Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zameldowaniu/zamieszkaniu wraz z

kandydatem na terenie Gminy Kielce

Ja niżej podpisana/y..........................................................................................................................

legitymująca/y się dowodem osobistym nr......................... wydanym przez.....................................

Oświadczam, że wraz z dzieckiem ..................................................................................................

(imię nazwisko dziecka)

- kandydatem do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej (data urodzenia dziecka) w Kielcach jestem

zameldowana/y na terenie Gminy Kielce:.......................................................................................

(adres: miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1 .

......................., dnia ....................... .....................................

(czytelny podpis)

1

Zgodnie z art. 20 t ust. 6 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty(Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.), klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.