Ostry zespół bólowy kręgosłupa

Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu2010

Epidemiologia

60% - 80% osób w trakcie swojego życia przeszło

epizod ostrego bólu kręgosłupa, z promieniowaniem lub nie do kończyn

dolnychWaddell G. The back pain revolution. 1998, Edinburgh: Churchill Livingstone

Epidemiologia

piąta w kolejności przyczyna hospitalizacji

drugie co do częstości schorzenie będące przyczyną niezdolnośći do pracy

trzecią co do częstości przyczyną interwencji

operacyjnej

Czynniki ryzyka

U 85% chorych nie da się wskazać konkretnych czynnikówPrawdopodobne : nadwaga , palenie tytoniu, siedzący tryb życia, narażenie na wibracje, częste dźwiganie, częste ruchy skrętne, niewielka aktywność ruchowa, brak zadowolenia z wykonywanej pracy, czynniki genetyczne

The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care “Back pain, neck pain. An evidence- based literature review. 2000, Stockholm: The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care

Rokowanie

90 % chorych w przeciągu 2. tygodniu odczuwa znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych

Von Korff M, Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine 1996; 21(24): 2833-7

30% - 45% chorych po roku od pierwszych objawów nadal odczuwa dolegliwości bólowe

Croft P, Papageorgiou AC, McNally R. Low back pain. In: Health care needs assessment. Second Series. Stevens A and Rafferty J, eds. 1997, Oxford Radcliffe Medical Press. 129-82

25% chorych nie odczuwa po roku żadnych dolegliwości

Cherkin DC, Deyo RA, Street JH, Barlow W. Predicting poor outcomes for back pain seen in primary care using patients' own criteria. Spine 1996; 21(24): 2900-7

Ostry zespół bólowy kręgosłupa

Nieokreślone „ból krzyża”Możliwa poważna przyczyna – „red flag”

Przyczyna w obrębie kręgosłupa - określone

bóle miejscowebóle korzeniowe

PrzyczynyMożliwa poważna przyczyna – tzw. „red flag”

Złamanie / zwichnięcieOsteoporozaNowotworyChoroby zapalne Choroby metaboliczneZapalenie trzustkiWrzód trawiennyZapalenie nerekKamica nerkowaZapalenie gruczołu krokowegoTętniak aorty

ból klatki piersiowejgorączkautrata masy ciałazaburzenie oddawania moczu i stolcawywiad nowotowrowyobciązony wywiadnarastające deficyty neurologicznezaburzenia choduzaburzenia czucia tzw "siodełkowe"

Zespoły bólowe - niespecyficzne - WHO

M54 - dorsalgiaM54.1 - radikulopatia (neuritis/ radiculitis)

nie obejmuje M50.1, M51.1 i 47,2M54.2 - bóle szyi (bez M50. )M54.3 - rwa kulszowa (sciatica)

bez uszkodzenia nerwu kulszowego (G57.0)

Zespoły bólowe - niespecyficzne - WHO

M54.4 - rwa kulaszowa + lumbagoM54.5 - ból dolnego odcinka grzbietu - low back pain

bóle lędźwi, "naciągnięcie" grzbietuM54.6 - część piersiowaM54.8 i 9 inne i nieokreślone

Zsp. bólowe - niespecyficzne - WHO

M53.0 - zsp. szyjno-czaszkowy (współczulny)M53.1 - zespół szyno-barkowyM53.2 - niestabilności kręgosłupaM53.3 odcinek S-C (coccydynia)M53.8 i 9 inne, nieokreślone

Zsp. bólowe - specyficzne - WHO

M50 - patologia krążka w odcinku szyjnymM51 - patologia krążka w odcinku piersiowym lub lędźwiowym

M - -.0 uszkodzenie rdzeniaM - -.1 z uszkodzeniem korzeniM - -.2 - przemieszczenie krążkaM - -.3 - zwyrodnienie krążkaM - -.8 / 9 - inne i nieokreśłone

Zmiany w obrębie układu nerwowego - WHO

G55 - uciski nerwów i splotów nerwowychG - -.0 w schorzeniach nowotworowych C00 - D48G - -.1 - ucisk przez krążek m/k (M50-51)G - -.2 - w spondylozie (M47)G - -.3 - inne zespoły bóloweG - -.8 - inne i nieokreślone

Zmiany w obrębie układu nerwowego - WHO

G54 - zaburzenia nerwów i korzeniG - -.0 splot barkowyG - -.1 - splot lędźwiowo-krzyżówyG - -.2 - neuropatia w odcinku szyjnymG - -.3 - neuropatia w odcinku piersiowymG - -.4 - neuropatia w odcinku lędźwiowym

Ból - podział

Podział bólu (Clifford Woolf)

nocyceptywnyw przypadku urazu, wolne zakonczenia nerwowe

zapalny stan zapalny tkanek w przebiegu urazu,zwiększona wrażlowość na stymulatory normalnie nie powodujące dolegliwości

neuropatycznyfunkcjonalny

nieprawidłowa odpowiedź układu nerwowego nadwrażliwość

fibromialgiaIBSinnne niż sercowe bóle klatki piersiowejnapięciowy ból głowy

Podział bólu (Clifford Woolf)

nocyceptywnyzapalnyneuropatyczny

zmiany patologiczne w obrębie neuronuuszkodzenie nerwu/rdzenia

urazucisk

zaburzenia OUNcurzycaw przebiegu AIDSpółpasiec

funkcjonalny

Podział objawów w schorzeniach kręgosłupa

Typy objawów

Ból dyskogennyBól stwowy (m/k, krzyżowo-biodrowy)

Ból mięśniowy

Ból korzeniowy

objawy miejscowe

niespecyficzne

odniesione

Ból dyskogenny

Uwarunkowania anatomiczne

1 tętnice segmentarne; 2 tętnice miedzykostne; 3 naczynia włosowate; 4 pierścień włoknisty.

Proteoglikanyskład krążka m/k

- proteoglikany - absorbują wodę

250% własnej masy90% - 65% zawartości wody

Zwyrodnienie krążka międzykręgowego

Zwyrodniały krążek międzykręgowy zawiera więcej włókien nerwowych oraz naczyń krwionośnych - zewnętrzne warstwy pierścienia włóknistego

w przebiegu zmian zwyrodnieniowychcząski proteoglikanów ulegają degradacji utrata właściwości mechanicznych

brak możliwości gojenia w obrębie krążka międzykręgowego upośledzone ukrwieniegojenie w obrębie tkanki łącznej - permamentnie poddanej obciążeniom

krążek międzykręgowy - unerwienieunerwienie z gałęźi grzbietowej

okolicy krążka międzykręgowego więzadło podłużne

tylne przednie

- unerwienie wielosegmentowe

1 i 3 gałąź opoonowa (meningeal branch,

recurrent sinuvertebral nerve),

Zwyrodnienie krążka - postacieproces degeneracyjny

uszkodzenie pierścieniaodwodnienie dysku

tzw "czarny krążek" zespoły bólowe dyskowewczesne fazy zwyrodnienia ból nocyceptywny -

zewnętrzne części pierścienia włóknistegomiażdżenie przez płytki krańcowe

Ból dyskogenny

rozpad proteoglikanówzmiana własności biomechanicznych zaburzenia procesów naprawczychbliznaodwodnienie, włóknienie jądra miażdżystego zaburzenie odżywieniaobniżenie pH zmiany przeciążeniowe trzonów kręgów

Ból korzeniowy

Anatomia korzeniowa

gałęzie brzusznegrzbietowełaczące szarezatokowo-kręgowe

Włóknaczucioweruchoweautonomiczne

Bóle korzeniowe - G55 Ucisk na struktury nerwowe

zaburzenia funkcji nerwu - przewodzenianiedotlenienie - zaburzenia odżywczeproces zapalny

Bóle korzeniowe - G55 - zbaurzenia odżywcze

Korzenie nerwowe- w odróżnieniu do nerwów obwodowych - przejściowy układ unerwinia - bariera krew - włokna nerwowe

- wrażliwe na ucisk (bardziej niż nerwy obwodowe)

- ucisk > zaburzeni krążenia > obrzęk > włokninie

- 58% odżywienia CSF - włoknienie zaburza krążenie CFS - zwiększenie wrażliwości na ucisk

- 5-10 mmHg - zamknięcie przeplywu

- najpierw staza żylna, następnie upośledzenie włośniczkowe

Radikulopatia - G55 - proces zapalny

Uszkodzenie korzenie w kontakcie z materiałem jądra miażdżystego- środowisko kwaśne- metaloprotezay (kolagenazy, gelatenazy)- IL-6- PGE2

TNF- zwiększa przepuszczalność naczyń- zmiany podobne jak w kontakcie z jądrem miażdżystym

??- proces autoimmunologiczny- proces złożony

Radikulopatia - G55 - objawy

Objawy

czucioweruchoweautonomiczne

Radikulopatia L4

Radikulopatia L5

Radikulopatia S1

Ból stawowymięśniowy

Ból stawowyPatologia segmentu ruchowego

dwie powierzchnie stawoweprocesy zapalne i zwyrodniniowe typowe jak dla dużych stawów

- ból- sztywność- zaburzenie funkcji- obrzęk- wyrośla kostne- przykurcze mięśniowe

Ból mięśniowyPrzeciążenia biomechaniczneMPS - myofascial pain syndrom- skrócenie włokien- przykurczwzmożone napięcie- ograniczona podatność - sztywność- trigger points (TrPt - 3-6 mm bolesne przy ucisku) - generują bóle promieniujące

- ustąpienie przy przecięciu włókien ruchowych- uszkodzenie dróg CNS powyżej bez wpływu

zwiększone wydzielanie acetylocholiny połaczenia nerwowo-mięsniowego - powtarzające się

Niespecyficzny „ból krzyża”objawy typowe

Ból zlokalizowany w obrębie lędźwi, pośladków i udBól o zmiennym nasileniu, nie zawsze związane z ruchemMożliwa do znalezienia pozycja „bezbólowa”Chory w dobrym stanie ogólnym

Podrażnienie korzenia nerwowegoobjawy typowe

Ból odpowiada lokalizacji jednego lub więcej dermatomówBól w kończynie z reguły ma nasilenie większe niż ból w okolicy lędźwiowejDrętwienie oraz parestezje o różnym nasileniuObjawy rozciągoweZmiany w unerwieniu czuciowym, ruchowym oraz w odruchach

Ciasnota kanału kręgowego - stenozaobjawy typowe

Ból (możliwe różnego stopnia) porażenia w jednej lub obu kończynach dolnychObjawy chromania neurogennegoBól zmniejsza się przy zgięciu kręgosłupa w odcinku lędźwiowym Często drętwienie kończyn dolnych, uczucie ciężkości

Zespół ogona końskiegoobjawy typowe

Postępując utrata czucia w okolicy krocza

Zaburzenie oddawania moczu (zatrzymanie)

Zmniejszone napięcie zwieraczy odbytu

Postępujące porażenie

Możliwa poważna przyczyna – „red flag”objawy typowe

Wiek poniżej 20 lub powyżej 55 roku życiaBól stały, o stale zwiększającym się nasileniu, ból podczas odpoczynkuBól części piersiowejBól nocnyOgólne osłabienie, pogorszenie ogólnego stanu zdrowiaWywiad: uraz, sterydoterapia, nowotwór, uzależnienie od lekówUogólnione objawy neurologiczneZniekształcenie kręgosłupaWzrost OB, poranna sztywność utrzymująca się ponad godzinę, podwyższona temperatura ciała

Badania obrazowe

RTG RTG w projekcji AP i bocznej

pozycja stojącazdjęcia dynamiczne

RTG w projekcji skośnej (uwidocznienie uszkodzenia cieśni w kręgoszczelinie lub kręgozmyku)

Badania obrazowe

Tomografia komputerowaLepsza wizualizacji zmian niż RTG(również niewielkich zmian kostnych)Możliwość oceny kanału kręgowegoTańsze i łatwiej dostępne niż rezonans magnetyczny

Badania obrazowe

Rezonans magnetycznyDokładna ocena tkanek miękkichUwidocznienie dyskretnych zmian w szpiku (zmiany nowotworowe)Uwidocznienie dyskretnych zmian w krążku międzykręgowymUWAGA NA PACJENTÓW Z ROZRUSZNIKAMI SERCA, IMPLANTAMI ŚLIMAKOWYMI, PROTEZAMI SOCZEWKI, METALOWYMI IMPLANTAMI

Badania obrazoweBól < 2-4 tygodni, dobra kontrola środkami p/bólowymi, brak ostrych objawów neurologicznych, brak tzw. „red flags” – rozważyć konwencjonalne RTG

Ból > 4 tygodni, niesatysfakcjonująca kontrola bólu środkami p/bólowymi, nasilenie zaburzeń neurologicznych – konwencjonalne RTG , rozważyć CT lub MRI

Pojawienie się dolegliwości bólowych u chorych uprzednio operowanych z powodów kręgosłupowych – MRI

Obecność „red flags” – CT + RTG , MRI, scyntygrafia

Zespół ogona końskiego, chromanie neurogenne, postępujące objawy neurologiczne – MRI

Podsumowanie

Dokładny wywiad – w tym czynniki psychosocjalneSzczególna uwaga zwrócona na objawy neurologiczneEdukacja pacjenta oraz leczenie zachowawczeDokładna diagnostyka w przypadku podejrzenia poważnej etiologii („red flags”)

 

Dziękuję za uwagę!