Jolanta Kujawa1, Michał Dwornik2

Ocena porównawcza skuteczności metody neuromobilizacji i tradycyjnego

postępowania fizjoterapeutycznego u chorych z zespołem bólowym części

lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa

1 Klinika Rehabilitacji Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2 Zakład Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II WL, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Zgodnie z wymogami Evidence Based Medicine poszukuje

się obiektywnych metod diagnostycznych przydatnych

w ocenie skuteczności postępowania fizjoterapeutycznego

u chorych z zespołami bólowymi kręgosłupa

Wybór odpowiedniej fizjoterapii i kontrola jej skutków

powinny być prowadzone w oparciu o obiektywne,

powtarzalne badanie

Zespoły bólowe kręgosłupa

Zespoły bólowe kręgosłupa

Wybór odpowiedniej fizjoterapii powinien być oparty o bardzo

szczegółowe rozpoznanie

Według IASP (International Association for the Study of Pain) rozpoznanie różnicowe chorób odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa

powinno zawierać badania w kierunku:

– przepukliny jądra miażdżystego

– zmian pourazowych

– zmian zwyrodnieniowych

– wad wrodzonych

– procesów zapalnych

– chorób metaboliczych

– fibromialgii

– nowotworów

– bólów o nieznanej przyczynie

Zespoły bólowe kręgosłupa

Zaburzenia czynnościowe części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa:

– Zaburzenia ruchomości stawów międzykręgowych,

krążka międzykręgowego i stawów krzyżowo-biodrowych

– Zaburzenia napięć mięśni i więzadeł

– Zaburzenia rozciągliwości i przesuwalności oraz funkcji korzeni rdzeniowych

i pni nerwowych

Cel pracy

Analiza eliminacji zaburzeń czynnościowych

spoczynkowego napięcia mięśni, po zastosowaniu

neuromobilizacji u chorych z przewlekłym zespołem

bólowym części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa

pochodzenia neurogennego o charakterze czynnościowym

Ocena porównawcza skuteczności metody

neuromobilizacji i tradycyjnego postępowania

fizjoterapeutycznego

Cel pracy

Badanie korelacji wyników EMG z nasileniem

dolegliwości bólowych jako próba obiektywizacji

skuteczności przeciwbólowej zabiegów

fizjoterapii

Cel pracy

Badaniami objęto 108 osób z przewlekłym zespołem

bólowym części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa

i bólem rzutowanym do kończyn dolnych pochodzenia

neurogennego o charakterze czynnościowym

Płeć: 68K, 40M

Wiek: śr. 43 lata ±10 lat (od19 do 60)

Grupa badana n=42, grupa kontrolna n=45

Materiał badany

Materiał badany - grupa badana i kontrolna

Pacjenci zakwalifikowani do badania zostali losowo

przydzieleni do grupy badanej i kontrolnej

parametrgrupa

badanagrupa kontrolna

w spółczynik istotności

różnic (p)

płeć 30K, 12M 23K, 22M 0,52 (ns)

w iek (lata) 42 ± 11 43 ± 11 0,74 (ns)

masa ciała (kg) 74 ± 16 75 ± 16 0,43 (ns)

w zrost (cm) 168 ± 9 170 ± 9 0,27 (ns)

Materiał badany - grupa wzorcowa

n = 40 (22K, 18M),

Wiek: śr. 38 lat ±13,3 lat (od 20 do 65)

– Grupa wzorcowa nie różniła się od grupy badanej i kontrolnej

w zakresie badanych parametrów podstawowych

– Osoby bez dolegliwości bólowych

średnia

[µV]mediana

odchylenie

standardowe

95% przedział

ufności CIzakres

m. czworogłowy uda 0,23 0,2 0,06 0,21 – 0,25 0,1 – 0,4

m. piszczelowy przedni 0,24 0,2 0,06 0,22 – 0,26 0,2 – 0,4

m. dwugłowy uda 0,22 0,2 0,05 0,21 – 0,23 0,1 – 0,3

m. brzuchaty łydki 0,22 0,2 0,05 0,21 – 0,24 0,2 – 0,4

Materiał badany - kryteria włączenia do grupy badanej i kontrolnej

Rozpoznanie zespołu bólowego części lędźwiowo – krzyżowej kręgosłupa pochodzenia neurogennego o charakterze czynnościowym

Dodatni wynik badania EMG

Dodatni wynik testów napięciowych pni nerwowych i korzeni rdzeniowych

Zgoda pacjenta na udział w eksperymencie badawczym

Materiał badany - kryteria wyłączenia z grupy badanej i kontrolnej

Współistnienie chorób krążka międzykręgowego

Obecność zespołów bólowych w innych odcinkach kręgosłupa niż

lędźwiowo-krzyżowy

Obecność zespołów bólowych stawów krzyżowo-biodrowych i stawów

biodrowych

Wcześniejsze leczenie operacyjne w związku z chorobą dyskową lub

inną w obrębie kręgosłupa

Objawy ubytkowe (utrata czucia i siły mięśniowej) w kończynach

dolnych

Dolegliwości bólowe narządów jamy brzusznej i miednicy

Materiał badany - kryteria wyłączenia z grupy badanej i kontrolnej

Obecność innych schorzeń

schorzenia nowotworowe

schorzenia kardiologiczne

stany pourazowe

ostre stany zapalne

ostre i przewlekłe infekcje

padaczka

ciąża

inne choroby, które mogłyby

wpłynąć na stan pacjenta

i interpretację wyników badań

lub stanowić przeciwwskazanie

do zabiegów

Metody – grupa badana

10 zabiegów neuromobilizacji wykonywanych codziennie

w tych samych warunkach

– Techniki napięciowe

– Techniki ruchomości pni nerwów

Nerw udowy

Nerw kulszowy

Nerw piszczelowy

Nerw strzałkowy

Metody – grupa badana

Neuromobilizacja jest jedną z wielu metod terapii

manualnej zajmującą się tkankami miękkimi – tkanką

nerwową i tkankami otaczającymi układ nerwowy

Są to techniki, które przywracają zdolność przesuwania się

tkanki nerwowej względem struktur otaczających,

a także przywracają możliwość rozciągania i napinania

samej tkanki nerwowej i poprawiają metabolizm komórek

nerwowych

Metody – grupa kontrolna

Rutynowe postępowanie fizjoterapeutyczne stosowane

w ZBK w odcinku L/S stosowane codziennie

– 10 zabiegów elektroterapii

TENS: f=100 Hz, ti=50µs, i<30mA, prąd dwukierunkowy, symetryczny,

prostokątny, tz =15 min.

– 10 zabiegów laseroterapii

Kontaktowe, punktowe naświetlanie,

=830 nm, (IR), fala ciągła, łączna dawka: 90J

– 10 zabiegów kinezyterapii

10 x ćwiczenia w odciążeniu w odcinku LS

Diagnostyka fizjoterapeutyczna - badanie EMG

NeuroTrac® SIMPLEX Verity Medical

– Wzmacniacz CMRR : 130 dbs

– Filtr RMS

– Czułość : 0,1 μV RMS

– europejski atest dla sprzętu medycznego CE 0120,

– norma ISO 1348

– oprogramowanie komputerowe rejestrujące graficzne

wykresy czynności badanego mięśnia

Diagnostyka fizjoterapeutyczna - badanie EMG

Ocena spoczynkowego napięcia mięśni

– m. czworogłowy uda

– m. dwugłowy uda

– m. brzuchaty łydki

– m. piszczelowy przedni

Analizie poddano średnią wartość napięcia

badanych mięśni z pomiaru w czasie 1 minuty

Diagnostyka fizjoterapeutyczna - badanie EMG

Badania przeprowadzone zgodnie ze standardami

SENIAM, ISEK i AAN

– Skóra przemywana alkoholem przed ułożeniem elektrod

– Oporność skóry < 10 kΩ

– Elektrody powierzchniowe: =1cm

– Elektrody ułożone 1 cm od siebie

– Elektroda referencyjna: na wysokości C7

– Pomiar czynności mm w spoczynku

– Pomieszczenie ciche

– Temperatura pomieszczenia 21°C

Diagnostyka fizjoterapeutyczna

- testy kliniczne i ocena bólu

Testy kliniczne z wykorzystaniem elektronicznego

inklinometru

– Badanie objawu Laseque’a

– Badanie objawu Bragarda

– Badanie objawu Fajersztajna-Krzemickiego

– Badanie objawu Mackiewicza

Ocena intensywności bólu według wizualno – analogowej

skali VAS

Analiza statystyczna

Normalność rozkładu określono za pomocą testu chi-kwadrat

W celu analizy różnic międzygrupowych wykorzystano

– test chi-kwadrat

– test U Manna-Whitney’a

– analizę ANOVA rang Kruskala-Wallisa

Do porównania wyniku początkowego i końcowego wykorzystano

– test McNemara

– test kolejności par Wilcoxona

W obliczeniach współzależności pomiędzy parametrami użyto

– współczynnika korelacji Spearmana

Analizy dokonano za pomocą programu Microsoft Excel 2000 oraz Statistica PL ver. 7.1.

Za poziom istotności statystycznej we wszystkich wymienionych testach przyjęto wartość

graniczną p=0,05

Wyniki Analiza zmian wartości napięcia mięśnia czworogłowego uda w grupie

badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)

Wyniki Analiza zmian wartości napięcia m piszczelowego przedniego w grupie

badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)

Wyniki Analiza zmian wartości napięcia mięśnia dwugłowego uda w grupie

badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)

Wyniki Analiza zmian wartości napięcia mięśnia brzuchatego łydki w grupie

badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)

Wyniki Analiza zmian wartości kątowej objawu Laseque’a w grupie badanej

(n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)

Wyniki Analiza zmian wartości kątowej objawu Fajersztajna - Krzemickiego

w grupie badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)

Wyniki Analiza zmian objawu Bragarda w grupie badanej (n=42) i kontrolnej

(n=45) przed (1) i po terapii (2)

Wyniki Analiza zmian subiektywnej oceny nasilenia dolegliwości bólowych w grupie

badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2) w skali VAS

Wyniki Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia czworogłowego uda

a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie badanej

w badaniu początkowym i końcowym (n=84)

Wyniki Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia piszczelowego

przedniego a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie

badanej w badaniu początkowym i końcowym (n=84)

Wyniki

Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia brzuchatego łydki

a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie badanej

w badaniu początkowym i końcowym (n=84)

Wyniki Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia czworogłowego uda

a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie kontrolnej

w badaniu początkowym i końcowym (n=90)

Wyniki Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia czworogłowego uda

a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie badanej

i kontrolnej w badaniu początkowym i końcowym (n=174)

Wnioski

Ocena napięcia mięśni w spoczynku za pomocą

EMG może służyć obiektywizacji skuteczności

przeciwbólowej zabiegów fizjoterapii

Zabiegi neuromobilizacji skuteczniej niż fizjoterapia

tradycyjna eliminują lub obniżają spoczynkowe wzmożone

napięcie mięśni powstałe w reakcji na ból u chorych

z zaburzeniami rozciągliwości i przesuwalności oraz funkcji

korzeni rdzeniowych i pni nerwowych

Wnioski

Zabiegi neuromobilizacji powodowały znamiennie

statystycznie lepszą poprawę testów klinicznych

i obrazu klinicznego w grupie badanej niż w grupie

kontrolnej co świadczy o dużej skuteczności tej

terapii

Wnioski

Największą wartość diagnostyczną dla oceny zmiany

natężenia odczuwanego bólu wykazywało badanie

EMG mięśnia piszczelowego przedniego

Wnioski

Dziękuję za uwagę