Studia Medyczne Akademii witokrzyskiej tom 4Kielce 2006

Jzef Gawda, Artur ukomskiWydzia Nauk o Zdrowiu Akademii witokrzyskiej w KielcachDziekan: prof. zw. dr hab. W. Dutkiewiczwitokrzyskie Centrum ReumatologiiWielospecjalistycznego Szpitala w. ukasza w KoskichOrdynator: dr n. med. J. GawdaOddzia Dermatologiczny Szpitala Uzdrowiskowego Oblgorekw Busku ZdrojuOrdynator: lek. med. A. ukomski

OCENA KLINICZNA KOMPLEKSOWEGO LECZENIA CHORYCHZ USZCZYCOWYM ZAPALENIEM STAWW

W UZDROWISKU BUSKO ZDRJ

STRESZCZENIEW pracy przedstawiono wstpn ocen kliniczn kompleksowego leczenia chorych z uszczyc stawo-w, u ktrych stosowano jednoczenie fotochemioterapi PUVA, kpiele siarczkowo-siarkowodorowesone, gimnastyk indywidualn lub zbiorow oraz basen rehabilitacyjny. U wszystkich chorych uzyskanoznaczn popraw w zakresie zmian skrnych i zmniejszenie si objaww zapalenia staww, a take istotnezmniejszenie blw stawowych i znaczn popraw zdolnoci lokomocyjnych.Sowa kluczowe: balneoterapia, balneofototerapia, uszczyca, wskie pasmo UVB.SUMMARYThis work presents preliminary clinical assessment of complex treatment of patients with psoriatic arth-ritis who were treated with PUVA, sulfure oxide-hydrogen sulphide salt water baths, individual or col-lective gymnastics and pool rehabilitation. Following this, in all patients we have noticed essential the-rapeutic improvement regarding skin lesions clearing, reduction of arthritic symptoms or joints pain, aswell as important improvement of motor function.Key words: balneotherapy, balneophototherapy, psoriasis, narrowband UVB.

WSTP

Pierwsze doniesienia o zwizku uszczycy ze zmianami stawowymi ukazay si juna pocztku XIX w. Wedug najczciej spotykanej i najprostszej definicji, uszczy-ca stawowa jest to seronegatywne (najczciej) zapalenie staww u osb ze skrny-mi (paznokciowymi) zmianami uszczycowymi [cyt. za 1]. Wedug Veala i wsp. [2],uszczyc stawow dzielimy na trzy podstawowe postacie: z asymetrycznym zajciem pojedynczych staww,

42 Jzef Gawda, Artur ukomski z symetrycznym zajciem wielu staww, w tym dystalnych midzypaliczkowych

i staww krgosupa prowadzcym czsto do zmian znieksztacajcych, o dominujcych zmianach w krgosupie z moliwoci zajcia pojedynczych sta-

ww mniejszych.Oceniajc skuteczno poszczeglnych form leczenia w uszczycy stawowej, przyj-

muje si kryteria reumatologiczne, ktre okrelaj wpyw poszczeglnych lekw nastopie blu, czas trwania sztywnoci porannej, ograniczenie funkcji staww. Dopodstawowego asortymentu lekw stosowanych w uszczycy stawowej nale nieste-roidowe leki przeciwzapalne, ktre jednak nie zmieniaj przebiegu samej choroby oraznie zapobiegaj trwaemu uszkodzeniu staww [3]. Kontrowersyjne jest nadal czstostosowane, zwaszcza w Polsce, systemowe podawanie kortykosteroidw u pacjen-tw z uszczyc stawow, ze wzgldu na problem efektw odlegych z dobrze udoku-mentowanym zjawiskiem rebound effect, zarwno na zmiany skrne, jak i stawo-we. Lekiem o niewtpliwie najlepiej udokumentowanej skutecznoci w uszczycystawowej jest metotreksat. Istniej rwnie doniesienia o pozytywnym upywie aza-tiopryny na zmiany stawowe (przy braku korzystnego dziaania na zmiany skrne),arechiny, sulfasalazyny, tigasonu (Etretinate 4), cyklosporyny oraz bardzo silnego lekuimmunosupresyjnego FK-506 (Tacrolimusa) [1, 4-9].

Fotochemoterapia PUVA, fizykoterapia oraz balneoterapia, a w szczeglnocikpiele siarkowo-siarkowodorowe sone nale do bardzo istotnych metod wspoma-gajcych leczenie uszczycy stawowej, tak w zmniejszaniu dolegliwoci blowych,jak i stanu zapalnego, zwaszcza w przypadkach dotyczcych drobnych staww kr-gosupa [1, 6, 10-13].

CEL PRACY

Celem pracy byo dokonanie wstpnej oceny klinicznej kompleksowego leczeniauzdrowiskowego chorych z uszczyc stawow, ze szczeglnym uwzgldnieniemskojarzonej terapii fotochemoterapeutycznej PUVA oraz kpieli siarczkowo-siarko-wodorowej sonej w uzdowisku Busko Zdrj.

MATERIA I METODY

Leczeniem objto 110 osb, w tym 80 kobiet i 30 mczyzn, w wieku 39-62 lat(rednio 41 8 lat), chorujcych na uszczyc stawow od 9 do 31 lat (rednio 12 lat 7 lat). Do leczenia kwalifikowano chorych, u ktrych wskanik rozlegoci i nasi-lenia zmian chorobowych PASI (Psoriasis Area and Severity Index) wynosi 9-38(rednio 21). Wskanik ten wyliczano wedug wzoru Fredrikssona [cyt. za 4]:

PASI = 0,1(Eh + Ih + Dh) Ah + 0,3 (Et + It + Dt) At + 0,2 ( Eu + Iu + Du) Au + 0,4 (El + Il + Dl) Al

43Ocena kliniczna kompleksowego leczenia chorych z uszczycowym zapaleniem stawwgdzie: E rumie, I naciek zapalny, D zuszczenie, A wspczynnik okrelajcy

odsetek powierzchni skry zajtej przez wykwity, h gowa, t tuw, u ko-czyny grne, l koczyny dolne.

Nasilenie zmian chorobowych (rumie, naciek zapalny, zuszczenie) ocenianoprzed leczeniem i po jego zakoczeniu w skali 0-4 punktw (0 brak zmian chorobo-wych), natomiast warto wspczynnika A wynosia 0-6 pkt.

W przyjtym modelu badawczym chorzy otrzymywali co drugi dzie rano po nia-daniu leczenie metod PUVA oraz codziennie kpiel siarczkowo-siarkowodorowson o temp. 36-38C trwajc 15 minut, otrzymujc cznie 8-9 zabiegw PUVAostopniowo wzrastajcej dawce napromieniowania od 0,5 J/cm3 do 2,0 J/cm3 oraz red-nio 15-16 kpieli. Ponadto wszyscy chorzy otrzymywali po 1-2 zabiegw fizykotera-peutycznych oraz gimnastyk indywidualn lub zbiorow, a co drugi dzie wicze-nia w basenie rehabilitacyjnym.

Ocen kliniczn dolegliwoci stawowych chorych na uszczyc stawow przepro-wadzono wedug nastpujcych wskanikw [14]: natenie blu (0-4 pkt.), zdolnoci lokomocyjne (czas przejcia do 20 m w tych samych warunkach), czas trwania sztywnoci porannej (w godz.), si chwytu rki prawej i lewej (w mm Hg).

Przed i po zakoczeniu leczenia wykonywano podstawowe badania laboratoryjneobejmujce OB, oznaczanie hemoglobiny, leukocytw, krwinek pytkowych orazbadanie oglne moczu. Ponadto co 2-3 dni kontrolowano cinienie ttnicze krwi.

Ocen statystyczn uzyskanych wynikw bada dokonano testem t-Studenta dlapar powizanych [15].

WYNIKI I OMWIENIE

U 110 osb chorych z uszczyc stawow uzyskano po 21-dniowej kuracji uzdro-wiskowej skojarzonej z napromieniowaniem PUVA redukcj PASI ze redniej war-toci 21 pkt. do 8,70 pkt., czyli rednio o ok. 41,0%.

W tabeli 1 przedstawiono zachowanie si wybranych wskanikw klinicznychuchorych z uszczyc stawow przed i po leczeniu uzdrowiskowym. Po 21-dniowymleczeniu kompleksowym uzyskano istotn statystycznie popraw w zakresie zmniej-szenia si natenia blu, zdolnoci lokomocyjnych, zwikszenia si siy chwytu rkoraz istotnie skrci si czas trwania sztywnoci porannej.

W trakcie leczenia uzdrowiskowego nie stwierdzono jakichkolwiek odczynwalergicznych i nie obserwowano nasilenia si objaww chorobowych skrnych wob-rbie narzdu ruchu. Skojarzone dziaanie lecznicze kpieli siarczkowo-siarkowodo-rowych sonych z fotochemoterapi PUVA pozwoliy u chorych z uszczyc stawo-w uzyska znaczn popraw w zakresie zmian skrnych oraz istotne zmniejszeniesi objaww zapalenia staww. Naley zaznaczy, e wikszo badanych chorych

44 Jzef Gawda, Artur ukomski

bya leczona przez ponad 10 lat w wielu placwkach reumatologicznych, a chorzy cicodziennie przyjmowali rne rodki przeciwblowe i przeciwzapalne. Przeprowa-dzona kuracja u wikszoci badanych chorych pozwolia na istotne zmniejszenie daweklekw, a w niektrych przypadkach nawet na cakowite ich odstawienie. Prowadzones dalsze badania ankietowe u chorych w domu, ktre pozwol stwierdzi, po jakimokresie wystpi ponowne objawy chorobowe; t problematyk przedstawimy wod-dzielnym doniesieniu.

WNIOSKI

1. Kompleksowe leczenie uzdrowiskowe chorych z uszczyc stawow z zastosowa-niem kpieli siarczkowo-siarkowodorowych wraz z fotochemoterapi PUVA znacz-nie redukuje zmiany skrne oraz istotnie zmniejsza objawy zapalenia staww.

2. Przeciwzapalne i przeciwblowe dziaanie skojarzonej terapii uzdrowiskowej ob-jawiao si znacznym zmniejszeniem objaww uszczycowych oraz zmniejszeniemlub umierzeniem blu, skrceniem czasu trwania sztywnoci porannej i poprawsiy chwytu rk oraz popraw zdolnoci lokomocyjnych.

3. W trakcie kuracji uzdrowiskowej nie obserwowano nasilenia si podstawowychobjaww chorobowych oraz nie odnotowano jakichkolwiek odczynw alergicznych.

PISMIENNICTWO

[1] Wolska H.: uszczyca stawowa. Przegl. Dermatol. 2000; 5, 87: 379.[2] Veal D., Rogers S., Fitzgeerald O.: Classification of clinical subsets in psoriatic arthritis. Br. J. Reu-

matol., 1994; 33: 133-138.

Tabela 1. Wskaniki kliniczne u chorych z uszczyc stawow przed i po kompleksowymleczeniu uzdrowiskowym w Busku Zdroju

Badany wskanik Przed leczeniem Po leczeniu IstotnostatystycznaNatenie blu (w pkt.) ( SD) 2,15 0,45 1,05 0,55 p < 0,001Czas przejcia 20 m (s) ( SD) 39,8 4,20 33,4 2,20 p < 0,01Czas trwania sztywnoci porannej 3,9 2,8 2,2 1,8 p < 0,01(godz.) ( SD)Sia chwytu rki (mmHg) P 36,8 7,6 41,1 9,9 p < 0,01( SD)

L 32,9 7,8 37,6 8,0 p < 0,01

45Ocena kliniczna kompleksowego leczenia chorych z uszczycowym zapaleniem staww[3] American college on rheumatology ad hoc committee on clinical guidelines. Guidelines for the ma-

nagement of rheumatoid arthritis. Artritis Rheum. 1996; 39: 713-722.[4] Bielecka-Grzela S., Klimowicz A., Nowak A.: Leczenie uszczycy cyklosporyn A z monitorowa-

niem wybranych parametrw biochemicznych. Postpy Dermatologii 1995; 12: 59.[5] Mackiwicz S., Zimmermann-Grska I.: Reumatologia. PZWL, Warszawa 1995; 94.[6] Szafranko J., Ziber Z.: Leczenie uszczycy i artropatii uszczycowej kpielami siarczkowo-siarko-

wodorowymi w Busku Zdroju. Biul. WAM 1977; 416-418.[7] Taggart A., Right V.: Psoriatic arthritis. W: Dermatology in General Medicine (red.) Mc Grow Hill

Comp., New York 1997; 491-501.[8] Wolska H., Jaboska S., Langner A. i wsp.: Wyniki leczenia Tigasonem uszczycy na podstawie

dowiadcze Warszawskiej Kliniki Dermatologicznej. Przegl. Dermatol. 1987; 74: 216-222.[9] Veyes E. M., Mielants H.: Current concepts in psoriatic arthritis. Dermatology 1994; 189 (supl. 2),

35-41.[10] Duda R.: Farmakodynamika zwizkw siarki zawartych w wodzie mineralnej siarczkowo-siarko-

wodorowej sonej. Informator Wojsk., Szpit. Uzdr. w Busku Zdroju 1986; 18.[11] Dzieryski M: Wykorzystanie wd siarczkowo-siarkowodorowych w balneoterapii. Baln. Pol. 1971;

1-2: 49-51.[12] Jankowiak J. i wsp.: Balneologia kliniczna. PZWL. Warszawa 1971.[13] Legwant Z.: Moliwoci wykorzystania wd siarczkowo-siarkowodorowych w lecznictwie. Baln.

Pol. 1995; 38, z. 1.[14] Sadowska-Wrblewska M.: Kliniczna ocena aktywnoci procesu w reumatoidalnym zapaleniu sta-

ww. W: Postpy reumatologii. PZWL. Warszawa 1986.[15] Miller T., Orzeszyna S.: Elementy statystyki medycznej. PZWL. Warszawa 1982.