…………………………, dnia……….........................

Sąd Rejonowy w Wołominie

…….. Wydział Karny

Sygn. akt .......................................

……………..………….……………………………................. (imię i nazwisko)

zam. ………………………..………………………................. (adres zamieszkania)

Wniosek o sporządzenie uzasadnienia i doręczenie odpisu wyroku z uzasadnieniem

Wnoszę o sporządzenie uzasadnienia wyroku Sądu Rejonowego w Wołominie

z dnia ……………………………………r. wydanego w sprawie niniejszej i doręczenie odpisu wyroku

wraz z uzasadnieniem na adres wskazany powyżej.

Wskazuję, że przedmiotowy wniosek dotyczy *:

a) całości wyroku;

b) niektórych czynów (wskazać jakie)……………………………………………...............................

…………………………………………………………………………………………………………

c) jedynie rozstrzygnięcia o karze i o innych konsekwencjach prawnych czynu;

d) wniosek niepochodzący od oskarżonego powinien również wskazywać tego z oskarżonych,

którego dotyczy:………………………………………………………………………………………

Podpis osoby składającej wniosek: ...................................................................

* Właściwe zaznaczyć. Brak zaznaczenia spowoduje konieczność wezwania do uzupełnienia

braków formalnych wniosku zgodnie z art. 422§2 k.p.k.