Kazuistyka/Case report

Ostre izolowane zapalenie zatoki klinowej –

opis 4 przypadków

Acute isolated sphenoid sinusitis – report of 4 cases

Piotr Sawicki *, Paweł Burduk, Krzysztof Dalke, Monika Orzechowska, Henryk Kaźmierczak

Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu,Kierownik: prof. dr hab. med. Henryk Kaźmierczak, Poland

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 9 9 – 1 0 3

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 11.04.2012

Zaakceptowano: 05.09.2012

Dostępne online: 11.09.2012

Słowa kluczowe:� ostre izolowane zapalenie zatoki

klinowej� leczenie� powikłania

Keywords:� Isolated acute sphenoid sinusitis� Complications� Treatment

a b s t r a c t

Introduction: Isolated acute sphenoid sinusitis is an uncommon sinus infection, fre-

quently misdiagnosed and not usually considered in the differential diagnosis of acute

severe headache, with the potential of serious neurologic complications. Aim: Describe

four patients with acute sphenoid sinusitis who presented with acute onset of severe

headache and consider the role of medical or surgical management. Two patients do not

required surgical intervention and medical treatment was sufficient. One patient had

sphenoidotomy due to meningitis. One patient was performed surgical intervention after

fail of medical therapy. Acute isolated sphenoid sinusitis appears to be difficult to diag-

nose. It is important to be aware of acute sphenoid sinusitis in the setting of new onset

severe headache, when imaging studies are unrevealing for intracranial pathology. Medi-

cal therapy focused on infection, inflammation, and obstruction may be adequate for

resolution, but surgical intervention may be required in certain situations.

© 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by

Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

Dostępne online www.sciencedirect.com

journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol

Wstęp

Izolowane ostre zapalenie zatoki klinowej występuje z czę-stością około 2–3% ogółu zapaleń zatok przynosowych, jednakze względu na niespecyficzne objawy prawidłowe wczesnerozpoznanie tego schorzenia jest rzadsze [1, 2]. Najczęściejwystępujące objawy to ból głowy (64–82%), zaburzenia widze-nia, mnogie lub pojedyncze porażenie nerwów czaszkowychi spływanie wydzieliny do gardła [3–6]. Mała specyficzność

* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkolog62/7, 85-733 Bydgoszcz, Polska. Work: +48 525 854 710, Tel.: +48 504 4

Adres email: piotr.sawicki@cm.umk.pl (P. Sawicki).0030-6657/$ – see front matter © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Su

http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.09.002

tych objawów oraz późne zgłaszanie się pacjentów do laryn-gologa są przyczyną opóźnienia diagnostyki i właściwegoleczenia tej potencjalnie groźnej jednostki chorobowej. Dlawłaściwego rozpoznania niezbędne jest przeprowadzeniediagnostyki obrazowej (tomografii komputerowej lub tomo-grafii rezonansu magnetycznego) uzupełnione wykonaniemendoskopii jam nosa. Przypadki wymagające leczenia opera-cyjnego dotyczą chorych, u których szansa na uzyskaniedobrego efektu terapeutycznego przy zastosowaniu wyłącznieleczenia nieoperacyjnego jest niska [7]. Zaliczamy tu przede

ii Laryngologicznej Collegium Medicum ul. M. Skłodowskiej-Curie08 573.

rgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

Ryc. 1 – Kontrolna tomografia komputerowa z dnia30.01.2005Fig. 1 – Computed tomography check-up dated on 30.01.2005

Ryc. 2 – Tomografia komputerowa z dnia 07.01.2011Fig. 2 – Computed tomography dated on 07.01.2011

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 9 9 – 1 0 3100

wszystkim przypadki powikłań zatokopochodnych, takie jak:zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakrzepowe zapale-nie zatoki jamistej, ropnie mózgu, ropnie podtwardówkowei nadtwardówkowe, pozagałkowe zapalenie nerwu wzroko-wego prowadzące niekiedy do ślepoty [6]. Stosowane leczenieoperacyjne tych złych prognostycznie przypadków obejmujedojścia zewnątrznosowe lub wewnątrznosowe. Aktualnymstandardem leczenia operacyjnego zatok przynosowych jestoperacja endoskopowa nosa i zatok [8]. Najkorzystniejszympostępowaniem dla pacjenta jest leczenie zachowawcze,wymaga ono jednak wczesnego rozpoznania oraz intensyw-nego leczenia farmakologicznego.

Celem pracy jest prezentacja czterech przypadków izolo-wanego ostrego zapalenia zatoki klinowej, leczonych w Kli-nice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej SzpitalaUniwersyteckiego nr 1 Collegium Medicum w Bydgoszczy.W dwóch przypadkach prawidłowe leczenie zachowawczeuchroniło pacjentki przed interwencją operacyjną, trzecia pa-cjentka ze względu na zaawansowanie choroby i pojawieniesię powikłań wymagała leczenia operacyjnego, u czwartejpacjentki z uwagi na brak poprawy po leczeniu zachowa-wczym wdrożono leczenie operacyjne.

Materiał

Opis przypadku nr 1

Pacjentka M. M. lat 45 konsultowana w Klinice Otolaryngolo-gii w dniu 15.12.2004 w celu poszukiwania ogniska zakażeniaw przebiegu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Chorabyła hospitalizowana w szpitalu zakaźnym, gdzie wdrożonoleczenie farmakologiczne z powodu zapalenia opon móz-gowo-rdzeniowych. Pacjentka w trakcie konsultacji byław stanie ciężkim z ograniczonym kontaktem i zaburzeniamiświadomości. W badaniu TK głowy stwierdzono całkowitezacienienie prawej zatoki klinowej, bez innych odchyleń odstanu prawidłowego w obrębie zatok przynosowych. W znie-czuleniu miejscowym, po anemizacji błony śluzowej nosapod kontrolą optyki 0 stopni otwarto w zachyłku klinowo--sitowym zatokę klinową poprzez ujście naturalne. Uzyskanowypływ treści ropnej pod ciśnieniem. Wydzielinę odessano,zatokę wypłukano i poszerzono ujście zatoki. Z pobranejtreści ropnej na posiew uzyskano florę fizjologiczną. W ciągukilku dni uzyskano znaczną poprawę stanu ogólnego chorej.

W kontrolnej tomografii komputerowej nie stwierdzonozmian patologicznych w obrębie zatok przynosowych (Ryc. 1).

Opis przypadku nr 2

Pacjentka B. K. lat 47 przyjęta do Kliniki Otolaryngologiiw dniu 07.01.2011 r. z powodu narastającego od 9 dnisilnego bólu głowy zlokalizowanego w okolicy potylicznejgłównie po stronie prawej, obrzęku i zaburzeń czucia natwarzy oraz zaburzeń widzenia w postaci dwojenia obrazu.Chora była leczona w poradni lekarza rodzinnego klarytro-mycyną w dawce 2 � 500 mg, przez 5 dni, a następnieklindamycyną w dawce 3 � 300 mg przez 4 dni. W badaniularyngologicznym stwierdzono: obrzęk błony śluzowej orazobecność śluzowo-ropnej wydzieliny w jamie nosowej, bez

innych odchyleń od stanu prawidłowego. W konsultacji oku-listycznej stwierdzono: ruchomość gałek ocznych prawi-dłowa, dwojenie obrazów odległych, VOD = 1,0cc, VOS = 1,0cc.Odcinek przedni gałek ocznych i dno oczu w normie.W konsultacji neurologicznej nie stwierdzono cech ognisko-wego uszkodzenia OUN, objawy oponowe ujemne, zaburzeniaczucia środkowego piętra twarzy po stronie prawej. Niestwierdzono neurologicznych przyczyn podawanych dolegli-wości. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: leukocy-toza 11 � 109/l, CRP 28 mg/l, OB 44 mm/h, temperatura 378C.W wykonanym badaniu KT przy przyjęciu: całkowite zacie-nienie zatoki klinowej prawej. Niewielkie zgrubienie błonyśluzowej prawej zatoki szczękowe. Zgrubienie błony śluzowejśrodkowej i tylnej części jamy nosowej po stronie prawej.Pozostałe zatoki prawidłowo powietrzne (Ryc. 2A, B).

W trakcie hospitalizacji zastosowano dożylną antybiotyko-terapię empiryczną: amoksycylina z kwasem klawulanowym3 � 1,2 g, anemizację błony śluzowej jamy nosowej trzy razyna dobę, ketoprofen doraźnie w iniekcjach dożylnych. Wpobranym wymazie z jamy nosowej nie uzyskano wzrostuflory patologicznej. Stwierdzono jedynie mikroflorę fizjolo-giczną. W trzeciej dobie leczenia stan pacjentki poprawił się:ustąpiło dwojenie obrazu, zaburzenia czucia na twarzy,uzyskano normalizację temperatury ciała. Kontrolne badanieokulistyczne nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego.W czwartej dobie leczenia ustąpił ból głowy. Chorą wypisanodo domu w stanie ogólnym dobrym w siódmej dobie z za-leceniem kontroli w poradni laryngologicznej i okulistycznejza 7 dni oraz wykonania kontrolnej tomografii komputerowejza miesiąc. Podczas wizyt kontrolnych pacjentka nie zgłaszaładolegliwości, odchyleń od stanu prawidłowego nie stwier-dzono. W kontrolnym badaniu KT z 08.02.2011 r. stwierdzono

Ryc. 3 – Kontrolna tomografia komputerowa z dniaz 08.02.2011Fig. 3 – Computed tomography check-up dated on 08.02.2011

Ryc. 5 – Kontrolna tomografia komputerowa z dnia02.11.2011Fig. 5 – Computed tomography check-up dated on 02.11.2011

Ryc. 4 – Tomografia komputerowa z dnia przyjęcia doKliniki z dnia 13.01.2011Fig. 4 – Computed tomography performed on admission to theclinic on 13.01.2011

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 9 9 – 1 0 3 101

niewielkie przyścienne zgrubienie błony śluzowej zatoki kli-nowej prawej, bez zalegania wydzieliny. Innych odchyleń odstanu prawidłowego nie obserwowano (Ryc. 3).

Opis przypadku nr 3

Pacjentka L. L. lat 40 przyjęta do Kliniki Otolaryngologiiw dniu 14.01.2011 r. z powodu silnego, rozpierającego bólugłowy narastającego od 11 dni, nieustępującego po dużychdawkach leków przeciwbólowych, oraz upośledzenia droż-ności nosa. Ból był zlokalizowany w okolicy skronioweji czołowej obustronnie. W dniu 13.01.2011 r. chora konsulto-wana w Klinice Otolaryngologii – nie wyraziła zgody nahospitalizację. Pacjentka była leczona z powodu infekcjiwirusowej górnych dróg oddechowych w poradni lekarzarodzinnego przez 11 dni.

W badaniu laryngologicznym stwierdzono: obustronnyobrzęk błony śluzowej jam nosa, powiększenie małżowinnosowych bez obecności treści patologicznej w jamie noso-wej. W konsultacji okulistycznej nie stwierdzono odchyleń odstanu prawidłowego. Konsultacja neurologiczna nie wykazałacech ogniskowego uszkodzenia OUN ani objawów opono-wych. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchy-leń od normy. Chora nie gorączkowała. W badaniu KT zatokstwierdzono całkowicie zacienioną zatokę klinową prawą i jejzachyłek boczny z zachowaniem zarysów kostnych – ma-sywne zmiany zapalne lub zalegająca treść płynna. Pozostałezatoki oboczne nosa prawidłowo powietrzne. Mózgowie bezuchwytnych zmian ogniskowych. Układ komorowy prawidło-wej szerokości, bez przemieszczeń. Krwawienia śródczaszko-wego nie stwierdzono (Ryc. 4).

W trakcie hospitalizacji zastosowano dożylną antybioty-koterapię empiryczną: amoksycylina z kwasem klawulano-wym 3 � 1,2 g, anemizację błony śluzowej jamy nosowej1% roztworem efedryny trzy razy na dobę, ketoprofen doraź-nie w iniekcjach dożylnych. Chorej pobrano wymaz z jamynosowej, z którego wyhodowano florę fizjologiczną. W drugiejdobie leczenia ustąpił ból głowy. Pacjentkę wypisano dodomu w stanie ogólnym dobrym w trzeciej dobie. Chorapozostaje pod kontrolą poradni laryngologicznej. Wizytykontrolne nie wykazały nawrotu dolegliwości. W badaniukontrolnym tomografii komputerowej z dnia 2.11.2011 nieobserwowano odchyleń od stanu prawidłowego: zatoki

przynosowe prawidłowej powietrzności. Kompleksy ujścio-wo-przewodowe obustronnie drożne (Ryc. 5).

Opis przypadku nr 4

Pacjentka M. K. lat 21 przyjęta do Kliniki Otolaryngologiiw dniu 15.11.2011 r. z powodu silnego, rozpierającego bólugłowy w okolicy potylicznej po stronie prawej, narastającegood 7 dni, nieustępującego po lekach przeciwbólowych.Pacjentka była leczona z powodu infekcji wirusowej górnychdróg oddechowych oraz zapalenia zatok w poradni laryngo-logicznej. Ze względu na narastający ból głowy pacjentkęprzyjęto do Kliniki w trybie pilnym.

W badaniu laryngologicznym przy przyjęciu stwierdzonoobustronny niewielki obrzęk błony śluzowej jamy nosowejbez obecności treści ropnej. W konsultacji okulistycznej niestwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Konsultacjaneurologiczna: nie stwierdza się cech ogniskowego uszko-dzenia OUN ani objawów oponowych. Badania laboratoryjnenie wykazały odchyleń od normy. Temperatura 37,18C.W badaniu KT: zatoka klinowa prawa z obecnością przy-ściennych zgrubień śluzówki, zawiera niewielką ilość treściśluzowej. Drożność ujścia zatoki upośledzona przez obrzęk.Pozostałe zatoki prawidłowo powietrzne, drożność komplek-sów ujściowo-przewodowych zachowana (Ryc. 6).

W trakcie hospitalizacji wykonano zabieg w znieczuleniuogólnym, podczas którego poszerzono ujście zatoki klinowej

Ryc. 6 – Tomografia komputerowa głowy z dnia przyjęcia doKlinikiFig. 6 – Computed tomography of the head performed onadmission to the clinic

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 9 9 – 1 0 3102

prawej – światło zatoki wypełnione częściowo treścią ślu-zową, wytworzono połączenie pomiędzy lewą i prawą zatokąklinową. Kontynuowano dożylną antybiotykoterapię empi-ryczną: amoksycylina z kwasem klawulanowym 3 � 1,2 g,metamizol doraźnie w iniekcjach dożylnych. W drugiej dobiepooperacyjnej ból głowy ustąpił. W uzyskanym posiewietreści z jamy nosowej stwierdzono florę fizjologiczną. Pa-cjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. Chorapozostaje pod kontrolą poradni laryngologicznej. Podczaswizyt kontrolnych nie stwierdzono nawrotu dolegliwości.W wykonanych konsultacjach okulistycznej i neurologicznejpo wypisie z Kliniki nie zaobserwowano odchyleń od stanuprawidłowego. W kontrolnym badaniu tomografii rezonansumagnetycznego z dnia 9.01.2012 opisywane zatoki przyno-sowe prawidłowej powietrzności. Kompleksy ujściowo-prze-wodowe obustronnie drożne (Ryc. 7).

Omówienie

Izolowane zapalenia zatok klinowych stwarzają wiele trud-ności diagnostycznych, czego konsekwencją jest opóźnieniewdrożenia skutecznego leczenia. Najczęstszymi, jednakmało specyficznymi objawami są bóle głowy. W przypadkuzapaleń zatoki klinowej bóle te są bardzo silne i rzutują się

Ryc. 7 – Kontrolna rezonansu magnetycznego z dnia9.01.2012 r.Fig. 7 – Magnetic resonance imaging check-up dated on09.01.2012

w okolicy potyliczno-ciemieniowej [4, 5]. Rozpoznanie posta-wione zbyt późno może doprowadzić w krótkim czasie dowystąpienia powikłań okulistycznych i/lub neurologicznych.Najczęściej występującymi wówczas powikłaniami izolowa-nego zapalenia zatoki klinowej są: zapalenie opon móz-gowo-rdzeniowych, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej,pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego i ropnie ośrod-kowego układu nerwowego [9]. Opisywane są również przy-padki posocznicy, której przyczyną było przedłużające sięzapalenie zatoki klinowej [10].

Ze względu na niejednoznaczności objawów zapaleniazatoki klinowej, szansę na szybkie i trafne rozpoznanie dajewykonanie badania tomografii komputerowej lub rezonansumagnetycznego [11, 12].

Przedstawione w naszej pracy dwa przypadki pacjentekleczonych zachowawczo z powodu izolowanego zapaleniazatoki klinowej wskazują, że wdrożenie intensywnego lecze-nia zachowawczego może dać dobry efekt końcowy z ustą-pieniem wszystkich objawów chorobowych. Pokazują onerównież, iż leczenie zachowawcze w warunkach ambulato-ryjnych, bez odpowiedniej diagnostyki oraz możliwościwykonania zabiegu endoskopowego, może być nieskutecznei prowadzić do pojawienia się powikłań okulistycznych i/lubneurologicznych.

W jednym przypadku ze względu na nieskuteczność le-czenia zachowawczego i utrzymujące się dolegliwości bólowegłowy, pomimo prawidłowego leczenia zachowawczego,wdrożono leczenie operacyjne. Konieczne okazało się wów-czas wykonanie zabiegu endoskopowego w znieczuleniumiejscowym z uwagi na ciężki stan chorej. Skuteczność tegorodzaju leczenia jest bezsporna, jednak powinno ono byćzarezerwowane dla stanów wymagających takiego postępo-wania, a także wykonane w ośrodku mającym doświadczeniew wykonywaniu tego typu zabiegów.

Leczenie operacyjne powinno być rozważane jako ruty-nowe postępowanie w przypadku ostrych zapaleń zatokiklinowej, w których występuje brak efektu leczenia zacho-wawczego lub rozwijają się powikłania zatokopochodne.

Wkład autorów/Authors' contributions

Według kolejności.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 9 9 – 1 0 3 103

Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasa-dami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przezlokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemnązgodę na udział.

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Castelnuovo P, Pagella F, Semino L, De Bernardi F, Delù G.Endoscopic treatment of the isolated sphenoid sinuslesions. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262(2):142–147.

[2] Moorman CM, Anslow P, Elston JS. Is sphenoid sinusopacity significant in patients with optic neuritis? Eye1999;13(Pt 1):76–82.

[3] Babiński D, Brzoznowski W, Skorek A, Ostrowska A,Stankiewicz C. Sphenoid sinusitis. Otolaryngol Pol 2007;61(4):452–457.

[4] Cakmak O, Shohet MR, Kern EB. Isolated sphenoid sinuslesions. Am J Rhinol 2000;14(1):13–19.

[5] Deans JA, Welch AR. Acute isolated sphenoid sinusitis:a disease with complications. J Laryngol Otol 1991;105(12):1072–1074.

[6] Lee LA, Huang CC, Lee TJ. Prolonged visual disturbancesecondary to isolated sphenoid sinus disease. Laryngoscope2004;114(6):986–990.

[7] Strek P, Zagólski O, Składzień J, Oleś K, Konior M,Hydzik-Sobocińska K, Głowacki R. Endoscopic surgicaltreatment of patients with isolated sphenoid sinus disease.Otolaryngol Pol 2007;61(3):254–259.

[8] Kozłowski Z, Mazerant M, Skóra W, Dąbrowska K.Sphenoidotomia w leczeniu izolowanych chorób zatokiklinowej. Otolaryngol Pol 2008;62(5):582–586.

[9] Grundmann T, Weerda H. Orbital and intracranialcomplications of acute sinusitis in childhood–status ofendoscopic paranasal sinus surgery based on caseexamples. Laryngorhinootologie 1997;76(9):534–539.

[10] Preś K, Bochnia M, Rostkowska-Nadolska B, Jaworska M,Kubacka M, Jankowska-Konsur A, et al. Sepsis in thesphenoiditis patient. Otolaryngol Pol 2007;61(2):192–194.

[11] Jacquier A, Facon F, Vidal V, Pascal T, Chapon F,Dessi P, et al. Sphenoid sinusitis. J Neuroradiol 2000;30(4):211–218.

[12] Oktedalen O, Lilleas F. Septic complications tosphenoidal sinus infection. Scand J Infect Dis 1992;24(3):353–356.