NGG 27 02 2016 - e-ginekologia.pl27)_2016.pdfPrawne spojrzenie na błędy medyczne nr 2 (27) 2016 r....

Prawnespojrzeniena błędy medyczne

nr 2 (27) 2016 r.

www.e-ginekologia.pl

ISSN 2084-5839

Rezonans magnetyczny piersi

Histeroskopia ambulatoryjna

Pytaniado prawnika

Index Copernicus Value 26.28

Wydawca:Wydawnictwo SPS Media

Adres redakcji:Modzelewskiego 67/402-679 WarszawaTel. 22 844 49 [email protected]

Redaktor naczelny:Piotr Szymań[email protected]. 22 844 49 42

Redakcja i korekta:Halina Szostkiewicz

Reklama:Krzysztof [email protected]. 882 066 990Tel. 22 844 49 42Małgorzata Szymań[email protected]. 604 372 921

Prenumerata:Aleksandra CzarneckaTel. 22 844 49 42Tel. 509 912 [email protected]

Skład i łamanie:Ewa Kopka-Nowakowska

fot. na okładce:Chroma

Nakład: 2500 egz.

Wydawnictwo dostępne wyłącznie w prenumeracie. Cena za kolejnych12 numerów 138 zł (w tym VAT). Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych oraz ma prawo odmówienia ich publikacji bez podania przyczyny. Redakcja zastrzega sobie prawo do zmian tytułów i skracania nadesłanych artykułów. Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy.

Na konto, podane obok, należy wpłacić 78 zł (prenumerata roczna) lub 138 zł (prenumerata dwuletnia). Po dokonaniu płatności należy prze-słać faksem, e-mailem lub listownie potwierdzenie dokonania wpłaty wraz z adresem, na który gazeta ma być wysyłana. Osoby, które chcą otrzymać fak-turę VAT, muszą przysłać wszystkie dane potrzeb-ne do wystawienia faktury. Faktury wystawiamy do 7 dni od daty wpłynięcia płatności na konto.Tel. 22 8 444 942, fax 22 398 78 85,e-mail: [email protected]żliwe jest przesłanie prenumeraty za zali-czeniem pocztowym. Zamówienie należy złożyć telefonicznie lub faxem. Do kosztów prenumeraty doliczamy 12 zł za usługę pobrania pocztowego. Pierwszy zamówiony numer wysyłany jest następ-nego dnia po złożeniu zamówienia.

NUMER KONTA:BZ WBK 37 oddział w Warszawienr 80 1500 1865 1218 6013 2651 0000,SPS, ul. Modzelewskiego 67/4,02-679 Warszawa

WARUNKI PRENUMERATY:• Prenumeratę przyjmujemy

na kolejnych 6 lub 12 numerów• Prenumeratę opłaca się w banku

lub na poczcie• Koszty związane z dokonaniem

wpłaty ponosi zamawiający• Koszty przesyłki na terenie kraju

ponosi wydawca

Jak zamówić prenumeratę Nowego Gabinetu Ginekologicznego

4 Miscellanea Nowości z rynku ginekolo-gicznego oraz informacje na temat najnowszych uregulowań prawnych dotyczących ginekologów.

12Kiedy należy zmienić antykoncepcję doustną na indywidualizowaną hormonalną terapię zastępczą

14Pytaniado prawnikaNa pytania Czytelników odpowiada prawnik Maciej Gibiński, absolwent Wy-działu Prawa Uniwersytetu Jagiellońskiego, właści-ciel kancelarii prawnej Centrum Doradcze Prawa Medycznego.

19Przechowuj dokumentację zgodnie z polskim prawemZgodnie z rozporządze-niem Ministerstwa Zdro-wia wszystkie podmioty lecznicze będą miały obowiązek wprowadze-nia zmian związanych ze sposobem przecho-wywania, tworzenia oraz udostępniania dokumen-tacji medycznej.

20Histeroskopia ambulatoryjna– nowe możliwości

28Nagrodzono najlepsze położne w PolsceW piątek, 11 marca, Martyna Mączka, położna z Katowic, odebrała tytuł za zwycięstwo w drugiej edycji konkursu „Położna na medal”. Start trzeciej edycji kampanii i konkursu zaplanowano na 1 kwiet-nia. Patronem medialnym akcji jest Nowy Gabinet Ginekologiczny.

30Błędy medyczne– obie strony poszkodowaneWśród rosnącej liczby błę-dów medycznych uwaga koncentruje się przede wszystkim na poszkodo-wanej pacjentce. W dysku-sji zapomina się, że popeł-niony błąd dotyka również lekarza. Niewykluczone, że prawdziwie winny jest nie lekarz, lecz system.

34Duże lodówki i klimatyzatorytrzeba zarejestrowaćDo 14 marca, wszyscy przedsiębiorcy, którzy używają dużych agregatów chłodzących (lodówki, klimatyzatory, gaśnice) powinni byli zarejestro-wać swoje urządzenia w Centralnym Rejestrze Operatorów. Jeśli tego nie zrobili, muszą liczyć się z karą wynoszącą nawet 3 tysiące złotych.

małoinwazyjnej diagnostyki i terapii Minihisteroskopia jest obecnie w wielu krajach złotym stan-dardem w diagnostyce i lecze-niu patologii jamy macicy. Jest ona najlepszym przykładem zastosowania technik małoin-wazyjnych w ginekologii.

24Rezonans magnetyczny piersiStatystyki dotyczące zachorowalności na raka piersi w Polsce nie napawają optymizmem. Obecnie jest on najczęściej występują-cym nowotworem złośli-wym u kobiet. Rak piersi rozpoznawany jest przede wszystkim u osób w wieku 50-69 lat, jednakże zapada na niego coraz więcej mło-dych kobiet, również takich, w których rodzinach ten problem dotychczas nie wy-stępował – mówi dr n. med. Andrzej Radkowski, dyrektor medyczny Affi dea.

27Sfi nansuj rozwój swojego gabinetuRynek ginekologiczny to jedna z najdynamiczniej rozwijają-cych się branż w Polsce. Po-wstaje coraz więcej nowocze-snych gabinetów i przychodni specjalistycznych, wyposażo-nych w innowacyjny sprzęt medyczny. Tym samym zwiększa się popyt na usługi zewnętrznego fi nansowania w formie pożyczki czy leasin-gu na zakup oraz systema-tyczną wymianę aparatury.

W NUMERZE

PODWYŻSZONY POZIOM STRESU OKSYDACYJNEGO MAJĄ KOBIETY PO MENO-PAUZIE, KTÓRE URODZI-ŁY CO NAJMNIEJ CZWO-RO DZIECI. Wyniki badań

międzynarodowego zespołu naukowców z PAN, UJ i Uniwersytetu Yale w USA jed-noznacznie wskazują, że może to prowa-dzić do szybszego starzenia się organizmu.

Naukowcy sprawdzali, czy urodzenie du-żej liczby dzieci może łączyć się z większym stresem oksydacyjnym i nagromadzeniem się uszkodzeń komórkowych u starszych kobiet. Przeprowadzone analizy wykazały, że kobiety, które urodziły czworo lub więcej dzieci, miały o około 20 proc. wyższe stężenia biomarkera uszkodzeń DNA komórkowego (8-OHdG). Miały również o około 60 proc. wyższe stężenia enzymu antyoksydacyjnego (Cu-Zn SOD) w porównaniu z kobietami, które urodziły nie więcej niż troje dzieci. Uczeni podkreślają jednak, że posiadanie większej liczby dzieci związane jest z licznymi korzy-ściami dla zdrowia. Trwają badania nad tym, czy po menopauzie kobiety mogą ponosić koszty intensywnej reprodukcji w postaci podwyższonego stresu oksydacyjnego i przy-spieszonego starzenia się organizmu. (PT)

ISCELLANEA

MARKETING

Warto organizować Drzwi OtwarteCORAZ WIĘCEJ SZPITALI ORGANIZUJE DLA PRZYSZŁYCH RODZĄCYCH „DRZWI OTWARTE”. Ostatnie odbyły się na dwóch łódzkich porodówkach – Madurowiczu i Salve. Takie akcje to sposób na przeko-nanie ciężarnych do wyboru tego szpitala na poród. Dzięki akcji szpital zapewnia so-bie więcej pacjentek, co oczywiście prze-kłada się na wzrost dochodów szpitala.

Podczas akcji Otwartych Drzwi, kobie-ty mogły dowiedzieć się m.in., jakie są ko-rzyści wynikające z karmienia piersią, jak złagodzić ból porodowy i co zabrać ze sobą do szpitala.

„Drzwiom Otwartym” patronuje Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ. Fundusz planuje kolejne wykłady, a także zwiedzanie szpita-la. Organizacja Drzwi Otwartych przynosi

wiele korzyści dla szpitali. W zeszłym roku Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Madurowicza w Łodzi jako miejsce naro-dzin dziecka wybrało niemal 2000 kobiet. W Szpitalu Salve w tym okresie urodziło 656 kobiet. Podczas drzwi otwartych kobiety są informowane również o tym, że kobiecie przysługuje podczas porodu darmowe znie-czulenie. (PT)

LECZENIE

Ginekolodzy znają przyczynę stresu oksydacyjnego po menopauzie

FOT.

PH

ILIP

S

Uczeni podkreślają jednak, że posiadanie większej liczby dzieci związane jest z licznymi korzyściami dla zdrowia

4

NR 02/2016 II NOWY GABINET GINEKOLOGICZNY więcej na: E-GINEKOLOGIA.PL

// miscellanea

LECZENIE

W Bytomiu wykonują operacje w łonie matki

PRAWO

Pielęgniarki negatywnie o projekcie

SZPITAL SPECJALISTYCZNY W NR 2 W BYTOMIU MOŻE POCHWALIĆ SIĘ PRZEPROWADZENIEM AŻ 82 TRUDNYCH OPERACJI. Są to o operacje dzieci, u których zdiagnozowano poważną wadę – rozszczep kręgosłupa z przepukliną oponowo-rdzeniową.

Operacja zmniejsza stopień niepełnosprawności, dzieci lepiej się rozwijają. Taką operację przeprowadza się między 19. a 26. tygodniem ciąży. W ocenie bytomskich specjalistów przeprowadzone dotychczas operacje spełniają swój cel – tj. zmniejszają znacząco ryzyko wodogłowia dzieci i konieczność implantowania do główki dziecka zaraz po urodzeniu układu zastawkowego. Bytomscy specjaliści dodają jednak, że pa-cjentki w wielu przypadkach trafi ają zbyt późno na oddział. Niezwykle ważne jest więc podniesienie wiedzy o potrzebie wykonywania badań prenatalnych. Gdyby były one powszech-niej wykonywane i przeprowadzano je u wszystkich ciężar-nych, znacznie dałoby się obniżyć liczbę dzieci, które rodzą się nieoperowane. Ma to swoje późniejsze przełożenie na większe koszty państwa – twierdzą specjaliści. (PT)

NIE MA W NIM MOWY O PRACY Z CIĘŻARNĄ, MATKĄ I NOWORODKIEM W ŚRODOWISKU DOMOWYM – MÓWIĄ PRZEDSTAWICIELE NACZELNEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH, KTÓRZY OCENILI PROJEKT ZARZĄDZE-NIA WS. określenia warunków zawierania i realizacji umów na świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, które wprowadza nowy zakres świadczeń: koordynowana opieka nad kobietą w ciąży.

Przedstawiciele NRPiP twierdzą, że w treści projektu wszystko jest podporządkowane poradnictwu ambulatoryj-nemu. Pielęgniarki i położne zwracają uwagę na przepis, któ-ry daje kobietom ciężarnym możliwość porodu w domu lub w domu narodzin, a projektowany model opieki tego nie za-pewnia. Ograniczona praca w środowisku daje mniejsze efek-ty rozpoznawania problemów zdrowotnych i socjalnych oraz edukacji zdrowotnej rodziny. NRPiP wskazuje również, że ist-nieje realne zagrożenie braku pełnej opieki położnej w małych miejscowościach i środowisku wiejskim. Będzie to szczególnie trudne dla mniej zamożnych pacjentek. Samorząd pielęgniarek i położnych wskazuje także, że kobieta ciężarna będzie miała ograniczony wybór lekarza lub położnej prowadzącego/ej ciążę, ponieważ wybór ten będzie zawężony do osób, które tworzą ze-spół w ramach koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży. (PT)

5

więcej na: E-GINEKOLOGIA.PL NR 02/2016 II NOWY GABINET GINEKOLOGICZNY

Wybierz pessar ze stabilnie mocowaną nicią.

Bez ryzyka urwania nici.

NOWOŚĆ

PessarDr. Arabin

zniwelowane ryzyko urwania nici i ułatwione wyjmowanie pessara.

brak ryzyka zranienia, większy komfort dla Pacjentki.

stabilne przytwierdzenie nici do centralnej części pessara (łatwe

i bardziej komfortowe wyjmowanie).

Pessar wyposażony w mocną, polimerową nić

zamiast silikonowego sznurka

Zaokrąglone krawędzie ścian pessara

Dlaczego warto wybierać Pessary Dr. Arabin od Meringer?

Pewne mocowanie nici przy użyciu guzika

ZAMÓW TERAZ62 501 35 50www.sklep.meringer.pl

możliwość wymiany pessara na inny rozmiar – 0% ryzyka

próbnik pessarów dla doboru odpowiedniego rozmiaru

rekl

ama

BADANIA

Wiecznie płodne?PRZESZCZEPIENIE FRAG-MENTÓW WŁASNYCH JAJNI-KÓW POBRANYCH WCZEŚNIEJ I ZAMROŻONYCH ZAMIAST HORMONALNEJ TERAPII ZA-STĘPCZEJ DLA KOBIET, KTÓRE CHCĄ UNIKNĄĆ MENOPAU-ZY – TO PROPOZYCJA JEDNEJ Z AMERYKAŃSKICH KLINIK. Amerykańscy badacze twierdzą, że wystarczy zamrozić jeden jajnik, najlepiej jeszcze w okresie młodo-ści, kiedy jest on najbardziej spraw-ny – następnie można go odmrażać stopniowo, kawałek po kawałku, np. w plasterkach o grubości 1 mm.

Badacze dodają, że taki niewielki fragment może być sprawny przez 2 lata, co zapew-

ni uwalnianie i dojrzewanie za-wartego w nich jajeczka. Jeden jajnik można pociąć nawet na 20 plasterków, by je kolejno wszcze-piać. Teoretycznie może zapew-nić płodność przez kilkadziesiąt lat – twierdzą badacze. Najstar-sza kobieta, której wszczepiono kawałek własnego jajnika ma 44 lata. Uzyskane efekty sugerują, że metoda ta może zadziałać rów-nież u starszych pacjentek- dodają naukowcy. Niektórzy specjaliści zwracają uwagę, że przedłużona płodność może być ryzykowna dla zdrowia. Z powodu dłuższego na-rażenia na estrogeny może wystą-pić większe ryzyko zachorowania na raka piersi. (PT)

PRAWO

Autorytety o standardach opieki nad kobietą w ciąży – nowe przepisy już w czerwcu

SZPITALE

Pilotażowy program opieki na kobietą w ciążyPIĘĆ OPOLSKICH SZPITALI WEŹMIE UDZIAŁ W PILOTAŻOWYM PROGRAMIE SKOORDYNO-WANEJ OPIEKI NAD KOBIETĄ W CIĄŻY I POŁO-GU. Szpitale podpiszą umowę z jedną lub kilkoma poradniami o tym samym profilu oraz utworzą ze-spół złożony z ginekologów i położnych. Przyszła matka sama ma zadecydować, kto z tego grona bę-dzie się nią opiekować przez okres ciąży i połogu.

Kobieta przez całą dobę będzie miała możliwość kontaktu z opiekunem – jeśli wystąpi taka potrzeba – którego wyznaczy szpital. Lecznica ma być też cały czas w kontakcie z poradnią. Do programu będą mogły przystąpić tylko te szpitale, w których odbywa się powyżej 600 porodów rocznie. Od 1 kwietnia program rozpoczyna się jako pilotaż – wezmą w nim udział Centrum Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii w Opolu oraz Szpital Powiatowy w Strzelcach Opol-skich, SP ZOZ w Kędzierzynie-Koźlu, ZOZ w Oleśnie i Krapkowickie Centrum Zdrowia. (PT)

P OLSKA JEST PIERWSZYM KRAJEM, KTÓRY W RANDZE ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA WPROWADZA STANDARDY OPIEKI NAD KOBIETĄ W CIĄŻY ZAGROŻO-NEJ. Przypominamy, że nowe przepisy wchodzą już na po-czątku czerwca.

W opinii wielu specjalistów z zakresu ginekologii i położnic-twa, nowe przepisy w znaczący sposób poprawią bezpieczeństwo ciężarnych i rodzących. Zawierają one proste algorytmy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Ma to ułatwić pracę lekarzom w sytuacjach problemowych. Sytuacja związana z opieką nad kobietą ciężarną i rodzącą w Polsce ulega syste-matycznej poprawie – mówi prof. Mirosław Wielgoś, kierownik I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM. Według profesora standardy, które wejdą w życie w czerwcu, będzie można łatwo wprowadzić do praktyki klinicznej. Nie powinny też powodować obciążeń fi nansowych. (PT)

FOT.

CH

RO

MANowe przepisy w znaczący sposób poprawią

bezpieczeństwo ciężarnych i rodzących

6


// miscellanea

PRAWO

Karta Dużej Rodziny – Ginekologu, czy wiesz, jak się zapisać?

GABINETY LEKARSKIE MOGĄ WZIĄĆ UDZIAŁ W RZĄDOWYM PROGRAMIE KARTA DUŻEJ RODZINY. Postanowili-śmy sprawdzić, jakie formalności trzeba spełnić, by przystąpić do programu. Wa-runkiem udziału w programie jest zapew-

nienie zniżek lub dodatkowych uprawnień dla rodzin 3+ posiadających Kartę Dużej Rodziny.

Na stronie internetowej Ministerstwa Rodziny, Pra-cy i Polityki Społecznej zamieszczono informacje, które mają zachęcić potencjalnych przedsiębiorców do wzięcia udziału w akcji. Udział w programie ma zapewnić gabine-towi prestiż, ma pomóc również zbudować grupę lojalnych klientów. Gabinet ma zyskać również status miejsca pro-wadzenia biznesu odpowiedzialnego społecznie.

By dołączyć do programu, należy określić, jakiego ro-dzaju zniżki, ulgi bądź inne korzyści gabinet może za-oferować rodzinom wielodzietnym, a następnie wypeł-nić odpowiednie formularze. Wszystkie znajdują się pod tym adresem internetowym – http://www.mpips.gov.pl/wsparcie-dla-rodzin-z-dziecmi/karta-duzej-rodziny/zo-stan-partnerem-karty-duzej-rodziny/. Ważną informacją jest to, że partnerzy mogą posługiwać się logo „Tu honoru-jemy Kartę Dużej Rodziny” w materiałach informacyjnych i promocyjnych.

Zachęcamy do korzystania z tej formy promocji. Ro-dziny wielodzietne bardzo chętnie korzystają z sklepów, czy usług, uznających KDR. Ponadto dla innych pacjentów jest to znak, że właściciel nie jest obojętny na problemy rodzin o mniejszych dochodach.

Dodatkowo wszystkie gabinety, które przystąpią do programu, umieszczone są w internetowym poradniku – Gdzie można korzystać z KDR. Jest to też forma dobrej promocji. (PT)

7


rekl

ama

BADANIA

Ciąża po czterdziestce grozi udaremRYZYKO KRWOTOCZNEGO UDARU MÓZGU PO MENO-PAUZIE MAJĄ KOBIETY, KTÓRE ZACHODZĄ W CIĄŻĘ W WIEKU 40 LAT LUB PÓŹNIEJ – TWIERDZĄ NAUKOW-CY Z UNIVERSITY OF MINNESOTA. Główny autor pracy, prof. neurologii Adnan I. Qureshi z Univeristy of Minnesota w Delaware uważa, że konsekwencje ciąży w późniejszym wieku rozciągają się również na kolejne lata.

Odkrycie to jest niezwykle istotne, ponieważ coraz więcej kobiet odkłada macierzyństwo na wiek późniejszy, nawet dopiero po ukończeniu 40. roku życia. W badaniu przeana-lizowano dane zebrane wśród ponad 72 tys. kobiet w wieku 50-79 lat. Ich stan zdrowia monitorowano średnio przez 12 lat. Ponad 3,3 tys. kobiet zaszło w ciążę w dość późnym wieku. Okazało się, że starsze kobiety, które zaszły w ciążę, były bar-dziej, niż młodsze, zagrożone udarem mózgu (zarówno niedo-krwiennym, jak i krwotocznym), zawałem serca oraz zgonem z różnych przyczyn sercowo-naczyniowych. Naukowcom udało się oszacować, że ciąża w bardziej zaawansowanym wieku miała związek z wyższym – o 60 proc. – ryzykiem krwotocznego udaru mózgu po menopauzie. (PT)

NOWE KRYTERIUM OCENY PLACÓWEK MEDYCZNYCH MA ZOSTAĆ WPROWA-DZONE W TYM ROKU – TAK WYNIKA Z INFORMACJI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA. Kryterium miałoby polegać na badaniu zadowolenia pacjentów. Nieufnie do tego po-mysłu podchodzą lekarze i eks-perci, którzy twierdzą, że może to wręcz przynieść szkody.

Chodzi o sposób, w jaki ta satysfakcja miałaby być badana i jakie pytania mają być zamieszczone w ankiecie, która ma być głównym narzę-dziem badań. Eksperci twier-

dzą, że niezwykle ważne jest to, by ankieta stworzona była według jednego wzoru – a taki formularz nie został dołączony do projektu. Jest to niezwykle ważne, ponieważ ewentualne błędy metodologiczne mogłyby być narzędziem kompromitacji danej placówki. Wyniki mogą wzbudzić nieufność pacjentów wobec lecznicy. Niepokój wśród kadry medycznej budzi również informacja, że zarządzenie re-gulujące tę kwestię miałoby zacząć obowiązywać z dniem 1 stycznia tego roku, a więc byłby to akt prawny działający wstecz. (PT)

POŁOŻNE I PA-CJENTKI ZGŁO-SIŁY UWAGI DO PROJEKTU NFZ DOTYCZĄ-CEGO OPIEKI

NAD KOBIETĄ W CIĄŻY. Za-uważyły, że gorszą opieką zo-staną objęte kobiety mieszkają-ce z dala od specjalistycznych szpitali. Tam kobiety również nie będą miały możliwości wyboru położnej prowadzącej prywatną praktykę.

Przedstawiciele Funda-cji Rodzić Po Ludzku mówią, że korzystne jest powstanie projektu, który zapewni ciągłą opiekę nad ciężarną, jednak skoro jest to projekt pilotażowy, mają nadzieję, że w przyszłości niektóre rozwiązania zostaną zmienione. Przedstawiciele Fundacji podają przykład kra-

jów skandynawskich, gdzie położne współpracują ze szpi-talem, w którym mają dyżury, prowadzą ciąże oraz jeżdżą do porodów, także domowych. Takie rozwiązanie daje kobie-tom poczucie bezpieczeństwa. Zwracają uwagę, że w tych kra-jach standard w szpitalach jest wyrównany, natomiast w Pol-sce jest różny. Zdaniem przed-stawicielek Fundacji w projek-cie NFZ zabrakło wskazania, że położna może być osobą sprawującą opiekę nad ko-bietą w ciąży. Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych rów-nież zgłosiła uwagi do projektu. Pielęgniarki twierdzą, że wpro-wadzenie pilotażowego progra-mu może wprowadzić chaos i doprowadzić do zaburzenia systemu tam, gdzie dopiero zaczyna on działać. Położne

twierdzą, że jest kilka zapisów w projekcie, które są trudne do zaakceptowania – m.in. to, że opieka koordynowana była-by prowadzona jedynie w tych szpitalach, w których rocznie

odbieranych jest ponad 600 po-rodów, uważają, że może to do-prowadzić do gorszej opieki nad kobietami mieszkającymi z dala od dużych, specjalistycz-nych szpitali. (PT)

PRAWO

Uwagi dotyczące projektu opieki nad kobietą w ciąży

NFZ

Nowe kryterium oceny placówek medycznych

FOT.

SXC

8


// miscellanea

reklama

BADANIA

Lampka wina i piwo zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi

H ISZPAŃSCY NAUKOW-CY UDOWODNILI, ŻE LAMPKA WINA LUB BUTELKA PIWA CODZIENNIE DO KO-LACJI MOŻE ZWIĘK-

SZYĆ RYZYKO ZACHOROWANIA NA RAKA PIERSI. Pijąc butelkę piwa lub kieliszek wina codziennie powoduje się, że ryzyko zachorowania na raka jest równe 1 proc. Jednakże zwiększając dzien-ną dawkę do dwóch kieliszków wina czy butelek piwa, podnosi się to ryzyko do 4

proc. Przy spożyciu 15 g alkoholu dzien-nie, szansa na rozwinięcie się raka piersi sięga 5,9 proc. Jaki widać, ryzyko rośnie proporcjonalnie do ilości spożytego al-koholu. By udowodnić tę tezę w badanie zaangażowano ponad 300 tysięcy kobiet w wieku 35-70 lat z 10 krajów w Europie. Takie wnioski udało się wyciągnąć na pod-stawie danych statystycznych dotyczą-cych analizy zachorowań na nowotwory i częstotliwość spożywania alkoholu. Ba-dania przeprowadzili naukowcy z 5 uni-wersytetów europejskich. (PT) FO

T. F

REE

IMA

GES

9

W TYM ROKU KONTROLERZY SKARBOWI MAJĄ SZCZEGÓLNIE ZAI NTE RE SO -WAĆ SIĘ BRAN-

ŻĄ MEDYCZNĄ – BĘDĄ SPRAWDZAĆ, CZY OSOBY PROWADZĄCE PRYWATNE GABINETY NIE UKRYWAJĄ DOCHODÓW I NIE ZAWYŻAJĄ KOSZTÓW PODATKO-WYCH. Plan Ministerstwa Finansów wska-zuje prywatne gabinety jako jeden z obsza-rów potencjalnych zagrożeń dla budżetu państwa. Jest lista najczęściej popełnianych przez lekarzy uchybień.

Przede wszystkim pod lupę zostaną wzięte te gabinety, które wykazują stosun-kowo niewysokie przychody, podczas gdy książka przyjąć i liczba wypisywanych re-cept sugeruje, że pacjentów było dużo więcej, zatem przychody powinny być wyższe.

Resort fi nansów stworzył listę najczęst-szych błędów lekarzy. Wśród nich zanoto-wano niewpłacanie w ciągu roku zaliczek na podatek dochodowy. W okresie od 1 lipca 2014 r. do 30 czerwca 2015 r. wykryto 100 ta-kich przypadków. Skarbówka wykryła rów-nież 86 przypadków odliczania wydatków

niestanowiących kosztów uzyskania przychodu. Zanotowano także 55 przy-

padki odliczania VAT, gdy podatnikowi nie przysługiwało prawo do takiego odli-czenia. W 42 przypadkach lekarze prowa-dzący własny gabinet nie naliczyli i nie odprowadzili zaliczek na PIT od wyna-grodzeń osób zatrudnionych w gabinecie, w tym od pracujących na czarno.

Ministerstwo fi nansów informuje, że liczba wszystkich gabinetów lekar-skich (nie tylko ginekologicznych) zwięk-sza się z roku na rok. W połowie 2014 r. zarejestrowanych było 188 tys. gabinetów, czyli o 3,7 proc. więcej niż rok wcześniej. Dla porównania w 2012 r. było ich 175 tys., a w 2011 r. – 169 tys. (PT)

KONTROLE

Skarbówka bierze pod lupę gabinety ginekologiczne

W 42 przypadkach lekarze prowadzący własny gabinet nie naliczyli i nie odprowadzili zaliczek na PIT od wynagrodzeń osób zatrudnionych w gabinecie, w tym od pracujących na czarno

ISTNIEJE WIELE RÓŻNYCH FORM ZABURZEŃ STATYKI NARZĄDÓW RODNYCH. CZASEM ZDARZA SIĘ, ŻE DNO MIEDNICY NIE JEST ODPO-WIEDNIO SILNE, ABY PRZYTRZY-MAĆ POWSZECHNIE STOSOWANE PESSARY PIERŚCIENIOWE. WTEDY SPRAWDZA SIĘ PESSAR KOSTKO-WY UMIEJSCOWIONY W POCHWIE W SPOSÓB STABILNY, ZA SPRAWĄ EFEKTU PODCIŚNIENIA. PESSAR KOSTKOWY SPEŁNIA SWOJE ZADA-NIE TAKŻE W WIELU INNYCH SYTU-ACJACH.

Dzięki temu, że pessar kostkowy powoduje repozycję obniżonych narzą-dów używany jest przy izolowanym wy-padaniu macicy. Przy takim wskazaniu zakłada się go do górnej (dalszej) części

pochwy (środkowa rycina). Natomiast w przypadku dodatkowo występującego wypadania pęcherza i jelita, pessar kost-kowy zakładany jest mniej więcej w środ-ku długości pochwy (prawa rycina).

Pessary kostkowe są także przydatne do rozluźnienia zrostów i zwężeń pochwy oraz przed operacjami likwidującymi wy-

padanie pochwy i/lub macicy, aby popra-wić krążenie tkankowe.

W celu ułatwienia samego procesu aplikacji zaleca się pokrycie 2-3 brzegów/krawędzi pessara kostkowego kremem es-triolowym. Pomaga to w sprawnym umiesz-czeniu pessara, poprawia krążenie w tkan-kach pochwy oraz odnowę fl ory bakteryjnej.

SPRZĘT

Stosowanie pessarów kostkowychFO

T. C

HR

OM

A

10


// miscellanea

NFZ

Programy wczesnego wykrywania raka piersi

N ARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA PODSUMOWAŁ BILANS POPU-LACYJNEGO PROGRAMU WCZE-SNEGO WYKRYWANIA RAKA PIERSI W 2015 ROKU. Przebadano ponad milion kobiet. NFZ poda-

je, że każdego dnia mammobusy w kraju odwiedzały od kilkunastu do kilkudziesięciu wsi, miast i miaste-czek w całym kraju.

Działania te były głównie skierowane do miejscowości, gdzie nie ma stacjonarnych gabinetów. Wartość udzielo-nych świadczeń wyniosła ponad 90 mln zł. Mammobusy przebadały najwięcej kobiet w województwach wielkopol-skim, śląskim i mazowieckim. Ponad 40 tysięcy pacjen-tek skierowano na dalszą diagnostykę lub leczenie. NFZ podsumował również działania związane z Programem Profi laktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. W ubiegłym roku skorzystało z niego ponad 620 tysięcy kobiet. Wartość wykonanych świadczeń we wszystkich etapach programu wyniosła blisko 26 mln zł. (PT)

KWALIFIKACJE ZAWODOWE NABYTE W INNYCH PAŃ-STWACH CZŁONKOWSKICH UNII EUROPEJSKIEJ, EFTA CZY W SZWAJCARII OD KIL-KU DNI MUSZĄ BYĆ UZNA-WANE RÓWNIEŻ W POLSCE. Wszytko na mocy przepisów z 22 grudnia 2015 r. w związku z ustawą o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych naby-tych w państwach członkow-skich Unii Europejskiej (Dz. U. z 2016 r., poz. 65).

Przepisy zaczęły obowiązy-wać 18 stycznia 2016 r. Dzięki wprowadzeniu przepisów zosta-ła uproszczona procedura zwią-zana z uznawaniem w Polsce kwalifi kacji zawodowych zdo-bytych za granicą i wprowadza się u nas Europejską Legitymację Zawodową. Ustawa nowelizuje

ustawy regulujące uznawanie kwalifi kacji w tzw. zawodach sektorowych, tj. lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, farmaceuty, lekarza weterynarii, architekta. Europejska Legity-macja Zawodowa to dokument elektroniczny (certyfi kat), który jest wydawany osobie zamierza-jącej wykonywać zawód regulo-wany lub świadczyć usługi trans graniczne. Będzie on wydawany za pośrednictwem systemu wymiany informacji na rynku wewnętrznym IMI (system IMI). Ułatwi to i przyspieszy przepływ danych między instytucjami. Od teraz każda osoba będzie mo-gła złożyć wniosek o potwierdze-nie wykształcenia i umiejętności we własnym państwie, a jego or-gany będą musiały zweryfi kować potrzebne dokumenty. (PT)

FOT.

NAT

ION

AL

CA

NC

ER IN

STIT

UTE

reklamaPRAWO

Europejska legitymacja zawodowa

11


OPIS PRZYPADKUPacjentka J.D, lat 49, zgłosiła się do lekarza konsultanta ginekologa-endokrynologa z po-wodu braku wystąpienia miesiączki z od-stawienia w przerwie, w trakcie regularnego stosowania tabletek antykoncepcyjnych. W wywiadzie wskazała, że dwukrotnie rodziła siłami natury, po raz ostatni 16 lat temu. Nigdy nie była operowana. Obecnie skarży się na kłopoty z utrzymaniem prawidłowej masy ciała. W badaniu podmiotowym pacjentka od 3,5 roku stosuje regularnie preparat o skła-dzie: 0,03 mg estradiolu i 3 mg drospirenonu. Dotychczas miesiączki występowały po od-stawieniu stosowanej sekwencji 21 tabletek i trwały ok. od 2-3 dni. Ze względu na brak miesiączki w przerwie po zakończeniu pełne-go cyklu tabletkowego pacjentka nie zaczęła nowego opakowania antykoncepcji hormo-nalnej obawiając się, że jest w ciąży. Ponadto od kilku dni występują wzmożone poty w go-dzinach nocnych i uderzenia gorąca w ciągu dnia. Po wypełnieniu przez pacjentkę an-kiety wg. Kuppermana - indeks oceniono na 28 punktów, czyli średnio wyrażone objawy wypadowe. Innych dolegliwości nie zgłaszała.

W badaniu przedmiotowym stwierdzo-no otyłość z BMI – 32 kg/m2 , prawidłową kobiecą budowę ciała, ciśnienie tętnicze w normie (135/85). W badaniu palpacyjnym gruczołów piersiowych stwierdzono znaczne napięcie oraz silnie wyrażoną tkliwość doty-kową. Zmian ogniskowych nie stwierdzono. W ostatnim badaniu ultrasonografi cznym sutków 3 miesiące temu, bez odchyleń od sta-nu prawidłowego. W badaniu ginekologicz-nym pochwa bez zmian, część pochwowa szyjki macicy prawidłowa. Wydzielina ślu-zowa pochwy bez cech zapalnych. Rozmaz cytologiczny wykonany około 9 miesięcy temu - prawidłowy. Macica niepowiększona, prawidłowo ruchoma, przydatki obustron-nie - bez zmian. W następowym wykonanym badaniu USG sondą transwaginalną stwier-dzono macicę o prawidłowych wymiarach, endometrium linijne o grubości 2 mm. Jajnik po stronie prawej o wymiarach 2/2 cm, jajnik lewy o wymiarach 1,5/2 cm. Obydwa jajniki zawierają od 2-4 drobnych pęcherzyków, nie przekraczających średnicy 5 mm.

DIAGNOSTYKA:Zdecydowano wykonać badania dodatko-we, aby ocenić ryzyko zajścia w niepożąda-ną przez pacjentkę ciążę przy regularnym współżyciu. W tym celu zlecono pobranie

badań hormonalnych. Nie oczekuje się wpływu stosowanych tabletek antykoncep-cyjnych na wyniki badań laboratoryjnych, ponieważ od przyjęcia ostatniej minęło 10 dni. Pobrano krew w celu oceny stężenia folitropiny (FSH), estradiolu (E), prolakty-ny (PRL), a także zlecono pełny lipidogram, oznaczenie stężenia glukozy i morfologię.

Następnie poinformowano pacjentkę o braku wskazań do kontynuacji dotychcza-sowej antykoncepcji tabletkowej i zalecono przez okres 2-3 tygodni antykoncepcję ba-rierową, np. prezerwatywę.

Wyznaczono badanie kontrolne za dwa do trzech tygodni oraz zlecono ponownie oznaczenie stężeń folitropiny i estradiolu, któ-re należy wykonać na kilka dni przed wizytą.

PRZEBIEG DRUGIEJ WIZYTY PACJENTKI:Pacjentka stawiła się na wizycie kontrol-nej w wyznaczonym termie. W wywiadzie zgłosiła nasilenie objawów wypadowych ocenionych wg indeksu Kuppermana na 30 punktów. Nadal nie pojawiła się mie-siączka. W badaniu ginekologicznym na-rząd rodny jak w badaniu poprzednim bez istotnych i uchwytnych zmian. W badaniu palpacyjnym piersi stwierdzono jeszcze bardziej nasiloną twardość i bolesność gruczołów sutkowych potwierdzoną przez pacjentkę, która skarży się na ich dużą wrażliwość nawet przy niewielkim dotyku. Następnie zapoznano badaną z wynikami uzyskanych badań: FSH – 31 IU/lEstradiol – 12 pg/mlPRL – 10 ng/mlLipidogram: Cholesterol całkowity – 230 mg/dlHDL – 30 mg/dlTriglicerydy – 160 mg/dlLDL – 130 mg/dlStężenie glukozy i morfologia w normie.

Ponadto pacjentka dostarczyła następu-jące wyniki badań laboratoryjnych: FSH – 45 IU/lEstradiol – 10 pg/ml.

Po analizie danych z wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych po-informowano pacjentkę o rozpoznaniu okre-su okołomenopauzalnego, podczas którego możliwość zajścia w ciążę jest bardzo mało prawdopodobna. W związku z tym stwierdzo-no brak wskazań do kontynuacji antykon-

cepcji doustnej. Jednak istnieją, ze względu na nasilone objawy wypadowe, wskazania do hormonalnej terapii zastępczej.

Po akceptacji decyzji przez pacjentkę wypisano dwa opakowania preparatu za-wierającego 1 mg estradiolu i 10 mg dydro-gesteronu w celu likwidacji objawów wy-padowych. Ze względu na nieprawidłowy lipidogram i otyłość zalecono modyfi kację stylu życia polegającą na zwiększeniu wy-siłku fi zycznego oraz dietę przeciwmiażdży-cową i niskokaloryczną 1400 kcal.

TRZECIA WIZYTAW trakcie kolejnej wizyty pacjentka zgłosiła znaczną poprawę samopoczucia, mniejszą liczbę uderzeń gorąca i zmniejszenie inten-sywności nocnych potów. Niestety wbrew oczekiwaniom miesiączka nie wystąpiła.

Indeks Kuppermana zmniejszył się do 21. W przeprowadzonym badaniu gine-kologicznym bez odchyleń od stanu prawi-dłowego. W badaniu USG sondą transwagi-nalną macica i przydatki jak poprzednio, endometrium jednorodne o grubości 3 mm. Pacjentka nadal zgłasza objawy mastalgii co potwierdzono w badaniu przedmiotowym, z tym, że o znacznie mniejszym nasileniu niż poprzednio.

Zlecono kontrolne badanie lipidogramu i zdecydowano o zmianie hormonalnej te-rapii zastępczej z sekwencyjnej na ciągłą. Dostępna na rynku szeroka oferta dawek estradiolu od 0,5 mg do 2 mg i dydrogesteronu od 2,5 mg do 10 mg pozwoliła zaproponować skrojoną na miarę potrzeb pacjentki terapię zawierającą 1mg estradiolu i 5 mg dydro-gesteronu na dobę (w jednej tabletce). Taki skład preparatu nie powinien wywołać złusz-czenia endometrium, a może być wystarcza-jący do wygaszenia objawów wypadowych. W związku z tym pacjentka otrzymała recep-tę na 2 opakowania leku i została umówiona na kolejną wizytę kontrolną za 3 miesiące.

PRZEBIEG CZWARTEJ I KOLEJNYCH WIZYTPo czterech miesiącach leczenia prawie całkowicie ustąpiły objawy wypadowe. In-deks Kuppermana - 15. Jednakże, u pacjentki w trakcie leczenia nie pojawiło się krwawie-nie z dróg rodnych.

W badaniu ginekologicznym i w USG sondą transwaginalną bez odchyleń od stanu prawidłowego. W dostarczonym przez badaną

Kiedy należy zmienić antykoncepcję doustną na indywidualizowaną hormonalną terapię zastępczą

12


// w gabinecie

reklama

lipidogramie nastąpił wzrost stężenia frakcji HDL do 45 mg/dl, obniżenie stężenia frakcji LDL do 115 mg/dl. Stężenia triglicerydów i cholesterolu całkowitego wróciły do normy.

BMI zmniejszyło się do 30 kg/m2. Pa-cjentka nie zgłasza dolegliwości ze strony gruczołów sutkowych. W badaniu palpacyj-nym – bez zmian.

Po analizie utrzymano zalecenia i wy-znaczono datę kolejnej wizyty kontrolnej za cztery miesiące.

PODSUMOWANIE I KOMENTARZW praktyce klinicznej często stajemy przed dylematem, w którym momencie należy zmienić hormonalny środek antykoncep-cyjny na hormonalną terapię zastępczą. Jest to dla naszych pacjentek ważna zmiana, po-nieważ nawet niskodawkowe tabletki, czy plastry zawierające 15 lub 20 mikrogramów etynylestradiolu dostarczają organizmowi czterokrotnie większej ilości estrogenów niż standardowa HTZ. Jednocześnie wraz z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia nowo-tworów estrogenozależnych. Jednym ze spo-

sobów określania momentu wystąpienia me-nopauzy jest mierzenie stężenia folitropiny co 6-12 miesięcy i obserwacja szybkości tempa jej narastania. Na podstawie szeregu randomi-zowanych badań klinicznych określono jako punkt odcięcia wynik FSH powyżej 30 IU/l oraz stężenie estradiolu poniżej 20 pg/ml. Jednakże codzienna praca z pacjentkami ro-dzi szereg wątpliwości, jedna z nich została opisana w powyższym artykule. Wiadomo bowiem, że w trakcie stosowania doustnej tabletki antykoncepcyjnej dochodzi do zaha-mowania wydzielania gonadotropin, ale za-chowana jest ich synteza i w okresie przerwy po ich odstawieniu dochodzi do skokowego wzrostu ich wydzielania. Dlatego też, w ta-kiej sytuacji należy ponownie, po kilkunastu dniach ocenić stężenie FSH i estradiolu, aby nabrać pewności co do stopnia zagrożenia nieplanowaną ciążą. Ważne są także dodat-kowe objawy podmiotowe i przedmiotowe sugerujące wygasanie czynności jajników. W doborze konkretnego preparatu z grupy le-ków HTZ istotny jest rodzaj użytego progesta-genu tak, aby jak u powyżej opisanej pacjent-ki osiągnąć dodatkowe korzyści zdrowotne

w postaci poprawy profi lu lipidowego (m.in. obniżenia stężenia frakcji LDL cholesterolu). Dodatkowo, w badaniu klinicznym z dydro-gesteronem wykazano brak wpływu leczenia HTZ z tym gestagenem na wzrost masy tłusz-czowej w obrębie całego ciała. Czynnikami decydującymi o wyborze optymalnej terapii powinno być indywidualne podejście do pa-cjentki oraz takie dobranie dawki HTZ, aby zlikwidować uciążliwe objawy wypadowe, stosując możliwie najniższą dawkę estra-diolu. Częstą dolegliwością zgłaszaną przez pacjentki w czasie menopauzy jest mastalgia o różnym nasileniu. Zastosowanie dawki es-tradiolu w ilości 2 mg i powyżej może powo-dować nasilenie tych dolegliwości, pomimo braku zmian organicznych. Dlatego też, na-leży wybierać leki zawierające jak najniższą dawkę estradiolu. Na zakończenie należy podkreślić, że dobór leku powinien być dobrze przemyślany i ściśle dopasowany do profi lu pacjentki, tak, aby do minimum zmniejszyć możliwe powikłania polekowe.

Dr n. med. Wiesław Kurachspecjalista ginekolog- endokrynolog

Femoston, Femoston conti, Femoston mini, Femoston mite - informacja o lekach. Nazwa produktu leczniczego i nazwa powszechnie stosowana. Femoston, Femoston mite (Estradiolum, Estradiolum + Dydrogesteronum), Femoston conti, Femoston mini (Estradiolum + Dydrogesteronum). Skład jakościowy i ilościowy w odniesieniu do substancji czynnych oraz tych substancji pomocniczych, które mają istotne znaczenie dla właściwego stosowania produktu leczniczego. Femoston: 14 tabletek ceglastoczerwonych - każda tabletka zawiera 2 mg 17β-estradiolu (Estradiolum) (w postaci estradiolu półwodnego) i 14 tabletek żółtych - każda tabletka zawiera 2 mg 17β-estradiolu (Estradiolum) (w postaci estradiolu półwodnego) i 10 mg dydrogesteronu (Dydroge-steronum). Femoston conti: 28 tabletek - każda zawiera 1 mg 17β-estradiolu (Estradiolum) (w postaci estradiolu półwodnego) i 5 mg dydrogesteronu (Dydrogesteronum). Femoston mini: 28 tabletek, każda zawiera 0,5 mg 17 β-estradiolu (Estradiolum) w postaci estradiolu półwodnego i 2,5 mg dydrogesteronu (Dydrogesteronum). Femoston mite: 14 tabletek białych - każda tablet-ka zawiera 1 mg 17β-estradiolu (Estradiolum) (w postaci estradiolu półwodnego) i 14 tabletek szarych - każda tabletka zawiera 1 mg 17β-estradiolu (Estradiolum) (w postaci estradiolu półwodnego) i 10 mg dydrogesteronu (Dydrogesteronum). Femoston, Femoston conti, Femoston mini, Femoston mite: Substancja pomocnicza o znanym działaniu: laktoza jednowodna. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1 Charakterystyki Produktu Leczniczego (ChPL). Postać farmaceutyczna. Femoston, Femoston conti, Femoston mini, Femoston mite: Tabletka powlekana. Tabletki okrągłe, dwuwypukłe z wytłoczonym „379” po jednej stronie. Femoston: Tabletki zawierające 2 mg 17β-estradiolu: ceglastoczerwone. Tabletki zawierające 2 mg 17β-estradiolu i 10 mg dydrogesteronu: żółte. Femoston conti: Tabletki są koloru łososiowego. Femoston mini: Żółte tabletki, 0,5 + 2,5 mg. Femoston mite: Tabletki zawierające 1 mg 17β-estradiolu: białe. Tabletki zawierające 1 mg 17β-estradiolu i 10 mg dydrogesteronu: szare. Wskazanie lub wskazania terapeutyczne do stosowania. Femoston, Femoston mite: Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) w przypadku wystąpienia objawów niedoboru estrogenów u kobiet, u których od ostatniej miesiączki upłynęło co najmniej 6 miesięcy. Femoston conti, Femoston mini: Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) do leczenia objawów niedoboru estrogenów u kobiet po menopauzie, u których od ostatniej miesiączki upłynęło co najmniej 12 miesięcy. Femoston, Femoston conti, Femoston mite: Zapobiega-nie osteoporozie u kobiet po menopauzie z wysokim ryzykiem złamań, u których występują objawy nietolerancji innych leków stosowanych w leczeniu osteoporozy lub, u których stosowanie takich leków jest przeciwwskazane. Femoston, Femoston conti, Femoston mini, Femoston mite: Pacjenci w podeszłym wieku Doświadczenia dotyczące leczenia kobiet w wieku powyżej 65 lat są ograniczone. Dawkowanie i sposób podawania. Podanie doustne. Femoston, Femoston mite: Estrogen podawany jest w sposób ciągły. Progestagen jest dodawany na 14 ostatnich dni 28-dniowego cyklu, w sposób sekwencyjny. Leczenie rozpoczyna się od przyjmowania jednej ceglastoczerwonej tabletki na dobę przez pierwsze 14 dni, a następnie jednej żółtej tabletki na dobę przez kolejne 14 dni, tak jak wskazuje 28-dniowy kalendarz zamieszczony na blistrze. Femoston, Femoston mite należy przyjmować w sposób ciągły, bez przerw pomiędzy opakowaniami. Podczas rozpoczynania i kontynuacji leczenia objawów wypadowych należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę w możliwie najkrótszym czasie (patrz także rozdział 4.4 ChPL). Na ogół leczenie metodą sekwencyjną złożoną powinno się rozpoczynać od produktu zawierającego 1 mg 17β-estradiolu i 1 mg 17β-estradiolu/10 mg dydrogesteronu (Femoston mite). Następnie dawkowanie można dostosować w zależności od odpowiedzi klinicznej. U pacjentek, u których następuje zmiana leczenia z innego produktu stosowanego metodą ciągłą sekwencyjną lub cykliczną, należy zakończyć 28-dniowy cykl leczenia, a na-stępnie rozpocząć przyjmowanie produktu Femoston. U pacjentek, u których następuje zmiana leczenia z produktu stosowanego metodą ciągłą złożoną, leczenie może być rozpoczęte dowolnego dnia. W przypadku pominięcia dawki należy przyjąć dawkę stosowaną tak szybko jak to jest możliwe. Jeśli upłynęło więcej niż 12 godzin od pominięcia stosowanej dawki zaleca się przyjęcie kolejnej dawki o wyznaczonej porze, bez przyjmowania tabletki pominiętej. W takim przypadku może zwiększyć się prawdopodobieństwo wystąpienia krwawienia lub plamienia śródcyklicznego. Femoston conti: Estrogen i progestagen podawane są codziennie, bez przerw. Należy przyjmować jedną tabletkę na dobę w 28-dniowym cyklu. Femoston conti należy przyjmować w sposób ciągły, bez przerw między opakowaniami. Podczas rozpoczynania i kontynuacji leczenia objawów pomenopauzalnych należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę w możliwie najkrótszym czasie (patrz także rozdział 4.4 ChPL). Leczenie metodą ciągłą złożoną można rozpoczynać od produktu Femoston conti lub produktu zawierającego 0,5 mg estradiolu i 2,5 mg dydrogesteronu (Femoston mini) w zależności od czasu jaki upłynął od ostatniej miesiączki i od ciężkości objawów. Następnie dawkowanie może zostać dostosowane w zależności od odpowiedzi klinicznej. U pacjentek, u których następuje zmiana leczenia z innego produktu stosowanego metodą ciągłą sekwencyjną lub cykliczną, należy zakończyć 28-dniowy cykl leczenia tym produktem, a następnie rozpocząć przyjmowanie produktu Femo-ston conti. U pacjentek, u których następuje zmiana leczenia z produktu stosowanego metodą ciągłą złożoną, leczenie może być rozpoczęte dowolnego dnia. W przypadku pominięcia dawki należy przyjąć stosowaną dawkę tak szybko jak to jest możliwe. Jeśli upłynęło więcej niż 12 godzin zaleca się przyjęcie kolejnej dawki o wyznaczonej porze, bez przyjmowania pominiętej tabletki. W takim przypadku może zwiększyć się prawdopodobieństwo wystąpienia krwawienia lub plamienia śródcyklicznego. Femoston mini: Femoston mini jest produktem leczniczym do stosowania doustnego w ciągłej złożonej HTZ. Estrogen i progestagen są podawane każdego dnia, bez przerw w stosowaniu. Należy przyjmować 1 tabletkę produktu leczniczego na dobę w cyklu 28-dniowym. Leczenie produktem leczniczym Femoston mini powinno być prowadzone bez przerw w stosowaniu. Należy zalecić stosowanie najmniejszej, skutecznej dawki produktu leczniczego tak długo jak to będzie konieczne (patrz także punkt 4.4 ChPL). Leczenie metodą ciągłą złożoną można rozpocząć stosując produkt leczniczy Femoston mini w zależności od czasu, który upłynął od ostatniej miesiączki oraz od nasilenia objawów. Leczenie produktem leczniczym Femoston mini może być rozpoczęte u kobiet po naturalnej menopauzie, ale nie wcześniej niż 12 miesięcy po ostatnim naturalnym krwawieniu miesięcznym. W przypadku menopauzy indukowanej chirurgicznie leczenie można rozpocząć natychmiast. Następnie dawkowanie można dostosować w zależności od odpowiedzi klinicznej. U pacjentek, u których następuje zmiana metody leczenia z innego produktu leczniczego stosowanego metodą ciągłą sekwencyjną lub cykliczną, należy zakończyć 28-dniowy cykl leczenia i następnie rozpocząć przyjmowanie produktu leczniczego Femoston mini. U pacjentek, u których następuje zmiana leczenia z produktu leczniczego stosowanego metodą ciągłą złożoną, leczenie może być rozpoczęte w dowolnym czasie. W przypadku pominięcia dawki należy przyjąć dawkę zwykle stosowaną tak szybko jak to możliwe. Jeśli upłynęło więcej niż 12 godzin należy przyjąć kolejną tabletkę o wyznaczonej porze, bez przyjmowania pominiętej tabletki. W takim przypadku może zwiększyć się prawdopodobieństwo wystąpienia krwawienia śródcyklicznego lub plamienia. Femoston, Femoston conti, Femoston mini, Femoston mite: mogą być przyjmowane niezależnie od posiłków. Dzieci i młodzież. Femoston, Femoston conti, Femoston mite, Femoston mini nie są wskazane do stosowania u dzieci i młodzieży. Przeciwwskazania. Femoston mini: występowanie w przeszłości, rozpoznane lub uzasadnione podejrzenie występowania raka piersi. Femoston, Femoston conti, Femoston mini, Femoston mite: rak piersi - w wywiadzie lub uzasadnione podejrzenie; rozpoznane lub uzasadnione podejrzenie występowania estrogenozależnych nowotworów złośliwych (np. rak endometrium); niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych (narządów płciowych); nieleczony rozrost endometrium; przebyta lub występująca obecnie żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna); znane zaburzenia zakrzepowe (np. niedobór białka C, białka S lub antytrombiny, patrz punkt 4.4. ChPL); czynne (występujące obecnie) lub niedawno przebyte zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic (zakrzepica tętnic) (np. choroba niedokrwienna serca, zawał serca); występująca obecnie lub przebyta ostra choroba wątroby w wywiadzie, do czasu normalizacji (powrotu do normy) wskaźników (testów) czynności wątroby; porfi ria; stwierdzona nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 ChPL. Femoston, Femoston conti: rozpoznane lub uzasadnione podejrzenie występowania nowotworów zależnych od progestagenów (np. oponiak). Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania. Femoston, Femoston conti, Femoston mini, Femoston mite: HTZ w leczeniu objawów menopauzy powinna być rozpoczynana jedynie wtedy, gdy objawy te powodują pogorszenie jakości życia. Zawsze powinno się rozważyć potencjalne ryzyko i spodziewane korzyści (stosunek korzyści do ryzyka) związane z leczeniem. Oceny takiej powinno się dokonywać przynajmniej raz w roku, a terapia powinna być kontynuowana, tak długo jak korzyści przeważają nad ryzykiem. Dane dotyczące ryzyka związanego z HTZ w leczeniu przedwczesnej menopauzy są ograniczone. Ryzyko bezwzględne u młodszych kobiet jest niskie, stosunek korzyści do ryzyka u tych kobiet może być korzystniejszy niż u kobiet starszych. Wywiad i badanie przedmioto-we/monitorowanie Przed pierwszorazowym lub ponownym zastosowaniem HTZ należy przeprowadzić całościowy wywiad medyczny dotyczący pacjentki oraz jej rodziny. Wskazane jest przeprowadzenie badania przedmiotowego (w tym narządów miednicy oraz piersi) w celu potwierdzenia wskazań i zidentyfi kowania przeciwwskazań lub stanów wymagających zachowania szczególnej ostroż-ności. W trakcie leczenia zaleca się przeprowadzanie badań okresowych, których rodzaj i częstość powinna być uzależniona od indywidualnych potrzeb pacjentki. Pacjentki powinny być poinformowane, jakie zmiany w obrębie gruczołów sutkowych wymagają zgłoszenia lekarzowi lub pielęgniarce (patrz „Rak piersi” poniżej). Badania, w tym odpowiednie badania obrazowe np. mammografi a, po-winny być wykonywane zgodnie z aktualnie obowiązującymi zasadami dotyczącymi badań przesiewowych, z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb klinicznych danej pacjentki. Stany wymagające szczególnego nadzoru Pacjentka powinna być obserwowana szczególnie starannie, jeśli któryś z niżej wymienionych stanów występuje obecnie, miał miejsce w przeszłości i (lub) ulegał pogorszeniu w okresie ciąży albo prowadzonej wcześniej terapii hormonalnej. Należy pamiętać, że Femoston może spowodować ponowne pojawienie się lub pogorszenie tych stanów, do których w szczególności należą: mięśniaki gładkie (włókniakomięśniaki gładkie macicy) lub endometrioza, czynniki ryzyka wystąpienia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (patrz niżej), czynniki ryzyka rozwoju nowotworów estrogenozależnych, np. rak piersi u krewnych w pierwszym stopniu pokrewieństwa, nadciśnienie tętnicze, choroby wątroby (np. gruczolak wątroby), cukrzyca z obecnością lub bez powikłań naczyniowych, kamica żółciowa, migrena lub (ciężkie) bóle głowy, toczeń rumieniowaty układowy, rozrost endometrium w wywiadzie (patrz niżej), padaczka, astma, otoskleroza. Wskazania do natychmiasto-wego przerwania leczenia Leczenie należy przerwać w przypadku stwierdzenia przeciwwskazań, jak również w poniższych stanach: żółtaczka lub pogorszenie się czynności wątroby, istotny wzrost ciśnienia tętniczego, pojawienie się bólów głowy o typie migrenowym, ciąża. Rozrost i rak endometrium U kobiet z zachowaną macicą ryzyko rozrostu endometrium i rozwoju raka endometrium ulega zwiększeniu, gdy przez dłuższy okres czasu są stosowane same estrogeny. Odnotowany wzrost ryzyka raka endometrium jest od 2 do 12 razy większy u kobiet stosujących same estrogeny niż u niestosujących i zależy od czasu trwania terapii i dawki estrogenów (patrz punkt 4.8 ChPL). Po zakończeniu leczenia ryzyko pozostaje zwiększone przez okres przynajmniej 10 lat. U kobiet z zachowaną macicą cykliczne dodanie progestagenu przez co najmniej 12 dni w miesiącu/cyklu 28 dniowym lub stosowanie ciągłej złożonej terapii estrogenowo-progestagenowej zapobiega zwiększeniu ryzyka związanego z HTZ samymi estrogenami (stosowaniem samych estrogenów). W pierwszych miesiącach leczenia mogą wystąpić przejściowe krwawienia oraz plamienia śródcykliczne. Jeśli krwawienia lub plamienia pojawią się w późniejszym okresie lub utrzymują się mimo zaprzestania leczenia, należy przeprowadzić diagnostykę, która może obejmować biopsję endometrium w celu ustalenia przyczyny krwawień i wykluczenia nowotworu endometrium. Rak piersi Dane wskazują na zwiększone ryzyko raka piersi u kobiet stosujących skojarzoną estrogenowo-progestagenową HTZ i prawdopo-dobnie również HTZ w postaci monoterapii estrogenami co jest zależne od czasu trwania HTZ. Terapia skojarzona estrogenowo-progestagenowa. Wyniki randomizowanego, kontrolowanego placebo badania Women Health Initiative (WHI) i obserwacje epidemiologiczne są zgodne co do występowania zwiększonego ryzyka raka piersi u kobiet stosujących HTZ metodą skojarzoną estrogenowo--progestagenową, które pojawia się po około 3 latach leczenia (patrz punkt 4.8 ChPL). Terapia samymi estrogenami. Badanie WHI nie wykazało wzrostu ryzyka raka piersi u kobiet z usuniętą macicą stosujących HTZ w postaci monoterapii estrogenami. Badania obserwacyjne w większości wykazały niewielkie zwiększenie ryzyka wystąpienia raka piersi w tej grupie pacjentek, które jest znacznie mniejsze niż ryzyko dotyczące pacjentek stosujących terapię skojarzoną estrogenowo-progestagenową (patrz punkt 4.8 ChPL). Wzrost ryzyka jest widoczny w ciągu pierwszych kilku lat leczenia, ale powraca do wartości wyjściowych po kilku (najczęściej pięciu) latach po zakończeniu leczenia. HTZ, szczególnie w postaci terapii skojarzonej estrogenowo-progestagenowej, prowadzi do wzrostu gęstości obrazów mammografi cznych, co może utrudnić wykrywanie raka piersi metodą radiologiczną (w badaniu radiologicznym). Nowotwór jajnika Nowotwór jajnika występuje znacznie rzadziej niż nowotwór piersi. Z danych epidemiologicznych z dużej metaanalizy wynika nieznacznie zwiększone ryzyko, które uwidacznia się w ciągu 5 lat stosowania i zmniejsza się w czasie po odstawieniu tych środków u kobiet przyjmujących HTZ w postaci samych estrogenów lub skojarzenia estrogenów i progestagenów. Z niektórych innych badań, w tym badania WHI, wynika, że stosowanie skojarzonej HTZ może wiązać się z podobnym lub nieznacznie mniejszym ryzykiem (patrz punkt 4.8). Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa HTZ jest związana z 1,3-3-krotnym wzrostem ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), tzn. pojawieniem się zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej. Prawdopodobieństwo wystąpienia ww. epizodu jest największe w czasie pierwszego roku stosowania HTZ, niż w okresie późniejszym (patrz punkt 4.8 ChPL). U pacjentek z rozpoznanymi zaburzeniami zakrzepowymi ryzyko wystąpienia ŻChZZ jest zwiększone. HTZ dodatkowo zwiększa to ryzyko. HTZ w tej grupie pacjentek jest przeciwwskazana (patrz punkt 4.3 ChPL). Ogólnie uznawane czynniki ryzyka wystąpienia ŻChZZ to: stosowanie estrogenów, starszy wiek, operacje chirurgiczne, przedłużone unieruchomienie, otyłość (BMI>30 kg/m2), ciąża, połóg, toczeń rumieniowaty układowy i rak. Brak jednoznacznej opinii dotyczącej możliwej roli żylaków w zwiększaniu ryzyka wystąpie-nia ŻChZZ. Jak u wszystkich pacjentów po przebytych operacjach należy zachować środki profi laktyczne, mogące zapobiec rozwojowi ŻChZZ. Zaleca się czasowe wstrzymanie HTZ na 4 do 6 tygodni przed planowaną operacją i następującym po niej przedłużonym unieruchomieniem. Nie należy ponownie rozpoczynać leczenia do czasu powrotu pacjentki do pełnej aktywności. U kobiet, u których nie wystąpiła ŻChZZ, ale wystąpiła w młodym wieku u krewnych w pierwszej linii pokrewieństwa można zaproponować badanie przesiewowe po dokładnym rozważeniu jego ograniczeń (badanie przesiewowe ujawnia tylko pewien odsetek zaburzeń zakrzepowych). HTZ jest przeciwwskazana, jeśli zaburzenia zakrzepowe zostaną stwierdzone na podstawie występowania obciążeń rodzinnych lub zaburzenie określane jest jako ciężkie (np. niedobór antytrombiny, białka S, białka C, lub kombinacja tych zaburzeń). U kobiet stosujących przewlekle leki przeciwkrzepliwe (przeciwzakrzepowe produkty lecznicze) należy starannie rozważyć stosunek ryzyka do spodziewanych korzyści związanych ze stosowaniem HTZ. Wystąpienie ŻChZZ po rozpoczęciu stosowania HTZ wymaga przerwania leczenia. Pacjentka powinna być powiadomiona o konieczności skontaktowania się z lekarzem prowadzącym natychmiast, gdy pojawią się objawy mogące wskazywać na możliwość choroby zakrzepowo-zatorowej (np. bolesny obrzęk kończyny, nagły ból w klatce piersiowej, duszność). Choroba wieńcowa. Wyniki randomizowanych kontrolowanych badań nie potwierdziły korzystnego wpływu terapii skojarzonej estrogenowo-progestagenowej lub terapii samymi estrogenami na profi laktykę zawału serca u kobiet z lub bez choroby wieńcowej. Terapia skojarzona estrogenowo-progestagenowa. Podczas leczenia skojarzonego estrogenowo-progestagenowego względne ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej jest nieznacznie zwiększone. Ponieważ bezwzględne ryzyko wystąpienia cho-roby wieńcowej jest silnie uzależnione od wieku, ilość dodatkowych zachorowań na chorobę wieńcową z powodu stosowania leczenia skojarzonego estrogenowo-progestagenowego jest bardzo mała u zdrowych kobiet w wieku okołomenopauzalnym, ale zwiększa się wraz z wiekiem. Terapia samymi estrogenami. Wyniki randomizowanego, kontrolowanego placebo badania wykazały brak zwiększenia ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej u kobiet z usuniętą macicą stosujących same estrogeny. Niedokrwienny udar mózgu. Terapia skojarzona estrogenowo-progestagenowa oraz samymi estrogenami wiąże się ze zwiększeniem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu do 1,5-raza. Względne ryzyko nie zmienia się wraz z wiekiem lub czasem od menopauzy. Jednakże, ponieważ bezwzględne ryzyko wystąpienia udaru jest silnie związane z wiekiem, całkowite ryzyko udaru u kobiet stosujących HTZ będzie się zwiększać wraz z wiekiem (patrz punkt 4.8 ChPL). Inne stany kliniczne. Z uwagi na retencję płynów powodowaną przez estrogeny, pacjentki z zaburzeniami czynności serca lub nerek wymagają szczególnego nadzoru. Kobiety z rozpoznaną wcześniej hipertriglicery-demią, u których prowadzona jest hormonalna terapia zastępcza, wymagają szczególnego nadzoru. Istnieją pojedyncze doniesienia wystąpienia zapalenia trzustki u tych pacjentek w następstwie znacznego zwiększenia stężenia triglicerydów pod wpływem leczenia. Estrogeny powodują zwiększenie aktywności globuliny wiążącej hormony tarczycy (TBG). Prowadzi to do zwiększenia ogólnej ak-tywności hormonów tarczycy we krwi, co można stwierdzić, oceniając stężenie jodu związanego z białkiem (PBI), T4 (metodą kolumnową albo radioimmunologiczną) lub T3 (metodą radioimmunologiczną). Odzwierciedleniem zwiększonej aktywności TBG jest zmniejszenie wychwytu T3 przez żywice (na żywicy). Aktywność wolnej T4 i wolnej T3 nie ulega zmianie. Zwiększać może się aktywność innych białek wiążących obecnych we krwi, np. globuliny wiążącej kortykosteroidy (CBG), globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG), co będzie prowadziło do zwiększenia stężenia we krwi odpowiednio: kortykosteroidów i hormonów płciowych. Aktywność hormonów wolnych lub aktywnych biologicznie nie ulega zmianie. Zwiększone mogą być aktywności innych białek osocza (substratu dla angiotensyny/reniny, alfa-1 antytrypsyny, ceruloplazminy). Stosowanie HTZ nie poprawia funkcji poznawczych. Istnieją pewne dowody o zwiększonym ryzyku prawdopodobnie otępienia u kobiet rozpoczynających terapię ciągłą skojarzoną lub HTZ samymi estrogenami w wieku powyżej 65 lat. Produkt zawiera laktozę jednowodną i nie powinien być podawany pacjentkom z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. To skojarzenie estrogenu i progestagenu, które zawiera produkt nie działa antykoncepcyjnie. Działania niepożądane. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi w badaniach klinicznych u pacjentek stosujących estradiol z dydrogesteronem są bóle głowy, bóle brzucha, ból i tkliwość uciskowa piersi oraz bóle pleców. W czasie badań klinicznych (n=4929) obserwowano następujące działania niepożądane, z częstością przedstawioną poniżej (System klasyfi kacji narządowej MedDRA). Femoston, Femoston conti, Femoston mini, Femoston mite: Bardzo często (≥1/10): bóle głowy, bóle brzucha, bóle pleców, bóle/tkliwość uciskowa piersi. Często (≥1/100 do <1/10): drożdżyca pochwy, depresja, nerwowość, migrena, zawroty głowy, nudności, wymioty, wzdęcia, skórne reakcje alergiczne (np. wysypka, pokrzywka, świąd), zaburzenia miesiączkowania (w tym plamienia postmenopauzalne, miesiączki acykliczne z przedłużonym krwawieniem, obfi te miesiączki krwotoczne, zbyt rzadkie lub brak miesiączki, nieregularne miesiączki, bolesne miesiączkowanie), bóle w obrębie miednicy, upławy, stany zmęczenia (osłabienie, zmęczenie, ogólne złe samopoczucie), obrzęk obwodowy, zwiększenie masy ciała. Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100): zwiększenie wymiarów mięśniaka gładkokomórkowego, reakcje nadwrażliwości, zmiana libido, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zaburzenia czynności wątroby, niekiedy z żółtaczką, osłabieniem lub złym sa-mopoczuciem i bólami brzucha, choroby pęcherzyka żółciowego, powiększenie piersi, zespół napięcia przedmiesiączkowego, zmniejszenie masy ciała. Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000): zawał serca, obrzęk naczynioruchowy, plamica naczyniowa. Femoston mini: Często (≥1/100 do <1/10) – wzdęcia (w tym wiatry), Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100): objawy przypominające zapalenie pęcherza moczowego, nadciśnienie tętnicze, choroba naczyń obwodowych, żylaki, niestrawność. Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000): anemia hemolityczna*, oponiak*, maceracja powodująca zmniejszenie promienia krzywizny rogówki*, nietolerancja soczewek kontaktowych*, udar mózgu*, rumień guzowaty*, ostuda lub przebarwienia skórne, które mogą się utrzymywać po zaprzestaniu stosowania produktu leczniczego*, kurcze kończyn dolnych*. *Działaniom niepożądanym pochodzącym ze zgłoszeń po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu, nie występującym w badaniach klinicznych, przypisano częstość „rzadko”. Ryzyko wystąpienia raka piersi. Odnotowano do 2-krotny wzrost ryzyka zdiagnozowania raka piersi, u kobiet stosujących skojarzoną terapię estrogenowo-progestagenową przez okres dłuższy niż 5 lat. Jakikolwiek wzrost ryzyka u kobiet stosujących terapię samymi estrogenami jest znacznie mniejszy niż ten obserwowany u kobiet stosujących skojarzoną terapię estrogenowo-progestagenową. Poziom ryzyka jest uzależniony od czasu trwania leczenia (patrz punkt 4.4 ChPL). Wyniki dużego randomizowanego, kontrolowanego placebo badania Women Heath Initiative (WHI) i największego badania epidemiologicznego Milion Women Study (MWS) są następujące: Badanie MWS – szacunkowe dodatkowe ryzyko wystąpienia raka piersi po 5 latach leczenia: HTZ - terapia samymi estrogenami: przedział wieku (lata): 50-65, dodatkowe przypadki na 1000 kobiet nigdy niestosujących HTZ przez okres 5 lat (Na podstawie wskaźnika zapadalności w krajach rozwiniętych): 9-12, ryzyko względne i 95% przedział ufności: 1,2 (Całkowity współczynnik ryzyka. Współczynnik ryzyka nie jest stały, ale będzie się zwiększał wraz z wydłużeniem czasu trwania leczenia), dodatkowe przypadki na 1000 kobiet stosujących HTZ przez okres 5 lat (95% przedział ufności): 1-2 (0-3). HTZ - terapia skojarzona estrogenowo-progestagenowa: przedział wieku (lata): 50-65, dodatkowe przypadki na 1000 kobiet nigdy niestosujących HTZ przez okres 5 lat (Na podstawie wskaźnika zapadalności w krajach rozwiniętych): 9-12, ryzyko względne i 95% przedział ufności: 1,7 (Całkowity współczynnik ryzyka. Współczynnik ryzyka nie jest stały, ale będzie się zwiększał wraz ze wzrostem czasu trwania leczenia), dodatkowe przypadki na 1000 kobiet stosujących HTZ przez okres 5 lat (95% przedział ufności): 6 (5-7). Uwaga: Ponieważ bazowa zapadalność na raka piersi różni się pomiędzy krajami Unii Europejskiej, ilość dodatkowych przypadków raka piersi zmieni się również proporcjonalnie. Badanie WHI (USA) dodatkowe ryzyko wystąpienia raka piersi po 5 latach leczenia: CEE - terapia samym estrogenem: przedział wieku (lata): 50-79, przypadki na 1000 kobiet w grupie placebo przez okres 5 lat: 21, ryzyko względne i 95% przedział ufności: 0,8 (0,7–1,0), dodatkowe przypadki na 1000 kobiet stosujących HTZ przez okres 5 lat (95% przedział ufności): -4 (-6–0) (Badanie WHI u kobiet bez macicy, które nie wykazało wzrostu ryzyka wystąpienia raka piersi). CEE+MPA estrogen i progestagen. (Jeżeli analizy były ograniczone do kobiet, które nie stosowały HTZ przed rozpoczę-ciem badania, nie było widocznego wzrostu ryzyka podczas pierwszych 5 lat leczenia: po 5 latach leczenia ryzyko było większe niż u kobiet nie leczonych): przedział wieku (lata): 50-79, przypadki na 1000 kobiet w grupie placebo przez okres 5 lat: 17, ryzyko względne i 95% przedział ufności: 1,2 (1,0–1,5), dodatkowe przypadki na 1000 kobiet stosujących HTZ przez okres 5 lat (95% przedział uf-ności): +4 (0–9). Ryzyko wystąpienia raka endometrium Kobiety po menopauzie z zachowaną macicą: ryzyko raka endometrium wynosi 5 przypadków na każde 1000 kobiet z zachowaną macicą nie stosujących HTZ. U kobiet z zachowaną macicą nie jest zalecane stosowanie HTZ samymi estrogenami ponieważ powoduje to wzrost ryzyka wystąpienia raka endometrium (patrz punkt 4.4 ChPL). W zależności od czasu trwania leczenia samymi estrogenami i dawki estrogenów wzrost ryzyka raka endometrium różni się w badaniach epidemiologicznych od 5 do 55 dodatkowych przypadków zdiagnozowanych na każde 1000 kobiet w wieku od 50 do 65 lat. Dodanie progestagenu do leczenia samym estrogenem przez przynajmniej 12 dni w cyklu może zapobiec temu zwiększonemu ryzyku wystąpienia raka endometrium. W badaniu MWS stosowanie przez 5 lat leczenia skojarzonego HTZ (metodą sekwencyjną lub ciągłą) nie zwiększyło ryzyka wystąpienia raka endometrium - RR 1,0 (0,8-1,2). Nowotwór jajnika: Stosowanie HTZ obejmującej jedynie estrogeny lub skojarzenie estrogenów z progestagenami wiąże się z nieznacznie zwiększonym ryzykiem rozpoznania nowotworu jaj-nika (patrz punkt 4.4.). Metaanaliza 52 badań epidemiologicznych wykazała zwiększone ryzyko nowotworu jajnika u kobiet aktualnie stosujących HTZ w porównaniu do kobiet, które nigdy nie stosowały HTZ (RW 1,43%, 95% PU 1,31-1,56). U kobiet w wieku od 50 do 54 lat stosowanie HTZ przez 5 lat może spowodować 1 dodatkowe rozpoznanie na 2000 stosujących. Wśród kobiet w wieku od 50 do 54 lat, które nie stosują HTZ, nowotwór jajnika zostanie rozpoznany w okresie 5 lat u 2 na 2000 kobiet. Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: HTZ jest związana z 1,3-3 krotnym wzrostem względnego ryzyka wystąpienia objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), to jest zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej. Stany te występują znacznie częściej w pierwszych latach stosowania HTZ (patrz punkt 4.4 ChPL). Poniżej wyniki badania WHI: Badanie WHI - Dodatkowe ryzyko wystąpienia ŻChZZ po 5 latach leczenia: Terapia samymi estrogenami, podanie doustne (Badanie u kobiet bez macicy): przedział wieku (lata): 50-59, przypadki na 1000 kobiet w grupie placebo przez okres 5 lat: 7, współczynnik ryzyka i 95% CI (przedział ufności):1,2 (0,6-2,4), dodatkowe przypadki na 1000 kobiet stosujących HTZ: 1 (-3–10). Terapia skojarzona estrogenowo-progestagenowa, podanie doustne: przedział wieku (lata): 50-59, przypadki na 1000 kobiet w grupie placebo przez okres 5 lat: 4, współczynnik ryzyka i 95% CI (przedział ufności): 2,3 (1,2–4,3), dodatkowe przypadki na 1000 kobiet stosujących HTZ: 5 (1-13). Ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej: ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej jest nieznacznie większe u pacjentek stosujących HTZ w postaci skojarzonej terapii estrogenowo-progestagenowej w wieku powyżej 60 lat. (patrz punkt 4.4 ChPL). Ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu: stosowanie terapii HTZ z samymi estrogenami lub terapii skojarzonej estrogenowo-progestagenowej jest związane z do 1,5 krotnym wzrostem względnego ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu. Ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego nie jest zwiększone w czasie stosowania HTZ. Ryzyko względne nie zależy od wieku i czasu trwania leczenia. Ryzyko bazowe jest silnie uzależnione od wieku. Całkowite ryzyko wystąpienia udaru u kobiet stosujących HTZ zwiększy się wraz z wiekiem (patrz punkt 4.4 ChPL). WHI - badania połączone - Dodatkowe ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu (udarów nie różnicowano na niedokrwienne i krwotoczne) po 5 latach stosowania: przedział wieku (lata): 50-59, przypadki na 1000 kobiet w grupie placebo przez okres 5 lat: 8, współczynnik ryzyka i 95% CI (przedział ufności):1,3 (1,1-1,6),dodatkowe przypadki na 1000 kobiet stosujących HTZ: 3 (1-5). Inne działania niepożądane zgłaszane w związku ze stosowaniem estrogenów/progestagenów (włączając stosowanie estradiolu/dydrogesteronu). Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone: łagodne i złośliwe nowotwory estrogenozależne, np. rak endometrium, rak jajnika, zwiększenie rozmiaru nowotworów zależnych od progestagenów np. oponiak. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: niedokrwistość hemolityczna. Zaburzenia układu immunologicznego: toczeń rumieniowaty układowy. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: hipertriglicerydemia. Zaburzenia układu nerwowego: możliwa demencja, pląsawica, nasilenie epilepsji. Zaburzenia oka: maceracja rogówki, nietolerancja soczewek kontaktowych. Zaburzenia naczyniowe: zaburzenia zakrzepowo-zatorowe naczyń tętniczych. Zaburzenia żołądka i jelit: zapalenie trzustki (u kobiet z wcześniej występującą hipertriglicerydemią). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: rumień wielopostaciowy, rumień guzowaty, ostuda lub przebarwienia skórne, które mogą się utrzymywać po zaprzestaniu stosowania leku. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: kurcze kończyn dolnych. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: nietrzymanie moczu. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: zmiany włóknisto-torbielowate w piersiach, nadżerki szyjki macicy. Wady wrodzone, choroby rodzinne i genetyczne: nasilenie porfi rii. Badania diagnostyczne: zwiększenie całkowitego stężenia hormonów tarczycy. Podmiot odpowiedzialny. Femoston, Femoston mite: BGP Products B.V.; Wegalaan 9; 2132JD Hoofddorp; Holandia. Femoston conti, Femoston mini: BGP Products Poland Sp. z o.o. ul. Postępu 21B, 02-676 Warszawa. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu i nazwa organu, który je wydał. Femoston: Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu 4101 wydane przez Prezesa URPL,WMiPB. Femoston conti: Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu 9733 wydane przez Prezesa URPL,WMiPB. Femoston mini: Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu 17296 wydane przez Prezesa URPL,WMiPB. Femoston mite: Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu 10696 wydane przez Prezesa URPL,WMiPB. Kategoria dostępności. Femoston, Femoston conti, Femoston mini, Femoston mite: Produkt leczniczy wydawany z przepisu lekarza – Rp. Femoston conti jest refundowany we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach; cena detaliczna 24,10 zł., wysokość dopłaty świadczeniobiorcy 14,52 zł. Niniejsza informacja została przygotowana dnia 05.04.2016 na podstawie Charakterystyk Produktów Leczniczych Femoston, Femoston conti, Femoston mite zatwierdzonych 01.04.2016, oraz Femoston mini zatwierdzonej 10.03.2016, z którymi należy się zapoznać przed zastosowaniem leku. Dodatkowe infor-macje dostępne są w BGP Products Poland Sp. z o.o., ul. Postępu 21B, 02-676 Warszawa, tel.: 22 319 12 00, fax: 22 319 12 01.

13


CZY PRACOWNIKOWI PRZYSŁUGUJE DZIEŃ WOL-NEGO W PRZYPADKU, GDY PRACODAWCA KIERU-JE GO NA SZKOLENIE, KTÓRE ODBYWA SIĘ POZA GODZINAMI PRACY W SOBOTĘ?Obowiązek udziału w szkoleniu może wynikać bezpo-średnio z przepisów prawa (szkolenia obowiązkowe) lub ze względu na podwyższanie jakości udzielanych świad-czeń (szkolenia dobrowolne). Szkolenia obowiązkowe, ta-kie jak np. szkolenia z zakresu BHP, odbywają się w czasie pracy i na koszt pracodawcy. Powinny zatem odbywać się w tygodniu (o ile jest to możliwe do zaplanowania). Szkolenia dobrowolne mogą się odbywać w dowolne dni, uzgodnione między pracodawcą a prowadzącym dane szkolenie.

Pracownik nie może odmówić uczestnictwa w szkole-niu. Mówi o tym art. 100 § 1 Kodeksu Pracy, który stanowi, że pracownik jest zobowiązany wykonywać polecenia służbowe pracodawcy. Gdy pracodawca wyda pracowni-kowi polecenie uczestniczenia w danym szkoleniu, nawet

poza godzinami pracy lub w dzień wolny od pracy, pracow-nik jest zobowiązany do uczestnictwa w nim.

Czas szkolenia należy wówczas traktować jako czas pracy. Jeżeli szkolenie odbywa się poza normalnymi go-dzinami pracy, czas ten może być uznany za pracę w go-dzinach nadliczbowych z powodu przekroczenia dobowej normy czasu pracy. Jeżeli natomiast szkolenie takie przy-pada w dniu wolnym od pracy (wynikającym z przeciętnie 5-dniowego tygodnia pracy, np. w wolną sobotę), pracowni-kowi należy udzielić innego dnia wolnego do końca okresu rozliczeniowego, w terminie z nim uzgodnionym (art. 1513 k.p.). Z brzmienia przepisu wynika, że pracodawca jest zobowiązany udzielić pracownikowi całego dnia wolnego, nawet jeśli szkolenie trwało np. tylko 3 godziny.

Za dzień wolny udzielony w zamian za udział w szkoleniu, odbywającym się w dniu wolnym od pra-cy, pracownikowi należy wypłacić normalne wyna-grodzenie.

ZATRUDNIŁEM RECEPCJONISTKĘ NA UMOWĘ O PRACĘ, WIĘC MUSI BYĆ ONA PRZESZKOLONA W ZAKRESIE BHP. W „KARCIE SZKOLENIA WSTĘP-NEGO W DZIEDZINIE BEZPIECZEŃSTWA I HIGIE-NY PRACY” SĄ DWA PODPUNKTY: INSTRUKTAŻ OGÓLNY ORAZ INSTRUKTAŻ STANOWISKOWY. INSTRUKTAŻ OGÓLNY PRZEPROWADZIŁ SPECJA-

Pytaniado prawnika?

autor:Maciej Gibiński

PYTANIA PROSIMY KIEROWAĆ NA ADRES E-MAILOWY– [email protected]. Na Państwa pytania odpowiada prawnik Maciej Gibiński, absolwent Wydziału Prawa Uniwersytetu Jagiellońskiego, właściciel kancelarii prawnej Centrum Doradcze Prawa Medycznego.

Aby szkolenie były ważne, osoba szkoląca musi mieć odpowiednie uprawnienia. Za takie uznaje się ukończenie szkolenia dla pracodawców i osób kierujących pracownikami, prowadzone przez Inspektora ds. BHPFO

T. C

HR

OM

A

14


// prawo

LISTA DS. BHP. A KTO MOŻE PRZEPROWADZIĆ INSTRUKTAŻ STANOWISKOWY?Przyjmując nowego pracownika do pracy, powinniśmy pamiętać o obo-wiązkach nałożonych na każdego pracodawcę, otwierającego nowe stanowisko pracy. Nowo przyjęta osoba powinna być: skierowana na ba-dania do lekarza medycyny pracy, przeszkolona w zakresie BHP, zapo-znana z Kartą Oceny Ryzyka. Szkolenie BHP dzieli się na dwa rodzaje: instruktaż ogólny – wykonywany przez specjalistę BHP, oraz instruktaż stanowiskowy – wykonywany przez uprawnioną do tego osobę. Za oso-bę uprawnioną należy uznać osobę, która posiada odpowiednią wiedzę i kompetencje do szkolenia pracownika na danym stanowisku. Zwy-czajowo przyjęło się, że szkolenie stanowiskowe wykonuje pracodaw-ca. Jednak nie zawsze tak przeprowadzone szkolenie będzie ważne. Jeśli pracodawca nie posiada wykształcenia medycznego, nie może on przeprowadzić szkolenia stanowiskowego na stanowisku medycznym. Przykładowo: osoba, która ukończyła studia humanistyczne, nie będzie mogła wykonać szkolenia stanowiskowego BHP na stanowisku pielę-gniarki. Takie szkolenie może przeprowadzić lekarz lub dyplomowana pielęgniarka. Jeżeli pracodawca nie ma odpowiedniego wykształcenia, musi do przeprowadzenia szkolenia wyznaczyć inną osobę.

Aby szkolenie były ważne, osoba szkoląca musi mieć odpowiednie uprawnienia. Za takie uznaje się ukończenie szkolenia dla pracodawców i osób kierujących pracownikami, prowadzone przez Inspektora ds. BHP. Istotne jest również, aby na stanowisku pielęgniarki zatrudniać osobę, która będzie mogła potwierdzić zajmowane przez siebie stanowisko odpowiednim dyplomem. W przeciwnym wypadku pracodawca bę-dzie naruszał przepisy ustawy o działalności leczniczej mówiące o tym, że do udzielania świadczeń zdrowotnych mogą mieć dostęp tylko te oso-by, które mogą być zakwalifi kowane jako wykonujące zawód medyczny.

CZY MOGĘ NAWIĄZAĆ WSPÓŁPRACĘ Z LEKARZEM, KTÓRY NIE MA ZAŁOŻONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ? DZIA-ŁAM W RAMACH PODMIOTU LECZNICZEGO. NIE CHCĘ ZA-TRUDNIAĆ LEKARZA NA ETAT.Podmiot leczniczy może nawiązywać współpracę we wszystkich, przewidzianych prawem formach. Przepisy nie stawiają tu żadnych ograniczeń w stosunku do personelu administracyjnego oraz per-sonelu medycznego. Może to być zatem: umowa zlecenie, umowa o dzieło, umowa cywilnoprawna nienazwana (potocznie nazywana umową kontraktową), jak również umowa wolontariatu. Świadczenie pracy może być również wykonywane na podstawie umowy o pracę (na czas określony, nieokreślony, na zastępstwo, na wykonanie okre-ślonej pracy). Jednakże w przypadku lekarza w podmiocie leczniczym dostępne są jedynie dwie formy udzielania świadczeń zdrowotnych. Pierwszą jest umowa o pracę, czyli sytuacja, w której pracownik pozo-staje z pracodawcą (kierownikiem podmiotu leczniczego) w stosunku pracy. Drugą formą, przewidzianą przepisami ustawy o Działalności leczniczej jest, (zgodnie z ustawą o Działalności leczniczej) wykony-wanie praktyki zawodowej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego. W takim wypadku konieczne jest, aby lekarz posiadał własną działalność gospodarczą. Jeżeli lekarz nie posiada własnej działalności gospodarczej, nie ma możliwości nawiązania współpracy w inny sposób, aniżeli przez zatrudnienie tego lekarza w ramach umowy o pracę. Różnica między umową o pracę, a potocznie zwanym kontraktem, jest następująca: w ramach umowy o pracę, lekarz nie prowadzi własnej działalności gospodarczej; nie ma obowiązku posia-dania ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (taką polisę w jego imieniu zawiera pracodawca); przysługują mu wszystkie przywileje pracownicze przewidziane w Kodeksie Pracy i przepisach szczegól-nych (np. urlop wypoczynkowy, urlop okolicznościowy, dni wolne od pracy, odpowiedni czas pracy itp.). Inna jest też odpowiedzialność lekarza będącego pracownikiem; nie ponosi on, tak jak w przypadku własnej działalności, odpowiedzialności solidarnej. Jego odpowie-dzialność jest ograniczona do przepisów Kodeksu Pracy. Jeżeli zatem lekarz nie chce założyć własnej działalności, a Pani nie chce go za-trudniać, nie ma możliwości nawiązania z tym lekarzem współpracy.

OSTATNIO NAWIĄZAŁAM WSPÓŁPRACĘ Z PODMIOTEM LECZNICZYM. W UMOWIE, KTÓRĄ MI PRZEDSTAWIONO DO PODPISU, JEST ZAPIS, ŻE W RAZIE ROSZCZENIA PO-NOSZĘ PEŁNĄ (100 PROC.) ODPOWIEDZIALNOŚĆ. CZY TAKI ZAPIS JEST POPRAWNY?Umowa o współpracę, o której Pani mówi, to jedna z przewidzia-nych ustawą o działalności leczniczej form wykonywania zawo-du lekarza (lekarza dentysty). Aby była ona zgodna z przepisami powszechnie obowiązującymi, konieczne jest spełnienie kilku przesłanek, o których najczęściej lekarze zapominają.1. Współpraca musi zostać sformalizowana umową w formie pisem-

nej. Wymóg ten nie płynie wprost z przepisów ustawy o Działalno-ści leczniczej. Jest on podyktowany przepisami ustawy o Ochronie danych osobowych. W ustawie tej znajdziemy zapis, w którym Administrator Danych Osobowych (właściciel podmiotu leczni-czego), powierzając przetwarzanie danych osobowych (w naszym wypadku danych pacjenta) innej osobie (za taką należy uznać lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych), musi to zrobić na podstawie umowy w formie pisemnej. Taka umowa powinna spełniać wymogi ustawy o Ochronie danych osobowych. Zadane pytanie wykracza poza zakres przedmiotowy umowy, dlatego nie podaję, o jakie elementy chodzi. Jeżeli w umowie brak jest zapisów związanych z ochroną danych osobowych, jest ona nieważna.

2. Lekarz powinien posiadać odpowiednie ubezpieczenie odpowie-dzialności cywilnej. Jeżeli ubezpieczyciel wymaga aktualizacji miejsc wykonywania przez lekarza, należy pamiętać, o tym, aby przed rozpoczęciem przyjmowania pacjentów, zgłosić ubezpie-czycielowi fakt rozpoczęcia pracy w nowym miejscu. Gdy lekarz zapomni o tym fakcie, w razie roszczenia ubezpieczyciel będzie

reklama

Tel. 883-925-879, e-mail: [email protected], e-mail: [email protected]

Centrum Doradcze Prawa Medycznego zajmuje się profesjonalną opieką prawną nad placówkami medycznymi. Pomagamy w prowadzeniu zarówno praktyk zawodowych jak i podmiotów leczniczych.W ramach podpisanej rocznej umowy wykonujemy za Państwa wszystkie czynności administracyjnoprawne związane z prowadzeniem placówki, na które składają się:● wszelkiego rodzaju sprawozdania (m.in. GUS, do Urzędu Marszałkowskiego, odpady medyczne, emisja gazów do środowiska, kontrole wewnętrzne),● prowadzenie akt osobowych pracowników, przygotowywanie umów cywilnoprawnych, przypominanie o terminach badań lekarskich,● opracowanie procedury postępowania z odpadami oraz przeciwdziałania zakażeniom,● opracowanie Regulaminu Organizacyjnego,● pomoc przy dostosowaniu placówki do nowych przepisów, a także informowanie o wszelkich zmianach w przepisach,● możliwość zadawania pytań prawnych odnośnie Państwa placówki.

Jeżeli chcą się Państwo umówić na BEZPŁATNE spotkanie, w trakcie którego przedstawimy, czy i jak możemy Wam

pomóc, prosimy o kontakt:

Tel. 883-925-879, e-mail: [email protected], e-mail: [email protected]

15


miał prawo odmowy wypłaty odszkodowania, ponieważ dane miej-sce nie było wskazane jako miejsce udzielania świadczeń. Jest to istotne zarówno dla lekarza jak i podmiotu, ponieważ w przy-padku niewypłacalności lekarza pacjent będzie mógł zwrócić się z roszczeniem do podmiotu o zapłatę całości zasądzonej kwoty.

3. Kolejnym krokiem jest aktualizacja księgi rejestrowej lekarza w Izbie Lekarskiej. Cześć Izb prosi o przesłanie pierwszej strony umowy, celem udowodnienia, że pomiędzy lekarzem a podmiotem doszło do zawarcia określonej umowy. W przypadku niezgłoszenia do Izby faktu rozpoczęcia pracy w nowym miejscu, lekarz narusza przepisy ustawy o Działalności leczniczej (ustawa nakłada obowią-zek zgłaszania do organu rejestrowego wszelkich zmian w terminie 14 dni od ich zaistnienia), jak również jest przesłanką do odmowy wypłacenia odszkodowania przez ubezpieczyciela, ponieważ taki lekarz będzie udzielał świadczeń nielegalnie (dopiero wpis w reje-strze uprawnia lekarza do rozpoczęcia wykonywania pracy).

4. Lekarz powinien przedstawić ważne badania lekarskie, wykonane na swój koszt, w ramach prowadzonej przez siebie działalności go-spodarczej. Do wykonywania określonego zawodu (w naszym przy-padku zawodu lekarza, lekarza dentysty) może być dopuszczona jedynie ta osoba, która nie posiada przeciwwskazań medycznych. W przypadku umowy o pracę to na pracodawcy ciąży obowiązek uzyskania odpowiednich zaświadczeń, natomiast w przypadku „umowy kontraktowej” to podmiot leczniczy powinien zadbać, aby osoby udzielające świadczeń zdrowotnych przedstawiły odpowied-nie zaświadczenia.

5. Ostatnim, nie mniej ważnym punktem, jest omówienie zasad od-powiedzialności z tytułu roszczeń w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych. Z pomocą przychodzi tu ustawa o Działalności lecz-niczej, która zawiera zapis, na jakiej podstawie odpowiada lekarz przyjmujący w podmiocie leczniczym. Zgodnie z treścią art. 33 omawianej ustawy: W przypadku wykonywania działalności leczni-czej przez lekarza jako indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem, odpowiedzialność za szko-dy będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo

niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowot-nych, ponoszą solidarnie odpowiednio lekarz i podmiot leczniczy albo pielęgniarka i podmiot leczniczy. Mając powyższe na uwadze, nie jest możliwe rozszerzenie odpowiedzialności lekarza, przyjmującego na podstawie umowy kontraktowej, niż ta przewidziana w przepisach ustawy. Odpowiedzialność solidarna oznacza, że w razie jakichkol-wiek roszczeń z tytułu: udzielania świadczeń zdrowotnych albo nie-zgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych, odpowiedzialność będzie ponosić po połowie podmiot leczniczy oraz lekarz.

PROWADZĘ MAŁY GABINET GINEKOLOGICZNY. JAKIŚ CZAS TEMU, ZWRÓCIŁA SIĘ DO MNIE PACJENTKA Z PROŚBĄ O PRZESŁANIE JEJ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ZA POMOCĄ MAILA. CZY MOGĘ W TEN SPOSÓB UDOSTĘPNIĆ DOKUMEN-TACJĘ MEDYCZNĄ?Kwestie udostępniania dokumentacji medycznej zostały opisane w ustawie o Prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta. Należy pa-miętać, że pacjent ma prawo do dokumentacji medycznej dotyczącej jego osoby. Takie uprawnienie należy rozumieć szeroko jako: obowiązek prowadzenia przez lekarza dokumentacji medycznej każdego pacjenta (zgodnie z obowiązującymi przepisami) oraz prawo dostępu do doku-mentacji medycznej dotyczącej pacjenta. Omawiana ustawa ostatnimi czasy przechodziła nowelizację. Nie wiem dokładnie, kiedy pacjentka zwróciła się do Pani z tą prośbą, jednak aktualnie przepis dotyczący udostępniania dokumentacji medycznej przewiduje następujące moż-liwości jej wydawania:Art 27. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;

2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków;3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrze-

żeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji;

4) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;5) na informatycznym nośniku danych.Istnieje zatem możliwość udostępnienia dokumentacji medycznej

za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (e-mail, fax) na wniosek pacjenta. Należy mieć jednak na uwadze, że udostępnie-nie dokumentacji medycznej musi odbywać się w zgodzie nie tylko z przepisami ustawy o Prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, ale również z przepisami ustawy o Ochronie danych osobowych. Admi-nistrator danych (właściciel placówki) musi zagwarantować, że prze-twarzanie danych osobowych (za takie należy uznać udostępnianie dokumentacji medycznej) odbywa się z zagwarantowaniem między innymi nieudostępnienia danych osobowych osobom do tego nieupo-ważnionym. Jeżeli chce Pani spełnić żądanie pacjenta i przesłać mu jego dokumentację medyczną w formie elektronicznej, powinna Pani, od momentu wejścia w życie przepisów umożliwiających taką formę przekazania dokumentacji, pobierać od pacjentów (ich przedstawicieli ustawowych) oświadczenie ze wskazaniem, na jaki adres ewentual-nie można im przesłać dokumentację medyczną dotyczącą ich stanu zdrowia. Istotne jest również, aby ograniczyć swoją odpowiedzialność, gdy pacjent poda błędny adres mailowy lub napisze go niepoprawnie, przez co dane medyczne trafi ą do osoby niepożądanej. Dodatkowo część placówek stosuje zabezpieczenie dokumentów, w jakich znajduje się dokumentacja medyczna w ten sposób, że na numer kontaktowy pacjenta przychodzi wiadomość z kodem, który umożliwia otworzenia przesłanego załącznika. Jeżeli wniosek pacjenta pochodził „z zewnątrz” placówki (pacjent przedzwonił, lub przesłał maila z prośbą o przesła-nie jego dokumentacji medycznej) może Pani odmówić przekazania danych medycznych w tej formie, powołując się na obowiązek zabez-pieczenia posiadanych przez Panią danych.

Z faktu zmiany przepisów ustawy wynika dodatkowo obowią-zek aktualizacji Regulaminów Organizacyjnych placówki. Jednym z obowiązkowych punktów wszystkich Regulaminów (których obo-

Istnieje możliwość udostępnienia dokumentacji medycznej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (e-mail, fax) na wniosek pacjenta

FOT.

CH

RO

MA

16


// prawo

wiązek posiadania został nałożony na wszystkich lekarzy w ustawie o Działalności leczniczej) jest kwestia związana z udostępnianiem dokumentacji medycznej. Proszę zatem pamiętać o aktualizacji Regulaminu oraz wprowadzeniu zmian w formie udostępniania pacjentowi jego dokumentacji medycznej, gdyż prawo do przesłania dokumentacji pacjenta nie może być ograniczone na jego nieko-rzyść. Musi być natomiast wykonywane w zgodzie z obowiązującymi przepisami.

CZY KORESPONDENCJA PROWADZONA Z PACJENTEM MOŻE BYĆ TRAKTOWANA JAKO DOKUMENTACJA MEDYCZNA?Informacje, co wchodzi w skład dokumentacji medycznej, opisu-je ustawa o Prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, jak rów-nież nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie Rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobach jej prze-twarzania. Zgodnie z przywołanymi przepisami, dokumentacja me-dyczna to dokument zawierający informacje na temat stanu zdrowia pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Jeżeli zatem prowadzona z pacjentem korespondencja zawiera te informacje, na-leży ją traktować jako dokumentację medyczną. W takim wypadku zmienia się status prawny omawianej korespondencji. Staje się ona bowiem dokumentem, zgodnie z przepisami Prawa karnego. Jej manipulowanie, zmienianie, jak również udostępnianie osobom do tego nieuprawnionym, jest zagrożone sankcją karną. Obecnie coraz częściej lekarze prowadzą korespondencję z pacjentami omawiając przebieg ich leczenia. W takim wypadku dobrze jest zrobić adnotację w karcie pacjenta, na temat prowadzonej korespondencji lub zwy-czajnie wkleić wydrukowaną treść korespondencji do dokumentacji medycznej pacjenta.

Podobnie w przypadku „konsultacji” telefonicznych, które coraz częściej się zdarzają. W takim wypadku lekarz powinien w karcie pacjenta umieścić wpis na temat przeprowadzonej z pacjentem roz-mowy, oraz zamieścić informacje przekazane (uzyskane od pacjen-ta) istotne dla przebiegu leczenia (np. zalecenia, zmiana noszenia aparatu, odstawienie aparatu, zlecenie stosowania odpowiednich medykamentów itp.).

DZWONIONO DO NAS Z FIRMY, KTÓRA OFERUJE POMOC W PRZY-GOTOWANIU ZESTAWIENIA DO GIODO, KTÓRE NALEŻAŁO ZŁO-ŻYĆ DO KOŃCA GRUDNIA. CZY MOGĘ POPROSIĆ O ODPOWIEDŹ, CZY RZECZYWIŚCIE NALEŻAŁO DO KOŃCA GRUDNIA ZŁOŻYĆ JAKIEŚ SPRAWOZDANIE?Pytanie dotyczy obowiązków, jakich należy dopełnić w związku z za-bezpieczeniem przetwarzanych przez placówkę danych osobowych. Obowiązek ten jest nałożony na wszystkie osoby prowadzące dzia-łalność gospodarczą. Administrator danych (właściciel placówki) prowadząc skuteczną ochronę danych osobowych jest zobowiązany do przesłania do GIODO (Generalnego Inspektora Danych Osobowych) odpowiednich informacji. Jeżeli sam zamierza prowadzić kwestię związaną z zabezpieczeniem danych, ma obowiązek zarejestrować w GIODO zbiory danych osobowych, jakie przetwarza (na ten temat ukazał się artykuł mojego autorstwa w poprzednich numerach Nowe-go Gabinetu Ginekologicznego). Jeżeli natomiast powierzy obowiązek zabezpieczenia przetwarzanych danych osobie trzeciej (tzw. Admi-nistratorowi Bezpieczeństwa Informacji) wówczas musi on przesłać do GIODO informacje o powołaniu takiej osoby na dane stanowisko. Poza wskazanymi powyżej informacjami do GIODO nie są przesyłane inne dane. Oczywiście zarówno Administrator danych osobowych, jak również Administrator bezpieczeństwa informacji, ma obowiązek dokonywać przeglądu systemu zabezpieczeń (minimum raz w roku), to jednak wynik tego przeglądu nie jest przekazywany do GIODO, a je-

dynie dokumentowany zgodnie z obowiązującymi przepisami przez osoby odpowiedzialne za ten proces w placówce medycznej. Zatem nic Państwu nie umknęło. Nie trzeba było do końca grudnia składać do GIODO, jakiś dodatkowych oświadczeń, zestawień, itp.

CZY LEKARZ MOŻE W RAMACH SWOJEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPO-DARCZEJ, W GABINECIE SPRZEDAWAĆ AKCESORIA MEDYCZNE (NIE BĘDĄCE LEKARSTWAMI) NP. SUPLEMENTY DIETY, KREMY, ŻELE DO HIGIENY INTYMNEJ, ITP. CZY PODJĘCIE TAKIEJ DECYZJI WIĄŻE SIĘ Z OBOWIĄZKIEM STANIA SIĘ VAT-OWCEM?Lekarz prowadząc własną działalność wykonuje ją na podstawie ustawy o Działalności leczniczej. Omawiana ustawa przewiduje, że działalność lecznicza jest działalnością regulowaną w rozumie-niu ustawy o Swobodzie działalności gospodarczej. Oznacza to, że poza udzielaniem świadczeń zdrowotnych, (do których uprawniają przepisy ustawy o Działalności leczniczej), lekarz może również prowadzić inną działalność zarobkową. Ważne, aby możliwość sprzedawania takich wyrobów była potwierdzona odpowiednim kodem we wpisie do Centralnej Ewidencji Działalności Gospodar-czej (kodem PKD). Należy zwrócić uwagę, że świadczenie usług lekarskich jest zwolnione przedmiotowo z podatku VAT na podsta-wie ustawy o Podatku od towarów i usług. Jeśli podatnik wykonuje wyłącznie czynności zwolnione z podatku VAT (w naszym wypadku będzie to świadczenie usług medycznych), to jest zwolniony z tego podatku z mocy ustawy i nie musi w tym względzie składać żad-nych dodatkowych oświadczeń. Jeśli jednak oprócz świadczenia usług medycznych lekarz zacznie wykonywać czynności opodat-kowane (za taką czynność należy uznać sprzedaż wyrobów me-dycznych), to zostaje dodatkowo objęty odpowiednimi przepisami ustawy o Podatku od towarów i usług. Innymi słowy, rozpoczęcie sprzedaży, w przeciwieństwie do świadczonych usług medycz-nych, będzie podlegało opodatkowaniu podatkiem VAT, jednakże z uwzględnieniem pozostałych regulacji tej ustawy, w tym art. 113. Powołany art. 113 ustawy o VAT przewiduje zwolnienie z podatku VAT dla podatników, u których wartość sprzedaży nie przekroczyła łącznie w poprzednim roku podatkowym kwoty 150 000 zł. W przy-padku podatnika rozpoczynającego w trakcie roku podatkowego wykonywanie czynności opodatkowanych zwolnienie przysługuje, jeżeli przewidywana przez niego wartość sprzedaży nie przekro-czy, w proporcji do okresu prowadzonej działalności gospodarczej w roku podatkowym, kwoty 150 000 zł.

Oznacza to, że mimo, iż sprzedaż jest co do zasady czynnością opo-datkowaną, sprzedawca zachowuje zwolnienie od podatku VAT w przy-padku, gdy wartość sprzedaży towarów nie przekroczy u niego kwoty wskazanej powyżej. Podkreślić jednak należy, że jeżeli wartość sprzedaży przekroczy kwotę 150 000 zł. (lub odpowiednią jej proporcję w przypadku sprzedaży rozpoczętej w danym roku podatkowym), zwolnienie traci moc począwszy od czynności, którą przekroczono tę kwotę.

Pytania proszę przesyłać na adres: [email protected]@

W przypadku „konsultacji” telefonicznych, które coraz częściej się zdarzają, lekarz powinien w karcie pacjenta umieścić wpis na temat przeprowadzonej z pacjentem rozmowy

18


// prawo

W ychodząc na prze-ciw oczekiwaniom firma MedTrade Medical Systems sp. z o.o., posia-dająca ogromne

doświadczenie w dostarczaniu najnowo-cześniejszych rozwiązań dla rynku me-dycznego, stworzyła unikatowy produkt pod nazwą NewNioMed®.

Jest to profesjonalny system informatycz-ny do zarządzania pracą placówek medycz-nych. Ma on rozbudowane funkcje, poczynając od rejestracji pacjentów, do szczegółowych ra-portów dotyczących pracy personelu. NewNio-Med® został także wyposażony we wszystkie narzędzia potrzebne lekarzowi do komforto-wego prowadzenia dokumentacji z przebiegu wizyt, takie jak np. szablony wyników badań, czy też automatyczne wczytywanie pomiarów i obrazów z aparatu USG.

System NewNioMed®, oparty jest na sprawdzonej architekturze klient--serwer, zapewnia bardzo wysokie bez-pieczeństwo przechowywania informacji medycznej. W przeciwieństwie do rozwią-zań w tzw. chmurze, to przychodnia jest właścicielem i administratorem danych. Ma do nich dostęp w każdej chwili, nie-zależnie od np. połączenia internetowego. W rozwiązaniu stacjonarnym klient-ser-wer istnieje znikome ryzyko przejęcia (wykradzenia przez hakerów) istotnych danych osobowych oraz danych medycz-nych przez osoby niepowołane. Takie ry-zyko jest niestety ogromne w przypadku rozwiązań w chmurze, gdzie tak na praw-dę nie wiadomo, kto ma nadzór nad in-formacją.

Kluczową zaletą rozwiązania NewNio-Med® jest możliwość archiwizacji obrazów np. skanów wyników badań z innych przy-

chodni, obrazów z aparatów USG czy też wykresów KTG oraz EKG.

Zespół MedTrade Medical Systems jako producent programu NewNioMed® zapew-nia modyfi kację według potrzeb konkretnej placówki.

prosta i intuicyjna obsługa; możliwość obsługiwania wielu stano-

wisk jednocześnie; terminarz wizyt: wybór badań do wykonania na poziomie

rejestratora wizyty; wstępna wycena wizyty z poziomu

panelu rejestracji; automatyczne przypominanie o wizycie

drogą e-mail lub SMS-em z możliwością potwierdzania SMS-em zwrotnym; wysyłanie zlecenia i pobieranie wyników

z laboratorium; dodawanie skanowanej dokumentacji

medycznej z innej placówki;

tworzenie przez użytkownika listy pro-cedur, szablonów: badań, skierowań itp.; tworzenie przez użytkownika swojego

panelu obliczeń oraz kalkulacji; przypisywanie listy procedur poszcze-

gólnym lekarzom; archiwizacja obrazów z urządzeń medycz-

nych np. USG, EKG w standardzie DICOM; dodawanie obrazów do opisu badania; aktualna baza kodów rozpoznań choro-

bowych ICD10; drukowanie recept z aktualną bazą leków

Ministerstwa Zdrowia; kliniczny moduł położniczo-ginekolo-

giczny;

dodawanie szczegółowych informacji, na jakim urządzeniu wykonano badania np. USG; zdalna rejestracja pacjentów

np. przez personel, poza główną placówką; rozliczanie personelu medycznego

z wykonanych procedur; raport kasowy z możliwością

wyliczenia prowizji; raport prognozowania ilości procedur

na przyszłość, np. do wyliczenia zapotrzebowania na badania diagnostyczne czy laboratoryjne; możliwość wystawiania faktur.

ZGODNIE Z ROZPORZĄDZENIEM MINISTERSTWA ZDROWIA WSZYSTKIE PODMIOTY LECZNICZE BĘDĄ MIAŁY OBOWIĄZEK wprowadzenia zmian związanych ze sposobem przechowywania, tworzenia oraz udostępniania dokumentacji medycznej.

Przechowuj dokumentację zgodnie z polskim prawem

MedTrade Medical Systems Sp. z o.o.ul. Mały Rynek 7/5496-300 Żyrardówkom. (48) 602-516-643tel. (48) [email protected]

FUNKCJE SYSTEMU NEWNIOMED®:

ww

w.new

niomed.pl

19


//tekst sponsorowany

Dzięki miniaturyzacji sprzętu zabieg histeroskopii stał się możliwy do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryj-nych. Jako pierwszy praktyczną możliwość wykonywania histeroskopii w warunkach ambulatoryjnych przedstawił Stefano Bettocchi (1). W 1996 r. Zademonstrował opraco-wany przez siebie histeroskop o małych przekrojach i nie-standardowym, jak na tamte czasy, przekroju w kształcie kropli wody z zaprojektowanym kanałem roboczym, przez który można było wprowadzać mikronarzędzia (rys.5). Mimo miniaturyzacji histeroskop miał także kanały dla dopływu i odpływu medium rozszerzającego jamę macicy (roztworu fi zjologicznego NaCl) zapewniając możliwość cią-głego obmywania (przepłukiwania) jamy macicy podczas zabiegu. Bettocchi wykazał, że opracowanym przez siebie histeroskopem można było przeprowadzić nie tylko zabieg diagnostyczny, ale także wykonać procedurę zabiegową różnych patologii kanału szyjki i jamy macicy (see and treat). Opracował także nową, bezdotykową (no touch) metodę wprowadzania histeroskopu do jamy macicy. Technika ta polega na bezpośrednim wprowadzeniu histeroskopu do pochwy pod kontrolą wzroku bez użycia wziernika i ku-lociągów. Procedura ta rutynowo przeprowadzana jest bez znieczulenia oraz analgezji przedzabiegowej. W bogatej literaturze minihisteroskopia z zastosowaniem techniki vaginioskopii (offi ce hysteroscopy) prezentowana jest jako bezpieczna i skuteczna metoda do przeprowadzania zabie-gów ambulatoryjnych i ze znacząco mniejszym odsetkiem niepowodzeń i powikłań niż zabiegi przeprowadzane w spo-sób klasyczny (2).

ZASADA DZIAŁANIA HISTEROSKOPUKluczowym elementem wykonania zabiegu jest odpowiedni sprzęt.

Zabiegi minihisteroskopii w warunkach ambulato-ryjnych najczęściej wykonywane są przy wykorzystaniu sztywnych histeroskopów o największym wymiarze ze-wnętrznym do 4 mm (nieródki oraz kobiety po menopauzie) oraz 5 mm (kobiety po porodach drogami natury) (rys.1). Im

mniejsze przekroje histeroskopów, tym lepsza tolerancja zabiegów, lecz wzrastają koszty związane z zakupem i amor-tyzacją sprzętu. Histeroskopy posiadają budowę warstwową (płaszcz zewnętrzny i wewnętrzny) umożliwiającą ciągły przepływ płynu rozszerzającego jamę macicy w dwóch kie-runkach (ang. continuous fl ow) oraz kanał roboczy, najczę-ściej o średnicy 5 Fr (French). Zastosowane szerokokątowe wielosoczewkowe tory optyki (teleskopy) średnicy 2 mm (rys.2) oraz 2,9 mm, o czołowym kącie załamania obrazu 30 stopni, umożliwiają uzyskanie panoramicznego obrazu jamy macicy bez utraty jasności. Do histeroskopu podłączany jest dren odpływowy oraz dopływowy dostarczający medium dystensyjne przez pompę histeroskopową. Do rozszerze-nia jamy macicy używany jest jałowy roztwór fi zjologiczny chlorku sodu (0,9% NaCl) pod ciśnieniem około 70-80 mm Hg. Ciśnienie płynu rozszerzającego jamę macicy ustawiane jest w pompie histeroskopowej, która w sposób ciągły reguluje też przepływ płynu przez dren dopływowy, ustawiony na po-ziomie około 200 ml/minutę. Kanał roboczy histeroskopu pozwala na wprowadzenie narzędzi umożliwiających wy-konanie procedury zabiegowej. Gotowy do pracy histeroskop podłączany jest do kamery oraz źródła światła (najlepiej LED lub ksenonowego) o regulowanej mocy. Obraz z kamery widoczny jest na monitorze w jakości co najmniej SD, choć obecnie standardem jest jakość HD (rys. 6).

NARZĘDZIA HISTEROSKOPOWENajczęściej wykorzystywanymi narzędziami histeroskopo-wymi wprowadzanymi przez kanał roboczy są: kleszczyki z ząbkami (graspery), nożyczki, kulociągi oraz szczypczy-ki biopsyjne. Kleszczyki z ząbkami (grasper) umożliwiają uchwycenie fragmentów endometrium lub innych frag-mentów tkankowych i wyjęcie ich na zewnątrz. Do przeci-nania zrostów, przegrody lub szypuły polipa służą nożyczki histeroskopowe. Twarde fragmenty tkankowe są chwytane i wyjmowane na zewnątrz przy wykorzystaniu kulociągu hi-steroskopowego. Biopsję celowaną wykonuje się za pomocą kleszczyków biopsyjnych. Niewątpliwą korzyścią z obecno-

autor:Lek. Jacek Doniec

MINIHISTEROSKOPIA JEST OBECNIE W WIELU KRAJACH ZŁOTYM STANDARDEM W DIAGNOSTYCE I LECZENIU PATOLOGII JAMY MACICY. Jest ona najlepszym przykładem zastosowania technik małoinwazyjnych w ginekologii. W wielu przypadkach skutecznie zastąpiła wykonywane dotychczas wyłyżeczkowanie jamy macicy i stanowi jeden z podstawowych elementów w algorytmach diagnostycznych patologii jamy macicy.

Histeroskopia ambulatoryjna– nowe możliwości małoinwazyjnej diagnostyki i terapii

20


// w gabinecie

ści kanału w histeroskopie typu Bettocchi jest możliwość wprowadze-nia elektrody diatermii. Do histeroskopii zabiegowej używa się elektrod bipolarnych (rys.3).

TECHNIKA PRZEPROWADZENIA ZABIEGUPacjentka ułożona jest w pozycji ginekologicznej z zachowaniem aseptyki gabinetu zabiegowego. Przed rozpoczęciem zabiegu nie ma konieczności dezynfekcji sromu i pochwy ani sterylnego obłożenia pola operacyjne-go. Histeroskop wprowadzamy do pochwy, a następnie po wypełnieniu pochwy solą fi zjologiczną wykonujemy waginoskopię. Staramy się zlo-kalizować szyjkę macicy i uwidocznić ujście zewnętrzne, do którego wprowadzany jest histeroskop. Pod kontrolą wzroku należy stopniowo przeprowadzać histeroskop przez kanał szyjki, aż do jamy macicy.

Przechodząc przez kanał szyjki oceniamy jego budowę i wygląd endocervix w poszukiwaniu patologii (cerwikoskopia). Ujście wewnętrz-ne kanału szyjki stanowi największą przeszkodę w atraumatycznym przejściu do jamy macicy. Dzięki owalnemu spłaszczeniu histeroskop typu Bettocchi adaptuje się lepiej do poprzecznego spłaszczenia ujścia wewnętrznego kanału szyjki niż histeroskop o przekroju okrągłym.

Po uwidocznieniu jamy macicy w pierwszej kolejności staramy się uzyskać obraz panoramiczny obejmujący całą jamę tzn. ścianę przednią i tylną, ściany boczne, dno oraz rogi macicy z ujściami ja-jowodów. Oceniamy kształt, symetrię i gładkość ścian jamy macicy (modelowanie ścian z zewnątrz najczęściej przez mięśniaki lub wy-puklenie się mięśniaków do jamy macicy), wysklepienie rogów jamy macicy, kształt dna i zwężeń ścian bocznych. Ocenie poddawane jest zabarwienie, rozmieszczenie, grubość, gładkość (pofałdowanie) oraz unaczynienie endometrium. Opisuje się wszystkie nieprawi-dłowości w endometrium oraz twory o charakterze polipów, guzków, zmian ogniskowych (ubytków i przerostów), ognisk nieprawidłowego unaczynienia. Ocenia się ujścia maciczne jajowodów, ich symetrię, drożność, unaczynienie, obecność polipów w świetle. W przypadku nie napotkania żadnych nieprawidłowości (histeroskopia diagnostyczna) na tym etapie zabieg można zakończyć.

W przypadku rozpoznanej nieprawidłowości w obrazie histerosko-powym, dzięki możliwości wprowadzenia narzędzi przez kanał robo-czy, mamy możliwość wycięcia lub zniszczenia zmiany w kanale szyjki oraz w jamie macicy. Do histeroskopii zabiegowej oprócz klasycznych narzędzi histeroskopowych (kleszczyki, nożyczki i kulociągi) można bezpiecznie użyć elektrody bipolarnej. Dzięki odpowiednim ustawieniom parametrów mocy cięcia i koagulacji na poziomie oraz modulacji prądu, przy impulsowym trybie pracy, cięcie lub koagulacja w jamie macicy jest możliwa bez nieprzyjemnych dla pacjentki doznań podczas zabiegu bez znieczulenia.

Napotkane polipy (najczęściej spotykane patologie) są odcina-ne przy podstawie szypuły zwykle elektrodą bipolarną lub nożycz-kami. W przypadku dużych zmian niekiedy tnie się je na mniejsze fragmenty, ułatwiające wyjmowanie ich na zewnątrz przy pomocy histeroskopowego kulociągu. Niewielkie mięśniaki w jamie maci-

Ryc. 1. Klasyczny sztywny histeroskop do zabiegów „offi ce”.

Ryc. 3. Narzędzia średnicy 5Fr do minihisteroskopów.

Ryc. 2. Nowoczesny zintegrowany minihisteroskop.

Ryc. 4. Szeroki wachlarz końcówek roboczy narzędzi pozwalający na wykonywanie skomplikowanych zabiegów.

Ryc.5. Histeroskop typu Bettocchi z kanałem roboczym oraz kanałami dopływowym i odpływowym umożliwiającym ciągły przepływ płynu rozszerzającego jamę macicy.

FOT.

© K

AR

L ST

OR

Z

FOT.

© K

AR

L ST

OR

Z

FOT.

© K

AR

L ST

OR

Z

FOT.

© K

AR

L ST

OR

ZFO

T. ©

KA

RL

STO

RZ

21


cy (średnicy do około 1-1,5 cm) w pierwszej kolejności tnie się na fragmenty możliwe do bezproblemowego wyjęcia na zewnątrz, a następnie odcina od podłoża. Ogniskowe zmiany lub przerosty endometrium wycina się z otaczającym marginesem za pomocą elektrody bipolarnej i wyjmuje za pomocą kleszczyków lub bezpośrednio pobiera się kleszczykami nieprawidłową tkankę i usuwa na zewnątrz. Zrosty w kanale szyjki, jak i w ja-mie macicy zwykle wycina się nożyczkami. W przypadku przegrody macicy, elektrodą bipolarną lub nożyczkami wycina się część błoniastą przegrody, która jest białego koloru, nie unaczyniona i nie ukrwiona.

ODCZUWANIE BÓLUPODCZAS ZABIEGUZ powodu kontrowersji związanych z prze-prowadzaniem zabiegów minihisteroskopii bez znieczulenia, metoda ta, pomimo upływu czasu, wciąż nie jest powszechnie stosowana. Wątpliwości te skłoniły również wielu badaczy do przeprowadzeniem analiz, powalających ocenić nasilenie dolegliwości bólowych i tym samym określić zasadność przeprowadzania zabiegu bez znieczulenia. Cicinelli i wsp. wy-kazali, że podczas diagnostycznej minihiste-roskopii (histeroskop o największym przekroju 3,5 mm) około 78 proc. pacjentek nie zgłasza bólu ani dyskomfortu. Z drugiej strony oznacza to, że w grupie odczuwającej ból jest aż ok. 22 proc. pacjentek. Jednak należy podkreślić, że tylko 1 proc. stanowiły pacjentki odczuwające silny ból (3). Autorzy przeanalizowali także czynniki ryzyka wystąpienia dolegliwości bó-lowych podczas zabiegu. Należą do nich: cięcia cesarskie w przeszłości, strach przed zabie-giem, menopauza i chroniczne dolegliwości bólowe podbrzusza. Co ciekawe, nie wykazano różnic w odczuwaniu dolegliwości bólowych u pacjentek po jednym lub wielu cięciach ce-sarskich. Porody drogami natury nie okazały

się istotnym statystycznie czynnikiem wpły-wającym na odczuwanie bólu.

W piśmiennictwie często porównywane są dolegliwości bólowe, występujące pod-czas zabiegów histeroskopii wykonywanych sprzętem o największym przekroju 5 mm i 3,5 mm. W porównaniach tych najczęściej wyka-zywana jest wyższość minihisteroskopii 3,5 mm. Jest to metoda dająca mniej dolegliwości bólowych, powodująca mniej komplikacji oraz dająca wyższy poziom zadowolenia pacjentki (4). Co ciekawe, w cytowanym badaniu zależ-ność ta była istotna jedynie w ocenie bólu, wykonywanej bezpośrednio po zabiegu. W po-równaniach skali VAS, wypełnianych przez pacjentki 15 min. po zabiegu, nie zaobserwo-wano istotnych statystycznie różnic. Cicinelli i wsp. również przedstawiają histeroskopię 3,5 mm jako mniej bolesną, łatwiejszą do prze-prowadzenia oraz powodującą mniej odru-chów wazowagalnych (5). W swojej kolejnej pracy, analizującej dużą grupę 6000 pacjentek, przedstawili podobne wyniki. Procent pacjen-tek zgłaszających dolegliwości bólowe oraz okazujące reakcje związane z podrażnieniem nerwu błędnego wyniósł tylko ok. 2,25 proc. w grupie histeroskopii 3,5 mm, w porównaniu do 17,12 proc. w grupie histeroskopii 5 mm (6) . W randomizowanym badaniu prospektywnym z 2005 r. porównującym zastosowanie histe-roskopów 4 mm i 2,9 mm z wykorzystaniem techniki „no touch” i klasycznej, nie wykazano statystycznie istotnych różnic w odczuwaniu bólu przez pacjentki w zależności od średni-cy histeroskopu, jednak najmniej lokalnych znieczuleń (10 proc.) potrzebowały pacjentki poddane histeroskopii „no touch” z użyciem sprzętu 2,9 mm (7). Nasuwa się tu wniosek, że mniej traumatyzujące przechodzenie przez kanał szyjki i ujście wewnętrzne, związane jest z mniejszym dyskomfortem dla pacjentki.

Nie bez znaczenia w przypadku hi-steroskopii bez znieczulenia jest także

doświadczenie operatora. Wydaje się, że ok. 50-100 przeprowadzonych zabiegów pozwala wystarczająco ocenić jamę ma-cicy, jednak potrzebne jest większe doś-wiadczenia, aby zredukować dolegliwo-ści bólowe pacjentki (8). Pluchino i wsp. w swoim badaniu przedstawiali właśnie doświadczenie operatora jako najważniej-szy czynnik determinujący odczuwanie bólu przez pacjentkę. Czynnik ten wyda-je się jednak mieć mniejsze znaczenie w przypadku minihisteroskopii 3,5 mm. Campo i wsp. po analizie swoich doświad-czeń, przedstawili wniosek, że w tym przy-padku doświadczenie operatora nie jest istotne (9).

1) BETTOCCHI S. NEW ERA OF OFFICE HYSTEROSCOPY. J AM ASSOC. GYNECOL. LAPAROSC. 1996;3(4, SUPPL.):S42) DI SPIEEZIO SARDO A, TAYLOR A, TSIRKAS P, I WSP. HYSTEROSCOPY: A TECHNIQUE FOR ALL? ANALYSIS OF 5000 OUTPATIENT HYSTEROSCOPIES. FERTIL. STERIL. 2008;98(2): 438-4433) CICINELLI E, ROSSI C, MARINACCIO M, I WSP. PREDICTIVE FACTORS FOT PAIN EXPERIENCED AT OFFICE FLUID MINIHYSTEROSCOPY. J MINIM INVASIVE GYNECOL.2007;14(4):485-488 4) PLICHINO N, NINNI F, ANGIONI S, I WSP. OFFICE VAGINOSCOPIC HYSTEROSCOPY IN INFERTILE WOMEN: EFFECTS OF GYNECOLOGIST EXPERIENCE, INSTRUMENT SIZE, AND DISTENTION MEDIUM ON PATIENT DISCOMFORT. J MINIM INVASIVE GYNECOL. 2010;17(3):344-3505) CICINELLI E, SCHONAUER LM, BARBA B, I WSP. TOLERABILITY AND CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS OF OUTPATIENT DIAGNOSTIC MINIHISTEROSCOPY COMPARED WITH CONVENTIAL HYSTEROSCOPY. J AM ASSOC GYNECOL LAPAROSC. 2003;10(3):399-4026) PATRZ III CICINELLI E I WSP.7) SHARMA M,TAYLOR A, DI SPIEZIO SARDO L, I WSP. OUTPATIENT HYSTEROSCOPY: TRADITIONAL VERSUS THE ‘NO-TOUCH’ TECHNIQUE. BJOG. 2005;112:963-9678) PATRZ VI PLICHIANO N I WSP.9 ) CAMPO R, MOLINAS CR, ROMBAUTS : I WSP. PROSPECTIVE MULTICENTER RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL TO EVALUATE FACTORS INFLUENCING THE SUCCESS RATE OF OFFICE DIAGNOSTIC HYSTEROSCOPY. HUM REPROD 2005;20:258-263

LITERATURA

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej.Wojskowy Instytut Medyczny CSK MONWarszawa

LEK. JACEK DONIEC

Ryc.6 Elementy składowe kompletnego zestawu do zabiegów histeroskopowych- tor wizyjny, histeroskopowa pompa podająco-ssąca oraz diatermia.

FOT.

© K

AR

L ST

OR

Z

22


// w gabinecie

KARL STORZ GmbH & Co. KG, Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen/Germany

KARL STORZ Endoskop Polska Marketing Sp. z o.o., ul. Bojkowska 47, 44-100 Gliwice/Poland

www.karlstorz.com

GY

N 6

5

2.0

02/2

015/A

-PL

Zobacz i wylecz –

GY

N 6

5

2.0

02/2

015/A

-PL

Rezonans magnetyczny piersi

Dlatego właśnie warto regularnie wykonywać badania profi laktyczne, które umożliwiają zdiagnozowanie raka w bardzo wczesnym stadium i dają szansę na całkowite wyleczenie – mówi dr n. med. Barbara Górecka-Szyld, Audytor Krajowy w ocenie mammografi i skryningo-wych w ramach Populacyjnego Programu Walki z Ra-kiem Piersi, kierownik medyczny Affi dea. Obecnie naj-dokładniejszą metodą obrazową, pozwalającą w sposób szybki, bezpieczny i nieinwazyjny zdiagnozować zmia-ny patologiczne w piersiach jest badanie rezonansem magnetycznym. Niestety wiedza o możliwości badania piersi za pomocą tej metody nie jest jeszcze powszech-na. Mamy nadzieję, że dzięki informacjom zawartymw naszym krótkim artykule stanie się ona dla Państwa bliższa i przekona Państwa do jej skuteczności.

REZONANS MAGNETYCZNY – ZASADA DZIAŁANIABadanie metodą rezonansu magnetycznego (Magne-tic Resonance Imaging, MR) jest bezbolesną, nieinwa-zyjną i bezpieczną techniką diagnostyczną. MR nie wykorzystuje promieniowania rentgenowskiego, ale naturalne właściwości magnetyczne molekuł wod-nych ciała człowieka, umieszczonych w silnym polu magnetycznym. Za pomocą pobudzenia przez fale radiowe o odpowiedniej częstotliwości uzyskiwane są bardzo dokładne obrazy przekroju ciała pacjenta. Pokazują one różnice pomiędzy tkankami zmienio-nymi patologicznie a zdrowymi oraz umożliwiają wykonywanie przekrojów w dowolnej płaszczyźnie. Komputer scala uzyskane obrazy w trójwymiarowy model ciała pacjenta, który można oglądać na moni-torze z dowolnej strony.

PRZEBIEG BADANIA MRBadanie nie wymaga specjalnego przygotowania. W związku z koniecznością podania kontrastu nie-zbędny jest aktualny wynik badania poziomu kreaty-niny. Pacjentka powinna być na czczo od 4–6 godzin. HTZ należy odstawić na 1–2 miesiące przed badaniem. Optymalny okres wykonania badania to 6–14 dzień cyklu.

Badania MR piersi wykonuje się aparatami co naj-mniej 1.5T, specjalnie przeznaczoną tylko do tego cewką. W pracowniach Affi dea jest to otwarta cewka 8-kana-łowa. Każdorazowo podajemy kontrast w ilości 1 ml/kg m.c. Badania wykonujemy w obrazach T1 i T2-zależnych, w sekwencji FSE, FS, STIR, DWI i Vibrant w płaszczyznach poprzecznej i strzałkowej.

Badanie przeprowadzamy w pozycji leżącej na brzu-chu. Nie wymaga ono zastosowania ucisku, piersi zwisa-ją swobodnie do wnętrza cewki. Pełny protokół badania trwa pół godziny. W przypadku implantów dodatkowo

stosujemy sekwencje pozwalające na dokładną ich ocenę, głównie w kierunku szczelności.

Po wykonaniu badania lekarz kierujący i pacjentka otrzymują pełny opis, osobno dla każdej piersi, a w przy-padku mastektomii z dodatkową oceną okolicy operowanej, dołów pachowych oraz ewentualnych zmian ogniskowych w innych narządach objętych zakresem badania. Wynik zawiera również ocenę w skali BI-RADS oraz zalecenia dotyczące ewentualnej dalszej diagnostyki i kontroli. Po stwierdzeniu zmiany ogniskowej, BI-RADS 3/4/5, pa-cjentkę kierujemy do ponownej, celowanej weryfi kacji USG i biopsji, a w razie konieczności również do kontrolnego badania MR za pół roku.

STATYSTYKI DOTYCZĄCE ZACHOROWALNOŚCI NA RAKA PIERSI W POLSCE NIE NAPAWAJĄ OPTYMIZMEM. OBECNIE JEST ON NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCYM NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM U KOBIET. Rak piersi rozpoznawany jest przede wszystkim u osób w wieku 50-69 lat, jednakże zapada na niego coraz więcej młodych kobiet, również takich, w których rodzinach ten problem dotychczas nie występował – mówi dr n. med. Andrzej Radkowski, dyrektor medyczny Affi dea. Właśnie dlatego tak ważna jest profi laktyka, która w praktyce niestety nie wygląda zbyt dobrze. Kobiety nie dbają o siebie tak, jak powinny. Raka piersi naprawdę da się pokonać, ale warunkiem jest jego wczesne wykrycie – dodaje.

Autorzy:dr n. med. Barbara Górecka-Szyld,dr n. med. Andrzej Radkowski

FOT.

AFF

IDE

A

24


// w gabinecie

REZONANS MAGNETYCZNY W DIAGNOSTYCE PIERSIRezonans magnetyczny jest obecnie najczulszą i najbardziej specyfi czną metodą w wykrywaniu zmian ogniskowych w piersiach.

Zalety:• Jest to metoda bezpieczna, nie niosąca za sobą żadnych skutków ubocznych wynikających z obciążenia radiologicznego, jednak każdorazowo przy badaniu konieczne jest podanie środka kontrastowego, pochodnych gadolinu;• Pozwala na wykrycie bardzo wczesnych, bezobjawowych postaci raka piersi, w tym zmian nieuchwytnych w rutynowych badaniach piersi, takich jak mammografi a i ultrasonografi a. Dzięki temu jest metodą przesiewową w monitorowaniu pacjentek z dużym ryzykiem wystąpienia raka piersi, głównie nosicielek mutacji BRCA1 i BRCA2, a niebawem również nosicielek nowo wykrytego genu zwiększają-cego ryzyko zachorowania na raka piersi RECQL.

Zastosowanie:• Rezonans magnetyczny jest metodą uzupełniającą i często rozstrzygającą w diagnostyce zmian niejednoznacznych. Dotyczy to głównie pacjentek z licznymi, rozsianymi zmianami w obu piersiach, o cechach dysplazji, wśród których istnieje możliwość wystąpienia zmian ogniskowych o charakterze złośliwym, trudnych do zróżnicowania w oparciu o obrazy MMG/USG;• Rezonans magnetyczny jest metodą z wyboru w poszukiwaniu ogniska pierwotnego przy rozsiewie choroby nowotworowej niewiado-mego pochodzenia. Dotyczy to głównie przerzutów do dołów pachowych, przy ujemnym wyniku badania mammografi cznego i ultraso-nografi cznego;• Jest również niezastąpiony w ocenie ewentualnego procesu wieloogniskowego, zwłaszcza przed planową operacją oszczędzającą;• Służy do monitorowania pacjentek onkologicznych po przebytym leczeniu, zarówno radykalnym, jak i oszczędzającym, pozwalając na wykrycie nawet kilkumilimetrowych ognisk wznowy miejscowej, często nieuchwytnych w USG;• Daje możliwość dokładnej oceny implantów u pacjentek po operacjach plastycznych oraz po rekonstrukcjach piersi, po wcześniej-szej mastektomii, zarówno leczniczej, jak i profi laktycznej. Umożliwia dokładną ocenę okolicy operowanej, również za protezą, co jest szczególnie ważne przy weryfi kacji ognisk ewentualnej wznowy miejscowej.

PRZYPADEK 1Pacjentka lat 47, od wielu lat pod opieką Poradni Onko-logicznej z powodu nasilonych zmian dysplastycznych w „gęstym” utkaniu gruczołowym piersi. Badania mam-mografi czne bez patologicznych zwapnień, z licznymi zagęszczeniami. W badaniach USG bardzo liczne zmiany o morfologii gęstych torbieli, rozsiane w obu piersiach, po licznych BAC diagnostycznych. BI-RADS 3. Z uwagi na mnogość zmian, po wspólnej decyzji chirurga onko-loga i radiologa, wykonano uzupełniające badanie MR piersi. Badanie potwierdziło obecność zmian dysplastycz-nych i licznych torbieli, jednakże dodatkowo, w kwa-drancie górno-przyśrodkowym piersi lewej, uwidoczniło się ognisko o silnym wzmocnieniu kontrastowym i III typie krzywej wzmocnienia kontrastowego. BI-RADS 4C. W materiale histopatologicznym: rak zrazikowy G2 i rak śródprzewodowy G2.

PRZYPADEK 2 Pacjentka lat 32, ze stwierdzoną mutacją BRCA1, pod stałą opieką Poradni Genetycznej. Wykonany, w ramach badania przesiewowego, MR piersi (bez dolegliwości klinicznych, z ujemnym wynikiem badania USG wykona-nym 4 miesiące wcześniej) wykazał zmianę ogniskową w kwadrancie górno-przyśrodkowym piersi prawej, o silnym wzmocnieniu kontrastowym i III typie krzywej wzmocnienia kontrastowego. BI-RADS 4C. W materiale histopatologicznym: rak rdzeniasty.

FOT.

AFF

IDE

AFO

T. A

FFID

EA

25


PRZYPADEK 4Pacjentka po lewostronnej mastektomii w 2009 r. Sys-tematycznie kontrolowana MMG/USG, w badaniach tych cechy niewielkiej dysplazji włóknisto-torbielowatej. Od trzech lat dodatkowo wdrożono kontrolę MR. W bada-niu z 9.01.2013 r. zagęszczenie w okolicy pogranicza kwadrantów zewnętrznych piersi prawej, ulegające wzmocnieniu kontrastowemu do 90%, o I typie krzywej wzmocnienia. BI-RADS 2 zmiana dysplastyczna. W ba-daniu kontrolnym MR z 20.01.2014 r. obraz tej okolicy uległ wyraźnej progresji (klinicznie bezobjawowa), zmiana bardziej zogniskowana, wyraźna, wzmocnienie do ok. 93%, ale o II typie krzywej wzmocnienia, z szyb-kim wysyceniem w początkowej fazie, następie przebieg krzywej zbliżony do plateau. Podjęto próbę celowanej weryfi kacji USG i wykonania biopsji mammotomicznej tej okolicy. W badaniu histopatologicznym otrzymano: Laesiones fi browo cysticae. Lesiones proliferativae: intraductal atypical hyperplasia, adenosis sclerosans. Na podstawie otrzymanego obrazu histopatologicznego i MR podjęto decyzję o poszerzeniu dia-gnostyki o biopsję chirurgiczną, jednakże pacjentka zdecydowała się na pełną mastektomię. Badanie histopatologiczne piersi prawej wykazało we fragmencie opisywanego ogniska naciekającego raka typu NST G2 oraz raka wewnątrzprzewodowego (DCIS ok. 10% utkania nowotworowego).

PRZYPADEK 3Pacjentka lat 67, ze stwierdzonym przerzutem do węzła chłonnego prawej pachy. W badaniu mammografi cznym i dwukrotnie wykonywanym przez dwóch różnych radio-logów badaniu USG nie stwierdzono zmian ogniskowych. Przeprowadzono badanie MR piersi, które wykazało, w kwadrancie dolno-przyśrodkowym piersi prawej, drobne ognisko, ulegające wzmocnieniu kontrastowemu. Pomimo I typu krzywej wzmocnienia kontrastowego podjęto decyzję o kwadrantektomii, w materiale histopa-tologicznym stwierdzono obecność raka zrazikowego.

Audytor Krajowy do oceny mammografi i skryningowych w ramach Populacyjnego Programu Walki z Rakiem Piersi. Zajmuje się diagnostyką piersi od blisko 20 lat i równie długo współpracuje z Zakładem Genetyki prof. Lubińskiego. Od niemal 10 lat wykonuje również mało inwazyjne zabiegi chirurgiczne na piersiach oraz przezskórną biopsję gruboigłową. Kie row nik Medyczny Affi dea Szcze cin.

DR N. MED. BARBARA GÓRECKA-SZYLD

Jest specjalistą II stopnia z radioterapii onkologicznej od 1985 roku. Stopień doktora nauk medycznych uzyskał decyzją Rady Naukowej Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej – Curie w Warszawie w 1993 roku. Odbywał staże w ośrodkach onkologicznych w Leiden (Holandia), Aarhus (Dania), Manchester (Wielka Brytania), Malmo (Szwecja). Posiada długoletnie doświad-czenie w zarządzaniu zakładami i oddziałami radioterapii oraz we wdrażaniu najnowszych technik radioterapii i leczenia skojarzo-nego. Jest członkiem międzynarodowych organizacji ASTRO i ESTRO. Dyrektor Medyczny ds. Radioterapii Affi dea Polska.

DR N. MED. ANDRZEJ RADKOWSKI

FOT.

AFF

IDE

AFO

T. A

FFID

EA

26


// w gabinecie

Otwierając nowy lub unowocześniając istniejący gabinet ginekologiczny lekarze stają przed dylematem, jak sfi nan-sować sprzęt niezbędny do jego funkcjonowania. Zainwe-stować gotówkę czy skorzystać z fi nansowania zewnętrz-nego? Jedną z opcji jest leasing maszyn i urządzeń.

POŻYCZKA CZY LEASINGLekarze nie są płatnikami VAT, dlatego fi nansowanie in-westycji w formie pożyczki jest dla nich zdecydowanie najkorzystniejsze. Po zawarciu umowy lekarz staje się automatycznie właścicielem sprzętu i może go od razu amortyzować. Pożyczka jest atrakcyjna również ze wzglę-du na możliwość połączenia w dogodny sposób inwestycji z dotacją. W przypadku pożyczki na urządzenia medyczne można sfi nansować do 100 proc. wartości zakupionego przedmiotu, a raty można spłacać nawet przez 72 miesiące.

Jeśli nie chcemy skorzystać z pożyczki, mamy do wy-boru dwie formy leasingu: operacyjny lub fi nansowy.

Leasing operacyjny objęty 23 proc. stawką VAT jest korzystniejszy dla tych lekarzy, którzy mają możliwość odliczenia podatku VAT. W tym przypadku podstawa opo-datkowania obniżona jest o opłatę wstępną, a w kolejnych miesiącach o raty leasingowe oraz koszty użytkowania sprzętu.

Z kolei leasing fi nansowy wybierają podmioty, które nie mogą odliczać podatku VAT. Produkt umożliwia wli-czenie odpisów amortyzacyjnych, części odsetkowej raty oraz kosztów użytkowania sprzętu w koszty uzyskania przychodu. Pozwala również naliczyć do usługi leasingu stawkę VAT, odpowiadającą stawce przedmiotu leasingu, a więc 8 proc. w przypadku sprzętu medycznego.

SZYBKIE FINANSOWANIEDla wielu ginekologów niezwykle ważna jest szybkość realizacji całej transakcji, od momentu przedstawienia oferty, poprzez wydanie decyzji o fi nansowaniu i podpi-

sanie umowy, do wydania sprzętu. Dzięki uproszczonym procedurom klienci mogą otrzymać fi nansowanie przy znacznie mniejszych wymogach formalnych niż w przy-padku procedury standardowej – co w efekcie znacząco skraca czas obsługi. Obecnie można już uzyskać fi nan-sowanie tylko na podstawie dokumentów rejestrowych, związanych z prowadzeniem praktyki ginekologicznej oraz kilku niezbędnych informacji o prowadzonej działal-ności, bez konieczności okazywania zaświadczeń z Urzę-du Skarbowego czy ZUS.

UBEZPIECZENIE LEASINGULekarze ginekolodzy coraz częściej przy wyborze fi rmy fi nansującej zwracają uwagę na poza cenowe aspekty oferty, m.in. bezpieczne zapisy umów pożyczkowych czy leasingowych, w których jasno opisane są zasady postępowania, tj. sposób ustalania rat, reguły przy wcze-śniejszej spłacie czy wysokość opłat dodatkowych. Fir-my, które mają na uwadze bezpieczeństwo klientów, kładą duży nacisk na czytelność i przejrzystość zapisów w ogólnych warunkach umowy leasingowej (OWUL) czy pożyczkowej (OWUP) oraz na jakość oferowanych pro-duktów i świadczonych usług.

Dużą popularnością w branży ginekologicznej cie-szą się produkty dodatkowe, np. ubezpieczenie GAP sprzętu medycznego, które zapewnia ochronę przed stratą fi nansową, spowodowaną utratą wartości w przy-padku szkody całkowitej lub kradzieży sprzętu. Ubez-pieczenie to gwarantuje również zwrot do 100 proc. wartości sprzętu z dnia jego zakupu przez cały okres trwania umowy.

RYNEK GINEKOLOGICZNY TO JEDNA Z NAJDYNAMICZNIEJ ROZWIJAJĄCYCH SIĘ BRANŻ W POLSCE. Powstaje coraz więcej nowoczesnych gabinetów i przychodni specjalistycznych, wyposażonych w innowacyjny sprzęt medyczny. Tym samym zwiększa się popyt na usługi zewnętrznego finansowania w formie pożyczki czy leasingu na zakup oraz systematyczną wymianę aparatury.

Sfinansuj rozwój swojego gabinetu

autor:Łukasz Kociszewski

Koordynator sektora medycznego w BZ WBK Leasing.Odpowiedzialny za fi nansowanie rynku medycznego.

ŁUKASZ KOCISZEWSKI

FOT.

PH

ILIP

S

27


Nagrodzono najlepsze położne w Polsce

Ponad 150 położnych z całej Polski wzięło udział w uroczy-stej gali podsumowującej drugą edycję kampanii i konkur-su „Położna na medal”. Do ubiegłorocznego plebiscytu na najlepszą położną w kraju zgłoszono 233 kandydatki, na które łącznie oddano ponad 9 tys. głosów. Na pierwszym miejscu podium, z liczbą 1 067 głosów, stanęła Martyna Mączka z Katowic. Laureatka w nagrodę otrzymała, ufun-dowany przez markę Alantan Plus, voucher na wycieczkę o wartości 10 000 zł i zegarek renomowanej szwajcarskiej fi rmy Tissot. Tuż za nią uplasowała się wrocławska położna

W PIĄTEK, 11 MARCA, MARTYNA MĄCZKA, POŁOŻNA Z KATOWIC, ODEBRAŁA TYTUŁ ZA ZWYCIĘSTWO W DRUGIEJ EDYCJI KONKURSU „POŁOŻNA NA MEDAL”. Start trzeciej edycji kampanii i konkursu zaplanowano na 1 kwietnia. Patronem medialnym akcji jest Nowy Gabinet Ginekologiczny.

W tegorocznej edycji konkursu położne można nominować od 1 kwietnia do 31 lipca, a samo głosowanie trwa od 1 kwietnia do 31 grudnia. Zgłoszenia i głosy przyjmowane są na nowej stronie kampanii www.poloznanamedal2016.pl

RUSZA TRZECIAEDYCJA AKCJI

FOT.

MAT

ERIA

ŁY P

RA

SOW

E

28


// w gabinecie

reklama

Magdalena Kowalczyk-Perdek – 1 051 głosów, na którą w nagrodę czekał komputer MacBook Air od marki Natalis. Trzecie miejsce zajęła Lucyna Mirzyńska z Krakowa, na którą oddano łącznie 960 głosów. Zdobyw-czyni trzeciego miejsca w otrzymała najnowszy smartfon z rodziny HTC – One A9. Tego wieczoru dyplomy odebrały również położne, które zajęły trzy pierwsze miejsca w województwach. Galę w warszawskim hotelu Radisson Blu Sobieski poprowadził aktor Cezary Pazura.

Otwierając galę, prof. dr hab. n. o zdr. Beata Pięta, Prezes Polskie-go Towarzystwa Położnych zawracała uwagę na potrzebę poszerza-nia świadomości związanej z nowoczesnymi standardami opieki położniczej. – Warto podkreślić, że dziś lekarza z położną łączy więź merytoryczna, a nie tylko służbowa – powiedziała Beata Pięta. Od 1 stycznia 2016 roku pielęgniarki i położne są uprawnione do realiza-

cji nowych kompetencji zawodowych, wśród których kluczowe to: samodzielna ordynacja leków i wypisywanie na nie recept oraz wy-pisywanie recept w ramach realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji, na leki niezbędne do kontynu-owania leczenia oraz wystawianie skierowań na określone badania diagnostyczne, w tym badania medycznej diagnostyki laboratoryjnej.

– Naszym celem było rozpoczęcie otwartej dyskusji na temat wzrostu świadomości roli położnej, jej kompetencji i odpowie-dzialności. Oddaliśmy głos kobietom w ciąży i ich rodzinom, bo to oni mają najbliższy kontakt z położną – powitał gości Jacek Drapała, członek zarządu Zakładów Farmaceutycznych UNIA.

Kluczową rolę położnych w opiece przed, w trakcie i po poro-dzie podkreślała Monika Piekarek z Fundacji Rodzić po Ludzku. To zaangażowanie, profesjonalizm i wsparcie położnej w znacz-nym stopniu decyduje o tym, jak kobiety będą pamiętały poród – mówiła Monika Piekarek.

– Dobry poród to taki, który odbywa się z godnością i przynosi satysfakcję zarówno matce jak i dziecku, nieważne gdzie się odbywa – dodała Magdalena Modlibowska ze Stowarzyszenia Dobrze Urodzeni.

Pomysłodawcą i organizatorem kampanii i konkursu „Po-łożna na medal” jest istniejąca od 2009 roku Akademia Malucha Alantan, inicjatywa mająca na celu propagowanie zdrowego i bezpiecznego stylu codziennego życia wśród rodzin.

Partnerami merytorycznymi drugiej edycji byli: Polskie To-warzystwo Położnych, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych, Fundacja Rodzić po Ludzku, Stowarzyszenie Dobrze Urodzeni i edukacjapacjenta.pl.

Pomysłodawcą i organizatorem kampanii i konkursu „Położna na medal” jest istniejąca od 2009 roku Akademia Malucha Alantan, inicjatywa mająca na celu propagowanie zdrowego i bezpiecznego stylu codziennego życia wśród rodzin.

29


Doskonałym przykładem jest sprawa, której doświadczy-ła młoda dentystka. Jej początkiem była wizyta kilku-letniego pacjenta. Problemem był ząb, uznany za ząb mleczny. Wydawało się, że celowe było jego usunięcie, co też się stało. Po wyjściu pacjenta z gabinetu, dentyst-kę ogarnęły wątpliwości, czy była to słuszna decyzja, czy nie została podjęta zbyt pośpiesznie. Przez dwa tygodnie lekarka nie mogła zasnąć z obawy, że pozbawiła młodego człowieka stałego zęba. Strach przed konsekwencjami popełnionego błędu paraliżował codzienne działania. Problemem było podjęcie decyzji, co robić dalej. Czy na-leży zaprosić dziecko na ponowną wizytę, a może liczyć na to, że już nigdy nie pojawi się w jej gabinecie. Historia miała szczęśliwy fi nał, gdyż ząb okazał się mlecznym, a lekarka mogła odespać nieprzespane noce.

Przykład ten pokazuje, że głównym problemem wcale nie muszą być umiejętności lekarza, ale sys-tem, w którym musi funkcjonować. System nakłania do ukrywania ewentualnych błędów, bo ich skutkiem może być zakaz wykonywania zawodu lekarza. Oka-

zuje się, że najlepszą strategią jest ukrywanie błędu, co prowadzi do powstania mylnego wrażenia, że ta-kie sytuacje nie występują. Bardzo dobrze opowiada o tym problemie kanadyjski lekarz Brian Goldman, którego wystąpienie dostępne jest na serwisie in-ternetowym TED (również z polskim napisami) pod tytułem „Lekarze popełniają błędy. Czy możemy o tym porozmawiać? ”

WŚRÓD ROSNĄCEJ LICZBY BŁĘDÓW MEDYCZNYCH UWAGA KONCENTRUJE SIĘ PRZEDE WSZYSTKIM NA POSZKODOWANEJ PACJENTCE. W dyskusji zapomina się, że popełniony błąd dotyka również lekarza. Niewykluczone, że prawdziwie winny jest nie lekarz, lecz system.

Błędy medyczne– obie strony poszkodowane

FOT. CHROMA

Z badań Komisji Europejskiej wynikało, że 91 proc. Polaków uważa, że błędy medyczne stanowią poważny problem. Jest to drugi najwyższy wynik w Europie

autor:Tomasz Popielski

FOT. CHROMA


NIEUFNY POLAKCzy w Polsce zdarzają się błędy medyczne? Z badań Komisji Europejskiej wynikało, że 91 proc. Polaków uważa, że błędy medyczne stanowią poważny problem. Jest to drugi najwyższy wynik w Europie. Uplasowaliśmy się również w czołówce krajów, w których często słyszy się o błędach medycznych, a także ich doświadcza. Może być to jeden z powodów tłumaczących, dlaczego Po-lacy mają jeden z najniższych poziomów zaufania do zawodów medycznych. Takie zaufanie ma średnio 37 proc. obywateli, przy średniej europejskiej wynoszącej ok. 70 proc. Pewnym pocieszeniem jest, że Polacy jak i Europejczycy najbardziej ufają denty-stom, odpowiednio 43 proc. i 74 proc. bada-nych osób.

Oczywiste, że Polska nie jest jedynym krajem, który zmaga się z błędami medycz-nymi. Podobne problemy występują w wielu krajach, w tym również w USA, gdzie prze-znacza się najwięcej pieniędzy na system ochrony zdrowia. Amerykanie już od dawna zaczęli zwracać uwagę, że błędy medyczne powodują znaczne straty i stanowią ósmą przyczynę śmierci. Opracowania i badania w tym zakresie pokazują, że kwestia ta jest szerzej omawiana, co pozwala na dyskusję, a także na podejmowanie działań mających na celu zmianę tego stanu rzeczy. Niestety brak jest takiej dyskusji w naszym kraju.

RAPORTOWANIENajczęściej, w celu zmiany tego stanu rze-czy, rekomenduje się wprowadzenie syste-mu, w którym lekarze dobrowolnie zgłasza-liby popełnione błędy. Z tego powodu nie groziłaby im kara, a nawet pewna nagroda za postawę. System taki pozwalałby na szyb-sze zapobieganie konsekwencjom błędów, co obniżyłoby koszty opieki zdrowotnej. Byłoby to również istotne źródło wiedzy na temat przyczyn popełnianych błędów. Za przykład podaje się zgłaszanie najmniej-szych nawet nieprawidłowości w ruchu lotniczym, co prowadzi do diagnozowania problemów i wdrażania procedur zapo-biegających ich ponownemu wystąpieniu. Może warto taki system zastosować w me-dycynie. Dokładna analiza, dlaczego lekarz popełnił błąd i na bazie tych doświadczeń opracowanie nowej procedury, z pewnością uchroniłoby od popełnienia podobnego błę-du w przyszłości. Takiego rozwiązania nie przewiduje system. Ale każdy lekarz może wprowadzić wewnętrzne procedury. Jeśli zorientuje się, że popełnił błąd, zanalizuje sytuację, dopyta kolegów, jak w danej sytu-acji zachowaliby się i opracuje wewnętrzny system postępowania, z pewnością zmini-malizuje możliwość popełnienia podobnego błędu. A może warto własnymi przemyśle-niami i procedurami podzielić się z innymi lekarzami. Łamy Nowego Gabinetu Gineko-logicznego są otwarte dla osób, które chciał-

by przekazać własne doświadczenia w tym zakresie. Swoje historię można przesyłać na adres: [email protected]. Za zgo-dą lekarzy opublikujemy je anonimowo.

Funkcjonowanie takiego systemu w polskiej ochronie zdrowia obecnie jest mało prawdopodobne. Dowodem mogą być doświadczenia polskich szpitali w zakre-sie zakażeń. Zagraniczni lekarze ciągle się dziwią, w jaki sposób udaje się uzyskać tak niski stopień zakażeń. W szpitalach zachod-nich jest on najczęściej kilka razy wyższy. Odpowiedź jest oczywista, zakażenia takie nie są najczęściej zgłaszane, co poważnie zaciemnia obraz sytuacji i nie pozwala na podjęcie działań naprawczych.

Polskie przepisy oferują jednak pewne narzędzia mogące złagodzić konsekwencje

prawne związane z popełnionym błędem medycznym. Należy również mieć na uwa-dze, że już teraz funkcjonują dwa systemy, które mogą w przyszłości stanowić dobry punkt wyjścia do raportowania błędów medycznych. Jest to system zgłaszania in-cydentów medycznych związanych z wy-robami medycznymi, a także niepożądane działania leków. Odpowiednim organom zgłasza się sytuację mogące stanowić choćby potencjalne zagrożenie dla życie i zdrowia pacjenta. Dzięki takim działaniom udało wycofać z obrotu leki czy wyroby nie-bezpieczne.

SPOSÓB NA KARĘObecnie lekarz odpowiada za popełnienie błędu na trzech płaszczyznach: karnej, cy-

Polskie przepisy oferują pewne narzędzia mogące złagodzić konsekwencje prawne związane z popełnionym błędem medycznym

FOT.

CH

RO

MA

31


wilnej oraz zawodowej. Najbardziej dotkliwą z nich jest sankcja wynikająca z przepisów kodeksu karnego. Przestępstwem jest nie-umyślne spowodowanie śmierci, czy też nie-umyślne spowodowanie uszczerbku na zdro-wiu, które zagrożone są karą pozbawienia wolności. Są to przepisy najczęściej wykorzy-stywane w procesach przeciwko lekarzom. Postawa sprawcy, zwłaszcza gdy sprawca czynił starania o naprawienie szkody lub jej zapobieżenie, może stanowić o zastosowaniu nadzwyczajnego złagodzenia kary. Dodatko-wo sąd karny wymierzając karę powinien wziąć pod uwagę zachowanie sprawcy po popełnieniu czynu. Na pewno lekarz przy-znający się do błędu i podejmujący działania mające na celu ograniczenie jego skutków może liczyć na łagodniejszy wyrok. Oczywi-ście do skazania lekarza dochodzi napraw-dę rzadko, jednak szczególnie w dziedzinie ginekologii takie przypadki się zdarzają. Od czasu do czasu słyszymy w wiadomościach informację o ginekologu, któremu postawio-no zarzuty i grozi mu kara więzienia.

Obecne przepisy karne, a przede wszyst-kim trudności procesowe powodujące, że większość spraw jest umarzanych, zapewne nie będą skłaniać lekarzy do przyznawania się do popełnionych błędów. Można jednak sobie wyobrazić moment, w którym pojawi się prze-pis, który da większe możliwości złagodzenia kary w postępowaniu karnym w przypadku zgłoszenia przez lekarza swojego błędu.

CYWILNIE TEŻ NIE ŁATWOW postępowaniu cywilnym jest mniej możliwości, pozwalających na wzięcie pod uwagę prawidłowej postawy lekarza. Oczy-wiście głównym celem postępowania cy-wilnego jest zapłata pieniężna za powstałą szkodę. Sądy dopiero w dalszej kolejności uwzględniają postawę sprawcy, skupiając się przede wszystkim na osobie poszko-dowanej i skutkach, jakich doświadcza. Nie można liczyć więc, że przyznanie się do błędu będzie okolicznością zmieniają-cą przyznane odszkodowanie w sposób znaczący. Tutaj lekarza chroni przede wszystkim ubezpieczenie obowiązkowe, które zapewnia wypłatę odszkodowania.

W przypadku wystąpienia błędu me-dycznego należy pamiętać, że towarzy-stwo ubezpieczeniowe wypłaca odszko-dowanie po przeprowadzeniu własnego postępowania wyjaśniającego. Ubezpie-czyciele pozostawiają sobie prawo do ochrony swoich interesów. Przyznanie się lekarza do błędu i przekazanie pacjen-towi numeru polisy, nie musi zakończyć się wypłatą odszkodowania. Wynikiem wyjaśnień może być stwierdzenie, że do błędu faktycznie nie doszło. Z drugiej stro-ny zawarcie ugody lekarza z pacjentem nie oznacza, że towarzystwo ubezpiecze-niowe nie zwróci wypłaconych tytułem odszkodowania pieniędzy. Należy się jed-nak spodziewać, że nie obędzie się bez

procesu, w którym lekarz będzie musiał wykazać, że faktycznie popełnił błąd, a kwota odszkodowania, którą wypłacił, była odpowiednia. Na pewno lepiej takich sytuacji unikać.

Najbardziej pożądana byłaby ścisła współpraca lekarza z towarzystwem ubez-pieczeniowym.

Za granicą dość często to towarzystwa ubezpieczeniowe przejmują na siebie cię-żar dokonywania usprawnień w funkcjo-nowaniu podmiotów leczniczych. Ma to prowadzić do ograniczenia ilości szkód. Jednym ze sposobów jest choćby przepro-wadzanie przez ubezpieczyciela audytów mających na celu wcześniejsze wykrycie możliwych zagrożeń. W takim układzie, wcześniejsze zgłoszenie błędu pozwala na wcześniejsze podjęcie działań przez towarzystwo ubezpieczeniowe, co prowa-dzi do zmniejszenia ostatecznie żądań pa-cjenta. Dlatego można się spodziewać, że największym motorem przyszłych zmian będą właśnie towarzystwa ubezpiecze-niowe.

DLA DOBRA WSZYSTKICHNie ma wątpliwości, że potrzebne jest roz-poczęcie rozmów dotyczących popełnia-nych błędów przez lekarzy. Nie służyłyby one potępianiu lekarzy, czy też wyklucza-nia z zawodu, lecz poprawie warunków leczenia, tak dla pacjentów, jak i samych lekarzy. Pomijanie milczeniem faktu, że do takich błędów dochodzi, nie służy na pewno nikomu. Pacjenci nie mają wiedzy o swoim stanie zdrowia i muszą samot-nie radzić sobie ze skutkami błędu, na-tomiast lekarze muszą pracować w lęku przed możliwością jego popełnienia. Jest to zapewne jedno z większych wyzwań stojących przed systemem opieki zdro-wotnej, jednakże na pewno warto będzie się z nim zmierzyć. Im wcześniej, tym dla wszystkich lepiej.

Obecne trudności procesowe, powodują, że większość spraw sądowych, w których oskarżani są lekarze jest umarzanych

Prawnik, absolwent studiów podyplomowych Prawo Medyczne na Uniwersytecie Mikołaja Kopernika w Toruniu.Zawodowo specjalizujący się w tematyce roszczeń odszkodowawczych. Główny obszar zainteresowań to szkody powstałe na zdrowiu, również w trakcie prowadzonego leczenia. Autor artykułów z zakresu praw osób poszkodowanych.

TOMASZ POPIELSKI

FOT.

CH

RO

MA

32


// prawo

W styczniu rząd przyjął rozporządze-nie do tzw. ustawy f-gazowej (z 15 maja 2015 r.) o Substancjach zubo-żających warstwę ozonową oraz o niektórych fl uorowanych gazach cieplarnianych. Polskie prawo zo-stało dostosowane do przepisów unijnych. W tym celu stworzony został m.in. Centralny Rejestr Ope-ratorów (CRO). Gromadzi on dane o urządzeniach chłodniczych, kli-matyzacyjnych, przeciwpożaro-wych i pompach ciepła, które za-wierają, co najmniej 3 kg substancji kontrolowanych, lub fl uorowanych gazów cieplarnianych.

JAKIE URZĄDZENIA TRZEBA REJESTROWAĆ?Do urzędu trzeba zgłosić wszystkie urządzenia, które zawierają 3 kg lub więcej tzw. F-gazów. Są to substan-cje chemiczne wywołujące tzw. efekt cieplarniany. Należą do nich wodorofl uorowęglowodory (HFC),

perfl urowęglowodory (PFC), heksafl uorek siarki (SF6) i inne gazy zawierające

fl uor lub mieszaniny zawierające którąkolwiek z tych substancji. W jakich urządzeniach możemy doszukać się występowania tych

związków? We wszystkich, w któ-rych występuje chłodzenie, czyli w: urządzeniach chłodniczych (lodówkach), urządzeniach kli-matyzacyjnych, pompach ciepła, urządzeniach ochrony przeciwpo-żarowej, agregatach chłodniczych samochodów, rozdzielnicach elek-

trycznych.Oczywiście w przypadku gabine-tów lekarskich, czy szpitali chło-

dzenie wykorzystywane jest zazwy-czaj w celu przechowywania odpadów oraz

schładzania klimatyzatorami pomieszczeń. W nie-których bardziej rozbudowanych klinikach warto też sprawdzić, w jaki sposób schładzane są rozdzielnie elektryczne.

MAŁE GABINETY – NIE MUSZĄZwykłe domowe lodówki zawierają co najwyżej do 200 gram czynnika chłodzącego. Więc jeśli do przechowywa-nia odpadów wykorzystujemy taką lodówkę, nie musimy jej zgłaszać do urzędu. Podobnie jest z klimatyzatorami. Co prawda mogą one zawierać do 1 kg środka chłodzącego, ale też nie jest to dużo. Inaczej jest z dużymi komorami chłodzącymi oraz klimatyzatorami, których agregaty znajdują się na zewnątrz budynku. W tych urządzeniach F-gazów może być więcej niż 3 kg. Ich zawartość trzeba sprawdzić na tzw. tabliczce znamionowej urządzenia.

DUŻE GABINETY, SZPITALEW przypadku większych placówek medycznych, trzeba dobrze sprawdzić zawartość f-gazów. Może się okazać, że niektóre z urządzeń trzeba zgłosić do rejestru i potem poddawać okresowym przeglądom.

GDZIE REJESTROWAĆ URZĄDZENIEWszelkie informacje znajdują się na stronie interne-towej Centralnego Rejestru Operatorów: http://www.ichp.pl/CRO. Urządzenie, które wymaga rejestracji, musi mieć wyrobioną tzw. kartę urządzenia. I właśnie tę kartę trzeba zarejestrować w rejestrze. Co więcej, wszystkie przeglądy i konserwacje muszą być wykonywane przez uprawnione do tego fi rmy. Co ciekawe, wcale nie jest ich tak dużo, ale prawdopodobnie po rozpoczęciu obowiązy-wania nowych przepisów na pewno pojawią się nowe.

DO 14 MARCA, WSZYSCY PRZEDSIĘBIORCY, KTÓRZY UŻYWAJĄ DUŻYCH AGREGATÓW CHŁODZĄCYCH (LODÓWKI, KLIMATYZATORY, GAŚNICE) POWINNI BYLI ZAREJESTROWAĆ SWOJE URZĄDZENIA W CENTRALNYM REJESTRZE OPERATORÓW. Jeśli tego nie zrobili, muszą liczyć się z karą wynoszącą nawet 3 tysiące złotych.

autor:Piotr Szymański

Duże lodówki i klimatyzatorytrzeba zarejestrować

FOT.

SXC

FOT.

SXC

34


// prawo

17–18 czerwca 2016 r.

IBB Andersia Hotel, Plac W³adys³awa Andersa 3, Poznañ

prof. dr hab. Maciej WILCZAK

Katedra i Zak³ad Edukacji Medycznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu,

Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu,

Klinika Ginekologii Operacyjnej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu,

Oddzia³ Wielkopolski Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

Wydawnictwo Termedia

Wydawnictwo Termediaul. Kleeberga 2, 61-615 Poznañ

tel./faks +48 61 656 22 [email protected]

Indywidualne potrzeby Indywidualna terapia

2015

-09-FE

M-034

1

NGG 27 02 2016 - e-ginekologia.pl27)_2016.pdfPrawne spojrzenie na błędy medyczne nr 2 (27) 2016 r....

Documents

Transcript of NGG 27 02 2016 - e-ginekologia.pl27)_2016.pdfPrawne spojrzenie na błędy medyczne nr 2 (27) 2016 r....