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Copia N° : Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Nombre Firma Fecha Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 06/08 21/08 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ORL-25 Fracturas Temporales Dra. Romina Stawski Año 2014 - Revisión: 0 Página 1 de 10 Epidemiologia El 4% a 30% de los traumatismos craneoencefálicos (TEC) se asocian con fractura de la base de cráneo y entre el 18% y el 40% presentan compromiso del hueso temporal; entre el 9% y el 20%, la lesión es bilateral. El número total de fracturas temporales ha disminuido con la concientización del uso de casco y cinturón de seguridad. Las fracturas del peñasco se clasifican en longitudinales (80% a 90%) y transversales (10% a 20%), según el trazo de fractura En las llamadas fracturas oblicuas, si bien permite describir mejor los patrones, no se correlacionan adecuadamente los hallazgos radiológicos con la presentación clínica.
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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend
06/08 21/08
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Fracturas Temporales
Dra. Romina Stawski
Año 2014 - Revisión: 0
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Epidemiologia
El 4% a 30% de los traumatismos craneoencefálicos (TEC) se asocian con fractura de la base de cráneo y entre el 18% y el 40% presentan compromiso del hueso temporal; entre el 9% y el 20%, la lesión es bilateral.
El número total de fracturas temporales ha disminuido con la concientización del uso de casco y cinturón de seguridad.
Las fracturas del peñasco se clasifican en longitudinales (80% a 90%) y transversales (10% a 20%), según el trazo de fractura
En las llamadas fracturas oblicuas, si bien permite describir mejor los patrones, no se correlacionan adecuadamente los hallazgos radiológicos con la presentación clínica.
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En 1994, Kelly y Tami realizaron otra clasificación y establecieron la correlación con la clínica al definirlas en función de la presencia o ausencia de compromiso de la cápsula ótica. La afectación de esa estructura se asocia con mayor riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR), hipoacusia neurosensorial (HNS), hematoma epidural y hemorragia subaracnoidea.
El mecanismo es temporoparietal en las fracturas longitudinales:
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En las fracturas transversales, el mecanismo es fronto-occipital:
Etiología Adultos:
o Accidente en vehículo a motor: 12% a 47%o Asalto: 10% a 37%o Caídas: 16% a 40%o Heridas por arma de fuego: 3% a 33%
Niños (distribución bimodal)o Hasta los 3 años: caídaso Hasta los 12 años:
Accidentes en vehículo a motor Accidentes en bicicleta TEC
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Diagnóstico Otoscopia: buscar hemotímpano, disrupción de la membrana timpánica, alteraciones
en el relieve del conducto auditivo externo, aspiración de secreciones Examen de la cara: función facial, signo de Battle (fractura de base de base de
cráneo) Examen vestibular Acumetría con diapasones de 512 y 1024 Hz Examen neurológico Estudio funcional de la audición: audiometría tonal, logoaudiometría, tímpanometría,
impedanciometría, videonistagmografía Tomografía (TAC): ambos peñascos, sin contraste, con cortes axiales y coronales de
1.5 mm con reconstrucción sagital; cerebro y macizo facial
Entre el 14% a 35% de los pacientes sin expresión clínica pueden presentan trazo de fractura en la TAC, por lo que se recomienda en la evaluación de los pacientes con TEC. En cambio, la resonancia magnética es útil para evaluación del contenido intracraneal, de las parálisis faciales no explicadas por los hallazgos de la TAC o bien para la valoración preoperatoria del abordaje de la fosa craneal media. La angiorresonancia con tiempos arterial y venoso (incluida la porción temporal de la carótida) puede considerarse un gold standard para confirmar injuria vascular intracraneal.
Presentación Clínica y Manejo
Lesión Neurológica
Fracturas de base de cráneo NO temporales: 47% Fracturas maxilofaciales: 21% Lesiones fuera de cabeza y cuello: 16% Lesión de cabeza y cuello: 2% a 6% Injuria intracraneal (potencial urgencia neuroquirúrgica)
o Hematoma subdural: 21%o Hemorragia subaracnoidea: 23%o Contusión cerebral: 9% a 46%o Neumoencéfalo a tensión
Lesión del Nervio Facial
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Se describe en 10% a 25% de las fracturas longitudinales y 38% a 50% de las transversales. En los niños el porcentaje es menor, un 3% en general. En un 86% de los casos se atribuye a contusión, edema o hematoma; en un 14%, a sección parcial o completa. El 66% corresponden al ganglio geniculado; en frecuencia le siguen el compromiso de la segunda rodilla (20%) y la porción timpánica (8%) y mastoidea (6%).
Los métodos diagnósticos incluyen: • Electroneuronografía: del día 2 al 14 del comienzo de la parálisis, orienta los tiempos
de recuperación y del estado del nervio: – Amplitud mayor a 30%: recuperación en 2 meses– Amplitud entre 10% a 20%: recupera en 2 a 6 meses– Amplitud menor a 10%: indica degeneración de al menos el 90% de las fibras,
con recuperación incompleta a los 6 a 12 meses. Es una indicación de descompresión quirúrgica
• Reflejo trigémino-facial• Electromiograma: después del día 21 de inicio de la parálisis; los potenciales de
regeneración sugieren buen pronóstico
En cuanto al tratamiento de la parálisis facial en estos pacientes, difiere si es inmediata o mediata, o completa o incompleta: • Parálisis incompleta o mediata:
Prednisona 1 mg/kg/día o equivalente por 1 a 3 semanas, luego dosis decrecientes
Kinesiología facial Recuperación espontánea en lapsos variables
• Parálisis completa e inmediata: exploración quirúrgica (neurorrafia o fibrin glue), anastomosis término-terminal con injerto interpuesto
Fístula de LCR
Su incidencia en estos pacientes varía de 11% a 45%; es 2 a 4 veces más frecuente en aquellos cuya fractura compromete la cápsula ótica. Se describen: Otorrea o rinorrea Meningitis (más frecuente en fístulas de más de 7 días y en niños [45%]) Signo del halo Comparación de la glucemia y la glucosa en la secreción nasal
El manejo conservador incluye plan de fístula (reposo absoluto, cabecera a 30°, dieta que evite la constipación, profilaxis con antibióticos) y el drenaje lumbar en casos
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seleccionados. El manejo conservador se asocia con cierre espontáneo en el 95% a 100% de los pacientes (el 78% en los primeros 7 días, un 17% adicional en 8 a 14 días).
Hipoacusia
La hipoacusia conductiva (HC) tiene una incidencia del 26% a 57%; la HNS, del 14% a 23%; la forma mixta, entre 20% a 55%. Puede ser inmediata o mediata, transitoria, permanente o progresiva. Si el paciente está conciente en el momento del examen, se puede realizar acumetría y solicitar audiometría tonal, logoaudiometría, timpanometría e impedanciometria cuando el estado clínico lo permita.
La HC puede deberse a: Luxación incudoestapedial Fractura de la apófisis descendente del yunque Fractura de las cruras del estribo Fractura del cuello del martillo
La HNS se relaciona con lesión de la cápsula ótica y pérdida de perilinfa o endolinfa; en estos casos, la hipoacusia es definitiva. Otra causa de HNS después de un TEC es la contusión, que podría recuperar total o parcialmente con la administración de corticoides.
Otras Parálisis Craneales
La incidencia es de alrededor de 7.8% y se describen formas inmediatas o mediatas. Se incluyen: Lesión del VI par
o Fracturas que comprometen el ápex; a veces, bilaterales.o Recuperación espontánea en 2 semanas a 4 meses
Lesión del V paro Rara. Se ha visto asociada con parálisis bilateral del VI y VII pares
Vértigo
Puede ser secundario a conmoción laberíntica en fracturas sin compromiso de la cápsula ótica o a lesión directa del laberinto cuando la fractura compromete la capsula ótica. Suele ser autolimitado; el paciente compensa el vértigo con el laberinto sano (contralateral).
El tratamiento depende de la causa:
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Si es por fístula perilinfática por fractura de la capsula ótica a nivel de la ventana oval o redonda, o por subluxación de la platina, se trata con obliteración quirúrgica de la fistula.
Si es por hydrops postraumático, el manejo es igual al de la enfermedad de Ménière Si es por vértigo posicional paroxístico benigno postraumático, con el paciente
clínicamente compensado y descartando lesiones cervicales, se deben realizar las maniobras correspondientes para la reposición de las otoconias.
Si el vértigo es debido a arreflexia vestibular, se debe a desaferentación aguda y en general evoluciona con compensación.
Secuelas
Meningocele y Encefalocele
Pueden aparecer entre 1 a 24 años después del traumatismo, en general el diagnóstico es tardío. Los síntomas son otorrea clara, otopatía serosa que no resuelve con los tratamientos habituales y/o meningitis a repetición. Para su diagnóstico es importante una alta sospecha clínica junto al antecedente de traumatismo; la TAC de peñascos permite ver la solución de continuidad a nivel óseo y la resonancia visualiza el tejido herniado hacia la mastoides u oído medio en los cortes coronales. El tratamiento es quirúrgico, con cierre del defecto óseo y remoción del tejido herniado si se encontrara desvitalizado o necrótico.
Colesteatoma
Puede aparecer entre 2 a 24 años después del traumatismo. Se debe a la implantación postraumática de epidermis en el oído medio o mastoides. Presenta rápido crecimiento, debido a que se produce en mastoides bien ventiladas
Fístula de LCR y Meningitis Tardía
La fistula de LCR puede ser espontánea o en el contexto de un colesteatoma o meningoencefalocele. Su tratamiento ya ha sido descripto anteriormente.
La meningitis se produce por una brecha osteomeníngea secundaria a la fractura. Los pacientes suelen presentar varios episodios antes de llegar a un diagnóstico definitivo. El tratamiento es la obliteración quirúrgica del defecto.
Consideraciones Finales
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Las fracturas temporales rara vez ocurren aisladas. Su manejo necesariamente es interdisciplinario. El principal objetivo es estabilizar al paciente La presencia de complicaciones a largo plazo que pueden comprometer la vida
determina la necesidad de realizar un seguimiento cercano.
Bibliografía
1. Johnson F, Semaan MT, Megerian CA. Temporal bone fracture: evaluation and management in the modern era. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41(3):597-618.
2. Exadaktylos AK, Sclabas GM, Nuyens M, et al. The clinical correlation of temporal bone fractures and spiral computed tomographic scan: a prospective and consecutive study at a level I trauma center. J Trauma. 2003;55(4):704-6.
3. Darrouzet V, Duclos JY, Liguoro D et al. Management of facial paralysis resulting from temporal bone fractures: Our experience in 115 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;125(1):77-84.
4. Brodie HA, Thompson TC. Management of complications from 820 temporal bone fractures. Am J Otol. 1997;18(2):188-97.
5. Brodie HA. Prophylactic antibiotics for posttraumatic cerebrospinal fluid fistulae. A meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;123(7):749-52.
