Ochrona pacjentów przed skutkami błędów medycznych

Europejski Kongres Gospodarczy, 14-16 maja, Katowice

Dorota M. Fal

Doradca Zarządu PIU, Ekspert ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony zdrowia

Prof. M. Filar (prawnik):

Lekarz popełnia błąd gdy: leczy nie tak jak powinien leczy choć nie powinien nie leczy choć powinien

Błąd

Błąd lekarski (błąd w sztuce lekarskiej) - jest działaniem niezgodnym z powszechnie przyjętymi zasadami wiedzy medycznej;

Błąd lekarski to pojęcie tradycyjne, używane przez lekarzy i prawników, jak również samych poszkodowanych

Błąd w sztuce medycznej (błąd medyczny, błąd lekarski, niepowodzenie w leczeniu) to postępowanie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy medycznej.

Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej i z należytą starannością.Źródło: „Nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta okiem Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Lekarzy”, Jolanta Orłowska-Heitzman, Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej NIL

Błąd lekarski nie jest pojęciem kodeksowym, przepisy prawa nie definiują go, ani nie określają jego skutków prawnych

Prof. B. Popielski (lekarz):

Błędem lekarskim jest postępowanie (działanie bądź zaniechanie) wbrew podstawowym, powszechnie uznawanym zasadom współczesnej (aktualnej) wiedzy lekarskiej .

Kompensacja szkód doznanych przez pacjentów w związku z leczeniem:

Model odpowiedzialności deliktowej oparty o winę (OC).

Model odpowiedzialności oderwany od winy (no fault liability)

Systemy typu „no fault” istnieją w krajach nordyckich: w Szwecji (obowiązkowy system od 1997 r.), Finlandii (od 1987 r.), Norwegii (od 1988 r.), Danii (od 1992 r.), a także Nowej Zelandii, Francji, Belgii, Japonii i niektórych stanach w USA

Modele odpowiedzialności

3Dorota M. Fal

Według Europejskiej Karty Praw Pacjenta, jednym z 14 praw pacjenta jest prawo do rekompensaty.

Szwecja:• Obowiązkowe ubezpieczenie dla wszystkich podmiotów organizujących i udzielających świadczenia zdrowotne • Pacjent musi dowieść wysokiego prawdopodobieństwa związku doznanej szkody z przebytym leczeniem

PacjentSkłada oświadczenie o okolicznościach doznanej szkody Szpital

Nanosi uwagi i przedstawia swoją opinię

Zakład Ubezp.

Lekarz

ZU powołuje lekarza określonej specjalności w celu wydania opinii

Zakład Ubezp.

„No fault” w innych krajach

Wydaje opinięOcenia czy nastąpiła szkoda i ustala wysokość odszkodowania

Pacjent ma możliwość odwołania do państwowej komisji (postępowanie pisemne) Komisja: 7 członków – sędzia zawodowy, lekarz ekspert, 2 reprezentantów stowarzyszeń medycznych oraz 1

zakładu ubezpieczeń Komisja wydaje niewiążącą rekomendację, zwykle akceptowaną przez ubezpieczyciela

Źródło: na podstawie K. Bączyk-Rozwadowska, „Szwedzki model NFPI i francuski system kompensacji szkód medycznych”.

4Dorota M. Fal

Ustawa o działalności leczniczej

Art. 17 ust. 1 pkt. 4Podmiot leczniczy jest obowiązany zawrzeć w zakresie określonym w art. 25 ust. 1 umowę ubezpieczenia:

a) odpowiedzialności cywilnej,

b) na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – w przypadku podmiotu leczniczego prowadzącego szpital.

Art. 25 ust. 1. Umowa ubezpieczenia:

1) OC obejmuje szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych

2) z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta obejmuje zdarzenia medyczne w rozumieniu tej ustawy, które miały miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej.

Obecny stan prawny

5Dorota M. Fal

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej (OC)

Według art. 822 §1 KC przez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, wobec których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo ubezpieczony.

Ubezpieczenie OC

6Dorota M. Fal

Pojęcie odszkodowania i zadośćuczynienia w rozumieniu Kodeksu Cywilnego:

Art. 444. [Szkoda na osobie]§ 1. W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

§ 2. Jeżeli poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość, może on żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody odpowiedniej renty. Art. 445. [Zadośćuczynienie pieniężne] § 1. W wypadkach przewidzianych w artykule poprzedzającym sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.

Minimalna Suma Gwarancyjne Kto?

100 000 EUR na jedno zdarzenie500 000 EUR na wszystkie

Szpitalna działalność lecznicza polegająca na udzielaniu stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych

75 000 EUR na jedno zdarzenie350 000 EUR na wszystkie

a. Działalność lecznicza polegająca na udzielaniu stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne oraz udzielaniu ambulatoryjnych św. zdrowotnych

b. Indywidualna praktyka lekarska w formie samozatrudnienia

c. Grupowa praktyka lekarska w formie spółki jawnej, cywilnej, partnerskiej

30 000 EUR na jedno zdarzenie150 000 EUR na wszystkie

a. Pielęgniarki i położne wykonujące pracę w formie samozatrudnienia

b. grupowa praktyka pielęgniarska lub położnicza w formie spółki jawnej, cywilnej, partnerskiej

Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą:

Ubezpieczenie OC- sumy gwarancyjne

8Dorota M. Fal

Wcześniej:Odpowiedzialność z tytułu OC:• Skomplikowane procesy, w których konieczne jest ustalenie:

- winy personelu medycznego- adekwatnego związku przyczynowego.

• Problem opiniowania i biegłych. • Przewlekłość

Ocena aktualnego stanu

Obecnie:

Dodatkowo od 1 stycznia 2012 r. odpowiedzialność z tytułu zdarzeń medycznych (system „no fault).- Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 28.04.2011

Głównym założeniem wprowadzenia ustawy jest przyspieszenie i obniżenie kosztów dochodzenia procesu rozpatrywania roszczeń

Zdarzenie medyczne: zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta albo śmierć pacjenta będące następstwem niezgodnej z aktualną wiedzą medyczną:

• diagnozy, jeśli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby,

• leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego,• zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.

Wojewódzkie komisje ds. orzekania o zdarzeniach medycznych – 16 członków, w tym:

• 8 członków posiadających wyższe wykształcenie w dziedzinie nauk medycznych, którzy wykonują zawód medyczny przez okres co najmniej 5 lat.

• 8 członków posiadających wyższe wykształcenie w dziedzinie nauk prawnych, którzy przez okres co najmniej 5 lat byli zatrudnienie na stanowiskach związanych ze stosowaniem lub tworzeniem prawa.

Zdarzenia medyczne

* Źródło: za portalem RynekZdrowia.pl, „Komisje ds. zdarzeń medycznych nie przyśpieszą, nie odciążą, tylko zdublują pracę sądów”, 18 kwietnia 2012 r.

10Dorota M. Fal

Główne cechy: Przyspieszony tryb dochodzenia odszkodowań przed specjalnie powołanymi w tym celu komisjami wojewódzkimi; Komisje orzekają w składach 4-osobowych w terminie maks. 4 miesięcy od złożenia wniosku; Brak konieczności udowadniania błędu, a jedynie dowiedzenie doznanej szkody; Ograniczona kwota roszczenia:

Max 100 000 PLN w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta; Max 300 000 PLN w przypadku śmierci pacjenta;

Do kwietnia 2012 r. do komisji wpłynęło zaledwie kilkanaście wniosków, a większość została odrzucona z powodów formalnych. *

Historia prac nad ustawą

Ewolucja projektu1. Konsultacje społeczne i międzyresortowe dot. projektu ustawy z 3 września 2010 r. o zmianie ustawy o

prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta: brak jasności co do rodzaju ubezpieczenia odwołanie się do błędu medycznego w uzasadnieniu założono 231 spraw rocznie i spadek ilości spraw sądowych o 70 proc.

2. Prace w parlamencie od X.2010 do IV.2011: Zakres wprowadzonych poprawek skutkował m.in. zmianą nazwy ustawy. Błąd medyczny zastąpiono terminem „zdarzenie medyczne”, który nie pociąga za sobą

konieczności określania winnego. wprowadzenie maks. sumy ubezpieczenia dla wszystkich zdarzeń

Co dalej?W projekcie założeń z marca 2012 r. zmian w ustawie o działalności leczniczej Ministerstwo Zdrowia zaproponowało zniesienie obligatoryjności ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych. Sprzeciwia się temu Komisja Nadzoru Finansowego, a sprawę ostatecznie rozstrzygnie Rada Ministrów (decyzja zapadnie 2 maja).

Wejście ustawy w życie 1 stycznia 2012 uruchomiło falę medialnej krytyki oraz lawinę interpelacji poselskich, z których zdecydowana większość dotyczy wysokich kosztów nowego ubezpieczenia.

Potencjalne zniesienie obowiązkowości tego ubezpieczenia oznacza jedynie przeniesienie odpowiedzialności bezpośrednio na szpital. Ubezpieczenie jest w tym systemie tylko instrumentem.

11Dorota M. Fal

Zdarzenia medyczne – wysokość wypłat

Sposób ustalania wysokości odszkodowania jest szczegółowo regulowany Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego

W przypadku śmierci wysokość świadczenia nie może przekroczyć 300.000 zł, przy czym wysokość: zadośćuczynienia maksymalnie 100.000 zł odszkodowania maksymalnie 200.000 zł

12Dorota M. Fal

W przypadku zakażenia, rozstroju zdrowia lub uszkodzenia ciała pacjenta, maksymalna kwota świadczenia nie może przekroczyć 100 tys. zł :

• WZW C – 2.178 (2010 r.)• Szacunkowa liczba osób zakażonych to ok.730 tys. osób• 80 % zarejestrowanych przypadków ma związek z wykonywaniem interwencji medycznych

• W 2010 roku do powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych w Polsce zgłoszono 304 ogniska epidemiczne w placówkach medycznych• Zakażeniu w tych ogniskach uległy ogółem 3063 osoby, w tym 2806 pacjentów i 257 osób personelu

• Stan sanitarny placówek GIS (2010 r.)• 24,1 % szpitali – niedostateczny stan sanitarny,• 10,5 % stacji pogotowia – niedostateczny stan sanitarny,• 5,9 % ZOL, ZOP – niedostateczny stan sanitarny,• 5,7 % sanatoriów – niedostateczny stan sanitarny,

Bezpieczeństwo epidemiczne w placówkach medycznych

Sprawy o szkody wyrządzone w placówkach ochrony zdrowia (2010)*

Sądy rejonowe Sądy okręgowe

wpływ: 247 524

załatwiono: 280 502

uwzględniono w całości lub części: 60 147

zawarto ugodę: 3 16

oddalono: 85 179

zwrot lub odrzucenie pozwu/wniosku: 49 57

pozostało nierozpatrzonych na okres następny: 301 1044

* Za: Marcin Mikos, „Stan przestrzegania praw pacjenta”

14Dorota M. Fal

Sądy

W 2001 r. szpital uniwersytetu Michigan postanowił wprowadzić program zarządzania ryzykiem w celu zmniejszenia ilości roszczeń pacjentów. Do wykonania tego zadania zatrudnił Richarda Boothman, adwokata z dwudziestoletnim doświadczeniem w reprezentowaniu szpitali przed sądami. Bazując na jego doświadczeniu wprowadzono (bez żadnych zewnętrznych konsultantów) program zarządzania ryzykiem oparty na „zdrowym rozsądku” (common sense), który opierał się na trzech podstawowych zasadach:

1. Będziemy odszkodowania wypłacać szybko i w uczciwej wysokości, jeśli niewłaściwa opieka doprowadziła do szkody.

2. Będziemy z całą stanowczością bronić działań uzasadnionych medycznie.

3. Zredukujemy ilość szkód (a tym samym roszczeń) ucząc się na błędach.

Efekty:

1. Spadek czasu łącznego, średniego czas spędzonego w sądach z 20,5 miesięcy do 9,5.2. Spadek wartości rezerw na wypłatę odszkodowań o 2/33. Spadek kosztów prowadzenia procesów o ponad połowę.

Zarządzanie ryzykiem – studium przypadku

15Dorota M. Fal

Dziękuję

Dorota M. Fal,Doradca Zarządu PIU, Ekspert ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony zdrowia, d.fal@piu.org.pl

16Dorota M. Fal

Jak stworzyć TUW?

Zgodnie z ustawą o działalności ubezpieczeniowej stworzenie TUW wymaga:

Zgromadzenia kapitału gwarancyjnego w wysokości minimum 1,725 mln euro (ok. 7,5 mln zł), którego nie można wykorzystać na żadne inne cele.

Uwaga: Kapitał gwarancyjny w przypadku TUW może wynieść 0 zł przy spełnieniu określonych wymagań, m.in.: statut przewiduje możliwość pobrania dodatkowych składek lub redukcji świadczeń TUW nie prowadzi ubezpieczeń OC, chyba że jest ono związane z głównym ryzykiem i jest objęte tą samą

umową ubezpieczenia, przynajmniej 50% zbioru składki przypisanej w ostatnim roku pochodzi od członków uprawnionych do

głosowania na walnym zgromadzeniu.

Stworzenia funduszu organizacyjnego na utworzenie administracji zakładu ubezpieczeń, który z pewnością może być również liczony w milionach złotych.

Utrzymywania marginesu wypłacalności , wynoszącym w minimalnym wariancie 18% wartości składek lub 26% odszkodowań .

Stworzenia b. szczegółowego planu działalności określonego w art. 92-93 ustawy o dz. ub. Zatrudnienia aktuariusza (w Polsce jest obecnie 220 bardzo poszukiwanych na rynku aktuariuszy)

W Polsce funkcjonuje obecnie 8 towarzystw ubezpieczeniowych w formie TUW

17Dorota M. Fal

NROZ 2010 2011

Odwołania 37 -

Prośba o wyłączenie OROZ 100 143

Przejęcie spraw z urzędu (sprawy zakończone i w toku)

19 85

Zażalenia na przewlekłość 63 47

Inne sprawy 150 206

Prolongaty 322 277

Rozprawy przed NSL 68 73

Razem 759 831

OROZ 2010 2011

Pozostało 1987 2081

Wpływ 2585 2991

Prowadzono 4572 5072

Zakończono 2491 3407

Pozostało 2081 1665

Ad. Zakończono: 2491 3407

odmowa wszczęcia 819 1176

umorzono 1247 1429

wnioski o ukaranie 239 332

Rzecznik odpowiedzialności zawodowej lekarzy