Praca poglądowa/Review

Operacyjne uszkodzenia nerwów krtaniowych

Postoperative impairment of the laryngeal nerves

Maciej Misiołek, Karolina Stelmańska, Marta Twardokęs,Paweł Sowa *, Grażyna Lisowska

Katedra Laryngologii w Zabrzu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Kierownik: prof. dr hab. n. med.Grzegorz Namysłowski, Polska

p o l s k i p r z e g l Ą d o t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y 3 ( 2 0 1 4 ) 1 5 – 1 9

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 30.10.2013

Zaakceptowano: 05.11.2013

Dostępne online: 14.11.2013

Słowa kluczowe:� porażenie nerwów krtaniowych� poszerzenie szpary głośni� operacje naprawcze głośni

Keywords:� Laryngeal nerve palsy� Widening cracks loud� Loud corrective actions

a b s t r a c t

The aim of this study was to present the anatomy of laryngeal nerves and possible

abnormalities such as nonrecurrent laryngeal nerve defect, which may result in severe

postoperative complications. The most common operations which may cause laryngeal

nerve injury were operations of the thyroid gland, esophagus, lungs, heart and large

blood vessels, larynx and all neck operations. The problem of the laryngeal nerves visua-

lizing and monitoring during the operation is still being discussed. The advantages resul-

ting from the use of such a procedure were pointed out and the statistics confirming the

righteousness of such a procedure were presented. Negative opinions of some authors

were cited. Laryngeal nerves injury was divided into single and double-sided, temporary

and permanent; procedures depending on the type of injury were described. The aug-

mentation and medialization techniques of the vocal folds with unilateral paralysis were

described using different biomaterials. Glottis extending endoscopic operations with the

use of CO2 laser (Ossoff, Kashima, Crumley, Pia) and Lichtenberger laterofixation were

described. The ongoing experimental works on reinnervation of the recurrent laryngeal

nerves were mentioned.

© 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by

Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

Dostępne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor

Anatomia nerwów krtaniowych

Nerwy krtaniowe są gałęziami szyjnego odcinka nerwubłędnego. Nerw krtaniowy górny (nervus laryngeus superior)odchodzi z dolnej części zwoju dolnego nerwu błędnego.Zawiera gałązki pochodzące od górnego zwoju szyjnego pniawspółczulnego i od splotu gardłowego. Kierując się do dołuwzdłuż bocznej ściany gardła, przebiega równolegle dotętnicy szyjnej wewnętrznej. Na wysokości rogu większego

* Adres do korespondencji: Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii SUTel.: +48 32 2717420.

Adres email: paw.sowa@gmail.com (P. Sowa).2084-5308/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Su

http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2013.11.001

kości gnykowej dzieli się na cieńszą gałąź zewnętrznąi grubszą wewnętrzną.

Gałąź zewnętrzna (ramus externus) jest gałęzią mieszaną.Zaopatruje mięsień pierścienno-tarczowy oraz zwieracz dol-ny gardła. Na wysokości więzadła pierścienno-tarczowegooddaje gałązki do błony śluzowej przedniego odcinka fałdówgłosowych i przedniej ściany krtani.

Gałąź wewnętrzna (ramus internus) jest gałęzią czuciową.Przebiega wspólnie z tętnicą krtaniową górną, przechodziprzez otwór w błonie tarczowo-gnykowej i kieruje się pod

M, ul. Skłodowskiej-Curie 10, 41-800 Zabrze, Polska.

rgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

Ryc. 1 – Anatomia nerwów krtaniowych wstecznychFig. 1 – Anatomy of the laryngeal nerves

p o l s k i p r z e g l Ą d o t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y 3 ( 2 0 1 4 ) 1 5 – 1 916

błonę śluzową zachyłka gruszkowatego. Gałąź wewnętrznaoddaje kilka gałązek: gałęzie nagłośniowe, gardłowe, krta-niowe, łączące z nerwem krtaniowym dolnym. Obszar uner-wienia czuciowego nerwu krtaniowego górnego to: błonaśluzowa krtani do poziomu fałdów głosowych. Ruchowonatomiast nerw ten zaopatruje mięsień pierścienno-tarczowyi zwieracz dolny gardła [1].

Nerw krtaniowy wsteczny (nervus laryngeus recurrens)odchodzi od nerwu X, po jego wejściu do klatki piersiowej. Postronie lewej owija się wokół łuku aorty, a po stronie prawejotacza tętnicę podobojczykową. Następnie nerwy po obustronach przebiegają wzdłuż bocznej ściany tchawicy w bruź-dzie między tchawicą a przełykiem i ostatecznie dostają sięna tylną powierzchnię gruczołu tarczowego. Nerw krtaniowywsteczny oddaje następujące gałęzie: sercowe dolne, tchawi-cze górne, przełykowe, gardłowe. Końcowym odcinkiemnerwu krtaniowego wstecznego jest nerw krtaniowy dolny [1].

Położenie i przebieg nerwów krtaniowych w sąsiedztwieważnych struktur anatomicznych powoduje, że ulegają onedość często uszkodzeniu. Asymetria obu nerwów krtanio-wych wstecznych, dłuższy przebieg nerwu po stronie lewejpowodują, że jest on częstszym miejscem uszkodzenia niżnerw po stronie prawej [2, 3] (Ryc. 1).

Pojęcie nerwu krtaniowego niewstecznego (nonrecurrentlaryngeal nerve) pojawia się przy omawianiu topografiii chirurgii tej okolicy anatomicznej. NRLN jest rzadką wadąrozwojową łuku aorty. Podczas rozwoju embriologicznegow miejsce tętnicy ramienno-głowowej powstaje zbaczającaprawa tętnica podobojczykowa (arteria lusoria). Zwykle tęwadę obserwuje się po stronie prawej. Obecność tej malfor-macji po stronie lewej wiąże się w przeważającej większościprzypadków z dalszymi wadami naczyniowymi, co prowadzido śmierci noworodka [4]. Występowanie NLRN po stronieprawej ocenia się na 0,3–1,6% całej populacji, podczas gdypo stronie lewej na zaledwie około 0,04% [4, 5].

Zaleca się bardzo dokładną diagnostykę przedoperacyjnącelem zminimalizowania narażenia chorego na ewentualne

powikłanie w postaci uszkodzenia nerwów krtaniowych.Wskazuje się na konieczność wykonywania badań ultraso-nograficznych oraz tomografii komputerowej operowanejokolicy. Dotyczy to zarówno samego gruczołu tarczowego,śródpiersia, jak i szyi [6–8].

Rodzaje operacji stanowiących potencjalnezagrożenie dla nerwów krtaniowych wstecznych

Operacjami, w wyniku których powstaje najwięcej powi-kłań w postaci uszkodzeń nerwów krtaniowych, są operacjegruczołu tarczowego. Dotyczy to zarówno operacji z powo-du wola, jak i z powodu raka tarczycy. Trudno ocenićjednoznacznie odsetek tego powikłania na skutek operacjigruczołu tarczowego, gdyż należałoby wyodrębnić grupychorych operowanych z powodu wola i nowotworu, a byćmoże nawet osobno należałoby rozpatrywać grupy z rakiemrdzeniastym, brodawkowatym, pęcherzykowatym i ana-plastycznym. Kolejną wątpliwością ograniczającą łącznąocenę powikłań operacji tarczycy in toto jest problemoperacji i reoperacji gruczołu tarczowego. Prawdopodobień-stwo uszkodzenia nerwów krtaniowych podczas kolejnegowkroczenia operacyjnego wzrasta istotnie [9]. Część uszko-dzeń nerwów krtaniowych ma charakter przemijający, a więcmówimy wtedy o niedowładzie, a nie o porażeniu nerwówkrtaniowych. Zupełnie innego postępowania wymaga choryz powikłaniem w postaci jednostronnego, a innego z obu-stronnym porażeniem nerwów krtaniowych (Ryc. 2). Publiko-wane statystyki podają odsetek porażeń nerwów krtaniowychwstecznych jako 0,4–4,7% operowanych chorych. Zagadnie-niem, które od kilkunastu lat łączy się nierozerwalniez operacjami gruczołu tarczowego, jest problem wizualizacjii monitorowania nerwów krtaniowych wstecznych.

Do dzisiaj trwa dyskusja, czy wypreparowanie nerwukrtaniowego wstecznego i jego wizualizacja zmniejszają odse-tek powikłań. Wydaje się, że zwolenników tej teorii jestznacznie więcej, aczkolwiek są też głosy wskazujące, że samapróba odnalezienia i wypreparowania nerwów krtaniowychwstecznych stanowi bezpośrednie narażenie na ich uszkodze-nie [10]. Współcześnie rekomendowana jest operacja gruczołutarczowego z zastosowaniem monitorowania. Najbardziejpowszechną metodą jest wykorzystanie elektrod umocowa-nych do rurki intubacyjnej, tak by elektroda bezpośredniodotykała fałdów głosowych [11]. Metaanalizy publikowanew ostatniej dekadzie wskazują na poprawę wyników opera-cyjnych i zmniejszenie odsetka powikłań przy zastosowaniumonitoringu nerwów krtaniowych wstecznych z 1,1% do 0,4%w grupach piętnastu i dziesięciu tysięcy operowanych [12].Informacją potwierdzającą różnorodność opinii w tym wzglę-dzie był wynik jednej z prac, wskazujący na zwiększenieodsetka powikłań w grupie reoperowanych, u których uwi-daczniano nerw krtaniowy wsteczny [11]. Wielu chirurgówdecyduje się na monitoring nerwów krtaniowych wstecznych,wierząc, że ten fakt będzie działał na ich korzyść w ewentual-nym procesie sądowym, jeśli dojdzie do ich uszkodzenia,ponieważ, jak dotąd, nie uznano powszechnie takiego postę-powania jako obowiązującego standardu. Można bowiemprzyjąć, że monitorowanie nerwów krtaniowych wstecznychułatwia chirurgowi ich odnalezienie, ocenę, czy nie został on

Ryc. 2 – Jednostronne (po lewej) oraz obustronne (po prawej) porażenie fałdów głosowychFig. 2 – Unilateral (left) and bilateral (right) vocal fold paralysis

p o l s k i p r z e g l Ą d o t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y 3 ( 2 0 1 4 ) 1 5 – 1 9 17

uszkodzony i co najważniejsze – rozpoznanie uszkodzenia.Nie zapobiega natomiast uszkodzeniu nerwu ani nie zwiększabezpieczeństwa operacji [11].

W operacjach przeprowadzanych na szyi, szczególniepodczas usuwania rozległych guzów nowotworowych, prze-rzutach do regionalnych węzłów chłonnych szyi, wznowachpo napromienianiu może dojść do jednoczesnego z uszkodze-niem nerwu krtaniowego wstecznego uszkodzenia nerwukrtaniowego górnego. Szczególne znaczenie ma uszkodzeniejego gałęzi wewnętrznej, która czuciowo zaopatruje gardłooraz krtań do poziomu fałdów głosowych. Uszkodzenie tejgałęzi skutkuje brakiem odruchu kaszlowego i skłonnością dozachłystywania się chorych [1].

Zagrożenie dla nerwów krtaniowych wstecznych stanowiąteż operacje torako- i kardiochirurgiczne. Operacje przełyku,płuc, węzłów chłonnych śródpiersia, pomostowania naczyńwieńcowych, tętniaków łuku aorty wiążą się ze wspomnia-nym ryzykiem. W zależności od rozległości i lokalizacji zmia-ny oraz zastosowanej techniki operacyjnej odsetek porażeńnerwów krtaniowych wstecznych ocenia się podczas esopha-gektomii na 34–45%, podczas pneumonektomii i lobektomiina 31% [2].

Opisywanym powikłaniem zagrożeni są również chorzypoddani operacjom z powodu zwężeń podgłośniowychi zwężeń tchawicy operowanych z dostępu zewnętrznego.Podobne zagrożenie istnieje podczas operacji częściowychkrtani z powodu raka, a szczególnie podczas operacji nad-pierściennych z CHP i CHEP, gdzie podczas rozłączaniachrząstek w stawie pierścienno-tarczowym może nastąpićuszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego, w miejscu jegowejścia do wnętrza krtani.

Potencjalnym zagrożeniem dla nerwów krtaniowychwstecznych są niektóre operacje neurochirurgiczne. Najczę-ściej wymieniane są operacje kręgosłupa szyjnego z dostępuprzedniego. Ocenia się, że uszkodzenia nerwów dotyczą od2–6% operowanych. Podobny odsetek powikłań przypisujesię endarterektomii tętnicy szyjnej [3].

Sama intubacja dotchawicza również stanowi ryzykouszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych. Mechanizmpolega na uciśnięciu nerwu znajdującego się pomiędzychrząstką nalewkowatą, tarczowatą i wypełnionym balonemrurki intubacyjnej. Odsetek tych przypadków jest niewielkii zwykle ma charakter przejściowy.

Postępowanie z chorymi z uszkodzeniem nerwówkrtaniowych

Każde uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego wymagaprecyzyjnej diagnostyki laryngologicznej i foniatrycznej orazrehabilitacji głosowej, którą często wspomaga się farmakolo-gicznie. Główną dolegliwością chorego jest chrypka i męcz-liwość głosu. Przyjęte standardy każą odczekać 6–12 miesięcy,w nadziei, że funkcja nerwu, a co za tym idzie fałdugłosowego powróci, niezależnie od przyczyny: podwiązanie,częściowe przecięcie, stłuczenie, naciągnięcie, uszkodzenietermiczne nerwu podczas koagulacji. Całkowite przecięcienerwu przekreśla możliwość powrotu funkcji. Charakteri rozległość uszkodzenia determinuje też pozycję fałdu głoso-wego, który może pozostać w pozycji środkowej lub przyśrod-kowej. Jeśli funkcja nerwu nie powróci, a dotychczasowarehabilitacja nie była dostatecznie skuteczna, można rozwa-żać postępowanie operacyjne. Polega ono albo na augmenta-cji fałdu głosowego, albo na jego medializacji. Augmentacja tozwiększenie objętości fałdu przez wprowadzenie w jego prze-strzeń w injekcji alkoholowego roztworu własnego tłuszczu,silikonu, kolagenu, gel foam, rozdrobnionej i częściowo roz-puszczonej w alkoholu powięzi, pochodnych hialuronianu[13]. Operacje te dają dobry efekt głosowy, ale zwykle jest onkrótkotrwały, ze względu na wchłanianie się podanego mate-riału. Nierozstrzygniętą wątpliwość stanowi też objętośćmateriału, jaką należy wprowadzić, by uzyskać zamierzonyefekt głosowy, a nie spowodować zamknięcia szpary głośniz poważnymi konsekwencjami [14].

Ryc. 3 – Schemat arytenoidektomii z chordektomią tylnąmetodą OssoffaFig. 3 – Scheme of arytenoidectomy with back cordectomy byOssoff

Ryc. 5 – Schemat operacji poszerzenia szpary głośni metodąCrumley'aFig. 5 – Scheme of operations by extending the true glottis byCrumley

p o l s k i p r z e g l Ą d o t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y 3 ( 2 0 1 4 ) 1 5 – 1 918

Medializacja fałdu głosowego to technika, która pozwalana znaczącą poprawę głosu. Tyreoplastyka typu I wg Isshikipolega na trwałym przesunięciu przedniego odcinka fałdugłosowego za pomocą dopasowanego fragmentu tworzywasztucznego przez otwór w chrząstce tarczowatej [15].

W przypadku obustronnego porażenia fałdów głosowychgłówną dolegliwością i zagrożeniem dla chorego jest zna-czące zwężenie światła głośni, powodujące duszność, sły-szalny świst krtaniowy oraz zaburzenia głosu. Często chorywymaga natychmiastowej pomocy w postaci ponownejintubacji lub tracheotomii. Korzystnym rozwiązaniem możebyć też pilna laterofiksacja metodą Lichtenbergera, powodu-jąca poszerzenie szpary głośni. W razie powrotu funkcji

Ryc. 4 – Schemat operacji poszerzenia szpary głośni metodąKashimaFig. 4 – Scheme of operations by extending the true glottis byKashim

nerwów krtaniowych lub chociaż jednego z nich możliwejest usunięcie nitek odwodzących fałd głosowy bez konsek-wencji morfologicznych i ze znaczną poprawą wentylacyjnąchorego [16]. Ta propozycja jest rekomendowana w świeżymporażeniu, kiedy istnieją jeszcze szanse na powrót funkcjinerwów. Przy utrwalonym, wieloletnim porażeniu najbar-dziej właściwe wydaje się poszerzenie szpary głośni zapomocą laserowej arytenoidektomii z chordektomią tylnąmetodą Ossoffa (Ryc. 3) [17, 18], choć istnieje wiele innychtechnik operacyjnych, polegających na usunięciu jedynietylnego odcinka jednego fałdu głosowego metodą Kashima(Ryc. 4), niejednoczesnego, obustronnego usunięcia przy-środkowych części chrząstek nalewkowatych metodą

Ryc. 6 – Schemat operacji poszerzenia szpary głośni metodąPiaFig. 6 – Scheme of operations by extending the true glottis byPia

p o l s k i p r z e g l Ą d o t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y 3 ( 2 0 1 4 ) 1 5 – 1 9 19

Crumley'a (Ryc. 5) czy też usunięcia tylnego odcinka fałdu,chrząstki nalewkowatej i fragmenty fałdu przedsionkowegometodą Pia (Ryc. 6) [19, 20]. W sferze eksperymentu medycz-nego nadal pozostają próby reinnerwacji nerwów krtanio-wych, chociaż pierwsze publikacje pochodzą z lat osiem-dziesiątych zeszłego stulecia [21].

Wkład autorów/Authors' contributions

MM, PS, GL – zasadniczy wkład w koncepcję i projekt pracy,akceptacja ostatecznej wersji do opublikowania, przygoto-wanie rycin. KS, MT – zebranie piśmiennictwa, tłumaczeniestreszczenia na j. angielski, przygotowanie fragmentówartykułu.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka, tom VII.PZWL: Warszawa; 1965.

[2] Gelpke H, Grieder F, Decurtins M, Cadosch D. Recurrentlaryngeal nerve monitoring during esophagectomy andmediastinal lymph node dissection. World J Surg2010;34:2379–2382.

[3] Myssiorek D. Recurrent laryngeal nerve paralysis: anatomyand etiology. Otolaryngol Clin North Am 2004;37(1):25–44.

[4] Toniato A, Mazzarotto R, Piotto A, Bernante P, Pagetta C,Pelizzo MR. Identification of the nonrecurrent laryngealnerve during thyroid surgery: 20 year experience. World JSurg 2004;28:659–661.

[5] Henry JF, Audiffret J, Denizot A, Plan M. The nonrecurrentinferior laryngeal nerve: review of 33 cases including two onthe left side. Surgery 1988;104:977–984.

[6] Sarvanan K, Bapuraj JR, Sharma SC, Radotra BD,Khandelwal N, Suri S. Computed tomography andultrasonographic evaluation of metastatic cervical lymphnodes with surgicoclinicopathologic correlation. J LaryngolOtol 2002;116:194–199.

[7] Ahn JE, Lee JH, Yi JS, Shong YK, Hong SJ, Lee DH, et al.Diagnostic accuracy of CT and ultrasonography forevaluating metastatic cercvical lymph nodes in patientswith thyroid cancer. World J Surg 2008;32:1552–1558.

[8] Lee YS, Son EJ, Chang H-S, Chung WY, Nam K-H, Park CS.Computed tomography is useful for preoperativeidentification of nonrecurrent laryngeal nerve in thyroidcancer patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145(2):204–207.

[9] Misiolek M, Waler J, Namyslowski G, Kucharzewski M,Podwinski A, Czecior E. Recurrent laryngeal nerve palsyafter thyroid cancer surgery: a laryngological andsurgical problem. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258:460–462.

[10] Martensson H, Terins J. Recurrent laryngeal nerve palsy inthyroid gland surgery related to operations and nerves atrisk. Arch Surg 1985;120:475–477.

[11] Angelos P. Monitorowanie funkcji nerwu krtaniowegowstecznego: aktualny stan wiedzy, zagadnienia etycznei prawne. Chir Dypl 2010;5(5):56–64.

[12] Hermann M, Hellebart C, Freissmuth M. Neuromonitoringin thyroid surgery: prospective evaluation of intraoperativeelectrophysiological responses for the prediction ofrecurrent laryngeal nerve injury. Ann Surg 2004;240(1):9–17.

[13] Duke SG, Salmon J, Blalock PD, Postma GN, Koufman JA.Fascia augmentation of the vocal graft yield in the canineand preliminary clinical experience. Laryngoscope 2011;111(5):759–764.

[14] Phoris E, Kleinsasser O. Stenosis of the larynx followingTeflon injection. Arch Otolaryngol 1987;244:44–48.

[15] Isshiki N, Yamamoto Y, Tsuji DH, Iiziuka Y. Midlinelateralization thyroplasty for adductor spasmodicdysphonia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:187–193.

[16] Lichtenberger G. Reversible immediate and definitivelateralization of paralyzed vocal cords. Eur ArchOtorhinolaryngol 1999;256:407–411.

[17] Misiolek M, Namyslowski G, Warmuzinski K, Karpe J, RauerR, Misiolek H. The influence of laser arytenoidectomy onventilation parameters in patients with bilateral vocal cordparalysis 2003;260:381–385.

[18] Ossoff RH, Duncavage JA, Shapsshay SM, Krepsi YP, SissinGA. Endoscopic laser arytenoidectomy revisited. Ann OtolRhinol Laryngol 1990;99:764–771.

[19] Crumley RL. Endoscopic laser medial arytenoidectomy forairway management in bilateral laryngeal paralysis. AnnOtol Rhinol Laryngol 1993;102:81–84.

[20] Pia F, Pisani P, Aluffi P. CO2 laser posterioriventriculocordectomy for the treatment of bilateral vocalcord paralysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999;256:403–406.

[21] Gacek RR. Morphologic correlates for laryngealreinnervation. Laryngoscope 2001;111:1871–1877.