Norelvy Hidalgo y George Edwards PaixaoGrupo 6 / Veraguas] Page 2 HISTORIA DE LA CLÍNICA DE...

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Ministerio de Salud de Panamá

Situación actual del Tratamiento Anti Retro Viral (ARV) Veraguas Panamá 2012

Norelvy Hidalgo y George Edwards Paixao

Panamá, septiembre 2013

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Este volumen fue asesorado y revisado por:

Lic. Diego Postigo

Representante en Panamá USAID/PASCA

Este volumen y los trabajos en él presentados fueron elaborados por:

Lic. Norelvy Hidalgo

Dr. George Edwards Paixao

Hospital Luis Chicho Fábrega

Veraguas

Colaboradores

Dra. Julissa Brugiatti

Lcda. Nilka Abrego

Lic. Guillermo Rivera

Lic. Alfredo Duarte

Licda. Kira Guevara

CTARV Veraguas

Licda. Dennis Ortega

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Índice de Contenido Paginas

DATOS DEMOGRÁFICOS DE LA PROVINCIA DE VERAGUAS 1

HISTORIA DE LA CLÍNICA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL VERAGUAS

(CTARV) 2

MODALIDAD DE ATENCIÓN Y CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2

INTRODUCCIÓN 4

PROBLEMA 5

JUSTIFICACIÓN 5

CRITERIOS DE INCLUSION 5

ARBOL DE PROBLEMA 6

ARBOL DE OBJETIVOS 7

ARBOL DE PRIORIZACION 8

PLAN ESTRATEGICO ORGANIZACIONAL PARA LOGRAR LA ADHERENCIA TARV

EN LA CTARV 9

CUADRO # 5 PLAN ESTRATEGICO ORGANIZACIONAL PARA LOGRAR LA

ADHERENCIA TARV EN LA CTARV 11

TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL TIPO TAES 12

CUADRO # 7 LOCALIZACION DE LOS HOSPITALES , CENTROS Y PUESTOS DE

SALUD NORTE Y CENTRO DE VERAGUAS 13

CUADRO # 8 LOCALIZACION DE LOS HOSPITALES , CENTROS Y PUESTOS DE

SALUD NORTE Y CENTRO DE VERAGUAS 15

[Grupo 6 / Veraguas] Page iv

Paginas

CUADRO # 9 TRATAMIENTO INTRAMURO 15

CUADRO # 10 RUTAS DE LA CTARV VERAGUAS A CENTROS Y PUESTOS DE

SALUD AREA NORTE DE LA PROVINCIA 16


SALUD AREA CENTRO DE LA PROVINCIA 17


SALUD AREA SUR DE LA PROVINCIA 17

CUADRO # 13 GRUPOS DE AUTO AYUDA 18

ANEXOS 19

MANUAL DE GRUPOS DE AUTOAYUDA SUGERENCIAS PARA ORGANIZAR, ESTABLECER Y DIRIGIR GRUPOS DE AUTOAYUDA

20

EFECTO DEL TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO (TAES) SOBRE LA ADHERENCIA Y LA TASA DE CURACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

25

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LOS PACIENTES CON VIH/ SIDA CON Y SIN GRUPO DE AUTOAYUDA.

29

CUADRO # 14 COSTOS DE OPERACIÓN CTARV VERAGUAS 2012 33

CUADRO # 15 COSTOS DE MEDICAMENTOS CTARV VERAGUAS 2012 34

CUADRO # 16 GASTOS DE HOSPITALIZACION HOSPITAL LUIS CHICHO

FABREGA VERAGUAS 2012 35

CUADRO # 17 GASTOS DE BOLSILLOS USUARIOS CTARV VERAGUAS 2012

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DATOS DEMOGRÁFICOS DE LA PROVINCIA DE VERAGUAS

Bandera

Capital Santiago

Entidad Provincia

País Panamá

Distritos 12

Corregimientos 100

Superficie 11,239 3 km²

Clima 25 a 27 ºC (PROMEDIO)

Población (2010) 226,991 hab. (2010).

Densidad 20,9 hab/km²

Hombre 118,093 (52.03 %)

Mujer 108,898 (47.97%)

Cuadro # 1 Pirámide Poblacional Sexo edad Provincia de Veraguas 20101

1 estadisticas.contraloria.gob.pa/Resultados2010

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Veraguas es una de las nueve provincias de Panamá.

Limita al norte con el Mar Caribe, al sur con el Océano Pacífico, al este con las provincias de Colón, Coclé, Herrera, Los Santos y al oeste con la provincia de Chiriquí y la Comarca Ngäbe-Buglé.

Es la única provincia de Panamá que tiene costas en los océanos Atlántico y Pacífico.

La capital Santiago es uno de los centros bancarios más grandes del país, además cuenta con muchos comercios.

Cuna de educadores debido a que en ella se encuentra la única escuela que prepara educadores a nivel nacional (Escuela Normal Superior Juan Demóstenes Arosemena

La agricultura constituye una de las principales actividades que se desarrolla en Veraguas. Sus vastas llanuras son aprovechadas para la cría de ganado vacuno y porcino. Además se desarrolla la cría de aves de corral (gallinas, pavos y patos) y la actividad pesquera en sus costas


HISTORIA DE LA CLÍNICA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL VERAGUAS (CTARV).

Ubicada en la planta alta del Hospital Luis Chicho Fábrega sito en el distrito de Atalaya vía

interamericana.

La CTARV inicia sus labores el 5 de enero del 2005.

Pertenece al Programa Nacional de las ITS y VIH / SIDA del Ministerio de Salud.

Hoy por hoy el equipo de la CTARV está conformado por un grupo multidisciplinario:

1. Dr. Benigno Elías (Médico Internista; Coordinador de la Clínica)

2. Licda. Celmira Pinzón (Enfermera coordinadora de la Clínica)

3. Dr. Manuel Salinas (Médico Internista)

4. Dr. Néstor Díaz (Psiquiatra)

5. Dra. Yulissa Reyes (Odontóloga)

6. Licda. Kira Guevara (Psicóloga)

7. Licda. Nilka Serrano (Trabajadora Social)

8. Lic. Guillermo Rivera (Promotor de la salud)

9. Licda. Mayra Corrales (Tecnólogo Medico)

10. Licda. Norelvy Hidalgo. P. (Farmacéutica)

11. Lic. Alfredo Duarte (Registros Médicos).

12. Colaboradores:

Dr. Ricardo Chong (Epidemiólogo Regional)

Dr. George Edwards (Epidemiólogo Hospitalario)

Modalidad de atención y cronograma de actividades

I. Atención médica de los usuarios distribuidos en cuatro grupos de aproximadamente 35

pacientes cada uno.

II. Modalidad de atención médica todos los jueves de cada mes por grupo asignado.( 1er jueves

corresponde al primer grupo, 2do jueves segundo grupo y así respectivamente, los meses de

cinco jueves se realizan gestiones administrativas)

III. Reuniones bimensuales para análisis del POA y FODA.

IV. Docencias programadas (mensual) para usuarios y personal de salud. (bioseguridad, Asesoría

pre y post prueba de VIH, Autoestima, exposición laboral, adherencia al Tratamiento,

metodología de investigación y principios básicos de bioestadística, etc.)

V. Integración a la Red interinstitucional Provincial de VIH/SIDA

VI. La Cartera de Servicios brinda:

a) Atención médica y de salud mental.

b) Atención odontológica.

c) Distribución gratuita de Medicamentos ARV y profilaxis de enfermedades oportunistas.

d) Orientación en salud e higiene.

e) Apoyo económico o de referencia a otras instalaciones gubernamentales.

f) Asesoría pre y post prueba de VIH.

g) Exámenes de laboratorios de rutina y especiales (CD4).

h) Distribución gratuitas de formulas lácteas a madres lactantes portadoras de VIH.

i) Búsqueda activa de contactos de pacientes VIH

j) Visitas domiciliaria y orientación a familiares que viven con PVVIH.

k) Ofrecimiento de pruebas rápidas VIH a voluntarios, población en riesgo y contactos de

VIH.

l) Interconsulta ante accidentes punzocortantes y víctimas de violación o pacientes

sospechosos de ser portadores de VIH/SIDA.


ACTUAL HOSPITAL LUIS CHICHO FABREGA

FUTURO HOSPITAL LUIS CHICHO FABREGA


INTRODUCCIÓN

Las personas que toman antirretrovirales presentan problemas de adherencia al tratamiento, bien de

manera puntual, o de manera repetida.

Los factores que intervienen en ello son muchos y complejos.

La adherencia tiene impacto sobre la eficacia de los fármacos antirretrovirales a la hora de evitar la

reproducción del VIH.

Si se salta una dosis de la medicación, el virus tiene la oportunidad de reproducirse, y lo hace muy

rápidamente. Cuando sucede eso, la carga viral aumenta, lo que expone al paciente al riesgo de

contraer enfermedades relacionadas con el SIDA e incluso de morir.2

La adherencia a la medicación antirretroviral es un elemento clave para que se pueda abordar con éxito

el tratamiento del VIH.

Una no adherencia puede llevar a la aparición de resistencias y a la progresión de la infección por VIH

al estado de SIDA con mayor rapidez.

Los investigadores han descubierto que una supresión óptima del virus exige entre un 90% y un 95%

de adherencia. 3

Estudios previos han demostrado que la mayoría de los pacientes han sido bien informados sobre la

importancia de la adherencia, las consecuencias de no tomar los fármacos según su horario y el

significado de la resistencia viral.

Estando la mayoría de acuerdo en que ese apego prolongará su vida, sin embargo las encuestas han

revelado que 26% no consumió adecuadamente sus medicamentos el día anterior, 43% refiere haber

omitido dosis la semana anterior y 54% profesa saber de otras personas que no siguen adecuadamente

los regímenes por lo complicado de las dosificaciones.

El éxito de todo esquema antirretroviral requiere de la elaboración de una estrategia a largo plazo; debe

balancearse la potencia de los fármacos, tolerancia, complejidad de los regímenes del tratamiento,

efectos adversos, riesgos de resistencia y costo. Uno de los primeros requisitos para obtener este éxito

es la buena adherencia a la toma de medicamentos. 4


PROBLEMA

La no adherencia al tratamiento ARV es del 47,22% (61/129) de los pacientes en fase SIDA que

asisten al sistema de atención de la CTARV y reciben medicamentos antiretrovirales en la provincia de

Veraguas.

JUSTIFICACIÓN5

Desde el 2005 hasta el 2012 la CTARV ha atendido un 46% (137/301) de la población de pacientes

diagnosticados de HIV/SIDA en la provincia.

Su gran mayoría pertenece al interior de la provincia 46%(64/137) sin incluir a los pacientes de

comarca 26% (36/137).

Los pacientes no asegurados son del orden de 84 % (115/137), y el nivel socio económico está bajo la

línea de pobreza 68, 6% (94/137).

A finales del 2012 el 94,16% (129/137) de los pacientes había cambiado su status de Portador

asintomático a fase SIDA, por lo que requirieron TARV.

Esto demanda un costo de operación de aproximadamente

La letalidad de SIDA en la CTARV es de 4,37%, el porcentaje de hospitalizaciones fue de un16, 05%

(22/137), con una mediana de estancia hospitalaria de alrededor de 21 días (1 a 72 días) con un costo

aproximado de 49,87$ /día y el número de pacientes que requirieron cambio de esquema de

tratamiento a segunda línea fue 21,78% (28/129) con un costo de medicamente de 280.55 $

Debido a los altos costos de hospitalización y consulta externa que conlleva el tratar a los pacientes que

viven con VIH/SIDA y los gastos de bolsillo que deben afrontar la gran mayoría de ellos que viven a

muchos kilómetros de distancia de la CTARV 6 y cuyo nivel socioeconómico está por debajo de la línea

de pobreza, siendo esto uno de los principales causas de no adherencia al tratamiento, además de la

falta de sensibilización en cuanto a su enfermedad, falta de apoyo familiar y un estado anímico

depresivo se desea implementar dos estrategias de atención ( TAES tratamiento de apoyo externo

supervisado y Grupos de Autoayuda) para incrementar la adherencia al mismo.

Criterios de inclusión.

Se utilizó como paciente no adherente al tratamiento uno de los siguientes criterios:

a. Paciente que asiste a la clínica menos del 80 % anual

b. Niveles de CD4 que no recuperan 20% de su valor base y / o Niveles de carga viral que

permanece o aumentan su valor de base tras cuatro a seis meses de terapia (falla virológica)

una vez descartado la resistencia al fármaco

*Si tiene una carga viral negativa (indetectable) aunque tenga un CD4 bajo se considera

resistencia al medicamento (falla inmunológica)

c. Todo aquel paciente que ha sido diagnosticado Sida y en tratamiento que posteriormente

requiere hospitalización por presentar alguna enfermedad oportunista una vez iniciado la terapia

(recaídas).

d. Se considera que es buena la adherencia cuando perdió menos de cuatro dosis/mes

(>94%/mes) y mala cuando perdió más de cuatro a ocho dosis/mes (menos del 85%)


Cuadro # 2 arbol de Problemas

En este cuadro se intenta demostrar algunos de los distintos factores que pueden causar la no

adherencia al TARV en la CTARV y por consiguiente sus efectos como el aumento del numero de

hospitalizaciones por enfermedades oportunistas, el uso de medicamentos de segunda linea (rescate) y

el aumento de la letalidad.


Cuadro # 3 Arbol de objetivos

OBJETIVOS DEL PROYECTO

1. Identificar los factores que intervienen en la adherencia de las personas adscritas al programa

de VIH

2. Implementar estrategias costo efectivas que ayuden a resolver la no adherencia de acuerdo a

los factores identificados en el cuadro de problemas


Cuadro # 4 Arbol de priorizacion

En este cuadro resaltamos los factores en cuales se puede realizar una intervencion a traves de las

estrategias TAES (Tratamiento de apoyo externo supervisado y los grupos de auto ayuda), mejorando

asi la adherencia al TARV.


Plan Estratégico organizacional para lograr la adherencia TARV en la CTARV.

(Meta, objetivos, resultados, actividades, recursos, etc.)

1. Porque el proyecto es llevado a cabo (propósito / meta)

a. Mejorar la adherencia al tratamiento ARTV

2. Que se espera obtener con el proyecto ( logro/ resultados)

a. Pacientes sensibilizados que valoren la importancia y efectividad del tratamiento

b. Centros de consultas que acerquen al paciente el tratamiento disminuyendo el gasto de

bolsillo

c. Paciente con solidez emocional, apego a la vida y con un estilo de vida saludable

3. Como habrá de obtener los resultados este proyecto (actividades)

a. TAES Tratamiento de apoyo Externo supervisado (Centros de atención primaria)

b. GAA Grupos de autoayuda

4. Cuáles son los factores externos cruciales para el éxito del proyecto ( Supuesto críticos)

a. Se requiere el apoyo Institucional ( Funcionarios de salud)

b. Se requiere el apoyo Gubernamental y no Gubernamental ONGs ( capacitaciones ,

marketing y publicidad

c. Espacio físico accesible y asequible además del apoyo logístico

5. Como puede ser evaluado el éxito del proyecto (indicadores objetivamente verificables)

a) Numero de Hospitalizaciones

b) Valor de CD4 y Carga Viral en los pacientes en tratamiento

c) Registro de asistencia a la CTARV y GAA

d) Número de pacientes capacitados

6. Cuando se espera completar actividad especificada

a. Se espera completar la actividad de un 52% a un 65% en el periodo de un año.

b. Distribuido de la siguiente manera:

c. 4% de Enero a abril 2014

d. 4% de Mayo a Junio 2014

e. 5% de Septiembre a Diciembre 2014


7. Donde se puede encontrarse los datos que determinen el éxito del proyecto ( medios de

verificación)

a. CTARV (abad) punto 5

b. Centros de atención Pilotos (Hospital Ezequiel Abadía Soná (ad) y Hospital Francisco

Javier (d) punto 5

c. Red HIV/SIDA Veraguas (GAA) (d) punto 5

2 Adherencia a ARV de SANDRA LILIANA OSORIO GÒMEZ el 4 de enero de 2013 (http://prezi.com/_truf6rv-hgi/adherencia/)

3 La importancia de la adherencia en el tratamiento del VIH jueves, 04 septiembre 2008 - Aportado por Infosida.es

(http://especiales.universia.net.co/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=17483)

4 Adherencia al Tratamiento Antirretroviral en los Pacientes con VIH/ SIDA con y sin Grupo de Autoayuda.) Vol. 4. Núm. 2 Julio - Diciembre

2004(http://www.uv.mx/rm/index.html

5 Ver Anexo Tabla #

6 Ver Tabla de rutas


Cuadro # 5

Plan Estratégico organizacional para lograr la adherencia TARV en la CTARV.

Resumen Narrativo

Indicadores objetivamente

verificables Medios de verificación

Suposiciones

importantes

Objetivo general o

meta

Disminuir hospitalizaciones

Disminuir oportunistas

Pruebas de laboratorio

Numero de hospitalizaciones

Asistencia a consulta

Asistencia a GAA

Estadísticas hospitalarias Tratamiento oportuno

Diagnostico temprano

Objetivo del

proyecto Mejorar adherencia Aumentar adherencia 52-65% Estadística de CTARV

Aumento del rango de

vida

Resultados

Pacientes capacitados

Centros de consulta

Solidez emocional

Capacitar el 65%de los pacientes

en un año

4% primer cuatrimestre

4%segundo cuatrimestre

5%tercer cuatrimestre

Clínica TARV

Depto. Psicología

Aceptación del paciente y

del funcionario

Actividades

Tratamiento de apoyo

Externo supervisado TAES*

Grupos de Auto Ayuda**

22 instalaciones de salud

2 de 22

12 distritos 1 distrito de 12

Hospital de Soná y Hospital de

Cañazas

Datos estadísticos de la red

Funcionarios de salud

capacitados

Espacio asequible y

accesible

Capacitación del

moderador del grupo

* Ver cuadro # se trata de descentralizar los servicios de la CTARV hacia los niveles de atención primaria.

** Ver cuadro # Grupos de pares para el apoyo mutuo en el área familiar, mental y espiritual


CUADRO # 6.

TRATAMIENTOS ANTIRRETROVIRAL TIPO TAES*

(TRATAMIENTO DE APOYO EXTERNO SUPERVISADO)

Concepto:

Utilizando la estrategia TAES del programa de tuberculosis se desea adaptarla al programa de

descentralización TAES*, con el objetivo de acercarle el tratamiento al paciente a su área de

residencia con la finalidad de minimizarle los gastos de bolsillo y de esta manera mejorar la

adherencia al tratamiento.

El paciente acudiría a su instalación de salud a retirar sus medicamentos o realizar cualquier

otro tipo de consulta con su médico de atención primaria quien supervisaría la adherencia al

TARV y referiría a la CTARV para los exámenes de Control CD4 y Carga Viral cada cuatro a seis

meses respectivamente o ante cualquier eventualidad que sea de manejo especializado.

Categoría Definición

Responsable del

Programa Director Médico del Centro de salud

Ejecutor Medico y enfermera de la red primaria

Local Centro de Salud

Número Estimado de

consultas Mínimo 1 consulta mensual

Ventajas

Personalizado tratado por el médico de cabecera de su

comunidad, cercano a la vivienda de paciente y Supervisado por

un profesional de la salud

Asequible y accesible al usuario del servicio

Bajo costo para el MinSa ya que no necesitaría desplazar a sus

funcionarios

Desventaja

Estigma por parte de los funcionarios de salud, No es

multidisciplinario, temor del usuario a que su diagnostico de

seropositivo sea conocido por la comunidad

Costo operativo 197,77$ /día. Incluye planilla del personal, insumos de oficina y

servicios públicos


Ubicación de las instalaciones de salud en la provincia de Veraguas

En los siguientes cuadros se muestra la ubicación de las diferentes instalaciones de salud por

distrito a los cuales el usuario del servicio puede acudir en busca de atención primaria.

Son un total de 23 instalaciones de salud

Distribuidos de la siguiente manera: 20 Centros de atención primaria salud ( 19 centros de salud

y 1 policlínica), 3 hospitales ( 1 hospital Rural y 2 hospitales de segundo nivel)

Cuadro # 7

LOCALIZACION DE LOS HOSPITALES, CENTROS Y PUESTOS DE SALUD NORTE Y CENTRO DE

VERAGUAS


Cuadro # 8

LOCALIZACION DE LOS HOSPITALES, CENTROS Y PUESTOS DE SALUD NORTE Y CENTRO DE

VERAGUAS


CUADRO # 9

TRATAMIENTO INTRAMURO

Concepto:

Es la atención que brinda el Minsa a sus pacientes seropositivos HIV/SIDA en una clínica

(CTARV)

Actualmente es el método utilizado. Donde se concentran a los pacientes para su admisión,

control y seguimiento del programa.

Son incluidos en cuatro grupos diferentes y acuden una vez al mes de acuerdo al jueves

asignado** **Ver historia de la CTRV en la sección Modalidad de atención y cronograma de actividades pág. 2

&Ver anexo cuadro Costo de operación pag


Responsable del Programa Coordinador de la CTARV

Ejecutor Funcionarios de la Clínica TARV

Local Consultorio de la Clínica TARV Hospital Luis Chicho

Fábrega

Número Estimado de

consultas Una vez al mes

Ventajas

Atención Personalizada,

Cuenta con un equipo Multidisciplinario

Amplia Cartera de servicio (laboratorio, Imagenologia,

servicios médicos, medicamentos, etc.)

Desventajas

Restricción de tiempo de atención.

Gasto de bolsillo en transporte y alimentación del usuario

para poder acudir a recibir su atención, debido a las

distancia CTARV y lugar de residencia.

Por acudir un día fijo ya asignado para su atención

aumenta el estigma y discriminación y se merma la

confidencialidad del diagnostico del paciente

Costo Operativo & 825,86$/día planilla, insumos de oficina y servicio publico

36$/persona pruebas de laboratorio


En los siguientes cuadros se intenta mostrar el tiempo y las distancias promedio que invierten

en recorrer un usuario desde las Instalaciones de salud hacia la CTARV.

Poniendo en evidencia los costos de bolsillo que debe sufragar para recibir atención en la

CTARV. Uno de los factores que contribuyen a la inasistencia a su consulta y por ende a la no

adherencia al tratamiento

Cuadro # 10

RUTAS DESDE LA CLINICA TARV VERAGUAS A CENTROS Y PUESTOS DE SALUD AREA

NORTE DE LA PROVINCIA


Cuadro # 11

RUTAS DESDE LA CLINICA TARV VERAGUAS A CENTROS Y PUESTOS DE SALUD CENTRO DE

LA PROVINCIA

Cuadro # 12

RUTAS DESDE LA CLINICA TARV VERAGUAS A CENTROS Y PUESTOS DE SALUD SUR DE LA

PROVINCIA


CUADRO # 13

GRUPOS DE AUTOAYUDA

Concepto:

La implementación de grupos de autoayuda contribuiría a crear un soporte entre los integrantes

del grupo donde darían o recibirían apoyo emocional de sus pares, así como intercambiarían

experiencias o vivencias.

Es un método utilizado para otros programas de dependencia o duelo (otros grupos como

Neuróticos Anónimos, Comedores Compulsivos, Jugadores Compulsivos, Drogadictos Anónimos,

Relaciones Destructivas, Padres de Familia, Cáncer, Diabetes, etc).

Esta valiosa herramienta de trabajo ha sido probada por innumerables grupos, en el mundo entero como un medio para vivir mejor que responde a las necesidades expresadas por la población y le permite a ésta ser parte de su gestiónvii.

1 Manual de grupos de autoayuda sugerencias para organizar, establecer y dirigir (1era edición, 1999, Lic. Lilia Mendoza Martínez,

Mtra. Elizabeth Caro López) www. Sideso.df.gob.mx/…/manual de grupos de autoayuda.pdf


Responsable del

Programa Red de VIH SIDA de la Provincia

Ejecutor Funcionario de la Red y Miembros de la Clínica TARV

Local A asignar

Número

Estimado de

Visitas

Una vez por semana a consignar

Ventajas Personalizado, Supervisado, auto sostenible , contactos

económicos y de persona

Desventajas Local, Compromiso más responsabilidad, coordinación con el

MINSA, morbo de la comunidad


ANEXOS


MANUAL DE GRUPOS DE AUTOAYUDA SUGERENCIAS PARA ORGANIZAR, ESTABLECER Y DIRIGIR

GRUPOS DE AUTOAYUDA

Manual de grupos de autoayuda sugerencias para organizar, establecer y dirigir (1era edición, 1999, Lic. Lilia Mendoza Martínez, Mtra. Elizabeth Caro López) www. Sideso.df.gob.mx/…/manual de grupos de autoayuda.pdf

PRESENTACIÓN Cualquier persona que se enfrente a un reto vital que puede inutilizarlo como ente pensante puede y debe reunirse con otras personas en igualdad de circunstancias para dar o recibir apoyo, intercambiar experiencias o aprender a manejar el reto. De esta manera deciden formar un grupo de autoayuda autogestivo en donde aprenderán a resolver sus problemas por la funcionalidad que logra establecer la propia acción del grupo enfocado en una tarea. Se tiene la firme convicción de que cualquier persona interesada puede organizar, participar y mantener funcionando al grupo para bien de los integrantes y de la comunidad. Esta valiosa herramienta de trabajo ha sido probada por innumerables grupos, en el mundo entero como un medio para vivir mejor que responde a las necesidades expresadas por la población y le permite a ésta ser parte de su gestión. Los grupos de autoayuda surgen en Estados Unidos en 1935 a iniciativa de los fundadores de Alcohólicos Anónimos, quienes convencidos de que sólo a través de la fuerza que se da al interior de un grupo y de cada individuo se pueden combatir retos y enfermedades. Más adelante surgen otros grupos como Neuróticos Anónimos, Comedores Compulsivos, Jugadores Compulsivos, Drogadictos Anónimos, Relaciones Destructivas, Padres de Familia, Cáncer, Diabetes, por citar algunos ejemplos. Hay grupos que están pensados para la persona que a cualquier edad está directamente afectada ya sea con alguna discapacidad, reto o enfermedad, y otros para los familiares de estas personas quienes normalmente sufren las consecuencias en forma sorpresiva al alterar su vida cotidiana, incorporando nuevas responsabilidades, cambio de roles y la desintegración de la familia. La asistencia al grupo de autoayuda, va a convertir este círculo en virtuoso, ofreciendo a los participantes el reconocimiento y solución de un problema común, encontrar e intercambiar apoyos, poder procesar el duelo anticipado por la pérdida que la discapacidad, reto o enfermedad implica, lo que permitirá rescatar las capacidades remanentes de la persona y de la familia, buscar soluciones en la propia comunidad y generar servicios. ¿QUÉ SON LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA? Un grupo de autoayuda es un foro en donde los individuos que comparten un problema o situación similar, ventilan emociones y sentimientos, intercambian experiencias y se brindan apoyo mutuo. A la persona directamente afectada, le brinda la oportunidad de compartir los sentimientos, problemas, ideas e información con otros individuos que están pasando por la misma experiencia. Los ayuda a tomar conciencia de su problema, atender sus propias necesidades y comenzar a cuidarse a sí mismos. También les proporciona la satisfacción que resulta de compartir y ayudar a otros, y descubrir que no se está solo. El propósito de este grupo es el de proporcionar apoyo a sus integrantes y de esta manera permitirles sobrellevar mejor la situación que les aqueja a través de:

Compartir sus sentimientos y experiencias.

Aprender más acerca de la discapacidad, reto o enfermedad y el cuidado que implica este problema o circunstancia, ofreciéndole al individuo la oportunidad de hablar sobre los problemas que le afectan o las decisiones que tiene que tomar.

Escuchar a otros para compartir sentimientos y experiencias similares.

Ayudar a otros, intercambiar ideas, información y brindar apoyo.

Aprender a resolver problemas.

Ofrecer al cuidador un descanso y una oportunidad de salir de la casa.

Fomentar en los familiares el cuidado personal, salvaguardando así su salud y bienestar.

Saber que no son los únicos y por lo tanto que no están solos.


Un grupo de autoayuda no puede resolver todos los problemas, ni puede reemplazar los servicios de los profesionales de la salud. Es importante recordar que un grupo de autoayuda no siempre es útil para algunas personas pues se sienten incómodas compartiendo sus sentimientos personales con los demás. También es importante saber que los grupos de autoayuda no son grupos de psicoterapia y suelen funcionar sin una orientación profesional. El grupo de autoayuda te permite:

Ventilar frustraciones.

Intercambiar técnicas para cuidar y resolver problemas.

Aprender a verbalizar y a pedir ayuda.

Aprender más sobre la discapacidad, reto o enfermedad, a partir de la experiencia personal, la espontaneidad, la intuición y el sentido común, entendido éste como la capacidad para resolver problemas.

Descubrir los recursos personales.

Mantener o incrementar los sentimientos de autoestima que permiten tener más control sobre la propia vida.

El desarrollo de actitudes nuevas y más positivas.

El poder encontrar nuevas relaciones.

Sentirse menos desvalidos.

Dar y recibir apoyo mutuo.

Contar con un espacio de franqueza y confidencialidad, en donde uno puede expresarse con libertad absoluta sin ser juzgado ni criticado.

Encontrar esperanza al ver que otros han podido con la difícil tarea de salir adelante.

Reforzar el valor y el apoyo moral.

Comprender mejor la propia experiencia. TIPOS DE GRUPOS DE AUTOAYUDA

Abiertos: existen mientras haya grupo. Si la asistencia se mantiene el grupo existirá.

Cerrados: con límite temporal, pueden reunirse una vez a la semana durante 8-10 semanas, principalmente con fines educativos.

Mixtos: en donde participan hombres y mujeres de todas las edades.

Específicos: exclusivamente para hombres o mujeres, cónyuges, hijos adultos, hijos adolescentes, nietos, familiares de pacientes jóvenes, familiares de personas en etapas iniciales de la enfermedad, deudos (familiares de alguien que ya murió o que acaba de morir) y sobrevivientes (familiares de alguien que murió hace tiempo, en el lapso de dos años), para personas recién diagnosticadas en fases iniciales de alguna enfermedad, para padres de hijos con discapacidad y para hermanos de personas con discapacidad.

PARA INICIAR UN GRUPO DE AUTOAYUDA SE DEBE CONSIDERAR LO SIGUIENTE 1. ¿Puedo hacer frente a las demandas adicionales de organizar un grupo? 2. ¿Quiero escuchar las dificultades o problemas de otras personas? 3. ¿Cuento con la información básica necesaria acerca de la discapacidad, enfermedad o reto?

lo primero es adquirir la información básica a través de lecturas, entrevistas con los conocedores del tema, folletos, videos, visitar a las personas que tienen una discapacidad, reto o enfermedad.

4. ¿Cuento con un directorio básico sobre los servicios que se ofrecen en la colonia? No. Entonces

lo primero es elaborarlo visitando los centros de salud, hospitales, dispensarios, centros de rehabilitación, asilos, farmacias, tiendas, etc.

5. Busca a otras personas en condiciones similares con las cuales puedas hablar. 6. Asegúrate de que estén dispuestos a ayudarte y a compartir responsabilidades para la

formación del grupo a través de una sesión donde todos expresen sus ideas, sentires, conocimientos, intereses, expectativas, etc.

7. Busca organizaciones locales, como asociaciones civiles o instituciones de asistencia privada que te aporten más información.

8. Visita el mayor número de grupos de autoayuda posible para tomar ideas sobre cómo funcionan, dependiendo de la discapacidad, reto o enfermedad que atienden.


9. Busca profesionales de la salud, médicos, trabajadores sociales, enfermeras, psicólogos, pedagogos en la comunidad que puedan ayudarte a:

– Divulgar la existencia del grupo. – Proveer información acerca de la discapacidad, del padecimiento y del cuidado. – Facilitar que se dé la dinámica en el grupo, esto quiere decir que no se vuelva un sistema

de

conferencias, “ni de elogios mutuos”, sino que realmente cumpla con su misión de ventilar emociones, aumentar el conocimiento sobre la discapacidad, reto o enfermedad y dar el paso a la acción para resolver problemas.

REQUISITOS MÍNIMOS PARA FORMAR UN GRUPO DE AUTOAYUDA 1. Fijar las metas del grupo. Esto te ayudará a explicar tus ideas a otros y obtener su colaboración. 2. Los objetivos pueden ser tan simples como:

– Permitir a los integrantes o cuidadores que se reúnan con regularidad para apoyarse mutuamente.

– Ofrecer la oportunidad de conocer a otras personas en la misma situación para que compartan sentimientos y experiencias.

– Proporcionar la oportunidad de aprender más sobre la discapacidad, reto o enfermedad. – Generar la fuerza social a través del grupo para conseguir reconocimiento como

organización no gubernamental y crear servicios adecuados para la mejor atención de las personas con discapacidad, reto o enfermedad y sus familias.

3. Estas metas pueden ser revisadas por los miembros del grupo, una vez que esté formado, y en su caso, modificarlas o enriquecerlas.

4. Es importante dar amplia publicidad a la reunión a fin de invitar a aquéllos que puedan estar interesados en formar parte de un grupo de autoayuda

5. Al elegir el lugar de reunión del grupo de autoayuda, hay que tener presente que lo óptimo es precisar algunas características que facilitarán la permanencia del grupo tales como:

Que sea de fácil acceso, en un lugar céntrico

Que haya espacio suficiente y con bastantes sillas, iluminación, ventilación y baños.

Que el local sea gratuito.

Lo suficientemente tranquilo y con privacía como para permitir un buen intercambio entre los integrantes del grupo.

De preferencia se sugiere un lugar neutral como una escuela, hospital o algún local comunitario.

Es importante que una vez fijado el local, las reuniones se realicen siempre en el mismo lugar y a la misma hora, para garantizar tanto la seriedad como permanencia del grupo y para facilitar la reincorporación de aquellos miembros que falten a una o varias sesiones.

Se sugiere que la frecuencia de las reuniones del grupo de apoyo sea mensual y que las sesiones no se prolonguen más de hora y media, máximo dos horas, a fin de no interrumpir las actividades que cada uno de los integrantes realiza de manera cotidiana.

el grupo deberá acordar el día y la hora que más le acomode. En ese grupo de autoayuda le apoyarán para enfrentar el estrés de convivir con alguien que tiene necesidades especiales y que va a requerir cuidados prolongados. Aprender a manejar el estrés va a incrementar la efectividad del cuidado. Además de que el grupo ofrece un factor curativo, va a fomentar el altruismo y a desarrollar técnicas para socializar, es decir, permitirá desarrollar una conducta imitativa de aquéllos que han superado las etapas a través del aprendizaje interpersonal, la cohesión grupal y la catarsis. En el caso de que asistan profesionales de la salud, deberán hacerlo en calidad de observadores, sin bata, con mucha discreción y su participación estará restringida hasta que se presenten preguntas o dudas técnicas. Eventualmente, un profesional podrá exponer algún tema que el grupo considere importante o de interés para ampliar su propia información. ELECCIÓN DEL FACILITADOR O FACILITADORA La decisión más importante que tendrás que tomar al formar un grupo de autoayuda es la elección del facilitador(a), ya que su papel es vital para el éxito del grupo.


Esta persona debe tener varias cualidades y habilidades que conforman un perfil que le permitirá cumplir el papel o rol que le corresponde:

A. ROL 1. Capacidad y voluntad para asumir la responsabilidad de liderazgo. 2. Conocer las conductas grupales y las estrategias de liderazgo. 3. Proporcionar información precisa sobre el problema, enfermedad o reto sin dar consejos. 4. Saber escuchar sin juzgar ni criticar. 5. Estimular la participación de todos los integrantes. 6. Dejar que todos hablen por turnos y evitar las pláticas de lado. 7. Asegurar que las normas acordadas sean respetadas. 8. Mantenerse actualizado acerca de los últimos avances de la investigación sobre la

discapacidad, reto o enfermedad y tener conocimiento de los recursos de la comunidad. 9. Saber identificar problemas serios e introducir el proceso de solución de éstos y hacer las

referencias correspondientes, ya sea que consulte a algún especialista o que aproveche algún servicio comunitario.

10. Atender las preocupaciones individuales de cada participante y las interacciones del grupo 11. Crear una atmósfera terapéutica (permitir la expresión de sentimientos manteniendo siempre la

capacidad para contener al grupo, esto es, que no se salga del control y pierda su objetivo). 12. Identificar a las personas que puedan requerir más apoyo y asistencia de la que el grupo es

capaz de ofrecer y derivarlos a grupos de terapia psicológica profesional. B. CUALIDADES Y HABILIDADES

Sentirse cómodo hablando frente al grupo.

Capacidad para organizar tareas y tiempos.

Que tenga facilidad de palabra.

Que su tono de voz sea claro y audible.

Ser honesto, abierto, empático, franco, específico, cálido, humano, natural, flexible y espontáneo.

Capacidad para mostrar compasión, es decir, sentir al otro con cabal entendimiento, (no con misericordia ni lástima).

Emocionalmente fuerte y estable para ser confrontado y criticado.

Estar preparado para enfrentar sentimientos hostiles.

Con excelente sentido del humor y saber reír con el otro (no reírse del otro).

Saber escuchar sin juzgar ni criticar.

Saber relajarse para ayudar a que los otros se relajen. C. HABILIDADES MÁS IMPORTANTES DEL FACILITADOR(A)

Ser un escucha activo, es decir, cuando la persona está hablando, mirarla atentamente a los ojos.

Permitir que la persona hable sin interrupción.

Escuchar lo que dicen sin hacer juicios.

Muchas personas necesitan saber que se les está escuchando para continuar hablando y esto se puede indicar a través de algún gesto con la cabeza, la mano, una mirada, etc.

Cuando no entiendas o estés confundido, debes pedir a la persona que se detenga y aclare lo que no entendiste.

Sintetizar lo que se ha dicho sin interpretar.

El facilitador(a) puede ser un igual o par, esto es, alguien que tiene la vivencia directa de la discapacidad, reto o enfermedad en carne propia o como familiar, es quien más conoce sobre el tema; o bien un profesional que puede ser un trabajador social, psicólogo, pedagogo, enfermera, gericultista, médico o terapeuta de grupo, que también conozca el problema a fondo.

Debe contar con un proceso de capacitación permanente, que les proporcione conocimientos sobre:

1. El manejo del grupo: conductas grupales, estrategias de liderazgo, habilidades clínicas básicas, capacidad para empatizar y para resolver problemas. 2. Información específica sobre la discapacidad, el proceso de envejecimiento o enfermedades, según sea el caso y su interés profesional, es decir, sobre el tema central sobre el que versará el grupo, lo cual no implica que sea especialista en todos los temas.


3. Recursos de la comunidad, información jurídica y económica, directorio sobre especialistas que asesoren al grupo y que puedan asistir a las sesiones como oradores de vez en cuando. 4. Lo que significa e implica para un familiar convertirse en cuidador primario.

El riesgo con un profesional como facilitador(a) es que quiera convertir al grupo de autoayuda en una “clase” o en sesiones de información, asumiendo una actitud de “maestro” o en un instrumento para sus propios intereses sociales, políticos o económicos.

13. Es conveniente revisar periódicamente el funcionamiento del grupo. Las necesidades de los participantes cambian con el tiempo y es útil preguntarles aspectos como:

Si la sede, el día y la hora son convenientes.

Se sienten bien recibidos e integrados.

Tienen oportunidad de expresar lo que desean y sienten.

Las reuniones son de utilidad.

Los nuevos integrantes del grupo son bien aceptados.

Cómo se puede mejorar el grupo.

Qué temas desearían que se discutieran.

El tamaño del grupo es adecuado.

El grupo brinda apoyo.

Proporciona información.

Ayuda a resolver problemas.

Permanece la necesidad de mantener el grupo.

Es importante pensar que el grupo sea dinámico y autogestivo, que todos participen para que en el caso de ausencia del facilitador(a) no se desintegre. Hay muchos tipos de grupos de autoayuda, no existe uno necesariamente mejor que otro. Lo importante es que sea beneficioso para aquellos que lo forman. Un grupo de autoayuda se renueva continuamente. Siempre llegan nuevos integrantes y otros han adquirido experiencia suficiente como para iniciar nuevos grupos de autoayuda. Dados los beneficios reportados por los múltiples grupos de autoayuda en el mundo entero, es de sumo interés dar a conocer esta técnica como una herramienta de fácil instrumentación, que requiere fundamentalmente de voluntad y deseo de ayudar y compartir con los demás un problema que nos atañe a todos, que no requiere gastos económicos, y en cambio su impacto es definitivo y se refleja en la mejora de las relaciones familiares, en el mejor conocimiento y actualización sobre la discapacidad, reto, enfermedad o proceso de envejecimiento. En conjunto, en la mejora de la calidad de vida tanto de las familias como de las personas que son directamente afectadas. En cuanto a las instituciones, la nueva demanda que estas necesidades generan, impulsan la creación de servicios más especializados y personal más preparado.


EFECTO DEL TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO (TAES) SOBRE LA ADHERENCIA Y LA TASA DE CURACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

Miguel A. Martínez–Medina

Recepción versión modificada 25 de febrero del 2003; Aceptación 26 de febrero del 2003

Correspondencia y solicitud de sobretiros: Servicio de Medicina Preventiva, Unidad de Medicina Familiar No. 37, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hermosillo, Sonora, México. Dirección: Pedro Moreno y Manuel Z. Cubillas, Col. Centro, Hermosillo, Sonora, C.P. 83100.

Resumen

Objetivo: evaluar los resultados del tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES) para el control de la tuberculosis pulmonar (TBP), y compararlos con los obtenidos mediante el esquema autoadministrado (TA).

Material y métodos: la evaluación del tratamiento se llevó a cabo a través de la comparación de las cohortes de casos de TBP acumulados de 1992 al 2000. El tratamiento de los pacientes y el análisis de los resultados se efectuaron según los lineamientos del Programa Nacional para el Control de la Tuberculosis. El estudio se desarrolló en una unidad de atención primaria.

Resultados: se incluyó un total de 138 casos de TBP bacilífera. El tratamiento fue más efectivo en los pacientes TAES (95.5%) que en los pacientes bajo el régimen autoadministrado (76.3%), p<0.05. Asimismo, la eficiencia del tratamiento en los casos que ingresaron por recaída también fue mayor en la cohorte–TAES, p<0.05. La tasa de abandono disminuyó del 14 al 0.0% con la estrategia TAES, p=0.01. El 26% de los esquemas TAES fueron supervisados fuera de la unidad de médica.

Conclusiones: la implementación del TAES demostró ser una estrategia flexible y efectiva para el tratamiento de la TBP; garantiza su adherencia, disminuye los abandonos y eleva la tasa de curación.

Palabras clave: tuberculosis pulmonar; tratamiento directamente supervisado/TAES; México

Material y métodos

El estudio se llevó a cabo en el servicio de Medicina Preventiva de la Unidad de Medicina Familiar No. 37 (UMF 37), Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Hermosillo, Sonora, México. Los pacientes con TBP confirmada mediante baciloscopia o cultivo de expectoración, referidos para su tratamiento en el periodo de 1992 a 1998, fueron incluidos en la investigación. De la población de trabajo se formaron dos grupos de estudio, la cohorte–TA incluyó a los pacientes con tratamiento autoadministrado, mientras que la cohorte–TAES se integró con los casos bajo la estrategia de tratamiento estrictamente supervisado.

Los pacientes fueron tratados siguiendo los lineamientos contenidos en los Manuales de Normas y Procedimientos para la Prevención y Control de la Tuberculosis 1992 y 1996.15,16 Los casos nuevos recibieron el tratamiento primario acortado, mediante la administración de medicamentos integrados, conteniendo: rifampicina (600 mg), isoniazida (300 mg) y pirazinamida (1600 mg) en dosis diaria hasta


completar 60 dosis (fase intensiva); seguido por rifampicina (600 mg) más isoniazida (800 mg) dos veces por semana en un total de 30 dosis (fase de mantenimiento); a partir de septiembre de 1997 esta fase se amplió a 45 dosis, indicándose la toma de tres dosis por semana.

A los pacientes con antecedentes de abandono, recaída o presencia de alguna patología asociada que indicara inmunosupresión (diabetes mellitus, infección con virus de la inmunodeficiencia humana, etc.), se les prescribió el esquema primario acortado reforzado con etambutol (1200 mg) o estreptomicina (1 g), con fase intensiva total de 72 dosis y fase de mantenimiento con 56 dosis.

El tratamiento autoadministrado fue el que se aplicó el paciente por sí mismo, utilizando los medicamentos que se le entregaban en la unidad de salud cada semana o cada 15 días.15 En tanto, el TAES se consideró como el administrado en la unidad bajo la observación directa del personal de salud, o el proporcionado por un supervisor capacitado e identificado previamente en algún establecimiento de salud o comunitario, localizado lo más cerca del domicilio del paciente.7

Los medicamentos fueron administrados bajo observación de lunes a viernes durante las primeras ocho semanas de terapia; las dosis de los fines de semana fueron entregadas al paciente los viernes para su toma no supervisada. La ingesta de los antifímicos durante la fase de mantenimiento fue supervisada dos veces por semana, en tanto que la asistencia y seguimiento del TAES se realizó a través del llenado de la hoja de registro y tratamiento de la TB; el paciente que no se presentaba a su cita se contactaba a través de llamada telefónica o visita domiciliaria, y se le aconsejaba y recomendaba el continuar con el tratamiento.

Los resultados del tratamiento fueron evaluados de acuerdo a las definiciones recomendadas por el Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis,15 que establece:

Curación: caso de TBP que terminó su tratamiento, desaparecieron los signos clínicos y presentó baciloscopía negativa en dos muestras mensuales después de completar la fase intensiva de la terapia.

Tratamiento completo: cuando el enfermo terminó el tratamiento, presentó baciloscopia negativa a los dos meses pero no tiene baciloscopia final.

Fracaso: persistencia de bacilos en expectoración en dos muestras sucesivas después de seis meses de tratamiento, confirmado por cultivo.

Abandono: inasistencia continua por más de 15 días después de la última asistencia.

Traslado: envío del caso de TBP para que continúe su tratamiento en otra unidad de salud.

Defunción: la TBP inició los acontecimientos que llevaron a la muerte al paciente.

El nivel socioeconómico de los pacientes se midió de acuerdo al índice de Hollingshead,17 en el que cada paciente fue colocado en una de cinco clases sociales sobre la base de años de educación formal y tipo de empleo. Las clases I y II correspondieron al nivel alto, la III al medio y las IV y V al bajo.

La calidad del TAES y del tratamiento autoadministrado fue evaluada a través de la eficacia (porcentaje de casos curados+tratamiento completo en relación al total de los que terminaron el tratamiento) y la eficacia del tratamiento (porcentaje de casos dados de alta por curación + tratamiento completo en relación con los que ingresaron a tratamiento).15

El análisis estadístico de las variables categóricas se efectuó por medio de la prueba ; los datos continuos y la diferencia entre la eficiencia de los dos esquemas de tratamiento fueron analizados utilizando la prueba Z, con nivel de significancia menor a 0.05.


Resultados

Un total de 138 casos (132 pacientes) con TBP fue incluido en el estudio. Noventa y tres casos recibieron tratamiento autoadministrado (cohorte–TA), prescrito en 92.4% de ellos en el periodo de 1992 a 1997; por otra parte, la cohorte –TAES se integró con 45 casos, en los cuales el tratamiento supervisado fue administrado de 1997 al segundo semestre del 2000 en el 97.7% de los pacientes.

Aunque las variables son comparables en los dos grupos, algunas observaciones pueden ser mencionadas. Los casos de 30 a 40 años de edad representaron una mayor proporción en la cohorte–

TA que en el grupo supervisado ( = 4.95, p<0.05). Los adultos de 60 y más años tuvieron una representación mayor al 30% en ambas cohortes y se constató el predominio del sexo masculino en la serie (1.75:1).

La proporción de casos nuevos fue similar en ambas cohortes. Diecisiete (12.3%) pacientes tenían el antecedente de tratamiento antituberculoso previo; los cinco casos que ingresaron al TAES por recaída habían sido tratados con esquema autoadministrado, y la tasa total de ingreso por recaída fue del 10.1%. En cuanto al tipo de tratamiento, la disminución en la prescripción del esquema primario acortado e incremento del reforzado en los pacientes TAES fue motivado por el cambio en la normativa de manejo durante el año de 1997.

De un total de 25 cultivos de expectoración realizados, en 11 (44%) se aislaron bacilos resistentes a uno o más medicamentos antifímicos; 4 (16%) presentaban resistencia a isoniazida y 7 (28%) a isoniazida y rifampicina. El antecedente de tratamiento previo se asoció fuertemente a la presencia de

resistencia bacteriana ( =11.5, p< 0.001). Siete (50%) pacientes que ingresaron por recaída reportaron farmacorresistencia en los cultivos practicados; mientras que 3 (13%) pacientes presentaron resistencia primaria a la isoniazida.

La tasa de curación de la cohorte–TAES es significativamente mayor a la obtenida por el tratamiento

autoadministrado ( =7.16; p=0.01); al calcular la razón de curación entre los tratamientos se observa que la probabilidad de curación es de 1.17 (IC 95%= 1.04–1.32) veces mayor en los pacientes bajo la estrategia TAES. Contrariamente a lo observado en la cohorte–TA, durante el seguimiento del TAES no

se registraron abandonos al tratamiento ( =6.9, p=0.01). Los egresos por fracaso y muerte señalados en la cohorte supervisada correspondieron a pacientes multitratados con aislamiento de bacterias multirresistentes. De los pacientes egresados por curación mediante el TAES se incluyen cuatro casos resistentes a isoniazida y uno multirresistente.

La eficiencia o calidad del programa de control de la TBP bajo la estrategia TAES fue significativamente mayor que la obtenida a través del tratamiento auto–administrado (Z=3.56, p<0.05). De la misma manera, la eficiencia en pacientes con recaída fue mayor en el grupo TAES (Z=1.98, p< 0.05).

El 87% de los tratamientos fueron supervisados por personal de enfermería en unidades de salud del primer nivel; 11% por promotores de salud comunitaria mediante la visita al paciente en su domicilio, lugar de trabajo o en dispensario; un solo caso (2%) fue vigilado por personal voluntario en área rural del municipio de Hermosillo.

Los 44 casos incluidos en el TAES tomaron 100% de los medicamentos prescritos.

Discusión

De los factores propuestos para explicar el incremento de la TB y la TB multirresistente, la falta de adherencia al tratamiento persiste como el problema más grave para el control de la enfermedad.3 Su magnitud es importante tanto en países desarrollados como en subdesarrollados.

En general, se considera que ninguna variable sociodemográfica predice con certeza la adherencia al tratamiento antifímico,21 y algunos estudios sobre la TB señalan que la mayoría de los casos que


abandonan el tratamiento son varones menores de 45 años, solteros, de baja escolaridad, sin trabajo estable y alcohólicos.22 En forma similar, se señala que la habilidad del personal médico para identificar a pacientes sin apego al tratamiento es limitada y pobremente predictiva.23

La adherencia al tratamiento antifímico es especialmente importante, ya que tiene una duración mínima de seis meses e incluye la toma de cuatro antimicrobianos, situación que favorece el abandono de la terapia. Los esfuerzos para vencer la falta de adherencia han incluido entre otras estrategias, el acortamiento del esquema terapéutico mediante la inclusión de la rifampicina, la toma intermitente de los medicamentos–dos o tres veces por semana–o la implementación de programas educativos dirigidos a los pacientes.24,25

A la fecha, se reconoce que el TAES es la única estrategia que garantiza un tratamiento efectivo contra la TB. Sin embargo, algunos autores dudan de su eficacia sugiriendo que su implementación requiere de una inversión financiera y técnica importante.27 Otros reportan hallazgos y efectividad similares entre el TAES y el tratamiento autoadministrado, argumentando además una menor responsabilidad del autocuidado y piensan que la observación directa del tratamiento pudiera ser una acción de autoritarismo.28

Los resultados de este estudio documentan que el tratamiento de la TBP apoyado en la estrategia TAES fue más eficiente que el tratamiento autoadministrado, cuando se administró a una población con alta proporción de pacientes de la tercera edad, nivel socioeconómico bajo y analfabetismo. La mayor eficiencia del TAES debe ser entendida en términos de favorecer el seguimiento del tratamiento, su apego y cumplimiento. Por otra parte, se hace notar que los casos de defunción y fracaso registrados en la cohorte TAES ocurrieron en pacientes infectados por bacilos multirresistentes, condición que se asocia a elevadas tasas de fracaso y recaída a pesar de haber recibido tratamiento estrictamente observado.5

En la experiencia que se comenta, el TAES requirió de flexibilidad operativa porque al rebasar los límites institucionales, éste se apoyó en la infraestructura de servicios de salud diferentes al IMSS.

A diferencia de otros programas,36 en los que el apego al tratamiento es estimulada mediante la otorgación de diversos bienes o estímulos (ropa, comida, transporte, dinero, etc.); nuestro TAES se centró en actividades de convencimiento alrededor del paciente y su familia. El éxito del TAES por lo tanto se debió, en gran parte, al desarrollo de una estrecha relación de confianza entre el paciente, el personal TAES y el apoyo de sus familias.

En la UMF 37, el TAES ha sido una opción económicamente atractiva sin la participación de recursos humanos o financieros extras. Su costo–beneficio es importante, porque genera ahorro en gastos al curar mayor cantidad de pacientes, abate las recaídas y muertes, sobre todo en pacientes con riesgo de fracaso o abandono. De la misma manera, disminuye el gasto asociado con falla terapéutica y resistencia adquirida, por lo que su implementación debe ser apoyada ampliamente en nuestro país.10–

Finalmente, los resultados obtenidos en el presente estudio permiten concluir que la medida más eficaz para el control de la TBP es garantizar la adherencia y cumplimiento de la terapia antituberculosa. Esta investigación confirma que el TAES es una estrategia flexible, altamente efectiva y factible de ser implementada en el primer nivel de atención y que puede reducir significativamente las complicaciones de la TBP.


ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LOS PACIENTES CON VIH/ SIDA CON Y SIN GRUPO DE AUTOAYUDA.

Dr. Gustavo Adolfo Gutiérrez Bello 1 Dr. Miguel Ángel Olaíz Noriega 2, Dra. Norma Julita García Soto3 Medico Internista1 Medico Psiquiatra2 Médico de Endocrinología e Investigación Clínica3 IMSS Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades no. 14 RESUMEN TÍTULO: Adherencia al tratamiento antirretroviral en los pacientes con VIH/ SIDA, con y sin grupo de autoayuda. OBJETIVO: Determinar la adherencia al tratamiento antirretroviral en los pacientes con VIH / SIDA que acuden a la consulta externa en comparación con el grupo de autoayuda del Hospital de Especialidades número 14. MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyeron 52 pacientes con VIH/SIDA, los cuales se dividieron en dos grupos, el grupo 1 (n= 12), pacientes que además de acudir a la consulta externa acuden al grupo de autoayuda, y grupo 2 (n= 40), aquellos que acuden a control en la consulta externa sin grupo de autoayuda; se tomaron datos demográficos y se les aplicó la encuesta de adherencia auto-reportada (evaluada con la siguiente fórmula: número de dosis tomadas entre el número de dosis prescritas multiplicado por cien), la escala de Evaluación de Adherencia al Medicamento (MARS) y la Escala de Hamilton para Depresión. En el análisis estadístico se utilizaron las pruebas U de Mann-Whitney, Chi cuadrada y Wilcoxon. RESULTADOS: El promedio de edad en ambos grupos fue de 38.76 ± 9.3 años, con un tiempo de evolución de VIH/SIDA de 5.17 ± 3.4 años. El número de células CD4+ para el grupo 1 fue de 412 ± 202 células 106/L y el grupo 2 de 312 ± 183 células 106/L con una pns. La carga viral del grupo 1 fue de 1046 ± 1433.1 copias/ mL y el grupo 2 de 61648 ± 137768 copias/ mL con un p <0.05 (ver figura 3). La adherencia de acuerdo con la fórmula fue para el grupo 1 de 98.2 ± 1.7 y para el grupo 2 de 96.7 ± 4.07 con una pns (ver figura 1). La Escala de Evaluación de Adherencia al Medicamento (MARS) para el grupo 1 fue de 0.57 ± 0.35 y el grupo 2 de 0.40 ± 0.32 con una pns (ver figura 2). En la escala de Hamilton, los pacientes sin depresión del grupo 1 fueron 83% (10), y del grupo 2 con 72.5% (29), y con algún grado de depresión en el grupo 1 fueron 17% (2) y en el grupo 2 con 27.5% (11), ambos con pns.

CONCLUSIONES: La adherencia al tratamiento antirretroviral en ambos grupos sin diferencia

Significativa. En el grupo 1 de autoayuda, la ingesta de los medicamentos se realiza de forma indicada en un mayor porcentaje de los casos en comparación con el grupo 2 sin autoayuda. Palabras clave: adherencia, terapia antirretroviral, VIH/ SIDA, depresión. INTRODUCCIÓN La adherencia de un tratamiento se refiere a la toma de fármacos en forma adecuada, de acuerdo con la dosificación prescrita, tomando en cuenta factores como ingesta de alimentos con los medicamentos, toma de antiácidos, además de los horarios indicados, ya que los efectos secundarios de los fármacos en algunas ocasiones motivan al paciente a disminuir o a realizar modificaciones en sus regímenes y ocasionan, por lo tanto, reducción de eficacia y resistencia viral. (1,2,13,14,20) La deserción y el incumplimiento de los pacientes a las indicaciones médicas han sido motivo de interés. La perspectiva profesional es muy distinta a la de un paciente en cuanto a metas y perspectivas; estas diferencias se vuelven conflictivas cuando los pacientes no cumplen con las expectativas de los médicos. En estos casos se habla de que el paciente no se apega al tratamiento, “término peyorativo que denota el fracaso moral del paciente para comportarse en forma adecuada”.


Los médicos deben aprender los factores psicológicos y sociales relacionados con la enfermedad para comprender los motivos por los que ocurren estas diferencias. (3,21) Los desafíos asociados con adherir a los pacientes a las terapias de combinación para VIH / SIDA son inauditos. Debe evaluarse a las personas con esta enfermedad, en un contexto amplio y pertinente, y deben integrarse los aspectos fisiológicos y psicosociales para reforzar la participación del paciente. Cada paciente debe evaluarse en forma individual y en más de una vez a lo largo de su tratamiento. Esta evaluación tiene mayor importancia en el paciente que inicia terapia antirretroviral. Los tratamientos antirretrovirales son complejos, significando en ocasiones que el paciente debe ingerir hasta 30 píldoras en el día, las cuales se deben tomar a intervalos precisos cuidando las interacciones con otros medicamentos así como con los alimentos. (4) Los riesgos potenciales del inicio del tratamiento antirretroviral son la reducción de la calidad de la vida por efectos adversos de los fármacos, el desarrollo del drogo resistencia temprana, limitación futura para seleccionar otros fármacos debido a la resistencia, desconocimiento de la toxicidad y efectividad a largo plazo de las drogas antirretrovirales. (5,6,7) La pobre adhesión al tratamiento es un factor crítico que puede reducir la potencia de la terapia y lleva a la resistencia viral. Estudios previos han demostrado que la mayoría de los pacientes han sido bien informados sobre la importancia de la adherencia, las consecuencias de no tomar los fármacos según su horario y el significado de la resistencia viral. Estando la mayoría de acuerdo en que ese apego prolongará su vida, sin embargo las encuestas han revelado que 26% no consumió adecuadamente sus medicamentos el día anterior, 43% refiere haber omitido dosis la semana anterior y 54% profesa saber de otras personas que no siguen adecuadamente los regímenes por lo complicado de las dosificaciones. ( 2 ,8,9) El éxito de todo esquema antirretroviral requiere de la elaboración de una estrategia a largo plazo; debe balancearse la potencia de los fármacos, tolerancia, complejidad de los regímenes del tratamiento, efectos adversos, riesgos de resistencia y costo. Uno de los primeros requisitos para obtener este éxito es la buena adherencia a la toma de medicamentos. (10,11,12 ) De los pacientes con VIH/SIDA bajo control y seguimiento en nuestra unidad, se han detectado algunos que no responden al tratamiento como era lo esperado debido a la indisciplina en su tratamiento, lo cual nos obliga a investigar los factores de riesgo que influyen en su falta de adherencia. El objetivo general fue determinar la adherencia al tratamiento antirretroviral en los pacientes con VIH/SIDA que acuden a la consulta externa sin grupo de autoayuda en comparación con el grupo de autoayuda del Hospital de Especialidades número 14. Los objetivos específicos fueron determinar los factores que influyen en la adherencia al tratamiento, Así como identificar las interrelaciones entre dos o mas factores, además de determinar la relación entre los factores de la falta de adherencia y la inadecuada respuesta del tratamiento. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizo un estudio de tipo prospectivo, transversal, descriptivo y comparativo, en el que participaron 52 pacientes con VIH/SIDA con los siguientes criterios de inclusión: ambos géneros, pacientes de 16 años de edad o mayores, pacientes con tratamiento mínimo de 2 meses, pacientes que cumplieron con 80% de sus asistencias, pacientes con VIH/SIDA con tratamiento farmacológico que lleven su control y seguimiento en el Hospital de Especialidades número 14; se excluyeron pacientes pediátricos (menores de 16 años), pacientes con trastornos psiquiátricos: esquizofrenia, los que no cumplieron con 80% de sus asistencias, pacientes sin tratamiento farmacológico, que no aceptaron participar en la investigación, pacientes a los que se les haya detectado tumoración maligna, pacientes en estado terminal (C3), de acuerdo con la clasificación de la infección por el VIH según el Center for Disease Control (CDC); los criterios de eliminación fueron pacientes que perdieron su vigencia, pacientes hospitalizados, pacientes que cambiaron de adscripción hospitalaria. Los 52 pacientes se dividieron en dos grupos, el grupo 1 (n= 12) con pacientes que además de acudir a la consulta externa acuden al grupo de autoayuda, los cuales tienen como actividades sesión semanal con trabajo social, sesiones informativas con familiares de forma mensual, así como sesión con equipo


de salud mental con participación una vez por semana, realizando técnicas de terapia breve, relatorías estableciendo paradojas en el afán de que dominen una nomenclatura propia que identifique los fenómenos de rechazo al tratamiento. El grupo 2 (n= 40) son aquellos que acuden a control en la consulta externa y en forma mensual a revisión clínica, análisis de laboratorio y dotación de fármacos. En ambos grupos se investigó los fármacos antirretrovirales prescritos, CD4+ células x 106/L y carga viral copias /mL de las fuentes primarias como el expediente clínico, así como de la encuesta de datos sociodemográficos. Con respecto a los factores relacionados con la adherencia, se les aplicó la encuesta de adherencia auto-reportada (evaluada con la siguiente fórmula: número de dosis tomadas entre el número de dosis prescritas multiplicado por cien) y la Escala de Evaluación de Adherencia al Medicamento (MARS). Se investigaron además otros factores que pudieran influir en la adherencia como la escolaridad, nivel socioeconómico, la dotación en la farmacia y la ingesta adecuada de los fármacos; además se les aplico la Escala de Hamilton para Depresión. En el análisis estadístico se utilizó la prueba de U de Mann-Whitney para comparación entre los dos grupos, tiempo de evolución del padecimiento, ingreso económico, porcentaje de adherencia entre grupos, Escala de Evaluación de Adherencia al Medicamento (MARS), Escala de Hamilton para Depresión, la prueba de Chi cuadrada para comparación de género y la prueba de Wilcoxon para establecer diferencias entre los grados de depresión entre grupos. RESULTADOS La comparación entre grupo 1 (grupo de autoayuda) n= 12 y grupo 2 (grupo sin autoayuda) n= 40; con una edad en el grupo 1 de: 46.8 ± 11.91 años y grupo 2 de: 36.4 ± 7.03 años con una p < 0.001; en cuanto al género femenino / masculino en el grupo 1 una relación 1/2, y el grupo 2 una relación 1/3, con una pns; la escolaridad promedio para ambos grupos fue la educación secundaria con una pns, el ingreso para el grupo 1 de $ 2275 ± 1519.6 y el grupo 2 de $ 4283 ± 2736 con una p < 0.01. El diagnóstico de VIH para el grupo 1 de 5.3 ± 4.39 años y el grupo 2 de 5.1 ± 3.1 años con una pns. El tiempo de tratamiento del grupo 1 fue de 3.8 ± 1.8 años y grupo 2 de 3.9 ± 2.76 años, con una pns. La ingesta en ayuno del tratamiento para el grupo 1 fue de 59% (7) y para el grupo 2 de 23% (9) y los pacientes que no ingieren sus medicamentos en ayuno para el grupo 1 fue de 41% (5) y para el grupo 2 de 77% (31) con una p<0.01 (ver cuadro 1). La adherencia al tratamiento antirretroviral por mes entre ambos grupos de acuerdo con la fórmula de número de dosis tomadas entre el número de dosis prescritas por 100 para el grupo 1 es de 98.2 ± 1.7, y para el grupo 2 de 96.7 ± 4.07 en una escala de 1 para la menor adherencia y de 100% para la mayor adherencia, con una pns (ver figura 1). La Escala de Evaluación de Adherencia al Medicamento (MARS) para el grupo 1 fue de 0.57 ± 0.35, y el grupo 2 de 0.40 ± 0.32 con una escala de menor adherencia para 0.1 y para la mayor adherencia de 1.5, con una pns (ver figura 2). El atraso rutinario en la ingesta de medicamentos en el grupo 1 es de 1.8 ± 3.3 horas y en el grupo 2 de 3.32 ± 3.6 horas con una p <0.01. El número de células CD4+ para el grupo 1 es de 412 ± 202 células 106/L y el grupo 2 de 312 ± 183 células 106/L con una pns. La carga viral del grupo 1 es de 1046 ± 1433.1 copias/ mL, y el grupo 2 de 61648 ± 137768 copias/ mL con un p <0.05 (ver figura 3). En la escala de Hamilton para depresión, los pacientes sin depresión del grupo 1: 83% (10), y del grupo 2: 72.5% (29), y con algún grado de depresión en el grupo 1: 17% (2) y en el grupo 2: 27.5% (11), ambos con pns. De un total de 52 pacientes, se encontró a quienes presentaron trastornos a órganos y sistemas secundarios a la ingesta del fármaco, locuaz impidió realizar las labores en 51.9% (27); de estos, 23.1% (12) suspendieron el tratamiento, mientras que, 28.8% (15), a pesar de estos trastornos, lo ingieren, en tanto que 48.1% (25) no presentaron ningún trastorno. La falta de medicamentos en la farmacia se presentó en 50% (26), de los cuales a 1.9% (1) siempre le falta medicamento, en tanto que 1.9% (1) es frecuente y a 46.2% (24) alguna vez les ha faltado el medicamento, y con un tiempo para surtirlo de uno a tres días en 13.5% (7), de tres a diez días 23.1% (12) y más de diez días en 13.5% (7); esto ha ocasionado que 9.6% (5) suspendan todo el tratamiento, mientras 15.4% (8) suspenden el que les faltó, 23.1% (12) lo consiguen prestado y 1.9% (1) lo compra; el resto y equivalente a 50% (26) siempre han tenido adecuado abastecimiento de fármacos en la farmacia (ver cuadro 2). La evaluación de depresión en la escala de Hamilton reportó sin depresión 75% (39), con depresión leve 11.5% (6), con depresión moderada 5.8% (3) y depresión severa en 7.7% (4).


DISCUSIÓN Aunque en este estudio la adherencia al tratamiento fue adecuada, tiene una falla virológica importante pues demuestra que aunque si hay una correcta ingesta de los fármacos, no se ingieren en forma indicada, y esto influye en la efectividad del tratamiento. Si bien no existe estándar de oro para medir la adherencia, el auto-reporte se utiliza ampliamente por su sencillez y buenos resultados, pero se relaciona en sobreestimar la adherencia real. (5,19) Los estudios clínicos demuestran una relación directa entre la adherencia y la respuesta al tratamiento, no obstante la percepción acerca de la adherencia al tratamiento puede estar equivocada hasta en 41% de los casos; además se ha encontrado una relación entre la falta de adherencia y valores elevados de carga viral. (1,3,5) Se encontró que la adecuada adherencia al tratamiento se asociaba significativamente con una supresión virológica satisfactoria y una mayor reconstitución inmune. En los pacientes con adherencia menor a 80% la falla virológica ocurrió en 80% de ellos, un estudio realizado según, los pacientes que reportaron una adherencia menor a 90% tuvieron una disminución promedio en sus conteos de CD4+, en comparación con los pacientes con adherencia mayor al 90%, en donde existió un incremento promedio de 78 células.(21) Existen estudios para demostrar que el paciente tiene mayor adherencia cuando toma el medicamento dos veces al día que cuando se requieren tres tomas. En los estudios clínicos, no se ha demostrado superioridad de las combinaciones de dos veces al día sobre las de una sola toma en términos de efectividad, aunque en términos de adherencia se ha observado que los pacientes tienden a suspender las tomas al paso de los meses, cuando ingieren combinaciones de dos dosis al día con alto número de tabletas, en comparación con los pacientes que toman combinaciones de dos dosis al día con bajo número de tabletas o con aquéllos de una dosis al día. (3) En un estudio, 66% de los pacientes refirieron el olvido como la razón principal de la falta de adherencia, otros factores referidos incluían el estar fuera de casa sin el medicamento y un 24% con estados de depresión.(9) [En un estudio realizado con 950 pacientes, se encontró que por cada 10% que disminuye la adherencia se incrementa la mortalidad en un 16%. (20)] CONCLUSIONES 1. Hay una adecuada adherencia al tratamiento antirretroviral en ambos grupos sin diferencia significativa. 2. En el grupo 1 de autoayuda, la ingesta de los medicamentos se realiza de forma indicada en un Mayor porcentaje de los casos, en comparación con el grupo 2 sin autoayuda. 3. Aunque hay desabastecimiento ocasional de fármacos, éste es cubierto en forma rápida. La actitud que toman los pacientes del grupo 1 cuando hay desabastecimiento de fármacos es conseguir prestado el medicamento a diferencia del grupo 2 que lo suspende (p<0.001). 4. Estos dos últimos puntos probablemente se ven reflejados en que la carga viral es considerablemente menor en el grupo 1 de autoayuda que en el grupo 2 sin autoayuda. 5. La presencia de depresión en ambos grupos fue de 25% sin diferencia significativa entre ellos, por lo que no influyó en la adherencia al tratamiento. RECOMENDACIÓN La recomendación es la promoción de los grupos de autoayuda para mejorar la adecuada ingesta de los medicamentos.


Cuadro # 14

COSTOS DE OPERACIÓN CTARV VERAGUAS 2012*

DIA MES

PLANILLA Médicos (2), Odontología (1)

Enfermera y Técnico(2), Registro

Medico(1), salud Mental(2)

(Psicólogo y Psiquiatra), Trabajo

social (1) Educador de la salud(1),

501.56 2006,24

SERVICIO

Publico

AGUA 4,17

LUZ 7,49

TELEFONO 33,66

MEDICAMENTOS

13052.46

PRUEBAS DE

Laboratorio

CD4 36$/paciente

PAPELERIA Útiles y materiales de Oficina 47,95

*Estos costos son un aproximado, calculado por el departamento de Tesorería Hospital Luis chicho

Fábrega


Cuadro # 15

COSTOS DE MEDICAMENTOS ARV VERAGUAS 2013*

*costos calculados en base lista de precios del departamento de Farmacia y drogas

Medicamento Costo Costo

mensual

Costo

anual

Efavirenz 600mg 8.40 235.20 2822.40

Lopinavir/Ritonavir 200/50mg 199.95 6198.45 74381.40

Lamivudina/Zidovudina 150/300mg 11.70 57.50 690.00

Tenofovir/Emtricitavina 300/200 54.90 494.10 5929.20

Raltegravir 400mg 534.70 1069.40 12832.80

Lamivudina 150mg 10.00 240.00 2880.00

Abacavir 300mg 150.00 2400.00 28800.00

Tenofovir/Emtricitavina/Efavirenz 300/200 53.92 3666.56 43998.72

Zidovudina inyectable 13.16 39.48

Efavirenz 200mg 37.89 37.89 473.76

Zidovudina liquida 19.76 59.28 711.36

Lopinavir/Ritonavir liquido 199.95 599.85 7198.20

Lamivudina liquido 10.03 30.09 361.08

Abacavir liquido 110.00 110.00 4332.96

156 651.36


Cuadro # 16

GASTOS HOSPITALIZACIÓN

Promedio por mes en la sala de Medicina Hospital luis chicho Fábrega

SERVICIOS DE HOSPITALIZACION SALA MEDICINA

GASTOS SUELDOS 27159.05

TURNOS 4512,5

XIII MES 955.50

CUOTA PATRONAL 4236,8

AGUA 29.83

ENERGIA ELECTRICA 594,74

TELECOMUNICACIONES 21,94

OTROS PRODUCTOS DE PAPELERIA 66,67

MEDICAMENTOS 4066,7

OXIGENO 804,17

OTROS PRODUCTOS QUIMICOS 51,1

UTILES DE ASEO 181,27

UTILES DE MED Y LAB 415.48

UTILES Y MATERIALES DE OFICINA 55,13

MEDICO QUIRURGICO 2207,91

ELECTROCARDIOGRAMA 2194,61

LABORATORIO CLINICO 4128,63

LAVANDERIA 1904,84

COSTURA 133,2

DIETETICA 16646,68

CENTRAL DE EQUIPO 1229,32

PATOLOGIA 370.4


Cuadro # 17

GASTO DE BOLSILLO PROMEDIO*

LOCALIDAD TRANSPORTE (Ida y

Vuelta)

ALIMENTACION TOTAL

EL PIRO (COMARCA) 7.00 7.00 14.00

EL PICADOR

(CAÑAZAS)

12.40 6.50 18.90

SANTIAGO 0.80 0.80

LA MESA 5.00 3.00 8.00

BUENOS AIRES

(COMARCA)

14.50 10.00 24.50

CALOBRE 5.80 5.00 10.80

SONA 5.80 5.00 10.80

OCU 6.00 3.00 9.00

MONTIJO 3.40 4.50 7.90

CHIBIRITAL (LAS

PALMAS)

10.00 5.00 15.00

SANTA FE 5.80 4.80 10.60

PENA BLANCA

(COMARCA)

15.00 5.00 20.00

LAS PALMAS 6.30 2.50 8.80

RIO DE JESUS 4.25 3.00 6.25

PANAMA 20.00 10.00 30.00

SITIO PRADO

(COMARCA)

15.00 5.00 20.00

CAÑAZAS 5.00 4.00 9.00

PROMEDIO

EXCEPTUANDO

PANAMA

7.62 4.70 11.28

*DATOS OBTENIDOS POR ENTREVISTA CON LOS USUARIOS

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