Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu i mowy po laryngektomii...

Oto la r yngo log ia Po l ska tom 63, nr 6 , l i s topad –grudz ień 20 0 9

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS496

Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu i mowy po laryngektomii fronto-lateralnej poszerzonej z następową epiglotoplastyką

Morphology of the glottis and perceptiv-acoustic characteristic of the voice and speech after extended fronto-lateral epiglotttoplasty

Czesława Tarnowska1, Maciej Kawczyński1, Marcin Just2, Katarzyna Amernik1, Ewa Jaworowska1, Jakub Lubiński1

Otolaryngol Pol 2009;63 (6): 496-503

SUMMARYFor optimalisation glottis morphology and its phonatory function after fron-tolateral laryngectomy (FLL) the reconstruction of larynx is made; in Clinic of Otolaryngology the most common is using epiglottis wit or without its vertical incision. Aim of the study: the infl uence of widening laryngeal resection and epiglot-tis incision on shape of reconstructed glottis, level and degree of phonatory closure and perceptive – acoustic characteristic of voice and speech. Material: 39 patients (38 M and 1 F) after FLL widened of false vocal cord (n=11), false vocal cord and part of cricoid cartilage (n=22), whole cricoid cartilage (n=6). Vertical incision of epiglottis was made in 31 cases. Mean age was 52 (min.-39, max.-70) years. Methodics: videolaryngoscopic examination, subjective voice estimation using GRBAS scale, objective phonetic – acoustic voice analysis. Results: In videolaryngoscopic examination the most common shape of glottis was irregular triangle (n=24), rhombus (n=7), half – moon (n=2), irregular (n=6). 2 patients were using whisper. In spectrographic recordings (n=39) only noise character of stimulation source was in 2 patients, noise – periodic with noise component present in whole acoustic spectrum in 37. F0 for single word and sentence vocalized in affi rmative and interrogative form had the value of male voices and its changes during speaking were well noted. In subjective and objective estimation, the worse voice quality was after FLL widened of false vocal cord, part or whole cricoid cartilage. Conclusion: 1) FLL with subsequent epiglottoplasty in 94% of patients makes satisfactory morphologic and biophysical conditions for production of voice and sociological effi cient speech. 2) Widening resection of false vocal cord, part or whole cricoid cartilage has unbenefi cial infl uence on perceptive – acoustic characteristic of voice and speech. Hasła indeksowe: rak głośni, laryngektomie częściowe pionowe, laryngektomie rekonstrukcyjne, jakość fonacji, parametry fonetyczno-akustyczne. Key words: glottic carcinoma, vertical partial laryngectomy, quality of phona-tion, phonetic-acoustic parameters of voice

©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i SzyiOtrzymano/Received:03.10.2009Zaakceptowano do druku/Accepted:24.11.20091Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM2Poltechnika Wrocławska Wydział Podstawowych Problemów Techniki – Instytut FizykiKierownik: prof. dr hab.n.med. C. TarnowskaWkład pracy autorów/Authors contribution: Według kolejnościKonfl ikt interesu/Confl icts of interest:Autorzy pracy nie zgłaszają konfl iktu interesów.Adres do korespondencji/Address for correspondence:imię i nazwisko: Czesława Tarnowskaadres pocztowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii PAMul. Unii Lubelskiej 1Szczecintel. 091 425 32 77fax 091 425 32 77e-mail [email protected]

WstępJednym z transplantatów stosowanych do rekonstrukcji krtani po laryngektomii fronto-lateralnej (LFL) posze-rzonej jest nagłośnia. W piśmiennictwie ten typ laryn-gektomii rekonstrukcyjnej określany jest jako epiglo-toplatyka, której technikę chirurgiczną jako pierwszy opisał i zastosował w praktyce klinicznej w 1965 r. Sedlaček [1], a następnie w 1976 r. Kambič [2] i w 1979 r. Tucker [3]. Wg Kambica [2] nagłośnia pokryta błoną śluzową zapobiega stenozom. Nie ulega wątpliwości, że jest to ważny argument który przemawia za wartością

tego transplantatu. Ale czy spełnia on wszystkie wy-mogi, które powinny cechować materiały stosowane w rekonstrukcji ubytków strukturalnych powstałych po LFL poszerzonej w odniesieniu do odwzorowania przez zrekonstruowaną krtań podstawowych. funkcji krtani fizjologicznej, w tym również fonacyjnej? Według Hirano [4] i Jiang Jack Jiag i Titze Ingo [5] transplan-tat oprócz gładkiej powierzchni, powinien być prosty, ustawiony na poziomie pozostawionego w części lub w całości fałdu głosowego, posiadać optymalną sztyw-


497PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

ność, której drgania nie interferują z drganiami zdro-wego fałdu głosowego lub rzekomego oraz zapewniać odpowiednią szerokość głośni podczas oddychania. Dlatego też w 1985 roku Olson i wsp. [6] oraz w 1991 i 1997 r. Nong i wsp. [7, 8] przed uzupełnieniem ubytków strukturalnych po LFL poszerzonej stosowali pionowe nacięcie nagłośni i po sprowadzeniu jej w dół zespalali z tkankami miękkimi krtani.

W Polsce technikę tę do praktyki klinicznej w 1990 r. wprowadził i zmodyfikował Ziętek [9]. Modyfikacja ta polegała na tym, że po pionowym nacięciu nagłoś-ni z zachowaniem ciągłości ochrzęstnej wewnętrznej i sprowadzeniu jej w dół, cytowany wyżej autor zespalał ją bez napięcia z więzadłem pierścienno-tarczowym lub łukiem chrząstki pierścieniowatej od dołu i brze-giem chrząstki tarczowatej z boku. W założeniu więc takie postępowanie stwarza warunki do uzyskiwania kształtu zrekonstruowanej głośni zbliżonego do trój-kąta i zwarcia fonacyjnego w linii środkowej struktur generujących dźwięk podstawowy oraz zbliżonej do warunków fizjologicznych powierzchni szpary głośni. W uzupełnieniu należy dodać, że w Polsce klasyczną epiglotoplastykę tj. bez pionowego nacięcia nagłośni stosują tylko dwa ośrodki [10, 11].

W pracy przedstawiamy doświadczenia Kliniki szczecińskiej w odniesieniu do morfologii i funkcji fo-nacyjnej zrekonstruowanej głośni po LFL poszerzonej z epiglotoplastyką klasyczną i wykonywaną wg wyżej opisanej techniki chirurgicznej zmodyfikowanej przez Ziętka [9].

Cel pracyCelem pracy była ocena:

1. Kształtu i szerokości zrekonstruowanej głośni,2. Poziomu i stopnia zwarcia fonacyjnego struktur

generujących dźwięk podstawowy,3. Cech percepcyjnych głosu,4. Charakterystyki fonetyczno -akustycznej głosu

i mowy.

Materiał Materiał badawczy obejmował 39 (38 mężczyzn i 1 ko-bieta), losowo wybranych chorych po LFL poszerzonej z epiglotoplastyką (w tym 31 – z pionowym nacięciem nagłośni i 8 bez jej nacięcia) operowanych w Katedrze i Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM w latach 1989-2003 r. Średni wiek badanych pacjentów wynosił 52 (min. 39, max. 70) lata. Za-awansowanie procesu nowotworowego określono jako: T1aN0Mo-u 8 (20,52%), T1bNoMo u 1.(2,56%), T2NoMo u 29 (74,36%) oraz T2N1M0 u 1 (2,56%). Najwięcej

chorych (n=29/74,6%) było ze stopniem zaawanso-wania procesu nowotworowego T2N0M0. W zależności od rozległości nowotworu zakres resekcji struktur krtani poszerzono o: fałd rzekomy (n=11), fałd rzekomy i część chrząstki nalewkowatej (n=22), fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą (n=6). Pionowe nacięcie nagłośni zastosowane było u 31 operowanych.

Metodyka badań Dla realizacji założeń pracy przeprowadzono badania: wideolaryngoskopowe, subiektywną ocenę percepcji głosu i mowy, obiektywną analizę fonetyczno-aku-styczną sygnału akustycznego głosu i mowy. W wi-deolaryngoskopii określano: a) kształt i szerokość zrekonstruowanej głośni podczas oddychania i fonacji, b) poziom zwarcia fonacyjnego (glotyczne, supraglotycz-ne) i jego stopień zwarcia (pełne, z niewielką szczeliną, całkowity jego brak).

Subiektywnej oceny percepcji głosu i mowy do-konano wg skali GRBAS* opracowanej przez Hira-na [12], a zmodyfikowanej przez Wiskirską-Woźnicę [13]. W modyfikacji tej tylko stopień chrypki oceniano w skali 4-stopniowej; (G0-głos normalny, 1 – lekka chrypka, 2 – mierna chrypka, 3 – znacznego stopnia, chrypka), natomiast pozostałe cechy w skali binarnej tj. 1 – (nie), 2 – (tak).

Obiektywną analizę fonetyczno-akustyczną wyko-nano przy użyciu programu IRIS, na podstawie którego określono cechy suprasegmentalne (zakres szumu w widmie akustycznym mowy, strukturę formantową) i segmentalne (częstotliwość podstawową (Fo) i jej zmia-ny w czasie realizacji wypowiedzi – element rytmicz-ny). Materiałem lingwistycznym do analizy był wyraz „zainteresowanie” – [ ]; oraz zdanie „jutro będzie niedziela” – [ ] wypowiadane przez pacjentów w formie twierdzącej i pytającej. Okres po operacji w którym przeprowadzono badania wynosił średnio 6 (min. 1, max. 14) lat.

Wyniki badańW wideolaryngoskopii u 39 badanych pacjentów stwierdzono pięć kształtów zrekonstruowanej głośni, a mianowicie: a) 24 (61,5%) nieregularnego trójką-ta, b) 7 (17,9%) rombu d) 2 (5,1%) półksiężycowaty, e) 6 (15,4%) nieregularny. A zatem u ponad połowy badanych pacjentów (n=24/39) stwierdzono kształt głośni zbliżony do trójkąta.

Przeanalizowano czy na kształt zrekonstruowanej głośni ma zakres resekcji struktur krtani. W wideola-ryngoskopii stwierdzono, że u 24/39 (61,5%) badanych głośnia miała kształt zbliżony do trójkąta, przy czym

*GRBAS – Grade – stopień chrypki, R- roughness – szorstkość głosu, B – (breathiness – głos o charakterze chuchającym),

A – asthenicity – głos slaby o charakterze chuchającym), S – strain – głos napięty, hiperfunkcyjny.



u 20/31 (64,5%) pacjentów z pionowym nacięciem nagłośni. Kształty głośni rombu, półksiężycowaty, nieregularny, występowały u połowy pacjentów bez pionowego nacięcia nagłośni (n=4/8) i 11/31 (35,5%) z pionowym nacięciem, z częściowym lub całkowitym usunięciem chrząstki nalewkowatej.

Oceniono jaki wpływ na poziom i stopień zwarcia fonacyjnego miał zakres resekcji struktur krtani i zmo-dyfikowana technika epiglotoplastyki. Wyniki w tym zakresie zestawiono w tabeli I.

Zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie strzałkowej stwierdzono tylko u 9/31 (29%) pacjentów. Najczęściej występowało ono w płaszczyźnie skośnej -18/31 (58%) i tylko u 2 (6%) pacjentów w płaszczyźnie czołowej. Mową dźwięczną po zmodyfikowanej technice epigloto-plastyki o mniejszym lub większym nasileniu chrypki posługiwało się 29/31 (93,5%) badanych, a tylko 2/31 (6,5%) posługiwało się szeptem*.

Przykłady kształtu zrekonstruowanej głośni, po-ziom i stopień zwarcia fonacyjnego, z i bez pionowego nacięcia nagłośni ilustrują ryciny 1, 2 i 3.

Ocenę subiektywną percepcji mowy pacjentów w skali GRBAS po analizowanych rodzajach LFL po-szerzonej ilustruje tabela II.

Mową o niewielkim nasieniu chrypki (G1R2B2A2S2) posługiwało się tylko 7 (18%) pacjentów, u 19 (49%) sto-pień chrypki określono jako mierny (G2R2B2A2S2) oraz u 11 (28%) mowę charakteryzowała chrypka znacznego stopnia (G3R2B2A2S2). Szeptem posługiwało się tylko 2/39 (5%); byli to chorzy z pionowym nacięciem nagłośni. A zatem mową dźwięczną z otoczeniem porozumiewało się 95% badanych pacjentów, przy czym u żadnego z nich nie stwierdzono pełnego zwarcia fonacyjnego; szczelina była większa przy stopniu chrypki G3. Również u tych pacjentów mowa tworzona była z większym wysiłkiem, a element muzyczny mowy był śladowo zaznaczony.

* Pacjenci którzy posługiwali się szeptem. U jednego z nich zakres resekcji rozszerzony był o część chrząstki nalewkowatej – (zre-

konstruowana głośnia miała kształt zbliżony do trójkąta), natomiast u drugiego o całą (zrekonstruowana głośnia miała kształt

rombu). Całkowity brak zwarcia fonacyjnego w zakresie wszystkich rejestrów wynikał z unieruchomienia zrekonstruowanej części

krtani i niedostatecznych mechanizmów kompensacyjnych.

Tabela I. Poziom i stopień zwarcia fonacyjnego po zmodyfi kowanej technice epiglotoplastyki (n=31)

Zakres resekcji krtani

poziom i stopień zwarcia fonacyjngo

W płaszczyźnie strzałkowej – niepełne

W płaszczyźnie skośnej – niepełne

W płaszczyźnie czołowej – niepełne

Całkowity brak zwarcia fonacyjnego

LFL poszerzona tylko o fałd rzekomy (n=11)

(n=5) (n=6) (n=0) (n=0)

LFL poszerzona o fald rzekomy i część chrząstki nalewkowatej (n=15)

3 10 1 1*

LFL poszerzona o fałd rzekomy i całą chrząstki nalewkowatą (n=5)

1 2 1 1*

Razem 31 9 (29%) 18 (58%) 2 (6%) 2 (6%)

Tabela II. Subiektywna ocena percepcji mowy w skali GRBAS

Subiektywna ocena percepcji mowy w skali GRBAS (n=39)

Rodzaj LFLP G1R2B2A2S2 G2R2B2A2S2 G3R2B2A2S2 Szept

LFL poszerzona tylko o fałd rzekomy (n=11)

5 (46%) 4(36%) 2(18%) 0

LFL poszerzona o fałd rzekomy i część chrząstki nalewkowatej (n=22)

2(9%) 13(59%) 6(27%) 1 (4,5%)

LFL poszerzona o fałd rzekomy i całą chrząstkę na-lewkowatą (n=6)

0 2 (33%) 3 (50%) 1 (17%)

N=39 N=7(18%) N=19 (49%) 11(28%) 2(5%)



Ryc. 1. Kształt głośni podczas oddychania i fonacji po LFL poszerzonej o fałd rzekomy u pacjenta R. J. l. 48, 7 lat po operacji z pionowym nacięciem nagłośni. Głośnia: A – podczas oddychania kształtu zbliżonego do trójkąta – szeroka, B – głośnia podczas fonacji – zwarcie w płaszczyźnie lekko skośnej pomiędzy chrząstką nalewkowatą lewą, a transplantatem z niewielką szczeliną w przednim odcinku zrekonstruowanej głośni. Subiektywnie mowę oceniono jako G1R2B2S2A1S2.

Fig. 1. Shape of the glottis during breathing (A) and phonation (B) after fronto-lateral laryngectomy extender of false vocal cord.

Ryc. 2. Kształt głośni podczas oddychania i fonacji po LFL poszerzonej o fałd rzekomy i część chrząstki nalewkowatej u pa-cjenta M.R. l. 39, 10 lat i 5 miesięcy po operacji z pionowym nacięciem nagłośni. Głośnia: A – podczas oddychania kształtu nieregularnego trójkąta, B – podczas fonacji – zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie czołowej pomiędzy chrząstką nalewkowatą prawą (lewa chrząstka nalewkowata nieruchoma), a transplantatem z niewielką szczeliną w odcinku przednim. Subiektywnie mowę oceniono jako G2R2B2A2S2.

Fig. 2. Shape of the glottis during breathing (A) and phonation (B) after fronto-lateral laryngectomy extender to false vocal cord and part of arytenoid cartilage.

Ryc. 3. Kształt głośni podczas oddychania i fonacji po LFL poszerzonej o fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą u pacjenta Ch. J. l. 57, 3 lata po operacji bez pionowego nacięcia nagłośni. Głośnia: A – podczas oddychania kształtu pół-księżycowatego – dość szeroka; prawa strona zrekonstruowanej głośni nieruchoma, B – podczas fonacji – zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie skośnej pomiędzy transplantatem, a fałdem rzekomym po stronie prawej, z podłużną szczeliną na całej dłu-gości, większą przy spoidle tylnym. Pacjent posługuje się szeptem.

Fig. 3. Shape of the glottis during breathing (A) and phonation (B) after fronto – lateral laryngectomy extended of false vocal cord and arythenoid cartilage.



Ocenę subiektywną mowy w skali GRBAS zwery-fikowano analizą fonetyczno-akustyczną. Określono: charakter źródła pobudzania, F0, zmiany jej podczas wypowiedzi, mapę składowych harmonicznych, jitter i schimmer %. Przykłady zapisów spektrograficznych sygnału akustycznego mowy pacjentów po stosowa-nych zakresach resekcji struktur zrekonstruowanej krtani z i bez pionowego nacięcia nagłośni ilustrują ryciny 4 i 5.

Reasumując, analiza fonetyczno-akustyczna wy-konana u wszystkich pacjentów wykazała że:

1. U 37/39 (95%) badanych charakter periodycz-no-szumowy ze składową szumu występował w ca-łym zakresie widma akustycznego mowy, jednak jego nasilenie nie utrudniało identyfikacji poszczególnych fonemów,

2. U 2/39 (5%) badanych charakter źródła pobu-dzania był wyłącznie szumowy – pacjenci posługiwali się szeptem,

3. Średnie wartości Fo wynosiły dla: a) wyrazu „zainteresowanie” [ ] – 122,258 (±61,803) Hz, b) zdania twierdzącego „jutro będzie niedziela” [

] – 136,258 (±79) Hz, c) zdania pytają-cego – 132 (±85,689) Hz, przy czym zmiany F0 w czasie realizacji wypowiedzi były śladowo zaznaczone,

4. Mapa składowych harmonicznych w głosach okre-ślonych jako G3R2B2A2S2 była zaznaczona tylko do 500Hz, natomiast u pacjentów z głosem G1R2B2A2S2 granica dominacji składowych harmonicznych wystę-powała od 600 do 1500Hz i powyżej,

5. Jitter% i shimmer% znacznie przekraczał średnie wartości wyznaczone dla osób z prawidłową fonacją (np. dla wyrazu „zainteresowanie” [ ] – jitter% wynosił śr. 3,86 – (norma 0,56); shimmer% śr. 25,5 – (norma 4,13, a dla zdania pytającego: jitter% śr. 3,62 – norma 0,36); shimmer% śr. 29,96 – (norma 4,13),

6. W wielu przypadkach zaobserwowano brak skła-dowych subharmonicznych, co pozwala wnioskować

Ryc. 4. Analizy spektrografi czne mowy pacjenta R.J. l. 48,7 lat po LFL poszerzonej o fałd rzekomy z pionowym nacięciem nagłośni. A – Spektrogram szerokowstęgowy wyrazu zainteresowanie [ ]; charakter źródła pobudzania periodyczno-szumowy ze składową szumu w całym zakresie widma akustycznego. Dwa pierwsze formanty są zaznaczone i poprawnie wykrywalne w analizie automatycznej LP*, wyższe maskowane przez składową szumu, B – wykres Fo – widoczne szybkie wahania F0 podczas wypowiedzi, – średnia F0-61 -61Hz (min.- 43,max. -77), jitter%: 2,7 (N -0,56). C – spektrogram wąskowstęgowy do 2000 Hz wyrazu zainteresowanie – [ ];, dobrze zaznaczone – 3. pierwsze formanty i ich ugięcia podczas wypowiedzi, składowe harmoniczne zaznaczone są do około 1000 Hz, brak silnych składowych subhar-monicznych – struktury wytwarzające drgania drgają ze zbliżonymi do siebie częstotliwościami. D – mapa składowych harmonicznych –dominacja składowych harmonicznych miejscami wykrywana do około 500 Hz., w innych obszarach na poziomie 200 Hz, wrażliwy na małe zaburzenia współczynnik Yanagihary**=3,99. Subiektywnie mowę oceniono jako – G1R2B2S2A1S2, jednak po dłuższym mówieniu stopień chrypki określono jako G2. Głośnia kształtu do zbliżona do trójką-ta, zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie skośnej pomiędzy chrząstką nalewkowatą, a transplantatem.

Fig. 4. Spectrographic analyses of speech of patient after fronto-lateral laryngectomy extended to false vocal cord with subsequent horizontal incision of epiglottic. A – wideband spectrogram of word zainteresowanie -[ ]; B – diagram of Fo; C – nar-rowband spektrogram of word ]; D – map of harmonic components.

LP* – analiza z wykorzystaniem Linear Prediction wykorzystana do automatycznego określenia położenia formantów (czerwone kropki na spektrogramach).** – YG – stopień chrypki – w pracy od 0 do 4, standartowo rangowy od 1, 2, 3, 4; – przeliczenia skali liniowej na rangową; 0-1 brak chrypki, od 2-3 średnia, od 3-4 średnia chrypka i od 3-4 duża.



Ryc. 5. Analizy spektrografi czne mowy pacjenta Ch. J. l. 57,3 lata po LFL poszerzonej o fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowa-tą, bez pionowego nacięcia nagłośni. A – Spektrogram szerokowstęgowy do 8000 Hz z przebiegiem formantów w zdaniu jutro będzie niedziela – [ ], wypowiadane w formie pytającej. Charakter źródła pobudzania z dominacją składo-wej szumu w całym zakresie widma akustycznego, F1 śladowo zaznaczony, wyższe formanty rozmyte przez szum. B – Oscylo-gram głoski [a], widoczna bardzo nieregularna struktura drgań, poza szumami są obserwowane drgania wytwarzane przez struk-tury zrekonstruowanej krtani, jednak brak jest stabilnych drgań (duże zmiany długości okresów drgań o najniższej częstotliwości) warunkujących wyznaczenie częstotliwości podstawowej. C – Spektrogram wąskopasmowy do 2000 Hz dla głoski [a] – brak stabilnych drgań pozwalających na wykształcenie się poziomych linii składowych harmonicznych, widoczne zwiększenie energii w najniższych zakresach widma poniżej 500 Hz*. D – Spektrogram wąskopasmowy do 2000 Hz dla zdania – w okresie 1700--1900 ms, widoczne powstanie resztkowej struktury harmonicznej – chwilowe pojawienie się stabilnych drgań**. Subiektywna ocena percepcji mowy – chrapliwy szept. Kształt głośni półksiężycowaty, zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie skośnej pomiędzy transplantatem, a fałdem rzekomym po stronie prawej, z podłużną szczeliną na całej długości – z większą przy spoidle tylnym.

Fig. 5. Spectrographic analyses of speech of patient after fronto-lateral laryngectomy extended to false vocal cord and arythenoid car-tilage without subsequent horizontal incision of epiglottis. A – wideband spectrogram of the sentence [ ] in inter-rogative form; B – oscillogram of the vocal [a]; C – narrowband spectrogramof vovel [a] ; D – narrowband spectrogram of the sentence.

* Wskazuje to na obecność niestabilnych drgań niskoczęstotliwościowych wytwarzanych modulowaniem strumienia powietrza przez śladowe drgania struktur krtani bez nawet częściowego ich zwierania. ** Ze względu na praktyczny brak stabilnych drgań, nie wyznaczano częstotliwości podstawowej i parametrów akustycznych. Przedstawiony spektrogram (D) wskazuje jednak na możliwość generacji Fo w granicach 100Hz.

o zgodnym drganiu wszystkich struktur lub o drganiu tylko jednej struktury (np. częściowo pozostawionego fałdu głosowego).

OmówienieZasadniczym celem pracy była ocena wpływu zmody-fikowanej w naszym ośrodku techniki rekonstrukcji krtani po LFL poszerzonej przy zastosowaniu nagłośni [9] na morfologię i funkcję zrekonstruowanej głośni (kształt, szerokość, poziom i stopień zwarcia fonacyj-nego) oraz jej właściwości biofizyczne, które determi-nują charakterystykę percepcyjno-akustyczną głosu i mowy. W wideolaryngoskopii stwierdzono, że szeroka, zbliżona kształtem do nieregularnego trójkąta głośnia występowała u 61,5% (24/39) badanych, przy czym najkorzystniejsze w tym zakresie wyniki stwierdzono u wszystkich pacjentów po LFL poszerzonej tylko o fałd rzekomy. Przy rozszerzeniu zakresu resekcji o wyrostek

głosowy i część chrząstki nalewkowatej lub fałd rzeko-my i całą chrząstkę nalewkowatą, u części pacjentów występowały kształty głośni rombu, półksiężycowaty i nieregularny. Kształty głośni rombu, półksiężycowaty, nieregularny, występowały u połowy pacjentów bez pionowego nacięcia nagłośni (n=4/8) i 11/31 (35,5%) z pionowym nacięciem z częściowym lub całkowitym usunięciem chrząstki nalewkowatej. Funkcja oddecho-wa krtani zrekonstruowanej zmodyfikowaną techniką epigloptoplastyki u wszystkich badanych była zadawa-lająca [14]. Jednak dla jakości życia bardzo istotna jest również możliwość porozumiewania się z otoczeniem dźwięczną (możliwie dobrej jakości) mową, która zależy od poziomu i stopnia zwarcia fonacyjnego struktur zrekonstruowanej głośni. Najbardziej korzystne dla jakości fonacji jest pełne zwarcie fonacyjne w płasz-czyźnie strzałkowej. W analizowanym materiale po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki (n=31), u żad-nego pacjenta (zarówno przy zwarciu w płaszczyźnie



strzałkowej, skośnej czy czołowej) nie stwierdzono pełnego zwarcia fonacyjnego, przy czym u 2 pacjentów występował całkowity jego brak – chorzy posługiwali się szeptem. A zatem zmodyfikowana technika epigloto-plastyki nie daje 100% gwarancji, że wszyscy pacjenci posługiwać się będą mową dźwięczną.

W procesie komunikatywnym przy zastosowaniu mowy bardzo istotna jest jej jakość. Dlatego dokonano oceny jej cech percepcyjnych w skali GRBAS zarów-no u pacjentów po klasycznej jak i zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki. Mową o lekkiej chrypce (G1) posługiwało się 7/39 (18%) badanych pacjentów.

Uzyskanych wyników nie możemy porównać z da-nymi innych autorów, ponieważ w dostępnym piśmien-nictwie nie znaleziono publikacji, w której autorzy po-dają kształt zrekonstruowanej głośni i poziom zwarcia fonacyjnego po LFL poszerzonej z epiglotoplastyką oraz cechy percepcji mowy w skali GRBAS. Podkreśla-ny jest jedynie (co jest zgodne z wynikami podanymi w niniejszej pracy) ujemny wpływ na percepcję mowy rozszerzenia zakresu resekcji o chrząstkę/i nalewko-wate [m.in. 15, 16, 17].

W ocenie wartości transplantatu/ów stosowanych w chirurgii rekonstrukcyjnej istotna jest obiektywna ocena parametrów fonetyczno-akustycznych sygnału akustycznego mowy. Pozwala ona określić jego właś-ciwości biofizyczne generowania dźwięków zgodnych z definicją poszczególnych głosek (fonemów – dźwięczne, bezdźwięczne), które determinują cechy suprasegmen-talne (zakres szumu, strukturę formantową) i segmen-talne mowy (częstotliwość podstawową Fo) i jej zmiany w czasie realizacji wypowiedzi – element muzyczny. Ana-liza fonetyczno-akustyczna wykazała, że u wszystkich badanych pacjentów po LFL poszerzonej z epiglotopla-styką, którzy posługiwali się mową dźwięczną (zarówno bez, jak i z pionowym nacięciem nagłośni), charakter periodyczno-szumowy ze składową szumu występował w całym zakresie widma akustycznego mowy, jednak jego nasilenie nie utrudniało identyfikacji poszczegól-nych fonemów - mowa była zrozumiała. W tym zakresie stwierdzono zgodność wyników analizy fonetyczno-akustycznej z oceną subiektywną cech percepcji mowy ocenionej wg zastosowanej skali GRBAS. Charakter źródła pobudzania wyłącznie szumowy stwierdzono w spektrogramach tylko u 2/31 (6%) chorych po LFL poszerzonej z rekonstrukcją wg zmodyfikowanej techniki epiglotoplastyki; pacjenci ci porozumiewali się szeptem. Średnia Fo wyznaczona dla wyrazu „zainteresowanie” [ ] i dla zdania „jutro będzie niedziela” [

] wypowiadanego w formie twierdzącej i pytającej, odpowiadała Fo występującej w głosach zdrowych osobników płci męskiej. Taka wartość Fo jest dużym dyskomfortem dla kobiet. Odchyleniem od normy był również słabo zaznaczony element muzyczny – (mowa praktycznie monotonna). Składowe harmoniczne Fo we wszystkich głosach określonych jako G3R2B2A2S2

były zaznaczone tylko do 500Hz, natomiast u pacjentów z głosem G1R2B2A2S2 granica dominacji składowych harmonicznych występowała od 600 do 1500 Hz i po-wyżej. A zatem i w tym zakresie uzyskano zgodność analizy fonetyczno-akustycznej subiektywną z oceną percepcyjną mowy. Innym odchyleniem w zapisach spektrograficznych były zwiększone wartości dla jit-tera % (zmiany częstotliwości Fo z okresu na okres) – i shimmera % – (zmiany amplitudy z okresu na okres). Wartości te przekraczały wartości wyznaczone dla osób zdrowych, przy czym większe odchylenia w tym zakresie stwierdzono dla shimmera (np. w zdaniu – aż 33-krot-nie). Stwierdzony w wielu zapisach spektrograficznych brak składowych subharmonicznych uzasadnia sugestię o zgodnym drganiu wszystkich struktur zrekonstruo-wanej krtani lub o drganiu jednej struktury. Powyższe nie wyklucza drgań drugiej struktury i nie musi sta-nowić objawu negatywnego, ale zwiększona składowa szumowa wskazująca na niedomykalność struktur zrekonstruowanej krtani (potwierdzona przez obrazy wi-deolaryngoskopowe), wskazuje raczej na tę drugą genezę braku składowych subharmonicznych. W uzupełnieniu należy dodać, że obecność drgań drugiej struktury nie musi stanowić objawu negatywnego, ale drgania te głównie o innej częstotliwości, mogłyby dawać gorszy efekt subiektywny. Sugestię, że w generowaniu dźwięku bierze udział tylko jedna struktura zrekonstruowanej głośni, zdają się potwierdzać badania przeprowadzone przez Thewleya i Tuckera [18, 3]. Badania ww. autorów wykazały, że nagłośnia jest elastyczna, nie ulega atrofii, nie ma ognisk zwapnienia nawet w podeszłym wieku. Powyższe, jak również pokrycie nagłośni przez błonę śluzową, która w okresie pooperacyjnym nie ulega du-żym obrzękom, determinuje generowanie dźwięku dość dobrej jakości.

Reasumując, wydaje się celowe podkreślenie fak-tu, że w dostępnym piśmiennictwie nie ma publikacji dotyczącej zarówno subiektywnej jak i obiektywnej oceny głosu i mowy po zmodyfikowanej technice epiglo-toplastyki po LFL poszerzonej. Również po klasycznej epiglotoplastyce zagadnienie obiektywnej analizy było przedmiotem zaledwie dwóch publikacji, a mianowicie Giovaniego i wsp. oraz Lawsona i wsp. [19, 20]. Wyniki cytowanych autorów dotyczące parametrów fonetyczno-akustycznych są zbliżone do uzyskanych w sygnale akustycznym głosów pacjentów po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki. Czy zatem jest celowe jej stosowanie? Pewną odpowiedź na to pytanie można uzyskać po przeprowadzeniu badań na większej licz-bie pacjentów, przy czym pożądane jest żeby to były badania wieloośrodkowe.

Wnioski 1. Laryngektomia fronto-lateralna poszerzona z rekon-strukcją krtani przy zastosowaniu zmodyfikowanej



przez Ziętka techniki epiglotoplastyki, w 94% stwarza zadawalające właściwości morfologiczno-biofizyczne struktur generujących F0 do tworzenia głosu i mowy socjalnie wydolnej.

2. Rozszerzenie zakresu resekcji o część lub całą chrząstkę nalewkowatą z fałdem rzekomym niekorzyst-nie wpływa na morfologię zrekonstruowanej głośni i jej funkcję zwierającą, a tym samym na charakterystykę percepcyjno-akustyczną głosu i mowy.

P I Ś M I E N N I C T W O1. Sedlaček K.: Predni a lateralni laryngectomie se staże nim

epiglottis. Cs. Otolaryngol 1965; 14: 328 -334

2. Kambič V., Radsel Z., Smid L. Laryngeal, reconstruction

with epigllotitic. after vertical hemilaryngectomy. J. Laryn-

gol. Otol. 1976; 90(5): 467-473.

3. Tucker H.,M, Wood B.G,, Levine H., Katz R.: Glottic re-

construction after near total laryngecomy.. Laryngoscope

1979; 89(4): 609-618

4. Hirano M: Technique for reconstruction following vetical

partial laryngectomy. Ann. Otol, 1976 ; 85: 25-31

5. Jiang Jack Jiagi, Titze Ingo R.: A methodological sudy of

hemilaryngectomy phonation. Laryngoscope 1993 ; 103 :

872-888

6. Olson R.R., Sullivan M.J.: Epiglottis reconstruction of the

larynx and trachea. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol 1985; 94:

437-441

7. Nong H.U., Mo W., Huang G.W. Chen L., Guo Y.C.: Epi-

glottoplastic laryngoplasty after hemilaryngectomy for

glottic cancer. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1991; 104(6):

809-813

8. Nong H.U., Huang:G., Nong D.: Ten year experiennce-

sin epiglottic laryngoplasty after partial laryngectomy.

Zhonghua-Er-Bi-Yan-Hou-Ke-Ża-Zhi. 1997; 32(1); 45-48

9. Ziętek E., Tarnowska C. Laryngektomia czołowo-boczna

rozszerzona z następową epiglotoplastykę: Otolaryngol.

Pol. 1995; T. XLIX: 227-231

10. Namysłowski G., Misiołek M., Czecior E., Michalewski W.:

Rekonstrukcja m. Sedlaček-Kambic-Tucker po laryngek-

tomiach częściowych (Doniesienie wstępne). Otolaryngol.

Pol. 1995; 49(Supl. 20): 214-218

11. Samson-Zakrzewski J., Gendaszyk –Tiszer A., Kapała E.:

W sprawie laryngektomii czołowo-przedniej rekonstruk-

tywnej. Otolaryngol. Pol. 1998 ; 52(3): 265-269

12. Hirano M. Objective evalution of the human voice: clinical

aspects. Folia Phoniatr. 1989; 41: 89-144

13. Wiskirska-Woźnica Bożena. Kompleksowa ocena głosu w

schorzeniach organicznych i czynnościowych. Rozprawa

habilitacyjna, z Katedry i Kliniki Audiologii i Foniatrii im.

K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Poznań 2002; s.1-92

14. Kawczyński M.: Próba obiektywnej oceny funkcji krtani

po laryngektomii front-lateralnej poszerzonej z następową

epiglotoplatyką. Rozprawa na stopień doktora nauk me-

dycznych, Szczecin PAM 2006r.

15. Aubry M., Rauget J.: L`hemilaryngectomie du laryx avec

reconstruction plastique. Annales d`Oto-Laryngolgie,

1951; 68(2-3): 129-139

16. Schlechter G.L.: Epiglottic re construction and subtotal

laryngectomy. Laryngoscope 1983; 93: 729 -734

17. Thonson Janas T., Hao-Sheng –Po, Meyers E., Wagner-

Robin L.: Outcome of open surgical therapy for glottic car-

cinoma. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol 1993 ; 102: 752-753

18. Thawley E.S.: Epiglottic reconstruction of the vocal cord

fllowing hemilaryngectomy. Laryngoscope 1983; 93(2):

237-239

19. Giovanne Antoine, Guelfucci B., Robert D., Zannert M.;

Acoustic and aerodynamic measurements of voice pro-

duction after near-total laryngectomy with epiglottopla-

sty.. Folia Phoniatric et Logop. 2002; 54: 304-311

20. Lawson G., Jamart J., Remalce M.: Improving the functio-

nal outcome of Tuckerr`s reconstructive laryngectomy.

Head & Neck. 2001; 23, 10, 871-877

Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu i mowy po laryngektomii...

Documents

Transcript of Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu i mowy po laryngektomii...