....………………………………………..(miejscowość i data)

Sędzia KomisarzSSR Jacek WerengowskiSąd Rejonowy Gdańsk-PółnocVI Wydział Gospodarczyul. Piekarnicza 10, 80-126 Gdańsk

Upadły   Pożyczka Gotówkowa Sp. z o.o. w upadłości likwidacyjnej z siedzibąw Tarnowie (KRS 0000119317)Syndyk masy upadłościJanusz Łepkowski

Wierzyciel .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(imię i nazwisko lub pełna firma wierzyciela oraz adres miejsca zamieszkania lub siedziby)

adres do doręczeń: (jeśli inny niż adres zamieszkania lub siedziby)................................................................................................................................................................................................

reprezentowany przez:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(imię i nazwisko lub pełna firma reprezentanta oraz adres miejsca jego zamieszkania lub siedziby)

Sygn. akt VI GUp 146/17

Zgłoszenie wierzytelności w postępowaniu upadłościowym

W związku z postanowieniem Sądu Rejonowego Gdańsk - Północ w Gdańsku VI Wydział Gospodarczy z dnia 24 lipca 2017r. w sprawie o sygn. akt VI GU 43/16 o ogłoszeniu upadłości Pożyczka Gotówkowa Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w likwidacji z siedzibą w Tarnowie (KRS 0000119317) obejmującą likwidację majątku upadłego, zgodnie z art. 236 ustawy z dnia 28 lutego 2003r. Prawo upadłościowe i naprawcze (zwane dalej puin) zgłaszamwierzytelność w łącznej kwocie: ................................................................................................

1/ 8

(słownie: .....................................................................................................................................)na którą składają się:

- należność główna w wysokości: .....................................................................................

- odsetki (naliczone do dnia ogłoszenia upadłości, tj. do dnia 23 lipca 2017r. włącznie):

- za ostatni rok przed datą ogłoszenia upadłości: ...........................................................

- za okres wcześniejszy niż rok przed datą ogłoszenia upadłości: .................................

- wierzytelność niepieniężna o wartości: ..............................................................................

- koszty sądowe i egzekucyjne: ............................................................................................

Zgłoszona wierzytelność powinna zostać zaliczona do kategorii:

- kat. I (kwota w PLN): .......................................................................................................

- kat. II (kwota w PLN): .......................................................................................................

- kat. III (kwota w PLN): .......................................................................................................

- kat. IV (kwota w PLN): .......................................................................................................

- kat. V (kwota w PLN): .......................................................................................................

Zabezpieczenia przywiązane do wierzytelności: (hipoteka, zastaw, prawo zatrzymania itp.): ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

Oświadczenie co do ewentualnego zrzeczenia się zabezpieczenia: (w całości lub w części): ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

Oświadczenie co do uzależnienia wierzytelności od warunku: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

Oświadczenie o ewentualnym potrąceniu wzajemnych zobowiązań (art. 93 i 96 puin): ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

2/ 8

..................................................................................................................................................... Informacja na temat stanu sprawy sądowej (jeśli co do wierzytelności toczy się postępowanie sądowe):..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

Informacja na temat postępowania egzekucyjnego (jeśli co do wierzytelności prowadzona jest egzekucja sądowa lub administracyjna - podać kwotę, w jakiej wierzyciel został zaspokojony):..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

Dowody wierzytelności: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

Wierzyciel oświadcza, że w przypadku, gdy wierzytelność zostanie uwzględniona w planie podziału funduszów masy upadłości, sumy przypadające mu z tego tytułu winny zostać przekazane na rachunek wierzyciela w banku: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

(wskazać nazwę banku i numer rachunku)

3/ 8

Wierzyciel zobowiązuje się do zawiadomienia, bez dodatkowych wezwań, o każdej zmianie rachunku bankowego.

Uzasadnienie(przedstawienie stanu faktycznego, prawnego oraz dowodów, na które wierzycielsię powołuje w zgłoszeniu wierzytelności: wyroki, nakazy, faktury, umowy, itd.)

..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

4/ 8

....………………………………………. (podpis wierzyciela lub pełnomocnika)

Załączniki:

- odpis zgłoszenia wierzytelności wraz z załącznikami; - pełnomocnictwo (w przypadku, gdy w imieniu wierzyciela działa pełnomocnik); - wykaz pozostałych dokumentów dołączonych do zgłoszenia wierzytelności: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

5/ 8

POUCZENIE

Zgłoszenie (i załączniki) winno być składane w 2 (dwóch) egzemplarzach na adres:

Sędzia KomisarzSSR Jacek Werengowski

Sąd Rejonowy Gdańsk - PółnocVI Wydział Gospodarczyul. Piekarnicza 1080-126 Gdańsk

Sygn.akt. VI GUp 146/17

Zgłoszenie wierzytelności powinno odpowiadać następującym wymogom formalnym, w spełnieniu których może pomóc niniejszy wzór zgłoszenia wierzytelności, a zatem:

a) powinno zawierać:- oznaczenie sądu, do którego jest skierowane, imię i nazwisko lub nazwę stron, ich

przedstawicieli ustawowych i pełnomocników,- oznaczenie rodzaju pisma,- osnowę wniosku lub oświadczenia oraz dowody na poparcie przytoczonych okoliczności,- podpisy strony albo jej przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika (art.126 §1 k.p.c.);

b) w zgłoszeniu wierzytelności należy nadto podać:- imię i nazwisko bądź nazwę albo firmę wierzyciela i odpowiednio jego miejsce

zamieszkania albo siedzibę,- określenie wierzytelności wraz z należnościami ubocznymi oraz wartość wierzytelności

niepieniężnej,- dowody stwierdzające istnienie wierzytelności,- kategorię, do której wierzytelność ma być zaliczona,- zabezpieczenie związane z wierzytelnością oraz oświadczenie wierzyciela, w jakiej

prawdopodobnie sumie wierzytelność nie będzie zaspokojona z przedmiotu zabezpieczenia,

- w razie zgłoszenia wierzytelności, w stosunku do której upadły nie jest dłużnikiem osobistym, przedmiot zabezpieczenia, z którego wierzytelność podlega zaspokojeniu,

- stan sprawy, jeżeli co do wierzytelności toczy się postępowanie sądowe lub administracyjne,

- jeżeli wierzyciel jest wspólnikiem albo akcjonariuszem spółki będącej upadłym – ilość posiadanych udziałów albo akcji oraz ich rodzaj (art. 240 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – prawo upadłościowe i naprawcze - Dz.U. Nr 60, poz. 535);

c) zgłoszenie wierzytelności winno być dokonane pisemnie w dwóch egzemplarzach, zaś do pisma zgłaszającego wierzytelność należy załączyć oryginały lub notarialnie poświadczone odpisy dokumentów uzasadniających zgłoszenie, bądź też odpisy poświadczone przez radcę prawnego lub adwokata, będących pełnomocnikiem wierzyciela, który wierzytelność zgłasza (art.239 ustawy z dnia 28 lutego 2003r. Prawo upadłościowe i naprawcze – Dz.U. Nr 60, poz.535);

d) jeżeli zgłoszenia wierzytelności dokonuje przedsiębiorca lub wierzyciel reprezentowany przez pełnomocnika procesowego, którym jest adwokat lub radca prawny, zgłoszenie wierzytelności nieodpowiadające wymaganiom określonym w art. 239 i 240 lub zawierające inne braki uniemożliwiające nadanie zgłoszeniu biegu podlega zwrotowi bez wzywania do jego uzupełnienia.

6/ 8

Do zgłoszenia należy dołączyć dokumenty poświadczające, że osoba podpisująca zgłoszenie wierzytelności jest uprawniona do działania w imieniu wierzyciela (odpis z KRS, zaświadczenie o wpisie do ewidencji, pełnomocnictwo).

DODATKOWA INFORMACJA

I. Kwalifikacja zgłaszanej wierzytelności do odpowiednich kategorii:

Stosownie do art. 342 ust. 1 puin należności podlegające zaspokojeniu z funduszów masy upadłości dzieli się na następujące kategorie:

1) kategoria pierwsza – koszty postępowania upadłościowego, przypadające za czas po ogłoszeniu upadłości należności alimentacyjne oraz renty za wywołanie choroby, niezdolności do pracy, kalectwa lub śmierci oraz z tytułu zamiany uprawnień objętych treścią prawa dożywocia na dożywotnią rentę, należności z tytułu bezpodstawnego wzbogacenia masy upadłości, należności z zawartych przez upadłego przed ogłoszeniem upadłości umów, których wykonania zażądał syndyk, należności powstałe z czynności syndyka albo zarządcy oraz należności, które powstały z czynności upadłego dokonanych po ogłoszeniu upadłości, niewymagających zgody nadzorcy sądowego lub dokonanych za jego zgodą;

2) kategoria druga – przypadające za czas przed ogłoszeniem upadłości należności ze stosunku pracy, należności rolników z tytułu umów o dostarczenie produktów z własnego gospodarstwa rolnego, należności alimentacyjne oraz renty za wywołanie choroby, niezdolności do pracy, kalectwa lub śmierci i renty z tytułu zamiany uprawnień objętych treścią prawa dożywocia na dożywotnią rentę, przypadające za dwa ostatnie lata przed ogłoszeniem upadłości należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne, wraz z odsetkami i kosztami egzekucji;

3) kategoria trzecia – podatki i inne daniny publiczne oraz pozostałe należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne, wraz z odsetkami i kosztami egzekucji;

4) kategoria czwarta – inne należności, jeżeli nie podlegają zaspokojeniu w kategorii piątej, wraz z odsetkami za ostatni rok przed datą ogłoszenia upadłości, z odszkodowaniem umownym, kosztami procesu i egzekucji;

5) kategoria piąta – odsetki, które nie należą do wyższych kategorii w kolejności, w jakiej

podlega zaspokojeniu kapitał, a także sądowe i administracyjne kary grzywny oraz należności z tytułu darowizn i zapisów.

Zgodnie z art. 342 ust. 2 puin wierzytelność nabyta w drodze przelewu lub indosu po ogłoszeniu upadłości, podlega zaspokojeniu w kategorii trzeciej, jeżeli nie podlega zaspokojeniu w kategorii czwartej. Nie dotyczy to wierzytelności powstałej wskutek czynności syndyka albo zarządcy albo czynności upadłego podjętych za zgodą nadzorcy sądowego. Natomiast według art. 342 ust. 3 puin przepisy dotyczące zaspokojenia należności ze stosunku pracy stosuje się odpowiednio do roszczeń Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych o zwrot z masy upadłości świadczeń wypłaconych przez Fundusz pracownikom upadłego.

II. Sposób obliczania odsetek

Zgodnie z art. 92 ust. 1 puin z masy upadłości mogą być zaspokojone odsetki od wierzytelności, należne od upadłego, za okres do dnia ogłoszenia upadłości. Natomiast według art. 92 ust. 2 puin przepis ust. 1 nie dotyczy odsetek od wierzytelności zabezpieczonych hipoteką, wpisem w rejestrze, zastawem, zastawem rejestrowym, zastawem skarbowym albo hipoteką morską. Odsetki te mogą być zaspokojone tylko z przedmiotu zabezpieczenia.

7/ 8

O ile w umowie nie zastrzeżono innego sposobu naliczania odsetek od dokonanych płatności, odsetki powinno się obliczać jak według przepisów i stawek obowiązujących dla odsetek ustawowych bądź podatkowych - odpowiednio do zgłaszanej wierzytelności. W tym celu można wykorzystać powszechnie sprawdzone kalkulatory odsetek, dostępne na wielu stronach internetowych, w tym także na stronach Ministerstwa Finansów:

- odsetki ustawowe -http://www.finanse.mf.gov.pl/pp/kalkulatory/kalkulator-odsetek-ustawowych

- odsetki podatkowe -http://www.finanse.mf.gov.pl/pit/kalkulator-odsetek

Dla odsetek za ostatni rok przed datą ogłoszenia upadłości, o których mowa w kategorii IV w art. 342 ust. 1 puin, jako termin uregulowania zobowiązania należy przyjąć datę 23.07.2017r., tj. dzień poprzedzający datę ogłoszenia upadłości, zaś jako termin płatności zobowiązania należy przyjąć datę wynikającą ze stosunku prawnego, z którego wywodzi się wierzytelność, jednak nie wcześniejszą niż 23.07.2016r.Konsekwentnie, dla pozostałej części odsetek, o których mowa w kategorii IV, to jest wierzytelności wymagalnych przed 24.07.2016r., a umieszczanych w kategorii V, jako termin uregulowania zobowiązania należy przyjąć datę 23.07.2016r., tj. dzień poprzedzający rok przed datą ogłoszenia upadłości, zaś jako termin płatności zobowiązania należy przyjąć datę wynikającą ze stosunku prawnego, z którego wywodzi się wierzytelność, nie późniejszą niż 23.07.2016r.

8/ 8