Niepowodzenie diagnostyczno-terapeutyczne u zakażonego HIV

Dr med. Ewa Siwak

Dr med. Alicja Wiercinska-Drapało

Mężczyzna J.O. ur. 1969rNarkotyki drogą dożylną od 20 r.ż.Test W-B dodatni z 2002r.I porada 09.2002r. CD4 - 435 kom/l, anty HCV dodatni, ALAT- 56 U/l11.2003r CD4 – 273, HIV-RNA>100.000 włączono ART – Videx EC, Zerit, Viracept02.2004r. USG j. brzusznej – bz, AspAT, ALAT – norma (biegunka)04.2004r hospitalizacja: nagły ból w jamie brzusznej zwłaszcza w podbrzuszu lewym, gorączka, obrzęk jądra, konsultacja urologiczna – zapalenie najądrza + naciek zapalny,guz ? W miednicy małej po str. lewej. Włączono antybiotyk – Ciprofloxacin + NLZP, CD4 – 260, HIV-RNA< 50

Mężczyzna J.O. ur. 1969r05.2004r. hospitalizacja: gorączka, ból lewy dół pachwinowy

Badania lab: wzrost parametrów ostrej fazy (CRP-136)

USG: w miednicy małej po str lewej obszar miąższowy 70x60 mm z widocznymi w tej okolicy obszarami hypoechogenicznymi. Ponadto pakiet i pojedyncze powiększone węzły chłonne w okolicy głowy trzustki i przestrzeni paraaortalnej.

Badanie bakteriologiczne krwi- Escherichia coli wrażliwe na cefalo1G,3G, Amikacin, Ciproflox, Meropenem

Leczenie: antybiotyki zgodnie z antybiogramem+ NLZP+ART.

Uzyskano: normalizację temp. ciała, zmniejszenie masy guza (50x70), prawidłowe parametry ostrej fazy

Zdyskwalifikowano z leczenia chirurgicznego - prawdopodobnie zapalny charakter zmiany

Utrzymano ART

Mężczyzna J.O. ur. 1969r

07. 2004r hospitalizacja: stan podgorączkowy, wyczuwalny twór Ø 5cm przez powłoki skórne po str lewej nad spojeniem łonowym, CRP-56, ALAT, AspAT-160, GGTP-106, USG z opcją color doppler: opisywany poprzednio obszar 70x40mm widoczne unaczynienie tętniczo-żylne – tu ? węzeł chłonny ? w jego sąsiedztwie obszary miąższowe 20, 18, 14mm- pakiety powiększonych węzłów chłonnych. Wątroba miernie powiększona, w lewym płacie naczyniak 11mm, śledziona miernie powiększona- 140mm Rtg kl.piersiowej bzWykonana oligobiopsja guza przez odbyt – materiał niediagnostycznyOdstawiono ARTPreparaty z plwociny bezpośrednie i posiewy na BK – ujemne, Rt23-0mm Włączono testowe leczenie p/gruźlicze – 4 lekoweUzyskano: zmniejszenie parametrów ostrej fazy, normalizację temp. ciała

Zalecenie: Rifamazid, Ethambutol, Pyrazinamid

Mężczyzna J.O. ur. 1969r09.2004 po 2 miesiącach leczenia leczenia anty TBC ponownie wzrost gorączki odstawiono p/gruźlicze włączono ponownie ART. (Viracept, Videx EC, Zerit) + NLZP + ciprofloxacin

USG: Wątroba powiększona nieznacznie, naczyniak-13mm, śledziona – 144mm, Uprzednio opisywany twór- 80x50mm – progresja zmiany+ w sąsiedztwie powiększone węzły chłonne o śr.18mm do 30mm.

Biopsja celowana guza przez powłoki pod kontrolą USG – rozproszone i tworzące poedyncze komórki limfoidalne i komórki nabłonkowate z cechami atypii jądrowej - obraz nie jest charakterystyczny dla określonej jednostki chorobowej

AspAT- 179, ALAT- 163, GGTP- 106, PLT-100.000Chirurgiczne pobranie węzłów chłonnych z lewej okolicy pachwinowej – rozp.

histopatologiczne: Atrophia follicularis. Zmiany charakterystyczne dla PGL i rozwiniętego AIDS.10.2004r. CD4 – 142 kom, HIV RNA< 50 kopii

Mężczyzna J.O. ur. 1969r10 -11.2004r gorączka, osłabienie, bóle jamy brzusznej, wzrost parametrów ostrej fazy

Badanie bakteriologiczne, mikologiczne krwi – ujemne

Posiewy krwi, moczu, plwociny, tkanki z aspiratu z guza w kierunku BK – ujemne

Badanie szpiku kostnego – mielogram prawidłowy, posiew ujemny

Wykonano trepanobiopsję z lewego talerza biodrowego szpik kostny o zróżnicowanym obrazie histopatologiczny. Ok. 50% normotypowy. Na pozostałej powierzchni cechy stwardnienia dużego stopnia z obecnością licznych (około 70% wszystkich elementów komórkowych) limfocytów i komórek plazmatycznych ok. 10%

Usg j. brzusznej: powiększona wątroba o niejednorodnej echogeniczności + naczyniak jak poprzednio, powiększona śledziona do 160mm normoechogeniczna + zmian guzowata 50x40mm z licznymi drobnymi węzłami chłonnymi

Laboratoryjnie: wzrost aktywności ALAT-200, GGTP-450, LDH-510, leukopenia-2,400, trombocytopenia –100.000

Włączono glikokortykosteroidy utrzymując ART.(3TC zamiast Videx)

Mężczyzna J.O. ur. 1969r12.2004-01.2005Pogorszenie stanu ogólnego, gorączka, chudnięcie, wodobrzusze, obrzęki podudzi, bóle brzuchaLaboratoryjnie: niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia –20.000, ALAT-50, GGTP-120, INR-1,69, Fibrynogen- 141, LDH- 530, hypoalbuminemiaUSG- obecność dużej ilości wolnego płynu w jamie brzusznej Wątroba powiększona o drobnoziarnistej echostrukturze niejednorodna echogenicznie. Śledziona znacznie powiększona200x100mm z obecnością słabo wyróżnicowujących się obszarów obniżonej echogeniczności. Guz jak poprzednio 50x40mm + węzły chłonne satelitarneCD4- 251 kom, HIV-RNA- 333 kopiiKT brzucha – mniej diagnostyczne niż USGLeczenie: Odstawiono kortykosteroidy, ART, moczopędne, hepatoprotekcyjne, KKCz, FFP, krioprecypitat, KKP, antybiotykoterapia Badanie cytologiczne, histopatologiczne, bakteriologiczne płynu puchlinowego - niediagnostyczne

Mężczyzna J.O. ur. 1969r02.2005 Po zabezpieczeniu hemostazy przekazano do Klinki Chirurgicznej celem splenektomiiPo splenektomii – przejściowa poprawa, po kilku dniach zakrzepowe zapalenie żył, wylew krwi do uda lewego w 1/3 bliższej kd, (cechy obecności krwiaka20x5cm) stany pogdorączkowe, zażółcenie skóryUSG- wolny płyn w jamie brzusznej. Wątroba o podwyższonej echogeniczności bez cech cholestazy, stan po splenektomii, guz w miednicy małej 40x30mm+ satelitarne węzły chłonne. Badanie histopatologiczne śledziony-zanik utkania chłonnego śledziony i metaplazję szpikową Obraz mikroskopowy może świadczyć o uszkodzeniu szpiku.Lab: Bilirubina 6 mg%, ALAT- 120, GGTP- 250, amoniak 150 Hypoproteinemia z hypoalbuminemią, mierna niedokrwistość, trombocytopenia 30-40tys., dolączyła się gorączka o torze septycznym, ujemne wyniki bakteriologiczne, cechy zapalenia płuc.Po kilku dniach encefalopatia wątrobowa, następnie śpiączka watrobowa

03.2005 chory zmarłRozpoznanie sekcyjne: potwierdzono zapalenie płuc, węzły chłonne- persistens generalised lymphadenopathy wątroba: cirrhosis micronodularis pozostałe narządy – bez istotnych zmian odstąpiono od sekcji głowy