chorobie

Parkinsona jest sprawą niezwykle istotną.

Opracowanie: dr Piotr Sokołowski



Nadmierna pobudliwość nerwów obwodowych

(peripheral nerve hyperexcitability – PHN) to ze-

spół kliniczny, na który składają się: samoistna

ciągła aktywność włókien mięśniowych, kurcze

mięśniowe oraz powolny rozkurcz mięśni. W ba-

daniu EMG cechę znamienną tego zaburzenia

stanowią samoistne wyładowania pojedynczych

jednostek ruchowych o dużej częstotliwości.

PHN może stanowić element obrazu kliniczne-

go w uwarunkowanych genetycznie i nabytych

schorzeniach uszkadzających różne elementy

dolnego neuronu ruchowego. W części przypad-

ków podłoże PHN stanowią dziedziczne lub na-

byte zaburzenia czynności kanałów potasowych.

Idiopatyczna, nabyta postać PHN o ciężkim prze-

biegu nazywana jest neuromiotonią lub zespo-

łem Isaacsa. Schorzenie to nierzadko współwy-

stępuje z chorobami nowotworowymi lub zabu-

rzeniami autoimmunologicznymi. W surowicy

ponad jednej trzeciej pacjentów stwierdza się

obecność przeciwciał przeciwko zależnym od

potencjału kanałom potasowym (voltage-ga-

ted potassium channel antibodies – VGKC-Abs).

W ostatnim czasie rozważa się znaczenie prze-

ciwciał przeciwko antygenom innym niż kanały

potasowe. Szereg zagadnień dotyczących PHN

wymaga rozstrzygnięcia. W chwili obecnej nie

do końca wiadomo, które przypadki PHN można

określać mianem zespołu Isaacsa. Sprawa kom-

plikuje się zwłaszcza wówczas, gdy u chorego

współistnieją cechy uszkodzenia aksonalnego,

nie wiadomo wówczas, w jakim stopniu są one

odpowiedzialne za objawy PHN i nie jest jasne,

czy wynikają z uszkodzenia przez układ immu-

nologiczny białek błony aksonu. U znacznego

odsetka pacjentów z zespołem Isaacsa stwierdza

się wysoką aktywność kinazy kreatynowej (cre-

atine kinase – CK) w surowicy, co może wskazy-

wać na współwystępowanie uszkodzenia włó-

kien mięśniowych.

W omawianej obecnie publikacji, pochodzą-

cej z trzeciorzędowego ośrodka referencyjnego,

opisano serię przypadków PHN. Celem badania

było przedstawienie charakterystyki klinicznej

pacjentów, związków PHN z zaburzeniami im-

munologicznymi i schorzeniami nowotworowy-

mi, określenie występowania przeciwciał skiero-

wanych przeciwko składnikom neuronów (w tym

zwłaszcza VGKC-Abs) oraz opis zmian stwierdza-

nych w bioptatach mięśni.

Do analizy zakwalifi kowano 38 pacjentów z kli-

nicznymi i elektrofi zjologicznymi objawami PHN.

Po wykluczeniu 6 przypadków aksonopatii o zna-

nej przyczynie pozostałych pacjentów podzielo-

no na podgrupy w zależności od obecności elek-

trofi zjologicznych oznak aksonopatii motorycz-

nej i związku z chorobą nowotworową. Grupa

A złożona z 12 pacjentów obejmowała przypad-

ki PHN z cechami aksonopatii. Grupa B (16 cho-

rych) dotyczyła przypadków izolowanej niepa-

Nadmierna pobudliwość nerwów obwodowych: badania kliniczne i immunologiczne u 38 pacjentów

Peripheral nerve hyperexcitability: a clinical and immunologic study of 38 patients

Rubio-Agusti I., Perez-Miralles F., Sevilla T., Muelas N., Chumillas M.J., Mayordomo F., Azorin I., Carmona E., Moscardo F.,

Palau J., Jacobson L., Vincent A., Vilchez J.J., Bataller L.

Department of Neurology, Hospital Universitari La Fe, Valencia, Hiszpania

Neurology 2011; 76: 172-178

Dr Piotr Sokołowski

OMÓWIENIE INTERESUJĄCYCH DONIESIEŃ KAZUISTYCZNYCH I KLINICZNYCH


ranowotworowej PHN. Wyodrębniono również

podgrupę z izolowaną paranowotworową PHN

(3 przypadki grasiczaka z towarzyszącą miaste-

nią, 1 przypadek raka tarczycy). Obraz kliniczny

u pacjentów z grup A i B był podobny. Stwierdzo-

no znaczną częstość jawnych klinicznie zaburzeń

autoimmunologicznych (dotyczyły one 33% pa-

cjentów w grupie A i 63% osób w grupie B) oraz

występowania układowych autoprzeciwciał skie-

rowanych przeciwko antygenom innym aniżeli

składniki neuronów (stwierdzono je u 42% cho-

rych z grupy A i 75% pacjentów z grupy B). Jed-

nakże VGKC-Abs stwierdzono jedynie u 2 pacjen-

tów z grupy B. Aktywność CK w surowicy była

podwyższona u 14 pacjentów (stanowili oni 38%

całej grupy), znacznie częś ciej w grupie A (58%)

aniżeli w grupie B (25%). U 10 chorych wykona-

no biopsję mięśniową, która wykazała zmiany

zapalne (w 2 przypadkach) oraz niespecyfi czne

zmiany miopatyczne (w 8 przypadkach).

Z przeprowadzonej analizy wynika wnio-

sek, że PHN jest wysoce heterogennym zabu-

rzeniem. U chorych występuje znaczna skłon-

ność do rozwoju zaburzeń autoimmunologicz-

nych. Zwraca jednak uwagę niewielka częstość

(zaledwie 2 przypadki w całej badanej grupie)

występowania VGKC-Abs, którym we wcześniej-

szych publikacjach przypisywano dominujące

znaczenie w patogenezie PHN. Antygeny neu-

ronalne lub aksonalne stanowiące potencjalny

punkt docelowy ataku układu immunologiczne-

go nie są u większości pacjentów znane. W bada-

nej grupie stwierdzono nadspodziewanie dużą

częstość występowania nieprawidłowości doty-

czących mięśni szkieletowych (wzrost aktywno-

ści CK w surowicy, zmiany zapalne i miopatycz-

ne ujawnione w bioptatach mięśniowych, obja-

wy miasteniczne). �

Przypadek neurosarkoidozy skutecznie leczony rytuksymabem

A case of neurosarcoidosis successfully treated with rituximab

Bomprezzi R., Pati S., Chansakul C., Vollmer T.

Division of Neurology, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, AZ, USA

Neurology 2010; 75: 568-70

Do zajęcia układu nerwowego dochodzi w oko-

ło 5% przypadków układowej sarkoidozy, nato-

miast izolowana neurosarkoidoza dotyczy mniej

niż 0,5% wszystkich przypadków sarkoidozy. De-

fi nitywne rozpoznanie neurosarkoidozy umożli-

wia jedynie badanie histopatologiczne ujawnia-

jące obecność nieserowaciejących ziarniniaków

przy braku obecności mikroorganizmów lub in-

nych możliwych do ustalenia przyczyn. Lecze-

nie sarkoidozy układu nerwowego opiera się

przede wszystkim na podawaniu glikokortyko-

steroidów i leków immunosupresyjnych, trud-

no jednak uznać je za skuteczne, gdyż u więk-

szości pacjentów choroba nadal postępuje lub

występują nawroty. Dlatego konieczne jest po-

szukiwanie bardziej skutecznych metod terapii.

W jednej z wcześniejszych publikacji doniesiono

o dobrym efekcie terapeutycznym infl iksymabu

w przypadkach neurosarkoidozy [Pettersen J.A.,

Zochodne D.W., Bell R.B., Martin L., Hill M.D.: Re-

fractory neurosarcoidosis responding to infl ixi-

mab. Neurology 2002; 59: 1660-1661]. Infl iksymab

jest przeciwciałem monoklonalnym skierowa-

nym przeciwko czynnikowi martwicy nowotwo-

rów alfa (tumor necrosis factor alpha – TNF-α), za-

rejestrowanym do terapii m.in. choroby Crohna,

której obraz histologiczny w pewnym stopniu

przypomina sarkoidozę.

W obecnie omawianym doniesieniu opisano

stabilizację stanu klinicznego u pacjentki z neu-

rosarkoidozą, poddanej terapii innym przeciwcia-

łem monoklonalnym – rytuksymabem. Przypa-


dek dotyczył 50-letniej kobiety rasy białej. Cho-

roba ujawniła się wystąpieniem zaburzeń spraw-

ności prawej kończyny górnej. W ciągu kilku dni

objawy narastały aż do całkowitego porażenia

tej kończyny. Badanie za pomocą rezonansu ma-

gnetycznego (magnetic resonance – MR) ujawniło

mnogie ogniska w obu półkulach, niektóre z nich

ulegały wzmocnieniu kontrastowemu. Badanie

płynu mózgowo-rdzeniowego wykazało prawi-

dłową liczbę komórek, stężenie białka nieznacz-

nie przekraczające górną granicę normy, prawi-

dłowe stężenie glukozy i prawidłowy indeks IgG

oraz podwyższone stężenie białka zasadowego

mieliny. Nie wykryto prążków oligoklonalnych.

Stężenie konwertazy angiotensyny w surowicy

było prawidłowe. Badania za pomocą tomogra-

fi i komputerowej klatki piersiowej, jamy brzusz-

nej i miednicy, badania obrazowe układu kost-

nego oraz konwencjonalna angiografi a mózgo-

wa wypadły prawidłowo. W surowicy pacjentki

nie wykryto przeciwciał przeciwjądrowych ani

skierowanych przeciwko cytoplazmie neutrofi -

lów (ANCA). Z uwagi na podejrzenie rozrostu no-

wotworowego u chorej wykonano resekcję poje-

dynczego ogniska zlokalizowanego w prawym

płacie czołowym. W badaniu histopatologicznym

stwierdzono zmiany martwicze przemawiające

za uszkodzeniem niedokrwiennym oraz około-

naczyniowe ogniska intensywnych nacieków za-

palnych z komórek jednojądrzastych. Badanie za

pomocą pozytronowej tomografi i emisyjnej ca-

łego ciała z wykorzystaniem fl uorodeoksygluko-

zy wykluczyło ogniska choroby nowotworowej.

Kontrolne badanie MR mózgowia wykonane po

kilku miesiącach ujawniło aktywny proces cho-

robowy z utrzymywaniem się dawnych ognisk

i ujawnieniem nowych, wykazujących wzmoc-

nienie kontrastowe. Wykonano powtórnie biop-

sję mózgu, pobierając materiał z innego ogniska.

Stwierdzono niewielkie zwiększenie liczby ko-

mórek w obrębie istoty szarej z obecnością re-

aktywnych astrocytów, limfocytów i mikrogle-

ju. Zastosowano trzy pulsy metyloprednizolonu

(1 g na dobę przez 3 dni w odstępach miesięcz-

nych), następnie przez 9 miesięcy stosowano raz

w miesiącu cyklofosfamid podawany drogą do-

żylną. Defi cyty ruchowe prawej kończyny gór-

nej uległy zmniejszeniu, a w powtarzanych ba-

daniach MR stwierdzono stabilizację procesu

chorobowego. W tej sytuacji cyklofosfamid za-

stąpiono metotreksatem podawanym doustnie

w dawce 20 mg na tydzień. Po 5 miesiącach za-

obserwowano uaktywnienie procesu chorobo-

wego, w obrazach MR pojawiły się nowe ogniska

w różnych obszarach mózgowia.

Nie do końca wiadomo, jakie przesłanki skło-

niły autorów artykułu do zastosowania u chorej

immunoterapii rytuksymabem. Pacjentka otrzy-

mała dożylnie w odstępie 2 tygodni 2 dawki leku

po 1000 mg. Po upływie miesiąca na skórze czo-

ła pojawiły się zmiany guzkowe. Badanie histo-

patologiczne wycinka zmienionej skóry ujawniło

cechy typowe dla sarkoidozy, z obecnością sero-

waciejących ziarniniaków. Zdecydowano o kon-

tynuowaniu terapii rytuksymabem. Chora otrzy-

mywała ten lek mniej więcej co pół roku przez

okres 2 lat. Nie stosowano kortykosteroidów.

Obserwowano całkowite ustąpienie zmian skór-

nych. W kilku badaniach MR mózgowia wykona-

nych w okresie późniejszym nie obserwowano

już progresji zmian chorobowych.

Sarkoidoza układu nerwowego stanowi ogrom-

ne wyzwanie diagnostyczne. Nawet tak obciąża-

jące badanie jak biopsja mózgu może nie przy-

nieść informacji rozstrzygających dla rozpozna-

nia. Tego rodzaju sytuacja występowała u opisy-

wanej pacjentki.

Zmiany zapalne w ośrodkowym układzie

nerwowym skłoniły autorów do zastosowania

u chorej cyklofosfamidu. Prowadzona przez rok

terapia tym lekiem skutkowała stabilizacją pro-

cesu chorobowego. Zmiana leku na doustny me-

totreksat spowodowała nawrót choroby.

Rytuksymab jest monoklonalnym przeciwcia-

łem skierowanym przeciwko białku CD20 znaj-

dującemu się na powierzchni prawidłowych

oraz patologicznie zmienionych limfocytów B.

Lek ten znajduje zastosowanie w terapii chło-

niaków nieziarniczych z komórek B, przewlekłej

białaczki limfocytowej i reumatoidalnego zapa-

lenia stawów. Opublikowano szereg doniesień

wskazujących na potencjalną skuteczność rytuk-

symabu w innych schorzeniach hematologicz-

nych i autoimmunologicznych. We wcześniej-

szym piśmiennictwie opublikowano dwa artyku-

ły wskazujące na skuteczność terapii rytuksyma-

bem układowej sarkoidozy. Obecnie omawiany

przypadek stanowi pierwsze doniesienie na te-

mat korzystnego efektu rytuksymabu w neuro-

sarkoidozie i uzasadnia podejmowanie prób te-

rapii tym środkiem u innych chorych. Ewentual-

ne próby kliniczne mogą być jednak trudne do

przeprowadzenia z uwagi na małą liczbę przy-

padków schorzenia oraz trudności w jego rozpo-

znaniu. Wydaje się natomiast, że należałoby do-

kładniej zbadać wpływ terapeutyczny rytuksy-

mabu w układowej sarkoidozie w celu ostatecz-

nej oceny efektywności i bezpieczeństwa tego

leku we wspomnianej chorobie.

Autorom warto byłoby zadać pytanie, dlacze-

go zdecydowali się kontynuować terapię rytuk-

symabem po wystąpieniu u chorej zmian skór-

nych, w sytuacji gdy mogło się wydawać (z uwa-

gi na związek czasowy), że to właśnie wspomnia-

ny lek mógł być czynnikiem prowokującym ich

wysiew. Logika nakazywałaby w tej sytuacji wy-


cofać się z leczenia rytuksymabem. Ostatecznie

jednak to zmiany skórne zadecydowały o rozpo-

znaniu sarkoidozy, a efekt terapii wydaje się ko-

rzystny, choć nie wiadomo na ile trwały (autorzy

nie podali, jak długi był okres obserwacji po za-

stosowaniu ostatniej dawki leku).

Opisywany przypadek ma poza tym niewąt-

pliwy walor dydaktyczny, gdyż przypomina

o trudnościach diagnostycznych w przypadkach

neurosarkoidozy. �

Trazodon w leczeniu wywołanej przez neuroleptyki ostrej akatyzji: kontrolowana placebo, podwójnie ślepa próba

w układzie skrzyżowanymTrazodone for the treatment of neuroleptic-induced acute

akathisia: a placebo-controlled, double-blind, crossover study

Stryjer R., Rosenzcwaig S., Bar F., Ulman A.M., Weizman A., Spivak B.

Beer Yaakov-Ness Ziona Mental Health Center, Beer Yaakov, Izrael

Clin. Neuropharm. 2010; 33: 219-222

Akatyzja jest pozapiramidowym działaniem nie-

pożądanym wielu leków działających na ośrod-

kowy układ nerwowy, przede wszystkim neuro-

leptyków, ale też m.in. środków przeciwdepresyj-

nych z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego

serotoniny. Jest to zespół objawów polegających

na występowaniu niepokoju psychoruchowe-

go, rozdrażnienia i lęku. Termin pochodzi z języ-

ka greckiego i oznacza dosłownie „niemożność

siedzenia”. Osoby dotknięte akatyzją nie mogą

usiedzieć nieruchomo, nieustannie zmieniają

pozycję, poruszają kończynami, wstają z miejsca,

chodzą. Objawy te wiążą się ze znacznym cier-

pieniem pacjentów i nierzadko pozostają nieroz-

poznane, co może prowadzić do dalszych pro-

blemów terapeutycznych (np. nasilenie niepoko-

ju ruchowego powoduje decyzję o zwiększeniu

dawki neuroleptyku lub zastosowaniu silniejsze-

go środka z tej grupy, co jeszcze bardziej nasila

akatyzję – mamy więc do czynienia z mechani-

zmem błędnego koła).

Postępowanie w przypadkach akatyzji powin-

no polegać na odstawieniu leku, który wywołał

to zaburzenie. Nie zawsze jest to możliwe, poza

tym zdarzają się pacjenci, u których wspomniane

zaburzenie występuje przy stosowaniu różnych

neuroleptyków. W leczeniu akatyzji wykorzystu-

je się β-blokery, środki antycholinergiczne, ben-

zodiazepiny oraz agonistów dopaminowych. Są

one u niektórych pacjentów przynajmniej czę-

ściowo skuteczne, u wielu chorych nie wywiera-

ją jednak zauważalnego efektu. Dlatego ważną

sprawą jest poszukiwanie alternatywnych me-

tod postępowania.

W patogenezie akatyzji dużą rolę przypisu-

je się – obok dopaminy – serotoninie. Wiadomo,

że terapia za pomocą atypowych środków prze-

ciwpsychotycznych, które oprócz działania anta-

gonistycznego na receptory D2 są również blo-

kerami receptorów 5-HT2, wiąże się z mniejszym

ryzykiem pozapiramidowych działań niepożą-

danych, takich jak objawy parkinsonowskie, na-

pady wejrzeniowe, dystonia, późne dyskinezy i –

last but not least – akatyzja.

Trazodon jest lekiem przeciwdepresyjnym

o unikalnym profi lu działania, ponieważ słabo

hamuje wychwyt zwrotny serotoniny, ma nato-

miast silne działanie antagonistyczne w stosun-

ku do postsynaptycznych receptorów 5-HT2A

i 5-HT2C

. Obok działania przeciwdepresyjnego

trazodon znalazł zastosowanie terapeutyczne

w bezsenności, a także w zaburzeniach seksual-

nych, zwłaszcza występujących w przebiegu le-

czenia środkami z grupy selektywnych inhibito-

rów wychwytu zwrotnego serotoniny. Opubli-

kowano też wyniki pilotażowej, otwartej próby


klinicznej przeprowadzonej u 9 chorych na schi-

zofrenię, wskazujące na korzystny efekt trazodo-

nu w akatyzji związanej z terapią neuroleptyka-

mi [Stryjer R., Strous R.D., Bar F. i wsp.: Treatment

of neuroleptic-induced akathisia with the 5HT2a

antagonist trazodone. Clin. Neuropharmacol.

2003; 26: 137-141].

Celem omawianej obecnie pracy była ocena

skuteczności trazodonu w akatyzji wywołanej

neuroleptykami metodą podwójnie ślepej, kon-

trolowanej placebo próby klinicznej prowadzo-

nej w układzie skrzyżowanym (crossover design).

Do badania włączono 13 hospitalizowanych pa-

cjentów z rozpoznaniem schizofrenii lub zabu-

rzenia schizoafektywnego w oparciu o kryteria

amerykańskiej klasyfi kacji DSM-IV oraz z akaty-

zją wywołaną przez neuroleptyki, rozpoznaną

w oparciu o DSM-IV, o nasileniu przynajmniej ła-

godnym w skali Barnes Akathisia Rating Scale. Pa-

cjenci zostali w sposób randomizowany przypi-

sani do grup otrzymujących w okresach lecze-

nia kolejno trazodon i placebo lub placebo i tra-

zodon. Każdy okres leczenia trwał 3 kolejne dni

(dni 1-3 i 4-6). Ośmioro pacjentów leczono w ko-

lejności trazodon (100 mg na dobę w jednej daw-

ce przed snem) – placebo, zaś pozostałych pię-

cioro chorych w kolejności odwrotnej. Podczas

leczenia trazodonem stwierdzono – w odniesie-

niu do placebo – istotną statystycznie poprawę

w zakresie większości objawów akatyzji, ocenia-

nych według Barnes Akathisia Rating Scale.

Wyniki omawianej – podwójnie ślepej, kontro-

lowanej placebo próby klinicznej prowadzonej

w układzie skrzyżowanym wskazują na skutecz-

ność trazodonu w zwalczaniu akatyzji w przebie-

gu terapii neuroleptykami, potwierdzając wyniki

opublikowanej wcześniej otwartej próby pilota-

żowej. Autorzy sądzą, że podstawowym mecha-

nizmem leżącym u podłoża korzystnego działa-

nia trazodonu w akatyzji jest antagonizm tego

leku w stosunku do receptorów 5-HT2A

. Ograni-

czeniami badania były mała wielkość grupy oraz

brak okresu „wypłukiwania” (washout period) po-

między okresami stosowania leku aktywnego

i placebo. Niewątpliwie uzyskane wyniki wyma-

gają potwierdzenia w badaniach zakrojonych na

większą skalę. �

Stan padaczkowy manifestujący się jako napad migreny: charakterystyka kliniczna, elektrofizjologiczna i obrazowa

Status epilepticus migrainosus: clinical, electrophysiologic, and imaging characteristics

Perucca P., Terzaghi M., Manni R.

Unit of Sleep Medicine and Epilepsy, IRCCS Fondazione Istituto Neurologico C. Mondino, Pavia, Włochy

Neurology 2010; 75: 373-374

Napad bólu głowy jako forma ataku padaczko-

wego jest rzadką sprawą i łatwo odróżnić go od

napadu migrenowego. Ból pochodzenia padacz-

kowego jest napadowy, krótkotrwały, niecha-

rakterystyczny w swym obrazie i towarzyszą mu

inne objawy padaczki; jest on tożstronny z wyła-

dowaniami padaczkowymi generowanymi w cie-

le migdałowatym i hipokampie.

W omawianym doniesieniu opisano przypa-

dek 56-letniej kobiety z objawową padaczką

płata potylicznego, u której wystąpił niedrgaw-

kowy stan padaczkowy przypominający pod

względem klinicznym typowy napad migreno-

wy. Pacjentka cierpiała na wspomniany wyżej ro-

dzaj padaczki od 16. r.ż.; przyczyną choroby były

zmiany niedotlenieniowo-niedokrwienne okresu

okołoporodowego. Badanie MR ujawniło dwie

jamy porencefaliczne w obrębie kory: w pra-

wej okolicy skroniowo-ciemieniowo-potylicz-

nej i w lewym biegunie potylicznym. U pacjent-


ki od wczesnego dzieciństwa występował zespół

móżdżkowy, chociaż pod względem ruchowym

rozwijała się bez istotnych opóźnień. W rodzinie

nie było przypadków migreny. Napady padacz-

kowe objawiały się zaburzeniami wzrokowy-

mi (omamy elementarne, metamorfopsje, oscy-

lopsje), sporadycznie narastającymi do całko-

witej ślepoty, a niekiedy do utraty świadomości

ze złożonymi automatyzmami lub do uogólnio-

nego napadu toniczno-klonicznego. W 54. r.ż.

napady ustąpiły po zastosowaniu terapii złożo-

nej z fenobarbitalu (100 mg/d) i lewetyracetamu

(1500 mg/d).

W styczniu 2009 roku chora była hospita-

lizowana z powodu pojawienia się częstych

(> 15 na dobę) i krótkotrwałych napadów pul-

sującego bólu głowy w prawej okolicy czoło-

wo-skroniowej z towarzyszącymi bezbarwny-

mi, migocącymi, lecz nieprzemieszczającymi

się „plamami” na obwodzie lewej połowy pola

widzenia. Badaniem neurologicznym w chwili

przyjęcia stwierdzono te same nieprawidłowo-

ści co w badaniach wcześniejszych (niezbyt nasi-

loną dyzartrię, oczopląs wahadłowy, uogólnioną

hipotonię mięśniową, wygórowanie odruchów

w kończynach dolnych, dysmetrię, nieznaczną

niestabilność chodu). Podczas pierwszych 3 dni

hospitalizacji w obrazie EEG podczas każdego

ataku obserwowano w prawych odprowadze-

niach skroniowo-potylicznych trwające 70-100 s

wyładowania padaczkowe w postaci początko-

wo wysokonapięciowej rytmicznej aktywności

fal o częstości 11-12 Hz z późniejszą ewolucją do

aktywności fal wolnych z nakładającymi się igli-

cami. Podczas niektórych ataków obserwowano

zbaczanie głowy w stronę lewą. Diazepam nie

przerywał napadów.

W 4. dniu hospitalizacji u pacjentki po obu-

dzeniu się wystąpił ciągły, bardzo silny, lewo-

stronny, pulsujący ból głowy z towarzyszącymi

nudnościami, światłowstrętem i fonofobią, jed-

nak bez towarzyszących mroczków migocących.

Nie stwierdzono zaburzeń świadomości ani afa-

zji, badanie neurologiczne nie wykazało zmian

w stosunku do stanu poprzedniego. Podanie do-

ustne paracetamolu (500 mg) z kodeiną (30 mg)

nie spowodowało zmniejszenia dolegliwości. Ba-

danie MR ujawniło obustronny obrzęk kory po-

tylicznej z przewagą strony prawej. Badanie EEG

wykonane po 5 godzinach od pojawienia się do-

legliwości ujawniło stan padaczkowy napadów

niedrgawkowych charakteryzujący się niemal

ciągłą aktywnością wyładowań padaczkowych

rozpoczynających się w prawej okolicy skronio-

wo-potylicznej. Pacjentce podano dożylnie fe-

nytoinę w dawce 650 mg w ciągu 20 minut; ból

głowy i zmiany EEG ustąpiły w ciągu pół godzi-

ny. W następnych dniach u chorej występowały

rzadkie krótkotrwałe napady bólów głowy z to-

warzyszącymi mroczkami migocącymi. Doda-

nie do wcześniejszej terapii fenytoiny w dawce

300 mg/d i klobazamu w dawce 20 mg/d spowo-

dowało ich całkowite ustąpienie. Pacjentka przy-

pomniała sobie, że w przeszłości występowa-

ły u niej dwukrotnie długotrwałe (trwające dłu-

żej niż dobę) incydenty podobnego bólu głowy,

który słabo reagował na środki analgetyczne.

Chora została wypisana po 9 dniach hospitaliza-

cji, z rozpoznaniem stanu padaczkowego napa-

dów niedrgawkowych. W ciągu rocznego okre-

su obserwacji nie występowały u niej żadne do-

legliwości.

Objawy kliniczne występujące w czasie trwa-

nia stanu padaczkowego spełniały kryteria roz-

poznawcze napadu migreny według IHS (Inter-

national Headache Society – Międzynarodowe-

go Towarzystwa Bólów Głowy). Opisywany przy-

padek, prawdopodobnie pierwszy tego rodzaju

w piśmiennictwie, wskazuje zatem, że napad mi-

greny może być jedyną formą klinicznego ujaw-

niania się padaczkowej czynności bioelektrycz-

nej mózgu. Wykonane badania EEG i MR (zwłasz-

cza obrazy dyfuzyjne) przyczyniły się do usta-

lenia prawidłowego rozpoznania i wdrożenia

adekwatnej terapii. Patofi zjologia opisanego in-

cydentu padaczkowo-migrenowego nie jest jas-

na, autorzy sądzą, że rolę mógł odgrywać me-

chanizm rozszerzającej się depresji korowej (za-

burzenie to odgrywa według wielu badaczy klu-

czową rolę w patofi zjologii „typowego” napadu

migrenowego).

Opisany przypadek dostarcza cennych obser-

wacji w zakresie złożonego i kontrowersyjnego

zagadnienia wzajemnych zależności padaczki

i migreny. �


Zaburzenia kontroli impulsów (impulse control di-

sorder – ICD) polegają na przymusie podejmowa-

nia działań niekorzystnych z punktu widzenia da-

nej osoby, którym nie może się ona oprzeć. ICD,

obok zespołu dysregulacji dopaminowej (dopa-

mine dysregulation syndrome – DDS) i powtarza-

jących się bezcelowych zachowań (zwanych po

angielsku punding), są prawdopodobnie spra-

wą dość często występującą w przebiegu choro-

by Parkinsona (Parkinson disease – PD). Spektrum

ICD w PD obejmuje hiperseksualizm, hazard pa-

tologiczny, kompulsywne zakupy i przymus spo-

żywania jedzenia. Ocenia się, że przynajmniej

jedno z tych zaburzeń występuje na pewnym

etapie choroby u kilku procent wszystkich pa-

cjentów z PD, jednak ryzyko wystąpienia ICD jest

mniej więcej dwukrotnie większe u chorych le-

czonych środkami z grupy agonistów dopaminy.

Niedawno sformułowano hipotezę, że w pa-

togenezie zaburzeń zachowania obserwowa-

nych w DDS i ICD istotną rolę mogą odgrywać

– obok receptorów dopaminowych – także re-

ceptory glutaminergiczne typu NMDA. Zaburze-

nia mechanizmów kontroli w korze przedczoło-

wej mogą być związane z odchyleniem od stanu

równowagi pomiędzy glutaminianem w prze-

strzeni synaptycznej i pozasynaptycznej.

Nigdy wcześniej nie przeprowadzono żadnej

próby klinicznej dotyczącej terapii objawów ICD

lub DDS u pacjentów z PD. W postępowaniu te-

rapeutycznym zaleca się odstawienie agonisty

dopaminowego, co może jednak prowadzić do

znacznego pogorszenia kontroli objawów ru-

chowych. Istnieją pojedyncze doniesienia o sku-

teczności klozapiny w zachowaniach hiperseksu-

alnych, jednak nie ma żadnych danych na temat

jej stosowania w innych formach ICD. Ostatnio

prowadzone są dwie próby kliniczne z akampro-

satem – środkiem o działaniu antyglutaminer-

gicznym, który znalazł zastosowanie w terapii

uzależnienia od alkoholu.

Amantadyna jest lekiem od dawna znajdują-

cym zastosowanie w terapii PD, chociaż w róż-

nych okresach odmiennie oceniano jej wartość

terapeutyczną i wpływ na poszczególne objawy

tego schorzenia. Nie do końca jasny jest również

mechanizm jej działania, chociaż wiadomo, że

jest ona antagonistą receptora NMDA. Donoszo-

no o korzystnym wpływie amantadyny na dyski-

nezy oraz na powtarzające się bezcelowe zacho-

wania (punding) w PD.

Autorzy pracy postanowili zbadać skutecz-

ność amantadyny w zwalczaniu objawów ICD

pod postacią patologicznego hazardu w prze-

biegu PD. Badanie, do którego zakwalifi kowano

17 pacjentów, miało charakter podwójnie ślepej,

kontrolowanej placebo próby klinicznej prowa-

dzonej w układzie naprzemiennym (crossover stu-

dy). Próba trwała 17 tygodni i obejmowała: 4 ty-

godnie obserwacji wstępnej, 4 tygodnie poda-

wania leku lub placebo, tygodniowy okres „wy-

płukiwania” (washout), 4 tygodnie podawania

leku lub placebo (u każdego pacjenta odmiennie

w stosunku do poprzedniego okresu leczenia,

czyli jeśli poprzednio chory otrzymywał aktyw-

ny lek, obecnie otrzymywał placebo i vice versa)

oraz 4 tygodnie obserwacji kontrolnej. W okre-

sie aktywnego leczenia amantadynę stosowa-

no w dawce 200 mg na dobę. Ocenę pacjentów

przeprowadzano za pomocą odpowiednich skal

zachowań hazardowych (Yale-Brown Obsessive-

Compulsive Scale for PG, Gambling-Symptom As-

sessment Scale, South Oaks Gambling Screen) oraz

na podstawie kosztów fi nansowych i czasu po-

święconych hazardowi. Podczas trwania próby

nie zmieniano wcześniejszej terapii pacjentów.

W pięciu przypadkach konieczne było przerwa-

nie leczenia amantadyną z powodu wystąpienia

omamów i zaburzeń świadomości. Ogólnie jed-

nak zaobserwowano wybitnie korzystny wpływ

wspomnianego leku na zachowania o charakte-

rze patologicznego hazardu. Podawanie aman-

Skłonność do hazardu patologicznego w chorobie Parkinsona zmniejsza się w trakcie terapii amantadyną

Pathological gambling in Parkinson disease is reduced by amantadine

Thomas A., Bonanni L., Gambi F., Di Iorio A., Onofrj M.

Department of Neurology, University G. d’Annunzio, Chieti and Pescara, Włochy

Ann. Neurol. 2010; 68: 400-404


tadyny wiązało się z ich ustąpieniem lub znacz-

nym zmniejszeniem ich nasilenia u wszystkich

leczonych pacjentów. Korzystne działanie leku

obserwowano już po 2-3 dniach terapii, nato-

miast jej przerwanie skutkowało po kilku dniach

nawrotem objawów. Tego rodzaju zależności

czasowe mogą – zdaniem autorów – wskazywać

na kluczowe znaczenie zaburzeń równowagi

pomiędzy przekaźnictwem glutaminergicznym

a dopaminergicznym w patogenezie zachowań

o charakterze hazardu patologicznego w prze-

biegu PD. Opisany korzystny wpływ amantadyny

na wspomniane objawy stwarza nowe perspek-

tywy o charakterze zarówno poznawczym, jak

i praktycznym. �

Wpływ różnych dawek topiramatu na funkcje poznawcze: randomizowana, podwójnie ślepa próba kliniczna

Topiramate dose effects on cognition: a randomized double-blind study

Loring D.W., Williamson D.J., Meador K.J., Wiegand F., Hulihan J.

Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA, USA

Neurology 2011; 76: 131-137

Topiramat (TPM) jest skutecznym lekiem prze-

ciwpadaczkowym i przeciwmigrenowym. Wska-

zania rejestracyjne tego leku w USA obejmują

padaczki o ogniskowym początku i uogólnione

u dzieci oraz u dorosłych, a także profi laktykę mi-

greny. Niekorzystny wpływ topiramatu na funk-

cje poznawcze jest już sprawą dobrze znaną

i udokumentowaną.

Nigdy wcześniej nie przeprowadzono jednak

prospektywnych badań porównujących wpływ

różnych dawek TPM na funkcje poznawcze ani

oceniających indywidualne ryzyko niekorzyst-

nego oddziaływania wspomnianego leku w tym

zakresie.

Celem omawianego obecnie badania było

ustalenie, czy zaburzenia stwierdzane w ba-

daniach neuropsychologicznych pojawiają się

w sposób zależny od dawki TPM oraz czy zabu-

rzenia poznawcze stwierdzane w niedługim cza-

sie po rozpoczęciu terapii (po 6 tygodniach) sta-

nowią czynnik pozwalający przewidywać zabu-

rzenia na etapie późniejszym (po 24 tygodniach

zażywania leku).

Do badania zakwalifi kowano 188 dorosłych

osób, bez zaburzeń funkcji poznawczych, na-

tomiast cechujących się otyłością (BMI w prze-

dziale od 30 do 50 kg/m2), ponieważ próba kli-

niczna była pierwotnie zaprojektowana w celu

oceny wpływu TPM na masę ciała. Miała ona

charakter próby podwójnie ślepej, kontrolowa-

nej placebo, prowadzonej w grupach równole-

głych i trwała 24 tygodnie. Docelowe dawki to-

piramatu w poszczególnych grupach wynosi-

ły 64, 96, 192 i 384 mg na dobę. Osoby z grupy

kontrolnej otrzymywały placebo. Ocenę pacjen-

tów przeprowadzano za pomocą komputero-

wego zestawu testów neuropsychologicznych

(The Computerized Neuropsychological Test Batte-

ry) w chwili włączenia do badania oraz po 6, 12

i 24 tygodniach. Zmiany stanu funkcji poznaw-

czych u poszczególnych osób oceniano w opar-

ciu o analizę wiarygodnego wskaźnika zmian (re-

liable change index – RCI).

Wpływ na wyniki badań neuropsychologicz-

nych ujawniał się w sposób zależny od daw-

ki w analizie porównującej poszczególne gru-

py (p < 0,0001). Analizy RCI wykazały, że zależny

od dawki efekt ujawniał się tylko przy dawkach

wyższych: systematyczne pogorszenie wyni-

ków badań neuropsychologicznych występowa-

ło u 12% osób przy dawce 64 mg/d, u 8% pacjen-

tów otrzymujących dawkę 96 mg/d, u 15% osób


zażywających 192 mg/d i u 35% pacjentów przy

dawce 384 mg/d. Jedynie u 5% osób otrzymu-

jących placebo stwierdzono narastające pogor-

szenie wyników badań neuropsychologicznych.

Zmiany we wspomnianych badaniach oceniane

po 6 tygodniach terapii w istotny sposób deter-

minowały indywidualny wynik końcowy RCI po

24 tygodniach.

Z przeprowadzonego badania wynika wnio-

sek, że zaburzenia poznawcze związane z terapią

topiramatem ujawniają się w sposób zależny od

dawki. Osoby, u których istnieje większe prawdo-

podobieństwo występowania zaburzeń poznaw-

czych po 24 tygodniach leczenia, mogą zostać

wskazane już na stosunkowo wczesnym etapie

stosowania leku, to jest po 6 tygodniach. Analiza

RCI stanowi przydatną metodę ilościowej oceny

indywidualnego ryzyka. Badanie dostarcza do-

wodów klasy II, że zaburzenia poznawcze wywo-

łane przez TPM mają charakter zależny od daw-

ki z istotnym statystycznie efektem przy dawce

192 mg/d (p < 0,01) i 384 mg/d (p < 0,0001). �


PRAKTYCZNEJ


2012



Coraz częściej zdarzają się przypadki agresji

ze strony pacjenta czy jego rodziny w stosunku

do personelu medycznego (lekarzy, pielęgnia-

rek, ratowników). Najbardziej narażeni na prze-

moc są pracownicy przychodni, oddziałów ra-

tunkowych oraz personel karetek [1]. Najczęstszą

formą przemocy jest agresja słowna (wyzwiska,

pomówienia), rzadziej dochodzi do przemocy fi -

zycznej w postaci popychania, oplucia, szarpa-

nia, pobicia czy duszenia.

Lekarz, którego dobro osobiste zostało naru-

szone przez agresywnego pacjenta, może zło-

żyć pozew w procesie cywilnym o ochronę dóbr

osobistych.

Przykładem agresji pacjenta może być incy-

dent w kaliskim szpitalu, gdy lekarka w ciąży zo-

stała pobita przez nietrzeźwego syna pacjentki

– powodem było to, że kroplówka podana matce

„zbyt wolno leci” [2].

DEFINICJA AGRESJI, JEJ PRZYCZYNY I STATYSTYKI

Pojęcie agresji (przemocy) w potocznym zna-

czeniu oznacza wrogie zachowanie mające na

celu wyrządzenie komuś szkody, spowodowanie

straty czy bólu [3]. W psychologii termin agresja

oznacza takie zachowanie, które jest ukierunko-

wane albo na zewnątrz, albo do wewnątrz, ma

ono na celu spowodowanie szkody fi zycznej lub

psychicznej.

Naczelna Izba Lekarska w 2007 r. przeprowa-

dziła odnośne badania w Polsce (agresja nie była

jednak ich podstawowym przedmiotem), z któ-

rych wynikało, że „ok. 50% polskich lekarzy do-

świadczyło agresji pacjentów” (badanie przepro-

wadzono na abonentach Gazety Lekarskiej) [4].

Z badań przeprowadzonych przez dr Krystynę

Kowalczuk z Zakładu Pielęgniarstwa Ogólnego

na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Me-

dycznego w Białymstoku wśród 126 ratowników

medycznych pracujących na terenie wojewódz-

twa podlaskiego na przełomie kwietnia i maja

2008 r. wynika, że ratownicy medyczni jako naj-

częstsze formy agresji ze strony pacjentów wy-

mieniali używanie podniesionego głosu (95%),

pogróżki (85%), próby zaatakowania, stwarza-

nie groźnych sytuacji (91%). Pracownicy SOR jako

główne formy agresji wymieniali używanie pod-

niesionego głosu (95%), pogróżki (72%), stwa-

rzanie groźnych sytuacji (59%), próbę uderzenia

(44%) [5].

Z kolei z badań przeprowadzonych na grupie

300 pracowników medycznych (lekarzy, pielęg-

niarek, położnych) w placówkach medycznych na

terenie województwa podlaskiego wynika, że aż

80% pielęgniarek i położnych oraz 70% lekarzy

spotkało się z występowaniem agresji ze strony

pacjentów w swoim miejscu pracy. Wśród leka-

rzy 80% spotkało się z szantażem, zaś 90% z uży-

waniem podniesionego głosu przez pacjenta. Na

zachowania wulgarne ze strony pacjenta było

Agresja pacjenta a ochrona dóbr osobistych lekarza na podstawie Kodeksu cywilnego

Agnieszka FiutakAutorka jest doktorantką na WPiA Wyższej Szkoły Handlu i Prawa im. R. Łazarskiego w Warszawie, gdzie przygotowuje rozprawę doktorską z zakresu prawa medycznego pod kierunkiem prof. dr. hab. R. Stefańskiego, oraz jest słuchaczką Studium Podyplomowego Prawa Medycznego, Bioetyki i Socjologii Medycyny na WPiA Uniwersytetu Warszawskiego; ma doświadczenie medyczne, przez 9 lat pracowała jako pielęgniarka.

OGÓLNE PROBLEMY PRAKTYKI LEKARSKIEJ


narażonych 40% pielęgniarek i położnych, na

agresję werbalną – 60% [6].

Formy agresji:

agresja słowna pod adresem personelu, jego �

rodziny, podważanie kwalifi kacji, obrażanie,

agresja słowna pod adresem służby zdrowia;

agresja fi zyczna: popychanie, szarpanie, oplu- �

cie, pobicie, duszenie;

inne formy: fałszywe publiczne oskarżenie, �

uporczywe nękanie za pomocą np. organów

ścigania (donosy, pisemna skarga), zniszcze-

nie mienia publicznego (kopanie drzwi, zde-

molowanie izby przyjęć, podarcie dokumen-

tacji medycznej), zniszczenie mienia lekarza,

próba wymuszenia zmiany leczenia.

Przyczynami rosnącego w ostatnich latach

natężenia agresji mogą być m.in. [7]:

rosnące oczekiwania odnośnie do poziomu �

opieki;

niezadowolenie z opieki zdrowotnej, z pracy �

szpitala, oddziału;

długie oczekiwanie na zabieg, przyjęcie na �

oddział, wizytę u specjalisty;

złe warunki na oddziale; �

odmowa wydania orzeczenia o niezdolności �

do pracy, recepty, skierowania na badania;

odmowa przyjęcia do szpitala; �

niespełnienie życzeń (żądań) pacjenta lub �

jego rodziny;

późny przyjazd karetki; �

nieskuteczność terapii; �

zły stan zdrowia; �

pogorszenie stanu zdrowia; �

doniesienia mediów o negatywnych zjawis- �

kach w służbie zdrowia, np. o łapówkarstwie,

błędach, zaniedbaniach (brak pozytywnych

doniesień medialnych o zawodach lekarza,

pielęgniarki);

nietrzeźwość pacjenta, jego krewnych; �

wpływ narkotyków. �

Często ma miejsce sytuacja, że lekarz, który spo-

tkał się z agresją ze strony pacjenta czy jego ro-

dziny, nie zgłasza tego faktu, nie składa zawia-

domienia o popełnieniu przestępstwa czy nie

wchodzi na drogę sądową, aby bronić swoich

praw. Przyczynami takiego postępowania są naj-

częściej bagatelizowanie agresywnego zachowa-

nia pacjenta przez ofi arę, uważanie, że nie podle-

ga to zgłoszeniu, nieznajomość własnych praw,

przekonanie o bezcelowości informowania poli-

cji czy też myślenie, że jest to strata czasu bądź

że „nic to nie zmieni” [8].

OCHRONA DÓBR OSOBISTYCH

Fundamentalne znaczenie w ochronie dóbr oso-

bistych mają art. 23 i 24 Kodeksu cywilnego [9].

Cechą charakteryzującą dobra osobiste jest wy-

stępowanie ścisłego związku pomiędzy dobrem

osobistym a podmiotem, któremu one przysłu-

gują [10].

S. Grzybowski defi niuje dobra osobiste jako

„indywidualne wartości świata uczuć, stanu ży-

cia psychicznego człowieka” [11].

Z. Radwański przyjął, że dobra osobiste to

„uznane przez system prawny wartości (tj. wy-

soko cenione stany rzeczy) obejmujące fi zyczną

i psychiczną integralność człowieka, jego indy-

widualność oraz godność i pozycję w społeczeń-

stwie, stanowiące przesłankę samorealizacji oso-

by ludzkiej” [12].

Artykuł 23 KC zawiera wyliczenie dóbr osobis-

tych, jest to katalog otwarty, gdyż judykatura

i doktryna odkrywają ciągle nowe postaci dóbr

osobistych. Katalog chronionych dóbr osobi-

stych zawiera m.in. zdrowie i cześć.

Ustawodawca w art. 23 KC jako pierwsze do-

bro osobiste wymienia zdrowie. Zakazane są

wszelkie formy niekorzystnego oddziaływania

na zdrowie drugiego człowieka. Przykładem na-

ruszenia dobra osobistego w postaci zdrowia

może być sytuacja, gdy naruszenie tego dobra

doprowadziło do utraty przez osobę poszkodo-

waną dochodów na skutek niemożności konty-

nuowania pracy zawodowej czy np. utrata pew-

nego dobra o charakterze majątkowym, która

doprowadziła do negatywnych przeżyć w psy-

chice osoby poszkodowanej.

Pod pojęciem czci należy rozumieć tzw. cześć

zewnętrzną, a więc dobre imię, oraz tzw. cześć

wewnętrzną, określaną mianem godności oso-

bistej. Przykładem naruszenia czci będzie po-

mówienie innej osoby „o takie postępowanie

lub właściwości, które mogą ją poniżyć w oczach

opinii publicznej albo narazić na utratę zaufania

potrzebnego na danym stanowisku, w konkret-

nym zawodzie lub rodzaju działalności”. Nato-

miast przykładem naruszenia czci wewnętrznej

będzie znieważenie, obrażenie innej osoby [13].

Sąd Najwyższy orzekł, że „Cześć, dobre imię,

dobra sława człowieka są pojęciami obejmują-

cymi wszystkie dziedziny jego życia osobiste-

go, zawodowego i społecznego. Naruszenie czci

może więc nastąpić zarówno przez pomówienie

o ujemne postępowanie w życiu osobistym i ro-

dzinnym, jak i przez zarzucanie niewłaściwego

postępowania w życiu zawodowym, naruszają-

ce dobre imię danej osoby i mogące narazić ją na

utratę zaufania potrzebnego do wykonywania

zawodu lub innej działalności” [14].


Artykuł 24 KC reguluje przesłanki ochrony

dóbr osobistych za pomocą środków niemająt-

kowych oraz wskazuje, jakie środki przysługują

poszkodowanemu w przypadku zagrożenia lub

naruszenia jego dóbr osobistych [15].

ŚRODKI OCHRONY

Środkami ochrony przysługującymi lekarzowi,

którego dobra osobiste zostały naruszone, są:

powództwo o ustalenie (art. 189 KPC); �

powództwo o zaniechanie (art. 24 § 1 zd. 1); �

powództwo o dopełnienie czynności potrzeb- �

nych do usunięcia skutków naruszenia (art. 24

§ 1 zd. 2);

zadośćuczynienie pieniężne lub zapłata na cel �

społeczny. Odszkodowanie na zasadach ogól-

nych (art. 445 i 448 KC).

1. Powództwo o ustalenie (art. 189 KPC)

W myśl art. 189 KPC „powód może żądać usta-

lenia przez sąd istnienia lub nieistnienia stosun-

ku prawnego lub prawa, gdy ma w tym interes

prawny”. Uzyskanie wyroku ustalającego „nie-

kiedy wystarczy, aby zapobiec dalszym jego na-

ruszeniom albo, aby uchylić niebezpieczeństwo

dokonania naruszeń” [16]. W doktrynie [17] pa-

nuje pogląd, że samo ustalenie może stanowić

wystarczającą satysfakcję w przypadku narusze-

nia dobra.

2. Powództwo o zaniechanie

Z brzmienia art. 24 § 1 zd. 1 wynika, że zanie-

chania naruszenia poszkodowany lekarz może

„domagać się tylko wtedy, gdy obawa narusze-

nia dobra osobistego jest w świetle okoliczności

danego przypadku i doświadczenia życiowego

uzasadniona”. Chodzi o powstanie obiektywne-

go stanu zagrożenia naruszenia dobra [18].

Z żądaniem zaniechania można wystąpić

w pozwie jako wyłącznie z żądaniem głównym,

gdy dobro osobiste zostało tylko zagrożone

działaniem innej osoby (roszczenie spełnia wte-

dy wyłącznie funkcję prewencyjną) albo wystą-

pić obok żądania usunięcia skutków naruszenia,

gdy do naruszenia dobra osobistego już doszło

(np. gdy w internecie została zamieszczona znie-

sławiająca informacja) [19].

3. Powództwo o dopełnienie czynności potrzebnych do usunięcia skutków naruszenia

Artykuł 24 § 1 zd. 2 statuuje, że „w razie narusze-

nia dobra osobistego ten, czyje dobro zostało na-

ruszone może żądać także, aby osoba, która do-

puściła się naruszenia, dopełniła czynności po-

trzebnych do usunięcia jego skutków”. Czynność

taka może polegać na złożeniu oświadczenia od-

powiedniej treści i w odpowiedniej formie, np.

przeprosin w formie listu adresowanego do po-

szkodowanego, przeprosin ogłoszonych w me-

diach, odwołania nieprawdziwych informacji.

4. Zadośćuczynienie pieniężne lub zapłata na cel społeczny. Odszkodowanie na zasadach ogólnych

Norma zawarta w art. 24 § 1 zd. 3 odsyła do art.

445 i 448 KC. Artykuł 445 KC przewiduje możli-

wość zasądzenia zadośćuczynienia pieniężnego

za doznaną krzywdę, natomiast art. 448 KC do-

puszcza alternatywnie zasądzenie zadośćuczy-

nienia pieniężnego za doznaną krzywdę albo

zasądzenie odpowiedniej sumy pieniężnej na

wskazany przez poszkodowanego cel społeczny.

Zgodnie z art. 448 KC in fi ne możliwa jest kumu-

lacja zadośćuczynienia z niemajątkowymi środ-

kami ochrony przewidzianymi w art. 24 KC. Moż-

liwa jest też kumulacja zadośćuczynienia z rosz-

czeniem odszkodowawczym o wynagrodzenie

szkody majątkowej. Z art. 24 § 2 KC wynika, że

możliwe jest roszczenie mające na celu napra-

wienie wyrządzonej szkody na zasadach ogól-

nych [20].

Zgodnie treścią art. 445 § 1 i 2 KC zadośćuczy-

nienie może zostać przyznane poszkodowane-

mu w następujących przypadkach:

1) w razie uszkodzenia ciała lub wywołania

rozstroju zdrowia;

2) w sytuacji pozbawienia wolności;

3) w wypadku skłonienia za pomocą podstę-

pu, gwałtu lub nadużycia stosunku zależ-

ności do poddania się czynowi nierządne-

mu [21].


Nowosielska K.: 1. Lekarz i pielęgniarka łatwiej pozwą agresywne-

go pacjenta, Rzeczpospolita z 11.01.2011 r., http://www.rp.pl/

artykul/215018,591927-Pozwa-agresywnego-pacjenta.html

Więcej przykładów: Wróbel P., 2. Pacjenci biją lekarzy, Rynek

zdrowia z 25.6.2008 r., www.rynekzdrowia.pl

Paszkowska M.: 3. Agresja pacjentów jako problem w pracy leka-

rzy, Praca i Zdrowie, www.pracaizdrowie.pl, http://www.abc.

com.pl/problem/2618/8; Rucińska-Cyran A.: Agresja – przyczy-

ny i sposoby przeciwdziałania, http://www.edukacja.edux.pl/p-

1404-agresja-przyczyny-i-sposoby-przeciwdzialania.php; Pi-

lecka B.: Agresja jako zjawisko psychologiczne, http://winntbg.

bg.agh.edu.pl/skrypty2/0073/roz09.pdf, s. 137-143; Cichoc-

ka E.: Skąd się bierze agresja pacjentów, wywiad z dr. Pawłem

Andruszkiewiczem, Gazeta Wyborcza z 30.04-3.05.2010 r.,

s. 14; Kolińska-Dąbrowska M.: Pan Marian walczy o zdrowie,

wywiad z Marianem Leśniewskim, Gazeta Wyborcza z 30.04-

3.05.2010 r., s. 15, www.wyborcza.pl

Paszkowska M.: 4. Agresja pacjentów jako problem w pracy leka-

rzy, Praca i Zdrowie, www.pracaizdrowie.pl, http://www.abc.

com.pl/problem/2618/8; Kowalczyk K., Krajewska-Kułak E.,

Klimaszewska K., Kondzior D.: Wpływ obciążenia psychiczne-

go pracowników zintegrowanego zespołu medycznego na zado-

wolenie z wykonywanej pracy, Problemy Pielęgniarstwa 2009,

tom 17, z. 4, s. 315-320; Wróbel P.: Pacjenci biją lekarzy, Rynek

zdrowia z 25.06.2008 r., www.rynekzdrowia.pl

Więcej: Kowalczuk K., Jankowska B., Krajewska-Kułak E., Sie-5.

rakowska M., Lewko J., Krajewska K., Ostapowicz-Van Damme

K.: Ocena stopnia narażenia ratowników medycznych na agre-

sję w miejscu pracy, Annales Akademiae Medicae Stetinensis,

rocznik Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2009,

nr 55, vol. 3, s. 76-80.

Kowalczuk K., Krajewska-Kułak E., Jankowiak B., Klimaszew-6.

ska K., Rolka H., Kondzior D., Kowalewska B.: Zagrożenia za-

wodowe pielęgniarek, położnych i lekarzy w środowisku pracy,

Prob. Hig. Epidemiol. 2008, nr 89 (2), s. 211-215, www.phie.pl;

Świątkowska B.: Wybrane zagrożenia zdrowotne personelu me-

dycznego, Prewencja i rehabilitacja 2010, nr 2 (20), s. 1-6.

Rożko K.: 7. Uwaga! W szpitalach pacjenci biją lekarzy, Rynek

Zdrowia z 21.09.2009 r., www.rynekzdrowia.pl; Mokrzew-

ski A., Wenzel M., Krajewski R.: Agresja wobec lekarzy, Gazeta

Lekarska 2008, nr 4 (208), s. 6-7; Wnuk R.S.: Komunikowanie się

lekarza z pacjentem – potencjalne źródła konfl iktu, Diametros

grudzień 2009, nr 22, s. 124-133.

Mokrzewski A., Wenzel M., Krajewski R.: 8. Agresja wobec lekarzy,

Gazeta Lekarska 2008, nr 4 (208), s. 6-7.

Ustawa z 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, Dz.U. nr 16, poz. 9.

93 ze zm., dalej jako KC.

Komentarz do art. 23 KC [w:] Gniewek E.: 10. Kodeks cywilny. Ko-

mentarz, Warszawa 2010, Legalis.

Grzybowski S.: 11. Ochrona dóbr osobistych 1957, s. 78.

Radwański Z.: 12. Prawo cywilne. Część ogólna, Warszawa 2002,

s. 135.

Komentarz do art. 23 KC [w:] Pietrzykowski K. (red.): 13. Kodeks cy-

wilny. Komentarz, Warszawa 2008, Legalis; Safj an M. (red.), Pra-

wo cywilne – Część Ogólna. System Prawa Prywatnego. Tom 1,

Warszawa 2007, Legalis.

Wyrok SN z 29 października 1971 r., II CR 455/71, OSNCP 1972, 14.

nr 4, poz. 77. Porównaj: orzeczenie SN z 16 stycznia 1976 r.,

II CR 692/75, OSNCP 1976, nr 11, poz. 251 oraz orzeczenie SN

z 25 kwietnia 1989 r., I CR 143/89, OSP 1990, nr 9, poz. 330.

Zobacz też: Pogłódek P.: Majątkowa ochrona dóbr osobistych

w Kodeksie cywilnym – cz. I, MoP 2004, nr 13; Pogłódek P.: Ma-

jątkowa ochrona dóbr osobistych w Kodeksie cywilnym – cz. II,

MoP 2004, nr 14.

Gniewek E. (red.), 15. op. cit.

Pietrzykowski K. (red.), 16. op. cit.; Safj an M. (red.), op. cit. Porów-

naj: Warzocha E.: Ustalenie stosunku prawnego lub prawa, War-

szawa 1982, s. 19-21; Ziemianin B., Prawo cywilne. Część ogól-

na, Poznań 2002, s. 97.

Ibidem17. .

Por. wyr. SN z 26.2.1965 r., II CR 13/65, OSN 1965, nr 10, poz. 174; 18.

wyr. SN z 9.7.1971 r., II CR 220/71, OSN 1972, nr 1, poz. 19 oraz

orz. SN z 7.2.1974 r., I PZ 2/74, niepubl.; wyr. SN z 22.12.1997 r.,

II CKN 546/97, OSN 1998, nr 7-8, poz. 119.

Por. wyr. SN z 16.2.1965 r., II CR 13/65, OSN 1965, nr 10, poz. 174 19.

z glosą S. Grzybowskiego, OSP 1966, nr 10, poz. 221; wyr. SN

z 3.12.1986 r., I CR 378/86, OSN 1988, nr 4, poz. 47.

Safj an M. (red.), 20. op. cit.; Gniewek E. (red), op. cit.; Pietrzykow-

ski K., op. cit.; Olejniczak A. (red.), Prawo zobowiązań – część

ogólna. System Prawa Prywatnego. Tom 6, Warszawa 2009, Le-

galis.

Pogłódek P.: Majątkowa ochrona dóbr osobistych w Kodek-21.

sie cywilnym – cz. I, MoP 2004, nr 13; Pogłódek P.: Majątkowa

ochrona dóbr osobistych w Kodeksie cywilnym – cz. II, MoP

2004, nr 14.




Fizjoterapia w geriatrii

Katarzyna Wieczorowska-Tobis,

Tomasz Kostka, Adrianna Borowicz

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010, wyd. I

str. 192, format B5, oprawa miękka

ISBN: 9788320040760

Podręcznik poświęcony jest zagadnieniom priory-

tetowym w geriatrii – działaniom zmniejszającym

wpływ procesu starzenia się na organizm oraz ograni-

czającym niesprawność wynikającą z procesów cho-

robowych. Jego autorzy są wykładowcami i praktyka-

mi zajmującymi się osobami starszymi.

Publikacja zawiera aktualne informacje na temat

wpływu aktywności fi zycznej na proces starzenia

się, analizy sprawności funkcjonalnej starszych cho-

rych, zasad ich usprawniania oraz roli metod fi zjote-

rapeutycznych w leczeniu pacjentów w wieku pode-

szłym. Poruszane tutaj zagadnienia oparte są na do-

świadczeniach autorów zdobytych w codziennej pra-

cy z pacjentami.

Podręcznik jest adresowany do studentów fi zjote-

rapii wyższych uczelni medycznych i wychowania fi -

zycznego oraz wyższych szkół zawodowych kształ-

cących fi zjoterapeutów. Będzie pomocny w codzien-

nej praktyce lekarzom, pielęgniarkom, terapeutom

zajęciowym. Ponieważ usprawnianie stanowi ważny

element opieki, może być ważną lekturą również dla

opiekunów osób starszych.

Rehabilitacja neurologiczna. Przypadki kliniczne

Tarek Abouzeid Khalifa Gaber

Red. naukowy wyd. polskiego: Jan Talar


str. 222, wymiary: 145 x 205 mm, oprawa miękka

ISBN: 9788320039733

W książce omówiono zasady i metody prowadzenia

rehabilitacji pacjentów z chorobami układu nerwowe-

go – różnymi rodzajami uszkodzenia mózgu (po ura-

zie, w chorobach o przebiegu progresywnym, upo-

śledzeniu sprawności w przebiegu powikłań terapeu-

tycznych itp.). Dużo miejsca poświęcono konkretnym

zagadnieniom klinicznym, takim jak ból przewlekły,

spastyczność, zaburzenia czucia, oraz wskazówkom,

w jaki sposób chory może być bardziej samodzielny

w życiu codziennym. Głównymi odbiorcami książki

są rehabilitanci, a także neurolodzy, lekarze rodzinni

i specjaliści medycyny paliatywnej.

Atlas rehabilitacji ruchowej. Zestawy praktycznych ćwiczeń z komentarzem dla pacjentów ze schorzeniami kręgosłupa, kończyn i stawów

Segregator + CD

Wydawnictwo Forum, Poznań

Aktualizacje w objętości ok. 110 stron wraz z płytą CD ukazują się co 3 miesiące

Atlas został przygotowany w formie teczki praktycz-

nych ćwiczeń z zakresu rehabilitacji ruchowej, opa-

trzonych komentarzem dotyczącym sposobu ich wy-

konywania. Zawiera ćwiczenia rehabilitacyjne, które

można zalecić pacjentom do samodzielnego wykony-

wania w domu.

Do publikacji dołączona jest płyta CD, na któ-

rej zamieszczono zestawy ćwiczeń rehabilitacyjnych

dla poszczególnych schorzeń. Można je wydrukować

i przekazać pacjentom jako instrukcję do wykonywa-

nia w domu. Atlas przygotowało grono doświadczo-

nych terapeutów, ekspertów w zakresie rehabilitacji

ruchowej.

Atlas funkcjonalny mózgu

William W. Orrison, Jr.

Red. naukowy wyd. polskiego: Jerzy Walecki


str. 320, format B5, oprawa miękka

ISBN: 9788320040289

Ilustrowany przewodnik, który umożliwia poznanie

budowy i struktury mózgu. Publikacja jest doskona-

le zilustrowana rycinami, w tym obrazami MRI z wy-

korzystaniem najnowszej techniki 3T. Słownik umiesz-

czony na początku książki zawiera defi nicje pojęć

neuroanatomicznych, dzięki którym można zrozu-

mieć podstawowe funkcje lub związki funkcjonalne

różnych części mózgu oraz zapoznać się ze szczegó-

łowym opisem każdej struktury. Atlas będzie przydat-

CO WARTO PRZECZYTAĆ, CO WARTO MIEĆ W BIBLIOTECE


ny dla radiologów, neurologów, neurochirurgów, psy-

chiatrów oraz psychologów.

U źródła naszych myśli

Andrew Koob

Wydawnictwo Sonia Draga, Katowice 2010, wyd. I,


ISBN: 978-83-7508-235-7

Komórki glejowe stanowią 90% komórek mózgowych

i jeszcze do niedawna wśród naukowców panowało

błędne przekonanie, że spełniają one jedynie funkcję

„kleju”. Nadszedł czas, by zamiast je lekceważyć, przyj-

rzeć się bliżej temu, jak funkcjonują. Długo naukowcy

gubili się w domysłach, ale dzisiaj, po odkryciu praw-

dziwych funkcji komórek glejowych, ze zdumieniem

dochodzą do wniosku, że to właśnie one umożliwia-

ją ciągły rozwój mózgu, dając mu zdolności adapta-

cyjne w stopniu o wiele większym niż przypuszczano.

Czy subtelny związek pomiędzy komórkami glejowy-

mi a nowotworami mózgu może zmienić metody le-

czenia? Czy to możliwe, że komórki glejowe wpływa-

ją na każdą naszą myśl i sen? Czy rzeczywiście istnie-

je współzależność pomiędzy komórkami glejowymi

a inteligencją? Na te pytania Andrew Koob odpowia-

da wyczerpująco, obrazowo i z ogromną fantazją.

„U źródła naszych myśli” to niezwykła lektura, któ-

ra może okazać się kluczem do zrozumienia koncep-

tów takich jak inteligencja, kreatywność czy wyob-

raźnia.

Mózg: fascynacje, problemy, tajemnice

Jerzy Vetulani

Wydawnictwo Homini, Kraków 2010, wyd. I,

str. 308, wymiary: 150 x 210 mm, oprawa twarda

ISBN: 9788361568216

Neurobiologia jest dziś jedną z najważniejszych i naj-

bardziej wszechstronnych nauk. Pomaga odpowie-

dzieć na wielkie pytania, z którymi od dawna mierzyły

się fi lozofi a, teologia, psychologia i nauki społeczne,

a także na te, które zadajemy sobie co dzień. Co jest

kryterium człowieczeństwa? Gdzie mieszka dusza?

Skąd się bierze moralność? Gdzie rodzi się przyjem-

ność? Dlaczego jesteśmy agresywni? Jak działa pa-

mięć? Od czego i dlaczego się uzależniamy? Dlacze-

go lubimy seks? Czy zakochani myślą rozsądnie? Dla-

czego dziewczynki wolą bawić się lalkami, a chłopcy

samochodzikami? Czy w świecie nowych technolo-

gii zdołamy zachować prywatność myśli? Nieskoń-

czonym źródłem odpowiedzi lub podpowiedzi – i no-

wych fascynujących pytań – jest mózg, odsłaniają-

cy dzięki coraz bardziej zaawansowanym metodom

badawczym kolejne swe tajniki; w studiach nad nim

można widzieć wręcz antropologię XXI wieku. Jerzy

Vetulani oprowadza nas po naszym centrum dowo-

dzenia, ukazując z erudycją i wdziękiem, że szare ko-

mórki to pole zainteresowań zarówno twardej biolo-

gii, jak i subtelnej humanistyki.

Neurofi zjologia kliniczna

P. Vogel

Red. wyd. polskiego: P. P. Liberski

Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010, wyd. I polskie,

str. 240, wymiary: 195 x 280 mm, oprawa twarda

ISBN: 978-83-7609-159-4

Pracownia EMG to dla większości neurologów jedno

z najważniejszych miejsc pracy, gdzie konieczna jest

dokładna znajomość anatomii, neurofi zjologii i elek-

trofi zjologii. Książka ta wprowadza zarówno począt-

kujących, jak i doświadczonych neurologów w taj-

niki pracy z EMG, ENG i potencjałami wywołanymi.

W podręczniku znalazły się najistotniejsze informa-

cje niezbędne w codziennej praktyce neurologicznej.

Autorzy skupili się na praktycznym podejściu do tych

zagadnień, aby w książce nie przeważały treści teo-

retyczne. Dużą zaletą podręcznika jest jego specjal-

ny układ – według zasady po lewej stronie tekst, a po

prawej stronie odpowiadające mu ryciny, co zdecydo-

wanie ułatwia korzystanie z książki. Oprócz części po-

święconej opisowi samej techniki badania zamiesz-

czono również część kliniczną objaśniającą, jak ważną

rolę spełniają EMG i ENG w codziennej praktyce.

Udar mózgu w praktyce lekarskiej

R. Mazur (red.)

Wydawnictwo Medyczne Via Medica, Gdańsk 2010,


ISBN: 8375552607

Rozpoznanie udaru mózgu budzi lęk u chorych i ich

rodzin. Często wiąże się z uczuciem bezradności i za-

łamaniem psychicznym. Lekarze biorący udział w po-

szczególnych etapach procesu diagnostycznego i le-

czenia stają przed trudnym zadaniem wymagającym

nie tylko rzetelnego przygotowania merytorycznego

z zakresu własnej specjalności, ale także zrozumienia

istoty udaru mózgu w dzisiejszym interdyscyplinar-

nym, wielospecjalistycznym ujęciu. Udar mózgu bo-

wiem to nie jednostka, ale zespół chorobowy związa-

ny przede wszystkim z miażdżycą – wieloczynnikową,

uogólnioną chorobą naczyń. Rozległość i lokalizacja

tego procesu decydują w dużej mierze o sukcesie le-

czenia i rokowaniu.

Przełom XX i XXI wieku przyniósł zmianę w rozu-

mieniu tego procesu naczyniowego prowadzącego

do udaru mózgu i zawału serca. Zarówno zawał ser-

ca, jak i udar mózgu uznano za stany nagłe zagraża-

jące bezpośrednio życiu chorego i wymagające na-

tychmiastowej interwencji w celu przywrócenia pra-

widłowego ukrwienia tkanek nerwowych, co jest rów-


noznaczne z uzyskaniem równowagi energetycznej.

Śmiertelność i kalectwo wywołane defi cytem ener-

getycznym tkanki nerwowej i serca są ogromne. Ha-

sło „czas to mózg” jest nadal niezwykle aktualne.

Głównym celem autorów monografi i było wyekspo-

nowanie powyższego faktu, dlatego najwięcej uwa-

gi i miejsca poświęcono ostrej fazie udaru mózgu.

Na podstawie obowiązujących światowych i europej-

skich wytycznych, przygotowanych przez ekspertów

w dziedzinie udaru mózgu, przedstawiono obowią-

zujące zasady postępowania diagnostycznego i tera-

peutycznego. Z uwagi na zróżnicowanie etiologiczne

udaru zalecenia zawarte w tej publikacji należy mo-

dyfi kować indywidualnie w odniesieniu do każdego

chorego, uwzględniając potencjalne korzyści i ryzy-

ko. Profi laktyka pierwotna i wtórna, rehabilitacja oraz

opieka nad chorym z udarem w fazach ostrej i prze-

wlekłej, a także edukacja pacjenta i jego opiekunów

składają się na działania długoterminowe.

Stwardnienie rozsiane

Ch. Polman, A Thompson, T. Murray

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

str. 194, format A5, oprawa miękka

ISBN: 8320040590

Stwardnienie rozsiane (SM) jest najczęstszą choro-

bą ośrodkowego układu nerwowego na podłożu za-

palno-demienilizacyjnym i jak dotąd etiologia cho-

roby nie została poznana. Jest najczęstszą przyczyną

niesprawności ludzi młodych między 20. a 40. rokiem

życia. W poradniku w sposób wyczerpujący i pros ty

przedstawiono liczne zagadnienia dotyczące leczenia

SM. Są one szczegółowo omówione, a przedstawione

informacje nie są opiniami jednego autora, lecz sta-

nowią pewien konsensus odnośnie do przydatności

oraz skuteczności terapii. W książce przedstawiono

tradycyjne leczenie, szczegółowo omówiono różne

stosowane grupy leków, metody leczenia alternatyw-

nego, leczenia objawowego i rehabilitacji w przypad-

ku wystąpienia zaburzeń z różnych sfer oraz metody

niekonwencjonalnej terapii, diety itp.

Czy istnieją różnice w udarach niedokrwiennych mózgu pomiędzy kobietami i mężczyznami?

Małgorzata Wiszniewska

Wyd. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2010, wyd. I

str. 123, wymiary: 170 x 240 mm, oprawa miękka foliowana

ISBN: 978-83-61705-06-2

Udar mózgu od wielu lat znajduje się w czołówce cho-

rób będących przyczyną zgonów oraz jest pierw-

szą przyczyną inwalidztwa wśród dorosłych. Śmier-

telność w udarze mózgu jest nieco wyższa u męż-

czyzn, jednak kobiety częściej niż mężczyźni zapadają

na najcięższy typ udaru – TACS. W wielu pracach wy-

kazano, że następstwa udaru u kobiet są gorsze,

a w ostatnich latach zapadalność na udar wśród nich

zwiększa się. Autorka dokonała przeglądu piśmien-

nictwa dotyczącego udaru niedokrwiennego mózgu

u mężczyzn i kobiet. Przedstawiono różnice w rozpo-

wszechnieniu czynników ryzyka u mężczyzn i kobiet.

W dalszej części pracy zaprezentowano kształtowanie

się czynników ryzyka u kobiet i mężczyzn leczonych

w Polsce, jak również problematykę udarową wśród

pacjentów z pierwszym w życiu udarem mózgu le-

czonych w Klinice Neurologicznej w Lozannie. Cieka-

wy okazał się fakt, że w Polsce migotanie przedsion-

ków było częstsze u kobiet w każdej grupie wiekowej,

podczas gdy w Szwajcarii odsetek pacjentów z migo-

taniem przedsionków był taki sam u obu płci. Jest to

zjawisko, nad którym warto się zastanowić, ponieważ

stanowi najczęstszą przyczynę zatoru sercopochod-

nego. W aneksie przedstawiono m.in. przypadek wa-

skulopatii połogowej, zarostowego zapalenia tętnic

i zespół antyfosfolipidowy, które okazały się przyczy-

ną udaru mózgowego.



M A R Z E C 2 0 1 1

5 marca 2011 r. Neurologia 2011 – Algorytmy postępowania w neurologiiWarszawa, Centrum Kongresowo-Wystawiennicze „Gromada”, �ul. 17 Stycznia 32

www.mp.pl/neurologia2011/ �

24-26 marca 2011 r. II Ogólnopolska Konferencja „Nowoczesna diagnostyka w neurologii” Optymalizacja leczenia w neurologii: od kazuistyki do EBM

Wisła, Hotel Gołębiewski �www.neurologia2011.medforum.pl �

K W I E C I E Ń 2 0 1 1

1-2 kwietnia 2011 r. IV Kongres ApD NeurologiaWarszawa, Centrum Konferencyjno-Kongresowe Fundacji Polska – Wiek XXI, �ul. Bobrowiecka 9

www.podyplomie.pl/index.php?id=apd_neurologia �

9 kwietnia 2011 r. VIII Sympozjum Naukowe Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji Neurologicznej Co nowego w rehabilitacji poudarowej?

Tarnowskie Góry, Górnośląskie Centrum Rehabilitacji „Repty”, �ul. Śniadeckiego 1

www.repty.pl �

M A J 2 0 1 1

7 maja 2011 r. Konferencja „Post AAN – Nowości w Neurologii”Warszawa �postaan.viamedica.pl �

14 maja 2011 r. Konferencja „Repetytorium z Neurologii”Wrocław �www.neuro2011.viamedica.pl/ �

19-21 maja 2011 r. XXIII Konferencja Naukowa na temat Padaczki Warszawa, Hotel Jan III Sobieski, pl. Artura Zawiszy 1 �www.epilepsy.org.pl �

21 maja 2011 r. Konferencja „Repetytorium z Neurologii”Trójmiasto �www.neuro2011.viamedica.pl/ �

KALENDARIUM KONFERENCJI NAUKOWYCH


C Z E R W I E C 2 0 1 1

1-4 czerwca 2011 r. VI Zjazd Polskiego Towarzystwa Neurologów DziecięcychWrocław, Regionalne Centrum Turystyki Biznesowej, ul. Wystawowa 1 �www.ptnd2011.skolamed.pl �

3-4 czerwca 2011 r. IX Dni Neurologii Praktycznej NEURO UPDATE 2011Warszawa, Hotel Marriott, Al. Jerozolimskie 65/79 �www.czelej.com.pl/IX_Dni_Neurologii_Praktycznej_Neuro_ �Update_2011-4-24.html

16-17 czerwca 2011 r. 7th Danube Teaching CourseKazimierz Dolny, Hotel Król Kazimierz, ul. Puławska 86 �www.danube2011.skolamed.pl �

W R Z E S I E Ń 2 0 1 1

7-10 września 2011 r. Zjazd Polskiego Towarzystwa NeurologicznegoPoznań, Międzynarodowe Targi Poznańskie �www.neuroedu.pl/index.php/lekarze/aktualnosci/zjazd_polskiego_ �towarzystwa_neurologicznego_poznan_07_10_09_2011



Zbieraj punkty edukacyjne z Naszym czasopismem

prenumerując „Neurologię Praktyczną”, �

biorąc udział w konferencjach organizowanych �

przez Wydawnictwo Czelej i Redakcję NP,

przystępując do programu edukacyjnego �

– quizu akredytowanego przez Polskie Towarzystwo Neurologiczne.

SZANOWNI CZYTELNICY

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6.10.2004 r. (Dz. U. nr 231 poz. 2326) wprowadziło nowe zasa-

dy dotyczące obowiązkowego doskona lenia zawodowego lekarzy. Zgodnie z tym rozporządze-

niem lekarz jest zobowiązany do uzyskania minimum 200 punktów edukacyjnych w 4 -letnim

okresie rozliczeniowym.

Redakcja „Neurologii Praktycznej” przygotowała program edukacyjny (quiz w formie pytań

testowych), akredytowany przez Polskie Towarzystwo Neurologiczne, w którym można uzyskać

– odpowiadając prawidłowo na wszystkie pytania – 100 punktów edukacyjnych, a więc aż poło-

wę wymaganych! W całym okresie rozliczeniowym w każdym numerze „Neurologii Praktycznej”

będziemy zamieszczać zestawy pytań testowych.

QUIZ • Część 12

ZASADY UDZIAŁU W PROGRAMIE EDUKACYJNYM – QUIZIE:

do programu można przystąpić w każdej chwili; �

za prawidłową odpowiedź na jedno pytanie można otrzymać 0,2 punktu; na każde pytanie jest �

tylko jedna prawidłowa odpowiedź;

pod koniec roku każdy uczestnik otrzyma zaświadczenie o liczbie zdobytych punktów; �

odpowiedzi na pytania prosimy przesyłać na oryginalnych kartach zwrotnych, zamieszczanych na �

końcu numeru; koszt znaczka pocztowego pokrywa Wydawnictwo;

Autorem pytań jest dr n. med. Jerzy Barycki. Podstawą pytań są artykuły publikowane w „Neurologii

Praktycznej” w numerach 2-6 z roku 2010.

Odpowiedzi prosimy nadsyłać do 15 kwietnia 2011 roku. Prawidłowe odpowiedzi opublikujemy

w numerze 3/2011 „Neurologii Praktycznej”.

A1.

D2.

B3.

E4.

A5.

C6.

C7.

D8.

B9.

A10.

C11.

A12.

E13.

B14.

E15.

E16.

C17.

B18.

D19.

D20.

A21.

C22.

C23.

D24.

A25.

D26.

E27.

B28.

Prawidłowe odpowiedzi na pytania quizu z numeru 5/2010 NP (część 10.)


W zespole MELAS obecna jest padaczka:1.

rolandycznaA)

płata czołowegoB)

płata potylicznego C)

późna z napadami nieświadomościD)

miokloniczna E)

(NP 2010, 10/2)

Istotnego zmniejszenia stężenia blokerów 2. kanału wapniowego nie należy spodziewać

się przy podawaniu:

fenytoinyA)

karbamazepinyB)

okskarbamazepinyC)

topiramatu D)

fenobarbitaluE)

(NP 2010, 10/5)

Zmniejszenie stężenia ferrytyny w płynie 3. mózgowo-rdzeniowym występuje w:

niedoczynności tarczycyA)

narkolepsjiB)

chorobie ParkinsonaC)

zespole niespokojnych nóg D)

zespole Guillaina-BarrégoE)

(NP 2010, 10/4)

Kliniczna skala Fahna, Tolosy i Marina 4. dotyczy oceny pacjentów z rozpoznaniem:

stwardnienia rozsianego A)

drżenia samoistnego B)

zaburzeń autonomicznych w zespole C)

Guillaina-Barrégo

ostrej ruchowej neuropatii aksonalnejD)

zespołu niespokojnych nógE)

(NP 2010, 10/2)

Istotnego klinicznie działania 5. neuroprotekcyjnego można spodziewać się

po zastosowaniu:

doksepinyA)

doksycyklinyB)

minocykliny C)

minoksydyluD)

mokloksiluE)

(NP 2010, 10/6)

Zmiany skórne typu acrodermatitis chronica 6. atrophicans są spotykane w:

trądzie A)

różyB)

żylakowych owrzodzeniach podudziC)

boreliozieD)

twardzinie układowejE)

(NP 2010, 10/3)

W leczeniu bezsenności nie zaleca się 7. stosowania:

mirtazapinyA)

doksepinyB)

trazodonuC)

fl uoksetynyD)

mianserynyE)

(NP 2010, 10/6)

Działanie sympatykomimetyczne 8. pobudzające funkcje ośrodkowego układu

nerwowego wykazuje:

amfetaminaA)

amitryptylinaB)

fenytoinaC)

piracetamD)

skopolaminaE)

(NP 2010, 10/3)

Migrena przedsionkowa dotyczy 9. przypadków, gdy:

między napadami bólu migrenowego A)

występują różnego rodzaju zawroty

układowe zawroty głowy stanowią aurę B)

napadu migreny

nieukładowe zawroty głowy stanowią C)

aurę napadu migreny

napad migrenowy polega na D)

wystąpieniu układowego zawrotu głowy

napad migrenowy polega na E)

wystąpieniu nieukładowego zawrotu

głowy

(NP 2010, 10/5)

Agonistą dopaminy nie jest:10.

pramipeksolA)

rotigotynaB)

pergolidC)

rasagilina D)

ropinirolE)

(NP 2010, 10/4)

Spośród niżej wymienionych najrzadszym 11. klinicznym objawem zawału móżdżku jest:

dyzartriaA)

śpiączkaB)

oczopląsC)

ataksja kończynD)

ataksja tułowiaE)

(NP 2010, 10/3)


W terapii lekami przeciwpadaczkowymi 12. należy brać pod uwagę ryzyko pogorszenia

funkcji poznawczych przy stosowaniu:

gabapentynyA)

topiramatu B)

lewetiracetamuC)

okskarbamazepinyD)

lamotryginyE)

(NP 2010, 10/5)

U pacjentów z chorobą Parkinsona 13. z zaburzeniami zachowania w fazie snu REM

szczególnie skutecznym lekiem jest:

zolpidemA)

modafi nilB)

klonazepam C)

fl uoksetynaD)

wenlafaksynaE)

(NP 2010, 10/4)

Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu 14. nawracająco-remitującej postaci

stwardnienia rozsianego jest:

mitoksantronA)

interferon gammaB)

natalizumabC)

interferon beta D)

interferon alfaE)

(NP 2010, 10/4)

Skala Hoehna-Yahra służy do oceny 15. zaawansowania:

stwardnienia rozsianegoA)

zespołu niespokojnych nógB)

choroby Parkinsona C)

polineuropatii cukrzycowejD)

zmian miażdżycowych w tętnicach E)

domózgowych

(NP 2010, 10/3)

Markerem aktywacji odpowiedzi 16. immunologicznej jest:

enolazaA)

neopteryna B)

białko 14-3-3C)

hipokretynaD)

integrynaE)

(NP 2010, 10/4)

Markerem uszkodzenia aksonalnego 17. jest wzrost stężenia w płynie mózgowo-

-rdzeniowym przeciwciał przeciw:

swoistej enolazie neuronowejA)

białku zasadowemu mielinyB)

sfi ngomielinieC)

gangliozydom D)

białku 14-3-3E)

(NP 2010, 10/4)

Natalizumab jest przeciwciałem przeciw:18.

receptorom Her2A)

Ma-2B)

antygenom CD-20C)

limfocytom BD)

integrynie E)

(NP 2010, 10/3)

Neurologiczna postać choroby Behçeta 19. rozpoczyna się zwykle w wieku:

10-20 lat A)

20-40 latB)

40-60 latC)

60-70 latD)

ponad 70 latE)

(NP 2010, 10/6)

W chorobie Alzheimera można spodziewać 20. się wolniejszego tempa progresji schorzenia,

gdy jest ono związane z:

młodszym wiekiem zachorowaniaA)

nadciśnieniem tętniczymB)

hipercholesterolemiąC)

cukrzycą typu 2.D)

lepszym wykształceniemE)

(NP 2010, 10/5)

Zespół hiperleukocytarny zwykle towarzyszy:21.

nadpłytkowościA)

ostrej infekcji wirusowej górnych dróg B)

oddechowych

ostrej hemoglobinuriiC)

ostrej białaczce szpikowej D)

grzybiczemu zapaleniu opon mózgowo-E)

-rdzeniowych

(NP 2010, 10/2)

Zwiększenie stężenia karbamazepiny we krwi 22. z ryzykiem wystąpienia objawów toksycznych

jest możliwe podczas leczenia:

fenobarbitalemA)

deksametazonemB)

ryfampicynąC)

diltiazemem D)

fenytoinąE)

(NP 2010, 10/5)

Anhedonia jest jednym z objawów:23.

niedociśnienia ortostatycznegoA)


depresji C)

zespołu Millera-FisheraD)

półpaścaE)

(NP 2010, 10/4)


W leczeniu nadmiernej senności wywołanej 24. zespołem bezdechu obturacyjnego zaleca się:

modafi nilA)

lamotryginęB)

lewetiracetamC)

efedrynęD)

amfetaminęE)

(NP 2010, 10/5)

Skala EDSS służy ocenie chorych 25. z rozpoznaniem:

drżenia samoistnegoA)


zespołu parkinsonowskiegoC)

zespołu Guillaina-BarrégoD)

stwardnienia rozsianegoE)

(NP 2010, 10/4)

Upośledzenie zdolności do rozpoznawania 26. twarzy to:

aprozodiaA)

anozognozjaB)

prozopagnozja C)

autotopagnozjaD)

dyskoneksjaE)

(NP 2010, 10/5)

Nie należy spodziewać się zwiększonego 27. ryzyka miopatii podczas leczenia statynami

przy stosowaniu:

werapamiluA)

ketokonazoluB)

koenzymu Q10C)

klarytromycynyD)

gemfi brozyluE)

(NP 2010, 10/6)

W odniesieniu do bólu neuralgicznego 28. nieprawdziwe jest stwierdzenie:

zaburzeniu często towarzyszą zmiany A)

trofi czne

nieobecne są ubytkowe objawy B)

czuciowe

allodynia dotyczy punktów spustowychC)

lekiem z wyboru jest karbamazepinaD)

najczęściej przyczyna bólu jest nieznanaE)

(NP 2010, 10/2)

OUN - czelej.com.pl Praktyczna/NP1-2011.pdf · Opracowanie: Dr Piotr Sokołowski ... Neurologia...

Documents

Transcript of OUN - czelej.com.pl Praktyczna/NP1-2011.pdf · Opracowanie: Dr Piotr Sokołowski ... Neurologia...